Boligstøtteskema - Boligforeningen Ungdomsbo
Boligstøtteskema - Boligforeningen Ungdomsbo
Boligstøtteskema - Boligforeningen Ungdomsbo
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Sendes/afleveres til kommunen<br />
Esbjerg Kommune<br />
Torvegade 74<br />
6700 Esbjerg<br />
Udfyldes af kommunen<br />
Dato<br />
Journalnummer<br />
Ansøgning om boligstøtte<br />
Ansøger udfylder punkt A. Ejendommens ejer/privat andelsboligforening/administrator udfylder<br />
punkt B og returnerer ansøgningen til ansøger. Ansøger udfylder punkterne C til L.<br />
Se i øvrigt vejledning på side 4.<br />
A. Oplysninger om adressen, der søges boligstøtte til, samt navn og nuværende adresse<br />
Fuldstændig adresse på boligen, der søges støtte til (vejnavn, husnr., bogstav, etage, side/dørnr.)<br />
Ansøgerens navn<br />
Nuværende adresse<br />
(boligsikring/boligydelse)<br />
efter lov om individuel boligstøtte<br />
Indflytningsdato<br />
Telefonnummer<br />
B. Udfyldes af ejendommens ejer/privat andelsboligforening/administrator (ikke af ansøger)<br />
Ansøgeren er<br />
Lejer i lejligheden<br />
Dato for lejemålets begyndelse/andelens<br />
ikrafttræden<br />
Boligens registrering<br />
Boligens bruttoetageareal/antal beboelsesrum<br />
Nettohusleje uden udgifter til varme, el, fællesantenne, Varmebidrag<br />
elektronisk kommunikationstjenester og andre særlige<br />
ydelser, men inkl. evt. fællesudgifter ved andelsbolig. aconto<br />
Kr. årlig Kr. årlig<br />
+<br />
Hvis kollegieværelse, indeholder den Nej<br />
oplyste leje nogle af de nævnte udgifter<br />
Er der varslet<br />
Ja<br />
huslejestigning<br />
Hvordan opvarmes boligen<br />
Nej Ja<br />
Fjernvarme/Blokvarmecentral<br />
Betaler lejeren ud over nettohuslejen for:<br />
Er boligen forsynet med selvstændigt<br />
køkken med forsvarligt spildevandsafløb<br />
Andelshaver i privat<br />
andelsboligforening<br />
Dato<br />
Ejendommens ejer/andelsboligforening/administrator - navn og adresse Dato og underskrift<br />
Telefonnummer<br />
Side 1<br />
Ejer af aktier/anpart eller Lejer af ustøttet<br />
lignende i ejendommen almen/privat plejebolig<br />
Er boligen en kommunalt anvist almen Nej<br />
bolig eller bolig efter tidligere ældreboliglov Ja<br />
Afdelingsnummer<br />
Lejligheds-/bolignummer<br />
Antal m² Antal beboelsesrum<br />
Hvis ja, hvilke<br />
Særlige ydelser, anfør art<br />
Kr. årlig<br />
+<br />
Hvis ja, fra hvilken dato<br />
Bruttoleje i alt<br />
Kr. årlig<br />
=<br />
Ny årlig nettohusleje<br />
Elvarme Gas/Naturgas Andet<br />
Vand Vandafledningsafgift<br />
Nej Ja Nej Ja<br />
Nej<br />
Ja<br />
Hvis ja, anvendes køkkenet udelukkende<br />
af ansøgeren og dennes husstand<br />
Omfatter boligen garage Nej Ja Omfatter boligen carport Nej Ja<br />
Påhviler den udvendige vedligeholdelse af boligen ansøgeren<br />
(gælder ikke pasning af have, snerydning mv.)<br />
Nej Ja - helt Ja - delvis<br />
Privat byggeri Påhviler den indvendige vedligeholdelse af boligen<br />
Andelsbolig ansøgeren (tapet, hvidtning og maling)<br />
Nej<br />
Ja - helt Ja - delvis<br />
Alment Påhviler den indvendige vedligeholdelse af boligen<br />
byggeri ansøgeren (tapet, hvidtning og maling)<br />
Nej Ja - delvis<br />
Kommunen kan efter boligstøttelovens § 41, stk. 4, afkræve ejere af ejendomme med lejligheder, hvortil der ydes<br />
