Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
www.furesoe-reumatologerne.dk<br />
<strong>KNÆET</strong><br />
Menisklæsion<br />
Menisker beskadiges især ved rotationstraumer. Baghornet af mediale menisk rammes<br />
hyppigst.<br />
Klinik: Hyppigt intermitterende aflåsninger og ansamlinger, smerter ved belastning eller<br />
smertejag i bestemte stillinger.<br />
Positive menisktest: Smerter ved tryk på ledlinien, ved max fleksion /ekstension, og ved<br />
rotation i forskellige grader af fleksion, McMurray´s test, Appley´s test.<br />
Diff.diagnose: mus, arthrose, ligamentskade.<br />
Behandlingsstrategi:<br />
Ved gentagne aflåsninger/ansamling subakut vurdering af ortopædkirurg mhp evt. sutur..<br />
Ellers må knæet aflastes i 2-3 mdr med undgåelse af især belastning af knæet i fleksion og<br />
rotation. Hvis menisken ikke heler af sig selv herved, må patienten vurderes af reumatolog<br />
eller ortopæd kirurg mhp evt arthroskopi.<br />
Ligamentskader<br />
De mediale og laterale kollaterale ledbånd stabiliserer knæet på henholdsvis yderside og<br />
inderside. Korsbåndene stabiliserer knæets rotation-glide bevægelse i sagittal retning. Skader<br />
på ledbåndene giver varierende grader af instabilitet (1-3)<br />
Grad 1 distorsion: ømhed over ledbåndet, men ingen løshed<br />
Grad 2 distorsion: ømhed og let løshed med fast stop<br />
Grad 3 distorsion: ømhed og udtalt løshed uden stop. Svarende til total ruptur.<br />
Klinik: pt. klager over smerter og instabilitets følelse, evt. med svigt af benet (giving way).<br />
Objektivt testes for ømhed, sideløshed, og løshed af korsbåndene (skuffeløshed på 90 gr<br />
flekteret knæ, Lachmann test på 20 gr flekteret knæ, Pivot shift)<br />
Diff.diagnose: meniskskader, pes anserinus tendinit, tractus iliotibilais friktionssyndrom,<br />
arthrose, mus.<br />
Behandlingsstrategi:<br />
De første døgn: RICE (Ro, Is (afkøling), Compression, Elevation)<br />
- Skader på mediale collaterale ligament (MCL læsion)<br />
Fra 3.dagen: Hurtig mobilisering<br />
Stabiliserende træning evt via fysioterapeut.<br />
Hvis knæet er løst bør man stabilisere med tape eller en bandage de første 1-3 mdr ifm<br />
belastninger hvor man risikerer yderligere stress og evt ødelæggelse af MCL.<br />
Grad 3 forstuvninger (dvs totale rupturer) bør vurderes af ortopæd kirurg.<br />
- Skader på laterale collaterale ligament (LCL læsion)<br />
Er altid alvorligt og bør straks visiteres til ortopædkirurg mhp evt operation.<br />
- Skader på forreste korsbånd (ACL læsion)<br />
Stabiliserende knætræning via fysioterapeut i 3 mndr. Er der fortsat instabilitetssymptomer<br />
med svigt af knæet (giving way) bør pt vurderes af ortopædkirurg mhp evt rekonstruktion.<br />
Arthrose<br />
Arthrose er en degeneration af den hyaline ledbrusk, som gradvis udvikles med alderen.<br />
Infektion, inflammation, traumer mod brusken og uhensigtsmæssige belastninger på instabile<br />
led disponerer eller fremskynder arthrose udviklingen.<br />
www.furesoe-reumatologerne.dk
www.furesoe-reumatologerne.dk<br />
Klinik: Patienten klager over primært belastningssmerter, smertetriade, senere kan der også<br />
være generende hvilesmerter. Ind imellem ses aflåsninger og ansamlinger i leddet.<br />
Arthrosetegn: Crepitus ved knæbevægelse. Smerter ved tryk direkte på brusken.<br />
