Blærekræft (PDF) - Armoni

Definition og
diagnostiske kriterier
for de specifikke
tilstande
BLÆRECANCER
Uroteltumorer i blæren er primært epiteliale benigne og maligne neoplasier,
idet ca. 90 % udgår fra urotel og 5 % udgår fra pladeepitel. En mindre del
udgøres af adenokarcinomer – ca. 1 %. Fordelingen imellem de benigne og
maligne tumorer i blæren er ca. 1:1. Latenstiden for udvikling af en
blærecancer kan være op til 50 år fra eksponeringens start.
Uroteltumorer præsenterer sig enten som en papillomatøs tumor eller som en
solid tumor. Tumorerne kan være multiple og kan forekomme samtidig i blære
og øvre urinveje. Uroteltumorer klassificeres efter TNM-systemet. T står for
tumor, N står for nodes (lymfeknuder) og M står for metastaser.
http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/TNM+classification
Fig. 1: Inddeling af blæretumorer efter TNM-systemet.
På diagnosetidspunktet er cirka 50 % af samtlige nydiagnosticerede tilfælde
ikke-invasivt voksende blæretumorer (Ta). I nedenstående figur ses fordelingen
og recidiv frekvensen

Incidens/prævalens
Arbejdsrelateret
ætiologi
Fig 2: Inddeling af typer på diagnosetidspunkt
De invasivt voksende blæretumorer, vil efter kirurgisk fjernelse udvise større
recidivtilbøjelighed end de benigne tumorer.
Blærecancer er ligeledes på et tidligt tidspunkt en generaliseret lidelse i
organismen, idet ca. Godt 20 % af patienter med blærecancer har
lymfeknudemetastaser. Andelen stiger med invasionsstadiet., så der er få med
metastaser i hos T1 stadiet
Siden cancerregistreringens etablering i 1942, har været en jævn stigning i
antallet af nydiagnosticerede blæretumorer i Danmark, indtil 1988 hvor der var
1638 tilfælde. I 1996 var der 1380 nye tilfælde og i 2000 var der 1616 nye
tilfælde. Incidensen er 25 pr. 100.000 indbyggere. For mænd er det den
fjerdehyppigste tumorform, kun non-melanotiske hudtumorer, lunge- og
prostatacancer er hyppigere.. I 1996 blev prævalensen vurderet til at være 7
gange større end de reelt diagnosticerede. Den kønsmæssige fordeling for
mænd og kvinder der får blærecancer er 3:1. Hos begge køn er sygdommen
hyppigst i alderen 60-79 år.
Internationalt varierer incidensen af blærecancer med en faktor 10.
Forekomsten er stor i Vesteuropa og Nordamerika, mindre i Østeuropa og
Asien. Sammen med Sydafrika og England, har Danmark verdens højeste
incidens af blærecancer. Forekomsten af blærecancer er i de øvrige
skandinaviske lande altså lavere end i Danmark. Der er også national variation i
incidensen. I københavnsområdet optræder tumorer fra urotel to gange
hyppigere end i landområder i Danmark.
Historisk var det den tyske kirurg Ludwig Wilhelm Carl Rehn (1849-1930) der
allerede i 1895 påpegede en mulig sammenhæng mellem tilfælde af
blæretumorer og udsættelse for anilin og beslægtede stoffer i farveindustrien.
