Casebeskrivelse 006 - Hvidovre Hospital

Titel:
Baggrund:
Formål:
Er smerter en forhindring/barriere ift styrketræning af en geriatrisk patient? Og hvilke
overvejelser gør jeg undervejs. Beskrevet ved en caserapport.
Der er evidens for at nedsat funktionsniveau er relateret til nedsat
muskelstyrke, samt risiko for fald. Der er blandt andet fundet signifikant
sammenhæng mellem nedsat knæekstensionsstyrke og det at kunne rejse og
sætte sig i en stol.(1) De patienter som bliver indlagt på geriatrisk afdeling har
alle mere eller mindre nedsat funktion, som fælge af blandt andet nedsat
muskelstyrke i underekstremiteterne. Derudover har mange af patienter været
sengeliggende i længere tid op til, eller under indlæggelsen. Denne
immobilisering er med til at de ældre indlagte mister muskelstyrke og funktion
under deres indlæggelse. Studier har vist at 1 uges sengeleje kan medføre
muskelatrofi på 1‐4% på en uge, målt ved MR(2). Dette skal ses i lyset af at
ældre i forvejen har et aldersrelateret tab af muskelstyrke, som følge af
sarkopeni Det er derfor vigtigt at patienterne kommer så hurtigt i gang som
muligt med genoptræning af muskelstyrken.
Jeg oplever i min daglige gang på geriatrisk afdeling at der kan være flere
forhindringer for denne tidlige opstart af træning under indlæggelsen. Mange
af patienterne har smerter på grund af en fraktur eller anden sygdom, og
derudover er de ofte meget trætte, hvilket kan påvirke deres lyst/motivation
for at træne. Jeg har ofte været mere tilbageholden med at træne
styrketræning med de af patienterne som har mange smerteklager, for ikke at
øge deres smerter.
Formålet med denne rapport er derfor at beskrive hvordan styrketræning
påvirker smerterne hos en geriatrisk patient., og hvilke overvejelser jeg gør mig
undervejs i forholdt til kommunikation og tilrettelæggelse af træningen.
1

Problemformulering:
Materiale og
metode
Udvalg:
Er smerter en forhindring i forhold til at træne styrketræning
af en geriatrisk patient?
Pt. er en 79‐årig mand som er indlagt efter fald i eget hjem, hvor han pådrager
sig hø.sidig pertrochantær femurfraktur. Desuden forhøjede nyretal på grund
af rhabdomyolyse, da pt. havde ligget flere timer på gulvet.
Pt. var i 2008 indlagt på mistanke om apoplexia cerebri, men hurtigt udskrevet
uden sequelae. Derudover kortvarig indlæggelse i 2010 med pneumoni. Pt. er
kendt med hypertension, atrieflimmer og diabetes mellitus type 2.
Pt. er enkemand og bor alene i lejlighed på 2. sal, uden elevator. Pt. har
hjemmehjælp til rengøring hver 14. dag, men ellers selvhjulpen. Pt. kommer på
dagcenter 1 gang om ugen til socialt samvær. Pt. er habituelt mobiliseret uden
gangredskab, inde og ude. Har rollator til udendørs brug, men bruger den ikke.
Aktuelle funktionsniveau: (vurdering)
Pt. kan aktuelt selv komme fra liggende til siddende på sengekant, men skal
have let støtte til at få højre ben med op i sengen. Pt. kan selv rejse sig fra stol
med armlæn, og er mobiliseret med gangbuk. Patient angiver at have
konstante smerter i det opererede ben, og angiver smerterne til at være 6 på
NRS (Numeric Rating Scale(3)) under gang, og 3 i hvile.
Pt. er ved indlæggelsen testet med Timed Up & Go, og Rejse/sætte sig test(3)
og scorede følgende: TUG: 26 sekunder med gangbuk, RSS: 5 gange
2

