Evidensbaserede kliniske retningslinier for injektion af insulin til ...

Evidensbaserede kliniske
retningslinier for injektion
af insulin til voksne med
diabetes mellitus

2
Evidensbaserede kliniske
retningslinier for injektion
af insulin til voksne med
diabetes mellitus, 2. udgave
Forfattere:
Birtha Hansen, cand. cur., klinisk sygeplejespecialist, Århus Sygehus
Grete Kirketerp, SD, MPM sundhedslinien, stud.cur., oversygeplejerske,
Odense Universitetshospital
Gitte Ehlers, diabetessygeplejerske, Sygehus Vestsjælland, Kalundborg Sygehus
Elisabeth Nordentoft, klinisk sygeplejespecialist, Sygehus Vestsjælland, Slagelse
Grethe Hansen, diabetessygeplejerske, Steno Diabetes Center, Gentofte
Redaktion: Dansk Sygeplejeråd
Layout: Dansk Sygeplejeråd
Forsideillustration: (Med tilladelse af S.A. Lawton. A practical guide to insulin injection.
A resource for diabetes educators. Novo Nordisk A/S, Denmark, 2000)
Tryk: Dansk Sygeplejeråd,2006
ISBN 87-7266-298-0 Grafi sk Enhed 06-56
Copyright © Dansk Sygeplejeråd 2006
September 2006
Alle rettigheder forbeholdes.
Fotografi sk, mekanisk eller anden form for gengivelse eller mangfoldiggørelse
er kun tilladt med angivelse af kilde.

Indhold
Forord 5
Indledning 6
Metode 11
Forekomst af diabetes mellitus 14
Behandling af diabetes mellitus 15
Hudens opbygning og funktion 17
Insulinbehandling og insulintyper 19
Injektionssteder 22
Faktorer der har indfl ydelse på absorptionen af insulin fra subcutant fedtvæv 22
Intramuskulær injektion og hurtigtvirkende insulin 23
Intramuskulær injektion og intermediært virkende insulin 24
Risikoen for intramuskulær injektion 24
Konsekvenserne af intracutan injektion 26
Adherence 27
Mennesker med diabetes der har nålefobi 28
Hjælpemidler ved nålefobi 28
Insulininjektionsprocessen 30
Hvilke områder kan anvendes til insulininjektion 30
Abdomen 30
Det optimale injektionssted for blandingsinsulin 33
Rotation mellem injektionssteder inden for samme anatomiske område for
at forebygge lipohypertrofi 34
Injektion i løftet hudfold 36
Injektion uden hudfold 37
Injektion uden hudfold i hoften 38
Injektion uden hudfold i abdomen 38
Injektionsvinkel 38
Valg af nålelængde 40
Afspritning af huden før injektion 46
Genbrug af insulinnåle til pensystemer 48
3

Bortskaffelse af nåle og insulinpenne 50
Infektionsrisiko 51
Generelle retningslinier for injektion af insulin til voksne 52
Litteraturliste 54
Bilag 62

Forord
Det er en del af mange menneskers hverdag at injicere sig med insulin, og
det indgår i mange sammenhænge både i den primære og sekundære sundhedssektor,
at sygeplejersker skal give injektioner til en patient.
Undersøgelser har vist, at en korrekt injektionsteknik har stor betydning for diabetesreguleringen
og dermed betydning for den enkeltes sundhed, livskvalitet
og eventuelle sendiabetiske komplikationer.
Imidlertid konstaterede Fagligt selskab for diabetessygeplejersker for nogle år
siden i en undersøgelse på diabetesambulatorier/diabetesskoler, at standarder
og vejledninger i injektionsteknik var forskellige fra sted til sted og ikke byggede
på evidensbaseret viden.
Forfatterne til denne publikation, som udkom første gang i 2002, satte sig derfor
det mål at udarbejde et sæt kliniske retningslinier for den bedst mulige
injektionsteknik af insulin, bygget på evidensbaseret materiale.
Der er i 2. udgave foretaget en mindre revision af teksten samt opdatering af
litteraturen fra 2002-2005. De kliniske retningslinier er revideret i henhold til ny
viden inden for området.
Denne opdaterede udgave repræsenterer - helt i tråd med Dansk Sygeplejeråds
”National Strategi for Sygeplejeforskning” - en up-to-date sygeplejeviden.
Jeg håber, den anvendes i den kliniske praksis og medvirker til at fremme sundhed
og forebygge sygdom.
Connie Kruckow
formand
5

6
Indledning
Mange mennesker med sygdommen diabetes mellitus skal hver dag injicere
sig med insulin, og i den forbindelse er det vigtigt at udføre korrekt injektionsteknik.
Det har nemlig vist sig, at mange mennesker med diabetes utilsigtet
injicerer sig i musklen, fordi det subcutane fedtvæv på de sædvanlige injektionssteder
er mindre end antaget, og hvis der ikke vælges korrekt nålelængde vil
injektionen ramme intramuskulært (Frid & Lindén, 1992III, C). Konsekvensen
er svingende og uforudsigelige blodglukoseværdier, hvilket resulterer i en dårlig
reguleret diabetes, som kan give nedsat livskvalitet og på længere sigt føre
til sendiabetiske komplikationer.
Inden for de senere år er der udviklet kortere og kortere nåle. I den forbindelse
er det meget vigtigt for sundhedspersonalet at have viden om, hvordan der
vælges korrekt nålelængde til den enkelte patient. For mange mennesker med
diabetes kan det at skulle starte med insulinbehandling være mere traumatisk
end at få stillet diagnosen diabetes. I en undersøgelse hvor der blev spurgt om,
hvordan de oplevede at skulle starte insulinbehandling, svarede:
45,8% af de adspurgte at de var meget bekymrede for nåle og generet af
disse ved starten af insulinbehandling.
37,5% af de adspurgte var noget bekymrede og generet af nåle
(Diglas et al. 1999IIa, B).
10% af 7-15 årige at de faktisk har nålefobi, som kan påvirke adherence og
medføre dårlig metabolisk kontrol (Hanås 1998IV, D).
Derfor er det meget vigtigt, at sundhedspersonalet er opmærksom på disse
forhold og anbefaler hjælpemidler og teknikker, som mindsker smerteoplevelsen
og ubehaget, således at god glykæmisk kontrol kan opretholdes og sundheden
bevares. Dette er meget vigtigt for det enkelte menneske men også samfundsøkonomisk,
da behandlingen af sendiabetiske komplikationer er meget
kostbar.
På trods af undervisning i injektionsteknik oplever vi som diabetessygeplejersker
fl ere problemer i relation hertil, f.eks. i form af lipohypertrofi , som er defi
neret som en synlig eller mærkbar fortykkelse af det subcutane fedtvæv på
injektionsstederne. Dette bekræftes af et fi nsk studie, hvor

65% af deltagerne havde hudkomplikationer i form af fortykkelse af huden
23% af deltagerne brugte et område på størrelse med et frimærke til at
fordele injektionerne på
15% af de adspurgte havde aldrig fået checket injektionsstederne af en
professionel (Partanen & Rissanen, 2000III, C).
Ud fra ovennævnte undersøgelse kan der stilles mange spørgsmål. F.eks.:
Kunne det tænkes, at der mangler viden hos de professionelle behandlere
om, hvordan korrekt injektion af insulin udføres?
Hvordan vælges den rigtige nålelængde?
Mangler der f.eks. viden om, at injektionsstederne bør checkes for
lipohypertrofi ?
Lipohypertrofi har alvorlige konsekvenser i forhold til den enkeltes livssituation,
idet det påvirker både den fysiske, psykiske og sociale sundhed pga. de
svingende blodglukoseværdier. Desuden medfører lipohypertrofi dårlig metabolisk
kontrol med risiko for udvikling af sendiabetiske komplikationer i form
af blindhed, nyresvigt og amputationer.
Som det fremgår ovenfor, er der mange problemer i relation til at udføre korrekt
injektion af insulin, og derfor er det vigtigt med god klinisk praksis inden for
injektionsteknik.
Problemstillinger i forbindelse med insulininjektion
Det har i praksis vist sig, at nogle mennesker med diabetes injicerer insulin
i det samme lille område gang på gang, hvilket kan resultere i lipohypertrofi .
Lipohypertrofi kan forandre og forsinke optagelsen af insulin fra injektionsstederne
og derved forårsage ustabile blodglukoseværdier og føre til dårlig metabolisk
kontrol (Young et al. 1984III, C; Kølendorf et al. 1983 III, C). I en spansk
undersøgelse, hvori der indgik 150 mennesker med diabetes, havde 52% af deltagerne
lipohypertrofi og af disse havde 41% ustabile blodglukoseværdier og
dårlig diabetes regulation (Saez-de Ibarra & Gallego 1998III, C). Dette bekræftes
af et fi nsk studie (Partanen & Rissanen 2000III, C), hvor der indgik 100
mennesker med type 1 diabetes. Ved at undersøge injektionsstederne fandtes,
at 65% af patienterne havde hudkomplikationer i form af fortykkelse af huden
(46%), lipohypertrofi (29%) samt udslæt (8%) og lipoatrofi (1%). 23% angav, at
de brugte et område svarende til et frimærke til at fordele injektionerne på, og
kun 30% af de adspurgte fordelte injektionerne systematisk. 15% havde aldrig
7

8
fået checket injektionsstederne af en professionel. Desuden viste det sig, at det
var de, der havde den dårligste metaboliske kontrol med HbA1C over 8,6%, der
også havde de fl este hudkomplikationer, og brugte et lille injektionsområde,
ligesom de aldrig fi k checket injektionsstederne. 15% injicerede aldrig i løftet
hudfold, og injektionsvinklen var i halvdelen af tilfældene 90 grader, selv om de
fl este patienter brugte en 12,7 mm nål, hvilket giver stor risiko for at injicere i
musklen (Frid & Lindén, 1986III, C). Der er grund til at antage, at mennesker
med diabetes i Danmark har de samme problemer på injektionsstederne,
som beskrevet ovenfor. På Steno Diabetes Center, Gentofte, fandt man at
55%, der fi k standard undervisning om injektionsteknik, havde lipohypertrofi .
Hvorimod kun 20% havde lipohypertrofi , når de fi k intensiveret undervisning
om injektionsteknik samt check af insulinsteder ved hvert besøg. Insulindosis
blev desuden delt i to injektioner ved doser på mere end 40 enheder insulin
(Nielsen et al. 1998Ib, A).
Erfaringer fra forfatternes daglige praksis underbygger ovenstående, idet der
ofte er problemer med lipohypertrofi på injektionsområder i større eller mindre
grad.
I det Faglige Selskab for diabetessygeplejersker (FS) er der foretaget en undersøgelse
blandt de diabetessygeplejersker, som underviser på diabetesambulatorier/diabetesskoler
angående retningslinier og standarder for undervisning i
injektionsteknik.
Formålet med undersøgelsen var: at undersøge om de standarder/retningslinier,
der er for undervisning i injektionsteknik til voksne med diabetes i Danmark,
bygger på evidensbaseret viden. De indsamlede standarder/vejledninger blev
læst igennem af forfatterne.
Det viste sig, at de råd og vejledninger der blev givet, var forskellige fra sted
til sted, og at de ikke var beskrevet ud fra evidensbaseret viden. Konklusionen
blev: at når der ingen kilde eller referencehenvisninger var på standarderne/
vejledningerne, så byggede disse ikke på forskningsbaseret viden. Der er ikke
publiceret en rapport (Hansen et al. 1998-1999IV, D).
Arbejdsgruppen
I Danmark er der ikke udarbejdet evidensbaserede kliniske retningslinier inden
for injektion af insulin. Der er heller ikke beskrevet indikatorer, som kan måle
kvaliteten (Aarhus Amt, 1999, Sundhedsstyrelsen, 1996).