Derfor talte man om erhvervsbetinget blærecancer som ”anilintumor”. Først i
1950´erne erfarede man, at de stoffer der er den egentlige årsag var andre
aromatiske aminer, nemlig 2-naftylamin (β-naphthylamin) og benzidin. I 1937
blev dette underbygget, idet man via dyreeksperimentelle undersøgelser påviste
at β-naphthylamin var et blærekarcinogen. Derudover kan stofferne xenylamine
og α-naftyloamin forårsage tumordannelse i urothel – oftest i blæren. Udover at
α-naftyloamin og β-naphthylamin benyttes til farvning af tekstiler, indgår de
ligeledes som antioxidanter i gummi – eksempelvis brugt omkring kabler og
wirer. Udsættelse for aromatiske aminer i arbejdsmiljøet kan altså være årsag til
tilfælde af blærecancer. Det er også i de erhverv hvor stofferne produceres og
anvendes, at der er fundet øget risiko for blærecancer. Derudover i farve-,
tekstil-, kabel- og gummi- vulkaniseringsindustrien, kemisk industri,

læderindustri samt gasværker. Det er endvidere påvist, at i erhverv, hvor man
udsættes for høje koncentrationer af polyaromatiske hydrokarboner
(polycykliske aromatiske kulbrinter, PAH), er der øget hyppighed af
blærecancer. Til disse erhverv hører arbejdere i aluminiumsindustrien,
chauffører, maskin- og jernbanearbejdere.
Det formodes, at cirka 10 % af tilfældene af blærecancer i Danmark er
erhvervsmæssigt betinget. Ifølge Arbejdsskadestyrelsens vejledning om
erhvervssygdomme (April 2007) forekommer tilfælde af arbejdsbetinget
blærecancer i Danmark særligt indenfor følgende jobgrupper:
1) Arbejdere i læderindustrien (farvestoffer, de fleste forbudte i dag)
2) Malere (pga. kendte og mistænkte cancerogene stoffer i maling og i
opløsningsmidler)
3) Chauffører og værkstedmekanikere (pga. udstødningsgasser med
indhold af polycykliske aromatiske forbindelser og nitro-polycykliske
aromatiske forbindelser)
4) Arbejdere i aluminiumsindustrien (pga. aromatiske aminer såsom 2nathylamin,
4-aminobifenyl og benzidin)
5) Trykkeriarbejdere (aromatiske aminer i trykfarver).
6) Arbejdere i gummi-industrien (ansatte før 1950)
7) Ansatte i frisørfaget (Tvivlsomt)
I juli 2008 blev der i Scandinavian Journal of Urology and Nephrology
offentliggjort en omfattende meta-analyse vedr. associationen mellem
blærecancer og erhverv. Denne meta-analyse, udarbejdet af Raoul C. Reulen et
al., indbefattede al epidemiologisk litteratur vedr. blærecancer og erhverv fra
perioden 1963 til maj 2008. Dette drejede sig om 130 studier – 66
kohortestudier og 64 case-control studier.
Resultaterne af meta-analysen indikerede at der ikke er nogen øget risiko for
blærecancer for størsteparten af de erhverv der er blevet undersøgt. Ydermere
er risikoen for blærecancer i de erhverv, hvor der er en øget risiko, formentlig
lille. Signifikant øget risiko, med en summeret relativ risiko (SRR) større end
1.20, blev identificeret for følgende ni erhvervsgrupper:
Jobtype: SRR 95 %
sikkerhedsgrænser
Mistænkt carcinogen
Minearbejdere 1,31 1,09-1,57 ?, dieseludst. kulstøv
Buschauffører 1,29 1,08-1,53 Dieseludst. Andet
Arbejdere i gummiindustrien
1,29 1,06-1,58 Aminer
Arbejdere i læderindustrien
1,27 1,07-1,49 Azofarvestoffer
Smede 1,27 1,02-1,58 Aromatiske aminer,
Maskinarbejdere 1,24 1,09-1,42
diesel udst. PAH
Frisører 1,23 1,11-1,37 arylaminer
Minearbejdere er altså den erhvervsgruppe, hvor risikoen for udvikling af
erhvervsbetinget blærecancer er størst. Årsagen hertil er ukendt – intet specifikt
karcinogen er altså erkendt ved dette erhverv. Men man formoder at

Anden ætiologi
Individuel sårbarhed
Udredning og rådgivning
Eksponerings art og
omfang
risikofaktorerne inkluderer udsættelse for diesel-udstødningsgasser og/eller
kulstøv.Diesel-udstødningsgas er mistænkt for at være det karcinogen ansvarlig
for den øgede risiko blandt buschauffører. Den øgede risiko for blærecancer
blandt maskinarbejdere og mekanikere formodes at være relateret til
udsættelsen for diverse olieprodukter indeholdende aromatiske aminer eller
andre kemiske tilsætningsstoffer. Vedr. smede er der blevet rejst mistanke om
at det er udsættelsen for metal-røg og polycykliske aromatiske kulbrinter
(PAH) der er årsag til den øgede risiko for blærecancer. Hos. arbejdere i
læderindustrien har den primære mistanke været rettet mod stoffet benzidin der
benyttes i forbindelse med farvning af læder. Den moderat øgede risiko for
udvikling af blærecancer blandt frisører er forsøgt forklaret ved brugen af
produkter til farvning af hår, samt andre relaterede produkter, idet disse kan
indeholde arylaminer. Disse kan absorberes gennem huden eller inhaleres
gennem lungerne. Stoffet 2-naftylamin (β-naphthylamin) formodes at være det
karcinogen medførende den øgede risiko for blærecancer blandt arbejdere i
gummi-industrien.
