Q-feber og graviditet - Armoni

Definition og diagnostiske
kriterier for de specifikke
tilstande
Q-feber
C. Burnetii er en lille, obligat intracellulær gram negativ bakterie -
beslægtet med Legionella – Francisella arter.
Eksponering i form af kontakt med smittede dyr, primært inficeret
kvæg. Diagnostik sker ved serologiske metoder (Antistoffer påvises
mod hele bakterieceller ved immunofluorescensmikroskopi og
varetages af SSI) Det er ikke muligt at dyrke c. burnetti i Danmark. .
DNA fra c. burnetti kan påvises ved PCR i fx placentabiopsier og
mælk.
Antistoffer mod C.Burnetii optræder i 2 former: fase I og fase II
Akut Q feber: Stigende IgG fase II (4 gange) evt samtidig IgM.
Kronisk Q feber: Forhøjet fase I-IgG, skal altid sammenholdes med
de kliniske fund og så vidt muligt suppleres med fx PCR.
IgG fase I:
Titer >1:256 betragtes som positiv.
Titer 1:128-1:256 er inkonklusiv.
Titer 1:512 betragtes som positiv.
Titer 1:256-1:512 er inkonklusiv.
Titer 1:64 betragtes som positiv.
Titer 1:64 er inkonklusiv.
Titer 1:128 betragtes som positiv.
Titer 1:64-1:128 er inkonklusiv.
Titer

Der kræves ofte 2 -3 blodprøver med 14 dages interval for at påvise en
eventuel titerstigning.
Incidens/prævalens Q-feber i dyrebesætninger har været kendt i en årrække i udlandet,
først beskrevet i Australien i 1930erne. Indtil 2005 antog man at
bakterien var sjælden i Danmark, og det er først for nylig at man har
opdaget at den også findes i kvægbesætninger i Danmark.
I 2007 er undersøgt 1222 personer for antistoffer mod C. burnetii,
heraf havde 169 forhøjede antistoftitre som tegn på aktuel eller
tidligere infektion. Størstedelen af de undersøgte personer havde
tilknytning til kvægbrug. Endvidere er der fundet flere tilfælde med
serologiske tegn på aktuel Q-feber hos gravide kvinder med
erhvervsmæssig kontakt til kvægbesætninger.
Incidens af Q feber i franske undersøgelser er 50/100.000 pr år
I en lokal undersøgelse fra Frankrig finder man Q feber i graviditeten
hos mindst 1 ud af 540 graviditeter.
Vi kender ikke incidensen og prevalensen i eksponerede grupper.
Arbejdsrelateret ætiologi C. burnettii er en zoonotisk sygdom og kan smitte fra dyr til
mennesker. Hos pattedyr lokaliserer c. burnetii sig i livmoder og yver.
Ved fødsler hos inficerede dyr kan der hos nogle dyr frigøres op til 10
9 bakterier pr g placentavæv. Bakterien kan kun opformere sig i
dyrene, men den er meget modstandsdygtig og kan overleve i
omgivelserne i mange år.
Vigtigste smitteveje til mennesket er inhalation af kontaminerede
støvpartikler eller aerosoler eller fra efterbyrd, flåd fra livmoderen,
fostervæske og aborterede fostre.
Dyrereservoirer er primært køer, geder og får samt kæledyr som f.eks.
katte, kaniner og fugle, men også flåter. Person-til-person smitte er
sandsynligvis ekstremt sjælden og kun beskrevet enkelte gange i
forbindelse med partus.
Eksponerede faggrupper: Primært dyrlæger, inseminører og
landmænd, dvs. grupper som håndterer fødselsmateriale. Desuden
jordemødre, obstetrikere og andre involverede i humane fødsler, hvor
der er pågående infektion med c. burnetti.
Anden ætiologi Ingen
Individuel sårbarhed Personer med svækket immunitet og/eller kroniske hjertesygdomme,
specielt klaplidelser. Patienter der er smittet under graviditeten har en
høj risiko for at udvikle graviditetskomplikationer i form af spontan
abort, intrauterin død, væksthæmning, præmaturitet og
oligohydramnion (nedsat mængde fostervand) - også uden at den
gravide selv får symptomer. Ved tegn på persisterende infektionen vil
infektionen i nogle tilfælde kunne reaktiveres og medføre tilsvarende
graviditetskomplikationer.
Der er ikke noget der tyder på at der er en øget abortrisiko hos
kvinder, der har haft Q-feber, og som ikke har tegn på persisterende

