Jeanette Kirk's speciale simulationsmiljøer og ... - Hvidovre Hospital

Kandidatuddannelsen i sygepleje
Navn:
Studienummer:
Vejleder:
Modul:
Simulationsmiljøer og debriefing
som mulige læringsarenaer for
udvikling af sygeplejefaglig kvalitet
Indleveret ved Institut for sygeplejevidenskab
Afdelingen sygeplejevidenskab
Aarhus Universitet
Høegh – Guldbergs Gade 6
Bygning 1633
8000 Århus C
November 2008
Måned og år:
Antal anslag:
Jeanette Kirk
20030160
Merete Bjerrum
Speciale
November 2008
191. 816

Dansk resumé
Specialet retter fokus på, hvorvidt simulationsmiljøer og den tilhørende debriefing kan anvendes
som læringsarenaer. Dette på baggrund af, at der i Bekendtgørelsen om uddannelse til
professionsbachelor i sygeplejen 2008 (BEK 2008) anbefales, at anvende skills-lab/
simulationsmiljøer til træning af kliniske færdigheder som et supplement til klinisk praksis.
Det undersøges, om disse læringsarenaer kan understøtte og sikre udviklingen af sygeplejefaglig
kvalitet, herunder skabe sammenhæng mellem praktik og teori i klinisk praksis.
På baggrund af en systematisk litteratursøgning, som viser, at debriefing er den vigtigste betingelse
for læring ved simulationstræning, stilles spørgsmålet:
Hvilke læreprocesser forekommer i forbindelse med simulationstræning og debriefing?
Og kan debriefing anvendes til at skabe sammenhæng mellem teori og praksis?
Afhandlingens design er en eksplorativ undersøgelse, hvor objektet ikke er defineret på forhånd
men skabes undervejs. Dette gøres via en systematisk litteratursøgning, hvor resultaterne
sammenkædes med resultaterne af det indledende resumereview, et såkaldt syntesereview.
Konklusionen peger på, at simulationstræning og debriefing er anbefalingsværdige læringsarenaer
til at skabe sammenhæng mellem teori og praksis og derigennem udvikle den sygeplejefaglige
kvalitet. Dog kan disse læringsarenaer komme til at blive selvbekræftende læringsarenaer afhængigt
af facilitatorens kompetencer. På baggrund af konklusionen anbefales, at der på organisations – og
samfundsplan bør ses mere på disse læringsarenaer.
Af særlige resultater fremhæves, at der i forbindelse med simulationstræning ikke kan identificeres
særlige læreprocesser, men at der forekommer mange forskellige læreprocesser af både individuel –
fælles, mono- og tværfagligt samt social karakter.
Derudover at den voksenpædagogiske tænkning imødekommes. Simulationstræning og debriefing
skal opbygges så muligheden skabes for, at deltagerne kan komme igennem hele Kolb’s læringscirkel.
Yderligere, at debriefing opbygges efter en trefaset struktur og læringsarenaerne skal lægge
op til refleksion både i handling og efter handling – i et Schön’s perspektiv. Hele processen skal
være styret af en facilitator.
Herudover producerer specialet yderligere et par fund. Skal debriefingen altid skal være opbygget
efter en trefaset struktur set i kønnet perspektiv og hvilken betydningen har facilitatorens faglige
kvalifikationer og personlige kompetencer i forhold til læreprocessen. Fundene diskuteres og lægger
op til fremadrettede undersøgelser.
2

Simulation environments and debriefing as possible learning arenas for the development of
nursing professional quality.
This dissertation focuses on whether the simulation environment and the accompanying debriefing
can serve as arenas of learning. The most recent curriculum for the Danish Bachelors Degree in
Nursing (BEK 2008) recommends the use of skills labs or simulated settings for training clinical
capabilities as a supplement to the clinical practicum. It is explored whether these arenas of learning
can support and ensure the development of quality in nursing here under create coherence between
theory and practice. A systematic literature review has shown debriefing to be the primary factor
effecting learning from simulation training. On this background the following questions are
investigated:
Which learning processes can be identified in simulation training with debriefing?
Can debriefing be used to link theory and practice?
The design is an explorative investigation, the object of which is not defined from the outset but is
created during the investigative process. This is done by coupling the results of a systematic
literature review to the results of an initial summary review, a so-called synthesis review.
The conclusion of the investigation points towards simulation training and debriefing being
recommendable learning arenas that create coherence between theory and practice thereby
developing the quality of nursing. The learning arenas however may become self-affirmative
depending on the skills of the facilitator. On this background it is suggested that learning arenas
need to be investigated more both at an organisational and at societal level.
Among the results, special attention should be given to the fact that it has not been possible to
identify processes of learning specific to simulation training. But many processes of learning do
take place including individual, common, mono-, and interdisciplinary as well as social learning
processes. It is also important to note that adult learning theory is accommodated. Simulated
training and debriefing should be constructed in such a way that the participants are offered the
possibility of passing through the full circle in Kolb’s cycle of learning. Furthermore debriefing
should be structured in a 3-fased model and the learning arenas must support both reflection in
action and reflection on action as described by Donald Schön. A facilitator must run the simulation
process. The investigation produced yet a couple of other findings. Should debriefing always have a
3-fased structure if one looks at a gender perspective, and what significance does the professional
qualifications and personal competencies of the facilitator have on the learning processes? These
findings are discussed and further research is suggested.
3

Indholdsfortegnelse
1.0 Indledning og baggrund ............................................................................................................ Side 6
1.1 Simulationsmiljøer som læringsarena ............................................................................ Side 6
1.2 Baggrund i et uddannelsespolitisk perspektiv ............................................................... Side 7
1.3 Baggrund i et erhvervspolitisk perspektiv ...................................................................... Side 8
1.4 Hvordan viser det øget kvalitetskrav sig i sygeplejen? ................................................... Side 9
1.5 Sammenfatning ............................................................................................................. Side 10
2.0 Litteraturstudie........................................................................................................................ Side 11
2.1 Resultat af artikelsøgning ............................................................................................. Side 14
2.1.1 Fænomen 1: Patientsikkerhed. Hvad indbefatter diskursen patientsikkerhed?
Hvordan kobles patientsikkerhed og simulationsmiljøer? ............................................ Side 14
2.1.1.1 Hvilke faktorer pointeres som betydningsfulde i forhold til antallet af fejl
og utilsigtede hændelser? .............................................................................................. Side 15
2.1.2 Fænomen 2: Simulationsmiljøer. Hvad vil det sige at simulationstræne?
Hvordan defineres simulation som metode? ................................................................. Side 16
2.1.3 Fænomen 3: Simulation i et historisk perspektiv.
Hvor udspringer simulation historisk fra? .................................................................... Side 18
2.1.3.1 Hvorfor er det simulation som metode der nu anbefales som anvendelig
til at forebygge fejl og utilsigtede hændelse i sundhedsvæsenet? ................................ Side 19
2.1.3.2 Anvendes simulation indenfor andre professioner? ...................................................... Side 20
2.1.4 Fænomen 4: Simulation og træning af kliniske færdigheder ....................................... Side 20
2.1.5 Fænomen 5: Træning af klinisk beslutningstagen og tværfaglige teams ...................... Side 21
2.1.6 Fænomen 6: Kommunikation med patienten ................................................................ Side 22
3.0 Sammenfattende problemafgrænsning med problemformulering ..................................... Side 24
3.1 Afgrænsning og problemformulering ........................................................................... Side 28
3.1.1 Definitioner i problemformuleringen ............................................................................ Side 30
3.1.2 Antagelser, - del af specialets for-forståelse ................................................................. Side 31
4.0 Metodiske overvejelser ............................................................................................................ Side 32
4.1 Videnskabsteoretiske ståsted og refleksioner i forhold til egen for-forståelse .............. Side 33
5.0 Systematisk litteratursøgning ................................................................................................. Side 35
5.1 Er betingelsen integrering i uddannelsesplaner en betingelse der er
kulturelt og uddannelsespolitiske funderet? ................................................................ Side 37
5.2 Søgestrategi .................................................................................................................. Side 38
5.3 Inklusions – og eksklusionskriterier ............................................................................. Side 39
5.4 Fænomener ................................................................................................................... Side 40
4

6.0 Fremstilling af fænomener fra søgning ................................................................................. Side 41
6.1 Fænomen 1: Debriefing i et historisk perspektiv. Hvad er debriefing?
Og hvor stammer debriefing fra? ................................................................................. Side 41
6.1.1 Fænomen 2: Debriefing processen. Hvilken pædagogisk tænkning danner
baggrund for debriefing? ............................................................................................. Side 43
6.1.2 Fænomen 3: Facilitatorledet simulation. Hvem skal afholde debriefingen? ................ Side 46
6.1.3 Fænomen 4: Voksenlæring/voksenpædagogik. Hvilke læringstyper tilgodeses
ved debriefing? ............................................................................................................. Side 47
6.1.4 Fænomen 5: Metoder til debriefing. Findes der stringens omkring
didaktikken ved debriefing? .......................................................................................... Side 49
6.1.5 Fænomen 6: Anerkendende tilgang. Hvilken betydning har forvaltningen
af facilitatorrollen? ...................................................................................................... Side 53
6.1.6 Fænomen 7: Refleksion. Hvilken betydning har den ”reflekteret praktiker”?.............. Side 55
6.1.7 Fænomen 8: Facilitatorrollen. Hvordan stimuleres til refleksion samt
tilgodeses muligheden for at facilitatoren kan kortlægge sine
egen mentale modeller? ................................................................................................ Side 57
6.1.8 Fænomen 9: Tværfaglighed og transfer.
Muligheden for transfer til klinisk praksis? .................................................................. Side 57
7.0 Resultat ..................................................................................................................................... Side 60
8.0 Vurdering af metoden ............................................................................................................. Side 63
9.0 Diskussion ................................................................................................................................. Side 66
9.1.1 Er erfaringsbaseret læring et ensidigt subjektivt begreb?
og hvilken betydning har det for læringen ved simulationstræning og
den tilhørende debriefing .............................................................................................. Side 66
9.1.2 Har den tre fasede struktur i debriefing betydning for læringen,
set i et kønnet perspektiv?............................................................................................. Side 68
9.1.3 Er det af betydning for læringen, at facilitatoren er en del af
deltagernes daglige praksisfællesskab eller udefra kommende? .................................. Side 72
10.0 Konklusion ............................................................................................................................... Side 75
11.0 Perspektivering ........................................................................................................................ Side 78
12.0 Uddybende oversigt over nationale og internationale undersøgelser og
forskningsresultater, der henvises til i specialet .................................................................... Side 82
13.0 Litteraturliste .......................................................................................................................... Side 83
5

1.0 Indledning og baggrund
1.1 Simulationsmiljøer som læringsarena
I Bekendtgørelsen om uddannelse til professionsbachelor i sygeplejen 2008 (BEK 2008) nævnes
skills-lab/simulationsmiljøer. Her anbefales, at anvende skills-lab/simulationsmiljøer til træning af
kliniske færdigheder som et supplement til klinisk praksis. På den baggrund kan det forestilles, at
skills-lab/simulationsmiljøer vil få en øget vægtning og anvendelse i den danske uddannelse til
sygeplejerske fremover, hvorved der må forventes øget interesse for dette felt.
Derfor sættes der i dette speciale fokus på, hvorvidt simulationsmiljøer og den tilhørende debriefing
kan anvendes som læringsarenaer. Læringsarenaer defineres som en social–kulturel niche, der har
den særlige betydning, at den fastholder bestemte billeder af en i forhold til de andre
(Gergen,1991). Det undersøges om simulationsmiljøer og den tilhørende debriefing er
læringsarenaer, der kan understøtte og sikre udviklingen af sygeplejefaglig kvalitet, herunder skabe
sammenhæng mellem praktik og teori i klinisk praksis.
Indledningsvis belyses skills-lab/simulationsmiljøer i et uddannelsespolitisk, erhvervspolitisk og
patientsikkerhedsperspektiv. Efterfølgende uddybes skills-lab/simulationsmiljøer som læringsarena,
med baggrund i en systematisk litteratursøgning (Polit D, Beck C, 2006).
Den systematiske litteratursøgning skal føre frem til specialets problemformulering.
Litteratursøgningen har til formål, dels at skabe et overblik for læseren over de hovedfænomener,
som er beskrevet omkring simulationstræning, samt at være en del af en større helhed. Den
fortløbende proces med at skabe objektet undervejs, medfører en refleksiv undren hos forfatteren,
som viser sig ved, at der udledes spørgsmål af teksten som fremstilles. Begrundelsen for dette er
dels, at tolke udsprungne fænomener og/eller citater ind under sådanne overskrifter, og for at
læseren skal kunne følge forfatterens udvikling af sin for-forståelse. Samtidigt er målet, at udlede
den intenderende mening i enkelte tekster for at samle dem i større helheder, for derved at få svar på
specialets problemformulering.
I dette speciale anvendes simulationsmiljøer synonymt med betegnelsen skills-lab. I litteraturen
fremkommer ikke et ensartet og klart skel mellem de to betegnelser, hvorved at nogle hospitaler har
et skills-lab og anvender dette til simulation, mens andre har et simulationscenter, som anvendes til
træning af skills (Winslow S, Dunn P, Rowlands A, 2005, Østergaard D, Adamsen S, 2001).
6

1.2 Baggrund i et uddannelsespolitisk perspektiv
Baggrunden for at sætte fokus på simulationsmiljøer, skyldes blandt andet en national som
international øget fokusering på patientsikkerhed indenfor hele uddannelsessystemet og
sundhedsvæsenet, da antallet af fejl og utilsigtede hændelser viser sig, at have store økonomiske og
menneskelige omkostninger (Joint Commission International Centre for Patient Safety, Agency for
Healtcare Research and quality). Utilsigtede hændelser benyttes som samlebegreb for alle
skadevoldende begivenheder, der er en følge af sundhedsvæsenets undersøgelser, behandling, pleje,
forebyggelse eller genoptræning, og som ikke er en følge af patientens sygdom.
Således manifesterer simulationsmiljøer sig i disse år som en læringsarena, der skal medvirke til, at
forbygge antallet af fejl og utilsigtede hændelser samt udvikle den faglige kvalitet både mono- og
tværfagligt (Rapport om hospitalsplan i Region H, 2007, Sundhedsministeriet 2005).
Sygeplejefagligt er emnet interessant, da simulationsmiljøer både fra uddannelses– og
erhvervspolitisk side (Sundhedsministeriet 2005, Rapport om hospitalsplan i region H, 2007, BEK
2008) foreslås som en læringsarena, der skal sikre udvikling af sygeplejefaglig kvalitet.
Udvikling af sygeplejefaglig kvalitet indbefatter et samfundsbestemt krav om vidensbaseret kvalitet
i sygeplejen, hvilket præciseres med bekendtgørelsen fra 2001(Undervisningsministeriet 2001) og
et tæt dynamisk samspil mellem praksis og teori. Vigtigheden af en integration af teori og praksis
skal ses blandt andet på baggrund af den fortløbende sygeplejefaglige debat, som påpeger
betydelige forskelle mellem det de nyuddannede sygeplejersker har lært under uddannelsen, og det
arbejdsstederne stiller som krav til jobbet. Dette viser sig ved, at de nyuddannede sygeplejersker
ikke formår at skabe sammenhæng mellem teoretisk viden og praktisk kundskab (Damgaard C,
1996, Frøland R, 1997, Bendtzen MM, 1999).
Fra et uddannelsesperspektiv har forholdet mellem teori og praksis internt i sygeplejekredse givet
anledning til adskillige diskussioner. Der har været rejst kritiske røster mod den tiltagende
akademisering af professor Kari Martinsen (Martinsen K, 2006), som formulerer, at omsorgen og
dens værdier fortrænges af den naturvidenskabelige rationalitet og derved en teknologisk
instrumentel værdiforståelse. Diskussionerne om akademiseringen af sygeplejerskeuddannelsen,
herunder forholdet mellem teori og det praktiske handleberedskab, er ikke ny, men viser sig i et
patientsikkerhedsperspektiv med øget risiko for fejl og utilsigtede hændelser til følge (Wilford A,
Doyle T, 2006).
7

Problemstillingen vedrørende manglende sammenhæng mellem teori og praksis anerkendes både
nationalt og internationalt af sygeplejerskerne selv, ved at de ikke føler sig fagligt kompetente til at
honorere den kompleksitet, som sygeplejerskeerhvervet kræver i dag. De fremhæver særligt temaer
som usikkerhed overfor håndtering af praktiske færdigheder, tværfagligt samarbejde, akutte
situationer, kommunikation med patienterne, frygten for at skade patienten og tid til drøftelse og
udvikling af sygeplejen (Alexander M, 1982, Schell L, 2000, BEK, 2007, Neary M, 1997, Beyea S,
Reyn L, Slattery M, 2007).
Således fremstår en diskrepans mellem det arbejdsstederne stiller som krav til jobbet og de
kompetencer, som de nyuddannede sygeplejersker har tilegnet under uddannelsen. En diskrepans
som giver problemer i forhold til en øget risiko for at lave fejl og utilsigtede hændelser, - og derved
en øget mulighed for at forvolde patienterne skade. Denne diskrepans forslås fra uddannelsesmæssig
side imødekommet via træning i simulationsmiljøer og via den tilhørende debriefing.
Undersøgelser viser, at en række af disse udfordringer ses imødekommet via systematisk
kompetenceudvikling i et simulationsmiljø (Kneebone R, Nestel D, 2005, Wilford A, Doyle T,
2006). Debriefing defineres som en kommunikativ evalueringsproces efter en netop overstået
opgaveløsning (forfatterens oversættelse - yderligere uddybning og definition se s.41).
1.3 Baggrund i et erhvervspolitisk perspektiv
Vi lever i dag i et samfund, hvor forandringerne hovedsaligt er præget af den tiltagende
globalisering, den hurtige teknologiske udvikling og kravene til øget omstilling af produktion og
organisation i arbejdslivet generelt og i den enkelte virksomhed. Det er et samfund, som kan
karakteriseres som postmoderne og er kendetegnet ved en problematisering af vidensbegrebet.
Det postmoderne samfund og den særlige måde at forstå verden på, viser sig blandt andet ved en
ændring af den medicinske diskurs. Diskurs defineres ifølge den franske filosof Michel Foucault,
som en måde hvorpå forskellige fællesskaber danner ”disciplinære regimer”. Dette er et sæt af
regler, som vi lærer og som regulerer vores opførsel og udtryk. Diskursen sikrer os, at vi lærer at
indordne os, så vi ikke gør noget dumt, afskyeligt eller ondt – den er med til at forme vores
livsmønstre. Men discipliner gør os også blinde for det, der er udenfor, de udelukker muligheder og
fører til nedvurdering af dem udenfor disciplinen (Foucault M,1980).
Ændring af den medicinske diskurs viser sig ved, at hvor patienterne tidligere havde stor autoritet til
lægen og den medicinske viden, og patienten for det meste blev opfattet som en passiv modtager af
8

sundhedsydelser (Rapport om hospitalsplan i Region H, 2007), vælger og overvejer brugerne i dag
nøje deres handlinger.
Konsekvensen af denne ændrede medicinske diskurs er, at der stilles nye krav til sundhedsvæsenet.
Blandt andet forholder brugerne sig langt mere refleksivt og stiller dermed krav til kvaliteten af
deres behandling og pleje. Dette er et resultat af samfundets krav om refleksivitet, som stiller et øget
krav til det enkelte individ om fleksibilitet og gør individet ansvarligt for refleksion i forhold til
egne valg (Giddens A,1994).
Det øget kvalitetskrav gør, at hospitalsvæsenet i det postmoderne samfund er etableret med kvalitet
som et bærende element – frem for nærhed, og hvor sundhedspersonalet skal møde patienterne med
en mere forbrugerlignende tilgang (Rapport om hospitalsplan i Region H, 2007). Fra politisk side
slår refleksiviteten igennem ved, at patienterne har fået flere konkrete rettigheder som for eksempel
et frit sygehusvalg og patientklagenævn.
Formanden for Amtsrådsforeningens Sundhedsudvalg, amtsborgmester Bent Hansen udtaler:
”Det danske sundhedsvæsen skal i endnu højere grad geares til, at patienterne er hele mennesker,
der hver især har rettigheder, krav og ønsker. Vi skal inddrage patientens personlige ressourcer,
viden og erfaringer i behandlingen, og det vil også være med til at sikre den overordnede
udvikling af sundhedsvæsenet”.
(Amtsrådsforeningen, 2004).
Det øget kvalitetskrav fra brugerne og den ændrede patientrolle med de tilhørende rettigheder er
faktorer, som har medført et øget fokus på patientsikkerhed, da patienterne i dag blandt andet har
mulighed for via patientklagenævn at rejse kritik af en given pleje eller behandling (Patientloven,
1998). I forbindelse med dette kan spørgsmålet rejses: Hvordan viser det øget kvalitetskrav sig i
sygeplejen?
1.4 Hvordan viser det øget kvalitetskrav sig i sygeplejen?
I takt med den hastige teknologiske udvikling, har sygeplejerskens arbejdsopgaver udviklet sig fra
relativt enkle, fastlagte procedurer til i stort omfang, at omfatte planlægning, udførelse,
koordinering og dokumentation af mere intensiv pleje- og behandlingsforløb (Beyea S, Reyn L,
Slattery M, 2007, BEK 2008). Effektivisering, specialisering og omlægning indenfor sundhedssektoren
er daglige begivenheder (Bjørnsson K, 2004), og de hertil knyttede krav til den enkelte
sygeplejerske, som må kunne vurdere, analysere, vælge og træffe kliniske beslutninger i forhold til
nye og ukendte situationer.
9

Dette stiller krav til sygeplejersken om, at kunne yde sygepleje af høj kvalitet, at have stor faglig
viden, personlig sikkerhed og en høj grad af faglig bevidsthed. Udvikling af sygeplejerskens faglige
niveau omfatter en styrkelse af sygeplejerskens evne til at skabe overblik over den sygepleje-
relaterede kontekst samt hendes/hans evne til at turde og kunne tage ansvar for egne handlinger.
Denne evne kan kun opøves over tid og kan gå tabt, hvis omfanget af opgaver og disses
kompleksitet overstiger den enkelte sygeplejerskes faglige kompetencer (Frederiksen K, Zeitler U,
2003).
Hermed opstår endnu en diskrepans for sygeplejersken, da hun på den ene side skal kunne handle
sikkert og med et højt fagligt niveau, men samtidigt befinder sig i en kontekst, som er præget af
omskiftelighed, udvikling og uforudsigelighed – faktorer der til tider er modsatrettede. Derved øges
risikoen for fejl og utilsigtede hændelser. Fra erhvervspolitisk side forslås denne diskrepans
imødekommet via træning i simulationsmiljøer og den tilhørende debriefing, da undersøgelser også
her viser at kunne imødekommes, at mindske risikoen for, at fejl og utilsigtede hændelser opstår
(Sundhedsministeriet 2005, Rapport om hospitalsplan i Region H, 2007, Sundhedsstyrelsen, 2007).
1.5 Sammenfatning
Ovenstående har belyst, at den tiltagende globalisering, den hurtige teknologiske udvikling og
kravene til øget omstilling af produktion og organisation er faktorer, som har ændret den
medicinske diskurs, således at brugerne af systemet forventer øget kvalitet og kontrol. Som følge af
disse ændringer er sygeplejerskens funktionsområde ændret, til at skulle kunne levere en høj faglig
kvalitet i en meget kompleks opgavematrix – det vil sige, at sygeplejersken skal agere og udvikle
sig samt udvikle professionen i spændingsfeltet mellem den samfundsmæssige kontekst og en
professionel praksis (Scheel M, 1994). Hvor fokus før har været patientbehandling, er det primære
fokus nu kvalitet, produktion, effektivitet og økonomi. Alle faktorer, der påvirker arbejdsmiljøet og
øger risikoen for, at fejl og alvorlige utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet, kan forekomme (Seki
Y, 2008, Baker D, Gustafson S, Beaubien J et al., 2003).
Dilemmaet for sundhedsvæsenet er, at det både skal sikre medarbejdernes produktivitet og skabe et
motiverende og trygt miljø, men samtidigt følge med samfundet og omgivelsernes hastige
forandring.
Således fremspringer simulationsmiljøer som den læringsarena, der er interessant at kigge nærmere
på, da det både fra uddannelses- og erhvervspolitisk side (Rapport om hospitalsplan i Region H,
2007, Sundhedsministeriet 2005, BEK 2008) anbefales som den læringsarena, der kan medvirke til
10

at sikre forebyggelse af fejl og utilsigtede hændelser via en integrering af teori og praksis – og
derigennem udvikle kvaliteten i sygeplejen.
Det rejser spørgsmålene: Hvad indbefatter diskursen patientsikkerhed? Hvordan kobles
patientsikkerhed og simulationsmiljøer? Hvad er simulation som metode, og hvor stammer denne
metode fra? Hvorfor er det netop denne metode, som nu anbefales som anvendelig til at forbygge
fejl og utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet?
Spørgsmålene søges besvaret via en systematisk litteratursøgning, for at finde frem til de
undersøgelser og forskningsartikler, der kan besvare spørgsmålene samt danne baggrund for
specialets problemformulering.
Formålet med specialet er, at opnå forståelse for, hvordan fænomenerne simulationsmiljø og den
tilhørende debriefing skaber muligheder og begrænsninger for udvikling af kvalitet i sygeplejen,
herunder mindske antallet af fejl og utilsigtede hændelser samt skabe sammenhæng mellem teori og
praksis for sygeplejerskerne i klinisk praksis.
2.0 Litteraturstudie
Begrundelsen for, at besvare ovenstående spørgsmål via et litteraturstudie, er at redegøre for, hvad
der er skrevet om simulationsmiljøer, samt hvilket læringspotentiale simulationsmiljøer rummer.
Derudover skal litteraturstudiet skabe forståelse for historiske og kontekstuelle forhold, som har
haft indflydelse på implementering af simulationsmiljøer i sundhedsvæsenet. Litteraturstudiet skal
samtidigt bidrage til en afgrænsning af specialets problemformulering (Polit D, Hungler B, 2006,
Kvale S, 2003).
Den systematiske søgning er opdelt i 3 hovedaspekter med henholdsvis følgende søgeord:
Aspekt 1: Simulation, skills-lab/demonstrationstuer, full-scale simulation, human-factor,
Patient-simulation (177 hits).
Aspekt 2: Nursing, nursing-care, nursing-role, nursing assessment, nursing–patient–relation,
communication, communication-skills (377 hits).
Aspekt 3: Organization, social change, attitude, attitude to health, attitude of health personal,
attitude-nurses (680 hits).
11

Hvert aspekt er udvidet med or som tilsammen gav 1234 abstracts, der blev gennemlæst.
Efterfølgende er aspekterne afgrænset på tværs med and, hvilket gav 188 hits. Herudaf blev 174
artikler rekvireret til gennemlæsning, og 81 artikler blev udvalgt.
Der er søgt efter sundhedsvidenskabelig viden på engelsk, dansk, norsk og svensk gennem
databaserne Cinahl, PubMed., Psyc.INFO, Cochrane library og Bibliotek.dk samt forlagene
Blackwell, Oxford og Wiley. Begrundelsen for, at Cinahl, PubMed, Psyc.INFO, Bibliotek.dk og
forlagene vælges er, at disse databaser/forlag er meget brugbare i forhold til sygeplejevidenskabelige
artikler og er peer-review.
Da simulationsmiljøer er konverteret fra høj risikobrancher udenfor den sundhedsvidenskabelige
sfære over til lægevidenskaben, blev Cochrane valgt for at undersøge, hvorvidt der var udført nogle
randomiserede kliniske forsøg med simulation som metode. Dette var tilfældet ved to undersøgelser
(Devilly G, Annab R, 2008, Salvoldelli G et al., 2006).
Begrundelsen for at vælge internationale databaser, bygger på, at referencerne i disse databaser som
hovedregel er udvalgt fra tidsskrifter, der har en intern kvalitetskontrol i form af peer-review.
Peer-review er en publikationsprocedure, der traditionelt benyttes for at sikre videnskabelighed og
kvalitet.
Indkredsning af artikelmateriale er koncentreret om aspekter vedrørende simulationsmiljøernes
historiske udvikling set i et sundhedsvidenskabeligt perspektiv samt i et læringsperspektiv.
Læringsperspektivet bliver centralt i diskussionen om anvendeligheden af simulationsmiljøer.
Af det udvalgte artikelmateriale bygger en stor del på primær litteratur, hvor flere artikler er peerreview,
nogle artikler bygger på sekundær litteratur som f.eks. litteraturgennemgang og et mindre
antal ikke videnskabelige artikler, hvis indhold har haft en stor inspirationskilde. Der er udvalgt 14
danske artikler og 67 udenlandske artikler.
Udvalget af artikler giver et nuanceret indblik i, hvad der er publiceret om simulationsmiljøer – men
ikke et udtømmende overblik, da metoden er bredt beskrevet internationalt, og de tidsmæssige
rammer, dette speciale tilbyder, har været en begrænsende faktor.
12

Ud af de 81 artikler, som blev udvalgt, ses en række fænomener, der er gennemgående, disse listes
nedenfor:
• Patientsikkerhed som diskurs
• Simulation og patientsikkerhed
• Simulation som metode
• Simulationens historiske vej ind i sundhedssektoren
• Simulation som læringsarena til at træne kliniske færdigheder præ- og postgraduat
• Uddannelsesprogrammet ”Crew ressource management (CRM)” – anvendes til at træne
teamledelse, rollefordeling og kommunikation i tværfaglige akutte situationer
• Debriefing
En mindre del af artiklerne beskæftiger sig med kommunikation med patienten.
Over halvdelen af artiklerne har sygepleje- og medicinstuderende som målgruppe. Disse artikler har
oftest patientsikkerhed og træning af kliniske færdigheder som fokus. Nogle enkelte artikler strejfer
transfer, altså muligheden for overførbarhed fra en læringsarena til klinisk praksis (Neary M, 1997,
Scavenius C, 1995).
De resterende artikler har postgraduat personale som fokus. I denne gruppe har halvdelen af
artiklerne nyuddannede sygeplejersker som målgruppe, mens den anden halvdel har tværfagligt
fokus og beskæftiger sig med teamtræning i akutte situationer, klinisk beslutningstagen og Crew
Ressource Management.
Resultatet af litteraturgennemgangen udlægges med afsæt i de fænomener, som udspringer af
gennemgangen. Disse fænomener knyttes til de rejste spørgsmål:
Hvad indbefatter diskursen patientsikkerhed? Hvordan kobles patientsikkerhed og
simulationsmiljøer? Her beskrives patientsikkerhed som fænomen, samt hvordan
simulationsmiljøer og patientsikkerhed kontekstuelt forbindes.
Herefter besvares spørgsmålene: Hvad er simulation som metode, og hvor stammer metoden fra?
For at besvare dette spørgsmål, beskrives simulationsmiljøernes kontekstuelle ramme samt den
historiske udvikling i et sundhedsvidenskabeligt perspektiv.
13