På den baggrund blev en arbejdsgruppe nedsat i FS i 1999. Arbejdsgruppen
består af: sygeplejerske Birtha Hansen, Århus Syhehus; sygeplejerske Grete Kirketerp,
Odense Universitetshospital; sygeplejerske Gitte Ehlers, Sygehus Vestsjælland,
Kalundborg Sygehus; sygeplejerske Elisabeth Nordentoft, Sygehus
Vestsjælland, Slagelse Sygehus og sygeplejerske Grethe Hansen, Steno Diabetes
Center, Gentofte. Alle har i mange år arbejdet med pleje og behandling af
mennesker med diabetes og deltaget i relevante kurser, efter- og videreuddannelse
samt kongresser såvel nationalt som internationalt.
FS har støttet gruppen økonomisk ved at dække alle rejseudgifter. Til skrivning
af retningslinierne er der givet økonomisk støtte fra Diabetesforeningen og medicinalfi
rmaerne Becton Dickinson, Novo Nordisk A/S og Sanofi Aventis.
Forskningskonsulent Marianne Nord Hansen har vejledt gruppen i forbindelse
med udarbejdelsen af de kliniske retningslinier.
Formål
Formålet med de kliniske retningslinier er, at sundhedspersonale med baggrund
i evidensbaseret viden udfører og vejleder i korrekt injektionsteknik af
insulin til voksne med diabetes mellitus.
Målgruppe
Målgruppen for de Kliniske Retningslinier er:
Sundhedspersonale i primær og sekundær sundhedstjeneste. De Kliniske Retningslinier
henvender sig således til f.eks.: praktiserende læger, konsultationssygeplejersker,
primærsygeplejerkser, social- og sundhedsassistenter og sygeplejersker
på hospital.
Mennesker med diabetes og deres pårørende, som f.eks. i forbindelse med
sygdom kan overtage injektion af insulin.
Det forventes, at De Kliniske Retningslinier for insulin anvendes på alle relevante
uddannelsesinstitutioner: Sygeplejeskoler, Social- og Sundhedsskoler, o.lign.
Desuden skal de indgå i undervisningsmaterialet i forskellige sammenhænge i
såvel primær som sekundær sundhedstjeneste.
Afgrænsning
Arbejdsgruppens opgave var at udarbejde kliniske retningslinier for injektion af
insulin til voksne med diabetes (over 18 år). Der er valgt “voksne”, fordi der er
andre problemstillinger i relation til børn og dermed anden litteratur, der skal
9

10
udvælges. Udviklingen af kliniske retningslinier for børn er et andet projekt.
Øvrige problemstillinger i relation til det at leve med en kronisk sygdom som
diabetes er fravalgt f.eks.: problemstillinger i relation til adherence, manglende
social støtte og netværk, psykologiske problemer med manglende accept af
sygdommen, manglende personlige ressourcer, indlæringsproblemer.
Da korrekt injektion af insulin og evaluering af kvaliteten heraf er en
grundlæggende forudsætning for at opnå god metabolisk regulation, er problemstillingen
afgrænset til:
Hvordan udføres korrekt injektion af insulin hos voksne, når dette er
baseret på evidensbaseret viden?
Hvilke indikatorer kan måle kvaliteten og i hvilken grad bliver den
evidensbaserede standard opfyldt?
Opbygning og guidning
De kliniske retningslinier er opdelt i kapitlerne: Metode - Forekomst af diabetes
mellitus - Behandling af diabetes mellitus - Hudens opbygning og funktion
- Insulinbehandling og insulintyper - Injektionssteder - Adherence - Insulininjektionsprocessen
- Injektionsvinkel - Valg af nålelængde - Afspritning af huden
før injektion - Genbrug af insulinnåle til pensystemer - Bortskaffelse af nåle og
insulinpenne - Infektionsrisiko.
De kliniske retningslinier præsenteres herefter samlet i “Generelle retningslinier
for injektion af insulin til voksne” (side 52).
Derefter følger en litteraturliste, og der afsluttes med bilagene: bilag 1:
Indikatorer til måling af kvaliteten (Udarbejdet af arbejdsgruppen ud
fra Sundhedsstyrelsen, 1996; Kjærsgaard et al. 2001); bilag 2: Vurderingsskema
til vurdering af sundhedsvidenskabelig litteratur; bilag 3: “Dansk
Medicinsk Selskab. Sekretariatet for Referenceprogrammer”. Vejledning i udarbejdelsen
af referenceprogrammer 26.11.2000.
Som et supplement til de kliniske retningslinier er der publiceret en illustreret
folder, som primært er beregnet til mennesker med diabetes, deres pårørende
samt sundhedspersonale. Folderen udgives af Novo Nordisk.

Metode
Metoden til belysning af problemstillingen er foregået som et litteraturstudie
med systematiske litteratursøgninger. Der er søgt på følgende søgeord: insulin,
insulininjektion og insulinabsorption. Der er søgt med AND/OR med de engelske
ord: insulin, insulininjection og insulinabsorption. Der er medtaget såvel
kvalitative som kvantitative undersøgelser.
Litteratursøgning
Til litteratursøgningen har gruppen fået hjælp af bibliotekaren på Danmarks
Sygeplejerskehøjskole ved Århus Universitet, samt Videncentret ved Odense
Universitetshospital. Der er søgt litteratur fra perioden 1985 - 2001 (vedrørende
opdatering, se side 12), derudover er medtaget artikler, som er ældre, men som
er vurderet som relevante for at belyse problemstillingen. Der er søgt litteratur
i databaserne MEDLINE, CINAHL, SPRILINE, Den Danske Artikelbase, Diabetesforeningens
Tidsskrift for diabetesbehandling, forskellige patientvejledninger
fra Medicinalindustrien, og sygeplejefaglige lærebøger. Der fremkom 247
abstrakts og alle blev gennemlæst af to personer. Alle abstrakts udover de danske,
norske, svenske og engelsksprogede blev fravalgt. Abstrakts omhandlende
børn blev fravalgt, med mindre problemstillingen skønnedes relevant i voksensammenhæng.
Abstrakts der ikke beskrev eller var relevante for problemstillingen
blev frasorteret. Der er medtaget artikler fra alle ovennævnte databaser.
Størstedelen er deskriptive undersøgelser eller oversigtsartikler. Resten af artiklerne
er kliniske kontrollerede undersøgelser, i alt 10, samt en metaanalyse. De
fl este af artiklerne har været publiceret i internationale medicinske tidsskrifter
med undtagelse af få artikler fra Den Danske Artikelbase. For at sikre reproducerbarhed
har fl ere i arbejdsgruppen uafhængigt af hinanden søgt litteratur
med de ovenfor nævnte søgeord. Vurdering af evidensniveauet og styrken blev
foretaget af alle gruppens medlemmer i fællesskab for at sikre reproducerbarhed.
Reproducerbarheden er ligeledes sikret ved, at to personer fra arbejdsgruppen
uafhængigt af hinanden kritisk har vurderet den udvalgte litteratur,
hvorefter resultatet er fremlagt for hele gruppen til kritisk vurdering. I den systematiske
og kritiske vurdering af litteraturen er anvendt et vurderingsredskab.
Hver artikel er blevet vurderet først af to gruppemedlemmer, hvorefter
hele arbejdsgruppen sammen har vurderet artiklen ud fra skemaet. Der er tale
om en form for checkliste, hvorfra kvantitative og kvalitative undersøgelser
systematisk er blevet vurderet (Hansen, M. Nord, er vedlagt som bilag 2). To
11

12
af gruppemedlemmerne har været på kurset: “Udvikling af referenceprogrammer”
arrangeret af Dansk Sygeplejeråd i alt seks dage, hvor de bl.a. modtog vejledning
i kritisk litteraturlæsning. Desuden blev ovennævnte vurderingsskema
anvendt på kurset, hvilket er begrundelsen for at anvende netop dette skema i
vores arbejdsgruppe. Efter den systematiske litteratursøgning er der fremkommet
nyere artikler med relevans for problemstillingen. Disse er fremkommet
bl.a. fra kongresser, abstrakts og workshops, og er vurderet og medtaget på lige
fod med den oprindelige litteratur. Der er læst 100 artikler. Heraf er 70 fundet
gyldige og pålidelige ud fra ovennævnte vurderingsskema.
Ved opdateringen i 2006 er der søgt litteratur fra perioden 2001-2005. I opdateringen
er der anvendt samme søgeord og samme søgekriterier som i første
udgave, velvidende at det inkluderede dyreforsøg. Der er søgt i følgende databaser:
Medline, CINAHL, Embase, Cohrane og den Danske artikelbase, samt artikler
og patientvejledninger fra Medicinalindustrien. Der er søgt med følgende
søgeord: insulin, insulininjektion og insulinabsorption. Der er søgt med AND/
OR og de engelske søgeord: insulin, insulininjection and insulinabsorption. I alt
fremkom 121 abstracts, som blev gennemlæst af to personer. Alle abstracts udover
danske, norske, svenske og engelske blev fravalgt. Abstracts omhandlende
børn blev fravalgt samt abstracts der ikke beskrev problemstillingen. I alt er der
læst 17 artikler og af disse er to fundet gyldige og pålidelige ud fra ovennævnte
vurderingsskema (bilag 2). Artiklerne er læst af alle gruppens medlemmer.
Af de to artikler er der en klinisk kontrolleret undersøgelse og en descriptiv undersøgelse.
Den anvendte litteratur
Størstedelen af den anvendte litteratur omhandler voksne med diabetes. Dog
er der også anvendt artikler omhandlende børn, da nogle af disse er vurderet
som værende af betydning for voksne. Til vurdering af evidensniveau og styrke
er anvendt skemaet fra: “Dansk Medicinsk Selskab. Sekretariatet for Referenceprogrammer”.
Vejledning i udarbejdelsen af referenceprogrammer 26.11.2000.
Vurdering af evidensniveauet og styrken blev foretaget i fællesskab af alle gruppens
medlemmer for at sikre reproducerbarhed (bilag 3).

Hver gang en kilde er nævnt, er det valgt at angive både evidensgraduering og
styrke. Sædvanligvis vil evidensstyrken først nævnes i de samlede anbefalinger,
men dette er fravalgt. Da de generelle anbefalinger ligeledes skal anvendes af
både patienter og pårørende er evidensstyrken udeladt i anbefalingerne.
Høring
I forbindelse med udviklingen af de kliniske retningslinier har der været afholdt 2
høringer. Hensigten med dette har været at udvikle så gyldige kliniske retningslinier
som muligt, samt fremme implementeringen af disse. På FS19´s landskursus
i oktober 2001 fandt der en pilothøring sted, hvor seks diabetessygeplejersker
havde læst og kommenteret rapporten. Den åbne nationale høring fandt sted i
marts 2002, hvor der var inviteret repræsentanter fra faglige sammenslutninger:
diabetessygeplejersker, konsultations - og primærsygeplejersker, repræsentanter
fra Dansk Endokrinologisk Selskab og praktiserende lægers organisation (PLO)
samt brugerrepræsentation fra Diabetesforeningen.
Opdatering og publicering
FS er ansvarlig for opdatering af de kliniske retningslinier, som skal foregå hvert
tredje år.
Arbejdsgruppen har i 2006 foretaget en mindre revision af teksten samt opdatering
af litteraturen fra 2002-2005.
Der er publiceret artikler i Klinisk Sygepleje, Praktisk Lægegerning, Diabetesbladet,
Dit lægemagasin samt en artikel i lærebogen Diabetes (Munksgaard
2006). Derudover er de kliniske retningslinier præsenteret på den internationale
diabetessygepleje kongres (FEND) i 2002 i Budapest samt offentliggjort
i Practical Diabetes International November Vol. 19. No. 9 Supplement 2002.
13

14
Forekomst af diabetes mellitus
Diabetes mellitus er en sygdom i eksplosiv vækst. I Danmark skønnes det, at
300.000 mennesker har diabetes. Heraf har 20.000 - 25.000 personer type 1
diabetes (insulinkrævende diabetes), mens ca. 275.000 personer har type 2 diabetes
(ikke - insulinkrævende diabetes). Desuden skønnes det, at ca. 150.000
mennesker har type 2 diabetes, der endnu ikke er diagnosticeret. Ca. 80.000
med type 2 diabetes er i insulinbehandling. Der diagnosticeres mellem 6.000
- 8.000 nye tilfælde af type 2 diabetes om året. Den stigende levealder betyder,
at fl ere og fl ere udvikler type 2 diabetes pga. uhensigtsmæssig livsstil med for
fed kost, manglende motion og deraf følgende overvægt. Der er en stigende
tendens til, at yngre mennesker (allerede i barndommen) udvikler type 2 diabetes.
Dertil kommer at mennesker med type 1 diabetes lever længere, hvorfor
der overordnet set bliver fl ere mennesker og ældre med sygdommen diabetes
(Beck-Nielsen et al. 2000 Ia, A , Diabetesforeningen 1998 IV, D ).