Evt indskrænket bevægelighed, Evt ansamling<br />
Diff.diagnose: arthritis, meniskskade, mus<br />
Behandlingsstrategi: Bruskvæv bliver kun ernæret gennem bevægelse. Det er derfor vigtigt at<br />
udføre daglige bevægeøvelser, men uden den store belastning. Således er svømning og<br />
cykling godt, men løb og gymnastik med hop skidt.<br />
Patienten instrueres i stabiliserende knæøvelser, udspændig af stramme muskler: i reglen<br />
adduktorer og hasemuskler.<br />
Glukosamin, chondroitin har begge dokumenteret effekt med ca 20% smertereduktion på<br />
patientens smerteoplevelse. Nye studier har vist en betydelig additiv effekt, idet indtagelse af<br />
begge stoffer samtidig har lige så stor effekt som NSAID behandling på moderat til svær<br />
slidgigt.<br />
Ingefær og hyben bruges også tit, men har begrænset dokumentation for effekt.<br />
Hyaluronsyre injektioner<br />
Akupunktur<br />
NSAID ved ansamling<br />
Analgetika<br />
Ved ansamling: Udtømmelse og dernæst injektion af steroid (højst 3 gange om året).<br />
Ved væsentlig indskrænket funktion og/eller hvilesmerter kan operation overvejes:<br />
Aflastende osteotomi, hemialloplastik, total alloplastik.<br />
Arthritis<br />
Arthritis er en inflammation i synovia med væskeansamling i leddet.<br />
Dette kan udløses af arthrose, infektion, traumer eller af generel inflammatorisk sygdom<br />
Klinik: feber, ansamling i leddet, patella anslag, fortykket synovia.<br />
Blodprøver: mindst Hgb, Leuk + Diff, SR, CRP,<br />
Ledpunktur: sendes til mikroskopi (krystaller) og dyrkning.<br />
Diff.diagnose: arthrose, meniskskade, ligamentskade, mus<br />
Behandlingsstartegi: Ved mistanke om inflammatorisk reumatisk sygdom bør patienten<br />
henvises til reumatolog til relevant undersøgelse og behandling.<br />
Ved mistanke om infektion skal patienten akut indlægges på ortopæd kirurgisk afdeling.<br />
Patello-femorale smerter<br />
De diffuse smerter omkring knæskallen tilskrives forøget tryk og træk, som kan skyldes en<br />
eller flere faktorer:<br />
overbelastning (under knæfleksion)<br />
malalignment (dårlig styring af patella)<br />
dårlig brusk (chondromalacia, arthrose)<br />
Klinik: smerter diffust omkring knæskallen, smerter eller stivhedsfornemmelse efter længere<br />
tids stillesidden (movie sign, teatersyndrom), smerter ved knæfleskionsbelastninger.<br />
Smerter ved direkte tryk på patella brusken, smerter ved kompression af patella brusk mod<br />
femur.<br />
Diff.diagnose: arthrose, meniskskade, mus<br />
Behandlingsstrategi:<br />
Overbelastning må søges begrænset. Især hop og spring eller langvarig knæflekteret<br />
belastning.<br />
www.furesoe-reumatologerne.dk
www.furesoe-reumatologerne.dk<br />
Træning med kontrollerede øvelser er dog vigtig for at stimulere brusken.<br />
Patella styrende træning.<br />
Patella mobilisering, hvor et evt for stramt lateralt kapsel apparat udspændes via<br />
fysioterapeut.<br />
Patella styrende tape. Hvis effekt heraf kan patella styrende knæbandage anbefales.<br />
Sidste udvej er henvisning til ortopæd kirurg mhp evt lateral release<br />
Tractus iliotibialis friktionssyndrom<br />
Tilstanden kaldes ”langdistanceløberknæ”, da årsagen oftest er gentagne<br />
næfleksioner/ekstensioner under belastning, hvorunder tractus iliotibialis gnider henover<br />
laterale femur epicondyl. Dette medfører en knogleirritation.<br />