2.1 Resultat af artikelsøgning
2.1.1 Fænomen 1: Patientsikkerhed. Hvad indbefatter diskursen patientsikkerhed?
Hvordan kobles patientsikkerhed og simulationsmiljøer?
Ifølge artikelmaterialet handler patientsikkerhed om at forebygge, at der sker fejl, skader og
utilsigtede hændelser, når patienter behandles eller på anden måde er i kontakt med
sundhedsvæsenet (Tamaki K, 2003, Reason J, 2002).
En utilsigtet hændelse kan for eksempel være en patient, der får noget forkert medicin. Utilsigtede
hændelser sker, når mange mennesker skal arbejde sammen om komplekse opgaver, og sikkerhed
ikke er tænkt tilstrækkeligt ind i arbejdsgangene. Indtil for nogle få år siden, har der ikke været
tradition for systematisk at arbejde med, at forbedre patienternes sikkerhed, men forhold som øgede
patientrettigheder, krav om høj kvalitet og et sygehusvæsen, der er præget af effektiviseringer og
høj kompleksitet (Yukiko S, 2008) samt internationale undersøgelser, har ændret denne tradition.
Ud af artikelmaterialet ses, at der siden 1991 er publiceret tre store udenlandske retrospektive
undersøgelser, der på baggrund af journalmateriale søgte at belyse forekomsten af skadevoldende
utilsigtede hændelser på sygehuse (Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR,
Lawthers AG et al., 1991, Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, Newby L,
Hamilton JD, 1995, Thomas EJ, Studdert DM, Burstin HR, Orav EJ, Zeena T, Williams EJ et al.,
2000). De to undersøgelser blev foretaget i USA, den tredje i Australien.
I foråret 2000 blev resultatet af disse undersøgelser bredt kendt i Danmark og gav anledning til
faglig og offentlig debat. Da der ikke i Danmark fandtes lignende undersøgelser, gik man i gang
med at undersøge antallet af utilsigtede hændelser på somatiske sygehuse (Schiøler T, Lipczak H,
Frølich A et al., 2001).
Den danske undersøgelse ”Utilsigtede hændelser på danske sygehuse” fra 2001, baseret på
retrospektiv struktureret journalgennemgang, viste, at den samlede forekomst af utilsigtede
hændelser på danske sygehuse er betydeligt og på niveau med forekomsten internationalt (Brennan
TA, Leape LL et al., 1991, Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW et al.,1995, Thomas EJ,
Studdert DM, Burstin HR et al., 2000).
Undersøgelsen viste blandt andet, at 9% af alle patienter, der udskrives fra et dansk sygehus, har
været udsat for en utilsigtet hændelse. Hver utilsigtet hændelse medførte i gennemsnit syv ekstra
indlæggelsesdage.
14

Det betyder, at næsten hver 10. patient får sin indlæggelse forlænget, får mén eller dør af noget, der
ikke er direkte relateret til grundsygdommen.
Utilsigtede hændelser medfører dels store menneskelige omkostninger og dels store økonomiske
omkostninger (Schiøler T, Lipczak H, Frølich A et al., 2001). Spørgsmålet er: Hvilke faktorer
pointeres som betydningsfulde i forhold til antallet af fejl og utilsigtede hændelser?
2.1.1.1 Hvilke faktorer pointeres som betydningsfulde i forhold til antallet af fejl og
utilsigtede hændelser?
Fejl i sundhedsvæsenet er et alvorligt problem, og årsagen til disse fejl skal findes i det udfordrende
og komplekse system, som sundhedsvæsenet er. En række eksperter (Tamaki K, 2003, Reason J,
2002, Kohn L, Corrigan J, Donaldson M, eds.,1999) påpeger, at organisatoriske forandringer har
konsekvenser i forbindelse med fejl og utilsigtede hændelser. Forandringer i organisationen
forårsager, at sundhedspersonalet sjældent arbejder sammen med præcis det samme team to gange.
Derudover har den ændrede patientrolle betydning, at akutarbejdet er præget af uforudsigelighed og
travlhed, samt at de veksler med, hvor god tid, der er til arbejdet.
Strukturerne betyder, at manglende information er et vilkår. De fleste i sundhedsvæsenet kender
problemet med afbrydelser, der kan betyde, at man glemmer, hvad man var i gang med.
Sundhedsvæsenet er kort sagt ofte afhængig af, at personalet kan arbejde på tværs af professioner
og sektioner samt kan multitaske.
I 2004 udarbejdede den amerikanske patientsikkerheds- og kvalitetsorganisation, Joint Commission
of Accreditation in Healthcare Organizations (JCAHO), en rapport, som offentliggjorde, at 70 % af
alvorlige utilsigtede hændelser helt eller delvist skyldes svigt i kommunikationen. Datagrundlaget i
rapporten bygger på opgørelser af 3400 kerneårsagsanalyser fra Joint Commission. Her er tale om
både skriftlig og mundtlig kommunikation.
En lignende undersøgelse er lavet med baggrund i danske forhold, som viser, at svigt i
kommunikationen i 58 %, var skyld i utilsigtet hændelser. Denne rapport bygger på opgørelse af
alle kerneårsagsanalyser i H:S fra perioden 2002-2006 (N=165). Her ses, at 20 % af alle
rapporterede hændelser skyldes svigt i mundtlig kommunikation (Hvidovre Hospital, 2006).
Ovenstående undersøgelser understreger betydningen af, at det er menneskeligt at fejle i et
sundhedsvæsen, hvor uforudsigelighed og forandringer er en del af dagligdagen for
sundhedspersonalet (Kohn L, Corrigan J, Donaldson M, eds.,1999) men, at kommunikation og
15

samarbejde ikke kan overlades til tilfældighederne, da det øger risikoen for, at patienterne forvoldes
skade.
Fra brancher som luftfarten ved man, at der kan tages højde for en del af de faktorer, som er årsag
til fejl og utilsigtede hændelser, ved at styrke personalets kommunikation og samarbejde. Her
arbejdes med filosofien, at det er menneskeligt at fejle, - men at vi kan lære at forebygge fejl. En af
metoderne, der anbefales, er træning i simulationsmiljøer (Beyea CS, Reyn L, Slattery MJ, 2007,
Dahlberg R, 2004, DiMeglio K, Padula C, Piatek C et al., 2005). På denne måde kædes
simulationsmiljøer og sikkerhed tæt sammen indenfor luftfarten.
Interessant er det, at andre brancher anvender simulationsmiljøer til, at forebygge og håndtere fejl
og utilsigtede hændelser. Spørgsmålet rejses: Hvad vil det sige at simulationstræne? Hvordan
defineres simulation som metode?
2.1.2 Fænomen 2: Simulationsmiljøer. Hvad vil det sige at simulationstræne? Hvordan
defineres simulation som metode?
Når artiklerne gennemgås er det tydeligt, at begrebet ”simulation” ikke er entydigt defineret. En af
de skarpe definitioner lyder: ”Attempts to replicate some or nearly all of the essential aspects of a
clinical situation”. (Alspach, 1995) og henvender sig til en målgruppe, som er bekendt med
simulation som metode. En bredere definition, der samler flere andre fra de udvalgt artikler, kan
anføres som, at:
” Simulation er en person, en anordning eller betingelser, som skal tilstræbe
at repræsentere et uddannelses- eller evalueringsformål så autentisk som muligt.
Deltagerne skal forsøge at handle på problemerne, som de ville gøre under normale
omstændigheder. Oftest vil deltagerne få feedback, som hvis de havde handlet
i en rigtig situation”.
(Issenberg SB et al., 2004).
Simulation repræsenterer således et bredt spektrum fra computerbaseret læring, simple modeller,
fantomer, dyr, menneskekadavere, patientsimulatorer, simulerede eller standardiserede
patienter/pårørende til et ”virtual reality set up”. Nogle af de mere avancerede simulatorer – også
kaldet ”Full Scala Simulation” – består af en kombination af computerbaseret software og for
eksempel et genoplivningsfantom, hvorved teori, praktiske færdigheder samt kommunikation
trænes. Disse anvendes til mere komplekse situationer med flere kognitive dimensioner
(Østergaard D, Adamsen S, 2001).
16

Flere eksperter (McCallum J, 2007, Zekonis D, Gantt L, 2007, Scherer Y, Bruce S et al., 2003,
Sørensen J, 2007 m.fl.) fremhæver fordelene ved simulation som metode. De væsentligste fordele
ved at anvende simulation er, at patienterne, som et symptom på en ændret medicinsk diskurs, ikke
længere acceptere at blive behandlet af uøvede. Et behov, som kan tilgodeses via simulation, da
deltagerne kan træne uden risiko for patienten. Ved simulation har læreprocessen højst prioritet, i
modsætning til den kliniske praksis, hvor patienterne må prioriteres højst.
En anden fordel er, at oplæring i klinisk praksis ofte foregår usystematisk, og det er svært at
indarbejde færdighedstræning, således at alle uddannelsessøgende opnår et passende
kompetenceniveau på et givet tidspunkt. Træning i enkeltfærdigheder ved simulation giver
mulighed for en systematisk indlæring og gentagelse, til færdigheden er opnået. Simulation kan
derfor med fordel bruges til oplæring i anvendelse af nyt udstyr og teknikker, samt til træning af
sjældne anvendte færdigheder, som vanskeligt kan læres og vedligeholdes i klinisk praksis
(Beyea S, Von Reyn L, 2007). En tredje fordel er, at simulation giver mulighed for at teste, om den
givne færdighed er opnået.
Endelig er fordelen ved simulation, at graden af vanskelighed kan kontrolleres og reguleres.
Træningen kan fortsætte trods suboptimal behandling og uhensigtsmæssig kommunikation, og
efterfølgende kan teammedlemmerne reflektere over egne færdigheder i diskussion med teamet
(Cass OW, 1999, Adamsen S, 2000).
Nogle enkelte eksperter (Østergaard D, Adamsen S, 2001, Winslow S, Dunn P, 2005) påpeger de
væsentligste ulemper ved den mere avancerede form for simulation er, at den er relativ dyr og
kræver specialuddannet personale. Således kræves tilstedeværelse af en operatør, som styrer
simulatoren via en computer eller indspiller (en indspiller har samme funktion som en sufflør i en
teaterforestilling) til en simuleret patient, samt en eller flere instruktører som vejleder og giver
feedback til kursisterne. Derudover påpeger Ashish et al., at der er en mulig risiko for, at simulatortræning
kan kopiere eller indarbejde uhensigtsmæssige procedurer eller adfærd – også betegnet
negativ træning (Ashish K et al., 2003). Spørgsmålet er, hvor simulation historisk udspringer fra?
17

2.1.3 Fænomen 3: Simulation i et historisk perspektiv. Hvor udspringer simulation
historisk fra?
Ifølge uddannelsesansvarlig overlæge Jette Led Sørensen, findes den ældste beretning (300 år
gammel) om anvendelse af simulation indenfor jordemoderprofessionen. Den omtaler
jordemødrenes undervisning med fødefantomer (Sørensen, J, 2007, Fincher and Lewis, 2002).
Flere eksperter (Scherer Y, Bruce S et al., 2003, Murray C, Grant M, Howarth M, Leigh J, 2007,
Maran NJ, Glavin RJ, 2003, Gaba DM, 2007) beskriver, at simulation har været anvendt indenfor
luftfarten siden 1930’erne, men det var en række alvorlige ulykker indenfor luftfarten tilbage i
1970’erne, der blev begrundelsen for, at simulationsmiljøer er blevet en international anerkendt
metode indenfor mange høj risikobrancher. Ved analyserne af flyulykkerne fandt man, at der i en
stor del af disse ulykker indgik problemer med opgavefordelingen, lederskab, kommunikationen og
beslutningstagning (Howars SK, Gaba DM, Fish KJ et al., 1992). Menneskelige fejl viste sig at
spille en afgørende rolle i op mod 70% af tilfældene (Helmreich RL,1992).
Man måtte erkende, at selv om en uddannelse med et højt niveau af teknisk træning sikrede
dygtighed til specifikke procedurer, tog denne træning ikke højde for fejl opstået som følge af
kommunikation og beslutningstagning i et dynamisk miljø. Man indførte derfor i luftfarten for 30 år
siden CRM- undervisning og træning, som en obligatorisk og integreret del af den øvrige
uddannelse (Shojania KG, Duncan BW, Mcdonald KM et al., 2001, Dahlberg, R, 2004, Rall M,
Dieckmann P, 2005).
Ifølge Gaba DM og Rall M, er principperne i CRM, at man ud over at træne de grundlæggende
tekniske færdigheder fokuserer på og træner færdigheder i ledelse, samarbejde og kommunikation,
og hele flypersonalet trænes i at håndtere kritiske situationer, med det formål at reducere andelen af
menneskelige fejl. Kurser i CRM er standard for alle større flyselskaber (Gaba DM, Rall M, 2005).
Simulation har i mange år været en obligatorisk del af uddannelsen indenfor luftfart, rumfart, søfart
samt proces- og kraftværksindustrierne, da disse domæner er karakteriseret ved komplekse
omgivelser og arbejdsopgaver, hvor interaktionen mellem mennesker og maskiner er vigtig (ibid.).
Interaktionen mellem mennesker og maskiner, - også kaldet et human-factor teorigrundlag,
omhandler det psykologiske teorifelt menneskelige faktorer. Dette fagområde beskæftiger sig med
de psykologiske aspekter af arbejde, redskaber og arbejdsforhold. Teorifeltet menneskelige faktorer
beskæftiger sig med samspillet, - interaktionen, - mellem mennesker og omverdenen med specielt
fokus på det arbejdende menneske, og det samspil, det indgår i.
18

Human factor anvendes, når der er tale om arbejde i et sikkerhedskritisk domæne (Koester T,
Franden K, 2005). Overført til sundhedsvæsenet danner human factor blandt andet grundlaget i den
moderne patientsikkerhedstænkning.
Interessant er det, at indenfor sygeplejen ses human-factor teorien ikke som en ekspliciteret
integreret del af den teoretiske logik (BEK 2008) trods et kompleks sundhedssystem med øget krav
om høj kvalitet kombineret med en høj kompleksitet, som har medført et ændret funktionsområde
for sygeplejerskerne, hvor kravene til at kunne handle sikkert er øget. Denne manglende
opmærksomhed på dette teorigrundlag indenfor sygeplejen kan muligvis ses som et symptom på en
manglende integrering af den skolastiske og praktiske logik. Hvor teorier, som giver mening i
praksis via sygeplejerskens interaktion med patienten og i praksisfællesskabet, ikke integreres i det
skolastiske rum og omvendt.
Spørgsmålet er: Hvorfor er det simulation som metode, der nu anbefales som anvendelig til at
forebygge fejl og utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet?
2.1.3.1 Hvorfor er det simulation som metode der nu anbefales som anvendelig til at
forebygge fejl og utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet?
Læger arbejder ligesom piloter i et højteknologisk miljø med en meget lille tolerabel fejlmargin.
Ligeledes indgår menneskelige fejl i den medicinske sektor i op mod 80% af tilfældene af
utilsigtede hændelser (Cooper JB, Newbower RS, 2002). Lægeuddannelsen sikrer faglig medicinsk
indsigt og færdigheder, men sjældent systematisk træning i ledelse, samarbejde og kommunikation.
Således ses en række paralleller mellem luftfarten og sundhedsvæsenet. Det gjorde, at der i starten
af 1990’erne blev gjort en række internationale forsøg på at konvertere CRM-principperne fra
luftfarten til det anæstesiologiske speciale (Gaba D, Miller I, 1999).
Ud af artikelmaterialet ses, at man i Danmark begyndte i midten af 1990’erne på Dansk Institut for
Medicinsk Simulation 1 at træne anæstesilæger ved hjælp af avancerede simulatorer i teamwork,
koordination, ledelse og kommunikation. Herudover i diagnostiske strategier, beslutningstagen og
behandling i kritiske situationer (Lippert A, Lippert F, Nielsen J, Jensen PF, 2000, Østergaard D &
Adamsen S, 2001). Simulationstræning har indenfor det anæstesiologiske speciale en stor positiv
betydning både i forhold til at reducere fejl og utilsigtede hændelser, men også for udvikling af den
lægefaglige kvalitet (Gaba G, Miller L, 1999). Disse faglige og læringsmæssige positive fund har
1
Dansk Institut for Medicinsk Simulation er beliggende på Herlev Hospital, og er det mest avancerede og førende
simulationscenter i Europa
19

gjort, at simulationstræning er en integreret del af den lægelige videreuddannelse. Dette rejser en
interesse for at undersøge, om simulationstræning anvendes indenfor andre professioner.
2.1.3.2 Anvendes simulation indenfor andre professioner?
Størstedelen af de udvalgte artikler har målgruppen præ- og postgraduate læger eller sygeplejersker.
Et par eksperter (Croft JF, Bartlett C, Ellis D, Hunt LP et al.,2006, Scherer Y, Bruce S et al., 2003,
Sørensen J, 2007) beskriver, at simulation anvendes indenfor andre professioner som jordemødre,
tandlæger og farmaceuter. Metoden er dog dominerende indenfor det lægevidenskabelige felt, hvor
den sundhedsvidenskabeligt udspringer fra.
På baggrund af positive erfaringer med anvendelsen af CRM fra andre høj risikobrancher samt
positive erfaringer fra lægeuddannelserne peges på, at simulation, som metode, er anbefalelsesværdig
indenfor sygeplejen, som en læringsarena til at træne forebyggelse af fejl og utilsigtede
hændelser, via træning i praktiske færdigheder, ledelse, samarbejde og kommunikation (BEK
2008).
Simulation som læringsarena åbner muligheder for, at sygeplejerskerne kan få indsigt i og evne til
at anvende principper fra både human-, samfunds- og naturvidenskaberne, for derigennem at
opbygge en solid faglig dømmekraft og kyndighed, som moderne sygepleje forudsætter
(Henderson VA, 1995). Yderligere fordele ved at implementere simulation, som en metode indenfor
sygeplejen, underbygges via en række fænomener, som nedenstående artikelmateriale fremhæver.
2.1.4 Fænomen 4: Simulation og træning af kliniske færdigheder
Med afsæt i et patientsikkerhedsperspektiv fremhæver et antal artikler, at simulationsmiljøer er
anvendelig til træning af kliniske færdigheder (Bradly P, Bligh J, 1999, Gaba D, Miller I, 1999,
Loftager T, 1997).
I 2000 udkom en rapport fra Intsitute of Medicin (IOM): ”To Err Is Human”(Kohn LT, Corrigan J,
Donaldson MS, 2000), som fastslog, at flere amerikanske patienter døde af medicinske fejl end der
dør i trafikken. Denne rapport var medvirkende til at iværksætte en stor indsats for forbedring af
patientsikkerheden i USA.
Rapporten danner baggrund for i flere studier (Myrray C, Grant M, Howart M, Leigh J, 2007,
Henneman E, Cunningham H, 2005), at man internationalt har sat fokus på fejl og utilsigtede
hændelser i organisationerne samt træning af kliniske færdigheder.
20

Ved træning af kliniske færdigheder konfronteres studerende/uddannet personale med egne
færdighedsmæssige kompetencer og behovet for at udvikle disse. Samtidigt giver det underviseren
mulighed for systematisk at evaluere på deltagernes kompetenceniveau.
Et par studier viser, at træning af mindre komplekse kliniske færdigheder ofte bliver mere effektive,
hvis undervisningen ikke varetages ude i klinisk praksis, der er meget kompleks (Kneebone R,
Nestel D, 2005, 1996, Cass OW, 1999).
Set i et uddannelsespolitisk perspektiv peger studier på en række ændringer, som har betydning for
patientsikkerheden. Murray et al. beskriver, at uddannelsesmæssige ændringer i form af færre
praktikperioder og kortere ophold i klinisk praksis har betydet, at de studerendes mulighed for at
tilegne sig kliniske kompetencer ikke er ensartet. Dette resulterer i, at de nyuddannede læger og
sygeplejersker mangler en række basale kliniske kompetencer i et sundhedsvæsen, der er meget
komplekst og med et stort patientflow (Myrray C, Grant M, Howart M, Leigh J, 2007).
Dette pointerer en etisk begrundelse for vigtigheden af, at sundhedspersonalet får trænet klinisk
færdigheder i en tryg situation, da det er uetisk, at patienterne skal lægge liv til personalets
læreprocesser.
Andre eksperter (Neary M, 1997, Henneman E, Cunningham H, 2005) påpeger, at den øgede
akademisering og balancen mellem teori og praksis skal ses som en udfordring hos
sygeplejerskerne. Resultatet viser, at nyuddannede sygeplejersker mangler nogle kompetencer til at
kunne håndtere sygeplejeerhvervet med høj faglig kvalitet. Dette øger risikoen for at lave fejl,
hvoraf særligt medicinerings- og kommunikationsfejl ses som udpræget fejlkilder.
Kun et enkelt studie ud af artikelmaterialet viser, at det øgede fokus på patientsikkerhed og de
sikkerhedsprocedurer, som forventes at sygeplejerskerne udfører, eksempelvis ”cross-checking” i
forbindelse med medicinhåndtering, fører til et øget arbejds- og tidspres med risiko for fejl og dårlig
samvittighed til følge (Yukiko S, 2008). I dette studie påpeger sygeplejerskerne, at travlheden er
den vigtigste faktor for antallet af fejl og utilsigtede hændelser.
2.1.5 Fænomen 5: Træning af klinisk beslutningstagen og tværfaglige teams
En række undersøgelser beskæftiger sig med klinisk beslutningstagen, det vil sige evnen til at tage
beslutninger ud fra en klinisk vurdering af situationen. Hertil anbefales undervisningskonceptet
CRM (Fletcher GC et al.,2002, Kohn LT, 1999). I rapporten: ”To Err Is Human” anbefalede IOM
at styrke effektivt teamsamarbejde: “Train in teams those who are expected to work in teams”.
(ibid.).
21

Flere artikler (Rall M, Dieckmann P, 2005,Knudson M, Khaw L et al., 2008) peger på, at CRM i
sundhedsvæsenet er et undervisningsprogram, som ligeledes har stor læringsværdi i forbindelse
med tværfagligt teamsamarbejde og forebyggelse af fejl i akutte situationer.
Fisher et al. beskriver, hvordan undervisning i kommunikation, teamledelse og samarbejde medførte
en signifikant forbedret oplevelse af teamsamarbejde og kommunikation blandt deltagerne (Fisher,
2000). Morey et al. beskriver, at et tværfagligt undervisningsprogram i CRM medførte en oplevelse
af signifikant forbedret teamsamarbejde, markant færre utilsigtede hændelser (fra 30,9 % til 4,4 %)
samt oplevelse af større støtte fra arbejdspladsen (Morey et al., 2002).
Endvidere er der publiceret beskrivelser af undervisningsprogrammer i CRM fra Kaiser Permanente
(Leonard, 2004, McFeeran, 2005), Vanderbilt University Medical Center (Gaffney, 2005) og
Harvard Hospitalerne (Crico/RMF, 2007, Frankel 2006).
De indeholder ikke kliniske resultater, men undervisningsprogrammer og erfaringer.
Blandt andet viser erfaringerne fra Kaiser Permanent, at det er vigtigt at uddanne hele personalegruppen
aktivt, da man derved opnår den største effekt. Erfaringerne viser, at hvis
patientsikkerheden og den mono- og tværfaglige kvalitet skal styrkes, kræver det, at hele
personalegrupper træner tværfagligt sammen (Institut of Medicine, 1999).
Derudover påpeges i artikelmaterialet, at klinisk beslutningstagen ofte forbindes med teamsamarbejde
i akutte kritiske situationer (Ledingham McA, Harden RM, 1998, Scherer Y, Bruce S et
al., 2003), hvor det forventes, at læger og sygeplejersker er kompetente til at tænke kritisk på
baggrund af komplekse data og kunne træffe kliniske beslutninger omkring patientens pleje og
behandling. Det fremkommer, at særligt nyuddannede sygeplejersker føler sig utrygge og usikre i
forhold til at skulle træffe kliniske og afgørende beslutninger i forhold til patienten og i et
tværfagligt samarbejde (Beyea S, Reyn L, Slattery M, 2007).
Gennemgående ses i artikelmaterialet, at deltagerne foretrækker de mere avancerede
simulationstræninger, hvor troværdigheden er høj. Såkaldte ”high-fidelity” simulationer.
2.1.6 Fænomen 6: Kommunikation med patienten
I artikelmaterialet fremkommer et mindre antal studier, som fremhæver simulation og patientkommunikation
(Wakefield A, Cocksedge S, Boggis C, 2006, Bylund C, Brown R et al., 2008,
Uitterhoeve R, Leeuw J et al., 2007). Artiklerne påpeger, at simulationsmiljøer som læringsarena er
velegnede til at træne kommunikationsfærdigheder. Kommunikationsfærdigheder efterspørges af
læger og sygeplejersker, særligt i forbindelse med overbringelse af svær besked samt
22

følelsesmæssig (affektiv) kommunikation med patienten. Studier viser, hvordan sygeplejersker
kommunikerer med onkologiske patienter (Kruijver I, Kerkstra A, Bensig J, Wiel H, 2001,
Uitterhoeve R, Leeuw J et al., 2007).
Studiernes hovedfokus er at vurdere, om sygeplejerskerne kommunikerer affektivt eller/og kognitivt
med onkologiske patienter. Affektiv kommunikation defineres i disse undersøgelser som:
“Consist of the categories which refer to those aspects needed to
establish trusting relationships between nurses and patients
in order to facilitate information exchange.”
(Kruijver I, Kerkstra A, Bensig J, Wiel H, 2001).
Begrundelsen for dette temas relevans skal findes i, at det har stor betydning for patienternes
oplevelse af tillid og troværdighed til sygeplejersken, tillid til deres behandling og til
sundhedsvæsenet generelt, at de møder sygeplejersker, som kan rumme deres følelsesmæssige
adfærd og spørgsmål knyttet til angst, sorg og bekymring.
Studierne påpeger, at hvis patienterne opnår denne relation/adfærd med sygeplejersken, at
udveksling af information mellem sygeplejersken og patienten forbedres væsentligt. I studierne
udtaler sygeplejerskerne, at de mener, at de er gode til at stille åbne spørgsmål og vise interesse for
og tage hånd om patienterne og derved anvende affektiv kommunikation. Resultaterne viser det
modsatte, at sygeplejerskerne i 62% af tilfældene anvendte kognitiv kommunikation for eksempel
tidsbestilling og besvarelse af medicinske spørgsmål, mens 38 % udgjorde den affektive
kommunikation (ibid.).
Studierne påpeger, med afsæt i en række andre lignende undersøgelser, at den følelsesmæssige
omsorg er afgørende i den professionelle rolle i sygeplejerskeprofessionen – men også noget af det
meget udfordrende for sygeplejerskerne. Sygeplejerskernes begrundelse for ikke at benytte affektiv
kommunikation skyldes angsten for at komme for tæt på patienten (ibid.).
Der konkluderes i studierne, at simulationsmiljøer er et godt træningstilbud for læger og
sygeplejersker til at træne affektiv kommunikation, hermed forbedres relationene mellem
sygeplejersken og patienten, - hvilket øger kvaliteten af plejen og behandlingen.
Et andet aspekt, som fremhæves i et studie omkring kommunikation (Kazaoka T, Ohtsuka K, Ueno
K, Mori M, 2007), er, at størstedelen af medicinfejl skyldes kommunikationsfejl. Her kobles
resultatet sammen med, at relationen mellem sygeplejepersonalet har betydning for antallet af
23

medicinfejl – således, at hvis den uerfarne sygeplejerske ikke har tillid til sin erfarne kollega, opstår
risikoen for fejl og utilsigtede hændelser i forbindelse med medicinering, da det bliver sværere for
den uerfarne sygeplejerske at stille eventuelle tvivlsspørgsmål.
Refner og Hudacek påpeger i deres artikel vigtigheden af (Refner R, 2004, Hudacek S, 2008), at
narrative fortællinger er et vigtigt redskab til både at udvikle kvaliteten i sygeplejen, - da det, vi
erfarer, er en konsekvens af vores handling, som fortolkes, struktureres og fortælles. Det
fortællende bliver i den sammenhæng fundamental, da det er det narrative, som får sammenkædet
handlingen og begivenheden i almene kulturelle forståelsesmønstre. Herved skabes muligheden for
adfærdsændring (Bjerrum M, Ramhøj P,1996).
Narrativer kan ligeledes anvendes systematisk til at forebygge ”sekundær traumatisering”.
Sygepleje som fag er et kompleks erhverv, og mange sygeplejersker møder hver dag traumatiserede
patienter, som de på en professionel måde skal kunne forvalte og håndtere. Med et sundhedsvæsen,
hvor tiden er knap, og kravet om handletvang er stor, er tiden, hvor sygeplejerskerne får mulighed
for at få sat ord på deres oplevelser, mangelfuld. Refner, R. påpeger, at det i længden kan medføre
en sekundær traumatisering af sygeplejerskerne med udbrændthed til følge. Her påpeges
vigtigheden af systematisk at debriefe ved svære oplevelser (ibid.).
3.0 Sammenfattende problemafgrænsning med problemformulering
På baggrund af ovenstående litteraturstudie fremgår det, at simulation som metode er et
velbeskrevet felt – særdeles indenfor det lægefaglige domæne, hvor metoden historisk er
konverteret til fra andre høj risikobrancher. Indenfor det sygeplejefaglige domæne foreligger der en
række udenlandske artikler, som har fokus på sygeplejeprofessionen (Nelms T et al., 1993, Beyea S
et al., 2007). Her beskrives, hvordan simulation som læringsarena er anbefalingsværdi set i et
patientsikkerhedsperspektiv – hvilket indbefatter en målestok fra mindre komplekse situationer via
færdighedstræning til den komplekse simulation (high-fidelity). Her indgår avancerede fantomer
eller simulerede patienter, teamtræning med fokus på CRM principper, og der trænes med flere
kognitive dimensioner (Østergaard D, Adamsen S, 2001). Resultatet, som er fremkommet af
ovenstående artikler, knyttes til mulighederne for at forebygge fejl og utilsigtede hændelser, lige fra
medicineringsfejl til sikring af kommunikation og klinisk beslutningstagen, både mono- og
tværfagligt.
Interessant er det, at man i det danske sundhedsvæsen konverterer nogle undervisningsprogrammer
fra andre høj risikobrancher, som obligatorisk træner deres personale tværfagligt – i en erkendelse
24

af, at der er evidens for, at undervisningsprogrammerne nedsætter risikoen for fejl og utilsigtede
hændelser. Denne erkendelse slår overvejende kun igennem indenfor det lægefaglige felt i
sundhedssektoren, hvor man postgraduat beslutter at indføre simulationstræning obligatorisk som et
led i en videreuddannelsesstrategi (Andersen K, Østergaard H, 2006, Østergaard D, Adamsen S,
2001).
Derudover er det tankevækkende, at så få danske artikler beskæftiger sig med simulationstræning
og sygepleje. En af årsagerne til dette kan skyldes, at undervisning i simulationsmiljøer, - tidligere
kaldet demonstrationsstuer i Danmark, ikke har været anvendt ret meget i uddannelsen af
sygeplejersker de sidste 15-20 år, men nu bliver genoptaget (BEK, 2008).
I artiklerne ses, at når sygepleje er et fokusområde, omhandler det ofte læringsmål rettet mod
træning af instrumentelle færdigheder, for eksempel anlæggelse af venflon. Nogle få undersøgelser
vægter kommunikation (Kazaoka T, Ohtsuka K, Ueno K, Mori M, 2007). I disse undersøgelser
viser resultaterne, at der er manglende konsensus mellem sygeplejerskernes oplevelse af at udføre
og kunne udføre affektiv kommunikation og patientens oplevelse. Det vil sige kommunikation, som
retter særlig opmærksomhed på frygt, angst og håb hos patienterne, og hvor sygeplejersken skal
udvise omsorg, empati, skabe tillid og nærvær. Alle værdier, som historisk har været nogle af de
bærende elementer i sygeplejen (Martinsen K, 2004).
Det kan undre, at simulationstræning ikke i mere udbredt grad anvendes til træning af
kommunikation. For det første fordi, at kommunikation fremhæves som en faktor, der har stor
betydning for antallet af fejl og utilsigtede hændelser, set i et patientsikkerhedsperspektiv (Kazaoka
T, Ohtsuka K, Ueno K, Mori M, 2007). For det andet fordi, at kommunikation opleves som en svær
opgave for sygeplejerskerne. Og for det tredje pointerer en række af ovennævnte studier netop, at
den følelsesmæssige omsorg er afgørende i den professionelle rolle i sygeplejerskeprofessionen
(Kruijver I, Kerkstra A, Bensig J, Wiel H, 2001, Uitterhoeve R, Leeuw J et al., 2007).
En af begrundelserne for, at simulationstræning sparsomt anvendes til træning af affektiv
kommunikation, kan skyldes, at der etisk ligger en barriere i at træne affektiv kommunikation. Set
fra et patientperspektiv har relationen mellem sygeplejersken og patienten afgørende betydning for
både behandlingen og tillid til sygeplejersken og systemet - og med et sundhedsvæsen, hvor
sygeplejerskerne skal møde patienterne med en mere forbrugerlignende tilgang for at indfri kravene
om kvalitet og kontrol, virker træning i et simulationsmiljø som en oplagt metode.
25