Behandling af diabetes mellitus
Behandlingen af diabetes kræver vedvarende ændringer i livsstil. I behandlingen
indgår:
diabeteskost
motion
undervisning i at styrke egenomsorg hos mennesker med diabetes
evt. behandling med tabletter og/eller insulin
Mennesker med diabetes må hver dag vælge mellem forskellige handlemuligheder,
og er selv ansvarlige for at opretholde en god metabolisk kontrol ved at
justere på de forskellige elementer i behandlingen. Det, at mestre at leve med en
kronisk sygdom som diabetes, er en krævende og livslang proces. Det er påvist,
at god metabolisk kontrol signifi kant reducerer forekomsten af de sendiabetiske
komplikationer ved såvel type 1 som ved type 2 diabetes (DCCT 1993 Ib, A ; UKPDS
1998 Ib, A ).
Det kan være svært at opnå og vedligeholde god metabolisk kontrol i hverdagen,
fordi der er mange faktorer der spiller ind. Intensiv insulinbehandling
kræver, udover selve insulinbehandlingen, hyppige blodglukosemålinger og
omfattende patientundervisning. Behandlingen med multiple insulininjektioner
(3-5 daglige injektioner) giver større fl exibilitet i hverdagen og i diabetesbehandlingen,
men stiller også større krav til blodglukosemålinger og egenomsorg
(DCCT, 1993 Ib, A ).
Der er udviklet mange hjælpemidler til injektion af insulin, f.eks. forskellige
insulinpenne og nåletyper. Disse hjælpemidler kræver nye færdigheder, både
hos den enkelte med diabetes og hos sundhedspersonale i såvel primær som
sekundær sundhedstjeneste. Derfor skal nye hjælpemidler implementeres under
hensyntagen til gældende kliniske retningslinier.
Undervisning er en hjørnesten i behandlingen af diabetes sammen med diabeteskost,
motion og medicinsk behandling (DCCT 1993 Ib, A ; Genev 1992 III, C ).
Målet for undervisningen i injektionsteknik er:
15

16
at lære mennesker med diabetes korrekt injektionsteknik, herunder at
vælge de rigtige injektionsområder, hvordan de observeres, samt hvordan
der tages vare på disse.
Et delmål er:
at overvinde evt. angst for injektioner. Der gives vejledning om, hvordan
insulinet virker, korrekt brug og opbevaring af insulin, og hvordan det
bortskaffes på en sikker måde sammen med de øvrige hjælpemidler.

Hudens opbygning og funktion
For at foretage korrekt injektion af insulin er det nødvendigt at kende hudens
opbygning og det subcutane fedtvæv, som insulin skal injiceres i. Huden
har adskillige funktioner, hvor de vigtigste er beskyttelse mod ydre
påvirkning, samt være sanse- og depotorgan som led i varmeregulationen.
Huden beskytter kroppen/organismen mod bakterieindtrængen, og
har ligeledes med varmeregulationen at gøre. Varmeregulationen sker
ved ændring af hudens blodgennemstrømning. Huden består af tre lag:
2) epidermis = overhud
2) dermis = læderhud
3) subcutis = underhud.
Figur 1. Hudens opbygning
(Arne W. Jensen i Nielsen O, Springborg A. Ind under huden. Anatomi og Fysiologi.
© Munksgaard, Danmark 2002).
17

18
Epidermis består af fl erlaget pladeepithel. De øverste cellelag afstødes til stadighed
ved slid og erstattes af nye celler dannet af cylinderceller, som ligger ned
mod dermis. Denne proces tager ca. 4 uger (Nielsen og Springborg, 2002).
Epidermis veksler i tykkelse forskellige steder på kroppen - tykkest hvor sliddet
er størst, og er afhængig af køn og alder. Mænd har generelt tykkere hud end
kvinder, og yngre har tykkere hud end ældre. Specielt har kvinder over 70 år en
betydeligt tyndere hud. Huden er medium tykkelse på den øvre abdomen og
tykkere på glutealregionen. I gennemsnit varierer hudtykkelsen mellem 1 mm
og 2 mm (Lasagni & Seidenari 1995III, C). Et studie har vist, at hudtykkelsen
på tre standardinjektionssteder hos voksne med diabetes varierede fra 1,4 til
4,1 mm hos mænd og fra 1,1 til 3,6 mm hos kvinder (Pemberton & Holman
1989III, C).
Dermis er opbygget af fast bindevæv, der indeholder kollagene og elastiske
fi briller, som i forbindelse med det normale vandindhold giver huden dens karakteristiske
elasticitet og spænding. I dermis fi ndes de fl este af nerveendeorganerne
hørende til tryk-, berørings- og smertesans. Der går fl erlagede pladeepithel
fra epidermis dybt ned i dermis svarende til hårsækkene.
Subcutis er opbygget af løst bindevæv, som indeholder talrige fedtceller og er
legemets vigtigste fedt- og vanddepot. Det nederste lag af subcutis ligger op
af muskelfascien, som omgiver musklen (Nielsen og Springborg 2002). Der
er stor individuel variation af tykkelsen af det subcutane lag. Det varierer betydeligt
mellem forskellige anatomiske steder på kroppen. Ligeledes har forskellige
faktorer betydning for tykkelsen af det subcutane fedtvæv hos det enkelte
menneske, f.eks. body mass index (BMI), køn og alder (Lawton, 2000).
Viden om hudens opbygning er nødvendig for at kunne udføre korrekt injektion
af insulin.

Insulinbehandling og insulintyper
Mennesker med type 1 diabetes har ingen eller sparsom egenproduktion af insulin
og er derfor fuldstændig afhængige af daglige insulininjektioner. Mennesker
med type 2 diabetes har oftest ikke behov for insulin i starten af behandlingen,
men 50% af disse får behov for insulin efterhånden som sygdommen udvikler
sig med udsættende beta-celle funktion. Formålet med insulinbehandling er:
at kontrollere den akutte virkning af diabetes, hvilket vil sige at forebygge
hyperglykæmi
at forebygge risikoen for at udvikle sendiabetiske komplikationer ved en
optimal regulation af diabetes
at kontrollere den akutte virkning af diabetes, hvilket vil sige at forebygge
hyperglykæmi
at forebygge risikoen for at udvikle sendiabetiske komplikationer ved en
optimal regulation af diabetes.
Figur 2. Nedbrydning af insulin i organismen.
(Med tilladelse af S.A. Lawton. A practical guide to insulin injection. A resource for diabetes
educators. Novo Nordisk A/S, Denmark 2000)
19

20
Absorptionshastigheden af insulin varierer fra menneske til meneske. Ligeledes
er der også en betydelig variation i optagelseshastigheden mellem injektionssteder
og tidspunkt for injektion hos det enkelte menneske. Formålet med insulinbehandling
er en konstant glykæmisk kontrol for at opretholde dag-til-dag
beskyttelse og forebygge udvikling af sendiabetiske komplikationer. Derfor er
det vigtigt at minimere faktorer, der forstyrrer denne kontrol (Kølendorf et al.
1983III, C). For at opnå optimal glykæmisk kontrol er det vigtigt at forstå måden
insulin optages på. Insulinopløsninger, som injiceres, består af en hexamer
(seks insulinmolekyler bundet sammen). Hexamers fysiologiske rolle er at fortsætte
dannelsen og opbevaringen af insulingranulater i beta-cellen i pankreas.
Molekylet nedbrydes til dimer (to insulinmolekyler bundet sammen), som igen
skal nedbrydes til et monomer (et insulinmolekyle) for at det kan optages i
blodbanen. Nedbrydningshastigheden til den monomere form afgør hastigheden
af insulinoptagelsen i kroppen (Figur 2).
Tidligere blev insulin fremstillet af udtræk fra kvæg- og svinepankreasvæv. I dag
bliver hovedparten produceret ved DNA rekombinationsteknik, som bruger
modifi ceret gær eller bakterier til at producere human insulin. Denne teknik
har ført til udviklingen af en variation af biosyntetiske insulinanaloger, som
tillader en mere fysiologisk tilnærmelse til insulinbehandling. De biosyntetiske
insulinanaloger består af monomer- eller dimer insulinmolekyler, hvilket giver
en hurtigere optagelse fra injektionsstederne. Desuden er der fremstillet insulinanaloger
med en øgning af halveringstiden, som giver en længerevirkende
effekt med en mere jævn og fl ad virkningsprofi l (Lawton, 2000).
Følgende insulintyper er nu tilgængelige:
Ekstra-hurtigtvirkende insulinanalog (f.eks. NovoRapid, Humalog,
Apidra)
Ekstra-hurtigtvirkende insulinanalog injiceres umiddelbart før måltidet
og virker efter ca. 15 minutter med en maksimal virkning efter 1-3 timer,
hvorefter virkningen ophører efter 3-5 timer. Det optages hurtigere og har
kortere virkningstid end den opløselige humane hurtigtvirkende insulin.
Hurtigtvirkende insulin eller opløselig insulin (f.eks. Actrapid, Insuman
Rapid)
Hurtigtvirkende insulin injiceres ca. 30 minutter før måltidet, den har
maximum effekt inden for 1-3 timer og har en virkningstid på 6-8 timer.

Intermediærtvirkende (f.eks. Insulatard, Humulin NPH, Insuman Basal)
Intermediærtvirkende insulin har en virkningstid på 24 timer med
maximum effekt efter 4 til 12 timer. Intermediærtvirkende insulin i en
pen blandes ved at glaskuglen i pennen bevæges frem og tilbage, indtil
opløsningen er ensartet mælkehvid, hvilket vil sige mindst 10 gange frem
og 10 gange tilbage (Jehle et al. 1999 Ib, A ).
Blandingsinsulin består af ekstra-hurtigtvirkende eller hurtigtvirkende
insulin, som er protraheret i forskellige koncentrationer (f.eks. NovoMix
30, Humalog Mix 25, Insuman Komb 25, Mixtard 30).
Blandingsinsulin skal vendes mindst 10 gange frem og 10 gange tilbage,
indtil opløsningen er ensartet mælkehvid (Jehle et al. 1999Ib, A).
NovoMix 30 skal første gang den tages i brug også rulles i vandret
position.
Langsomtvirkende insulinanalog (Levemir, Lantus). Langsomtvirkende
insulinanalog har en længerevirkende effekt med en mere jævn og fl ad
profi l. Virkningen indsætter 60 minutter efter injektionen og virker op til
24 timer. Denne klare langsomtvirkende insulin skal ikke vendes.
21

22
Injektionssteder
Det optimale sted at placere insulinet er i det subcutane fedtvæv. Intramuskulær
injektion af insulin skal undgås, fordi det medfører, at det bliver
svært at opretholde vedvarende glykæmisk kontrol. Dette blev konkluderet på
en international workshop om insulininjektionsteknik (Strauss 1998IV, D). Subcutan
injektion af insulin betyder, at insulinet bliver absorberet i det systemiske
blodsystem og ikke i det portale blodsystem, hvor naturligt produceret insulin
optages. Det subcutane fedtvæv forlænger insulinabsorptionshastigheden,
hvilket betyder, at tidspunktet for insulininjektion skal planlægges omhyggeligt
i forhold til mad, motion og insulintype.
faktorer der har indfl ydelse på absorptionen af insulin
fra subcutant fedtvæv
Et af hovedproblemerne under insulinbehandling er, at blodglukosekoncentrationerne
ofte varierer uforudsigeligt døgnet igennem. Årsagen til denne variation
kan delvis forklares ud fra, at dag-til-dag variationen i absorptionen af
det intermediærtvirkende insulin hos den enkelte patient i gennemsnit er 25%
(19-104%), og variationskvotienten for absorptionen for intermediærtvirkende
insulin imellem patienter er ca. 50% (Lauritzen et al. 1979IIa, B). Faktisk er der
vist op til 35% variation i absorptionen hos den enkelte patient (Binder et al.
1984IV, D).
Insulintype har afgørende betydning for absorptionen. En større volumen
og en højere koncentration af insulin forsinker optagelsen af insulin.
Human insulin optages hurtigere end svine- og kvæginsulin (Houtzagers
1989 IV, D ). Det er bevist, at der ingen variation er i hastigheden af
optagelsen af insulin, selv om insulinet ligger i det øverste eller nederste
lag i det subcutane fedtvæv (De Meijer 1990IIa, B; Frid & Lindén1992III,
C). I praksis deles dosis ved 40-50 i.e. insulin. En dansk undersøgelse
understøtter dette (Nielsen et al. 1998 Ib, A ). Derfor anbefales det, at
insulindosis deles ved dosis over 40 i.e.
Faktorer hos patienten: Motion, f.eks. træning af muskler, der ligger
tæt op ad insulindepoterne, øger absorptionen og kan øge risikoen for
hypoglykæmi. Motion af en muskel kan øge blodgennemstrømningen
op til 7 gange i forhold til før motion startes, og dette har en dramatisk

