Bilag 12 Manual til familieinddragelse Indledning ... - Auhrisskov.dk

Bilag 12
Indledning
Manual til familieinddragelse
Når et menneske rammes af skizofreni, er også familien hårdt ramt og udgør samtidig ofte patientens vigtigste
ressource. Hvis familien ikke får hjælp til at mestre den vanskelige situation, vil det være et problem for familien
at vedblive med at være en ressource. Det kræver hjælp og støtte at kunne yde hjælp og støtte.
For år tilbage var der en tendens til, at man i behandlingssystemet opfattede familien som sygdomsskabende og
man forsøgte derfor så vidt muligt at holde pårørende udenfor behandlingen. Efterhånden som viden om og forståelse
af skizofreni har ændret sig, har behandlersystemets tilgang til de pårørende ændret sig. I dagens kliniske
praksis betragtes de pårørende således som vigtige samarbejdspartnere, der må gives støtte og viden, så de bliver
i stand til at hjælpe patienten bedst muligt.
Nationale anbefalinger
På baggrund af ovenstående er der fra Sundhedsstyrelsen udarbejdet anbefalinger for inddragelse af pårørende i
behandlingen af patienter med skizofreni.
Der er god dokumentation for, at psykoedukativ familieintervention mindsker antallet af psykotiske episoder og
eventuelle genindlæggelser.
Den positive effekt på tilbagefaldsfrekvensen er større ved længerevarende interventioner (9 -24 mdr.) end ved
korterevarende interventioner (1 – 10 uger).
Der er ikke dokumentation for at anbefale én type psykoedukativ familieintervention fremfor en anden.
De psykoedukative familieinterventioner
I Klinik for Unge med skizofreni er psykoedukative familieinterventioner en integreret del af behandlingen. De
psykoedukative familieinterventioner bygger, trods metodiske forskelle, på et sæt af fælles grundantagelser :
1. Skizofreni er en biologisk sygdom som påvirkes af sociale og psykologiske
faktorer.
2. De pårørende er vigtige samarbejdspartnere.
3. Information og støtte til familien kan forbedre forløbet af sygdommen.
4. Familieinterventionerne er en del af den samlede behandling.
Formålet med interventionerne er :
1. At forbygge tilbagefald hos patienten.
2. At øge patientens funktionsniveau.
3. At tilføre de pårørende viden, så de bedre kan mestre samlivet med patienten.
4. At minimere ”expressed emotion” (EE).
5. At bedre samarbejdet mellem de pårørende og behandlere.
6. At udvide patientens og de pårørendes netværk.
Familieinddragelse
Familieinddragelsen består af 4 elementer:
1. Kontaktpersonens møder med familien
2. Psykoedukation i gruppe med pårørende til andre patienter
3. Løbende kontakt med familien
4. Psykoedukativ flerfamiliegruppe a.m. McFarlane for patienter og pårørende
1. Kontaktpersonens møder med familien

I løbet af behandlingens første måneder tilbydes tre indledende samtaler. Samtalerne foregår uden deltagelse af
patienten. Hvis patienten ønsker at deltage, respekteres dette.
Første samtale koncentrerer sig om de pårørendes egen oplevelse af, hvordan sygdommen har udviklet sig. Tidlige
advarselstegn identificeres og nedskrives. Der orienteres om behandlingstilbudet i OPUS og herunder om muligheden
for at deltage i flerfamiliegruppe.
I anden samtale fokuseres på de pårørendes eget netværk og ressourcer.
I tredje samtale fokuseres på patientens ressourcer. Desuden samles de løse ender og det videre samarbejde planlægges.
I resten af behandlingsperioden er der kontakt med familien, minimum hver 3. måned.
Patient og familie opfordres til deltagelse i flerfamiliegruppe efter deltagelse i psykoedukation.
2. Psykoedukation
De pårørende inviteres tidligt i forløbet til et undervisningsforløb for pårørende. Undervisningen bidrager til, at
de pårørende starter på en kognitiv reorganiseringsproces af forståelsen af patientens og familiens situation. Erfaringer
har vist, at flere pårørende under undervisningen gennemgår en smertefuld proces, men også en lettelse
ved at møde andre pårørende i lignende situation.
