Kodeled - Faxe Dyrehospital

MUS I KODERNE
DEL II – PALMARE/PLANTARE OSSIFICEREDE FRAGMENTER (POF)
Kodeledsfragmenter
Palmare/plantare ossificerede fragmenter
(POF) defineres som knoglefragmenter i
den palmare/plantare del af kodeleddet
beliggende mellem kodesenebenene og
kodebenet. Fragmenterne forekommer
med eller uden en defekt i den
proximopalmare/-plantare del af kodebenet
ved hæftningen af ligg. sesamoidea
brevia og ligg. sesamoidea cruciata (1;2).
I ældre litteratur er bl.a. anvendt betegnelsen
»palmar/plantar process fractures«
(PPF) (3). POF’er varierer i størrelse og
ligger i overgangen, hvor kodeledskapslen
hæfter (4). Et POF må ikke forveksles
med en »ununited proximoplantar/-palmar
tuberosity« (= UPE (Ununited Proximal
Eminence/»Birkeland fraktur«)).
POF`er frilægges bedst på røntgen via
skrå projektioner ca. 15° oppefra (dvs.
medioproximodorsal-laterodistopalmar/
lateroproximodorsal-mediodistopalmar),
hvormed fragmenterne skylines (5).
Forekomst
Rideheste
I en dansk screeningsundersøgelse på
Danske Varmblodsheste (n = 574) sås en
frekvens af palmare/plantare fragmenter
(både POF og UPE) på 6,3 %, hvor fragmenterne
overvejende forekom i bagkoderne
(6). Der sås en statistisk signifikant
sammenhæng mellem tilstedeværelsen af
POF`er og UPE`er. Der sås ingen kønsforskel
i forekomsten. Undersøgelsen inkluderede
kun lateromediale tåprojektioner,
hvormed nogle POF`er potentielt kan
være skjulte.
Forekomst, ætiologi og betydning
20 DVT 05 2011
Travere
Hos 1-2 års svenske travere er fundet en
forekomst af POF på 17 % (7), og hos
½-1½ års norske travere (n = 753) (2) er
fundet en forekomst af POF på 11,8 %.
Hos svenske 1½ års travere (n = 793) sås
en forekomst af POF på 21,5 - 22,4 %,
hvor fragmenterne skulle være > 5 mm for
at blive medregnet i undersøgelsen (8).
Også i disse undersøgelser er kun inkluderet
lateromediale tåprojektioner. Få år
tidligere fandt en del af forskergruppen
en forekomst af POF på 28,8 % ved
screening af unge svenske travere (9).
Endnu en undersøgelse (10) fulgte svenske
travere (n = 77) radiologisk fra fødslen
til de var 16 måneder gamle. Her
fandtes palmare/plantare kodeledsfragmenter
(POF og UPE) hos 14,3 %, og
fundene var stabile fra 8 måneders alderen.
Alle fragmenterne var identificerbare
før 5 måneders alderen, og hos mere end
det halve af hestene var fragmenterne
identificerbare fra før 3 måneders alderen.
Forskergruppen konkluderer således,
at fragmenterne udvikles tidligt i livet. En
svaghed ved studiet er, at alle forsøgsheste
kommer fra samme stutteri.
Hos franske 2 års travere (n = 865) er
fundet en forekomst af POF og UPE samlet
på 18,3 % på bagben, hvor der generelt
var røntgenologiske fund hos 42 % af
hestene (11). POF`er var det eneste røntgenfund,
som med statistisk signifikans
påvirkede hestens præstation negativt.
Yderligere påvirkede antallet af røntgenfund
med statistisk signifikans hestens
levetid i sporten i retning af en kortere
karriere.
Hos svenske travere er fundet, at der er
en statistisk signifikant højere forekomst
af POF hos heste født om sommeren i
forhold til heste født i foråret (12). Hvorvidt
dette kan relateres til den øgede
motionering kort efter fødslen hos føl
født om sommeren, er ikke klarlagt, men
kan være en tese. Størstedelen af POF er
beliggende medialt (2;4;5;8) og med en
forekomst langt overvejende på bagben
(2;4;8). Der findes hos svenske travere en
større forekomst hos hingste og vallakker
i forhold til hopper om end forskellen ikke
er statistisk signifikant (8). Hos en stor
del af de norske travere med POF (33 %)
findes multiple fragmenter (2).
Galopheste
Hos amerikanske fuldblodsåringer er fundet
POF på bagbenene hos 2 % af
hestene (13). I en anden amerikansk
undersøgelse på fuldblodsåringer (n =
1162) før auktion er fundet en forekomst
af POF og UPE på forben på ca. 0,5 % og
på bagben på 5,9 % (14).