effekt på insulinoptagelsen (Strauss et al. 1999IV, D). Massage af
injektionsstederne øger absorptionshastigheden. Høj temperatur øger
absorptionshastigheden, f.eks. sauna og varmt bad. Lav temperatur
i omgivelserne nedsætter absorptionshastigheden. Rygning giver en
langsommere optagelse af insulin (Hildebrandt & Madsbad 1989IV, D;
Houtzagers 1989 IV, D ).
Injektionsteknikken er vigtig. Valg af nålelængder skal sikre, at insulinet
placeres i det subcutane fedtvæv for at give en mere ensartet optagelse af
insulin. Hvis insulinet ved et uheld placeres i musklen, kan det medføre
større variation i optagelsen. Injektionshastigheden har ingen betydning,
selvom den varierer fra under 3 op til 30 sekunder (Houtzagers 1989 IV, D );
Hildebrandt & Madsbad 1989 IV, D )
Injektionsområde har stor betydning. Hastigheden for optagelsen
af insulin varierer fra anatomisk område til anatomisk område i det
subcutane fedtvæv, f.eks. er absorptionen af insulin hurtigst fra abdomen
og langsomst fra lår og hofte og hurtigere fra overarm end fra lår og hofte.
Derfor er det uhensigtsmæssigt, at patienten skifter injektionsområde fra
dag til dag (Houtzagers 1989 IV, D ).
Tykkelsen af det subcutane fedtvæv varierer meget fra menneske til
menneske, og fra injektionssted til injektionssted. Selv inden for det
samme område, f.eks. på låret, varierer tykkelsen af det subcutane
fedtvæv meget (Houtzagers 1989 IV, D ; Frid & Lindén 1992 III, C ).
Ekstra-hurtigtvirkende insulinanaloger har en lavere variation i optagelsen
end intermediærtvirkende insulin (Lawton 2000 IV, D ).
intramuskulær injektion og hurtigtvirkende insulin
Hvis insulin utilsigtet injiceres intramuskulært bevirker det, at den glykæmiske
kontrol bliver ustabil og skiftende. Variationer i optagelseshastigheden giver
uønskede svingninger i den metaboliske kontrol. En undersøgelse af Frid et
al. (1988III, C) fandt, at optagelsen af hurtigtvirkende insulin var mindst 50%
hurtigere fra musklen end fra subcutis på låret. På abdomen var der til gengæld
ingen signifi kant forskel på optagelseshastigheden mellem subcutan og intramuskulær
injektion. For at minimere dag-til-dag variationer i insulinoptagelsen
anbefales derfor, at hurtigtvirkende insulin altid injiceres i abdomen.
23

24
Hvis der utilsigtet gives intramuskulær injektion af hurtigtvirkende insulin i
låret, kan det medføre hypoglykæmi. En undersøgelse har vist, at hvis insulin
injiceres intramuskulært, og der bagefter udøves motion på f.eks. cykel, var
stigningen i plasma insulin under og efter motion mere end det dobbelte af
stigningen efter subcutan injektion af insulin. Dette medførte et betydeligt fald
i blodglukose med risiko for hypoglykæmi. For at undgå ovennævnte anbefales
det, at patienter injicerer i en hudfold og/eller bruger kortere nåle

øverste kvadrat og medialt på låret var risikoen for intramuskulær
injektion mindre, men dog stadigvæk tilstede.
Abdomen: 28% af kvinderne og 44% af mændene havde mindre end 13
mm subcutant fedtvæv lateralt for umbilicus, som er det område med det
største fedtlag på abdomen.
Hoften: det subcutane fedtvæv målt hvor fedtlaget er tykkest - på en
lodret linie fra hoftebenet - var hos kvinder 55 mm fra hud til muskel og
hos mænd 38 mm, hvilket gør, at injektion i hoften kan ske uden hudfold.
Overarmen (på den øverste del: 1/3 af afstanden mellem skulder og
albuebøjning). Her var det subcutane fedtvæv hos kvinder 15,1 mm og
hos mænd 12,2 mm. Dette betyder, at der er stor risiko for intramuskulær
injektion. Endvidere er det vanskeligt at løfte en hudfold, og derfor kan
injektion i armen med 12,5 mm nål ikke anbefales (Frid & Lindén 1992 III, C ).
Undersøgelsen bekræftes af Thow et al. (1992 III, C ), der fandt, at
gennemsnitstykkelsen af det subcutane fedtvæv på armen hos 50
mennesker med diabetes (BMI=24,6) hos mænd var 5,8 mm og hos
kvinder 10,1 mm, hvorfor injektion i armen frarådes p.g.a. den store risiko
for intramuskulær injektion.
Lignende undersøgelser er udført hos børn og unge bl.a af Birkebaek et al.
(1998 III, C ) som fandt at:
Abdomen: 32-84% af pigerne og 55-95% af drengene havde et subcutant
fedtvæv med en tykkelse mindre end 8 mm på det centrale abdomen.
Låret: 16-44% af pigerne og 41-95% af drengene havde et fedtlag mindre
end 8 mm. Det subcutane fedtvæv var signifi kant tykkere hos piger
end hos drenge p.g.a. en øgning i det subcutane fedtvæv hos piger i
puberteten.
Desuden har Frid og Lindén (1986 III, C ) fundet, at hos det enkelte menneske
varierer det subcutane fedtvæv meget afhængig af det anatomiske sted. F.eks.
fandt de hos en slank kvinde, at det subcutane fedtvæv på abdomen var 26
mm, 25 mm midt på låret og kun 5 mm lateralt på låret. De undersøgte 14
patienter (heraf var 3 kvinder). De fandt, at gennemsnitstykkelsen af det subcutane
fedtvæv varierer meget fra menneske til menneske, idet gennemsnitstykkelsen
af det subcutane fedtvæv på abdomen på det tykkeste sted var 14 mm
(med en variation på 4-26 mm). Gennemsnitstykkelsen på låret var lateralt 6
(2-19 mm), øverst 8 mm (3-15 mm) og medialt 14 mm (4-25 mm).
25

26
Ved at bruge korrekt injektionsteknik og korrekt nålelængde kan risikoen for at
injicere intramuskulært minimeres og dag-til-dag variation i insulinabsorptionen
reduceres.
Hos behandlere og mennesker med diabetes kan effekten af intramuskulær
injektion nogle gange udnyttes, f.eks. i en akut situation ved høje blodglukoseværdier,
hvor der ønskes en hurtig optagelse af det hurtigtvirkende insulin.
Intermediærtvirkende insulin må aldrig injiceres intramuskulært.
konsekvenserne af intracutan injektion
Den fulde konsekvens af intracutan insulininjektion er ukendt og skal derfor
undgås. Intracutan injektion kan måske give større insulinlækage pga. den korte
afstand til hudoverfl aden og måske fl ere smerter pga. direkte nervestimulation.
Der er fl ere uafklarede spørgsmål, f.eks. hvordan er insulinoptagelsen?
Kunne det tænkes, at der ville opstå en mere kraftig immunologisk reaktion
overfor insulinet?
Korrekt injektionsteknik og den rette nålelængde kan minimere risikoen for intracutan
injektion (Strauss 1998IV, D).

Adherence
Det er påvist, at de patienter, der er mest tilfredse med kommunikationen med
lægen, er bedst i stand til at overholde de anbefalede behandlingsforskrifter.
Her følger 53% af de adspurgte lægens råd, når de er tilfredse med kommunikationen
og samtalen (Thompson 1984). Desuden har empiriske undersøgelser
vist, at kun 50% lever efter anbefalingerne i starten af sygdommen. Ydermere er
der fl ere og fl ere, der efterhånden ikke følger rådene og dette til trods for, at de
er i behandling med insulin og/eller tabletter (DiMatteo and DiNicola 1982).
Disse undersøgelser er fra 1980’erne, men de understøttes af en nyere dansk
undersøgelse fra Diabetesforeningen. Her viste det sig, at de, som var mest
tilfredse med deres behandlere, også var de bedst regulerede (Diabetesforeningen
2000). Undersøgelserne viser, at der er problemer med at følge de anbefalede
leveråd. Det er dog af afgørende betydning, at der vedligeholdes god
glykæmisk kontrol for at forebygge og udsætte forekomsten af de sendiabetiske
komplikationer. Her spiller vedvarende blodglukosemålinger, diabeteskost og
motion sammen med insulinbehandling en afgørende rolle for at reducere dagtil-dag
variationer i blodglukoseværdierne. Mennesker med diabetes har derfor
behov for undervisning for at lære, hvad de skal gøre og hvornår og hvorfor.
Samtidigt har de behov for at blive støttet og styrket i disse handlinger, således
at det bliver en del af deres daglige liv. Dette gælder også i forbindelse med
oplæring i injektion af insulin, hvor der er et stort behov for undervisning og
omsorg, specielt i starten af insulinbehandling. Men også resten af livet vil der
være behov for undervisning og støtte, fordi der hele tiden kommer nye behandlingsformer
og nye hjælpemidler til injektionsteknik (Diabetesbehandling
i Danmark. Redegørelse 1994; Sct. Vincent Deklaration 1991). For mange mennesker
med diabetes kan insulinbehandling i starten være mere traumatisk end
dette at få stillet diagnosen diabetes. Diglas et al. (1999IIa, B) har spurgt menensker
med diabetes, hvordan de oplevede at skulle starte insulinbehandling
og fandt, at 45,8% var meget bekymrede for nåle og generet af disse ved starten
af insulinbehandling, og 37,5% var noget bekymrede og generet af nåle. Der har
endvidere siden offentliggørelsen af DCCT undersøgelsen i 1993 været gjort en
mere aktiv indsats for at opnå en optimal regulation af diabetes, hvilket betyder
at mennesker med diabetes skal injicere sig fl ere gange dagligt. Der kan
derfor være en stor udfordring i at opnå god adherence hos dem, der frygter
injektioner.
27

28
mennesker med diabetes der har nålefobi
Mange mennesker bryder sig ikke om at skulle stikkes eller stikke sig selv. En
svensk undersøgelse viste, at omkring 10% af 7-15 årige har nålefobi, hvilket vil
sige, at der udløses en vasovagal refl eks med shock, når de stikkes med en nål,
eller de stikker sig selv. Desuden kan nålefobi medføre besvimelse, kvælningsfornemmelse,
hovedpine, koldsved, blodtryksfald, stigning i stresshormonudskillelsen
og hjerteforstyrrelser. Det kan være svært at måle nåleskræk, men
et objektivt mål kan være at registrere hvor lang tid det tager, inden patienten
tager injektionen (Hanås 1998IV, D). Nålefobi er for nylig blevet defi neret som
en medicinsk tilstand og er blevet inkluderet i fjerde udgave af den amerikanske
psykiatriske forenings diagnose og statistik manual over mentale forstyrrelser
(American Psychiatric Association´s Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fourth Edition, DSM-1V). Nålefobi kan medføre, at man undgår
sundhedsvæsenet, hvilket kan få katastrofale følger. For mennesker med
diabetes, som er afhængige af daglige insulininjektioner, kan nålefobi påvirke
adherence og blodglukoseværdierne. Nålefobi hænger sammen med folks opfattelse
eller erfaring med smerte. Hanas og Ludvigsson (1997(III, C)) har vist,
at smerter ved injektion hos børn og voksne, der selv har rapporteret angst for
nåle, har signifi kant sammenhæng med dårlig metabolisk kontrol.
Det er vigtigt som sundhedspersonale at være opmærksom på at vurdere, om
der er tale om nålefobi. Hvis dette er tilfældet, skal sundhedspersonalet anbefale
hjælpemidler og teknikker, som mindsker smerteoplevelsen, således at god
glykæmisk kontrol kan opretholdes.
hjælpemidler ved nålefobi
Insulinpenne opfattes som værende mindre smertefulde end sprøjter og nåle
(Hanas & Ludvigsson 1997). Det har vist sig, at tyndere og kortere nåle medfører
signifi kant mindre smerte (Lytzen et al. 1993III, C). Hvis patienter ikke kan se
nålen ved injektion, medfører nålelængden i sig selv ikke en signifi kant forskel i
smerteopfattelsen. Derimod foretrækker patienterne en kortere nål (6 mm eller 8
mm nåle sammenlignet med 12 mm nåle), når nålen er synlig. Dette understreger
betydningen af den psykologiske effekt af smerteopfattelse, idet kortere nåle
bliver opfattet som mindre smertefulde, fordi de forekommer mindre truende at