Sygeplejerske, Cand. Cur. Susanne Charbert har i sit speciale undersøgt, om der kan etableres
emotionelle og kropslige læreprocesser i et simulationsmiljø. Hun konkluderer, at det forsat er
tvivlsomt, om de studerende i demonstrationsstuen tilegner sig viden og begyndende erkendelse for
betydningen af omsorg i sygeplejen (Charbert S, 2004), hvilket efterlader yderligere undren i
forhold til, hvor mangelfuldt belyst dette område fortsat er trods dets store relevans for udvikling af
sygeplejefaglig kvalitet.
Resultatet viser, at sygeplejerskerne oplever, at travlhed er en væsentlig udfordring både i forhold til
antallet af fejl og utilsigtede hændelser, men også i forhold til muligheden for at få tid til at drøfte
sygepleje og traumatiserede oplevelser.
Interessant er det, om den oplevede travlhed fra sygeplejerskerne er en reel opgaveforøgelse eller en
konsekvens af den herskende effektivitetsdiskurs, som ses i sundhedsvæsenet.
Ifølge lektor ved Danmarks Farmaceutiske Universitet Claus Møldrup (pharm.), der har interesseret
sig for de strømninger, som i disse år hersker i sundhedsvæsenet, kan disse tendenser ses som
strømninger fra det postmoderne samfund. Strømningerne skaber forandringer, hvor vi får en kultur
i sundhedsvæsenet, hvor medarbejderne konstant – og måske umærkeligt konfronteres med krav om
at eliminere usikkerhed, producerer stigende effektivitet og deltage i kontinuerlige evalueringer
(Møldrup C, 1999).
Denne ”tempoforøgelse” bevirker, at vi oplever en fortravlethedskultur, som gør, at
sygeplejerskerne løber uden at tænke over, hvorfor de løber med. Den sygepleje, der vægtes, bliver
de hurtige kundskaber i form af instrumentelle færdigheder eller benyttelse af standardiserede
teknikker og algoritmer – parametre, som udspringer af den herskende diskurs (Martinsen K, 2003).
Resultatet bliver, at de langsomme erfaringskundskaber, som omsorgen, presses – kundskaber som
handler om at tage tiden i rummet (ibid.). I denne optik bliver simulationsmiljøer med baggrund i
det udvalgte artikelmateriale en afspejling af den herskende diskurs i sundhedsvæsenet, hvilket gør,
at det ikke er omsorgen og de bløde værdier, som trænes ved denne metode, men de akutte og
instrumentelle færdigheder som prioriteres.
En anden optik, som kan lægges i forhold til, hvilke sygeplejefaglige kundskaber, der prioriteres at
trænes i simulationsmiljøer, er en optik, som peger på, at både patientsikkerhed og simulationsmiljøer
er domineret af det lægevidenskabelige domæne.
Siden 1990’erne har man stærkt forankret i en sikkerhedskultur trænet læger i simulationsmiljøer.
Den lægevidenskabelige kultur har en lang videnskabelig tradition bag sig, mens sygepleje som
videnskab er af nyere dato (Kirkevold M, 1997). At lægerne har en længere tradition med forskning
26

og videnskabeliggørelse samt større erfaringer med simulationstræning, er muligvis en af årsagerne
til den øget produktion af videnskabelige artikler indenfor den lægevidenskabelige kultur. Denne
antagelse bærer artikelmaterialet præg af, ved at en række af de artikler, som er peer-review, er
lægefagligt domineret, mens for eksempel kun en enkelt dansk undersøgelse er peer-review bedømt
(Mikkelsen E, Therkildsen H, 2002).
I forhold til det sparsomme antal af danske videnskabelige artikler, som har fokus på
patientsikkerhed og simulationsmiljøer, hvor fejl og utilsigtede hændelser er en integreret del,
kunne man forestille sig, at fokus på fejl og videnskabeliggørelse indenfor sygeplejen forsat er i sin
spæde opstart. Videnskabeliggørelse af dette domæne er endnu ikke er så forankret i sygepleje-
kulturen, at sygeplejerskerne føler sig sikre på at udgive undersøgelser og lave forskning indenfor
disse fænomener. Anderledes forholder det sig i Amerika, hvor antallet af udgivelser om sygepleje-
forskning, som anvender simulationsmiljøer til at træne forebyggelse af fejl og utilsigtede
hændelser, er stigende (Zekonis D et al., 2007, Henneman E, Cunningham H, Roche J, Curnin M,
2007).
På baggrund af den stærke lægevidenskabelige diskurs kan det tænkes, at den lægefaglige dominans
slår igennem i forhold til valg af læringsmål i forbindelse med træning i simulationsmiljøer, særligt
i forbindelse med tværfaglige træninger, og spørgsmålet er: Om omsorgen som læringsmål ikke
findes lige relevant for alle tværfaglige sundhedspersonaler?
Ud af artikelmaterialet ses, at det er den lægefaglige behandling og klinisk beslutningstagen, som
bliver vægtet som fænomener, der prioriteres at sætte fokus på. Således kan simulationsmiljøer ses
som en afspejling af hegemoniske kampe – en måde at få cementeret en bestemt diskurs-mening og
logik, som en slags overherredømmelogik (Thomsen K, Dorow T, 2004).
I denne optik kan de hegemoniske kampe ses som en konsekvens af, at den sygeplejefaglige diskurs
er svækket ved, at der internt er uenighed om, hvilke meninger og logikker som skal tegne faget.
Om sygepleje er et håndværk og/eller en videnskab – visende sig ved, at der indenfor sygeplejen
tales om en praktisk og en teoretisk diskurs. I denne optik kan valg af kundskaber, som trænes i
simulationsmiljøer, ligeledes ses som en konsekvens af en intern hegemonisk kamp (ibid.).
Det er problematisk, hvis interne kampe indenfor faget har som konsekvens, at vigtige læringsmål
for sygeplejerskerne, som for eksempel at skabe tillid til patienten via affektiv kommunikation,
kunne håndtere traumatiserende oplevelser eller det at få mulighed for at drøfte sygeplejen
(Alexander M, 1982, Schell L, 2000, BEK 2008, Neary M, 1997, Edward K et al., 2006, Beyea S,
27

Reyn L, Slattery M, 2007 ), fravælges i simulationsmiljøer. Herved mister sygeplejerskerne
muligheden for at udvikle kvaliteten af sygeplejen i en velorganiseret og målrettet læringsarena.
En læringsarena, som giver mulighed for, at både den praktiske og teoretiske logik gøres til
genstand for læring, hvorved sygeplejerskerne kan skabe sine egne erfaringer ved at handle og se
andre erfarne kollegaer handle (Lave J, Wenger E, 1991). Egen øvelse og erfaring og hermed evnen
til selv at kunne gøre sig overvejelser over, hvordan og hvorfor praktiske handlinger gøres, er et
væsentligt grundlag for udvikling af det kliniske blik og overblikket over den praktiske kontekst i
sygeplejen. Gennem erfaring skabes grundlaget til den fleksibilitet, hvormed den enkelte
sygeplejerske gennem praktisk aktivitet kan opnå et bedre resultat (Hansen BH, Schierup A, 2004).
Kun når den enkelte sygeplejerske reflekterer over og sammenligner sine handlinger med andre
sygeplejersker eller gennem konstruktiv dialog bliver opmærksom herpå, kan hun blive bedre til
sine sygeplejehandlinger, alle elementer som tilbydes i simulationsmiljøet.
Når simulationstræning ikke anvendes som et obligatorisk element i kompetenceudvikling af
sygeplejersker på alle niveauer, kan de læringsmæssige konsekvenser blive, at den læring, som
tilbydes i klinisk praksis, bliver tilfældig og snævert begrænset til, hvad arbejdspladsen aktuelt har
gang i. Endnu værre er, at læringsaktiviteter bliver nedprioriteret grundet det øget tidspres og den
indenfor sundhedsvæsenet stigende effektivisering (Illeris K et al., 2008), hvilket bevirker, at
sygeplejerskernes assimilationsmulighed mindskes. I denne forbindelse henvises til muligheden for
at optage det fælles betydnings- og værdigrundlag, som er indeholdt i sygeplejen. Konsekvensen for
sygeplejerskerne bliver, at idealet om at skabe sammenhæng mellem teori og praksis mindskes, og
på sigt komme til at udgøre et væsentligt uddannelsesrelateret og kundskabsteoretisk problem i
forhold til professionsudøvelse og udvikling indenfor sygeplejen (Hansen BH, Schierup A, 2004).
3.1 Afgrænsning og problemformulering
Med afsæt i ovenstående er det interessant at se på læringsperspektivet ved simulationsmiljøer.
Artiklerne peger ikke på nogen begrundelse for, hvorfor det kun er nogle områder indenfor
sygeplejen, som trænes ved simulation som metode. Hermed vides ikke, om det er fordi, at det
videnskabeligt ikke er muligt, at anvende simulation som en metode til at træne erfaringskundskaber
som for eksempel omsorgen (Martinsen K, 2003).
Faktum er, at simulationsmiljøer både fra uddannelses- og erhvervspolitisk side (BEK 2008,
Rapport om hospitalsplan i Region H, 2007, Sundhedsministeriet 2005) foreslås som en metode, der
kan sikre udvikling af sygeplejefaglig kvalitet, herunder en integrering af praksis og teori. Dette kan
28

ses i lyset af, at reviewet påpeger, at metoden rummer et stort læringspotentiale for at forebygge fejl
og utilsigtede hændelser samt udvikle kvaliteten af sygeplejen.
Størstedelen af artiklerne bygger på en tankegang om, at sygeplejersker præ- og postgraduat skal
tilegne sig færdigheder af instrumentelle, kommunikative eller samarbejdsmæssige karakter i
simulationsmiljøet og derefter kunne overføre og anvende dem i klinisk praksis (Bradly P, Bligh J,
1999, Gaba D, Miller I, 1999). Heri ligger en implicit tanke om, at kundskaber tilhører den enkelte
sygeplejerske, og at hun kan overføre disse kundskaber fra en læringsarena til en anden. En
tænkning, som den amerikanske antropolog Jean Lave peger på ikke umiddelbart er mulig, da man
ikke uden videre kan overføre viden fra en læringsarena til en anden. Lave beskriver, at læring er
skiftende deltagelse i en igangværende social praksis. Kognitive færdigheder tilhører en bestemt
praksis og kan ikke som noget selvfølgeligt overføres til andre praksisfællesskaber (Lave J, 1999).
Ifølge sygeplejerske Linda Schumann Schell er det fortsatte problem med integrering af praksis og
teori, at det nødvendigvis ikke har noget at gøre med, at transfer er umulig, men at der ikke er afsat
tid og penge til supplerende træning i praksis (Schell LS, 2000). Umiddelbart forefindes ikke
entydighed omkring muligheden for transfer af de kundskaber, som læres i simulationsmiljøer.
Dog pointerer størstedelen af artiklerne, at brugen af debriefing er den væsentligste faktor i
forbindelse med læring ved simulationstræning, og at det er via debriefing, at muligheden for at
skabe sammenhæng mellem teori og praksis kan forekomme (Leonard M, Graham S, Bonacum,
2004).
Således er det relevant at rette fokus i dette speciale mod simulationsmiljøer og den tilhørende
debriefing set i et læringsperspektiv for at blive klogere på, hvorvidt denne læringsarena kan skabe
sammenhæng mellem teori og praksis og derved udvikle sygeplejefaglig kvalitet.
Dette rejser spørgsmålene: Hvad vides om den læring, som forekommer i forbindelse med træning i
simulationsmiljøer? Hvad er en debriefing? Hvorfor fremhæves debriefing, som den væsentligste
del i forhold til læring ved simulationstræning? Resultaterne fra ovenstående artikelmateriale samt
de efterfølgende overvejelser og spørgsmål fører hermed frem til følgende problemformulering:
Hvilke læreprocesser forekommer i forbindelse med simulationstræning og debriefing?
Og kan debriefing anvendes til at skabe sammenhæng mellem teori og praksis?
29

3.1.1 Definitioner i problemformuleringen
Skabe sammenhæng mellem teori og praksis:
Indbefatter idealet om at skabe sammenhæng mellem teori og praktik. Baggrunden for at skabe
sammenhæng skal ses i tråd med en øget akademisering af sygeplejefaget og en samfundsmæssig
udvikling, hvor fokusering på teoretiske værdier i bekendtgørelsen for sygeplejerskeuddannelsen
2001 medførte, at teoridelen blev opprioriteret i forhold til den praktiske del af uddannelsen.
Kirkevold påpeger, at der er et gab imellem teori og praksis, hvor videnskaben og praksis ikke
forstår hinanden (Kirkevold M, 1996). Set i et patientsikkerhedsperspektiv vil sygeplejerskernes
manglende praktiske erfaringer og den manglende integrering af teorier udsprunget fra praksis samt
teori tillært i skolen, øge risikoen for, at fejl og utilsigtede hændelser forekommer.
I dette speciale er målgruppen både nyuddannede og erfarne sygeplejersker, da simulationstræning
benyttes både til erhvervelse af nye færdigheder, men også til genopfriskning af gamle færdigheder
samt træning tværfagligt, som indbefatter sygeplejersker på alle kompetenceniveauer. Netop
kombinationen af sygeplejersker på forskellige kompetenceniveauer har stor betydning i
simulationstræning – hvor det at se sine kollegaer handle har stor læringsværdi og er til forskel fra
den praktiske dagligdag, hvor sygeplejerskerne ofte står alene med vigtige beslutninger, og tiden er
sparsom og præget af handletvang.
Hun og hendes anvendes her og fremover i opgaven synonymt med hun/han og hendes/hans.
Debriefing:
Er en guidet feedback, til en gruppe deltagere udført af en facilitator/instruktør på baggrund af en
forudgående begivenhed – for eksempel en simulationstræning. Debriefing er essentiel for at opnå
den tilsigtede læring. Blandt årsagerne hertil ses, at en problematisk oplevelse hos sygeplejersken
hæver tærsklen for, hvornår eller hvordan plejen og behandlingen iværksættes og øger risikoen for,
at fejl kan forekomme – samt nedsætter pleje- og behandlingsintensiteten i forbindelse med det
sygeplejefaglige arbejde i klinisk praksis (Høyer C, 2008).
I dette speciale anvendes facilitator synonymt med begrebet instruktør. Der ses ingen klare
definitioner i litteraturen på brugen og anvendelsen af de to roller. Ved nogle af de store nationale
og internationale simulationscentre (Centre for Medical Education, Dundee University, Dansk
Selskab for Medicinsk Simulation) adskilles instruktøren, hvis opgave er at planlægge og udfører
simulationen, mens facilitatoren er den, som guider debriefingen.
30

Læreproces:
Defineres som den proces, der fører til kapacitetsforandring – selve læringen. Denne proces er
påvirkelig af den kontekst, som deltagerne er en del af. Det kontekstafhængige kan forstås som den
måde, hvorpå den enkelte læringssituation opfattes af den lærende – her i specialet
simulationsmiljøet og debriefingen – konteksten indgår som et integreret element i enhver
læreproces, læringen defineres således som ”situeret” (Illeris K, 2008).
Læreprocessen kan opdeles i to processer, som oftest foregår samtidigt og integreret. Den ene
proces er samspillet mellem sygeplejersken og de sociale og materielle omgivelser: Processen
afhænger af tid og sted. Den anden er den interne bearbejdelse og tilegnelse af de nye impulser fra
samspillet, der finder sted hos sygeplejersken og som kobles med resultater fra tidligere læring,
hvorved der dannes læringsproduktet eller resultatet, det vil sige- det der læres.
Simulationstræning:
Vil fremadrettet i specialet defineres som træning af komplekse færdigheder, hvor deltagerne
benytter flere kognitive dimensioner. Her trænes high-fidelity, det vil sige opbygges en kontekst,
som ligner klinisk praksis som meget som muligt – for eksempel en sengestue. Deltagerne kan
træne forskellige scenarier med uddannede simulerede patienter og arbejder i mono- eller
tværfaglige teams. Læringsmålene er konkrete og retter fokus på CRM principperne ledelse,
samarbejde og kommunikation.
3.1.2 Antagelser, -del af specialets for-forståelse
Antagelser:
Resultatet af resume reviewet viser, at debriefing er den vigtigste betingelse i forbindelse med
læring ved simulation, og at de læreprocesser, som finder sted i simulationsmiljøer og den
tilhørende debriefing, konstrueres i samspil mellem deltagerne og konteksten. Det antages derfor,
at:
Debriefing er den vigtigste betingelse for læring ved simulationstræning
Det er vigtigt for sygeplejen at kunne og turde lade sig forstyrre for derigennem at udforske den
eksisterende praksis med mulighed for at udvikle praksis
Debriefing kan producere en rekonstruktion af den herskende diskurs i sundhedsvæsenet
31

4.0 Metodiske overvejelser
De metodiske overvejelser bygger på antagelsen om, at det er vigtigt for sygeplejen at kunne og
turde lade sig forstyrre, for derved at forfølge den undren, som opstår undervejs i processen. I dette
speciale vil denne forstyrrelse bestå i, at udforske forfatterens for-forståelse ved, at forsøge at være
særligt opmærksom på fænomener, som ikke umiddelbart forventes at dukke op, men også at bringe
fænomener og erfaringer frem, spejle simulationsmiljøet, og på den måde få beskrevet et udsnit af
den kundskab, som denne læringsarena rummer. Således udfordres resultatet af resume reviewet
om, at debriefing er den vigtigste betingelse i simulationsmiljøer, ved at stille spørgsmålet: Er der
andre betingelser som påpeges som væsentlige, udover debriefing, i forbindelse med læring ved
simulation?
For sygeplejen er det relevant at stille det spørgsmål, da det åbner muligheden for at udfordre den
eksisterende og herskende diskurs indenfor simulationsmiljøet – med mulighed for, at der dukker
fænomener op, som er sparsomt undersøgt, og som kan være relevante i forhold til udvikling af den
sygeplejefaglige kvalitet. For eksempel, om debriefing producerer en rekonstruktion af den
herskende diskurs i sundhedsvæsenet.
Specialet er centreret omkring en eksplorativ undersøgelse, der tager afsæt i, at objektet ikke er
defineret på forhånd men skabes undervejs i form af analysen af resultatet af de fænomener, som
udspringer af det systematiske litteratur review. Der arbejdes med den induktive metode, hvor
enkelt- dele samles til større helheder, et såkaldt syntese review (Kirkevold M, 1997).
Således skaber det indledende resume review et overblik for læseren over de hovedfænomener, som
er beskrevet omkring simulationstræning, samt er en del af syntese reviewet.
Muligheden for at udføre et syntese review bygger på den indledende proces, resume reviewet og
sammenfatningen af dette. Derudover på forfatterens antagelser, samt en systematisk søgning på
specialets problemformulering, hvor ind- og eksklusionskriterierne er skarpt defineret, og hvor
debriefing og de læreprocesser, der forekommer i forbindelse med debriefing, er omdrejningspunktet.
Med afsæt i de klare kriterier, vil den fremkomne litteratur bygge på empiriske og/eller teoretiske
overensstemmelser omkring specialets problemformulering, men med forskellige foki på
fænomenet. Alle enkeltdelene sammenfattes til en større helhed, for derigennem at kunne udlede en
dybere forståelse af specialets problemformulering (Kirkevold M,1997). Resultatet fremstilles og
diskuteres efterfølgende med baggrund i det indledende review, antagelserne og problemformulering.
32

Syntese reviewet skal føre til, at læseren skal kunne udlede en dybere forståelse af fænomenet
debriefing og de tilhørende læreprocesser, samt om denne metode kan skabe sammenhæng mellem
teori og praksis (Kirkevold M, 1997). Afslutningsvis konkluderes og perspektiveres.
Idet valg af metode afhænger af forskernes forståelsesramme, redegøres for det videnskabs-
teoretiske grundlag specialets undersøgelse er inspireret af, dels for at skabe transparens, dels som
grundlag for den erkendelsesproces, der knytter sig til egen rolle i undersøgelsen (Kvale S, 2003,
Dahlberg et al., 2001). Hertil er det væsentligt at afklare sin for- forståelse, hvorfor der redegøres
for denne (Gadamer H, 2004).
4.1 Videnskabsteoretiske ståsted og refleksioner i forhold til egen for-forståelse
Resultatet af resume reviewet bygger på, at debriefing er den vigtigste betingelse for læring ved
simulationstræning, og der rettes fokus på, hvorvidt dette resultat og denne antagelse holder stik.
Dette gøres gennem specialet ved at opnå en forståelse for fænomenet debriefing, og om debriefing
skaber muligheder og begrænsninger for udvikling af kvalitet i sygeplejen, herunder om debriefing
som metode kan skabe sammenhæng mellem teori og praksis. Således befinder specialet sig
indenfor den hermeneutiske – fænomenologiske ramme. At arbejde, inspireret af en
fænomenologisk ramme, vil sige at gå så tæt på et oplevet fænomen som muligt.
Man må gå til sagen selv (Bengtsson J, 1993). Sagen selv, vil i dette speciale være de artikler, som
fremkommer på baggrund af en systematisk søgning, og som belyser fænomenet debriefing.
I forhold til for - forståelse er der skelet til den tyske filosof Hans-Georg Gadamer (1900-2002) og
hans begrebsliggørelse af for- forståelsens betydning for tolkning af en tekst, her i specialet det
artikelmateriale, som fremspringer på baggrund af et systematisk litteratur review.
For- forståelse er et af Gadamer’s nøgleord, og han var optaget af blandt andet filosoffen
Scleiermachers (Gadamer H, 2000) tanker om, at forståelse som begreb og forholdet mellem
forståelse og fortolkning. Forståelse og fortolkning er hinandens forudsætning og har samtidigt det
samme udgangspunkt, hvor fordomme altid er i spil. Den hermeneutiske opgave består i, bevidst at
udfolde spændingsforholdet mellem tekst og nutid. Samtidigt sammenholdes de udsprungne
fænomener op mod fænomenerne fra det indledende resume review, for at undgå at henfalde i en
subjektiverende perception. I tolkningen af teksterne er jeg klar over, at min for - forståelse og den
diskurs, som jeg selv er bærer af, får betydning for udvælgelsen og fortolkningen af det
artikelmateriale, som fremspringer på baggrund af det systematiske litteratur review.
33

Den diskurs, som jeg er bærer af, stammer fra min uddannelse som sygeplejerske tilbage fra 1990,
hvor studiet fortsat var en praktisk elevuddannelse med anvendelse af demonstrationsstuer, til at
være på vej mod at blive et videregående studie med overvejende undervisning i en skolestue
(Thostrup , Holdgaard, 2002). Igennem mit arbejdsliv har jeg oplevet nogle ændrede lærings-
traditioner som en konsekvens af blandt andet en ændret bekendtgørelse i sygeplejen
(BEK 2001). Disse viste sig ved, at demonstrationsstuerne er blevet nedlagt, og længden af ophold i
klinisk praksis under uddannelse til sygeplejerske er blevet nedsat.
De ændrede læringstraditioner kan ses som en konsekvens af en samfundsmæssig udvikling, hvor
der er sket en bevægelse fra værksted til skolestue; fra hånd til ånd. Ifølge Korsgaard (Korsgaard O,
1997), lektor på Forskningscenter for Voksenuddannelse, anskueliggør den udvikling, at
klasserummet gradvist fortrænger værkstedet, så skolen overtager flere uddannelsesopgaver fra
værkstedet, det vil sige, at uddannelse flytter fra ”håndens verden” til ”åndens verden ”, og stadig
flere læreprocesser bliver akademiseret. Kemp og Wackerhausen rejser en kritik mod denne
udvikling, som de vurderer drejer sig hen imod øget individualisering og teknificering af
sundhedsområdet (Wackerhausen S, 1991).
Denne ændring i læringstraditioner ses i sygeplejerskeuddannelsen ved, at længden, de studerende
er ude i klinisk praksis, er afkortet (BEK 2001), og muligheden for at tilegne sig professionen
mindskes. I resume reviewet viser denne nedsatte adgang til klinisk praksis sig ved, at sygepleje-
studerende og nyuddannede sygeplejersker oplever, at de har svært ved at leve op til de krav, som
jobbet som sygeplejerske kræver i dag. Sygeplejerskerne føler sig usikre og/eller har ingen kend-
skab til en række praktiske færdigheder, akutte situationer samt kendskab til andre faggruppers
kompetencer – alle faktorer, der øger risikoen for at skade patienten (Alexander M, 1982, Schell L,
2000 Neary M, 1997, Beyea S, Reyn L, Slattery M, 2007 ).
De ændrede læringstraditioner kan ligeledes ses ved det øget organisatorisk krav om skærpet fokus
på patientsikkerhed. Et krav som først i 2008 er kommet på dagsordenen i den skolastiske logik
(BEK 2008).
Som en konsekvens af de erfaringer, man fra både erhvervs- og uddannelsespolitisk side har gjort
sig med nyuddannede sygeplejersker, som kompetencemæssigt ikke kan leve op til de forventede
kompetencer som jobbet, som sygeplejerske kræver (Dahlager, politikken d. 21.08.06, Danmarks
Radio og TV 2), blev der igen sat fokus på sygeplejen som et praktisk fag. Dette har medført, at en
række hospitaler besluttede at genetablere de tidligere demonstrationsstuer – i dag kaldet skillslab/simulationsmiljøer.
Disse læringsarenaer kaldes for simulationsmiljøer, når konteksten
34

indeholder avancerede simulatorer. Dette er IT baseret udstyr for eksempel computerstyrede
fantomer og E-learning. Disse miljøer kan anvendes til komplekse mono- eller tværfaglige
teamtræninger, hvor konteksten er opbygget så autentisk som muligt (high-fidelity).
Mit kendskab til simulationsmiljøer stammer fra, at jeg, som et led i oprettelsen af disse
simulationsmiljøer, blev ansat til at etablere et sådan på et større universitetshospital. Min primære
opgave bestod i at opstarte simulationsmiljøet, som både skulle indeholde mulighed for træning af
simple kliniske færdigheder – fra kateter og venflon anlæggelse til full-scala simulationer, med både
fantomer og simulerede patienter.
Således har jeg skabt mig erfaringer fra simulationsmiljøet, hvilket i dette speciale har medført en
række overvejelser ved at skrive speciale indenfor eget fagligt område. Fordelen er den viden om og
erfaring, som jeg har fået med området. Ulempen er, at der er risiko for en indforståethed, der kan
give blinde pletter i opmærksomheden og fordreje tolkningen af de empiriske data, for eksempel
ved at overse andre betingelser, som er relevante ved læring i simulationsmiljøer. For at undgå
blinde pletter forventes evnen til at gå bag om egen for - forståelse for at bryde med min
hverdagsforståelse. Således forsøges at være særligt opmærksom på fænomener, som bryder med
forfatterens antagelser.
Specialet vil være et forsøg på at beskrive og forstå simulationstræning og debriefing som
fænomener - set i et læringsperspektiv, med udgangspunkt i de fænomener, som viser sig via det
systematiske litteratur review. I dette speciale anvendes Gadamer på den måde, at der løbende
udfærdiges overskrifter i analyseafsnittene (Gadamer H, 2000). Kort og forenklet sagt, tolkes
udsprungne fænomener og/eller citater ind under sådanne overskrifter.
Dette gøres forsat for, at læseren skal kunne følge forfatterens udvikling/ændring af sin forforståelse.
Samtidigt er målet at udlede den intenderende mening i enkelte tekster for at samle dem i
større helheder, for derved at få svar på specialets problemformulering.
5.0 Systematisk litteratursøgning
Med afsæt i det indledende resume review, påpeges debriefing i en uddannelsesmæssig
sammenhæng som den vigtigste betingelse, der skal være tilstede ved simulationstræning for, at
læring finder sted, og for at der kan skabes sammenhæng mellem teori og praksis. Ikke desto
mindre er debriefing og læring i forbindelse med debriefing sporadisk og usystematisk omtalt i det
indledende resume review og med en høj grad af subjektiv vurdering.
35