Ætiologi
Ætiologien bag POF er omdiskuteret.
Flere forskere fremsætter (3;5;15-17), at
POF opstår som følge af biomekanisk
påvirkning, der resulterer i frakturering,
men en undersøgelse på norske travere (n
= 753) fandt afrundede, glatte fragmenter,
der ikke kunne relateres til akut
traume (2). Heller ikke et amerikansk for-

søg med artroskopisk fjernelse af POF (n
= 10) fandt tegn på akut frakturering
(18). Disse forsøg foreslår sammen med
et andet forsøg (19), at fragmenterne kan
høre under kategorien ortopædiske
udviklingssygdomme såsom osteochondrose
(OC). En svensk undersøgelse på travere
(n = 77) konkluderer i stedet, at POF
og UPE har en anden patogenese end OC
bl.a. ud fra, at de ikke finder sammenhæng
mellem fragmenterne og den unge
hests størrelse og vækst, som tilfældet er
med OC, derhen at heste med OC typisk
er større (20). Tværtom havde føllene
med POF eller UPE (14,3 %) en tendens
til at være mindre ved fødslen end føl
uden. Yderligere fandt studiet, at hestene
med POF eller UPE havde en øget tendens
til at have udad afvigende benstilling,
hvilket støtter teorien om en biomekanisk
ætiologi. Larry R. Bramlage
noterer det som direkte fejlagtigt at
betegne POF som tilhørende OC komplekset
(1).
En norsk undersøgelse så på 94 bagkoder
post mortem fra heste ≥ 2 år med
fund af plantare phalanx I (PI) fragmenter
(POF og UPE) hos godt 7 % samt defekter
proximoplantart på PI hos 2 heste
(21). Der forekom ingen inflammatoriske
eller degenerative forandringer i nogen af
leddene. Forfatterne foreslår, at separate
ossifikationscentre ligger bag POF og
UPE.
Som tidligere anført forekommer POF
langt overvejende medialt. Et forsøg
gående på bruskdegeneration i kodeled
(22) viste yderligere, at osteoartritis
typisk først udvikles medialt, hvilket
eventuelt skyldes den øgede belastning
medialt på grund af hestens vægtfordeling,
hvilket igen kan være en medspiller i
ætiologien bag POF.
En tysk undersøgelse på »South German
Coldblood« (SGC) heste (n = 167)
(23) fandt en heritabilitet på 0,48 for
POF. Andre forsøg har også vist en grad
POF set i en LM projektion
FOTO SUSANNE A. ANDERSEN
af heritabilitet om end lavere for POF på
ca. 0,23 hos svenske travere (12) og 0,21
hos norske travere (24). Forsøget med
SGC heste viste også, at OC og POF var
korreleret. I en anden tysk undersøgelse
refererer forskergruppen da også konsekvent
til POF som værende en del af OC/
osteochondrosis dissecans (OCD) scenariet
(25). Forudsættes tesen om OC, kan
den manglende endochondrale ossifikation,
som OC repræsenterer, forventes at
prædisponere for fragmentering i forbindelse
med traume, hvormed fremkomsten
af POF kan være betinget af både OC og
mekanisk påvirkning.
Men flere andre forsøg har som tidligere
nævnt ikke identificeret en korrelation
mellem POF og OC i hasen (4;9) eller
mellem POF og OC generelt (8) og understøtter
ikke OC teorien (1). Fragmenternes
histologiske opbygning har heller ikke
understøttet OC teorien, idet forskerne
fandt, at fragmenternes opbygning var at
forveksle med kroniske frakturer med
fibrøs opheling frem for OC (4). På fragmenternes
overflade kunne yderligere
identificeres ligamentfibre.
I undersøgelsen (10), der fulgte svenske
travere fra fødslen, anfører forskergruppen,
at placeringen af fragmenterne
indikerer en biomekanisk ætiologi i form
af overbelastning af sesamoidligamenterne
førende til avulsionsfrakturer, hvilket
samme forskergruppe før har støttet
(16). Forskerne finder indikation for, at
de to fragmenttyper POF og UPE er to
sider af samme sygdomsscenarie (10).
POF'erne udvikles kun sjældent efter 1
års alderen hos travere (2;10), anses for
værende permanente fra etårsalderen og
kan allerede ses røntgenologisk indenfor
de første fem levemåneder (10). Derimod
kan de ekstraartikulære UPE fragmenter
genforenes med PI’s proksimale eminens
helt frem til 2 års alderen (10). Amerikanske
Larry R. Bramlage pointerer, at POF
på de unge heste altid er større, end de
fremstår på røntgen, og at fragmenterne
fortsætter med at forstørres, frem til
hesten er udvokset (1).