uge end længere nåle (Lawton 2000IV, D). Specielle hjælpemidler, som skjuler
og automatisk injicerer nålen, har vist sig at være til stor hjælp for patienter med
nålefobi (Diglas et al. 1999IIa, B). F.eks. er PenMate et nyttigt tilbehør til Novos
juniorpen 3 og en hjælp til de patienter, som er bange for injektioner. PenMate
reducerer den oplevede smerte ved injektion ved at tage opmærksomheden væk
fra nålen. Diglas et al. (1999IIa, B) lavede en sammenligning mellem insulinpennen
NovoPen 3 med og uden PenMate. Nålen bliver automatisk injiceret
ved at trykke på en knap på hjælpemidlet. Resultatet af undersøgelsen var, at
smerteoplevelsen var signifi kant lavere med Penmate, og den var nem at bruge.
Desuden sagde 84% af patienterne, at de ville anbefale PenMate til en person,
som var bange for nåle (Diglas et al. 1999IIa, B). Der fi ndes andre hjælpemidler
til patienter med nåleskræk, f.eks. insufl on. Denne ligner en lille venfl on som
placeres i det subcutane fedtvæv i abdomen. Gennem en lille gummimembran
kan man så injicere insulin. Insufl on kan sidde i 3-6 dage inden skift, faktisk kan
der injiceres op til 75 gange i insufl on. I Sverige tilbydes alle med nykonstateret
diabetes en insufl on før den første insulininjektion, og børn før skolealderen får
altid en insufl on. Derved bliver det lettere for barnet at acceptere fl ergangsterapi,
og det bliver lettere for forældrene at regu-lere barnets diabetes. Den metaboliske
regulation påvirkes ikke, når insufl on anvendes (Hanås 1998 IV, D). Hanas et al.
(1997III, C) har påvist, at brug af kateter til insulininjektion i op til 4 dage ikke påvirker
optagelsen af hurtigtvirkende insulin, når kateteret er placeret i et område
uden lipohypertrofi .
I Danmark er der kun få erfaringer med brug af insufl on. Men i tilfælde af
nålefobi, hvor andre hjælpemidler ikke har hjulpet, kunne der søges yderligere
litteratur om insufl on, eller der kunne rettes henvendelse til Sverige for at høre
om deres erfaringer med insufl on.
NovoFine Autocover nålen kunne være et godt hjælpemiddel til nålefobi, fordi
nålen ikke er synlig.
Manglende adherence har ofte fl ere årsager som f.eks.:
manglende - eller glemt viden,
ikke optimal behandlerkontakt
ingen up to date undervisning
nåleskræk og manglende viden om hjælpemidler til afhjælpning af dette
manglende accept af at have fået en kronisk sygdom.
29

30
Insulininjektionsprocessen
hvilke områder kan anvendes til insulininjektion
Insulin har forskellige absorptionshastigheder forskellige steder på kroppen.
Dette skyldes formentlig forskel i antallet af blodkapillærer og/eller deres gennemtrængelighed
samt forskellig blodgennemstrømning på de forskellige
anatomiske steder på kroppen. Studier har vist, at hurtigtvirkende insulin absorberes
86% hurtigere fra abdomen end fra femur og 30% hurtigere fra abdomen
end fra armen. Absorptionen fra overarmen er ca. 40% hurtigere end fra
låret. Det vil sige, at insulin absorberes hurtigst fra abdomen, derefter armen
og låret (Koivisto & Felig 1980III, C). I ovennævnte undersøgelse understreges
betydningen af, at man ikke skifter mellem injektionssteder forskellige anatomiske
steder på kroppen, men mellem forskellige injektionssteder inden for
samme anatomiske område. Ovenstående fund er bekræftet af Binder et al.
(1984IV, D) som fandt, at absorptionen af hurtigtvirkende insulin var hurtigst
fra abdomen, derefter armen fulgt af hoften og til slut låret.
abdomen
Insulin absorberes hurtigere, når det injiceres i det subcutane fedtvæv i abdomen
end i det subcutane fedtvæv i låret. Et studie har vist, at efter injektion i
det subcutane fedtvæv i femur tog det næsten tre timer før 50% af mængden
af insulin var optaget, hvorimod det tog halvanden time før det var absorberet i
abdomen. Ligeledes viste det sig, at trods kontrol af insulindosis, madmængde
og motion, blev der observeret betydelige dag-til-dag variationer i blodglukose.
Der var mindre variation i blodglukose, når insulinet blev injiceret i abdomen
(Zehrer et al. 1985IV, D).
Et andet studie udført af Frid og Lindén (1992III, C) har vist samme resultater.
Halveringstiden for insulin i låret var mere end 240 minutter sammenlignet
med abdomen, hvor halveringstiden var 180 minutter. Dette gør låret uegnet
til injektion, hvis man ønsker en hurtigtvirkende insulinabsorption. Samme undersøgelse
viste også, at der var store forskelle i absorptionshastigheden inden
for det abdominale område. Insulinet blev optaget signifi kant hurtigere fra et
sted 120 mm over umbilicus end 40 mm under denne. Det viste sig, at der var
en restinsulin på 36% versus 49% henholdsvis 120 mm over umbilicus mod 40
mm under umbilicus 175 minutter efter injektion af radioaktivt mærket insulin,
hvorimod der var en restinsulin på 54% 120 mm lateralt for umbilicus. Under-

søgelsen understreger betydningen af, at det er vigtigt at være opmærksom
på, om insulin injiceres over eller under umbilicus, da absorptionshastigheden
varierer (Frid & Lindén 1992III, C). Bantle et al. (19931b, A) viste, at når insulin
blev injiceret i det subcutane fedtvæv i abdomen, resulterede dette i 29%
lavere eftermåltidsblodglukose koncentrationer sammenlignet med injektioner
i femur.
Skema 1
Tykkelse af subcutant fedtvæv og restinsulin 175 min. efter injektion
Depth of subcutaneous fat layer and residual 125I radioactivity after 175 min at various
injection sites after subcutaneous injection of 125I-labelled unmodifi ed human insulin (5 U;
100 U ml-1) in nine type 1 diabetic patients
Fat depth(mm) Residual
125I-radioactivity (%)
40 mm below umbilicus 20 ± 3 49 ± 4
120 mm above umbilicus 16 ± 1 36 ± 4-
120 mm lateral to umbilicus 14 ± 1 54 ± 2a
thigh
Mean ± SE.
13 ± 1 62 ± 4
ap

32
Femur
Hurtigtvirkende insulin optages meget langsomt fra det subcutane fedtvæv på
femur, idet kun ca. 50% er optaget efter fem timer (Vaag et al. 1990aIII, C; Henriksen
et al. 1994IIa, B). Faktisk ligner absorptionen af hurtigtvirkende insulin
fra subcutis på abdomen meget den absorption, der ses efter intramuskulær injektion
på femur (Vaag et al. 1990aIII, C). Henriksen og Vaag (1991III, C) fandt,
at hvis hurtigtvirkende insulin injiceres subcutant i låret, ses en lavere gennemsnitlig
blodglukoseværdi om natten med langt større antal hypoglykæmier
(blodglukose under 3 mmol/l).
Ikke alene absorberes intermediært virkende insulin langsomt fra låret, men
absorptionshastigheden er mere konstant med mindre dag-til-dag variation
sammenlignet med injektion i abdomen (Henriksen et al. 1991III, C). Dette
er specielt vigtigt, når intermediærtvirkende insulin injiceres ved sengetid
(klokken 22-23), hvor målet er at skabe en stabil insulinprofi l om natten. Det er
afgørende, at insulinvirkningen om natten er stabil, fordi behovet for insulin om
natten er meget konstant. Når det intermediærtvirkende insulin injiceres i låret
ved sengetid, skabes en mere ensartet absorption i løbet af natten, hvilket giver
en mere konstant insulinprofi l. Det er med til at reducere risikoen for natlig hypoglykæmi
og hyperglykæmi før morgenmaden (Henriksen et al. 1991III, C).
Det subcutane fedtvæv på låret anbefales som injektionssted for intermediærtvirkende
insulin (f.eks. insulatard, Humulin NPH og Insuman basal) og langsomtvirkende
insulinanaloger (f.eks. Levemir og Lantus).
Hofte
Da hoften har en insulinabsorptionsprofi l svarende til lårets (155 minutter mod
164 minutter før subcutant injiceret insulin er optaget (Binder et al. 1984IV,
D), kan hoften være et udmærket alternativt område som injektionssted for
intermediærtvirkende og langsomtvirkende insulin. Tykkelsen af det subcutane
fedtvæv på hoften, specielt den øverste laterale kvadrant af hoften, er generelt
signifi kant tykkere end på låret, og det gør hoften velegnet. I en undersøgelse
med 50 mennesker med type 1 diabetes (BMI=24,6) fandt man, at middeltykkelsen
af det subcutane fedtvæv midt på hoften var 12 mm hos mænd og 24
mm hos kvinder (Thow et al. 1992). En anden undersøgelse hos normalvægtige

ørn viste, at ingen piger og kun 5% af drengene havde et kombineret hud og
subcutant fedtvæv, der var mindre end 6 mm på den centrale del af hoften
(Birkebaek et al. 1998 III, C). Risikoen for utilsigtet at injicere intramuskulært i
hoften er lille sammenlignet med låret, men alligevel er låret det mest brugte
sted til injektion af insulin. Dette hænger sammen med, at mange fi nder det
ubehageligt eller besværligt at injicere i hoften.
For mennesker med diabetes, der ikke kan anvende låret, f.eks. ved lipohypertrofi
og transplantater kan hoften anvendes. Ligeledes kan hoften overvejes, hvis
det på grund af fysiske handicaps ikke er muligt at løfte en hudfold (gigt, lammelser
eller lignende).
Overarm
Overarmen anbefales ikke som injektionssted for insulin, fordi afstanden fra
hud til muskel ofte er minimal (Frid & Lindén 1992III, C, Thow et al. 1992III,
C). Dette giver stor risiko for intramuskulær injektion. I et studie med 50 normalvægtige
børn (3-18 år) fandt man, at selvom de injicerede i løftet hudfold,
injicerede 88% i musklen med en 12,7 mm nål, når de brugte overarmen. Hvis
de anvendte en 8 mm nål, ville 48% stadigvæk ramme intramuskulært. Dette
studie understreger betydningen af at der vælges den rigtige nålelængde (Tubiana-Rufi
et al. 1999Ib, A).
Hvis overarmen alligevel bruges, er det nødvendigt at injicere i løftet hudfold.
Dette kræver hjælp fra en anden person, da det er umuligt for patienten både
at løfte hudfold og injicere insulin med én hånd.
det optimale injektionssted for blandingsinsulin
Hvis der ønskes en hurtig effekt af blandingsinsulin, injiceres det i abdomen.
Hvis der ønskes en langsommere effekt, injiceres det i låret.
Et konsensus dokument fra 40 diabeteseksperter anbefaler, at når der bruges
blandingsinsulin, så injiceres dette i abdomen om morgenen. Når der anvendes
blandingsinsulin om aftenen, så injiceres det i låret, fordi den langsomtvirkende
insulin har den største betydning for at sikre en stabil insulinvirkning om
33

34
natten (Strauss 1998IV, D). Der må gives individuelle råd ud fra ovenstående,
idet rådene altid må tilpasses den enkelte, f.eks. kan det måske være vanskeligt
at huske at injicere samme insulintype to forskellige steder.
rotation mellem injektionssteder inden for samme anatomiske
område for at forebygge lipohypertrofi
Inden for hvert af nøgleområderne, hvor der injiceres insulin, er det meget
vigtigt at sikre, at der skiftes mellem injektionsstederne inden for samme
anatomiske område for at forebygge lipohypertrofi . Det er muligt at lave et
systematisk rotationssystem, således at et sted ikke bliver brugt hele tiden. Det
anbefales, at der skal være tre cm mellem hvert injektionssted (Zehrer et al.
1985IV, D). En undersøgelse blandt 150 mennesker med type 1 diabetes viste,
at kvinder med høj BMI, som ikke spredte injektionerne havde den største forekomst
af lipohypertrofi . Derfor bør kvinder med en høj BMI og type 1 diabetes
være ekstra omhyggelige med at sprede injektionerne (Saez-de Ibarra & Gallego
1998III, C). Man kunne have formodning om, at dette også gælder for
kvinder med type 2 diabetes, men så længe dette ikke er undersøgt, er det kun
en antagelse.
I en stor europæisk undersøgelse på 22 diabetescentre med 1002 mennesker
med type 1 og type 2 diabetes, viste det sig, at forekomsten af lipohypertrofi
ikke var relateret til hverken nålelængde, køn, løftet eller ikke løftet hudfold,
injektionsvinkel, afspritning af huden inden injektion eller hvor længe nålen
bliver i subcutis inden den trækkes ud ( Strauss K, De Gols H, Hannet. 2002.
III C, ).
Insulininjektioner bør tages på det samme tidspunkt hver dag og inden for det
samme anatomiske område for at sikre en ensartet absorption af insulin. Rotation
inden for det samme anatomiske område reducerer variationer i blodglukoseværdier
(Bantle et al. 19931b,A).
Det anbefales at anvende stikkeskema til fordeling af injektionerne.