For de familier, som ikke deltager i gruppeforløbet tilbydes individuel psykoedukation ved kontaktpersonen.
3. Løbende kontakt med familien
Primærbehandleren skal løbende sikre sig, at familien har let adang til kontakt med ham/hende. For de familier,
der ikke deltager i en flerfamiliegruppe, skal der være en personlig eller telefonisk kontakt min. hver 3. måned.
4. Psykoedukativ flerfamiliegruppe a.m. McFarlane
Der er erfaring for, at deltagelse i psykoedukativ flerfamiliegruppe er medvirkende til at forebygge sygdomstilbagefald
hos patienten. Derfor tilbydes patient og familie, som har kontakt med hinanden minimum hver 14. dag,
deltagelse i flerfamiliegruppe. Formålet med deltagelse i flerfamiliegruppen er
1. at øge familiens indsigt i sygdommen og forståelse for patienten
2. at familien lærer hensigtsmæssige problemløsningsstrategier i forhold til problemstillinger, som er typiske
i relation til sygdommen
3. at familien bliver bevidst om betydningen af ”expressed emotion”
4. at lette byrden hos såvel pårørende som patienten
5. at aflaste familien gennem det at møde og udveksle erfaringer med andre, som lever med en psykisk lidelse
Hovedelementerne i psykoedukative flerfamiliegrupper er problemløsning, træning, kommunikation og undervisning.
Hvilke familier ?
McFarlanes flerfamiliemodel er baseret på, at patienten er tilstede i gruppen. Patienten bliver derfor spurgt først,
om han vil deltage og give sit samtykke til, at familien bliver spurgt om at være med. Det vil være naturligt, at de
deltagende pårørende er nogen, som patienten har face to face kontakt med minimum 1 gang hver 14. dag. Med
familie menes nære pårørende, som f.eks. ægtefælle/samlever, forældre og søskende over 18 år. Det kan også
være bedsteforældre, plejeforældre eller andre, som af patienten defineres som nære pårørende.
Forsamtaler
Der afholdes en forsamtale med henholdsvis patient og pårørende forud for deltagelse i flerefamiliegruppen. Begge
gruppeledere deltager så vidt muligt.
Flerfamiliegruppens struktur og rammer
Der tilstræbes så stor tryghed i gruppen som muligt. Trygheden opnås gennem en fast struktur og forudsigelighed,
klart definerede rammer, praktisk orientering og en venlig og accepterende tone.
Afbud med begrundelse bør meddeles i så god tid som muligt, og gruppelederne informerer gruppen, hvis afbuddet
ikke er blevet meddelt på sidste gruppemøde.
Rammer

Slow-open gruppe bestående af 4-6 patienter og deres pårørende samt to gruppeledere.
Varighed
1,5 time hver 14. dag i minimum 9 måneder. Der er ingen pause i møderne, men det gøres legalt at forlade lokalet
i kortere tidsrum.
Metode
Struktureret problemløsning, psykoedukation og kommunikationstræning.
De første møder i flerfamiliegruppen
Gruppen er slow-open. Ved opstart af gruppen og når der kommer nye gruppemedlemmer afholdes to præsentationsrunder
for at deltagerne kan lære hinanden at kende først og fremmest som medmennesker og dernæst som
personer, som er ramt af psykisk sygdom. De to præsentationsrunder har derfor hvert sit tema :
1. Runde: Om sig selv, hvor man bor, hvad man laver, hvilke interesser man har og lignede.
2. Runde: Om hvordan psykisk sygdom har påvirket den enkeltes liv.
Gruppelederne indleder runderne og fungerer derved som rollemodel for, hvilke typer informationer man ønsker,
at gruppemedlemmerne skal dele med hinanden.
Sædvanligvis vil de øvrige deltageres præsentation lægge sig op af gruppeledernes. I første præsentationsrunde
kan gruppelederne f. eks. oplyse om alder, familieforhold og fritidsinteresser. I anden præsentationsrunde kan
man f.eks. fortælle om, på hvilken måde man finder sit arbejde meningsfuldt og hvordan man påvirkes følelsesmæssigt
heraf.
De to præsentationsrunder kan afholdes over to møder eller således at man på et møde tager to på hinanden følgende
præsentationsrunder med udveksling af henholdsvis personlige data og sygdomserfaringer.