Betydning
Registreringen af POF sker ofte som et
lejlighedsfund ved fx røntgenscreening.
Men POF kan være relateret til halthed,
hvor symptomerne hos travere typisk
fremstår som nedsat præstation og eventuelt,
at hesten har svært ved at holde
traven (1;4;26). Hos galopheste ses ligeledes
kun sjældent tydelig halthed, og
det hyppigste symptom er, at hesten
favoriserer den modstående galop (1).
Under opvæksten ses typisk ikke galle i
kodeled med POF hos svenske travere (n
= 77) (20). I en amerikansk undersøgelse
(4) blev der fjernet 43 POF'er fra 30
heste, hvoraf 28 heste var halte, og hvor
haltheden var relateret til POF hos 22 af
hestene. Det fremgår dog ikke af undersøgelsen,
at der er anlagt diagnostiske
blokader. Samme undersøgelse fandt
nociceptive fibre i fragmenternes tilhæftning
til det omkringliggende væv, hvilket
kan være med til at forklare, hvorledes
fragmenterne via en øget følsomhed
overfor belastning kan resultere i halthed.
Yderligere spekuleres i fragmenternes
hhv. fibrøse og synoviale tilhæftning, der
specielt under ekstension af kodeleddet
kan formodes at være halthedsudløsende.
I undersøgelsen så man ofte en
positiv bøjeprøve af tåen. Også andre
undersøgelser har fundet en positiv bøjeprøve
af tåen relateret til særligt artikulære
POF'er samt galle som den mest
konstante indikation for et artikulært
DVT 05 2011 21
>

MUS I KODERNE
POF (3). Andre igen anfører, at det givetvis
er det faktum, at fragmentet er løst,
som er smerteudløsende, samt hvor
meget fragmentet interfererer med kodeleddet,
hvormed graden af patologi også
ses at være direkte relateret til fragmentstørrelsen
(1). Er fragmentet intraartikulært
beliggende giver det yderligere
anledning til debris frigivelse i leddet,
som opretholder en kontinuerlig inflammationscyklus
(1). Således kan små fragmenter
inkorporeret i fibrøst væv og uden
interferering med kodeleddet være uden
betydning, hvorimod jo større fragmentet
er, jo mere interfererer det med kodeseneben,
proksimale PI og/eller distale
pibe - særlig i højt tempo.
En undersøgelse fra 1995 (n = 753) så
på sammenhængen mellem forekomsten
af POF og antal starter og indtjening hos
norske travere baseret på 3 og 4 års
sæsonen (27). Her sås, at heste med POF
havde statistisk signifikant færre starter,
men ikke statistisk signifikant om end
lavere indtjening i forhold til kontrolgruppen.
De statistiske beregninger inddrog
afstamning i analysen. En andel (265) af
hestene gennemgik en halthedsundersøgelse
som 3 års, hvor der ikke forekom en
sammenhæng mellem halthed og forekomsten
af POF.
En undersøgelse (5) på svenske travere
med POF (n = 65) berettede, at der hos
mange af hestene var en anamnese om
galle i kodeleddet samt øget galle og
halthed efter arbejde. Der sås typisk en
positiv bøjeprøve af tåen. Alle 65 heste
havde en anamnese om halthed. Nogle af
hestene var dog på operationstidspunktet
halte på et andet ben end det med
fragmentet. Kun 12 ud af de 43 halthedsundersøgte
heste viste en positiv kodeledsblokade,
flere viste en delvis positiv
kodeledsblokade, men en lav ledning eller
en ringblok over koden var positiv på alle
43 heste.
22 DVT 05 2011
FOTO SUSANNE A. ANDERSEN FOTO SUSANNE A. ANDERSEN
POF set i en LM projektion Kodeled med en POF både lateralt og medialt
En amerikansk undersøgelse (n = 19) så
på forskellige heste med halthed relateret
til POF diagnosticeret via intraartikulær
analgesi (18). Der var typisk ikke forekomst
af galle i kodeleddet og typisk negativ bøjeprøve.