Skema 2 a og b
Stikkeskema over lår og mave som viser, hvordan injektionerne skal fordeles.
35

36
Figur 3
Ung mand med lipohypertrofi er på abdomen.
Han har injiceret i samme område og har kun skiftet kanyle, når han har skiftet pen.
injektion i løftet hudfold
Mange patienter med diabetes har en stor risiko for utilsigtet at injicere insulin
intramuskulært, fordi det subcutane fedtvæv ofte er meget tyndt på de sædvanligvis
anvendte injektionsområder. Selv hos overvægtige patienter er der risiko
for at injicere i musklen på låret eller i abdomen (se side 41 for mere detaljeret
beskrivelse).
En metode til at reducere risikoen for intramuskulær injektion er at løfte en
hudfold mellem to fi ngre. Den optimale hudfold laves ved at huden løftes mellem
tommeltot og pegefi nger, som løfter det subcutane fedtvæv. (Figur 3).
Denne teknik skal være med til at sikre, at muskelfascien ikke løftes, hvilket
kan ske, når der bruges fl ere fi ngre til at lave en hudfold (Polak et al. 1996III,
C). Patienten skal også undervises i forsigtigt at bevæge hudfolden fra side til
side før injektionen foretages, fordi dette vil øge sandsynligheden for, at det er
det subcutane fedtvæv, der løftes uden den underliggende muskelfascie. Den
underliggende muskel skal være afslappet under injektionen (Lawton 2000IV,
D). Hudfolden skal forblive løftet under hele injektionen og i 5-10 sekunder
efter injektion, inden nålen fjernes (Strauss 1998IV, D)

For nyligt er der offentliggjort et studie hos 50 normalvægtige børn (3-18 år)
med diabetes. Her blev middelafstanden fra hud til muskelfascie forøget med
80% ved at lave en hudfold mellem to fi ngre (Tubiana-Rufi et al. 1999 Ib, A ).
A: Korrekt metode til løft af
hudfold mellem 2 fi ngre
B: Forkert metode hvor muskelfascien
følger med op ved løft
med fl ere fi ngre
Figur 4. (Med tilladelse af S.A. Lawton. A practical guide to insulin injection. A resource for diabetes
educators. Novo Nordisk A/S, Denmark. 2000).
injektion uden hudfold
Hvis afstanden fra hud til muskel er større end nålelængden, er det ikke nødvendigt
at injicere i løftet hudfold. Men som tidligere beskrevet er afstanden fra
hud til muskel ofte mindre end længden af nåle (Frid & Lindén 1992III, C). Og
selv for en erfaren behandler, er det vanskeligt at bedømme afstanden fra hud
til muskel uden en radiologisk undersøgelse f.eks. computertomografi eller ultralydsscanning.
Da hudtykkelsen varierer meget både inden for det samme
anatomiske område og imellem områderne (Frid & Lindén 1986III, C), skal der
altid injiceres i en to-fi nger-hudfold, når det er muligt for patienten at løfte en
hudfold. Når der laves anbefalinger, vil der også altid være undtagelser. Der vil
være patienter, der ikke kan løfte en hudfold pga. problemer med hænderne,
de kan have nedsat kraft i hænderne eller være plaget af gigt. Hvis en patient
er ude af stand til at løfte en hudfold, skal tykkelsen af det subcutane fedtvæv
på femur vurderes mhp. valg af nålelængde og injektionsvinkel, eller i stedet
kan mave og hofte anvendes sammen med kortere nåle (f.eks. 6 mm nåle). (Se
skema 3 s. 45).
37

38
Det har vist sig, at kompression på injektionsstedet kan reducere middelafstanden
fra hud-til-muskel med op til 35% (Birkebaek et al. 1998 III, C ). Det understreger
betydningen af, at der ikke lægges for meget tryk på injektionsstedet,
specielt hvis der ikke injiceres i løftet hudfold. Et hjælpemiddel til insulininjektion
med en “støtteskulder” f.eks. InnoLet fra Novo Nordisk kan sandsynligvis
reducere risikoen for kompression ved at sprede trykket på et større område på
injektionsstedet.
injektion uden hudfold i hoften
Thow et al. (1992 III, C ) har ved hjælp af ultralydsscanning vist, at alle, undtagen
de tyndeste voksne (BMI under 24,6), kan injicere i den øverste laterale kvadrat
af hoften uden løftet hudfold med en 6 mm nål. Her er det subcutane fedtvæv
hos mænd i gennemsnit 11,8 mm og hos kvinder 24,8 mm, der er derfor ingen
fare for at injicere i musklen, når der anvendes en 6 mm nål.
injektion uden hudfold i abdomen
Der er for nyligt offentliggjort et studie, hvor slanke (med middelværdi for BMI
på 22,4) og overvægtige (middelværdi for BMI på 27,8) voksne injicerede med
en 6 mm nål uden hudfold i abdomen. Det viste sig, at alle overvægtige injicerede
subcutant, hvorimod 15% af de normalvægtige ramte intramuskulært.
Den bedste teknik med en 6 mm nål var injektion i løftet hudfold i en vinkel
på 90 grader. Med denne teknik ramte 97,8% af injektionerne subkutant. Med
en 12 mm nål var den bedste teknik at injicere i en vinkel på 40-60 grader i
løftet hudfold. Dette resulterede i, at 93,7% af injektionerne ramte subcutant
(Solvig et al. 2000 III, C ). Andre undersøgelser støtter også, at en stor del af normalvægtige
har stor risiko for at injicere intramuskulært, hvis de ikke injicerer
i løftet hudfold i abdomen.
Normalvægtige personer anbefales at injicere i løftet hudfold
Spraul et al. 1988III, C; Frid & Lindén 1986III, C; Strauss 1998IV, D).

injektionsvinkel
Hvis der anvendes en 12 mm nål til injektion, anbefales ifølge ovenstående undersøgelser,
at der injiceres i en vinkel på 45 grader for at reducere risikoen for
intramuskulær injektion (Spraul et al. 1988 III, C; Frid & Lindén 1986 III, C; Solvig et
al. 2000 III, C). Med udviklingen af kortere nåle kan der injiceres i en vinkel på 90
grader. Det har vist sig i praksis, at det er lettere at injicere i 90 graders vinkel
end i en 45 graders vinkel. Det viste sig hos børn, at trods dette, at de var undervist
i at injicere i en vinkel på 45 grader i løftet hudfold, injicerede de ofte i
90 graders vinkel uden løftet hudfold (Birkeback et al. 1998). Når der injiceres
i en skrå vinkel, reduceres risikoen for intramuskulær injektion. Men selv små
ændringer i injektionsvinklen kan resultere i, at insulinet bliver placeret signifi
kant dybere eller mere overfl adisk end det var hensigten. Hvis f.eks. en patient
injicerer med en 12 mm nål i en 60 graders vinkel i stedet for den planlagte 45
graders vinkel, bliver insulinet placeret 2 mm dybere end planlagt, med risiko
for at ramme intramuskulært (Lawton 2000 IV, D ). En mulighed kunne være at
anbefale 90 graders injektion og forskellige nålelængder til forskellige steder
på kroppen afhængig af tykkelsen af det subcutane fedtvæv og afhængig af
det enkelte menneskes fedtvæv. Dette kan kun blive et skøn, indtil det bliver
almindeligt at ultralydsscanne patienterne for at bestemme tykkelsen af det
subcutane fedtvæv på de forskellige injektionssteder. Rationalet bag at anbefale
lodret (90 graders vinkel) injektion med en kortere nål kan illustreres ved
at sammenligne 8 mm og 12 mm nåle, som altid skal injiceres i en 45 graders
vinkel p.g.a. risikoen for intramuskulær injektion. Hvis 8 mm nålen injiceres i
en 90 graders vinkel vil insulinet blive placeret i samme dybde som med en 12
mm nål injiceret i 45 graders vinkel (Figur 4).
Det har vist sig, at der ofte er store forskelle på, hvad patienterne beskriver de
vil gøre og så det, de virkelig gør. Ved at observere 30 mennesker med diabetes
fremgik det, at kun 10 anvendte den injektionsteknik, som de tidligere havde
beskrevet, de ville bruge. F.eks. sagde 11 af dem, at de ville injicere i en 90
graders vinkel uden hudfold, hvilket kun 4 af dem gjorde i praksis (Thow et al.
1992 III, C ).
39

40
Valg af nålelængde
Ethvert menneske med diabetes har individuelle behov, og kun ved at vælge
den rigtige injektionsteknik og korrekt nålelængde vil insulinet blive placeret i
det subcutane fedtvæv.
Valg af nålelængde afhænger af:
patientens køn
BMI (klinisk vurdering af fedtvævets tykkelse)
injektionssted
injektionsteknik med eller uden løftet hudfold
injektionsvinkel
Efterhånden er der stor viden og evidens om insulinabsorption og tykkelsen
af det subcutane fedtvæv, hvilket har ført til udviklingen af kortere nåle for at
optimere insulininjektion.
Som tidligere beskrevet har specielt børn og tynde voksne mænd stor risiko for
at injicere intramuskulært, hvis de bruger en 12 mm nål, og derfor anvendes 6
mm og 8 mm nåle oftest i dag.
12 mm nålen: Tidligere var 12,7 mm nålen den mest anvendte, men i dag anvendes
den ikke meget pga. risikoen for intramuskulær injektion. F.eks. fandt
man i en undersøgelse hos børn, der brugte en 12,7 mm nål, at 30,5% injicerede
intramuskulært (Polak et al. 1996III, C). Det underbygges af et andet studie
hos normalvægtige børn, hvor man fandt, at 84% af injektionerne ramte intramuskulært
i låret, når de anvendte en 12,7 mm nål i en 90 graders vinkel og i
løftet hudfold. Med en 8 mm nål ramte 28% stadigvæk i musklen (Tubiana-Rufi
et al. 1999Ib, A). En anden undersøgelse støtter dette. Her viste det sig, at 15%
af normalvægtige voksne med diabetes (BMI = 22,4) injicerede i musklen i
låret med en 12 mm nål trods en vinkel på 40-60 grader og løftet hudfold. Hos
overvægtige (BMI=27,8) injicerede kun 7% i musklen (Lawton 200IV,D).
Hvis patienten er vant til en 12 mm nål, og der af forskellige årsager vælges at
fortsætte med en 12 mm nål, skal der altid injiceres i en løftet hudfold i en vinkel
på 45 grader pga. risikoen for intramuskulær injektion.