Øvrige gruppemøder :
Bortset fra præsentationsmøderne, som finder sted ved start af ny gruppe og når nye familier starter i gruppen, er
dagsordnen den samme ved alle møder :
1. Løst og fast / small-talk (socialisering) (15 min.)
2. Runde i gruppen (20 min.)
3. Problemvalg (5 min.)
4. Problemløsning (45 min.)
5. Løst og fast (5 min.)
Løst og fast / small-talk ( socialisering)
Formålet punktet er, at bløde stemningen op og at gruppemedlemmerne lærer hinanden at kende. Emnerne skal
være lette som f.eks. vejret, TV, film, hobyer, lokale begivenheder og lignende.
Gruppelederne sørger for, at enkelte medlemmer ikke kommer til at dominere for meget og for, at alle får mulighed
for at komme til orde. Sidekonversation og talen i munden på hinanden standses venligt, ligesom sygdomsrelaterede
emner henvises til runden.
Runde i gruppen
Runden på 20 min. skal fordeles mellem alle gruppemedlemmerne.
Runden har to formål:
1. at høre familiens bekymringer og problemer i relation til patientens sygdom
2. at udvælge et problem til problemløsning på baggrund af disse informationer
En af gruppelederne indleder runden ved at spørge den patient / familie, som havde problemløsning på det foregående
møde om, hvordan det er gået med at afprøve de forslag, de valgte, til løsning af deres problem.
Derefter fortsætter runden til næste familie. Gruppelederen spørger altid først patienten og dernæst de respektive
familiemedlemmer.
Erfaringen viser, at det er svært at overholde tiden i runden. Det er derfor vigtigt, at gruppelederen spørger konkret
og uddybende ind til det, den enkelte aktuelt arbejder med. Der kan også stilles spørgsmål som f.eks.
”hvad er gået godt siden sidst”,

”er der noget, som har været vanskeligt for dig”
”er der nogle udfordringer i den kommende tid, som du kunne ønske forslag til løsning af”
Valg af problem til problemløsning
Gruppelederne drøfter med hinanden, mens gruppen lytter, hvilket problem der er egnet til fælles problemløsning.
Gruppelederne starter med at opsummere de problemstillinger, der blev nævnt i runden og det er her
specielt vigtigt at fremhæve problemstillinger, som gør sig gældende for flere af deltagerne.
Følgende problemstillinger prioriteres højt til problemløsning:
1. Faktorer som kan lede til tilbagefald (som f.eks. svigtende compliance og misbrug)
2. Temaer som har med det næste trin i behandlingen at gøre
3. Problem som deles af flest mulige i gruppen.
Det er væsentligt at vælge et problem, som rummer overkommelige udfordringer. Problemet skal ligge inden for
et område, som man har kontrol over, så en løsning på problemet kan blive sat i værk.
De problemstillinger, der er blevet nævnt i runden og som der ikke problemløses på, noteres og gemmes til en anden
session. Eller gruppelederen kan :
1. Give et direkte forslag til løsning og bede familien rapportere til næste session, hvordan det gik
2. Hvis der er tale om en krisesituation, kan man snarest muligt tilbyde en individuel samtale eller inddrage
andre behandlere
3. Der kan refereres til tidligere anvendte løsninger
Problemløsning
Problemløsningsmetoden deles ind i seks stadier:
1. Formulering af problemet
2. Indsamling af løsningsforslag fra de øvrige deltagere
3. Fordele og ulemper ved de indkomne forslag
4. Valg af bedste løsningsforslag
5. Planlægge opgaver og implementering
6. Evaluering
Formulering af problemet
Problemløsningsprocessen starter med en grundig udforskning af problemet, for at få det belyst på bedst mulig
måde. Det er godt at bede patienten om at beskrive en konkret situation, hvor problemet opstod. Man bør beskrive
problemet præcist og finde ud af, hvem der er involveret, hvor, tidspunkt, på hvilken måde mv. Gruppelederne
skal finde en definition på problemet, som kan føre til en løsning. Formuleringen skal udformes, så de involverede
kan genkende sig selv og er enige i formuleringen. Problemet skal endvidere formuleres kort og præcist,
men alligevel med så mange oplysninger, at deltagerne får et overblik over, hvad det drejer sig om.