Klinik: smerter på knæets yderside ifm belastninger især langdistanceløb. I reglen er der<br />
ingen smerter i hvile, men ved en given distance opstår smerterne som hurtigt forværres og<br />
umuliggør videre løb.<br />
Ofte kan man i klinikken ikke udløse smerterne, men de sidder hvor tractus glider hen over<br />
femur kondylen.<br />
Diff.diagnose: lateral menisk skade, arthrose, lateral ligamentskade.<br />
Behandlingsstrategi:<br />
Årsagen til overbelastningen skal begrænses<br />
Tractus skal udspændes. Dette kan evt superviseres og suppleres af bløddelsbehandling af<br />
fysioterapeut<br />
NSAID gel kan forsøges for at begrænse inflammationen.<br />
NSAID tabl kan forsøges 1-2 uger<br />
Cortison injektion profundt for tractus<br />
Ved manglende succes bør pt vurderes af reumatolog mhp korrektion af evt disponerende<br />
malalignment (forkert bevægemønster)<br />
Sidste udvej henvisning til ortopæd kirurg med spaltning af tractus.<br />
Pes anserinus syndrom<br />
De distale sener fra musklerne sartorius, gracilis og semitendinosus sammenvæves og danner<br />
en flad vifteformet insertionssene (pes anserinus). De er vigtige for stabiliteten af knæet.<br />
Belastninger på ujævnt underlag eller belastninger med mange retningsskift kan medføre<br />
overbelastning.<br />
Klinik: Smerter på knæets inderside. Ofte både hvile og belastningssmerter. Smerterne kan i<br />
reglen udløses ved direkte tryk og/eller ved resisteret indadrotation af underben.<br />
Diff.diagnose: Medial meniskskade, medial ligamentskade, arthrose.<br />
Behandlingsstrategi:<br />
Årsagen til overbelastningen skal begrænses.<br />
Musklerne skal udspændes. Dette kan evt superviseres og suppleres af bløddelsbehandling af<br />
fysioterapeut<br />
NSAID gel kan forsøges for at begrænse inflammationen.<br />
NSAID tabl kan forsøges 1-2 uger<br />
Cortison injektion profundt for pes anserinus<br />
Ved arthrose er tilstanden ofte recidiverende.<br />
Ved manglende succes bør pt vurderes af reumatolog mhp korrektion af evt disponerende<br />
malalignment (forkert bevægemønster)<br />
Lig.patellae tendinitis<br />
www.furesoe-reumatologerne.dk
www.furesoe-reumatologerne.dk<br />
Hele quadriceps apparatet fungerer primært som stødabsorber ved landinger. Ved uvant<br />
mange og/eller hårde landinger kan der opstå en tendinit, som derfor kaldes ”springer knæ”.<br />
Tendiniten er oftest placeret ved lig patellae hæftet på patella, men ses også proksimalt på<br />
patella og ved hæftet på tuberositas tibiae.<br />
Klinik: Belastningssmerter ved knæfleksionsarbejde, løb, hop og spring. Ømhed svt<br />
afficerede sene.<br />
Diff.diagnose: Patello femoral smertesyndrom, bursitis på knæets forside.<br />
Behandlingsstrategi:<br />
Årsagen til overbelastningen skal begrænses.<br />
Patienten instrueres i selvudspænding<br />
Patienten instrueres i gradvis optræning af vævets styrke. Dette kan evt superviseres og<br />
suppleres af bløddelsbehandling af fysioterapeut<br />
NSAID gel kan forsøges for at begrænse inflammationen.<br />
NSAID tabl kan forsøges 1-2 uger<br />
Cortison injektion profundt for seneaffektionen<br />
Ved manglende succes bør pt vurderes af reumatolog mhp korrektion af evt disponerende<br />
malalignment (forkert bevægemønster)<br />
Sidste udvej er ortopæd kirurgi med excission af arvæv og /eller sene længde incision.<br />