8 mm nålen: Sikkerheden og effekten ved brug af 8 mm nåle er veldokumenteret,
og den har nu erstattet 12 mm nålen som den mest anvendte nålelængde.
Fra et studie hvor 106 voksne med diabetes deltog, viser nyligt offentliggjorte
resultater, at både normalvægtige og overvægtige patienter kan skifte fra en
12,7 mm nål til en 8 mm nål uden signifi kant ændring i glykæmisk kontrol. Resultaterne
viser også, at det at skifte fra 12,7 mm til 8 mm nåle ikke resulterede i
signifi kant stigning i insulinlækage (udsivning/tilbageløb) på injektionsstedet.
Dog sås mere insulinlækage hos overvægtige patienter, der brugte en 8 mm
nål. Desuden havde et større volumen af injiceret insulin også betydning for
insulinlækage, idet der sås større lækage med stigende insulinmængde hos
overvægtige. Dette påvirkede dog ikke den metaboliske kontrol, og det var mindre
smertefuldt at bruge den kortere nål (Ross et al. 1999IIa,B).
Yderligere to undersøgelser hos i alt 70 normalvægtige patienter (alder 5-65 år)
viser, at 8 mm nåle sammenlignet med 12 mm nåle ikke påvirker den metaboliske
kontrol eller giver forøget insulinlækage (Lawton 2000IV, D).
En anden undersøgelse hos normalvægtige børn viste, at 8 mm nåle sammenlignet
med 12 mm nåle reducerede risikoen for intramuskulær injektion med
58%, og der var ingen signifi kant forskel i insulinlækage om der blev brugt 8
mm eller 12,7 mm nåle. Derfor anbefales 8 mm nåle til normalvægtige børn og
voksne patienter med type 1 diabetes (Tubiana-Rufi et al. 1999Ib, A). Med en 8
mm nål har det vist sig, at det er meget vigtigt, at patienterne beholder nålen
inde i huden i mindst 10 sekunder, inden den trækkes ud, da der ellers er stor
risiko for lækage af insulin (Annersten & Frid, 2000III, C).
Frid og Lindén (1996III, C) undersøgte, om insulinet placeres subcutant eller
intramuskulært, når der injiceres med en 8 mm nål med eller uden løftet hudfold
i en 90 graders vinkel. Der var ingen intramuskulære injektioner, når der
blev injiceret i løftet hudfold. Men der sås intramuskulære injektioner i låret,
når der ikke anvendtes hudfold, også hos overvægtige patienter. Desuden forekom
intramuskulære injektioner i abdomen hos slanke patienter. Studiet viste,
at intramuskulær injektion ofte forekommer både hos normale og overvægtige
mænd og kvinder, når der injiceres i en 90 graders vinkel med en 8 mm nål.
Ved at injicere i løftet hudfold nedsættes risikoen for intramuskulær injektion
(Frid & Lindén 1996III, C).
41

42
Men selv ved brug af en 8 mm nål er risikoen for intramuskulær injektion til
stede. F.eks. injicerede 13% af børn i musklen med en 8 mm nål, og 6% injicerede
lige under huden. Det anbefales, at tynde børn injicerer i en løftet hudfold
i en vinkel på 45 grader (Birkebaek et al. 1998 III, C). Det understøttes af en
anden undersøgelse, hvor 28% af injektionerne i låret hos normalvægtige børn
med en 8 mm nål ramte intramuskulært trods injektion i løftet hudfold men i
en 90 graders vinkel. De fandt, at brug af en 8 mm nål ikke udrydder risikoen
for intramuskulær injektion. De anbefaler 8 mm nålen til normalvægtige børn
og voksne med type 1 diabetes (Tubiana-Rufi et al. 1999Ib, A).
Faren for intramuskulær injektion er størst hos normalvægtige voksne, drenge
og piger i præ-puberteten. Derfor kan der argumenteres for at 8 mm nålen injiceres
i en vinkel på 45 grader hos disse grupper.
6 mm nålen: Allerede i 1989 foreslog forskere, at der anvendtes 5-6 mm nåle til
de fl este patienter, fordi en 12-13 mm nål ville resultere i intramuskulær injektion
hos en del patienter, hvilket ville medføre uforudsigelig insulinoptagelse.
Disse anbefalinger er lavet efter ultralydsscanning af de tre mest almindelige
injektionssteder (Pemberton & Holman 1989III, C). 6 mm nålen blev tidligere
anbefalet til normalvægtige voksne og til normalvægtige børn. Men der er nu
undersøgelser, der viser, at 6 mm nålen sagtens kan anbefales også til overvægtige
patienter. Der er for nylig lavet en undersøgelse, hvor der indgik 24 normalvægtige
(BMI middelværdi på 22,4) og 24 overvægtige (BMI middelværdi
på 27,8) voksne, som injicerede med en 6 mm nål i en 45 og 90 graders vinkel
med og uden hudfold. Placeringen af injektionerne blev lokaliseret ved hjælp
af ultralyd. Studiet viste, at den mest effektive teknik var, at 6 mm nålen blev
injiceret i løftet hudfold i en 90 graders vinkel. Denne teknik resulterede i, at
97,8 % af alle injektionerne blev placeret subcutant. Hos normalvægtige sås,
at alle injektionerne blev placeret subcutant både på låret og i abdomen, når
de injiceredes i løftet hudfold i en 90 graders vinkel. Hos overvægtige fandt
man, at alle injektionerne blev placeret subcutant, når nålen blev injiceret i en
90 graders vinkel i løftet hudfold i låret og i en 90 graders vinkel uden hudfold i
abdomen. Der sås intracutane injektioner i 8,6% af injektionerne med en 6 mm
nål, når der blev injiceret i en 45 graders vinkel (Solvig et al. 2000III, C).
Et andet studie sammenlignede brugen af 12 mm og 6 mm nåle hos voksne
med enten type 1 eller type 2 diabetes. Her viste det sig, at 6 mm nålen var lige
så sikker i anvendelse i klinisk brug som 12 mm nålen, idet der ingen signifi
kant forskel var i hverken insulinlækage eller forandring i glykæmisk kontrol.

Desuden foretrak 70% af patienterne, der tidligere brugte en 12,7 mm nål, efter
studiet nu at bruge en 6 mm nål. Der var dog stadigvæk 11%, der fortsat foretrak
en 12,7 mm nål (Van Doorn et al. 1998Ib, A). Der er lavet en lignende undersøgelse
hos 60 børn/unge mennesker i alderen 10-18 år (gennemsnit=13,4
år). Her blev 6 mm og 8 mm nålen sammenlignet. Resultaterne viste, at der
ingen signifi kant forskel var på de to nålelængder med hensyn til insulinlækage,
smerteopfattelse, reaktioner på injektionsstederne, glykæmisk kontrol og
hypoglykæmitilfælde. Den gennemsnitlige insulinlækage på injektionsstederne
var meget lille for begge nåletyper, idet det var mindre end 1% af total dosis af
insulin, der sås som tilbageløb af insulin på huden. Selvom der ingen forskel
var på de to nåletyper, foretrak 44% af patienterne dog 6 mm nålen fremfor
8 mm nålen. Patienterne angav, at 6 mm nålen gik lettere gennem huden, og
at det var nemmere at injicere insulinet og udføre injektionen (Chiarelli et al.
2000Ib, A).
6 mm nålen kan anvendes på lige fod med 8 mm nålen (se skema 3 s. 45)
5 mm nålen: Det er kun få år siden, at 5 mm nålen blev lanceret. Der er dog
allerede undersøgelser både hos børn og hos voksne patienter med type 1 og
type 2 diabetes, hvor 5 mm nålen er sammenlignet med 8 mm nålen. F.eks.
injicerede 23 voksne sig med 5 mm nålen uden løftet hudfold. Dette blev sammenlignet
med 23 , der injicerede med en 8 mm nål i løftet hudfold i alt i 3
uger, hvorefter de skiftede over til den anden behandlingsform. Det viste sig,
at der ingen forskel var i den glykæmiske kontrol eller i insulinlækage, desuden
var smerteopfattelsen ens for de to nålelængder. I et andet studie hos 13
voksne med diabetes blev den glykæmiske kontrol lidt bedre med 5 mm nålen,
men insulindosis blev også øget med 3 enheder insulin i gennemsnit pr. dag
(Strauss et al. 1999 IV, D ). Frid har lavet en underøgelse hos i alt 28 voksne (25
patienter med type 1 og type 2 diabetes og 3 frivillige), hvor han injicerede
kontrastmedium med en 5 mm nål med og uden løftet hudfold på låret og i
abdomen. Umiddelbart efter injektionen blev der CT- scannet over injektionsstedet
for at bestemme lokalisationen af kontrastmediumet. Det viste sig, at
35,7% af injektionerne ramte intracutant, når der blev injiceret i løftet hudfold.
Derimod sås ingen intracutane injektioner, når der blev injiceret uden hudfold.
Der var én intramuskulær injektion, da der blev injiceret uden hudfold hos en
43

44
normalvægtig frivillig (Strauss et al. 1999 IV, D ). Frid konkluderede, at pga. af det
lille antal var det umuligt at identifi cere specielle risikofaktorer for intracutan
injektion. Desuden så det ud til, at der ingen relation var til køn, BMI eller
injektionssted (mave versus lår), hvorfor det vil være meget vanskeligt i praksis
at udpege de patienter, der vil injicere intracutant i stedet for subcutant.
Voksne kan bruge en 5 mm nål uden løftet hudfold. Hvis en person er meget
tynd (BMI under 18) anbefales hofteregionen som det primære injektionssted
eller måske skift til 8 mm nål med injektion i løftet hudfold for at forebygge
intramuskulær injektion. Voksne, der insisterer på at bruge en 5 mm nål med
løftet hudfold, skal observeres af professionelle mhp. eventuelt øget behov for
insulin (Strauss et al. 1999 IV, D ).
Der er lavet en hollandsk undersøgelse af i alt 52 mennesker med type 1 og type
2 diabetes, som anvendte 5 mm nålen i alt i 13 uger i hjemmet. Det viste sig, at
der ingen forskel var i HbA1c og undersøgelsen konkluderer, at 5 mm nålen er
sikker i brug (Kreugel G, Beijer H.J.M, 2005, 1b, A).
En 8 mm nål er kun 40% længere end en 5 mm nål, og rent hypotetisk kan en 8
mm nål, der injiceres i løftet hudfold, resultere i mindre risiko for intramuskulær
injektion end brug af en 5 mm nål uden løftet hudfold (Lawton 2000 IV, D ).
Valg af nålelængde skal vurderes i forhold til injektionsvinkel og tykkelse af det
subcutane fedtvæv hos det enkelte menneske (se nedenstående skema).

Skema 3
Nålelængde og injektionsteknik til forskellige patienttyper.
Patienttype Nålelængde Injektionsvinkel Hudfold
Normalvægtig 6 mm
90 grader løftet
(BMI 25)
i abdomen
8 mm
12 mm
90 grader
45 grader
løftet hudfold
i låret
løftet
løftet
45

46
Afspritning af huden før injektion
Allerede i 1982 blev det beskrevet, at afspritning af huden før insulininjektion
var uhensigtsmæssigt, fordi gentagen brug af sprit på huden gør den hård
(Watkins 1982IV, D).
I en undersøgelse af 50 mennesker med diabetes, der udførte i alt 600 injektioner
på abdomen med en insulinsprøjte, som blev brugt 4 gange, blev tre
forskellige metoder undersøgt:
1) tør huden og afsprit med en spritswab i 5 sekunder før injektion.
2) tør huden og vask med vand fra vandhanen og en vattampon før injektion.
3) gør ingenting før injektion.
Der var ingen forskel på de tre metoder. Der sås ingen infektioner eller andre injektionskomplikationer,
heller ikke selvom insulinsprøjten blev brugt 4 gange.
Der var dog klager over, at nålen var sløv ved den 4. injektion (McCarthy et al.
1993IIa, B). Ved brug af disse metoder, er det nødvendigt med god personlig
hygiejne, da der ellers kan opstå infektioner (Gorman 1993IV, D).
I en anden undersøgelse, hvor der deltog i alt 50 insulinbehandlede mennesker
med diabetes, blev den sædvanlige subcutane injektionsteknik med aftørring
af huden sammenlignet med en eksperimentel injektionsteknik, hvor der blev
injiceret gennem forskellige slags materiale af tøj (fra nylon til denim). I alt blev
der udført 13.720 injektioner over en 20 ugers periode. Undersøgelsen viste:
ingen udslæt
ingen hårdhed af huden
ingen infektioner/abscesser på injektionsstedet.
HbA1c og leucocyttallet blev målt ved start og afslutning af undersøgelsen, og
der var ingen forskel mellem de to injektionsformer. Der var kun få problemer
ved at injicere gennem tøjet, f.eks. blodpletter på tøjet og blå mærker. Tværtimod
beskrev deltagerne, at der var fordele ved at injicere gennem tøjet, f.eks.
var det behageligt og tidsbesparende, når man var ude at spise (Fleming et al.
1997Ib, A).