Debriefing betegnes som: ”The heart and soul in simulation”. (Steinwachs B, 1992), men meget få
artikler beskriver og undersøger dybere debriefing. På den baggrund er det relevant at se nærmere
på, om der er andre betingelser end debriefing, som har betydning for læringen i forbindelse med
simulationstræning.
Dette har Issenberg S. Barry kigget på i et litteratur review (Issenberg S. Barry et al., 2005).
Reviewet dækker en periode på 34 år fra 1969 – 2003, hvor han og hans kollegaer har kigget på
forskning omkring simulationstræningens muligheder og effektivitet i forbindelse med læring, og
hvilke betingelser, som påpeges som værende de bedste for at opnå så optimal læring som muligt
ved simulationstræning.
Her fremkommer, at 47 % af deres udvalgte artikler (n=109) rapporterede, at debriefing benyttet i
en uddannelsesmæssig sammenhæng er den vigtigste betingelse i forbindelse med læring ved
simulationsbaseret medicinsk undervisning. Dernæst fandtes, at 39 % af deres artikler påpegede
high-fidelity simulation, som den betingelse, der er mest effektivt til at træne repeterende praksis.
High-fidelity betyder i denne sammenhæng en kontekst, som har en høj troværdighed. Det vil sige,
som ligner klinisk praksis mest muligt. Derudover blev følgende betingelser fremhævet:
Integrering i uddannelsesplaner, vekslende sværhedsgrad, forskellige læringsmål, et kontrolleret
læringsmiljø, individuel læring og defineret resultater. Kun 3 % fandt, at en betingelse, som skal
være tilstede, er, at simulation skal benyttes til at påvise evidens mellem simulation og effektiv
læring.
Generelt fandt forfatterne, at den eksisterende publicerede forskning var af svag kvalitet med få
peer-reviewed artikler (ibid.).
Issenberg’s studie er et ud af flere, som er udarbejdet indenfor BEME – The Best Evidence Medical
Education, som involverer en international gruppe bestående af enkelte personer, universiteter og
internationale organisationer. Studiet har relevans i dette speciale, da det systematisk har fundet
frem til de betingelser, som optimerer muligheden for læring via simulation. Således pointeres, at
debriefing og high-fidelity simulation er de vigtigste betingelser for læring ved simulationstræning,
mens integrering i uddannelsesplaner efterfølgende vægtes.
Spørgsmålet er: Om betingelsen” integrering i uddannelsesplaner” kan ses som en betingelse, der
er kulturelt og uddannelsespolitisk funderet?
36

5.1 Er betingelsen ”integrering i uddannelsesplaner en betingelse der er kulturelt og
uddannelsespolitisk funderet?
I Amerika indgår simulationsmiljøer som en obligatorisk del af både medicin- og sygeplejestudiet,
og de studerende er socialiserede til, at både forberedende og afsluttende undervisning foretages i
simulationsmiljøer, hvor test og certificeringer er obligatoriske (Jeffries P, 2007). I modsætning til
danske forhold hvor simulationsmiljøer i Bekendtgørelsen 2008 er foreslået som en mulig
læringsarena (BEK 2008). Hermed kan det tænkes, at de studerende er bevidst om, at de ikke
bedømmes på baggrund af træning i disse læringsarenaer.
Derudover kan det ses som en bias for anvendelse i dette speciale, at målgruppen for Issenbergs
review er indenfor lægevidenskaben, da det kan diskuteres, om resultaterne kan bruges i et speciale,
hvor det er udvikling af sygeplejefaglig kvalitet, som er i fokus, da læger og sygeplejersker er
forskellige professioner og socialiseres af hver deres kultur.
På den anden side er der sammenfald mellem resultaterne fra Issenberg’s studie og det indledende
resume review, hvor målgruppen både var læger og sygeplejersker, ved at debriefing er den
vigtigste betingelse for læring ved simulation, og den betingelse som vurderes som mest effektiv for
læring. Sammenfaldet gør, at Issenbergs studie danner baggrund i dette speciale for de betingelser,
som optimalt skal være tilstede i forbindelse med læring ved simulationstræning. Betingelserne
debriefing og high-fidelity simulation prioriteres (Issenberg S Barry et al., 2005).
Issenberg’s studie fremhæver, at debriefing mindsker forfaldet af erhvervet færdigheder. Dette
underbygges via et kohorte studie med en interventionsgruppe, som havde modtaget et to ugers
simulationsprogram efterfulgt af to uger i klinisk praksis, og en kontrolgruppe, som ikke havde
modtaget simulationstræning, men været fire uger i klinisk praksis. Efter endt program havde
interventionsgruppen forbedret deres kliniske kompetence fra 47 % til 80 %, mens kontrolgruppen
havde forbedret deres kliniske kompetencer fra 41% til 46%.
Studiet er interessant set i et læringsperspektiv, da det puster liv i antagelserne om, at kompetencer
lært i en arena kan overføres til en anden arena. Denne antagelse er umiddelbart divergerende i
forhold til Lave og Wengers situerede tilgang – som, hvis tilgangen fortolkes ind i simulationsmiljøet,
påpeger, at færdigheder lært i simulationsmiljøet ikke kan overføres til klinisk praksis
(Lave J, 1993). Umiddelbart ses ikke entydighed i forhold til de læreprocesser og transferværdien af
det lærte i simulationsmiljøet (Eraut M, 2004), men der er en række grundlæggende antagelser og
37

aggrundsviden, som ikke er tydeliggjort for at kunne sammentrække konsensus i forhold til
debriefing og læreprocesser i den forbindelse.
En række spørgsmål åbner sig: Hvad er en debriefing? Når debriefing benævnes i artiklerne i
resume reviewet, er det så en bestemt metode? Hvor stammer debriefing fra historisk? Ses nogen
stringens i metode i forbindelse med afholdelse af debriefing? Hvilke aktører er relevante i en
debriefing, og hvad er deres rolle? Hvordan skabes læring via en debriefing? Og har debriefing
og transfer sammenhæng?
Spørgsmålene er relevante for specialets formål, da simulationsmiljøer og debriefing anbefales som
de læringsarenaer, der kan mindske fejl og utilsigtede hændelser og derigennem øge kvalitet for
patienten. Det er via debriefing, at muligheden skabes for, at skabe sammenhæng mellem den
skolastiske logik og den praktiske logik - og derigennem udvikle den sygeplejefaglige kvalitet.
Spørgsmålene danner baggrund for en systematisk litteratursøgning, hvor debriefing er
omdrejningspunktet.
5.2 Søgestrategi
For at sikre fremstilling af den eksisterende viden indenfor debriefing og ikke forfalde i
indforståethed og blinde pletter i min opmærksomhed, anvendes en systematisk søgning til at belyse
ovenstående spørgsmål. Søgestrategien dækker databaserne Cinahl, PubMed., Psyc.INFO og
Cochrane libary. Der er søgt viden på engelsk, dansk, tysk, norsk og svensk gennem databaserne.
Derudover er lavet en manuel søgning i fagbøger, fagblade og internet henvisninger.
Målet er at fremstille de mulige artikler, som er bedømt for akademisk kvalitet, og som omhandler
debriefing i en uddannelsesmæssig sammenhæng og skabe mulighed for at sikre sammenhæng
mellem teori og praksis via debriefing.
Specialets problemformulering lægger ikke op til en søgning i databasen Cochrane libary, da
spørgsmålet er af pædagogisk og læringsmæssig karakter. Studier i Cochrane anvender blandt andet
randomiserede kliniske forsøg som metode, som er en undersøgelse af effekten af en behandling.
Forsøgene er kendetegnet ved, at patienter fordeles tilfældigt til enten at modtage en eksperimentel
behandling, eller en kontrolbehandling. Idéen i et randomiseret forsøg er, at behandlingen er den
eneste væsentlige forskel mellem de to grupper patienter (www.cochrane.dk).
Randomiseret kliniske forsøg er umiddelbart ikke en metode, som har stor udbredelse i en
pædagogisk eller sygeplejevidenskabelig forskningstradition. Begrundelsen for alligevel at lave en
systematisk søgning i denne database, skal findes i, at resume rewievet viste, at der var to studier,
38

der anvendte simulation som metode (Salvoldelli G et al., 2006, Devilly G, Annab R, 2008). Derved
åbnes muligheden for, at de også anvendte debriefing, hvorved en søgning i Cocrane vurderes
relevant. Derudover indeholder Cocrane studier af lægevidenskabelig karakter. Begge faktorer som
understøtter relevansen af en søgning i Cocrane omkring debriefing.
Den systematiske søgning er endnu engang opdelt i 3 hovedaspekter med henholdsvis følgende
søgeord: Debriefing (784 hits), Adult learning/voksen læring (77169) og high-fidelity
simulation (2075). Søgeordene er fremkommet på baggrund af ovenstående resume review samt
efter gennemgang af Issenberg’s undersøgelse (Issenberg S. Barry et al., 2005).
Disse søgninger er kombineret via de booleske operatorer or og efterfølgende med and. Det
samlede resultat fra alle databaserne og forlagene gav 42 hits. Ud af disse er rekvireret 28 artikler,
som er gennemlæst, og 5 artikler er udvalgt. Derudover er foretaget en kædesøgning, hvor et mindre
antal danske artikler er udvalgt. Disse retter fokus på refleksion, da refleksion som begreb er
repræsentativt i de rekvirerede artikler.
For at sikre præcision i søgningen, er der i PubMed søgt på ”debriefing” som et kontrolleret
emneord (MeSH), hvor Crisis Intervention ligger øverst i tesaurusens hierarkiske struktur, mens
debriefing ligger nederst. Begrundelsen for dette er at sikre, at debriefing er det korrekte søgeord,
visende sig ved, at debriefing ligger langt nede i thesaurus hierarkiet. Hermed skabes præcisering i
søgningen og samtidigt sikres, at der ingen underkategorier er til at lave ”støj” (Wallin JA, Lange
B,1999). Yderligere er de 5 artikler udvalgt på baggrund af tydelige inklusions- og eksklusionskriterier,
for at skærpe feltet af relevante artikler i forhold til specialets problemformulering.
5.3 Inklusions- og eksklusionskriterier
Inklusionskriterier:
• Artikler og studier som anvender high-fidelity simulation og debriefing som metode samt
fokuserer på læring
• Studier og artikler som fokuserer på debriefing som uddannelsesmæssig metode og
facilitator rollen
• Debriefing i forbindelse med kommunikation og tværfaglige teamtræninger
• Gerne peer- review artikler
39

Eksklusionskriterier:
• Studier som anvender low- eller medium fidelity simulation.
• Studier og artikler som fokuserer på psykologisk debriefing
• Studier eller artikler som ikke har sundhedssektoren som fokus
• Studier som ikke har sygeplejersker involveret i forbindelse med tværfaglige teamtræninger
• Artikler som er skrevet før 1990
For at læsningen, af det fremkomne søgeresultat ikke bliver indforstået, er der fremstillet en række
spørgsmål til teksterne. Spørgsmålene lyder:
1. Hvad er undersøgelsens formål?
2. Hvad er undersøgelsens design?
3. Hvem er målgruppen?
4. Hvilken pædagogisk tænkning er beskrevet i studiet?
5. Retter studiet fokus på kobling mellem teori og praksis?
6. Retter studiet fokus på, om kundskaber kan overføres fra en læringsarena til en anden via
debriefing? (transferværdi)
7. Hvad er de centrale fund?
8. Hvilke svagheder har studierne?
Undervejs i læseprocessen blev det det tydeligt, at ikke alle spørgsmål kunne besvares i samtlige
artikler.
5.4 Fænomener
Med afsæt i ovenstående spørgsmål blev de 5 artikler gennemgået og følgende fænomener
fremkommer:
• Debriefing i et historisk perspektiv
• Debriefing processen
• Facilitatorledet simulation
• Voksenlæring/voksenpædagogik
• Metoder til debriefing
• Anerkendende tilgang
• Refleksion
• Facilitatorrollen
40

• Tværfaglighed og transfer
Ud af de 5 artikler har to artikler et teoretisk fokus, hvor den ene artikel beskriver læring og
undervisning indenfor det medicinske domæne, mens den anden beskriver debriefing som metode
(Kaufman DM, 2004, Steinwachs B, 1992).
To artikler er review. Det ene review bygger på, hvilke elementer, som er vigtige i forbindelse med
debriefing, baseret på empiriske studier og erfaringer fra sundhedssektoren, men også fra andre høj
risikobrancher (Fanning R, Gaba D, 2007).
Det andet review bygger på, hvad der er skrevet om debriefing med fokus på den ”reflekterede
praktiker” (Schön D, 1983). Artiklen tager udgangspunkt i et forskningsprogram fra forretningsverden
med formålet at forbedre professionelle effektivitet gennem reflekteret praksis, og hvor
forfatterne efterfølgende har konverteret en model til medicinsk simulation (Rudolph JW, Simon R,
Dufresne R, Raemer D, 2006). Den sidste udvalgte artikel retter fokus på et 4 dages
træningsprogram, hvor kommunikation er i centrum. Målgruppen er tværfaglige teams, som til
dagligt arbejder med cancerpatienter (Donova T, Hutchison T, Kelly A, 2003).
Ud af de tre empiriske studier er to foretaget i USA, mens det sidste er foretaget i England.
Efterfølgende udlægges resultatet af litteraturgennemgangen med afsæt i de fænomener, som
fremspringer af litteraturgennemgangen. Resultatet fremstilles løbende, og der udvælges enkeltdele
fra de forskellige artikler, som sammensættes til helheder indenfor hvert fænomen. Således skabes
en synergi mellem indholdet og fænomenerne i de 5 artikler. Fænomenerne knyttes til de rejste
spørgsmål: Hvad er en debriefing? Hvor stammer debriefing fra historisk? Ses nogen stringens i
forbindelse med afholdelse af debriefing? Hvilke aktører er relevante i en debriefing, og hvad er
deres rolle? Hvordan skabes læring via en debriefing? Og har debriefing og transfer sammenhæng?
6.0 Fremstilling af fænomener fra søgning
6.1. Fænomen 1: Debriefing i et historisk perspektiv. Hvad er debriefing?
Og hvor stammer debriefing fra?
Fanning R. og Gaba D. foretog i 2007 et kritisk review, hvor formålet var at fremstille, hvad der var
beskrevet omkring debriefing indenfor det simulationsbaserede felt og hvilke områder, der er
sparsomt studeret. De ville undersøge, hvordan debriefing som metode havde udviklet sig over tid
41

og hvilke læreprocesser, der er forbundet med debriefing. Fanning og Gaba tog afsæt i Issenbergs
resultater om, at debriefing er den vigtigste betingelse for læring ved simulation og satte en stor
undersøgelse i gang. Trods det, at debriefing er den enkelte faktor, der beskrives som værende den
vigtigste betingelse for læring ved simulationstræning, fandt de overraskende, at der var foretaget få
peer-review studier, som beskriver, hvordan man debriefer, hvordan man lærer at debriefe, hvilke
debriefingsmetoder der findes, og hvor effektiv debriefing er til at opnå de opsatte mål (Fanning R,
Gaba D, 2007).
Studiet indeholdt både peer- review og ikke peer-review artikler, og artikler beskrevet indenfor det
medicinske felt samt indenfor andre brancher, hvor debriefing benyttes for eksempel af militæret
med flere. I forhold til spørgsmålet: Hvad er en debriefing, og hvor stammer debriefing fra? fandt
forfatterne, at debriefing repræsenterer en faciliteret eller guidet refleksion og har et historisk
udspring – en definition, som underbygges og udfoldes bredere i det efterfølgende.
Historisk stammer debriefing fra anden verdenskrig, hvor det var en metode man anvendte i
militæret. Her havde debriefing et operationelt/ uddannelsesmæssigt formål og et mindre terapeutisk
formål. Det operationelle/uddannelsesmæssige gik ud på at analysere sig frem til nye strategier og
missioner for soldater, som vendte hjem fra en mission, mens det terapeutiske var en form for
”defusing”. En defusing er en meget kort fælles snak omkring det, som er hændt (ca.10-15 min),
som blev benyttet til at forebygge psykologiske skader på baggrund af traumatiske oplevelser, for så
hurtigt som muligt at sende soldaterne tilbage til fronten igen (ibid.).
Dette foregik ved, at sammensætte soldaterne i grupper og lade dem fortælle deres beretninger og
danne fælles meninger for i fællesskab at lægge nye strategier.
Først i 1990 bliver begrebet relateret til en gennemgang af psykologiske aspekter i grupper.
Brandmanden Jeffrey T. Mitchelle introducerede denne metode. Metoden bliver kaldt ”Critical
Incident Stress Debriefing (CISD)” og består af en syv trins model – et omsorgssystem, som er
målrettet for mandskab indenfor indsats- og redningspersonale. Debriefing er ofte en enkelt seance
for enkelt personer og/eller i grupper. Denne metode er anerkendt i verden i dag (Dyregrov A,
2002).
Efterfølgende er der i Norge udviklet en lang tradition for gruppeopfølgning for mennesker
generelt, - ikke kun for mandskab indenfor indsats- og redningspersonale, der har været udsat for en
traumatisk belastning. Den norske psykolog Atle Dyregrov har modificeret CISD og kalder dette
”psykologisk debriefing”. Psykologisk debriefing er beregnet til at blive afholdt 48 til 72 timer efter
42

hændelsen og følges op af et forløb. Her kan debriefing kombineres med seancer for den enkelte og
i grupper.
Hver af de tre debriefing områder har bidraget til udvikling af debriefing, anvendt indenfor det
uddannelsesmæssige felt, og med afsæt i artikelmaterialet kan debriefing, anvendt i en
uddannelseskontekst defineres som:
”En facilitator ledet gruppediskussion af en begivenhed, som indeholder
refleksion og assimilation med det resultat, at deltagerne producerer
langvarig læring”.
(Fanning R, Gaba D, 2007) .
Træningskonsulent Barbara Steinwachs, som har specialiseret sig indenfor debriefing ved
simulationsspil, udtaler om debriefing:
” Everyone who just played the game holds one piece of a giant puzzle.
We won’t know what the puzzle looks like until we bring all our pieces
together and examine them”.
(Steinwachs B, 1992).
Det er tankevækkende, at der ikke er lavet flere undersøgelser omkring måder og metoder at
debriefe på i en uddannelseskontekst, når debriefing ofte anvendes i et terapeutisk miljø.
Spørgsmålet er: Hvordan formår facilitatoren i simulationstræninger at balancere mellem at
anvende debriefing i et læringsperspektiv og ikke anvende debriefing i en terapeutisk sammenhæng?
Et spørgsmål som besvares senere i specialet.
Via Fanning og Gaba bliver læringsperspektivet skærpet ved, at der anvendes refleksion og
assimilation som metode, men det er relevant at se nærmere på, hvilken pædagogisk tænkning som
danner baggrund for debriefing?
6.1.1 Fænomen 2: Debriefing processen. Hvilken pædagogisk tænkning danner
baggrund for debriefing?
I Fanning og Gaba’s artikel påpeges, at ved simulationsundervisning er målgruppen voksne og
undervisning af voksne professionelle. Undervisning af voksne indebærer en række udfordringer,
som er til forskel fra undervisning af unge og børn (Fanning R, Gaba D, 2007). Det påpeges, at
deltagerne ved simulationstræning har en række livserfaringer, meninger og holdninger, som de
43

ærer med ind i deres professionelle virke og ind i simulationsmiljøet. Deltagerne forventer, at
undervisningen skal give mening i forhold til deres nuværende livs- og arbejdssituation, og
muligheden for læring skærpes, når deltagerne umiddelbart kan anvende det, de har lært. Et
synspunkt, som ligeledes fremhæves i artiklen af Donovan T et al. (Donovan T, Hutchinson T,
Kelly A, 2003), hvor fokus er kommunikationstræning i teams. Her argumenteres for, at hvis
deltagerne ser mening med det, de skal træne, mindskes eller overvinder deltageren den
umiddelbare frygt eller modstand, som de oplever i forhold til at simulationstræne – hermed bliver
anvendeligheden en motivationsfaktor.
David Kaufman kalder dette syn på læring ”andragogik/voksenpædagogik” som defineres:
”The art and science of helping adults learn”.(Kaufman D, 2003). Andragogik bygger på fem
antagelser, som beskriver, hvordan voksne lærer, deres holdning og motivation for at lære.
For det første er voksne uafhængige og selvleddet (selvstyrende læreprocesser), for eksempel hvis
deltageren ved simulationstræning når frem til nogle praktiske procedurer, som de mener vil gavne
dem at træne eller undersøge nærmere.
Dernæst, at de har oparbejdet en del erfaring, som er en vigtig ressource i forbindelse med
undervisning og læring - de ønsker undervisning, som tilgodeser og imødekommer de krav og
udfordringer, som de har i deres arbejdsliv. De er interesseret i problembaserede områder, og de er
mere motiverede til at lære af interne kræfter end eksterne (ibid.). Spørgsmålet er: Hvad Kaufman
mener med interne og eksterne kræfter?
Med de interne kræfter menes, at deltageren har individuelle profiler i forhold til at lære for
eksempel forskellige læringsstile, og disse er under stadig ændring og udvikling under indflydelse
af de påvirkninger, som de modtager, og de aktiviteter, som deltagerne involverer sig i. Af andre
betydningsfulde faktorer fremhæves, at motivationen afhænger af, om deltagerne simulationstræner
af frivillighed, eller om det er obligatorisk (et eksempel på eksterne kræfter), og om deltagelse er i
forbindelse med re-certificering eller en betingelse for at bibeholde jobbet (Fanning R, Gaba D,
2007).
Det fremkommer af reviewet (ibid.), at meget af den forskning, som er foretaget omkring
undervisning af voksne, fremhæver betydningen af, at deltagerne skal deltage ”aktivt” for, at
læringen bliver effektiv. Således lærer voksne bedst, hvis de er aktivt deltagende i processen for
eksempel via en rolle, og de skal danne sig erfaringer både på et kognitivt og emotionelt niveau.
Kombinationen af aktiv erfaringsdannelse, hvor den følelsesmæssige dimension er involveret, kan
resultere i langvarig læring. Interessant er det, at den følelsesmæssige dimension fremhæves som
44

særlig relevant for, at læring kan forekomme – spørgsmålet er: Om denne dimension kan tilgodeses
i tilrettelæggelsen af simulationstræning?
For facilitatoren vil dette konkret betyde, at undervisningen skal tilrettelægges, så ansvaret for at
lære i stor udstrækning ligger hos deltagerne – selvstyrende læreprocesser (Kaufman D, 2003).
Denne type læring er beskrevet som eksperimentel læring/erfaringsbaseret læring – læring ved
handling, reflektering omkring det udførte og assimilation omkring det lærte ind i allerede
eksisterende viden. Kolb har beskrevet denne form for læring (erfaringsbaseret læring) i en
læringscirkel, som indeholder fire relaterede aspekter: En konkret oplevelse, refleksion,
begrebsdannelse via abstraktion og aktiv eksperimentering.
4. Eksperiment
Ny Handling
Afprøvning af teori i
nye situationer
(Hvordan kan man
anvende det lærte?)
1. Erfaring
Oplevelse
(Hvad sker der?)
3. Begrebsanalyse
Konklusion
Vurdering
(Hvilke konklusioner
kan man lave?)
2. Eftertænksomhed
Observationer
Refleksion
Analyse
(Hvad sker der, og hvad
betyder det?)
(Kolb DA, 1984)
Simulation, som har konkrete læringsmål, åbner muligheden for, at deltagerne kan komme igennem
samtlige af de fire stadier og kombinere aktiv deltagelse med en analyse og refleksion af oplevelsen.
45

Refleksion og analyse omkring en oplevelse eller aktivitet fremhæves af Fanning R og Gaba D, som
hjørnestenene i erfaringsbaseret læring (Fanning R, Gaba D, 2007). Processen med at forsøge at
bygge bro mellem oplevelsen af en begivenhed, eksempelvis simulationstræningen og skabe en
fælles forståelse/mening blandt deltagerne, fører til konceptet debriefing. Med denne pædagogiske
optik er en debriefing en faciliteret eller guidet refleksion igennem læringscirklen, hvor refleksion
og assimilation benyttes som redskaber, til at sikre læring.
Spørgsmålet er: Om det er relevant for læringsmulighederne at overlade ansvaret til deltagerne selv
at afholde en debriefing efter simulationstræningen, eller om det pædagogisk giver større mening,
at processen er faciliteret af en uddannet facilitator?
6.1.2 Fænomen 3: Facilitatorledet simulation. Hvem skal afholde debriefingen ?
Fanning R og Gaba D pointerer, at undersøgelser og erfaringer viser, at ikke alle deltagere er i stand
til at reflektere og analysere alene - en udfordring som blandt andet ses hos high-performance
teams. Udfordringen hos high-performance teams kan ses i, at såfremt processen ikke er faciliteret
eller guidet af en facilitator, kan det medføre, at interne kræfter bliver styrende for læringsprocessen
(Fanning R, Gaba D, 2007).
Jenny W et al. beskriver, hvordan deltagerne ofte undgår at give kritik, for ikke at skabe negative
stemninger eller et dårligt arbejdsmiljø – med den risiko for, at vigtige pointer ikke bliver drøftet
(Jenny W, Rudolph J, Simon R, Dufresne R, Raemer D, 2006). En pointe, som understøtter
vigtigheden af, at læringsmiljøet skal kunne rumme de følelsesmæssige dimensioner – for
derigennem at sikre, at læring finder sted.
Savoldelli G et al.’s undersøgelse (Savoldelli G, Naik V N, Park J, Joo H, Chow R, Hamstr SJ,
2006) viser, at der er evidens for, at facilitatorledet debriefing øger performance og læringsmulighederne
frem for ikke facilitatorledet debriefing.
Sammenholdende ved vi nu, at debriefing i en uddannelsesmæssig sammenhæng foregår som en
faciliteret proces med afsæt i erfaringsbaseret læring som det pædagogiske afsæt. Facilitatoren har
ansvaret for at guide deltagerne igennem via refleksion. Derudover skal undervisningen didaktisk
opbygges, så betingelserne for voksenlæring er tilstede, hvilket øger muligheden og motivationen
for at deltage og lære. Refleksion og assimilation er læringstyper, som er af kognitiv og tilføjende
karakter. Spørgsmålet er: Hvordan tilgodeses de deltagere, som lærer bedst ved andre læringstyper
for eksempel konvergerende læringstyper, hvor den aktive eksperimentering er central?
46

6.1.3 Fænomen 4: Voksenlæring/voksenpædagogik. Hvilke læringstyper tilgodeses
ved debriefing?
Fanning og Gaba beskriver, at facilitatoren har en central rolle i at skabe et læringsrum, hvor der er
tillid. Hermed skal rammen sættes for, hvordan deltagerne skal tale sammen, og det vægtes, at
miljøet er ”støttende og anerkendende” (Fanning R, Gaba D, 2007). For at miljøet kan være
støttende og anerkendende, skal deltagerne opleve, at de kan tale åbent og ærligt om deres
læringsoplevelse, hvilket forfatterne påpeger er en succesfaktor for, at debriefing fører til læring.
Når læringsmiljøet fordrer åbenhed, skærpes kravene til facilitatoren om at være opmærksom på og
respektere deltagernes sårbarhed. Fanning og Gaba underbygger vigtigheden af sårbarheden via et
studie, som fandt, at halvdelen af deltagerne fandt det stressende at simulationstræne, og en stor
procentdel af deltagerne frygtede kollegaernes og facilitatorens vurdering (ibid.).
En udtalelse som rejser nysgerrigheden i forhold til facilitatorens rolle, som facilitator for
læreprocesser eller som vurderingsmand.
En måde at skabe et anerkendende miljø er ved ”briefingen”. Briefing er den proces, der finder sted
umiddelbart inden simulationen går i gang. Her italesættes muligheder og begrænsninger i
simulationen, konkrete læringsmål fremhæves, og debriefingprocessen beskrives. Men det er også
her, at facilitatoren har mulighed for at imødekomme og blive bevidst om deltagernes
forventninger, livserfaringer samt faglige og professionelle viden og erfaringer. Disse
konstruktioner – indre billeder af virkeligheden – omkring, hvordan deltagerne opfatter noget i
forhold til de andre, er betydningsfuld for den enkelte deltager i forhold til at modtage og
assimilere/tilføje information. Samtidigt åbner det mulighed for, at facilitatoren kan forsøge at tage
hensyn til individuelle læringsstile (Fanning R, Gaba D, 2007).
Når der i Fanning’s og Gaba’s undersøgelse tænkes læringsstile, kobler forfatterne læringsstile til
Kolb’s erfaringsbaseret læring (ibid.). I Kolb’s læringscirkel kan identificeres fire forskellige
læringsstile nemlig: Divergerende, assimilerende, konvergerende og akkommoderende læring
(Kolb DA, 1984).
Deltagere, som anvender divergerende læringsstile, benytter konkrete oplevelser og refleksion til at
lære. Denne læringsstil faciliteres gennem ideer f.eks. via brainstorms, og deltagere med
divergerende læringsstil trives i grupper, hvor de kan få og give feedback. Debriefing som metode
er effektiv for deltagere, som lærer via divergerende læringsstile, da mulighederne for at se flere
perspektiver i en sag er tilstede.
47