Løsningsforslag / ”brainstorm”
Den, som har rejst problemet, er fredet under denne del af processen. Alle henvendelser med forslag til løsning af
problemet rettes til en gruppeleder, som skriver forslagene på tavlen. Denne proces kaldes “brainstorm”. Her opfordres
alle gruppemedlemmer til at deltage og komme med løsningsforslag. Princippet er, at alle løsningsforslag
er lige gode. Det er ikke tilladt at komme med vurderinger af forslagene på dette stadie. Alle forslag skrives på
tavlen, så vidt muligt med den ordlyd, som forslagsstilleren har anvendt.
I “brainstorm” fasen er der tre hovedprincipper:
1. Negativ kritik udelades
2. Alle ideer er gode - uanset hvor “vilde” de er
3. Kvantitet fører til kvalitet
Fordele og ulemper
Gruppelederen inddrager den, der har formuleret problemet, i en vurdering af fordele og ulemper ved hvert enkelt
af de indkomne forslag fra “brainstormen”. Det er en god idé først at sortere de forslag fra, som ikke fører til
løsning på problemet.

Valg af bedste løsning
Derefter vælger den pågældende patient/pårørende den eller de løsninger, som han finder bedst, eller som han
finder det muligt at udføre. Det er også i denne fase vigtigt at være accepterende; det er ikke sikkert, at patienten/
den pårørende vælger den løsning, som resten af gruppen synes bedst om.
Planlægge opgaver og implementering
Herefter planlægges, hvordan løsningen trin for trin føres ud i livet. Det er ofte nødvendigt med en meget konkret
planlægning, - hvor, hvornår, sammen med hvilke personer osv.
Evaluering
Evalueringen af hele problemløsningen sker på næste gruppemøde. I runden bliver patienten/den pårørende
spurgt, om de har prøvet løsningsforslaget. Hvis det er lykkedes, får de anerkendelse for dette. Hvis det ikke er
lykkedes, tager gruppelederne ansvarert på sig.
Kommunikationsregler i flerfamiliegruppen
En god måde at forbedre kommunikationen på er at etablere et sæt af grundregler, som gælder i gruppen.
Kun én person taler ad gangen
Erfaringerne viser, at familiemedlemmerne ofte taler i munden på hinanden. Gruppelederen kan introducere denne
regel ved at sige, at det er umuligt for ham/hende at lytte til to personer samtidigt, og da han/hun ønsker at
høre, hvad hver enkelt person har at sige, er det nødvendigt, at kun én person taler ad gangen.
Man kan også sige noget om, at hvis en person er plaget af hallucinationer, er det allerede vanskeligt at koncentrere
sig om en samtale, selvom der kun er én, der taler ad gangen.
Tal til personerne, ikke om dem
Af hensyn til patienter med hørehallucinationer, og herunder specielt 3. personshørehallucinationer, er det vigtigt,
at alle henvender sig direkte til den, de taler med. Som gruppeleder kan man f.eks sige “ Det, du sagde lige nu, er
vældig vigtigt. Vil du ikke sige det igen, men henvendt direkte til din søn”.
En anden fordel ved direkte kommunikation er, at det nedtoner de negative følelser. Det er meget vanskeligere at
sige til nogen: “Du er doven”, end “Han er doven”.
Alle skal have taletid
Det sker ofte, at et familiemedlem tager meget taletid, sådan at der bliver meget lidt tid tilbage til de andre, specielt
til patienterne. Gruppelederen må forklare, at det er vigtigt at høre på alle familiemedlemmerne, og må forsøge
at “styre” de mest talende og opmuntre de mindre talende.
Litteratur
Øxnevad AL, Grønnestad T, Arntzen B; Familiearbeid ved psykoser - mot samme mål. Stiftelsen Psykiatrisk Oplysning
2000.
Jørgensen P, Larsen TK, Rosenbaum B; Tidlig indsats ved skizofreni - udvikling og behandling; FADL´s forlag
2000; 11:151-174.
McFarlane WR, Deakins SM et al; Multiple-Familiy Psychoeducational Group Treatment Manual. Biosocial Treatment
Division, New York State Psychiatric Institute; 1991.
K:\OPUS.Manual.Bilag12.odt