modificeret.
Casebeskrivelse:
Jeg har set patienten i alt 5 gange, fordelt over 7 dage. Patienten
blev vurderet den første dag, og har derefter trænet styrketræning
af det opererede ben i benpres 3 dage, samt funktionstræning 1
dag. Træning har været fordelt således: torsdag: vurdering, fredag:
styrketræning, lørdag og søndag: ingen træning, mandag:
styrketræning, tirsdag: funktionstræning bestående af gang‐ og
trappetræning, onsdag: styrketræning.
Da jeg vurderede patienten spurgte jeg ind til hvad pt’s mål for
træningen var, og pt. fortalte at han gerne ville kunne de samme
ting som inden aktuelle indlæggelse. Derudover spurgte jeg inden vi
startede med styrketræning, ind til hvilke tidligere erfaringer pt.
havde med træning, og især styrketræning. Pt. fortalte at han i sine
yngre dage havde været vandt til at spille fodbold på amatørniveau,
men at det efterhånden var mange år siden. Pt. havde ikke specifik
erfaring med styrketræning. Jeg spurgte indtil om han nogensinde
havde været øm dagen efter en fodboldkamp, og dette kunne han
godt genkende. Jeg informerede ham om at jeg forventede at han
også blev øm efter styrketræningen, men at det var vigtigt at han
prøvede at skelne mellem muskelømhed og de kendte
”fraktursmerter”.
Jeg har fået pt. til at angive hvor mange smerter han havde i det
opererede ben inden hvert træningspas, samt lige efter endt
træningspas. Ved første træningspas angiver pt. smerterne til at
være 6 på NRS under gang. Jeg spørger pt. hvor meget han tror han
kan presse med det opererede ben, og han svarer 10 kilo. Jeg siger
at jeg tror han kan tage mere, og at jeg til at starte med sætter
vægten på 25 kilo. Jeg fortæller at jeg er interesseret i at finde det
antal kg, som han lige akkurat kan presse 12 gange, og at det derfor
er en relativ høj belastning. Pt, spørger bekymret om jeg er sikker på
at benet kan holde til det, og jeg forsikre ham om at det kan det, og
3

at det faktisk kan hjælpe helingen at belaste benet. Efter nogle
forsøg ender det med at pt. presser 28 kg 15 gange, 30 kg 11 gange
og 30 kg 10 gange, med 1 minuts pause mellem hvert sæt. Efter
træningen angiver pt. smerterne til at være 7 på NRS.
Ved andet træningspas angiver pt. smerterne til at være 4 på NRS
under gang, og pt. presser her 30 kg 14 gange, 32 kg 12 gange og 32
kg 11 gange. Efter træning er smerterne steget til 5 på NRS.
Ved tredje træningspas er pt’s smerter nede på 3 på NRS, og han
angiver at han ikke har smerter i hvile mere. Pt. presser 32 kg 13
gange, 35 kg 11 gange, 32 kg 10 gange. Efter træning er smerter
stadig på 3.
Pt. har fået proteindrik efter hver endt træning.
Resultat: Patienten har færre smerter i det opererede ben efter styrketræningsforløb
foretaget over 1 uge. Efter endt træningspas er smerterne enten uændrede
eller forværrede, men ved begyndelsen af næste træningspas er der færre
smerter, end inden forrige træningspas.
Diskussion
Metodediskussion:
Det kunne være relevant at afprøve overstående scenarie på
flere patienter, med forskellige diagnoser og
smerteproblematikker. Derudover kunne det være interessant
at se om valg af en anden øvelse, ex. leg‐extension, eller anden
belastning ville vise noget andet, hos pågældende patient.
Jeg tror bestemt det har været en fordel at pt. har haft en fortid
4

Resultatdiskussion:
’
Perspektivering:
som fysisk aktiv, og at jeg informerede om evt. træningsømhed,
da dette ellers kunne påvirke pt’s lyst til atræne.
Jeg nåede desværre ikke at teste pt. med TUG og RSS efter de
tre træningspas, hvilket kunne være interessant mhp. på at se
en målbar fremgang af pt’s funktionsniveau.
Jeg har i min beskrivelse ikke taget stilling til hvor meget, og
hvornår pt. har fået smertestillende medicin, hvilket også kan
have haft indflydelse på resultatet.
I dette tilfælde har smerter ikke været en forhindring for at
træne relativ hård styrketræning, tidligt i et
geoptræningsforløb, tværtimod kunne det tyde på at har haft
en positiv effekt på bådde smerter og muskelstyrke.
Jeg er blevet bevidst om at smerter, ikke nødvendigvis behøver at
være en forhindring i forhold til tidlig træning og mobilisering. Jeg er
ydermere blevet opmærksom på at jeg ubevidst reflektere og
handler på de informationer jeg får om patienten via anamnese,
vurdering og træning.
Referencer: 1. Fysisk aktivitet – håndbog om forebyggelse og behandling,
Sundhedsstyrelsen, Center for Forebyggelse, 2003
5

2. Shangraw et al, 1988, LeBlanc 2007
3. http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/
6