Udredning og rådgivning
Eksponerings art og
omfang
infektion..
Franske forskningsresultater konkluderer at primær infektion i
1.trimester udgør en specifik abortrisiko og at risikoen for intrauterin
død reduceres ved antibiotika behandling.
Blodprøver fra danske kvægbesætninger med abortproblemer udført af
Veterinærinstituttet i perioden 2003-2007 viser en seroprævalens på
17-35 %. I 2007 er 489 blodprøver undersøgt, 16,2 % er fundet
positive for Q-feber.
I 2008 blev tankmælksprøver fra 100 tilfældigt udvalgte besætninger
undersøgt, 59% havde antistoffer som udtryk for at de var eller havde
været smittet
31 prøver fra 6 fåre-/gedebesætninger er undersøgt, alle er fundet
negative.
Hvis Q feber har passeret i en besætning, vil sandsynligvis 1/3 af
dyrene være seroreagenter, og antistoffer og bakterier vil kunne
påvises i mælken.
Store og små drøvtyggere kan ved smitte være aymptomatiske, men
symptomer ses også i form af sene aborter, tilbageholdt efterbyrd,
livmoderbetændelse og svigtende frugtbarhed.
Eksponeringrisikoen er mangelfuldt belyst og svær at afgrænse da
C.Burnetii frigjort ved en kælving teoretisk kan overleve i støv i et
staldmiljø i årevis, og smitte kræver sandsynligvis kun en meget lille
mængde bakterier.
Den konkrete humane smitterisiko er vanskelig at estimere i
eksempelvis en besætning med en positiv tankmælksprøve.
Sundhedsstyrelsen anbefaler aktuelt at gravide, der har været i kontakt
med besætninger hvor der er øget abortfrekvens eller hvor pågående Q
feber infektion er påvist, undersøges for Q feber.
Helbred Human smitte: Inkubationsperiode: få dage til ca 3 uger
Symptomer: Over halvdelen af tilfældene er subkliniske og
asymptomatiske (60 %). Resten udvikler influenzalignende
symptomer, evt lettere pneumoni. Immunsupprimerede, specielt folk
med hjerteklaplidelser, har risiko for et mere alvorligt, kronisk
sygdomsforløb (primært endocardit).
De kliniske syndromer omfatter pneumoni, hepatitis, feber af ukendt
årsag, og – sjældent - meningitis, encephalitis, pericardit, myocardit
samt udslæt.
Diagnosekoder DA78.9 Q-feber
DZ34.9. Gravidvurdering
Serologisk krydsreagerer C. burnetii med Legionella og Bartonella.
Med det nuværende anvendte cut-off niveau, er dette dog primært et
problem, hvis antistoftiteren er i et inkonklusivt niveau.