Deltagere med assimilerende læringsstil lærer via abstrakt begrebsdannelse og refleksive
observationer. Disse deltagere lærer ved at studere, have forelæsninger og analysere. Debriefing
tilgodeser den abstrakte begrebsdannelse via teoretiske drøftelser eller drøftelser omkring
opfyldelse af konkrete læringsmål.
Konvergerende læringsstile anvendes hos deltagere, som benytter abstrakt begrebsdannelse og
aktivt eksperimentering, og som kan lide at afprøve praktiske gøremål med afsæt i deres begreber
og teorier. I formelle læringsmiljøer foretrækker de at eksperimentere med deres ideér via
simulation eller færdighedstræning.
Den sidste læringsstil udfoldes ved den akkommoderende læringsstil, hvor deltagerne lærer via
konkrete oplevelser og konkret handlen. Deltagere, som benytter denne læringsstil, lærer bedst via
hands-on. I formelle læringsmiljøer foretrækker deltagere, som lærer via akkommoderende
læringsstile, at arbejde i teams, at sætte klare mål og at udføre arbejde i simulationsmiljøer.
Alle læringsstile som tilgodeses, og som deltagerne kan arbejde med i simulationsmiljøet, hvis
undervisningen er opbygget både af en simulationstræning og en efterfølgende debriefing (ibid.).
En mulig model for sammentænkning af, Fanning og Gaba’s antagelser i Kolb’s model, kunne se ud
som følger:
Feedback fra
facilitatoren og
deltagerne.
Aktiv
eksperimentering
Simulationstræning
Konkret oplevelse
Abstrakt tænkning
Teori, procedurer,
følelsesmæssige
oplevelser og
refleksion
48
Debriefing indeholdende
refleksion om
observationen,
scenarierne og
læringsmål

Læringsstile viser sig at være et pædagogisk relevant værktøj i forbindelse med simulation og
debriefing. Fanning og Gaba beskriver (Fanning R, Gaba D, 2007), at flere undersøgelser viser, at
high-preformace teams ofte er sammensat af deltagere med forskellige læringsstile, og at dette øger
den samlede kompetence i teamet. For facilitatoren bliver læringsstile og sammensætningen af
teamet relevant i forhold til, hvilken metode i debriefingen, som vil skabe størst mulighed for
læring.
Sammenholdende kan siges, at simulationstræningen uden debriefing eller debriefing uden
forudgående simulationstræning øger risikoen for, at der vil være deltagere, som vil have sværere
ved at se relevansen af simulationstræning, da deres måde at lære på ikke imødekommes.
Når high-fidility simulation afholdes med efterfølgende debriefing, åbnes muligheden for, at
deltagere med forskellige læringsstile får tilgodeset deres læringsstil, da både den praktiske logik og
den teoretiske logik imødekommes.
Læringsmiljøet har betydning, og det er facilitatorens ansvar at skabe et anerkendende læringsmiljø
med mulighed for, at deltagerne i en tryg og tillidsfuld ramme kan drøfte og diskutere positive
oplevelser, samt oplevelser som kan gøres bedre, således at den følelsesmæssige dimension
imødekommes. Spørgsmålet er: Om der foreligger undersøgelser, som belyser, hvordan
facilitatoren didaktisk kan opbygge en debriefing, så ovenstående imødekommes? Og om debriefing
processen yderligere uddybes?
6.1.4 Fænomen 5: Metoder til debriefing. Findes der stringens omkring didaktikken
ved debriefing?
Barbara Steinwachs påpeger, at en debriefing med fordel kan starte med at placere deltagerne i et
andet rum end der simulationstrænes i – for mentalt at flytte deres opmærksomhed til et rum med
mindre praktisk handletvang, og som signalerer ro og tid til fordybelse. Her kan deltagerne placeres
i en rundkreds. Fordelen ved en rundkreds skal ses i, at alle deltagere kan få øjenkontakt, som et led
i at føre en oprigtig og anerkendende samtale (Steinwachs B, 1992).
Opstillingen afhænger også af kulturen i gruppen. I mange lande har sundhedsmedarbejdere, for
eksempel sygeplejersker, en tradition for at sidde i cirkelgrupper, når de holder deres daglige
møder. Hvor dette er tilfælde, bør man beholde denne form, fordi den er velkendt og populær, og
som udgangspunkt giver mindst usikkerhed og angst.
49

En debriefing opdeles i tre faser (Steinwachs B, 1992):
1. En beskrivelsesfase
2. En analysefase
3. En afslutningsfase
Dette er en grundantagelse, der støttes af Fanning og Gaba, som uddyber dette med, at der er
udarbejdet en række forskellige simulations- og debriefingsmodeller, men fælles for dem alle er, at
de er udtænkt på baggrund af Kolb’s teori, og debriefing følger de tre faser (Fanning R, Gaba D,
2007).
Begrundelsen for at strukturere den forudgående oplevelse gennem en række faser, skal findes i, at
når deltagerne lige har afholdt en simulationstræning, er det naturligt, at den umiddelbare oplevelse
og den tilhørende refleksion kan være påvirket af en række faktorer. For eksempel hvilken rolle
deltageren har haft, læringsmålene og læringsstilen. For at få struktur på refleksionerne guider
facilitatoren deltagerne gennem de tre faser via spørgsmål (Fanning og Gaba, 2007).
Første fase er beskrivelsesfasen, hvor deltageren skal beskrive objektivt, hvad de har oplevet. Dette
gøres ved at tilgodese og høre alle deltagernes perspektiv – for derigennem til sidst at opsummere,
så der er enighed om, hvilken situation der tales om. I denne fase forsøges det at undgå vurderinger
og holdninger, og i stedet søges en ren objektiv beskrivelse – som fundament for en fælles
forståelse. Undersøgelser viser, at såfremt den afholdte debriefing ikke er facilitatorstyret, har
deltagerne vanskeligt ved at fortsætte til næste fase (ibid.).
Umiddelbart gives ingen forklaring på dette, men det kan tænkes, at beskrivelsesfasen er ganske
harmløs, og netop ved ikke at drøfte holdninger og meninger, kan deltagerne blive i et objektivt
fokus, eksempelvis en medicinsk diagnose – som ikke vedrører den enkelte.
Rudolph JW et al. underbygger, at ovenstående kan ses som en konsekvens af, at der ikke er skabt
et læringsmiljø, som er udfordrende nok simulationsmæssigt og psykologisk sikkert. Psykologisk
sikkert defineres, som deltagerens oplevelse af et læringsmiljø, som er sikkert for den enkelte til at
tage risikoer for eksempel ved nye måder at handle og kommunikere på (Rudolph JW, Simon R,
Defresne R, Raemer D, 2006).
Steinwatch beskriver, at deltagerne herefter guides over i analysefasen, hvor deres personlige
oplevelse beskrives (Steinwachts B, 1992). Facilitatoren har ansvaret for at lytte oprigtigt til
50

deltagernes oplevelse, men samtidigt skal facilitatoren sørge for via spørgsmål og refleksion at
flytte deltageren fra det personlige til det generelle og fra det individuelle til gruppen, uden at
deltageren oplever at blive overset eller afvist. Hverken Steinwachts eller Fanning og Gaba
beskriver, hvorfor denne struktur er anbefalingsværdig, men det kan tænkes, at flere perspektiver
kan være på spil.
For det første kan den enkelte sygeplejerske fra hendes perspektiv være følelsesmæssigt berørt for
eksempel ved at have foretaget nogle forkerte prioriteringer i simulationstræningen med fejl til
følge. Ved at flytte handlingen ud i et større perspektiv til gruppen, flyttes problemet eller fejlen til
en fælles fejl i gruppen eller i systemet, hvorved muligheden for at få præciseret og nuanceret
handlingen forekommer samt fælles løsningsforslag til fremadrettet fælles ændret adfærd.
Hermed fjernes skyldfølelsen fra den enkelte til teamet eller systemet – en pædagogisk tænkning,
som ligeledes ligger bag patientsikkerhedstanken (Pedersen BL, Mogensen T, 2003).
Ved dette perspektiv opstår et paradoks ved, at facilitatoren foretager en dekontekstualisering af
situationen. Paradokset består i, at når facilitatoren breder situationen ud til gruppen eller refleksivt
at flytte situationen over i klinisk praksis, som et forsøg på at skabe præcision, skabes oftest
flertydighed, da facilitatoren fjerner sig fra den oprindelige betydning af det, som foregik ved
simulationen. Derved får facilitatoren skabt en generalisering, som indskrænker den oprindelige
simulationsoplevelse med risiko for at negligere sygeplejerskens oprindelige emotionelle oplevelse,
hvilket kan medføre, at simulationstræningen opleves som mindre relevant for sygeplejersken
(Kaufman D, 2003).
For det andet bruges analysefasen som et redskab til at sætte den refleksive proces i gang, således
at deltagerens ”taget- for- givet- holdninger” og hverdagsbevidstheden udfordres. Rudolph JW et.
al. viser i deres studier, at reflekterende praktikere, som udfordrer deres hverdagsbevidsthed og
kognitive strukturer, bliver i stand til at ændre adfærd og forbedre deres professionelle færdigheder
(Rudolph JW, Simon R, Defresne R, Raemer D, 2006).
Denne adfærdsændring beskrives af den canadiske psykolog Albert Bandura som et resultat af, at
deltagerne øger deres ”self-efficacy” – troen på, at den enkeltes evne til at ændre adfærd
(Bandura A, 1986). Deltagerne kan via simulationstræning og den tilhørende debriefing få udviklet
deres self-efficacy – da det, at se andre udføre handlinger og drøfte begivenheder med de andre
deltagere, kan styrke den enkelte i troen på, at hun kan udrette noget lignende (ibid.).
Samtidigt åbner den refleksive proces mulighed for, at drøftelse af forskellige synspunkter kan
komme frem, og der tilstræbes en fælles forståelse, mening eller konsensus – hvorved det
51

forebygges, at fejl fremstår som en social rangering. Med dette menes, at sygeplejerskerne kan
påpege problemer, som opleves eller vægtes anderledes af de øvrige faggrupper, hvorimod det
refleksive, trygge rum åbner muligheden for at stille konstruktive spørgsmål, eller rette blikket
konstruktivt og kritisk på den konkrete praksis og løse problemerne fra situationen ud fra deres
forskellige værdier og viden (Bagge C, 2005,Thomsen K , Dorow T, 2004).
For det tredje åbnes muligheden for, at teamet – særligt når der trænes tværfagligt – kan skabe en
fælles forståelse og få styrket praksisfællesskabet. Dette skal ses ved, at mange deltagere ikke helt
ved, hvilket ansvar og kompetencer, deres kollegaer har. Via debriefing får deltagerne mulighed for
på anerkendende vis, at få drøftet viden, holdninger og værdier fra forskellige professioner og
domæner – hvorved der ofte opleves en ydmyghed og respekt fra ens øvrige kollegaer, som ikke
fandtes inden simulationstræningen, men som skabes via simulationen og debriefingen (Donovan T,
Hutchison T, Kelly A, 2003).
Sidst men ikke mindst bliver debriefing betydningsfuld som et led i udvikling af sygeplejefaglig
identitet via de selvrefleksioner, som sygeplejerskerne gør sig i forbindelse med simulationstræningen.
Den sygeplejefaglige identitet skal ikke forstås som et særligt træk, som sygeplejersken
besidder – men en faglig identitet, som refleksivitet forstås af sygeplejersken på baggrund af hendes
selvrefleksioner (Rudolph J et al.,2006).
Sidste fase – afslutningsfasen – retter fokus på, hvad deltagerne mener, de umiddelbart har lært, og
hvad de kan tage med til næste simulationstræning eller over i klinisk praksis (Steinwachts B,
1992). I denne fase ligger en iboende tanke om, at sygeplejersken har lært noget, og at det lærte er
muligt at overføre til klinisk praksis. Gennem indbyrdes refleksion og faglige drøftelser, giver
sproget som meddelelsesmiddel og kundskabsinstrument den enkelte sygeplejerske muligheden for
at identificere sig med og assimilere det fælles betydningsfulde.
Således bliver sproget en bærende konstruktion i debriefing, og det er via sproget, at facilitatoren
skal sætte refleksionen i gang. Via sproget bliver debriefing en proces, hvor der skabes fælles
fortællinger, der åbner for ny viden og nye handlemuligheder, hvilket skaber både en individuel
men også en fælles læreproces (Koester T & Frandsen K, 2005).
Hermed bliver facilitatoren bindeleddet mellem koblingen af simulationstræningen, og den der
styrer debriefingen med ansvaret for at sætte refleksion i gang hos deltagerne, men også bindeled
mellem den praktiske logik og den skolastiske logik. Spørgsmålet er: Hvordan forvaltes
spændingen mellem på den ene side at sikre, at gøre deltagerne aktive med ansvar for deres egen
52

læring og samtidig sikre, at deltagerne får italesat vigtige problemer og fejl ved debriefingen, så
muligheden for læring fremkommer?
6.1.5 Fænomen 6: Anerkendende tilgang. Hvilken betydning har forvaltningen af
facilitatorrollen?
Som tidligere nævnt er vigtigheden af en tryg og tillidsfuld relation af stor betydning for
læringsudbyttet i forbindelse med simulationstræning og den tilhørende debriefing (Fanning og
Gaba, 2007). Dette understreges af et studie af Savoldelli G.L. et al., hvor halvdelen af deltagerne
ved en simulationstræning havde modstand mod at simulationstræne, inden de skulle i gang.
Deltagerne oplevede det, at skulle træne med sine kollegaer, som stressende og
grænseoverskridende med frygt for hvilken vurdering, som de ville få både af kollegaerne og af
facilitatoren (Savoldelli GL et al., 2005).
Det rejser spørgsmålet: Hvilke forestillinger har deltagerne inden de deltager ved en
simulationstræning? Hvor kommer disse mentale billeder fra? Og hvilken rolle har facilitatoren i
denne sammenhæng? Udtalelserne af denne karakter, hvor frygten for vurderinger er den herskende,
er tidligere blevet beskrevet af lektor Claus Møldrup (Møldrup C, 1999).
Han påpeger, at denne frygt kan ses som en konsekvens af den diskurs, hvor deltagerne oplever et
konstant pres i form af evaluering og kvalitetskontrol, som en del af deres kliniske praksis (Møldrup
C,1999). Denne diskurs bringes ind i simulationsmiljøet, og derved har deltagerne en forudindtaget
antagelse om, at formålet med træning er kontrol og vurdering og ikke læring som fokus. Denne
antagelse forstærker kravene til facilitatoren om, at forvalte sin rolle med en grundlæggende respekt
og ydmyghed for deltagerne og den oplevelse af situationen, som deltagerne har. Spørgsmålet er:
Hvad viser undersøgelser i forhold til denne forvaltning?
Rudolph J. og hendes medforfattere har på baggrund af mange års erfaring med simulationstræning
kigget på, hvordan facilitatorer forvalter deres rolle, og hvilken konsekvens forvaltningen af denne
rolle får for deltagerne i forbindelse med debriefing (Rudolph JW, Simon R, Dufresne R, Raemer
D, 2006). Forfatterne beskriver, at i rollen som facilitator ligger et indlejret dilemma, som består i,
at de på den ene side skal dele kritiske oplevelser og tilbagemeldinger til deltagerne for at sikre at
forebygge fejl, og at problematikker bliver drøftet som et led i udvikling af ny viden og nye
handlinger. På den anden side skal facilitatoren sikre et trygt læringsmiljø og en god relation til
deltagerne for derigennem at skabe motivation med mulighed for læring. Undersøgelser viser, at
dette dilemma ofte udspiller sig på to forskellige måder ved debriefing (ibid.).
53

Den første måde er, at facilitatoren ikke kritiserer og vurderer direkte for at undgå at såre
deltagerne, skabe dårlig relation til fællesskabet eller blive uvenner, hvilket resulterer i, at
facilitatoren kommer til at signalere en indirekte negativ indstilling til situationen. Dette gøres ved
måden, facilitatoren spørger på, som er med ledende spørgsmål og en kritisk undertone.
Konsekvensen er, at deltageren fornemmer, at der er et negativt budskab under overfladen, hvilket
gør, at deltagerne føler læringsarenaen mindre tryg, og muligheden for at diskutere fejltagelser
forsvinder – herved mindskes muligheden for at skabe en fælles forståelse blandt deltagerne med
refleksion og ny læring til følge (Fanning og Gaba, 2007).
Den anden tilgang er, at facilitatoren direkte kritiserer deltagernes måde at handle på. Her oplever
deltagerne at blive ydmyget, latterliggjort, og muligheden for refleksion og læring mindskes
ligeledes. På den anden side er fordelen ved denne metode, at fejl og problematikker kommer på
bordet, men med udgangspunkt i facilitatorens oplevelse og mening, hvorved facilitatoren kommer
til at fremstå som autoriteten eller eksperten (ibid.).
Fanning og Gaba pointerer, at undersøgelser viser, at deltagerne ved debriefing fremhæver
facilitatorens færdigheder i forbindelse med debriefing som de vigtigste ved hele simulationskonceptet.
Således ses stigning i den samlede kvalitative oplevelse hos deltagerne, hvis facilitatoren
vurderes som kompetent til at facilitere en debriefing (Wilhelm J, 1991).
Med kompetent menes at facilitere processen gennem de tre faser i debriefing via åbne spørgsmål,
som lægger op til refleksion, en anerkendende holdning, aktiv lyttende og med oprigtig interesse i at
forstå, hvorfor at deltagerne har handlet, som de gjorde samt skabe rum for, at deltagerne selv kan
nå frem til nye løsningsforslag.
Denne viden har medført, at en række simulationscentre udbyder kurser omkring debriefing, hvor
den pædagogiske hovedvægt lægges på, at facilitatoren til forskel fra den traditionelle klasselærer
ikke er ekspert eller autoriteten, men skal betragtes som en facilitator for læring eller en
co-learners/elev (ibid.). Ikke desto mindre viser andre undersøgelser, at et formelt kursus i at
facilitere læreprocesser i forbindelse med simulationstræning ikke er nok. For at blive en kompetent
facilitator kræves erfaring med rollen. En erfaring, som blandt andet kan erhverves ved at være
observatør hos andre erfarne facilitatorer (McLean M, 2003).
Således antages, at facilitering af læreprocesser kræver nogle formelle kompetencer samt erfaring
og spørgsmålet er: Om formelle kompetencer via teknikker og procedurer samt erfaring skaber den
gode facilitator, eller om der alligevel forekommer barriere, der hindrer en konstruktiv debriefing?
Og hvilken rolle spiller refleksion?
54

6.1.6 Fænomen 7: Refleksion. Hvilken betydning har den ”reflekterede praktiker”?
Rudolph JW et al.’s undersøgelse giver et bud på en metode, som tager afsæt i et forskningsprojekt
om adfærdsforskning, der omhandler, hvordan professionel effektivitet forbedres gennem den
reflekterede praktiker. Effektivitet i denne undersøgelse måles ved deltagernes evne til at finde de
handlinger, der producerer de tilsigtede resultater i overensstemmelse med deltagerens formål.
Metoden bygger på, hvordan refleksion som metode kan imødekomme ovenstående faldgruber ved
at koble interne antagelser, - handling og resultater (Rudolph JW et al., 2006).
Rudolph J et al. har konverteret modellen over til den medicinske simulationsverden og har kaldt
det: Debriefing med positiv vurdering. Udtrykket ”reflekterende praktiker” refererer hovedsageligt
til professor Donald Scön, som har udviklet begreber for, hvordan mennesker reflekterer over egen
praksis, samt hvordan denne refleksion omsættes til læring og dannelse af ny erfaring via afprøvelse
i praksis (ibid.).
Kaufman understøtter dette med, at Schön påpeger, at formel forberedende viden – skolastisk viden
ofte ikke er anvendelig til at løse komplekse uforudsete problematikker i klinisk praksis (Kaufman
D, 2003). Handlinger, som udføres rutine præget, benævnes af Schön som ”Viden-i-handling”.
Dette er en viden, som vi ofte ikke er i stand til at beskrive med ord. Viden-i-handling anvendes i
høj grad ved simulationstræning som en række handlinger, der udføres som rutine og ofte ligger
indlejret som en tavs kundskab.
Når der sker en uventet situation, kan det udløse to forskellige typer af refleksion. Den første
”Refleksion-i-handling” indtræder øjeblikkeligt, da situationen ikke umiddelbart kan løses med
vores viden-i-handling, men kræver, at vi stopper op og tænker over situationen. Således får
refleksion-i-handling en kritisk funktion, da den udfordrer vores antagne struktur i vores
viden-i-handling. Det er også refleksion-i-handling, som efterfølgende kan få os til at ændre
procedurer eller rekonstruerer processen for vores handlingsstrategi. På den måde giver refleksion-ihandling
mulighed for at eksperimentere på stedet og giver mulighed for at lære og udvikle af
nuværende og tidligere erfaringer (Scön D, 1983).
Ved udførsel af simulationstræningen anvendes ofte refleksion-i-handling, som en strategi til at
ændre procedure eller klinisk beslutningstagen. Et af læringsmålene ved CRM er at lære
teamlederen at ”tænke højt”, så hendes teammedlemmer kan følge hendes eventuelt ændrede
strategier, med mulighed for teammedlemmerne kan bidrage fagligt, så teamet i fællesskab kan
sikre så optimal pleje og behandling for patienten som muligt (Sexton B, 2000). Herved bliver det
også muligt at drøfte forebyggelse af fejlkilder.
55

Den anden refleksionstype ”Refleksion-efter-handling” optræder efter, at en situation er udført eller
afsluttet. Ved denne proces tænkes tilbage på situationen, de handlinger, som blev udført, og på den
refleksion-i-handling som foregik. Refleksion-efter-handling er en refleksionstype, som anvendes
ved debriefing. Det er her, at facilitatoren via spørgsmål skal udfordre sygeplejersken til at tænke
over og italesætte den oplevelse og de overvejelser, hun havde ved simulationen, de handlinger hun
har gjort eller ikke gjort, for derigennem i fællesskab med gruppen at nå til nye handlingsforslag,
som kan afprøves ved næste simulationstræning eller i klinisk praksis.
En antagelse, der bekræftes af en række undersøgelser (Rudolph JW et al., 2006, Hansen BH,
Schierup A, 2004). Disse påpeger, at sygeplejersker, som formår at reflektere over deres egen
taget-for-givet-antagelser og handlinger, har større mulighed for at korrigere deres efterfølgende
handlinger end sygeplejersker, der ikke har fået mulighed eller har evner til at reflektere over deres
handlinger (ibid.). På den baggrund bliver refleksion-efter-handling et vigtigt middel til at
tilvejebringe læring og forandring ved at bringe rutiniserede handlinger og fortolkninger frem i
lyset, så det er muligt at reflektere over dem (Kaufman D, 2003) og derigennem udvikle
sygeplejeprofessionen.
På den anden side er det ved den systematiske refleksion i debriefingen, at dilemmaet med
forvaltning af facilitatorens rolle fremtræder. Det er her deltagernes antagelser, værdier og faglige
kundskaber kan komme i spil, og det er facilitatoren, som skal kunne navigere i dette netværk og
drive processen i dette netværk på en konstruktiv måde. Rudolph JW. beretter, at mange
facilitatorer misforstår, glemmer eller ikke har lært, at de selv er bærere af nogle antagelser, værdier
og et fagligt fundament. Forstået på den måde, at studier viser, at hvis facilitatoren er blind for sin
egne konstruktioner af virkeligheden, og den diskurs de bærer af, kan de komme til at udvise en
kritiserende adfærd, hvor kritik, afvisning og fordømmelse af deltagernes handlinger, holdninger og
værdier er det bærende element i debriefingen - med den risiko, at læreprocessen bliver af negativ
karakter eller der sker en decideret fejllæring (Rudolph JW et al., 2006).
Så selvom facilitatoren har de formelle kompetencer via teknikker og procedurer samt stor erfaring
med at facilitere en debriefing, ligger der indlejret en mulig risiko for, at simulationsoplevelsen og
debriefingen ikke ender med et konstruktivt læringsudbytte for deltagerne. Det bliver således af
betydning, at facilitatoren er bevidst om sit eget ståsted både fagligt, holdnings- og værdimæssigt i
forhold til situationen. Spørgsmålet er: Hvordan det kan imødekommes, at facilitatoren kan forvalte
en debriefing, som både stimulerer til refleksion hos deltagerne, men også kortlægger facilitatorens
egen mentale modeller på en ikke-vurderende måde?
56

6.1.7 Fænomen 8: Facilitatorrollen. Hvordan stimuleres til refleksion samt tilgodeses
muligheden for, at facilitatoren kan kortlægge sin egen mentale
modeller?
Det er her, at modellen for den reflekterede praktiker er relevant (ibid.). Den centrale idé med
modellen er, at mennesker skaber mening af udefrakommende stimuli gennem deres kognitive
interne antagelser - også kaldet mentale modeller. Det er udfra de mentale modeller, at mennesker
handler. Når sygeplejersken foretager en handling i simulationstræningen, sker det ved, at hun
aktivt bearbejder den udfrakommende stimuli og enten filtrerer, skaber eller anvender denne stimuli
til at skabe mening/antagelser i den kontekst, som hun er en del af. Det er på baggrund af disse
antagelser, at sygeplejersken handler. Studier viser, at fejlhandlinger ofte ikke udføres på grund af
irrationelle antagelser, men det gav mening for sygeplejersken i situationen at handle, som hun
gjorde på baggrund af hendes mentale modeller (Scanlon T, 1998).
Her er det facilitatorens opgave via spørgsmål at stimulere til refleksion, samt i debriefingen at få
sygeplejersken til at kortlægge hendes bagvedliggende antagelser for derigennem at italesætte,
hvorfor hun handlede, som hun gjorde. Derudover kan deltagerne og facilitatoren analysere
konsekvensen af hendes handlinger og finde frem til nye handlinger, holdninger eller værdier
(mentale modeller).
Det er imidlertid også her, at facilitatoren via åbne spørgsmål og oprigtig nysgerrighed skal turde
fremlægge sit synspunkt eller sin manglende indsigt og viden som genstand for refleksion og
diskussion. Ifølge Fanning og Gaba skaber Rudolph’s metode med debriefing med positiv vurdering
mulighed for at afholde en debriefing, som bygger på voksenpædagogiske principper, og som
benytter både refleksive og assimilerede læringstyper. Metoden giver deltagerne mulighed for at
integrere ny viden, færdigheder eller holdninger ind i allerede eksisterende antagelser og
livserfaringer (Fanning et al., 2006). Men spørgsmålet er: Om den assimilerende læringstype åbner
mulighed for at kunne overføre det sygeplejersken har lært til klinisk praksis?
6.1.8 Fænomen 9: Tværfaglighed og transfer. Muligheden for transfer til klinisk praksis?
Når man kigger på resultaterne af resume reviewet og de efterfølgende udvalgte artikler,
fremkommer forskellige bud på, om transfer af det lærte er muligt i forbindelse med
simulationstræning. Det er derfor vanskeligt at svare på, da svaret er komplekst.
Der ses nogle organisatoriske og metodiske udfordringer som blandt andet er tidsperspektivet
(Savoldelli G et al., 2006). Ifølge Donovan og hans medforfattere ses tidsperspektivet som en
udfordring i forhold til, at sygeplejerskerne kan implementere det, som de har lært ved
57

simulationstræningen og den tilhørende debriefing. I deres undersøgelse, hvor tværfaglige teams har
rettet fokus på kommunikation til cancerpatienter, viser det sig efterfølgende, at det store tidspres i
klinisk praksis, som personalet er underlagt, er en forhindring for at implementere nye procedurer
og samarbejdsrelationer (Donovan T et al., 2003). Her er der tale om procedurer og
samarbejdsrelationer, som deltagerne har evalueret positivt ved simulationstræningen både set i et
monofagligt perspektiv men også i forhold til det tværfaglige samarbejde. Det positive ved det
tværfaglige perspektiv viser sig ved, at deltagerne efterfølgende havde fået stor viden og indsigt i
hinandens kompetencer, og hvad de hver især oplevede som udfordrende. Dette medfører et styrket
praksisfællesskab. Praksisfællesskab kan defineres som en måde at snakke om fælles historiske og
sociale ressourcer, referencer og perspektiver, som kan støtte gensidigt engagement i handling.
Yderligere at snakke om de sociale konfigurationer i hvilke vores aktiviteter er defineret som værd
at efterstræbe, og vores deltagelse er genkendelig som kompetence (Wenger E, 1998).
Det styrkede praksisfællesskab viser sig ved, at alle deltagere bidrager konstruktivt til at løse
udfordringer og finde frem til nye løsningsmuligheder. Alle forhold som øger kvaliteten af plejen
og behandlingen samt forebygger fejl og utilsigtede hændelser.
Ikke desto mindre viser undersøgelser, at deltagerne ikke formår at implementere de nye tiltag i
klinisk praksis, da tiden bliver den afgørende faktor. Uden tid til at reflektere over den eksisterende
praksisform, skabes få muligheder for ændring eller kvalitetsudvikling af den eksisterende kultur,
hvorved at den sygepleje, som vægtes, bliver de hurtige kundskaber som instrumentelle
færdigheder, eller anvendelse af standardiserede teknikker og algoritmer. Muligheden for at
fokusere på andre kundskaber indenfor sygeplejen – som for eksempel omsorgen – mistes, og de
interne hegemoniske kampe holdes i live (Kupferberg F, 1999).
Hos Fanning og Gaba påpeges metodiske udfordringer ved anvendeligheden af debriefing i klinisk
praksis (Fanning og Gaba, 2007). Dette til trods for, at der ligger belæg for, at debriefing er en af de
vigtigste faktorer ved simulationstræning, og det er her, at læring finder sted uanset, om lærings-
målene omhandler ændring af adfærd, samarbejde, færdighedstræning eller kommunikation
(Dismunkes R, Smith G, 2000).
Trods dette er debriefing i klinisk praksis ikke så fremherskende, som det kunne tænkes (Fanning
og Gaba, 2007). En antagelse, som bakkes op af Salvoldelli G et al., hvis studie fokuserer på
anvendeligheden af debriefing assisteret med eller uden videofeedback. Studiet er et kvantitativt
studie, som benytter et fremadrettet radomiseret og kontrolleret design (Savoldelli G, Naik VN et
al., 2006). Studiet påpeger, at systematisk debriefing i klinisk praksis efter kritiske situationer giver
58

effekt i forhold til ændring af adfærd, men at disse sjældent forekommer grundet mange
organisatoriske barrierer (ibid.), blandt andet manglende ledelsesmæssig opbakning.
Yderligere ses nogle læringsmæssige udfordringer, omhandlende facilitatorens evne til at blotlægge
egne for-forståelser og antagelser (Rudolph J et al., 2006).
Udover, at debriefing er den vigtigste faktor for læring ved simulationstræning, så påpeger Rudolph
et al., at facilitatorens kompetencer er af afgørende betydning, da det er disse, som skal stimulere
deltagerne til refleksion, og det er refleksionen, som kan sikre sammenhæng mellem teori og
praksis. En antagelse, som understøttes af Kuiper og Pesut, som påpeger, at den refleksive
sygeplejerske er nødvendig for at udvikle metakognitive færdigheder, klinisk beslutningstagen og
vurdering – og derigennem skabe sammenhæng mellem teori og praksis (Kuiper et al., 2008, Pesut
DJ, Herman J,1999).
Ifølge Rudolph vil det kræve, at facilitatoren kan træde ud af sine sædvanlige antagelser og deres
tilhørende selvfølgeligheder ved at forholde sig til sig selv og sin egen handlingsbårne kundskab
(Rudolph JW et al., 2006), for derved at stimulere til refleksion hos sygeplejersken. Hvis dette ikke
er muligt, kan det få den konsekvens, at refleksionen i debriefingen mindskes, og derved nedsættes
muligheden for transfer af det lærte til klinisk praksis.
Belægget for denne påstand kan hentes via Pesut og Herman. De påpeger, at kvaliteten af
patientplejen afhænger af sygeplejerskens evne og dybde til at anvende refleksion. Ifølge Pesut og
Herman er refleksive praktikere ikke kun interesseret i, hvad der virker i den konkrete kontekst,
men også hvad der ikke virker. For herigennem at medvirke til at ændre adfærd, holdninger og
værdier, så kvaliteten i patientplejen forbedres, og muligheden for fejl og utilsigtede hændelser
mindskes (Pesut DJ, Herman J, 1999). Her er ikke kun tale om refleksion – i handling, da denne
refleksionsform ofte ikke bibringer ny viden eller handling, men bygger på en eksisterende erfaring,
som ligger indlejret i sygeplejerskernes mentale modeller. Her er tale om refleksion- efterhandling,
hvor tiden til at tænke og via dialog med andre kollegaer er af stor betydning for
udvikling af ny viden og erfaring.
59