Bursitis<br />
Slimsække indskydes hvor der foregår friktion eller tryk, for derigennem at begrænse risikoen<br />
for skader. Men slimsækkene kan ved overbelastning også blive inflammerede. Slimsækkene<br />
foran knæet bliver i reglen inflammerede ved direkte tryk eller stød.<br />
Klinik: Lokaliserede smerter og evt synlig eller palpabel hævelse. Smerter udløses ved<br />
direkte tryk.<br />
Diff.diagnose: Lig. patellae tendinitis, patello femoral smertesyndrom.<br />
Behandlingsstrategi:<br />
Årsagen til overbelastningen skal begrænses (knæpuder bør anvendes ved knæliggende<br />
arbejde)<br />
NSAID kan overvejes.<br />
Oftest er der momentan effekt af steroid injektion i bursaen.<br />
Ved manglende succes kan bursaen fjernes via ortopæd kirurg.<br />
www.furesoe-reumatologerne.dk
www.furesoe-reumatologerne.dk<br />
Menisktest:<br />
www.furesoe-reumatologerne.dk<br />
Patella anslag<br />
Test for Ledansamling<br />
Patienten i rygleje.<br />
Patienten ligger afslappet med strakt<br />
knæ. Hvis patella konturene er væk og<br />
der er hævelse over patella er der<br />
tydelig ansamling i knæleddet.<br />
Lettere ansamling i knæleddet testes<br />
ved at samle væsken under patella ved<br />
med den ene hånd med gaffelgreb at<br />
presse evt væske i bursa supra<br />
patellaris distalt og med den anden<br />
hånd med finger 1 og 3 på hver sin<br />
side af lig. patella at presse proksimalt<br />
og med pegefingeren på samme hånd<br />
at skubbe patella ind mod femur<br />
Hvis der er væske i knæleddet vil<br />
patella flyde ovenpå en sø af væske<br />
og herved presses ind mod femur<br />
med et anslag.<br />
Ledliniesmerter<br />
Patienten i rygleje.<br />
Den mest sensitive test for<br />
meniskskade er ledliniesmerter.<br />
Med 90 gr flekteret knæ palperes<br />
ledlinien blidt<br />
Ledlinien findes ud for den distale<br />
patella pol.<br />
Menisken kan blottes ved at rotere<br />
tibia plateauet lidt frem henholdsvis<br />
lateralt og medialt.
www.furesoe-reumatologerne.dk<br />
www.furesoe-reumatologerne.dk<br />
Smerter ved max ekstension og/eller<br />
max fleksion<br />
Patienten i rygleje<br />
Patientens knæ strækkes og flekteres<br />
passivt. Ved meniskskade kan der udløses<br />
smerter i max ekstension og/eller max<br />
fleksion.<br />
Smerter ved forskellige grader af<br />
fleksion med samtidig rotation.<br />
I forskellige grader af fleksion foretages<br />
rotation af knæet ved at dreje foden udad<br />
og indad.<br />
Udløser dette smerter er det tegn på<br />
meniskskade<br />
McMurrays test<br />
Patienten i rygleje<br />
fra maksimal flekteret stilling foretages en rolig ekstension under samtidig valgisering af knæet og<br />
henholdsvis indad/udad rotation af underbenet.<br />
Derefter foretages fra maksimal flekteret stilling en rolig ekstension under samtidig varisering af<br />
knæet og henholdsvis indad/udad rotation af underbenet.<br />
Hvis der herved fremkommer smerter og evt et klik er testen positiv.<br />
Apleys test<br />
Patienten ligger i bugleje.<br />
Undersøgeren placerer patientens fod i sin armhule.<br />
Undersøgeren lægger sin vægt over på patientens fod hvorved<br />
knæleddet og meniskene komprimeres.<br />
I denne stilling kan man så rotere knæet blidt både indad og<br />
udad.<br />
Testen kan gentages i flere fleksionsgrader.