Liste over blærecarcinogener
Der blev i perioden 2000-2009 anmeldt 126 (6-28 pr. år) tilfælde af
blærecancer til ASK. 30 % af disse blev anerkendt.
Udover de erhvervsmæsssige eksponeringsforhold, er der andre kendte eller
mulige årsager til blærecancer. Det er dokumenteret at der er en sammenhæng
mellem tobaksrygning – især cigaretrygning – og blærecancer. Der hersker i
den danske litteratur uenighed om hvor stor en procentdel af blærecancertilfældene
der kan tilskrives et tobaksforbrug. Fra 40 % til at 70 % af alle
tilfælde af blærecancer vurderes kan tilskrives tobaksrøg. Tobaksrøg indeholder
netop aromatiske aminer (arylaminer og nitrosaminer). Tobaksrygning øger
risikoen for udvikling af blærecancer 2-3 gange sammenlignet med ikke-rygere.
Risikoen øges med stigende forbrug og både mængden af tobak pr. dag samt
antal pakkeår øger risikoen. Dermed har en storryger 5 gange større risiko end
ikke rygere.
Globalt er schistosomiasis næst efter cigaretrygning den væsentligste
enkeltfaktor af betydning for opståelsen af blærecancer. Schistosomiasis, også
kendt som bilharzia eller sneglefeber, er en infektion der skyldes en ikte
(Schistosomiasis haematobium). Denne fremkalder i selve blæren en kronisk
irritationstilstand, som disponerer til blærecancer.
Andre former for kronisk irritationstilstand i blæren, eksempelvis blæresten
eller blæreekstrofi (mangelfuld udvikling af blæren), disponerer til blærecancer.
Herudover er flere lægemidler urotelcancerogener i dyreforsøg. Disse tæller:
Fenacetin, chlornafazin, cyclofosfamid, busulfan og paracetamol.
Ingen sikre kendte.
For at en blærecancer kan anerkendes efter erhvervssygdomslistens punkt
K.5.2., skal der have været tale om én eller flere af følgende påvirkninger via
stoffer eller processer. For alle disse påvirkninger gælder at der skal have været

Helbred
Diagnosekoder
Prognose og
prognostiske faktorer
tale om en betydelig udsættelse igennem en årrække.
Stoffer:
a. 2-napthylamin
b. 4-aminobifenyl
c. 4-klor-ortho-toluidin og dets stærke (hydroklorid)salte
d. 4-4´-metylbiskloranilin (MOCA)
e. Arsen og dets forbindelser
f. Benzidin og benzidinbaserede farvestoffer
g. Ortho-toluidin
h. Stenkulstjære og stenkulstjærebeg
i. Udstødningsgasser fra dieselmotorer
De fleste af stofferne ovenfor er genne EU lovgivning forbudte eller underlagt
restriktioner siden 2005
Processer:
j. Aluminiumsfremstilling (Grønland)
k. Auraminfremstilling (produceres ikke i Danmark)
l. Frisørarbejde (Tvivlsom i dagens Danmark)
m. Kulforgasning (gasværker)
n. Gummiindustri (2-napthylamin før 1950)
o. Maler (erhversmæssig udsættelse som)
p. Magentafremstilling (Fuchsin) (fremstilles ikke i Danmark)
q. Støvle- og skofremstilling og –reparation. (farvestofferne, nu forbudte)
Diagnosen er næsten altid stillet på forhånd, derfor skal man ikke foretage
kliniske undersøgelser, men sørge for at der foreligger relevant materiale fra
urologisk afdeling, som beskriver forløbet, samt sikre indhentning af den
patologiske undersøgelse.