7.0 Resultat
Sammenholdes ovenstående fremstilling i hovedtræk, er debriefing den enkelte faktor, der er størst
evidens for at skulle være tilstede for, at læring finder sted i forbindelse med simulationstræning
(Issenberg B et al., 2005). Den moderne anvendelse af konceptet debriefing relaterer sig til en
gennemgang af psykologiske aspekter af ekstreme hændelser. Denne tilgang er blevet modificeret
til uddannelsessektoren, hvor metoden anvendes til at skabe mulighed for læring. Metoden er
historisk udviklet til anvendelse i arbejdsgrupper domineret af mænd (Dyregrov A, 2002).
En samlet definition for debriefing anvendt i en uddannelseskontekst forlyder:
”En facilitator ledet gruppediskussion af en begivenhed, som
indeholder refleksion og assimilation med det resultat, at
deltagerne producerer langvarig læring”.
(Fanning R, Gaba D, 2007).
Vurderet udfra gennemgang af litteratursøgningerne fremstår det, at debriefing skal være ledet af en
facilitator for at skabe mulighed for refleksion med læring til følge, og at facilitatoren har en central
rolle i forbindelse med muligheden for at facilitere læreprocesser hos deltagerne og derved sikre
langvarig læring.
Således skal simulationstræningen og den tilhørende debriefing tilrettelægges, så de imødekommer
kravene til voksenpædagogisk tænkning og til erfaringsbaseret læring. Undervisningen skal
tilrettelægges, så den tilgodeser, at deltagerne kan deltage aktivt, og at læringsmiljøet lægger op til
selvstyrende læreprocesser. Derudover skal deltagerne helst guides gennem hele læringscirklen fra
en konkret oplevelse – til en beskrivelse af, hvordan læring omsætter konkrete erfaringers impulser,
følelser og lyst til meningsfuld handling (Kolb D, 1984). Ved at deltagerne guides gennem
læringscirklen tilgodeses både akkomodative, divergente, assimilative og konvergente læringsstile
og erkendelser (Illeris K, 1998). Hermed fremkommer læreprocesser af mange forskellige
karakterer, både individuelle og fælles læreprocesser.
Yderligere skal simulationstræningen og debriefingen skabe mulighed for, at gensidige
forventninger bliver afstemt mellem deltagerne og facilitatoren. Facilitatoren skal skabe et trygt
læringsmiljø, som bygger på tillid og gensidigt respekt. Dette trygge læringsmiljø skal skabe
rammen for en åbenhed og mulighed for refleksion, hvor refleksion i handling og refleksion efter
handling fremhæves (Rudolph J et al., 2006).
Igen er det facilitatorens opgave at guide til refleksion og italesættelse af kognitive modeller, teorier
og følelser hos den enkelte deltager og i gruppen – både mono- og tværfagligt. Denne refleksion og
60

italesættelse af kognitive modeller danner broen mellem den skolastiske logik og den praktiske
logik med mulighed for, at transfer af eksisterende eller ny viden bliver mulig til klinisk praksis
(Paget, 2001).
Italesættelsen knyttes an til en særlig struktur i debriefing, hvor tre faser gennemgås. Den første
fase, som er en objektiv beskrivelse af handlingsforløbet, benyttes til at skabe fælles konsensus i
gruppen, så alle er enige om handlingsforløbet. Herved bliver det irrelevant at tale om fejltransformation
eller fiaskoer, da deltagerne må opnå konsensus på baggrund af deres forskellige
interesser, begrundelser og muligheder.
Derefter guides deltagerne over i analysefasen, der tjener flere formål. For det første viser ovenstående
analyse en vigtighed i at høre om andre deltageres reaktioner for at sikre, at der sker en
normalisering. Med dette menes, at den refleksive udspørgen fra facilitatoren, gør det muligt for
deltageren at udvikle nye erkendelser og handlemønstre (Tomm K, 1992).
Derudover ligger et stort læringspotentiale i både at se kollegaer handle ved simulationen – som
rollemodeller - men også at høre på deres italesættelse af situationen. Herved øges deltagernes
self-efficacy, en grundlæggende tro på at kunne mestre en lignende opgave, som bliver forstærket,
når facilitatoren viser en oprigtig interesse i deltagernes oplevelse, da deltagerne hermed oplever en
respekt for deres autonomi (Jeffries P, 2007).
Afslutningsvis skal facilitatoren få deltagerne til at fremhæve, hvad de umiddelbart er blevet særligt
opmærksomme på, eller hvad de mener de har lært. Denne fase anvendes til at få belyst, om
deltagerne har fået viden, som tilpasses de eksisterende mentale modeller (assimilerende læring),
eller om ny overskridende viden er lært (akkomoderende læring). Afhængig af kompleksiteten ved
simulationstræning er det en læringsarena, hvor gentagelse af handlinger og begivenheder er muligt.
Herved får deltagerne mulighed for at skabe mønsterdannelse (DeBono E, 2007).
Mønsterdannelse kan i sygeplejen anvendes til på en effektiv måde at skabe viden og sikre værdien
af handlingerne og begivenhederne, således at disse handlingsmønstre bliver til genkendelige
situationer i klinisk praksis – modsat ubekendte situationer – hvorved kvaliteten og sikkerheden
øges (Lave J, 1988 ).
Af ovenstående tegner sig et billede af, at trods debriefing fremhæves som den vigtigste faktor for
effektiv læring ved simulation (Fanning R, Gaba D, 2007) er kravene og forventningerne til
facilitatorens kommunikative kvalifikationer og personlige kompetencer en faktor, som fremstår
som mindst lige så betydningsfuld, som at debriefing finder sted ved simulationstræning.
61

Dette understreges via studier (Wilhelm J, 1991, Fanning R, Gaba D, 2007), som pointerer, at
deltagerne ved debriefing fremhæver facilitatorens færdigheder i forbindelse med debriefing, som
de vigtigste ved hele simulationskonceptet. Således ses stigning i den samlede kvalitative oplevelse
hos deltagerne, hvis facilitatoren vurderes som kompetent til at facilitere en debriefing (Wilhelm J,
1991). De kommunikative færdigheder består i, at facilitatoren har viden om og erfaring med
spørgsmålstyper – kan stille sokratiske spørgsmål (Jeffries P, 2007). Disse er alle kommunikative
metoder, der stimulerer deltagerne til både refleksion- i-handling og refleksion-efter-handling.
Facilitatoren skal kunne tilpasse niveauet i spørgsmålene, så de er passende i forhold til deltagernes
kompetenceniveau. At få en novice til at reflektere efter handling kræver spørgsmål af en karakter,
mens spørgsmål til eksperten kan indeholde en større kompleksitet. Hermed kan handlinger udført
som rutiniserede handlinger og fortolkninger bringes frem i lyset, hvorved det er muligt at reflektere
over dem (Kaufman D, 2003), og derigennem at udvikle sygeplejepraksis.
En forudsætning for, at deltageren italesætter og drøfter deres refleksioner er, at facilitatoren har
skabt et læringsrum, som er trygt. Et trygt læringsrum, er et rum, hvor alle deltagerne frit kan
udtrykke tanker, bekymringer og overvejelser på tværs af faggrænser og position i organisationen
(Donovan T. et al.,2003). Dette kan gøres via en anerkendende holdning, aktiv lytning og med
oprigtig interesse i at forstå, hvorfor deltagerne har handlet, som de gjorde samt skabe rum for, at
deltagerne selv kan nå frem til nye løsningsforslag. Larsson et al. peger på de personlige
kompetencer med evnen til at håndtere gruppedynamiske processer som vigtigere end facilitatorens
tekniske færdigheder i at håndtere en debriefing (Larsson, Tedfelt og Andersson, 1990).
Det er imidlertid også her, at der ligger indlejret en mulig risiko for, at simulationsoplevelsen og
debriefingen ikke får skabt en konstruktiv læreproces eller et konstruktivt læringsudbytte for
deltagerne. Det kræver, at facilitatoren er bevidst om sit eget ståsted både fagligt, holdnings- og
værdimæssigt i forhold til situationen og tør via de åbne spørgsmål og oprigtig nysgerrighed, at
fremlægge sit synspunkt eller sin manglende indsigt og viden som genstand som refleksion og
diskussion. Hermed flytter facilitatoren sig fra den normative lærerrolle som eksperten til en
ligeværdig co-learners, hvor samspillet mellem deltagerne, simulationsmiljøet/debriefing og
facilitatoren får betydning for kvaliteten af de læreprocesser og den læring, som finder sted – både
hos deltagerne og hos facilitatoren (Illeris K, 2008).
Hermed anvender facilitatoren debriefing med positiv vurdering, som bygger på voksenpædagogiske
principper, og som benytter både refleksive og assimilerede læringstyper (Fanning et
al., 2006).
62

Der ses ingen evidens for, hvorvidt det er muligt, at disse kompetencer kan tilegnes ved et formelt
kursus, men studier viser, at erfaring med facilitatorrollen er af stor betydning for deltagernes
læreprocesser. En erfaring, som nogle forfattere mener, kan erhverves ved at være observatør hos
andre erfarne facilitatorer (McLean M, 2003), mens Larsson et al.’s resultater viser, at uanset hvor
meget oplæring vi giver fremtidige facilitatorer, er der nogle karakteregenskaber, såsom et sikkert
indre fundament og en god indlevelsesevne, som ikke kan trænes op (Larsson, Tedfelt og
Andersson, 1990).
8.0 Vurdering af metoden
At udføre et syntese review har vist sig velegnet til at afdække relevante temaer om simulationsmiljøer
og debriefing. Disse områder er studeret og beskrevet bredt, hvorved metoden har haft stor
anvendelighed til at afdække specialets tema og problemformulering - visende sig ved det store
antal artikler, som fremkom via litteraturgennemgangen.
Generelt har kvaliteten af de anvendte artikler været høj, da en stor del af dem er peer-review,
særligt indenfor den internationale arena, hvor simulationsmiljøer anvendes i højere og mere
systematisk udstrækning end i Danmark. De tre artikler, som omhandler debriefing, bygger på
opdaterede empiriske studier. Dette visende sig ved, at en opdateret litteratursøgning viser de nyeste
studier indenfor debriefing – og disse er alle indeholdt i de tre udvalgte artikler (Issenberg SB,
2005, Rudolph JW et al., 2006, Gaba DM, 2007). Vurderet udfra den relative høje kvalitet af de
anvendte artikler, er der dokumentation for det fremkomne resultat i denne opgave.
Derudover er metoden anvendeligt til at bryde med indbyggede hverdagsforståelser. I dette tilfælde
forfatterens egen erfaring med simulationsmiljøer og den læring som finder sted. At debriefing er
det vigtigste element, som skal være tilstede for at skabe kvalitet i læreprocesserne i forbindelse
med simulationstræning, er et resultat, der giver konsensus med forfatterens erfaringer.
Resultatet er vigtigt at have for øje i forbindelse med den komplekse dagligdag, som
sygeplejerskerne befinder sig i ude i klinisk praksis. Her kan viden om, at debriefing er et
anvendeligt redskab til at skabe læring, være af stor betydning for sygeplejerskernes oplevelse af, at
skabe sammenhæng mellem teori og praksis. Ved at anvende debriefing i klinisk praksis, åbnes
muligheden for at få reflekteret og drøftet sygepleje i praksisfællesskabet. En viden, som er relevant
at formidle til lederne, så muligheden for at få skabt en kultur, hvor debriefing er et integreret
læringsredskab, muliggøres.
63

At videreformidle denne viden til lederne skaber ikke en entydig sikkerhed for, at debriefing som
metode indføres. Mange faktorer har betydning blandt andet kultur. Kulturelt kan det have
betydning, at debriefing som metode indskrives i den skolastiske logik, altså via Bekendtgørelsen
om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje. Hvis både klinisk praksis begynder at arbejde
med debriefing som metode, og de studerende socialiseres til debriefing som en ud af flere metoder,
som er anvendelige til at drøfte sygepleje, vil det over tid kunne ændre kulturen. Dette åbner en øget
mulighed for at skabe sammenhæng mellem teori og praksis.
Et andet resultat, nemlig at facilitatorens kompetencer er af ligeså stor betydning for kvaliteten af
læreprocesserne, er ny viden og bryder med tidligere antagelser. Et fund, som viser sig at have en
væsentlig betydning i forhold til at skabe sammenhæng mellem teori og praksis, og derved til at
styrke den sygeplejefaglige kvalitet. Dette nye fund kan få betydning for tilrettelæggelse af forløb i
klinisk praksis. Dette via, at det har læringsmæssig betydning, at studerende, som anvender
simulationsmiljøer som et supplement til klinisk praksis, sikres, at den facilitator, som er tilkoblet
simulationstræningen og den tilhørende debriefing, har de rette faglige og personlige kompetencer
som facilitator.
Fundet har ligeledes betydning for de simulationscentre, som udbyder facilitatorkurser (Dansk
Institut for Medicinsk Simulation, Duke University Medical Center, University og Dundee Faculty
of Medicine med flere). Her er det en vigtig pointe at have for øje, at et kursus kan sikrer deltagerne
nogle faglige kvalifikationer og erfaring med det at være facilitator. Men det nye fund gør, at de
faglige kvalifikationer ikke er fyldestgørende for det at være en kompetent facilitator. De personlige
kompetencer er ligeledes vigtigt at kunne vurdere – et element, som er nyt ved de formaliserede
facilitatorkurser.
Med en problemstilling, som har pædagogisk karakter, synes visse databaser at være oplagte at søge
i, for eksempel Cihnal og Pubmed, da disse databaser arbejder indenfor sundhedsvidenskab og
pædagogik. Det viste sig undervejs i resume reviewet at være relevant at søge i andre databaser, for
eksempel Cochrane, da simulation har sit historiske udspring i andre høj risikobrancher end
sundhedssektoren og er konverteret til det lægefaglige domæne. Denne viden og de fremkomne
studier var muligvis ikke fremkommet, hvis der var valgt en anden videnskabelig metode.
Svagheden ved et syntese review som metode er, at der er fund, som stimulerer til refleksion og
yderligere undersøgelser, men muligheden for mere kvalitativt at undersøge feltet yderligere er ikke
64

tilstede ved denne metode. Her tænkes på kvalitative metoder, hvor det at udføre for eksempel
interview (Kvale S, 1997) eller fokusgruppeinterview er en mulighed. Styrken ved interview er, at
feltet mundtligt kan uddybes yderligere, mens svagheden er, at mængden af data er sparsom,
hvorved muligheden for at fremstille generelle tendenser ikke er en mulighed.
En konsekvens af, at det ikke har været muligt mundtligt at uddybe resultaterne i dette speciale er,
at der kan forekomme elementer i resultatet, som kan være over- eller underfortolket af forfatteren.
Ud af resultatet fremkommer en række temaer, som afledt af resume reviewet, kræver yderligere
undersøgelse for at imødekomme eventuelle blinde pletter, over- eller underfortolkning samt for at
give mulighed for at konkludere på specialets problemformulering.
Via analysen ses, at der findes konsensus om, at simulationstræning skal planlægges med baggrund
i Kolb’s praktiske teori (Kolb DA, 1984), og at debriefing skal følge en forudbestemt struktur via
tre faser, og stimulere til refleksion. Denne refleksion omhandler refleksion-i-handling og
refleksion-efter-handling (Schön D, 1983), og italesættelse af disse refleksive tanker (Fanning R,
Gaba D, 2007, Issenberg SB et al., 2005, Rudolph JW, 2006).
Disse teorier ses meget besnærende og anvendelige, men udfordringen bliver, at når læring
indbefatter en umiddelbar begribelse og en transformation, som medfører, at erfaringen omdannes
til erkendelse, kan det diskuteres, om erfaringsbaseret læring bliver gjort til et ensidigt subjektivt
begreb, mens den samfundsmæssige dimension sparsomt studeres. Dette åbner op for spørgsmålet:
1. Hvilke læringsmæssige konsekvenser kan subjektiveringen få i forbindelse med
simulationstræning og debriefing?
Den særlige struktur – med tre faser, som overholdes i debriefing, udspringer på baggrund af en
målgruppe domineret af mænd (Mitchell J, 1983). Grundantagelsen hos Mitchell er, at mænd har
svært ved at udtrykke følelser. Sygeplejeprofessionen er forsat stærkt repræsenteret af kvinder, og
resultaterne fra litteratursøgningerne viser umiddelbart ikke noget, om det samme gør sig gældende
for kvinder. Det rejser spørgsmålet:
2. Om den særlige struktur med de tre faser har betydning set i et kønnet perspektiv?
Yderligere viser resultatet, at kvaliteten og muligheden for læring er tæt forbundet med
facilitatorens kompetencer til at facilitere læreprocesser, og spørgsmålet rejses:
65

3. Hvilken betydning det har for læringen, at facilitatoren er en del af deltagernes
daglige praksisfællesskab eller udefra kommende?
En pointe, der kan tænkes at få betydning for hvilke temaer og problemstillinger, som drøftes via
debriefing – og derved hvilke italesættelser og læringspotentiale, som er tilrådighed for den enkelte
deltager og for gruppen. I dette perspektiv vil det være facilitatorens personlige kompetencer, der
får betydning. Her ment som facilitatorens evne til at have fornemmelse eller intuitivt kan mærke, at
her er nogle deltagere eller gruppedynamikker, som kræver en særlig empatisk kompetence og
respekt omkring, samt konstruktivt anvende det dialektiske samspil mellem deltagerne, konteksten
og facilitatoren. En evne, som ofte ses hos facilitatorer, der er en del af deltagernes daglige
praksisfællesskab (Larsson, Tedfelt og Andersson, 1990).
Ovennævnte er spørgsmål, som ikke eller kun er sparsomt belyst i syntese reviewet, men er relevant
at diskutere i større eller mindre udstrækning for at konkludere på specialets problemformulering,
og på et senere tidspunkt at undersøge nærmere via andre videnskabelige metoder.
9.0 Diskussion
9.1.1 Er erfaringsbaseret læring et ensidigt subjektivt begreb? Og hvilken betydning har det
for læringen ved simulationstræning og den tilhørende debriefing?
At enhver væsentlig læring omfatter en umiddelbar beskrivelse og en transformation, hvorved
erfaringen omdannes til erkendelse gør, at erfaringsbaseret læring kan komme til at fremstå som et
entydigt psykologisk begreb, hvorved den samfundsmæssige dimension forglemmes. Diskussionen
om, at erfaringsbaseret læring får en ensidigt psykologisk fokusering, og den samfundsmæssige
dimension overses, er ikke ny (Wildemeersch D,1989, Usher 1997). Men den er relevant kort at
fremhæve i forhold til simulationsmiljøernes betydning for læring.
Hvis det forholder sig sådan, at erfaringsbaseret læring er et entydigt psykologisk begreb,
forudsætter det ud fra en individualistisk tænkning, at der hos sygeplejersken findes et
sammenhængende autentisk og rationelt selv, der kan gøre sig erfaringer og på en fornuftig måde
lære af dem, autonomt og uafhængigt af følelsesmæssige eller sociale bindinger. Herved ses
omgivelserne udfra sygeplejerskens perspektiv, og bliver derved alene struktureret gennem den
subjektive betydning. Hermed er det den enkelte individs bevidsthed, der giver sikkerhed.
66

I dette perspektiv disciplineres sygeplejerskens erfaring ved at fortrænge følelsesmæssige, kropslige
og sociale perspektiver – og socialisering har ingen betydning for sygeplejerskens læring. En
tænkning som er modsatrettet praksislæring og den konstruktivistiske tænkning.
En sådan disciplinering vil få konsekvenser for den læring, som finder sted, men er også i kontrast
til kerneværdierne i sygeplejen og praksisfællesskabet, som er forbundet omkring et socialt og
kollektivt fundament. Et praksisfællesskab har sin egen kultur og en særlig måde at hænge sammen
på. Disse kulturelle fortællinger er en af de vigtigste faktorer, der holder sammen på dem som
kulturer. Af særlig betydning er de fortællinger, der skaber en følelse af fælles historier og skæbne
(Lave J, 1998).
I moderne simulationsmiljøer understreges samtalens og dialogens betydning – hvorved læringen
får et socialt perspektiv. Simulationstræning og debriefing er deltagerstyrede systemer, og resultatet
viser, at den læring, som finder sted i disse systemer, opererer i et spændingsfelt mellem kreativitet,
magt og ansvarlighed, og læringen udspiller sig omkring socialisering, handling, refleksivitet,
kommunikation og samarbejde (Usher 1997). Herved integreres de individuelle processer i de
sociale eller kollektive processer, som de deltagerstyrede systemer er engageret i. Resultatet viser,
at kvaliteten af læringen netop styrkes via kollektivet både mono- og tværfagligt, og at
adfærdsændringer kan forekomme, når hele personalegrupper trænes. I dette perspektiv har den
samfundsmæssige dimension afgørende betydning, og diskussionen om den psykologiske
ensidighed forfalder.
Til gengæld åbnes op for diskussionen om, hvorvidt der ikke altid forekommer et dialektisk samspil
mellem individ og omverden. Simulationsmiljøet vil være præget af den samfundsmæssige
kontekst, det er en del af. Facilitatoren og sygeplejersken vil være socialiseret til og præget af den
sygeplejefaglige kontekst, de er en del af. Sygeplejersken vil være socialiseret til særlige måder at
lære på. Disse konstruktioner vil bæres ind i simulationsmiljøet, som igen vil påvirke
læringsrummet, deltagere og facilitatoren. Situationen, oplevelsen og erfaringen fra
simulationstræningen og debriefingen transfer tilbage til klinisk praksis – hvorved et dialektisk
samspil forekommer.
67

9.1.2 Har den trefasede struktur i debriefing betydning for læringen, set
i et kønnet perspektiv?
Ud af litteratur reviewet kan det dokumenteres, at kvaliteten af debriefing øges, når den afholdes
efter en særlig trefaset struktur, opbygget med en beskrivelsesfase, analysefase og en
afslutningsfase.
Strukturen stammer fra Jeffrey T. Mitchell, som på baggrund af hans erfaringer med indsats- eller
redningspersonale valgte at benytte denne særlige struktur, som blev anvendt i en kultur, som var
mandsdomineret.
Mitchell mener, at det er en metode, der hjælper mænd til at udtrykke og erkende, hvordan
belastende hændelser påvirker dem ved at begynde med det, som alle kan tale om. Det vil sige
fakta, for så gradvis at bevæge sig hen imod andre oplevelsesområder, såsom tanker og derefter
følelser, som mænd traditionelt har haft vanskeligt ved at udtrykke (Dyregrov A, 2002).
Den erfaring, som Mitchell bygger på, tegner et billede af nogle kønnede antagelser om, hvordan
mænd og kvinder udtrykker sig emotionelt forskelligt (Hobfoll SE, 1998). En antagelse som
underbygges af Leon GR, der indenfor rumforskning peger på, at køn har betydning for
opgaveudførslen. Der ses, at kvinder hyppigt rapporterer omkring følelsesmæssige udfordringer,
hvor mænd hyppigst rapporterer omkring arbejdsrelaterede udfordringer og tekniske fejl (Leon GR,
2005). Mitchells erfaringer bliver interessant i forhold til dette speciales problemformulering, da
målgruppen her er sygeplejersker og overvejende kvinder. I reviewet fremkommer på intet
tidspunkt studier eller undersøgelser, som har interesseret sig for, hvorvidt den trefasede struktur i
debriefing har betydning for læringen set i et kønnet perspektiv.
Trods det at Mitchell’s erfaringer stammer fra en kontekst, som udspiller sig præ-hospitalt, og
derfor ikke umiddelbart er ens i forhold til konteksten, som ses i hospitalssektoren, er spørgsmålet
relevant at diskutere. Dette fordi, at den kontekst, som sygeplejerskerne skal agere i, et moderne
sundhedsvæsen, er meget akut og intensivt præget og med meget lidt forudsigelighed. Dette er
strukturer, som har lighed med den præ-hospitale verden. Derudover anbefales (rapport om styrket
akut beredskab, 2007), at der opbygges et tættere samarbejde mellem præ- og in-hospital indsats,
hvorved debriefing som metode er et relevant værktøj til begge kontekster.
At besvare spørgsmålet, om den trefasede struktur har betydning for læringen i et kønnet perspektiv,
er et helt studie i sig selv, men et par perspektiver er interessant at belyse. Ifølge lektor i Psykologi
og Uddannelsesforskning på RUC, Kirsten Grønbeck Hansen, tales der i stigende grad om køn som
nogle medfødte og naturlige egenskaber, der ikke kan røres ved. Egenskaberne er brugbare, fordi de
68

kategoriserer og forklarer en adfærd, som ses i en egens profession, og som de øvrige professioner
faktisk ser (Hansen KG, 2008). Perspektivet på køn og kønsroller kan lægges på flere forskellige
niveauer. Den biologiske tilgang, hvor hjerneforskningen igennem en årrække har bidraget med en
række spændende fund, den psykologiske tilgang med blandt andet fokus på forskellen på, hvor
emotionelt orienteret kvinder og mænd er, den samfundsmæssige dimension, hvor socialisationsteorien
hører til, den praktiske tilgang og sidst men ikke mindst den diskursive tilgang.
Alle disse tilgange kan bidrage med interessante perspektiver på ovenstående spørgsmål, men det er
den samfundsmæssige dimension, herunder socialisationsteorien, som her fremhæves. Dette skal
dog ikke ses som en entydig grundlæggende antagelse om, at dette perspektiv indeholder den
endegyldige sandhed, men er i konstant dialektisk samspil med de øvrige perspektiver.
Perspektivet er interessant, da det beskæftiger sig med socialisering – en socialisering, som finder
sted indenfor sygeplejen via en professions- og praksissocialisering (Wackerhausen S, 2008).
Ifølge Kirsten Grønbeck Hansen beskæftiger socialisationsforskningen sig om noget indre. Hun
påpeger, at det ikke er et indre, der på en gang er fastlagt og struktureret på bestemte måder, der
efterfølgende vil tvinge bestemte handlinger frem. Allerede når børn starter i skolen, har de ikke
alene lært en masse om de passende måder at gøre køn på, de har også knyttet emotionelle
betydninger til bestemte subjektpositioner, altså bestemte måder, som man kan indtræde i
fortællingerne om køn på.
Set i et sygeplejeperspektiv er kravene til sygeplejerskers virksomhed og kundskabsfelt formuleret
først og fremmest af samfundspolitiske og lovgivende myndighed, men det formuleres også af
sygeplejersker selv på baggrund af deres faglige selvforståelse og det til faget knyttede
værdigrundlag. Sygepleje har gennem tiden udviklet sig til en rationel og refleksiv aktivitet, som
har stor betydning for menneskers liv, helbred og velfærd (Hansen BH, Schierup AL, 2004).
Denne adfærd kan opfattes i et kønnet perspektiv og genfindes på uddannelsesinstitutioner og
sygeplejeskoler, hvis eksplicitte og primære målsætning som hovedregel er at uddanne
sygeplejersker, der udover at kunne virke på det praktiske plan som sygeplejerske, også skal kunne
forholde sig kritisk, refleksivt og analytisk til sygeplejen (BEK 2008).
Kirsten Grønbeck Hansen påpeger yderligere, at børn er blevet subjektiveret som køn, og det er
ikke bare at lære de passende handlinger og selvfremstillinger for det køn, man tilhører. Kønnet og
de kønnede selvfremstillinger får emotionel og subjektiv betydning. De bæres ikke bare frem, men
er blevet en del af de subjektive betydninger af hvem jeg er (Hansen KG, 2008).
69