Hos 3 heste blev beskrevet en akut
og højgradig halthed, der hurtig aftog med
boksro. Forfatterne stiller spørgsmålstegn
ved, hvorvidt fragmenterne i sig selv er
smertevoldende, da artroskopisk fjernelse
på 10 af hestene ikke viste fund af nylig
frakturering og knogle-knogle kontakt. De
foreslår dog, at fragmentet kan påvirke
kodeleddets støtteapparat i yderpositionerne
ved intensiv træning. På dødt ben
viste forfatterne, at fragmentet i ekstension
blev presset dorsalt i leddet og i fleksion
presset proksimalt.
Terapi
Terapi består af artroskopisk fjernelse af
fragmentet med god prognose (1;18). På
baggrund af en undersøgelse (n = 133) på
travere fandtes, at 80 % af de heste, der
tidligere havde gået løb, også kom til at
gå løb efter artroskopisk fjernelse af POF
(28). Artroskopisk findes ofte erosioner
palmart/plantart på PI og/eller på basis
af kodesenebenet (1). Trods involvering
af de små kodesenebensligamenter er
den funktionelle prognose god efter fjernelse
af fragmentet, da disse ligamenter
ikke udgør en afgørende del af kodeleddets
støtteapparat (1).
Konklusion
Forekomsten af POF er højest hos travere
- op til ca. 22 %, hvor den hos rideheste
og galopheste ligger fra ca. 2 til 6 %. Hos
svenske travere ses en højere forekomst
af POF hos føl født om sommeren i forhold
til føl født om foråret. Fragmenterne
er oftest beliggende medialt og med en
væsentlig højere frekvens på bagben end
på forben. Fragmenterne ses desuden at
have en sammenhæng med uadafvigende
benstilling. Fragmenterne kan anses for
værende permanente røntgenologisk fra
1 års alderen og kan typisk identificeres
fra 5 måneders alderen.
Flere forsøg viser en grad af heritabilitet
for POF. Der er uenighed omkring, hvorvidt
POF er relateret til OC syndromet. Histologi
på fragmenterne vidner om kroniske frakturer
og ikke OC, og en tese gående på en primær
biomekanisk ætiologi er meget
udbredt. Flere undersøgelser rapporterer,
at POF kan have betydning særligt for
heste, der arbejder i højt tempo, hvor haltheden
typisk kun fremstår som nedsat præstation.
Diagnostisk ses ingen konsensus
med hensyn til bøjeprøvereaktion. Ikke alle
POF'er bedøves ved intraartikulær kodeledsanalgesi
og brug af både lav ledning og
ringblok over koden kan være aktuel i relation
til diagnostisk udredning. Fragmenternes
størrelse menes at have relation til præstation.
Terapi består af artroskopisk
fjernelse af fragmentet med en god prognose.

Litteraturliste
(1) Bramlage LR. Part I: Operative Orthopedics
of the Fetlock Joint of the Horse:
Traumatic and Developmental Diseases of the
Equine Fetlock Joint. 2009 Dec 5; AAEP, Las
Vegas: www.ivis.org; 2009:96-143.
(2) Grondahl AM. The incidence of bony
fragments and osteochondrosis in the metacarpo-
and metatarsophalangeal joints of
Standardbred trotters - a radiographic study.
J Equine Vet Sci 1992;12:81-4.
(3) Bukowiecki CF, Bramlage LR, Gabel AA.
Palmar/Plantar process fractures of the proximal
phalanx in 15 horses. Vet Surg
1986;15:383-6.
(4) Nixon AJ, Pool RR. Histologic appearance
of axial osteochondral fragments from
the proximoplantar/proximopalmar aspect of
the proximal phalanx in horses. J Am Vet Med
Assoc 1995 Oct 15;207(8):1076-80.
(5) Pettersson H, Ryden G. Avulsion fractures
of the caudoproximal extremity of the
first phalanx. Equine Vet J 1982
Oct;14(4):333-5.
(6) Greve J, Arnbjerg J. Røntgenforandringer
hos Dansk Varmblodsheste; Forekomst og
holdbarhedsmæssig betydnig for heste uden
kliniske symptomer. Dansk Veterinær Tidsskrift
2002;85(8):6-11.
(7) Ronéus B, Carlsten J. Lösa benbitar i
kot- och hasleder hos unga travhästar. Sven
Vet Tidsskr 1989;41:417-22.
(8) Sandgren B, Dalin G, Carlsten J. Osteochondrosis
in the tarsocrural joint and osteochondral
fragments in the fetlock joints in
Standardbred trotters. I. Epidemiology.
Equine Vet J Suppl 1993;16:31-7.
(9) Sandgren B. Bony fragments in the tarsocrural
and metacarpo- or metatarsophalangeal
joints in the standardbred horse - A radiographic
survey. Equine Vet J Suppl 1988
Sep;(6):66-70.