boligstøtte, alle nødvendige oplysninger til brug ved behandling af spørgsmål om ydelse af boligstøtte og lade<br />
sådanne ejendomme besigtige efter aftale med ansøgeren.<br />
Yderligere oplysninger om lejemålet kan vedlægges<br />
Nr. 0371-1 Dafolo - ISO 9001:2000 - ISO 14001 KLJ 16.23.340 (08/06)<br />
BS 340<br />
Nej<br />
Ja
C. Oplysninger om alle personer, der bor fast i den bolig, der søges boligstøtte til<br />
Fødselsdato<br />
Personnummer<br />
Navn Personnummer<br />
Navn Personnummer<br />
Navn Personnummer<br />
Logerende<br />
Løn, feriegodtgørelse mv.<br />
Arbejdsløshedsdagpenge/<br />
efterløn/fleksydelse/ledighedsydelse/sygedagpenge<br />
Personnummer<br />
Navn - ansøger Personnummer<br />
Navn - ægtefælle/samlever<br />
Navn - øvrige personer, herunder børn (ved fælles forældremyndighed medregnes børn, hvor de er tilmeldt folkeregistret)<br />
Personnummer<br />
D. Husstandsmedlemmernes aktuelle indkomst før skattetræk (Dokumentation skal vedlægges)<br />
Ansøger Ægtefælle/samlever Øvrig person Øvrig person Øvrig person Øvrig person<br />
Personlig indkomst Angives ved afkrydsning pr. uge, 14. dag eller md. (Ved skiftende arbejdstider angives gennemsnit pr. md.)<br />
Eventuelt AM- og ATP-bidrag fratrækkes inden angivelse af personlig indkomst<br />
Social pension<br />
Anden pension, oplys art<br />
Kontant-/starthjælp mv.<br />
efter aktivloven<br />
Introduktionsydelse og anden<br />
hjælp efter integrationsloven<br />
Stipendier/ATP/SP-bidrag<br />
SU ATP SP *<br />
Ægtefællebidrag<br />
Børnebidrag<br />
ud over normalbidrag<br />
Anden pers. indk., oplys art - fx DIS-indk.<br />
Selvstændig erhvervsvirksomhed<br />
- Kr. pr. år<br />
Fradrag i personlig indkomst<br />
Kapitalpensionsordning<br />
Privat pension med<br />
løbende udbetaling<br />
Kapitalindkomst<br />
Renteindtægter<br />
Nettolejeindtægt ved<br />
udlejning<br />
Renteudgifter i alt<br />
Anden kapitalindkomst, oplys art<br />
Aktieindkomst pr. år<br />
Aktieindkomst/bruttoudbytte<br />
Kr<br />
pr.<br />
m<br />
å<br />
n<br />
e<br />
d<br />
* Opgives kun, når SP udbetales løbende.<br />
Kr.<br />
pr.<br />
md.<br />
Kr.<br />
pr.<br />
år<br />
Uge 14. dg Md. Uge 14. dg Md. Uge 14. dg Md. Uge 14. dg Md. Uge 14. dg Md.<br />
Side 2<br />
Uge 14. dg Md.<br />
Uge Md. Uge Md. Uge Md. Uge Md. Uge Md. Uge Md.<br />
Nr. 0371-A Dafolo - ISO 9001:2000 - ISO 14001 KLJ 16.23.340 (08/06)<br />
BS 340
Korrekt boligstøtteberegning kræver, at årsindkomsten opgøres.<br />
Afsnit E skal altid udfyldes omhyggeligt for at undgå senere tilbagebetaling.<br />
E. Hvor meget har hvert enkelt husstandsmedlem tjent i år indtil nu. Beløbet, der oplyses, er indkomsten<br />
efter AM- og ATP-bidrag inkl. feriegodtgørelse mv. før skattetræk og for perioden fra 1. januar til nu. Alle<br />
indkomster medregnes. (Dokumentation skal vedlægges).<br />
Periode Ansøger<br />
Ægtefælle/<br />
samlever Øvr. person Øvr. person Øvr. person Øvr. person<br />
Dag Måned År<br />
Fra 01 01 Kr. i alt Kr. i alt Kr. i alt Kr. i alt Kr. i alt Kr. i alt<br />
Dag Måned År<br />
Til<br />
Forbeholdt kommunen<br />
Indkomst før opstart<br />
omregnet til årsbasis<br />
Jeg/vi erklærer hermed på tro og love, at hele min/vores husstand tilsammen<br />
ikke har over 100.000 kr.<br />
af følgende formueelementer:<br />