Indenfor sygeplejen forventes og uddannes sygeplejersker til at kunne integrere sygeplejens
kernekundskaber og egenskaber via refleksion. Ifølge Rektor for CVU Syd, Hanne Helleshøj, bliver
refleksion en menneskelig evne, når man i fagudøvelsen forudsætter, at refleksion er tilstede, og
hvis man bevidst bygger refleksionsevne som basis for læring af professionen og som basis for
kontinuerlig udvikling af professionen (Helleshøj H, 1999).
Således har sygeplejersker allerede som studerende ikke alene lært en masse om refleksion på
sygeplejeskolen og i klinisk praksis, men derved også knyttet emotionelle betydninger til det at
reflektere. Hermed er de socialiseret til, at det er refleksion, der igangsætter og udvikler deres
professionelle praksis og deres faglige identitet, hvilket de selv italesætter og efterspørger både i
forhold til svære følelsesmæssige situationer (Paget T, 2001, Bagge C, 2005), men også i forhold til
udvikling af praktisk instrumentelle færdigheder (Myrray C, Grant M, Howart M, Leigh J, 2007)
samt i forbindelse med fejl og utilsigtede hændelser (Ledingham McA, Harden RM, 1998).
På den baggrund kan det tænkes, at debriefing ikke nødvendigvis skal afholdes efter en særlig
struktur, da det at reflektere og selvreflektere over både følelsesmæssige og faglige oplevelser er en
kompetence, som sygeplejerskerne er socialiseret til, og som de også emotionelt har investeret i.
I sygeplejerskens mentale og kropslige struktur vil refleksion indgå som en særlig positionering
således, at der er en subjektiv forpligtelse over for refleksion, og refleksion vil opleves som mere
autentiske end andre personlige kompetencer (Lorenzer A, 1986).
I dette perspektiv skal debriefing med refleksion ikke nødvendigvis følge en særlig struktur for at
skabe plads til emotionelle drøftelser, for derved at sikre læring. Et forhold, som kan have
betydning set fra sygeplejerskens perspektiv, hvor efterspørgslen efter refleksive samtaler er stor –
og hvor tiden til den emotionelle fordybelse måske skal prioriteres højere end andre elementer i
debriefingen. Dette for at kunne vurdere, om den enkelte sygeplejerske har brug for støtte af mere
terapeutisk karakter, hvilket kan have betydning for kvaliteten af sygeplejen, arbejdsmiljø,
fastholdelse m.m.
At debriefing ikke skal følge en særlig struktur kan der være en pointe i, set i et praksisperspektiv,
hvor tiden kan være en afgørende faktor for, om debriefing bliver afholdt. Hvis ikke strukturen skal
følges, kan kortere modeller anvendes så muligheden for, at sygeplejerskerne i deres daglige praksis
kan få drøftet svære situationer eller succesoplevelser, med muligheden for at udvikle den
sygeplejefaglige kvalitet, frem for at være ”bundet” til en særlig struktur, som tidsmæssigt er svært
at opfylde.
70

På den anden side, er det moderne menneske underlagt en tid, hvor det meget nødigt vil være
afhængigt af andre, da idealet er selvstændighed og magt over situationen (Hansen NG, 1998).
Dette viser sig blandt andet ved, at sygeplejersken, hvis ikke hun er tryg ved sin kollega, eller i det
praksisfælles hun er medlem af, undgår at spørge om hjælp eller taler om følelsesmæssige
udfordringer med kollegaerne (Baker, D, Gustafson, S, Beaubien, J et al., 2003).
I dette perspektiv kan det være en nødvendighed at skabe tid og plads til debriefing, men også at
opbygge denne debriefing efter den trefasede struktur, da det at italesætte følelser vil kræve et rum
med stor tillid – hvor beskrivelsesfasen kan være en god indgangsport til dette univers.
Om strukturen er anvendelig i et kønnet perspektiv, er også relevant ved tværfaglige teamtræninger,
hvor flere forskellige professioner, som består af både mænd og kvinder, træner sammen.
Heller ikke her er det undersøgt, om den trefasede struktur har betydning i et kønnet perspektiv.
Leonard M et al. underbygger dette perspektiv med, at sygeplejersker er skolet til at være meget
brede og fortællende i deres beskrivelse af kliniske situationer, mens læger er skolet til at være
meget præcise og kortfattede i deres fremlæggelser (Leonard M et al., 2004). Dette sætter Mitchells
grundantagelse om den trefasede struktur i et andet lys – nemlig om det er uddannelsen, som
socialiserer til en særlig adfærd frem for kønnet?
I disse perspektiver er det igen de kommunikative og personlige kompetencer hos facilitatoren, der
får betydning, samt det at have ”fornemmelse” eller intuitivt kan mærke, at her er nogle deltagere
eller gruppedynamikker, som kræver en særlig empatisk kompetence og respekt omkring samt
konstruktivt anvende det dialektiske samspil mellem deltagerne, konteksten og facilitatoren.
Ifølge Larsson et al. kan intuition være et brugbart redskab for facilitatoren. Her ment som, at
facilitatoren hurtigt forstår de mentale modeller af symboler, metaforer og billeder, som gruppen
bruger til at beskrive oplevelsen. Dette kan undervejs give en følelse af, at facilitatoren ”bare ved”,
hvordan andre oplever situationen. Man ved, hvordan det er for deltagerne (Larsson, Tedfelt og
Andersson, 1990). At have intuitiv fornemmelse af at vide, er sandsynligvis ikke noget, som
facilitatoren kan opnå blot gennem oplæring, men ved at prøve at give gruppen fuldstændig
opmærksomhed, vil facilitatoren få lettere adgang til det. Så kan facilitatoren samtidigt se både hver
enkelt deltager og gruppen (ibid.).
Igen er det facilitatoren og dennes kompetencer, der bliver relevant for at sikre, at opmærksomheden
også rettes mod debriefing set i et kønnet perspektiv – for at sikre en læring, hvor refleksion
og italesættelse af refleksionen er centrale begreber. En refleksion, der både knytter umiddelbare
handlinger fra simulationstræningen sammen med teoretiske kundskaber og forbinder erfaringer fra
71

nye praksissituationer/simulationssituationer med tidligere praksiserfaringer. Her er det interessant
at stille skarpt på, om det har betydning, at facilitatoren tilhører praksisfællesskabet eller kommer
udefra.
9.1.3 Er det af betydning for læringen, at facilitatoren er en del af deltagernes
daglige praksisfællesskab eller udefra kommende?
Ifølge professor ved Institut for filosofi og idehistorie, Steen Wackerhausen, er det at tilhøre en
profession, at være anerkendt medlem af praksisfællesskabet, altså ”at være en af vores slags”.
Det indbefatter en disponering til at fokusere og tænke på bestemte genstande (og at tematisere
genstandene på bestemte måder). Kort sagt at have det ”professionsblik” og de handlingsdispositioner,
som vi og vores slags har (Wackerhausen S, 2008).
Ud af reviewet ses, at det kan være en fordel, at facilitatoren har en faglig viden omkring handlinger
og læringsmål, som trænes ved simulationstræning (Fanning R og Gaba D, 2007), da det åbner
mulighed for at forstå det speciale eller den kultur, som deltagerne er en del af og derved kan spørge
ind til.
I det tilfælde, hvor facilitatoren tilhører samme praksisfællesskab som deltagerne, skaber det nogle
muligheder for, at facilitatoren kan forholde sig til praksisfællesskabets handlingsbårne kundskab
og sædvane. Umiddelbart fremspringer to perspektiver, som kan ses som en barriere for læringen
ved, at facilitatoren tilhører praksisfællesskabet.
Det ene perspektiv er at være og vedblive med at være en af vores slags, fordrer betydelig loyalitet i
tale og handlinger overfor både professionen eller praksisfællesskabets handlingsdispositioner og
sædvane. Hvis facilitatoren skal underlægge sig den loyalitet, vil det indsnævre den optik, hvorved
at facilitatoren kan være nysgerrig indenfor. I forhold til sygeplejen så overleveres ”et program”,
bestående af en række kerneværdier, der skal udleves og beskyttes, hvor nogle temaer findes
relevante at reflektere over og udvikle, mens andre findes mindre relevante at beskæftige sig med
(Kupferberg F, 1999). Hermed opstår et dilemma.
På den ene side er refleksion katalysator for, at der fremkommer viden samt kreative og anderledes
tænkninger, der kan føre til, at der bliver sat spørgsmålstegn ved selve sygeplejens kerneværdier og
dermed ved dens fundament og berettigelse. På den anden side er det ikke velset, hvis
sygeplejerskerne stiller for mange kritiske spørgsmål til professionens fundament, hvilket kan føre
72

til et socialt pres fra praksisfællesskabet (Thomsen K, Dorow T, 2004). Et skisma, som facilitatoren
er underlagt, hvis denne er en del af praksisfællesskabet og derved underlagt de fælles normer.
Hermed kan facilitatoren have svært ved at skabe et læringsmiljø, som er psykologisk sikkert. Ifølge
Ashish et al. bliver konsekvensen af et læringsmiljø, der ikke er psykologisk sikkert, at deltageren
undgår at komme med dybere analyser og kritiske vurderinger. Ifølge Ashish bliver den læring, som
forekommer, omtalt som fejllæring og har at gøre med læringens indholdsdimension. Hvis
deltagerne ikke tør drøfte fejl og manglende handlinger, grundet et psykologisk usikkert
læringsrum, risikeres, at deltagerne lærer noget, som er helt eller delvist forkert med risiko for, at
fejl overføres til klinisk praksis (Ashish K et al., 2003).
Konsekvensen kan blive, at der er handlinger, holdninger eller værdier, som ikke bliver belyst, da
både facilitatoren eller deltagerne undgår disse situationer – alle forhold, som kan danne baggrund
for fejl og utilsigtede hændelser, og læringen kan mindskes.
Et andet perspektiv er, at når facilitatoren har kendskab og erfaring med specialet og kulturen, kan
det bevirke, at facilitatoren har nogle blinde pletter i praksislæringen. Med dette menes, at internt i
praksisfællesskabet kan der over tid være udviklet nogle procedurer, handlinger, holdninger eller
værdier, som måske ikke er korrekt udført, sikre eller etisk korrekte, men hvor medlemmer af
praksisfællesskabet bliver blinde for, at det kan være anderledes (Wackerhausen S, 2008).
Konsekvensen med en facilitator, som er en del af praksisfællesskabet, kan være, at debriefingen
kan føre til etablering, fastholdelse og videregivelse af en erfaringsbåren kundskab, der ret beset
ikke er kundskab, ønskværdig eller sikker. Således bliver debriefing en kontekst, hvor mere erfaring
af samme slags ikke fører til ændringer eller korrektioner af den handlingsbårne kundskab.
Hermed øges risikoen for, at fejllæring finder sted (Ashish K et al., 2003).
Det er også her, at man kan diskutere, om debriefing bliver en reproduktion af den herskende
diskurs i sundhedsvæsenet. Hvis facilitatoren blindt lader sig forføre af et praksisfællesskab, hvor
den iboende diskurs indeholder og vægter de akutte og instrumentelle færdigheder, ses risiko for, at
facilitatoren blindt overfører denne diskurs til simulationsmiljøet –hvorved det er disse temaer, der
bliver genstand for læringsmålene og debriefingen. I begge tilfælde bliver simulationsmiljøer og
den tilhørende debriefing en selvbekræftende læringsarena frem for en udviklende læringsarena.
Hvis facilitatoren skal undgå at havne i sine egne blinde pletters felt kræver det, at facilitatoren kan
træde ud af sædvanen. At træde ud af sædvanen vil sige, at træde ud af sin sædvanlige praksis og
73

dens tilhørende selvfølgeligheder og turde reflektere og forholde sig til sig selv og sin egen
handlingsbårne kundskab. Hermed åbnes mulighed for, at simulationstræningen og den tilhørende
debriefing kan bidrage med, at deltagerne bliver ajourført med og optimeret i forhold til de ændrede
vilkår for praksisudøvelsen, som et moderne sundhedsvæsen i hastigt forandring stiller
(Wackerhausen S, 2008).
Hvis ikke det er muligt for facilitatoren og/eller for deltagerne at se facilitatoren som en katalysator
for denne udviklende proces, men fastholder facilitatoren i den velkendte rolle – som medlem af
praksisfællesskabet med de eksplicitte normer det indebærer, er muligheden at anvende en
facilitator, som kommer udefra.
En facilitator, som kan være sundhedsuddannet – og derved kender kulturen i sundhedsvæsenet og
måske det aktuelle speciale (Dyregrov A, 2002) – men som ikke er tilhørende i det praksisfællesskab,
som aktuelt træner og debriefer. Dette åbner en mulighed for, at erfaringsrummet bliver
ændret, og nye erfaringsdannelser bliver muliggjort, men disse ændringer er ikke initieret af den
etablerede praksis og sædvanen. Tværdigmod vil de fremkomme på baggrund af en oprigtig
interesseret facilitator. Denne er ikke forpligtet af en særlig norm eller blinde pletter fra
praksisfællesskabet, og kan stille spørgsmål, som kan være med til at udvide og ændre
sygeplejerskens bevidste erfaringsrum med mulighed for, at nye erfaringsdannelser kan gøre og
derved øge kvaliteten af sygeplejen og den handlingsbårne kundskab. Ved at benytte en facilitator,
som ikke hører til praksisfællesskabet, vil refleksion anvendes i samspil med fremmede begreber og
perspektiver, hvorved der åbnes for en anden mulighed for læring.
En udfordring ved at anvende en facilitator, som ikke hører til praksisfællesskabet, kan ses i, at det
kan være problematisk at skabe læringsrum i klinisk praksis, når tiden er en afgørende faktor.
Resume reviewet påpeger, at deltagerne ikke formår at implementere de nye tiltag i klinisk praksis,
da tiden bliver den afgørende faktor. En tidsfaktor, som tidligere er fremhævet af sygeplejerskerne
selv, som den største udfordring i forhold til at forebygge fejl og utilsigtede hændelser (Yokiko S,
2008). Tidsfaktoren slår igennem som en tempo-forøgelse, hvor sygeplejersken oplever en
fortravlhedskultur, der bevirker, at de løber med uden at reflektere over, hvorfor de løber med
(Møldrup C, 1999). At anvende en facilitator udefra vil kræve, at tiden bliver afsat til afholde
debriefing. En faktor, som kan betyde, at debriefing fravælges.
Dette er interessant, set i lyset af tilkendegivelser fra sygeplejerskerne om, at de mangler tid til at
drøfte sygeplejefaglige problemstillinger for at styrke deres manglende kompetencer og udvikle en
sygeplejefaglig identitet. Den manglende debriefing gør, at sygeplejerskerne ikke får drøftet
74

traumatiserede oplevelser, som på sigt kan medføre sekundære traumatiseringer for
sygeplejerskerne (Bagger C, 2005). Alle forhold, som øger risikoen for at forvolde patienten skade
via fejl og utilsigtede hændelser.
Derudover kan det tænkes, at debriefing kan styrke den refleksive sygeplejerske og åbne mulighed
for, at sygepleje som fag kan synliggøres og markere, at sygepleje som profession er berettiget i sin
eksistens i samarbejdet med andre professioner for eksempel det lægefaglige domæne, som står
stærkt i sundhedsvæsenet (Thomsen K, Dorow T, 2004, Eriksen og Ulrichsen, 1990).
Afslutningsvis er det vigtigt at rette opmærksomhed på, at det tværfaglige perspektiv har betydning
ved, at deltagere fra andre professioner kan spørge ind til sygeplejens kerneværdier og derved skabe
muligheden for, at sygeplejerskerne selv kan italesætte og fremhæve både svagheder og styrker ved
sygeplejen og de i praksisfællesskabet iboende normer. Den tværfaglige kontekst skaber et sam- og
modspil og en inspiration fra andre professioner og discipliner, som sygeplejerskerne kan bruge til
at udvikle den sygeplejefaglige kvalitet (Donovan T, Hutchison T, Kelly A, 2003). For at kunne
bidrage konstruktivt i dette sam- og modspil, kan det tænkes, at en stærk monofaglighed vil være en
faktor, som kan have stor betydning i det tværfaglige perspektiv. Her ment som, at hvis
sygeplejersken ikke er forankret i sin egen profession – har udviklet en stærk sygeplejefaglige
identitet, vil hun have svært ved at bidrage med faglige input til det tværfaglige praksisfællesskab
(Lauvås K, Lauvås P, 2001).
10.0 Konklusion
Dette speciale har sat fokus på simulationstræning, forstået som en særlig læringsarena til at sikre
sammenhæng mellem teori og praksis og har bearbejdet debriefing, som et særligt element af
simulationstræningens læreproces.
Overordnet er simulationstræning en anbefalingsværdig læringsarena til at imødekomme de behov
sygeplejerskerne efterspørger i klinisk praksis – fra træning af kliniske færdigheder til kompleks
high-fidelity simulationstræning. Simulationstræning og debriefing er læringsarenaer, som synes at
kunne øge kompetencen hos studerende, nyuddannede og erfarne sygeplejersker, så de kan håndtere
den kompleksitet, som moderne klinisk praksis indeholder.
Et veltilrettelagt simulationsprogram giver sygeplejerskerne mulighed for at træne autentiske
problemer, sammenholde komplekse data, træne klinisk beslutningstagen og reflektere over deres
praksis. Indholdet i læreprocesserne er anvendelige i forhold til at forebygge fejl og utilsigtede
hændelser og imødekomme de krav, som stilles til jobbet som sygeplejerske i et moderne
75

sundhedsvæsen. Simulationstræning kan derfor medvirke til at sikre kvaliteten af behandlingen og
plejen til patienten.
Resultaterne viser, at der i forbindelse med simulationstræning ikke kan identificeres særlige
læreprocesser, men at der forekommer mange forskellige læreprocesser af både individuel – fælles,
mono- og tværfagligt samt social karakter. Således ses en høj kompleksitet i læreprocesserne, som
yderligere påpeger samtalens og dialogens betydning, for muligheden for at skabe sammenhæng
mellem teori og praksis.
Herudover viser resultatet en række forhold, der har betydning for læreprocesserne.
Simulationstræning skal efterfølges af en debriefing. Dette for at tilgodese, at deltagernes
forskellige læringsstile – så muligheden for læring øges
Simulationstræningen bør opbygges så autentisk som muligt, så konteksten ligner
sygeplejerskernes dagligdag. Dette indbefatter den materielle kontekst, men også det at træne
med relevante tværfaglige professioner har betydning. At ændre adfærd kræver, at hele grupper
træner tværfagligt. Det tværfaglige perspektiv kan få betydning for, om den sygeplejefaglige
kvalitet styrkes. Til at udvikle den sygeplejefaglige kvalitet, kan sygeplejerskerne bruge den
tværfaglige kontekst til at skabe et sam- og modspil og en inspiration fra andre professioner og
discipliner
At den voksenpædagogiske tænkning imødekommes. Der vil sige, at undervisningen
tilrettelægges, så den tilgodeser, at deltagerne kan deltage aktivt, at deltagerne får en aktiv rolle,
og at læringsmiljøet lægger op til selvstyrende læreprocesser
Derudover skal simulationstræning efterfølges af en facilitatorstyret debriefing. Facilitatorens
opgave er, at guide deltagerne fra en konkret oplevelse til en beskrivelse af, hvordan læring
omsætter konkrete erfaringers impulser, følelser og lyst til meningsfuld handling. Deltagerne
guides gennem hele læringscirklen via spørgsmål og refleksion
Debriefing, som et element i læreprocessen, skal opbygges efter en trefaset struktur. Det er
facilitatorens opgave at få dialogen til at bevæge sig fra det objektive til det mere analyserende,
for at afslutte med en opsummering af læringsresultatet. Herved skabes mulighed for, at
76

deltagerne får reflekteret over faglige og følelsesmæssige oplevelser og derigennem styrkes
læringen
Trods det er dokumenteret, at læreprocesserne ved simulationstræning og debriefing øges, når
refleksion benyttes både i handling men også efter handling, er det italesættelsen af
refleksionerne, der er der altafgørende for, at læring finder sted, og at transfer af det lærte bliver
muligt. Det synes at være via refleksion og italesættelse af refleksionen, at den skolastiske viden
og praksiskundskab får mulighed for at skabe synergi og derved skabe sammenhæng mellem
teori og praksis
Refleksion sætter sygeplejersken i stand til at korrigere hendes overbevisning eller hendes
problemløsning, hvorved refleksion indebærer en kritik af de forudsætninger, som hendes
overbevisninger bygger på. Simulationstræning og debriefing åbner muligheden for, at
sygeplejersken kan få reflekteret over tidligere læring for at erfare, om det hun tidligere har lært
er gyldigt under de aktuelle omstændigheder. Omstændigheder som, hvis konteksten er
opbygget så troværdigt som muligt, giver mulighed for, at det lærte kan overføres til klinisk
praksis
Facilitatorens faglige kvalifikationer og personlige kompetencer til at facilitere en debriefing,
fremspringer som et resultat, som værende betydningsfuld for læringen. Facilitatoren skal
fungere som facilitator med en oprigtig nysgerrighed for deltagerne og deres bevægegrunde for
handling (mentale modeller). Metoden dette gøres ved er via sokratiske spørgsmål, aktiv lytning
og med en autentisitet og indre ro, der skaber en tryg kontekst for deltagerne, hvor muligheden
for konstruktiv dialog er tilstede (voksenpædagogiske læreprocesser). Derudover skal
facilitatoren formå at træde ud af sædvane
Specialet producerer imidlertid yderligere et par perspektiver til den eksisterende litteratur, som
diskuteres. Herunder, om den trefasede struktur har betydning for læringen set i et kønnet
perspektiv. Dette spørgsmål gives der ikke noget entydigt svar på. Dette fordi, sygeplejerskerne via
socialisering er subjektivt forpligtede over for refleksion som metode, der opleves som mere
autentisk for dem end andre personlige kompetencer. Herved rejses tvivl om, hvorvidt det er
nødvendigt for læringen, at opbygge debriefing efter ovennævnte trefasede model, da
sygeplejerskerne muligvis ikke er afhængige af at skulle inddele debriefingen med en objektivfase.
77

Yderligere kan det diskuteres, hvorvidt det har betydning for læringen, at facilitatoren tilhører det
trænende praksisfællesskab eller ej. Der kan ses en mulighed for, at læringen ved simulations-
træning og debriefing mindskes, hvis facilitatoren tilhører det trænende praksisfællesskab. Dette
indebærer, at simulationstræningen og debriefingen bliver en selvbekræftende læringsarena, hvor
kundskaber, som trænes, fører til fejllæring på grund af facilitatorens blinde pletter i den erfaringsbårne
kundskab. Hvis facilitatoren, som en del af det at tilhøre praksisfællesskab, underlægge sig
fællesskabets norm, kan det forhindre, at der er handlinger, holdninger, værdier eller teorier, som
ikke bliver belyst – alle forhold, som kan danne baggrund for fejl, utilsigtede hændelser, og
kvaliteten af læringen, kan mindskes. Hermed reduceres muligheden for, at debriefing kan skabe
sammenhæng mellem teori og praksis.
En måde at tilgodese simulationsmiljøet, som en udviklende læringsarena, kan være at anvende en
facilitator, som kommer udefra. Hermed åbnes muligheden for at imødekomme, at erfaringsrummet
bliver ændret, og nye erfaringsdannelser bliver muliggjort, hvor disse ændringer er ikke initieret af
den etablerede praksis og sædvanen. Tværdigmod vil de fremkomme på baggrund af en oprigtig
interesseret facilitator. Denne er ikke forpligtet af en særlig norm fra praksisfællesskabet, eller/og
har praksisfællesskabet blinde pletter og kan derfor stille spørgsmål, som kan være med til at udvide
og ændre sygeplejerskens bevidste erfaringsrum med mulighed for, at nye erfaringsdannelser kan
gøre og derved øge kvaliteten af sygeplejen og den handlingsbårne kundskab. Ved at benytte en
facilitator, som ikke hører til praksisfællesskabet, vil refleksion anvendes i samspil med fremmede
begreber og perspektiver, hvorved der åbnes for en anden mulighed for læring.
11.0 Perspektivering
Umiddelbart kan det virke logisk i et kønnet fag at diskutere, hvorvidt kønnet eller socialisering har
betydning for læringen. Når det knyttes til debriefing afholdt efter en trefaset struktur, som bygger
på erfaringer fra en mandsdomineret branche, åbnes et interessant perspektiv.
Overførbarheden af Mitchells erfaringer til sundhedssektoren er sparsomt belyst, men set i et kønnet
perspektiv, kan de vise sig ved, at de mandlige deltagere i debriefing vil blive længere i den
beskrivende fase. Dette fordi, at denne fase entydigt fokuserer på en ren objektiv beskrivelse af
situationen og ikke kommer ind på indhold af mere emotionel karakter. De mandlige deltagere kan
have svært ved at komme videre til den analyserende fase - måske være mere tavse ved den
analyserende fase. Om denne sammenhæng er betinget af kønnet eller en professionssocialisering,
78

er ukendt. Perspektiverne kunne undersøges ved et kvalitativt studie, som kunne bidrage med
yderligere perspektiver på dette speciale.
Når man udfører et syntese review, udvælges på et givent tidspunkt i processen en række artikler og
rapporter, som forfatteren arbejder med. Antallet af artikler, som er skrevet omkring dette speciales
tema, er stort, og det er samtidigt et tema, som er højaktuelt internationalt, nationalt og lokalt,
hvorved det forventes, at produktionen af nye artikler er høj. Det får den konsekvens, at det vil være
nødvendigt at foretage kontinuerlige nye søgninger, for at sikre aktualitet af resultatet i dette
speciale.
En erfaring, som er gjort undervejs er styrken i at have erfaring med litteratursøgning som metode.
Det er blevet meget tydeligt, at visse processer i dette speciale ville have krævet mindre
opmærksomhed, hvis metoden – syntese review – var en erfaringsbåren kundskab hos forfatteren.
Omvendt har den været en lærerig proces, som har styrket nysgerrigheden på at stifte bekendtskab
med feltet.
At udføre et syntese review med fokus på simulation og debriefing med afsæt i et fænomenologisk
hermeneutisk videnskabsteoretisk ståsted, har givet et bidrag til muligheder og begrænsninger for at
sikre sammenhæng mellem den teoretiske og praktiske logik og derigennem udvikle sygeplejefaglig
kvalitet. Et bidrag, hvor læring forekommer som en individualistisk proces, med afsæt i et
individualistisk selv. Når der tales om det individualistiske selv – og mening for den enkelte –
menes der i den konkrete sammenhæng, at individet er en bevidst beslutningstager, og mening
fremkommer på baggrund af betydninger i den enkeltes hoved. Meningerne vægtes italesat – og på
den måde benytter fænomenologien sig af sproglige ytringer til at drage beslutning om mentale
tilstande.
Resultatet viser, at simulationstræning og den tilhørende debriefing netop bygger på en antagelse
om, at beslutningstagen og mening kan italesættes via ord – som et udtryk for det, der foregår i
bevidstheden, hvilket er en antagelse, som hylder individet som kilden til al betydning og sprog.
Individualismen har mange fordele, men har også en bagside. Fra et individualistisk perspektiv ses
den sociale verden sammensat af isolerede individer, og vi lærer ikke at kunne trænge ind i andres
bevidsthed – hvilket gør, at vi ikke helt kan stole på hinanden, og som ifølge forskerne gør, at vi
træder ind i den hermeneutiske cirkels – uendelighedsspiral – som forudsætter, at hvert svar avler et
nyt spørgsmål. I den individualistiske verden træder relationerne i baggrunden.
79

Dette perspektiv er interessant set i et sygeplejefagligt perspektiv, fordi denne tradition gør den
mellemmenneskelige forståelse problematisk. En mellemmenneskelighed, som er fundamental for
sygeplejen, og som kan have den konsekvens, set i et uddannelsesøjemed, at vi bevidst er nødt til at
uddanne fremtidige sygeplejersker til en praksis i at tage sig af andre, da vi forudsætter, at enhver
tænker på sig selv. En uddannelsesopgave, som ikke ligger indenfor den nuværende herskende
diskurs i sundhedsvæsenet og i simulationsmiljøer, hvor der er uklarhed om, hvorvidt dette kan
varetages i simulationsmiljøer.
Et perspektiv, som kunne være interessant at lægge ned over dette specialets problemformulering,
vil være at flytte optikken fra det individualistiske til det relationelle – og hvordan betydninger
dannes i relationer (Gergen JK, 2006). Resultatet viser, at adfærdsændringer, kommunikation,
ledelse og samarbejde får stærkest gennemslagskraft, hvis hele grupper uddannes sammen, hvilket
er en af hjørnestenene i simulationstræning og debriefing.
Resultatet viser også, at forebyggelse af fejl og utilsigtede hændelser og udvikling af sygeplejefaglig
kvalitet ofte er afhængig af konteksten, relationerne og italesættelser, som er faktorer, der er
medvirkende til at skabe mennesker og den måde, hvorpå mennesker interagerer med hinanden. Et
sådan perspektiv er inspireret af den socialkonstruktionistiske tanke om, at betydninger og meninger
skabes i interaktionen mellem mennesker (Gergen JK, 2005).
En måde at operationalisere dette perspektiv på vil være at afholde fokusgruppeinterview med de
sygeplejersker eller det tværfaglige team, som simulationstræner.
Individet i den socialkonstruktionistiske videnskabsteoretiske tilgang eksisterer alene igennem
interaktionen i den sociale kontekst, og sproget er konstituerende for tanken, således at der ikke
eksisterer noget i bevidstheden, før det er sat i tale. Sproget kan derudover ses som en social
handling, da verden bliver konstrueret, når mennesker taler sammen. Via et fokusgruppeinterview
kan sproget anskues igennem kommunikation og fortællinger mellem sygeplejerskerne eller det
tværfaglige team, hvilket, jeg mener er med til at skabe deltagernes forestillinger om
simulationstræning og debriefing (Burr V, 2003). Dette er et andet muligt bidrag blandt mange til,
hvordan simulationstræning og debriefing kan være en læringsarena, der kan skabe sammenhæng
mellem den praktiske og teoretiske logik og derigennem understøtte udvikling af sygeplejefaglig
kvalitet.
Afslutningsvis er det værd at nævne, at når simulationsmiljøer er en læringsarena, som er
anbefalingsværdig til at imødekomme de krav, som både moderne sygepleje kræver men også til
adfærdsændring af kulturer, bør der på organisations- og samfundsplan kigges noget mere på dette
80

læringsperspektiv. Derfor anbefales det, at der på samfunds- organisations- og afdelingsniveau
drøftes, om simulationsmiljøer skal være en obligatorisk læringsarena både præ- og postgraduat.
Det at ændre på uddannelsessystemet, ses ifølge undersøgelser, er banebrydende i organisationer
som hospitaler, der er fyldt med professionelle, der er svære at ændre, med mindre man også ændrer
kraftigt på uddannelsessystemet (Borum F, 1997). Ved at gøre simulationsmiljøer til en obligatorisk
læringsarena, åbnes muligheden for at brobygge mellem præ- og postgraduat uddannelse, således at
simulationstræning vil blive et naturligt led i en systematisk kompetenceudvikling af postgraduat
personale, med mulighed for at mindske antallet af fejl og utilsigtede hændelser og sikre en høj
kvalitet i behandlingen og plejen af patienterne.
81