www.furesoe-reumatologerne.dk<br />
www.furesoe-reumatologerne.dk<br />
Lachmann skuffeløshed<br />
Pt.´s stilling: rygleje<br />
Udføres på ca 15 grader flekteret knæ. På<br />
billedet bruger undersøgeren ve. hånd til at<br />
trække crus i retning bagfra-fortil. Højre hånd<br />
er placeret over knæet og yder modhold.<br />
Skuffeløshed<br />
Pt.´s stilling: rygleje<br />
Pt.´s knæ flekteres 90 grader. Undersøgeren<br />
sidder på pt´s fod. Der udføres et fast træk i<br />
sagittal retning, først fortil, derefter bagtil.<br />
NB: pt. skal være afslappet !<br />
Pivot shift<br />
Pt.´s stilling: rygleje<br />
På billedet holder undersøgeren patientens<br />
ve. ankel i ve. aksil. Ve. underarm<br />
understøtter pt.´s underben, og griber om hø.<br />
underarm. Knæet valgiseres, samtidig med at<br />
hø. hånd presser tibia i indadrotation.<br />
Forsigtigt flekteres og ekstenderes knæet.<br />
Ved total læsion af forreste korsbånd vil<br />
laterale tibiakondyl subluksere når crus<br />
indadroteres. Den sublukserede tibiakondyl<br />
fanges af tractus iliotibialis. Spændingen i<br />
denne struktur øges i takt med at knæet<br />
flekteres, og når spændingen er stor nok<br />
glider tibia på plads under et ryk (shift)
www.furesoe-reumatologerne.dk<br />
www.furesoe-reumatologerne.dk<br />
Sideløshed<br />
Pt.´s stilling: rygleje<br />
Undersøgeren holder knæet ca. 20 grader<br />
flekteret, og holder pt.´s ankel stabilt i<br />
axillen. Knæet valgiseres (undersøgelse<br />
for læsion af mediale kollaterale<br />
ligament) og variseres (undersøgelse for<br />
læsion af laterale kollaterale ligament).<br />
Smerter uden løshed er grad 1 distorsion.<br />
Løshed ved 20 gr fleksion: grad 2<br />
Løshed ved strakt knæ: grad 3 distorsion,<br />
som er total ruptur = henvisning til<br />
ortopæd kirurg.
www.furesoe-reumatologerne.dk<br />
BEHANDLING AF KNÆ.<br />
www.furesoe-reumatologerne.dk<br />
Ledpunktur ved ansamling<br />
Patienten ligger i rygleje.<br />
Det kan være svært for patienten at<br />
ligge afslappet, hvis ikke man placerer<br />
en pude under knæhasen.<br />
Patella udpalperes og 1 cm posteriort<br />
for patellas underste del midt på patella<br />
foretages indstikket sigtende op mod<br />
patellas proksimale pol.<br />
Efter punkturen aspireres væsken,<br />
og efterfølgende injiceres evt steroid.<br />
Ledpunktur uden ansamling (til<br />
injektion)<br />
Patienten sidder på briksen med<br />
underbenene hængende frit.<br />
Lig patella udpalperes. Femur kondylen<br />
og tibiakondylen udpalperes.<br />
Ca. 1 cm proksimalt for tibiakondylen<br />
foretages indstik lige lateralt for lig<br />
patella i et plan parallelt med tibia<br />
plateauet.<br />
Der kan aspireres lidt væske ved dette<br />
indstik, men i reglen er der for mange<br />
synovialis folder, og indstikket egner<br />
sig derfor bedst til injektion (eks af<br />
Hyaleronsyre).
www.furesoe-reumatologerne.dk<br />
www.furesoe-reumatologerne.dk<br />
Jumpers knee, blokade<br />
Som supplement til aktiv aflastning af<br />
lig.patellae.<br />
Pt.´s stilling: rygliggende<br />
Indstik lateralt og profundt for lig. Patellae.<br />
1 ml lidokain, 1 ml steroid<br />
Runners knee, blokade<br />
Som supplement til aktiv aflastning af tractus<br />
iliotibialis friktionssyndrom.<br />
Pt.´s stilling: liggende på siden<br />
Indstik posteriort og profundt for tractus<br />
iliotibialis.<br />
1 ml lidokain, 1 ml steroid<br />
Pes anserinus, blokade<br />
Som supplement til aktiv aflastning af pes<br />
anserinus.<br />
Pt.´s stilling: liggende på siden<br />
Indstik posteriort og profundt for pes anserinus.<br />
1 ml lidokain, 1 ml steroid
Change language