(10) Carlsten J, Sandgren B, Dalin G.
Development of ostochondrosis in the tarsocrural
joint and osteochondral fragments in
the fetlock joints of Standardbred trotters. I.
A radiological survey. Equine Vet J Suppl
1993;16:42-7.
(11) Courouce-Malblanc A, Leleu C, Bouchilloux
M, Geffroy O. Abnormal radiographic
findings in 865 French standardbred trotters
and their relationship to racing performance.
Equine Vet J Suppl 2006 Aug;(36):417-22.
(12) Philipsson J, Andréasson E, Sandgren B,
Dalin G, Carlsten J. Osteochondrosis in the
tarsocrural joint and osteochondral fragments
in the fetlock joints in Standardbred
Trotters. II. Heritability. Equine Vet J Suppl
1993;16:38-41.
(13) Howard BA, Embertson RM, Rantanen
NW, et al. Survey radiographic findings in
Thoroughbred sales yearlings. 1992:397-402.
(14) Kane AJ, McIlwraith CW, Park RD, Rantanen
NW, Morehead JP, Bramlage LR. The
Prevalance of Radiographic Changes in
Thoroughbred Yearlings. 2000:365-9.
(15) Birkeland R. Chip fractures of the first
phalanx in the metatarso-phalangeal joint of
the horse. Acta Radiol Suppl 1972;319:73-7.
(16) Dalin G, Sandgren B, Carlsten J. Plantar
osterochondral fragments in the metatarsophalangeal
joints in Standardbred trotters:
result of osteochondrosis og trauma? Equine
Vet J Suppl 1993;16:62-5.
(17) Nilsson G, Olsson SE. Radiologic and
patho-anatomic changes in the distal joints
and the phalanges of the standardbred horse.
Acta Vet Scand Suppl 1973;44(0):1-57.
(18) Barclay WP, Foerner JJ, Phillips TN.
Lameness attributable to osteochondral fragmentation
of the plantar aspect of the proximal
phalanx in horses: 19 cases (1981-1985).
J Am Vet Med Assoc 1987 Oct 1;191(7):855-
7.
(19) Sonnichsen HV, Kristoffersen J, Falk-
Ronne J. Joint mice in the fetlock joint-osteochondritis
dissecans. Nord Vet Med 1982
Nov;34(11):399-403.
(20) Sandgren B, Dalin G, Carlsten J, Lundeheim
N. Development of osteochondrosis in
the tarsocrural joint and osteochondral fragments
in the fetlock joints of Standardbred
trotters. II. Body measurements and clinical
findings. Equine Vet J Suppl 1993;16:48-53.
(21) Grondahl AM, Jansen JH, Teige J.
Accessory ossification centres associated
with osteochondral fragments in the extremities
of horses. J Comp Pathol 1996
May;114(4):385-98.
(22) Brommer H, van Weeren PR, Brama PA,
Barneveld A. Quantification and age-related
distribution of articular cartilage degeneration
in the equine fetlock joint. Equine Vet J
2003 Nov;35(7):697-701.
(23) Wittwer C, Hamann H, Rosenberger E,
Distl O. Genetic parameters for the prevalence
of osteochondrosis in the limb joints of
South German Coldblood horses. J Anim
Breed Genet 2007 Oct;124(5):302-7.
(24) Grondahl AM, Dolvik NI. Heritability
estimations of osteochondrosis in the tibiotarsal
joint and of bony fragments in the palmar/plantar
portion of the metacarpo- and
metatarsophalangeal joints of horses. J Am
Vet Med Assoc 1993 Jul 1;203(1):101-4.
(25) Stock KF, Hamann H, Distl O. Estimation
of genetic parameters for the prevalence of
osseous fragments in limb joints of
Hanoverian Warmblood horses. J Anim Breed
Genet 2005 Aug;122(4):271-80.
(26) Martens A, Declercq J, Vanderperren K.
Osteochondral Fragments in Equine Joints:
Do we have to remove them all? 2008:281-2.
(27) Grondahl AM, Engeland A. Influence of
radiographically detectable orthopedic changes
on racing performance in standardbred
trotters. J Am Vet Med Assoc 1995 Apr
1;206(7):1013-7.
(28) Roneus B, Arnason T, Collinder E, Rasmussen
M. Arthroscopic removal of palmar/
plantar osteochondral fragments (POF) in the
metacarpo- and metatarso-phalangeal joints
of standardbred trotters-outcome and possible
genetic background to POF. Acta Vet
Scand 1998;39(1):15-24.
DVT 05 2011 23