Anamnesen skal fokusere på tobaksforbrug og erhvervseksponering.
Liste over mistænkte blærecarcinogene stoffer (link).
Aktionsdiagnosen er altid primært,
DZ048B Arbejdsmedicinsk udredning
Bidiagnoser:.
C67.0 Neoplasma malignum vesicae urinariae, trigonum
C67.1 Neoplasma malignum vesicae urinariae, loft
C67.2 Neoplasma malignum vesicae urinariae, sidevæg
C67.3 Neoplasma malignum vesicae urinariae, forvæg
C67.4 Neoplasma malignum vesicae urinariae, bagvæg
C67.5 Neoplasma malignum vesicae urinariae, cervix
C67.6 Neoplasma malignum vesicae urinariae, orificium ureteris
C67.7 Neoplasma malignum vesicae urinariae, urachus
C67.8 Neoplasma malignum vesicae urinariae, flere regioner
C67.9 Neoplasma malignum vesicae urinariae, uden specifikation
Man kan også bruge dz048 + tillægskode dc…
I de tilfælde hvor de maligne blæretumorer er muskelinvaderende eller mere
avanceret (T2-4), har patienter en dårlig prognose

Rådgivning
Administrative forhold
Anerkendelseskriterier
Dokumentation
Referencer:
Forfatter:
Nicolas Schnell
Referent:
Ole Carstensen
Ingen specifik i forhold til arbejde, ud over primær forebyggelse, med kontakt
til AT og virksomhed, hvis der stadig er en eksponering, der betyder en øget
risiko for medarbejderne.
For at en blærecancer kan anerkendes efter fortegnelsens punkt K.5.2. skal der
lægeligt været stillet diagnosen urinblærekræft (neoplasma malignum vesicae
urinariae). For at blærecanceren kan anerkendes skal der altså lægeligt være
diagnosticeret en ondartet form for urinblærekræft (malign tumor) eller et
forstadium til en ondartet form for blærekræft. Derudover skal
erhvervssygdomslistens krav til eksponering eller faggruppe være opfyldt.
Et væsentlig tobaksforbrug kan indgå i Arbejdsskadestyrelsens vurdering af
sagen.
Litteraturliste
1. Troels Munch Jørgensen et al. Urologi. 2. Udgave 2003, FADL´s forlag.
2. Ulrik Baandrup et al. Almen- & Klinisk Patologi. 1. Udgave 2000,
FADL´s forlag.
3. Raoul C. Reulen et al. A meta-analysis on the association between
bladder cancer and occupation. Scandinavian Journal of Urology and
Nephrology, 2008; 42(Suppl 218): 64-78
4. D. T. Silverman et al. Cancer epidemiology and prevention. 2. Edition,
Årstal???, 1156-1179
5. Vejledning om erhverssygdomme, april 2007, 5. Udgave, bind 1 & 2.
6. M. Thomsen et al. Arbejdsbetinget blærecancer – bliver patienterne
fundet? Ugeskrift for læger 168/47, 4095-4098, 2006.
7. C. Serra et al. Work in the textile industry in Spain and bladder cancer.
Occup Environ Med 2008;65:552-559.
8. M. Hours et al. Bladder Cancer and occupational exposures. Scand J
Work Environ Health 1994:20:322-330
9. K. Stagis Hansen et al. Erhvervsbetinget blærecancer. Ugeskrift for
læger 146/44, 3393-3398, 1984.
8/1 2010
14/1 2010