har over 100.000 kr.<br />
kontanter (ikke indestående i pengeinstitutter), værdi af biler, skibe og andre fartøjer, private tilgodehavender,<br />
værdipapirer eller egenkapital i virksomhed både i Danmark og i udlandet samt fast ejendom i udlandet minus<br />
privat gæld<br />
ikke har andel har andel til en værdi af Kr.<br />
i privat andelsboligforening/bofællesskab<br />
Benyttes nogle af<br />
boligens rum til erhverv<br />
Er en del af boligen<br />
fremlejet/fremlånt<br />
Er der husstandsmedlemmer, der<br />
modtager førtidspension Nej Ja<br />
Er der husstandsmedlemmer, der modtager døgnhjælp<br />
efter servicelovens § 77 Nej Ja<br />
Er nogen i husstanden stærkt<br />
bevægelseshæmmet<br />
Hvis ja<br />
Er boligen egnet til bevægelseshæmmede<br />
Hvilke hjælpemidler anvendes i boligen af den bevægelseshæmmede<br />
Er der inden for de sidste 6 måneder sket ændringer i husstandens sammensætning<br />
som følge af dødsfald eller flytning til plejehjem/plejebolig<br />
Opholder De Dem mindst 6 måneder<br />
om året i Danmark (fast bopæl)<br />
Nej Ja<br />
Nej Ja<br />
Nej Ja<br />
Nej<br />
Ja<br />
Hvis ja, antal rum<br />
Står ansøgningen i forbindelse med byfornyelse med offentlig støtte<br />
Hvis ja, antal rum til erhverv<br />
Hvis ja, hvem<br />
Hvis ja, hvem<br />
Hvis ja, hvem<br />
Personnummer<br />
F. Erklæring om formue, som ikke er oplyst til Skat og ikke fremgår af selvangivelsen<br />
G. Oplysninger om boligen, der søges støtte til<br />
H. Oplysninger i øvrigt<br />
Er der husstandsmedlemmer, der modtager kontanthjælp<br />
Hvis ja, hvem Siden hvornår<br />
Årlig indtægt heraf<br />
Årlig indtægt heraf<br />
Nej Ja<br />
Nej<br />
Ja<br />
Benytter De boligen, der søges boligstøtte til,<br />
mindst 6 måneder om året (helårsbeboelse)<br />
I. Udbetaling (Udfyldes kun, hvis De er andelshaver i privat boligforening eller lignende)<br />
Nej Ja<br />
Ønsker De boligstøtten udbetalt som både tilskud og lån kun tilskud<br />
J. Udbetaling af evt. boligstøtte<br />
Pengene vil blive udbetalt via Deres NemKonto/boligselskab<br />
OBS! Ansøgningen skal underskrives på side 4<br />
Side 3<br />
Nr. 0371-2 Dafolo - ISO 9001:2000 - ISO 14001 KLJ 16.23.340 (08/06)<br />
BS 340<br />
Nej<br />
Nej<br />
Ja<br />
Ja
K. Orientering<br />
Personnummer Side 4<br />
Som følge af persondataloven, retssikkerhedsloven og bek. 119 af 24. februar 2005 om statsrefusion og tilskud, samt<br />
regnskabsaflæggelse og revision på det sociale område, § 41, skal kommunen gøre Dem opmærksom på følgende:<br />
- Kommunen kan indhente oplysninger fra offentlige myndigheder, arbejdsløshedskasser og arbejdssteder, der er<br />
nødvendige for sagens afgørelse, jf. retssikkerhedslovens § 11a, stk. 2, og i visse tilfælde kontrollere lønudbetalinger,<br />
jf. retssikkerhedslovens § 12a.<br />
- Kommunen registrerer de modtagne oplysninger og videregiver oplysningerne til offentlige myndigheder m.fl., der har<br />
lovmæssigt krav på oplysningerne eller samarbejder med kommunen.<br />
- Alle oplysninger kan indhentes og videregives i elektronisk form.<br />
- De har ret til at få at vide, hvilke oplysninger kommunen registrerer om Dem.<br />
- De kan kræve forkerte oplysninger rettet.<br />
L. Erklæring og underskrift af samtlige myndige husstandsmedlemmer<br />
Ansøgers underskrift<br />