Prognose og prognostiske
faktorer
Ved hurtig diagnosticering og opstart af behandling hos gravide peger
franske forskningsresultater på væsentlig reduktion af intrauterin
forsterdød i første trimester og for tidlig fødsel senere i graviditeten.
Behandling: infektionsmodulerende antibiotika cotrimoxazol
(trimethoprim og sulfamethoxazol) reducerer komplikationsrisikoen
og er den bedst afprøvede behandling til gravide. Trimethoprim er en
folsyreantagonist, og ved behandling i 1.trimester findes en lidt øget
risiko for neuralrørsdefekter og kardiovaskulære misdannelse samt
læbe-ganespalte og urinvejsdefekter. Denne risiko reduceres ved
samtidig behandling med folsyre. Behandling i 2. og 3. trimester er
mindre kompliceret, men teoretisk findes en lidt øget risiko for bl.a.
kernicterus ved sulfamethoxazol behandling lige op til fødslen.
Rådgivning Aktuelle anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen: Myndighederne
anbefaler, at følgende personer ikke opholder sig i kvæg-, fåre-, eller
gedebesætninger med abortproblemer, hvor en infektiøs årsag
forårsaget af C.Burnetii mistænkes:
Gravide
Personer med svækket immunsystem og/eller kroniske
hjertesygdommer, især i form af hjerteklapsygdomme.
Hvis ærindet er tvingende anvendes støvmasker med P3 filter.
Følgende personer bør undersøges for Q-feber:
Gravide med relevant eksponering, dvs. dyrlæger, landmænd
og andre der er i tæt kontakt med dyr i danske
kvægbesætninger
Patienter med uforklaret sygdom som har erhvervsmæssig
kontakt til kvæg, får og geder
Der må I den enkelte situation tages stilling til omplacering, fritagelse
for arbejde med kvæg eller fraværsmelding ved konstateret graviditet.
For gravide dyrlæger og inseminører som i deres arbejde færdes i
mange forskellige besætninger i områder med tidligere konstateret Qfeber,
og dermed har en relativ høj risiko for at komme i smittede
besætninger, bør have mulighed for omplacering eller fritagelse for
arbejde med kvæg.Alternativt børe der være mulighed for
fraværsmelding ved konstateret graviditet.
Generelt må der, indtil infektionsrisikoen er bekæmpet evt. ved
vaccination af dyrene, tilrådes alle gravide og kvinder der planlægger
graviditet, at færdes i kvægbesætninger og være meget omhyggelige
med hygiejniske forholdsregler for ikke at blive udsat for unødig
eksponering. Beskyttende værnemidler anbefales i form af P3 masker,
beskyttelsesbriller og latexhandsker ved fødselshjælp, løsning af
efterbyrd eller anden behandling af fødselsveje hos køer.

Fraværs melding sker efter Dagpengelovens regler § 33, stk 5, hvor
kommunen er besluttende myndighed med rådgivning fra de
arbejdsmedicinske klinikker.
Hvis en gravid får konstateret Q-feber skal hun henvises til behandling
på Infektionsmedicinsk Afd, med henblik på opstart af behandling og
kontrol af serologi.
Patienten skal desuden henvises til en Obstetrisk afdeling.
Administrative forhold
Anerkendelseskriterier Der er et enkelt tilfælde, hvor ASK har anerkendt en arbejdsskadesag
på en landbrugsmedhjælper med positiv c. burnetti serologi, men uden
mén.
Dokumentation
Referencer:
X.Carcopino et al: Managing Q fever during pregnancy: The benefits
of long-term Cotrimoxazole therapy. Clinical Infectious Diseases
2007; 45: 448-55l
D.Raoult et al: Q fever during pregnancy, diagnosis, treatment and
follow-up. Arch Intern Med. 2002; 162:701-704
A. Stein and D.Raoult: Q fever during pregnancy: A public health
problem in southern france. Clinical Infectious Diseases 1998; 27:592-
596
A. Stein et al: Repeated Pregnancies in BALB/c Mice Infected with C.
Burnetii Cause Disseminated Infection, Resulting in Stillbirth and
Endocarditis
The Journal of Infectious Diseases 2000; 181:188-94
D.Raoult et al: Q fever 1985-1998: Clinical and epidemiologic
features of 1383 infections
C.Wagner-Wiening et al: Serological diagnosis and follw-up of
asymptomatic and acute Q fever infections. International Journal of
Medical Microbiology 296 (2006) S1, 294-296
J.M Langley et al: C. Burnetii seropositivity in parturient women is
associated with adverse pregnancy outcomes. Am J Obstet Gyncol,
volume 189, Number 1 (2003) 228-232
D.Rey et al: Seroprevalnece of antibodies to C. Burnetii among
pregnant women in South Eastern France. Europena Journal of

Forfatter:
Review:
Obstetrics and Gyneacology and Reproductive Biology Volume 93,
Issue 2, Dec 2000, p 151-156
M.Maurin et al: Q Fever: Clinical Microbiology Reviews, oct 1999, p
518-553
Agger JF et al: Prevalence of Coxiella burnetii antibodies in Danish
dairy herds
SSI: instruks til obstetriske afdelinger vedrørende håndtering af Q
feber i graviditeten, Dec 2007
Veterinærinstituttets hjemmeside, www.dfvf.dk, januar 2007
EPI-nyt uge 51, 2007.
Revideres Oktober 2014
Sundhedsstyrelsens hjemmeside, Q feber, Dec 2007
Stine Yde Nielsen, Herning, Juni 2011
Ole Carstensen, Esbjerg oktober 2011