12.0 Uddybende oversigt over nationale og internationale undersøgelser og
forskningsresultater, der henvises til i specialet
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) gennemgår i “Making health care safer:
A critical Analysis of Patient Safety Practices” fra 2001 i kapitel 44 evidensen bag anvendelse af
CRM i sundhedsvæsnet. Her konkluderes det, at erfaringerne fra luftfarten er relevante i
sundhedsvæsnet, særligt i teams, der håndterer akutte patienter (Pizzi, 2001).
Eriksen og Ulrichsen, 1990: To læger har lavet en undersøgelse i et kulturanalytisk perspektiv, af
sygehussektoren og formulerer sygeplejegruppens kulturparadigme således, der lægges vægt på
omsorg, nærhed og sygeplejerskerne er præget af det naturvidenskabelige miljø, der omgiver dem,
hvor sygeplejerskerne føler sig dominerede af lægerne. Hovedopgave ved diplomstudiet i
organisation. Kulturanalyse af hospitalssektoren. Handelshøjskolen.
Institute of Medicine (IOM): IOM udgav i 1999 rapporten "To Err is Human".
Skelsættende amerikansk rapport, der på baggrund af de amerikanske studier af omfanget af
utilsigtede hændelser i sundhedssektoren, satte patientsikkerhed på dagsordenen i USA.
Denne rapport var medvirkende til at iværksætte den store indsats for forbedring af
patientsikkerheden i USA. I rapporten anbefaler IOM at styrke effektivt teamsamarbejde:
“Train in teams those who are expected to work in teams” (Kohn L, Corrigan J, Donaldson M, eds.
(1999).
Klinisk risikostyring i Medicinsk Center på H:S Hvidovre Hospital.
H:S Hvidovre Hospital og H:S Enhed for patientsikkerhed 2006.
Rapporten kommer med konkrete anbefalinger til forbedring af patientsikkerheden på medicinske
afdelinger, og generelt, og peger blandt andet på behovet for øget ledelsesinvolvering.
En sammenfatning af rapporten er publiceret:
Patientsikkerhed - hvordan? Anbefalinger til det fremtidige patientsikkerhedsarbejde baseret
på erfaringer fra et projekt om klinisk risikostyring. H:S Hvidovre Hospital og H:S Enhed for
Patientsikkerhed 2006.
82

13.0 Litteraturliste
Adamsen S (2000) Simulators and gastrointestinal endoscopy training. Endiscopy 2000;32:895-7.
Agency for Healtcare Research and quality (2006) (I). DoD Medical Team Training.
Programs: An independent Case Study Analysis.
AHRQ Publication No. 06-0001. May 2006.
Agency for Healtcare Research and quality (2006) (II). TeamSTEPPS. Pocket guide.
AHRQ Publication No. 06-0020-2. June 2006.
Agency for Healtcare Research and quality (2006) (III). TeamSTEPPS. Guide to action.
AHRQ Publication No. 06-0020-4. September 2006.
Alexander MB (1982) Advanced Skills in Emergency Care.
Alspach (1995) Establishment of a Hospital – Based simulation Skills laboratory.
Journal for Nurses in staff development – JNSD. 21(2):62-65.
Andersen KJ & Østergaard HT (2006) Færdigheder i ledelse, samarbejde og kommunikation i
turnusuddannelsen. Ugeskrift for læger 2006; 168(50):4412.
Ashish K, Bradford D, Bates D (2001) Simulator-based training and patient safety.
AHRQ Evidence reports and summaries. Health care safer: “A critical Analysis of Patient Safety
Practices” Kap. 45.
Aristoteles (2000) Etikken. Det lille Forlag. København.
Bagger C (2005) Refleksive rum hjælper sygeplejersker efter belastende hændelser.
Tidsskrift for Sygeplejersker blad nr. 15/2005.
83

Baker D, Gustafson S, Beaubien J et al.(2003) Medical Teamwork and patient Safety:
The Evidences based relation. Agency for Health Care Research and Quality, Rockville, Maryland,
USA.
Bandura A (1986) Social foundations of thought and action: A social cognitive theory.
Engelwood Cliffs, NJ: Prentice – Hall.
Bengtsson J (1993) Sammanflätningar: Husserl’s och Merleau-Pontys fenomenologi.
2. reviderade upplagan. Forlag Daidalos.
Bentzen MM (1999) Fra Handling til Kompetence. Tidsskrift for Sygeplejersker 30/99 : 38-43.
Beyea S, Reyn L, Slattery M (2007) A nurse Residency Program for Competency Development
Using Human Patient Simulation. Journal for Nurses in staff development. Vol. 23, no. 2, pp.77-82.
Bjerrum M, Ramhøj P(1996) Livshistorier og narrativer som kildemateriale.
I: Lunde, IM, Ramhøj P: Humanistisk Forskning – inden for sundhedsvidenskab. Akademisk
Forlag.
Bjørnsson K (2004) Tog opgøret med strafkulturen. Tidsskrift for Sygeplejersker 103/04 (17):7-8.
Bjørnsson K (2004) Udviklingstrætte sygeplejersker. Tidsskrift for Sygeplejersker 23/04.
Borum F (1997) Transforming hospital management- the (im) possibility of Change.
Papers in organization CBS. Institute of Organization and Industrial Sociology, no. 23, København.
Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG et al. (1991).
Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients.
Results of the Harvard Medical Practice Study. I. N Engl J Med 1991; 324(6):370-376.
Bradly P, Bligh J (1999) One year’s experience with a clinical skills resource centre.
Medical Education 1999;(33): 114-20.
84

Burr V (2003) Social constructionism, 2. udgave, Routledge.
Bylund C, Brown R, Ciccone BL, Levin TT, Gueguen JA, Hill C, Kissane D (2008).
Training faculty to facilitate communication skills training: Development and evaluation of a
workshop. Patient Education and Counseling. Vol. 70, Issue 3, pp. 430-436.
Cass OW (1999) Training to competence in gastrointestoinal endoscopy: A plea for continuous
measuring of objective end points. Endodcopy vol. 31;751-4.
Charbert S (2004) Er klinisk undervisning i learning lab et læringsrum, hvor sygeplejestuderende
kan tilegne sig kompetencer i omsorg? Publikation fra Institut for Sygeplejevidenskab, Århus
Universitet.
Cooper JB, Newbower RS (2002) Preventable anaesthesia mishaps: A study of human factors.
Qual saf Health Care Vol.11: 277-83.
Croft JF, Bartlett C, Ellis D, Hunt LP, Fax R, Draycoyy TJ (2006) Training Shoulder dytocia.
A trial of simulation using low –Fidelity and High- fidelity Mannequins. Obstetrics and
Gynaecology 108: 1477-85.
Dahlberg R(2004) Den menneskelige faktor. Historiens svageste led. Aschehoug, København.
Damgaard C (1996) Fixation probabilities of selfing rate modifiers in simulations with several
deleterious alleles with linkage. Evolution vol. 50: 1425-1431.
De Bono E (2007) Intelligence is not enough. Blackhall Publishing Ltd.
DiMeglio K, Padula C, Piatek C et al. (2005) Group cohesion and nurse satisfaction:
Examination of a team building approach. J Nurs Adm. Vol.35: 110-20.
Dismunkes R, Smith GM (2001) Facilitation and debriefing in aviation training and operations.
Aldershot, UK: Ashgate.
85

Donova T, Hutchison T, Kelly A (2003) Using simulated patients in a multiprofessional
communications skills programme: Reflections from the programme facilitators.
European Journal of cancer Care, Vol. 12,123-128. Blackwell Publishing.
Dyregrov A (2002) Psykologisk debriefing – gruppeprocesser efter traumatiske hændelser.
Psykologisk Forlag.
Eraut M (2004) Transfer of knowledge between education and workplace settings.
In: Rainbird H., Fuller A. and Munro A. (red) Workplace Learning in Context. TJ International Ltd,
Padstow, Cornwall.
Fanning R, Gaba D (2007) The Role of Debriefing in Simulation – Based Learning.
Society for Simulation in Healthcare. Vol. 2, No. 2, Summer 2007.
Frankel A, Leonard M, Denham CR (2006) Fair and just culture, team behaviour and leadership
engagement: The tolls to achieve high reliability. Health Ser Res. Vol. 41:1690 –709.
Fincher RE, Lewis LA. (2002) Learning, experience, and self-assessment of competence ...
Medical Education. Vol.36: 800-4.
Fletcher GC, McGeorge P, Flin RH, Glavin RJ, Maran NJ (2002) The role of non-technical skills in
anaesthesia: A review of current literature. Br. J. Anaesthesia Vol. 88:pp.418-29.
Frederiksen K og Zeitler U (2003). Fleksibilitet og tydelighed skal fastholde de studerende.
Tidsskrift for sygeplejersker nr. 38/2003, s. 18.
Frøland R (1997) Ung I sygeplejen – om at være nyuddannet sygeplejerske.
I: Klinisk Sygepleje nr. 6, s. 318-321.
Foucault M (1980) Power/knowledge. New York: Pantheon.
86

Gaba DM (2007) The future vision and simulation in health care.
Quality and safety in health care 13(Suppl. 1), i2-i10.
Gaba D (2000) Anaesthesiology as a model for patient safety in health care.
British Medical Journal J. 2000 March 18; 320(7237): 785–788.
Gaba D (1999) The human work invironment and anesthesia simulators.
I: Miller R, ed. Anaesthesia 5 th ed. New York: Ghurchill Livingstone.
Gaba DM, Rall M (2005) Human performance and patient safety.
I: Miller R 6 th edition 2005.
Gadamer H-G (2004) Sandhed og metode. Grundtræk af en filosofisk hermeneutik.
Gaffney FA, Harden SW, Seddon R (2005) Crew resource management: The Flight Plan for
Lasting Change in patient safety. HCPro Inc., Marpelhead, MA, USA.
Gergen JK (2005) Virkeligheder og relationer. Tanker om sociale konstruktioner.
2. udgave, 1. oplag. Dansk Psykologisk Forlag.
Gergen JK (2006) Det mættede selv. Identitetsdilemmaer i nutiden.
1. udgave, 1. oplag. Dansk Psykologisk Forlag.
Gergen KJ (1991) The saturated self. Dilemmas of Identity in Contemporary Life.
N.Y.Basic Books.
Giddens A (1994) Living in a post – traditional society. I: Beck, U., Lash, S., Eds. Reflexive
modernization. Cambridge: Polity Press, pp. 56-109.
Grant JD, Rachid A (2008) A randomised controlled trial of group debriefing.
Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry 39, pp. 42-56.
Hansen KG (2008) Køn i skolen mellem biologi og diskurs.
Dansk Pædagogisk Tidsskrift nr.2, 8 maj.
87

Hansen NG (1998) Løgstrups etik og sygeplejens praksis.
I: Hansen HP, ed. Omsorg, krop og død. En bog om sygepleje.
København: Gyldendal; 33-58.
Hansen BH og Schierup AL (2004) Sygepleje – fra fag til profession.
I: Relationsprofessioner – lærere, pædagoger, sygeplejersker, sundhedsplejersker, socialrådgivere
og mellemledere. Danmarks Pædagogiske Universitetsforlag.
Helleshøj H (1999) Refleksion og sygeplejepraksis.
I: Læring i sundhedsvæsenet, Gyldendals uddannelse.
Helmreich RL (2000) On error management: Lessons from aviation.
British Medical Journal; 320:781–5.
Henderson VA (1995) The nature of nursing. En definition og dens implikationer for praksis,
forskning og uddannelse. Overvejelser 25 år efter. København, Munksgaard.
Henneman E, Cunningham H, Roche J, Curnin M (2007) Human Patient Simulation:
Teaching Students to provide Safe care. Nurse educator. Vol.32 (5), pp. 212-217.
Henneman E, Cunningham H (2005) Using clinical simulation to teach patient safety in an
acute/critical care-nursing course. Nurse Education in Practise, Volume 30(4) pp. 172-177.
Hobfoll SE (1998) Stress, Culture, and Community. Plenum Press, New York and London.
Howars SK, Gaba DM, Fish KJ et al. (1992) Anesthesia crisis ressource management training:
Teaching anesthesiologist, to handle critical incident.
Aviat Space Environ Med, Vol. 63:763-70
Hudacek S (2008) Documenting Dimensions of Caring Using Narratives.
Nurse Education. Lippincott Williams and Wilkins, Inc.
Illeris K et al.(1998) Erfaringspædagogik og Experiential learning.
88

I: Udspil om læring og didaktik. 1.rapport fra Voksendidaktik-projektet.
Roskilde Universitetsforlag.
Illeris K et al.(2008) Lærings teorier – 6 aktuelle forståelser. Roskilde Universitetsforlag.
Issenberg SB, McGaghie W, Petrusa E, Gordon D, Scalese R (2005) Features and uses and high –
fidelity medical simulations that lead to effective learning: a BEME systematic review.
Medical Teacher, Vol. 27, no. 1, pp. 10-28.
Jeffries P (2007) Simulation in Nursing Education – From conceptualization to evaluation.
National League for Nursing.
Kaufman DM (2003) ABC of learning and teaching in medicine.
Applying educational theory in practice. British Medical Journal, Vol. 326.
Kaufman DM, Mann KV, Jennett P (2004) Teaching and learning in medical education:
How theory can inform practice. London: Association for the study of Medical Education.
Kazaoka T, Ohtsuka K, Ueno K, Mori M (2007) Why Nurses make medication errors:
A simulation study. Nurse Education Today, Vol. 27, pp.312 – 317.
Kirkevold M (1997) Integrative nursing research – an important strategy to further the
development of nursing science and nursing practice.
Journal of Advanced Nursing, vol. 25, pp. 977-984.
Kirkevold, M (1996) Vitenskap for praksis ? Oslo: Ad Notam Gyldendal.
Kneebone R, Nestel D (2005) Learning clinical skills the place of simulation and feedback.
The clinical teacher, Volume 2, No 2.
Kneebone R, Nestel D (2005) Learning clinical skills the place of simulation and feedback.
The clinical teacher. Vol. 2, no. 2.
89

Knudson M, Khaw L et al. (2008) Trauma Training in simulation: Translating skills from SIM time
to real time. The journal of Trauma Injury, infection and critical care. Volume 64, nr. 2.
Koester T, Frandsen F (red.)(2005) Introduktion til psykologi: teori, anvendelse, Praksis.
2. reviderede udgave; Kbh. 2005, Frydenlund grafisk.
Kohn L, Corrigan J, Donaldson M (1999) To Err is Human: Building a safer Health System.
Washington DC, National Academy Press.
Korsgaard O (1997) Fra håndens til åndens arbejde.
I: Hansen et al.(red).Voksenliv og læreprocesser i det moderne samfund. Munksgaard.
Kolb DA (1984) Experiential Learning: Experience as the source of learning and development.
Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall.
Kruijver I, Kerkstra A, Bensig J, Wiel H (2001) Communication skills of nurses during interactions
with simulated cancer patients. Journal of Advance Nursing 34 (6), 772-779.
Kupferberg F(1999) Kald eller profession –at indtræde i sygeplejerskerollen.
København: Dansk Sygeplejeråd og Nyt Nordisk Forlag. Arnold Busck.
Kuiper RA, Heinrich C, Matthias A, Graham M, Belle-Kot WL (2008) Debriefing with the OPT
Model of Clinical Reasoning during High Fidelity Patient Simulation.
International journal of Nursing Education Scholarship.Vol.5.
Pesut DJ, Herman J (1999) Clinical Reasoning: The art and science of critical and creative
thinking. Albany, NY: Delmar.
Kvale S (1997) Interview: En introduktion til det kvalitative forskningsinterview.
Hans Reitzel, København.
Kvale S (2003) En pædagogisk rehabilitering af mesterlæren.
Dansk pædagogisk tidsskrift; I : 9-18.
90

Lave J , Wenger E (1991) Situated Learning. Legitimate peripheral participation.
Cambridge University Press, 1991.
Lave J (1999) Læring, mesterlære, social praksis.
I: Nielsen K, Kvale S, eds. Mesterlære. Læring som social praksis.
København. Hans Reitzels Forlag:35-53.
Lave J (1998) Situeret læring ved legitim perifer deltagelse.
I: Hermansen M, ed. Fra læringens horisont.
Århus: Forlaget Klim:151-63.
Lave J (1993) The Practice of learning.
I: Chaiklin S, Lave J, Eds. Understanding practice. Perspectives on activity and context. New York:
Cambridge University. Press:3-35.
Lavås K, Lavås P (2001) Tværfagligt samarbejde.
Forlaget Klim.
Larsson G, Tedfelt E-L, Andersson B (1999) Conditions affecting experiences of the quality of
psychological debriefings: Preliminary findings from a grounded theory study.
International Journal of emergency Mental Health. PP. 91-97.
Ledingham McA, Harden RM (1998) Twelve tips for setting up clinical skills training facility.
Medical Teacher Vol. 20(6): 503-7.
Leonard M, Graham S, Bonacum D (2004) The human factor: The critical importance of effective
teamwork and communication in providing safe care. Qual. Saf. Health Care vol. 13:i85-i90.
91

Lippert A, Lippert F, Nielsen J, Jensen PF (2000) Full-scala simulations in Copenhagen.
Am J Anestesiol 2000; 27:221-5.
Loftager T (1997) Eksemplarisk demonstrationsstueundervisning. Klinisk sygepleje (1):17-22.
Lorenzer A (1986) Tiefenhermeneutische Kulturanalyse.
I: König et al.(red.). Kultur-Analysen, Fischer Verlag, Frankfurt am Main.
Martinsen K (2006) Samtalen, skønnet og evidensen. Munksgaard.
Martinsen K (2004) Øjet og kaldet. Munksgaard.
Martinsen K (2003) Kunsten at være langsom i det korte møde. Danmarks Pædagogiske Universitet.
Asterisk, nr. 12.
Maran NJ, Glavin RJ (2003) Low-to high- fidelity simulation – a continuum of medical education?
Medical education 37 (Suppl. 1), 22-28, 2003.
Marner T (1992) Refleksiv udspørgen som middel til at fremme selvhelbredelse.
Forum nr. 3, side 7-15.
McCallum J (2007) The debate in favour of using simulation education in pre-registration adult
nursing. Nurse Education Today 27, 825-831.
McFerran S, Nunes J, Pucci D et al. (2005) Perinatal Patient Safety Project. A multicenter
approach to improve performance reliability at Kaiser Permanente.
J Perinatol Vol. 19:37-45.
McLean M (2003) What can we learn from facilitator and student perceptions of facilitation skills
and roles in the first year of a problem based learning curriculum.
Medical Education, 2003; 3:1-10.
92

Mikkelsen E og Maindal TH (2002) Anvendelse må baseres på dokumentation.
I: Tidsskriftet Sygeplejersken nr. 14, S. 32-49.
Mitchell JT (1983) When disaster strikes…. The Critical Incident Stress Debriefing.
Journal of Emergency Medical services. 8:36-39.
Myrray C, Grant M, Howart M, Leigh J (2007) The use of simulation as a teaching and learning
approach to support practice learning. Nurse Education in Practise.
Moreyhttp://www3.interscience.wiley.com/journal/118941348/ - fn0 JC, Simon R, Jay GD, Wears
RL, Salisbury M, Dukes KA, and Berns SD (2002).
Error Reduction and Performance Improvement in the Emergency Department through Formal
Teamwork Training: Evaluation Results of the MedTeams Project.
Health Services research. Vol.37, issue 6, pp.1553-1581.
Neary M (1997) Projects 2000 student’s survival kit: a return to the practical room
(Nursing skills laboratory). Nurse Education Today, vol. 17, pp. 46-52.
Nelms T, Jones JM, Gray DP (1993) Role Modelling: A metode for Teaching Caring in Nursing
Education. Journal of Nursing Education.
Paget T (2001) Reflective practice and clinical outcomes: Practitioners views on how reflective
practice has influenced their clinical practice. Journal of Clinical Nursing, Volume 10, Number 2,
pp. 204-214 (11). Blackwell Publishing.
Pedersen BL & Mogensen T (2003) Patientsikkerhed - fra sanktion til læring.
Munksgaard Danmark 2003.
Pesut DJ & Herman J (1999) Clinical reasoning: The art and science of critical and creative
thinking. Albany, NY: Delmar.
Polit D, Beck C (2006) Study Guide to accompany -Essentials of Nursing Research.
Sixth edition. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia. New York.
93

Rapport om hospitalsplan i region H(2007) Forslag til Hospitalsplan.
Udkast af 20 januar 2007. Sundhedsstyrelsen.
Rall M, Dieckmann P (2005) Crisis resource management to improve patient safety.
Euroanesthesia.
Reason J (2002) Combating mission errors thought task analysis and good reminders.
Qual Saf Health Care 11, 40-44.
Refner R (2004) Sekundær traumatisering. Omsorgens omkostninger.
Fokus på kræft og sygepleje. Nr. 2, side 14- 17.
Rudolph JW, Simon R, Dufresne R, Raemer D (2006) There’s no such Thing as
”Non-judgemental”. Debriefing: A Theory and Method for debriefing with Good Judgment.
Simulation in Healthcare. Volume 1, Number 1.
Savoldelli G, Naik V N, Park J, Joo H, Chow R, Hamstr SJ (2006) Value of debriefing during
Simulated crisis management: Oral versus Video – assisted Oral Feedback.
American Society of Anaesthesiologists, Inc. Vol. 105(2), August 2006, pp. 279-285.
Savoldelli GL, Naik VN, Hamstra SJ, et al.(2005) Barriers to the use of simulation – based
education. Canadish Journal of Anesthesia Vol. 52 pp.944-950.
Scanlon T (1998) What we owe to each other. Cambridge, MA: Belknap Press.
Scavenius C. (1995) Transfer - hvordan viden og færdigheder overføres fra en situation til en anden.
København. Forskningscenter for Voksenuddannelse.
Sexton B (2000) The better the team the safer the world. Golden rules of group interaction in
high-risk environment: Evidence based suggestions for improving performance.
Ladenburg & Rüschlikon, Germany.
94

Scheel ME (1994) Interaktionel sygeplejepraksis: Vidensgrundlag, etik og sygepleje.
København: Munksgaards Forlag.
Schell LS (2000) Praksislæring. Gyldendal Uddannelse.
Scherer Y, Bruce S et al. (2003) Acute Care Nurse Practitioner Education. Enchanting performance
through the use of clinical simulation. AACN Clinical Issues. Volume 14, number 3, pp.331-341,
AACN.
Schiøler T, Lipczak H, Frølich A et al. (2001) Utilsigtede hændelser på danske sygehuse.
DSI Institut for Sundhedsvæsen. September 2001.
Schön D (1983) The Reflective Practitioner. New York: Basic Books.
Schön D (1987) Educating the reflective practitioner: Toward a new design for teaching and
learning in professions. San Francisco: Jossey – Bass.
Seki Y (2008) Working Condition factors Associated with Time pressure of Nurses in Japanese
Hospitals. Journal occupational Health. Vol. 50, pp. 181-190.
Shojania KG, Duncan BW, McDonalds KM et al. (2001) Making Health care safer: A critical
analysis and patient safety practices. Evidence report/technology assement. No. 43.
AHRQ Publication No. 01-E058, Rockville, MD: Agency for Healthcare Researcher and Quality,
Chapt. 44:501-10.
Steinwachs B (1992) How to Facilitate a Debriefing.
Simulation and Gaming, Vol. 23. No. 2, June 1992, pp. 186 – 195.
Suzanne C, Beyea, Von Reyn L, Slattery, JM ( 2007) A Nurse Residency Program for Competency
Development Using Human Patient Simulation. Journal For Nurses in staff development.
Vol. 23, nr. 2, 77-82.
Sørensen JL (2007) Simulation som træningsmetode. Tidsskrift for jordemødre, nr. 3.
95

Tamaki K (2003) A study on a few function demanded from nurse call systems. JJMI 73, 200.
Tamuz M, Harrison MI (2006) Improving Patient Safety in hospitals.
Contributions of high-reliable theory and normal accident theory.
Helth Serv Res. 200641:1654-76.
Thomas EJ, Studdert DM, Burstin HR, Orav EJ, Zeena T, Williams EJ et al. (2000).
Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado.
Med Care 2000;38(3):261-271.
Thomsen K, Dorow T (2004) Sygeplejens refleksionsrum.
I: Klinisk sygepleje. 18 årgang. Nr. 1. februar 2004.
Thostrup , Holdgaard (2002) Kliniske prøveformer i sygeplejerskeuddannelsen.
Sammenfattende rapport, s134 – 135, 140.
Tomm K (1992) Refleksiv udspørgen som middel til at fremme selvhelbredelse.
Forum 3/92.
Tomm K (1992) Er hensigten at stille lineære, cirkulære, strategiske eller refleksive spørgsmål?.
Forum 4/92.
Tommie P, Nelms MJ, Gray DP (1993) Role Modelling. A Method for teaching Caring in nursing
Education. Journal of Nursing Education, Vol. 32, No.1.
Uitterhoeve R, Leeuw J, Bensing J, Heaven C, Borm G, deMulder P, Achterberg TV (2007).
Cue – responding behaviours of oncology nurses in video – simulated interviews.
The Authors, Journal compilation. Blackwell Publishing Ltd.
Usher R, Bryant I, Johnston R (1997) Adult Education and the Postmodern challenge.
RoutledgeFalmer.
96

Wackerhausen S (1991) Humanisme, professionsidentitet og uddannelse i sundhedsområdet.
Hans Reitzels Forlag.
Wackerhausen S (2008) Erfaringsrum, handlingsbåren kundskab og refleksion.
Artikelmanuskript som forventes publiceret i norsk bog i foråret 2008.
Wallin JA, Lange B (1999) Litteratursøgning.
I: Andersen D, Almind G, Bock E, Havestten B, Hørder M, Riis P (red.) Sundhedsvidenskabelig
forskning. 5 udg. København: FADL’s Forlag;31-60.
Wakefield A, Cocksedge S, Boggis C (2006) Breaking bad news: Qualitative evaluation of an
interprofesional learning opportunity. Medical Teacher, Feb; 28(1):53-58.
Wiener EL, Kanki BG, Helmreich RL (1993) Cockpit Ressource Management.
Academic Press.
Wilhelm J (1991) Crew member and instructor revaluations of line orientated flight training.
Proceedings of the 6 th international symposium on aviation psychology. Pp. 362-367.
Wildemeersch D, Jansen T (1989) Adult education and critical identity development:
From a deficiency orientation towards a competency orientation. Routledge.
Wilford A, Doyle T (2006) Integrating simulation training into the nursing curriculum.
British Journal of nursing, Vol 15, No 17.
Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, Newby L, Hamilton JD (1995)
The Quality in Australian Health Care Study. Med J Aust Vol. 163(9):458-471.
Winslow S, Dunn P (2005) Establishment of a Hospital – Based Simulation Skills Laboratory.
Volume 21(2), pp. 62-65. Journal for nurses in staff development.
Yukiko S (2008) Working Condition Factors Associated With Time Pressure of Nurses in Japanese
Hospitals. Journal Occup. Health 50; 181-190.
97

Zekonis D, Gantt L (2007) New Graduate Nurse Orientation in the emergency department:
Use of a simulation Scenario for Teachning and learning. Journal of emergency nursing; 33: 283-5.
Østergaard D & Adamsen S (2001) Simulationsbaseret undervisning i speciallægeuddannelsen.
Ugeskrift for læger 163(26):3648.
Lovgrundlag, oplæg, rapporter, pressemøde og Ph.d.
Bekendtgørelse om sygeplejerskeuddannelsen.
Undervisningsministeriet (2001). BEK Nr. 232 af 30 /03/ 2001.
Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje.
Undervisningsministeriet (2008). BEK Nr. 29 af 24/01/2008.
Dahlager, Politikken d. 21.08.06, Danmarks Radio og TV 2.
Hansen, Bent (2004) Formanden for Amtsrådsforeningens Sundhedsudvalg, amtsborgmester
Bent Hansen udtalelse på et pressemøde i Amtsrådsforeningen.
Høyer, CS (2008) Oplæg på DUN–Konference (Dansk universitetspædagogisk netværk) af
stipendiat Christian S. Høyer.
Lov om patienters retsstilling. Lov nr. 482 af 1/7 1998 (Patientloven).
Møldrup, C. (1999) Den medicinerede Normalitet, Ph.d.
Sundhedsministeriet (2005) Sundhedsloven. Lov nr. 546 af 24/06/2005.
Sundhedsstyrelsen (2007) Styrket akutberedskab – planlægningsgrundlag for det regionale
sundhedsvæsen.
98

Website
htt://www.ahrq.gov/qual/teamstepps/
http://www.ahrq.gov/qual/teamstepps
www.cochrane.dk (Databasen Cochrane )
www.dsi.dk/publikationer
www.rmf.harvard.edu/education-interventions/articles/teamwork-as- atoolfor-patient-safety.aspx.
(Crico/RMF: Teamwork as a tool for patient safety. 2007.)
www.sygeplejersken.dk
www.theclinicalteacher.com
www.uvm.dk
99