(Er der ud over ansøger en pensionist i husstanden, skal pågældende underskrive som medansøger)<br />
Jeg/vi erklærer, at samtlige foranstående oplysninger er korrekte, og at jeg/vi er bekendt med følgende:<br />
- Ifølge boligstøtteloven har jeg/vi pligt til at medvirke til sagens oplysning og pligt til straks at underrette<br />
boligstøtteadministrationen om ændringer i de oplyste forhold, jf. retssikkerhedslovens § 11, stk. 2. Alle forkerte eller<br />
manglende oplysninger om formue og husstandens øvrige forhold, der indgår i beregning af boligstøtte, kan medføre<br />
krav om tilbagebetaling af boligstøtten, jf. boligstøttelovens § 47, stk. 7. Hvis De ved grov uagtsomhed afgiver urigtige<br />
eller vildledende oplysninger, kan De idømmes bøde efter retssikkerhedslovens § 12b eller tiltales efter straffelovens §<br />
279.<br />
- Endvidere er jeg/vi orienteret om bestemmelserne i retssikkerhedsloven og bek. 119 af 24. februar 2005 om<br />
statsrefusion og tilskud, samt regnskabsaflæggelse og revision på det sociale område, § 41, som er gengivet under<br />
punkt K.<br />
Dato og underskrift - Ansøger Dato og underskrift - Medansøger<br />
Øvrige personer - herunder børn over 18 år (dog ikke børn af husstanden mellem 18 og 22 år (inkl.), der er<br />
født tidligere end d. 1/1-1988) - skal underskrive som solidariske hæftere<br />
Jeg/vi erklærer, at oplysningerne om formue i punkt F er korrekte, og at jeg/vi er bekendt med følgende:<br />
- Besvares alle relevante spørgsmål, vil dette lette kommunens behandling af boligstøtteansøgningen. Ved ændringer i<br />
de oplyste forhold skal der straks gives besked til boligstøtteadministrationen om ændringerne. Alle forkerte eller<br />
manglende oplysninger om formue og husstandens øvrige forhold, der indgår i beregning af boligstøtte, kan medføre<br />
krav om tilbagebetaling af boligstøtten, jf. boligstøttelovens § 47, stk. 7, og dette krav kan rejses over for mig/os som<br />
solidarisk hæftende, jf. boligstøttelovens § 48b. Endvidere kan De - hvis De ved grov uagtsomhed afgiver urigtige eller<br />
vildledende oplysninger - idømmes bøde efter retssikkerhedslovens § 12b eller tiltales efter straffelovens § 279.<br />
Dato og underskrift - Solidarisk hæfter<br />
Dato og underskrift - Solidarisk hæfter<br />
Vejledning<br />
Ansøgningen samt relevant dokumentation indsendes til boligstøtteadministrationen.<br />
Boligstøtte kan som hovedregel først bevilges fra den efterfølgende første, efter at ansøgningen er modtaget i<br />
kommunen.<br />
I forbindelse med flytning kan boligstøtte dog bevilges fra indflytningsdagen, hvis ansøgningen modtages inden 1<br />
måned fra indflytningsdagen.<br />
Manglende oplysninger bør ikke forhindre, at ansøgningen indsendes rettidigt. Bilag og supplerende oplysninger kan<br />
eftersendes, men det bør i få fald oplyses i ansøgningen, at de følger.<br />
OBS! Ved boligstøtte i forbindelse med ejerbolig skal særligt skema BS 347 Bilag til ansøgning om boligstøtte<br />
udfyldes og vedlægges.<br />
Udbetaling<br />
Lejere modtager boligstøtte som tilskud.<br />
Ejere modtager boligstøtte som lån.<br />
Dato og underskrift - Solidarisk hæfter<br />
Dato og underskrift - Solidarisk hæfter<br />
Nr. 0371-B Dafolo - ISO 9001:2000 - ISO 14001 KLJ 16.23.340 (08/06)<br />
BS 340
Change language