Selvom der ingen risiko er ved at injicere gennem tøj i følge ovenstående, kan
metoden ikke anbefales, fordi det er vigtigt at observere huden for infektioner
og blå mærker før injektionen. Dette er umuligt, hvis der injiceres gennem tøj.
Ydermere er det vanskeligt at løfte en hudfold samt udføre en korrekt injektionsvinkel,
når der injiceres gennem tøjet.
Ifølge ovenstående undersøgelser er det ikke nødvendigt at afspritte huden før
insulininjektion. I råd og anvisninger fra Statens Serum Institut anbefales på
hospitalet, at huden desinfi ceres i et område på 5x5 cm. Desinfektionsmidlet
skal tørre, før huden perforeres. Der kan anvendes fabriksfremstillede injektionsservietter
(Statens Serum Institut 1997).
Afspritning af huden før injektion på hospitalet anbefales.
I forbindelse med opdateringen af publikationen er der taget kontakt til Statens
Serum Institut. De anbefaler nu også afspritning af huden før injektion i hjemmet
(Råd og Anvisninger. Statens Serum Institut. 2004).
47

48
Genbrug af insulinnåle til pensystemer
Der er lavet en tysk undersøgelse hos 20 insulinbehandlede mennesker med
diabetes. Det blev undersøgt, om genbrug af insulinnåle til pensystemer er
sikkert under normale daglige forhold. Tidligere havde patienterne genbrugt
nålene fra 2 til mere end 10 gange, i alt var der forud for undersøgelsen udført
33.000 injektioner uden nogen tegn på infektion på injektionsstedet. I undersøgelsesperioden,
der varede fra 2-4 uger, genbrugtes nålene 1, 3, 6, 9 og 12
gange, før der blev foretaget en bakteriologisk undersøgelse af nålene. Pennene
blev opbevaret ved stuetemperatur. 87 nåle blev undersøgt bakteriologisk, og
der var bakterier på én nål. Der sås ingen tegn på infektion på injektionsstederne
under hele undersøgelsesperioden. 13 patienter brugte nålen 9 gange før den
blev sløv, og 7 patienter brugte nålen 12 gange. Konklusionen var, at opbevaring
af penne ved stuetemperatur og genbrug af nåle er sikkert og ikke forbundet
med højere risiko for hudinfektioner, når de bliver genbrugt til et begrænset antal
injektioner. Genbrug af nåle er begrænset til 5-10 injektioner, fordi nålespidsen
bliver sløv, hvilket kan medføre mere smerte ved den følgende injektion
(Schuler et al. 1992III, C). Selvom undersøgelsen ikke viste, at der var risiko for
infektion ved genbrug af nåle, er det dog vanskeligt at besvare spørgsmålet om
nåle kan genbruges. Hvis nålene genbruges, kan injektionerne risikere at blive
mere smertefulde, fordi siliconebelægningen slides af. Erfaringer har vist, at
nålen kan bøje og få form som en krog, hvis den genbruges, hvilket kan resultere
i større risiko for blødning, blå mærker og læsion af fedtvævet. Endvidere
er der risiko for, at nålen kan knække inde i huden, hvilket er set i praksis. I en
undersøgelse, hvor 60 mennesker med diabetes skulle angive smerterne efter
injektion af testmedium, viste det sig, at smerterne efter injektionen var størst
ved genbrug af nåle, som havde været stukket gennem en gummimembran på
insulinhætteglas 5 gange. Dette skyldtes, at nålespidsen var blevet sløv ved at
stikke gennem gummimembranen. Smerterne efter injektion havde ingen relation
til mængden af den injicerede væske, når dette var fra 0,025 ml op til 0,50
ml (Chantelau et al. 1991Ib, A).
Det er vist i en stor europæisk undersøgelse blandt 1002 mennesker med diabetes,
at genbrug af nåle mere end én gang øger risikoen for lipohypertrofi med
31% (Strauss K, De Gols H, Hannet I et all. 2002. IIIC)

Nålen er engangsmateriale, og derfor anbefales at nålen kun bruges én gang
(CAS-NYT, nr. 90, juli 2001. Statens Serum Institut). Det anbefales, at nålen
altid tages af ved NPH insulin og blandinger med NPH insulin umiddelbart
efter injektionen er udført. Dette gøres for at undgå lækage af solvens (væske)
gennem nålen, hvilket kan resultere i gradvis stigende insulinkoncentrationer af
det resterende insulin (Houtzagers 1989IV, D).
49

50
Bortskaffelse af nåle og insulinpenne
I en engelsk undersøgelse blandt 50 insulinbehandlede patienter fandtes, at
cirka halvdelen af patienterne ikke bortskaffede deres nåle på en sikker måde.
Bl.a. kastede 12% af patienterne deres nåle direkte i skraldespanden uden at
bruge en bekyttelsesbeholder. Der konkluderes i undersøgelsen, at det er nødvendigt,
at behandlerne regelmæssigt underviser patienterne i, hvordan penne
og nåle bortskaffes sikkert (Bain & Graham 1998III, C). Brugte nåle skal placeres
i en brudsikker kanylebeholder, der kan købes på apoteket. For at forebygge
stikuheld er det ikke nødvendigt at sætte beskyttelseshætten på nålen. Når
beholderen er fyldt, afl everes denne på apoteket. Insulinpenne, som er tomme
eller delvist tomme, afl everes på apoteket, som sørger for den videre bortskaffelse
(Miljøstyrelsen, 2006).

Infektionsrisiko
Det har vist sig, at brug af insulinpenne kan overføre biologisk materiale. I en
fransk undersøgelse, hvor der efter injektion af insulin blev foretaget undersøgelser
af pen og kanyler, blev der hos:
30% fundet biologisk materiale i kanylerne
58% fundet biologisk materiale i insulinpennen
25% fundet biologisk materiale i både pen og kanyle.
Insulinpennen må kun anvendes af én og samme person, dvs. at en insulinpen
er personlig (LeFloch et al. 1998III, C).
På hospitalet anbefales det at afspritte indstiksmembran på insulinpennen inden
indstik af kanyle (Statens Serum Institut, 2006).
51

52
Generelle retningslinier for
injektion af insulin til voksne
1. Hænderne vaskes før forberedelserne til injektionen startes.
2. Pennen bruges kun til én og samme person.
3. Det checkes at det er den rigtige insulintype til det rigtige tidspunkt.
Insulinet bør have stuetemperatur.
4. Ved intermediærtvirkende eller blandingsinsulin med intermediærtvirkende
insulin vendes pennen mindst 10 gange frem og 10 gange
tilbage, indtil insulinet er ensartet mælkehvidt.
5. På hospitalet afsprittes membranen, nålen påsættes og det checkes
at pennen fungerer ved at sikre, at der kommer en dråbe insulin på
nålespidsen (vejledningen for de enkelte pensystemer følges). Proceduren
gentages, hvis der ikke kommer insulin på nålespidsen. Pennen
indstilles til korrekt insulindosis.
6. Det checkes at det er det rigtige anatomiske område for denne type
insulin. Hurtigtvirkende og ekstra-hurtigtvirkende insulin injiceres
altid i maven inden for området 4 cm under navlen og 12 cm til siderne
eller 12 cm over navlen. Optagelseshastigheden er hurtigere over navlen.
Langsomtvirkende insulinanaloger og Intermediærtvirkende insulin
injiceres altid i låret i et område svarende fra pressefold til sidesøm
en håndsbredde over knæet og til lysken. Alternativt kan hoften
anbefales. Almindeligvis gives blandingsinsulin i maven om morgenen
og i låret om aftenen.
7. Det undersøges at injektionsstedet er uden sår, tegn på infektioner, blå
mærker og lipohypertrofi. Vær sikker på, at det nye injektionssted
vælges mindst tre centimeter fra sidste injektionssted.
Valget af nålelængde og injektionsvinkel bør være individuel fra patient
til patient for at sikre, at insulinet injiceres subcutant (se skema nedenfor).
Det vil oftest være en 8 eller en 6 mm nål, der injiceres i en vinkel
på 45 eller 90 grader i løftet hudfold (løftet af tommeltot og pegefinger).
Hudfolden forbliver løftet under hele injektionen. Når der skal
gives mere end 40 i.e. insulin per gang deles dosis.

8. Huden afsprittes inden nålen injiceres subcutant. Hvis nålen er placeret
korrekt, kan nålespidsen bevæges frit fra side til side i underhuden.
9. Sprøjt insulinet ind og slip hudfolden samtidigt med at nålen trækkes
halvt ud, der tælles til mindst 10 svarende til 10 sekunder, inden nålen
trækkes helt ud.
10. Tag nålen af og placer den i en brudsikker kanyleboks.
De kliniske retningslinier er udarbejdet til brug i daglig praksis, men de fritager
ikke behandleren for at bruge det kliniske skøn i specifikke situationer, f.eks. i
forbindelse med store transplantater, ødemer, osv.
Nålelængde og injektionsteknik til forskellige patienttyper.
Patienttype Nålelængde Injektionsvinkel Hudfold
Normalvægtig 6 mm 90 grader løftet
(BMI 25)
i abdomen
8 mm
12 mm
90 grader
45 grader
løftet hudfold
i låret
løftet
løftet
53

54
Litteraturliste
Annersten M., Frid A. Insulin pens dribble from the tip of the needle after injection.
Practical Diabetes International 2000; 17: 109-111. (III, C)
Bain A, Graham A. How do patients dispose of syringes? Practical Diabetes
International 1998; 15: 19-21. (III, C)
Bantle JP, Neal L, Frankamp LM. Effects of the anatomical region used for insulin
injections on glycaemia in type 1 diabetes subjects. Diabetes Care 1993;
16: 1592-1597. (1b, A)
Beck-Nielsen H, Henriksen JE, Hermansen K, Madsen LD, Olivarius NdF, Mandrup-Poulsen
T et al. Type 2 diabetes og det metaboliske syndrom-Diagnostik
og behandling. Klaringsrapport nr. 6, 2000; ISSN 1398-1560. (1a, A)
Binder C, Lauritzen T, Faber O, Pramming S. Insulin pharmacokinetics. Diabetes
Care 1984; 7: 188-189. (IV, D)
Birkebaek NH, Johansen A, Solvig J. Cutis/subcutis thickness at insulin injection
sites and localization of simulated insulin boluses in children with type 1
diabetes mellitus; need for individualization of injection technique? Diabetic
Medicine 1998; 15: 965-971. (III, C)
Chantelau E, Lee DM, Hemmann DM, Zipfel U, Echterhoff S. What makes insulin
injections painful? British Medical Journal 1991; 303: 26-27. (1b, A)
Chiarelli F, Severi F, Damacco F, Vanelli M, Lytzen L, Coronel G. Insulin leakage
and pain perception in IDDM children and adolescents, where the injections
are performed with NovoFine 6 mm needles and NovoFine 8 mm needles.
Based on a Novo Nordisk sponsored clinical trial. Abstract presented at FEND
meeting i Jerusalem, Israel. 2000. (1b, A)
DCCT. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect
of intensive treatment of diabetes on the development and progression of
long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. New England
Journal of Medicine 1993; 329: 977-986. (1b, A)

De Meijer PHEM, Lutterman JA, van Lier HJJ, van´t Laar A. The variability of
the absorption of subcutaneously injected insulin; effect on injection technique
and relation with brittleness. Diabetic Medicine 1990; 7: 499-505. (IIa, B)
Diabetesbehandling i Danmark - fremtidig organisering. Redegørelse. Sundhedsstyrelsens
arbejdsgruppe vedrørende diabetesbehandling. Sundhedsstyrelsen
1994.
Diabetesforeningen 1998. Sukkersyge - en sygdom i eksplosiv vækst. Rapport
nr. 1. Diabetesforeningen januar 1998. (IV, D)
Diabetesforeningen 2000. Diabetes og påvirkning af hverdag og livskvalitet.
Konklusion. Rapport nr. 9. En rapport om 2800 insulinbehandlede diabetikeres
holdninger, følelser og oplevelser i relation til at leve med diabetes. Diabetesforeningen
2000.
Diglas J, Feinböck C, Winkler F, Egger T, Weitgasser R, Pieber T, Lytzen L, Irsigler
K. Reduced pain perception with Pen Mate, an automatic needle insertion
device for use with an insulin pen. Practical Diabetes International 1999; 16:
39-41. (IIa, B)
DiMatteo R.M, DiNicola D.D. Achieving patient compliance. The psychology of
medical practitioner´s role. Pergamon Press Inc. New York. Oxford 1982.
Fleming D, Jacober SJ, Vanderberg M, Fitzgerald JT, Grunberger G. The safety
of injecting insulin through clothing. Diabetes Care 1997; 20: 244-247. (1b, A)
Frid A, Lindén B. Intraregional differences in the absorption of unmodifi ed insulin
from the abdominal wall. Diabetic Medicine 1992; 9: 236-239. (III, C)
Frid A, Lindén B. CT scanning of injections sites in 24 diabetic patients after
injection of contrast medium using 8 mm needles (Abstract). Diabetes 1996;
45: suppl. 2: A444 1996. (III, C)
Frid A, Lindén B. Where do lean diabetics inject their insulin. A study using
computed tomography. British Medical Journal 1986; 292: 1638. (III, C)
Frid A, Gunnarsson R, Güntner P, Linde B. Effects of accidental intramuskulær
injection on insulin absorption in IDDM. Diabetes Care 1988; 11: 41-45. (III, C)
55

56
Frid A, Lindén B. Computed tomography of injection sites in patients with diabetes
mellitus. In: Injection and Absorption of Insulin. Thesis, Stockholm 1992.
p 1-13. (III, C)
Frid A, Östman J, Linde B. Hypoglycemia risk during exercise after intramuscular
injection of insulin in thigh in IDDM. Diabetes Care 1990; 13: 473-477. (III,
C)
Genev NM, Flack JR, Hoskins PL, et al. Diabetes education; whose priorities
are met? Diabetic Medicine 1992; 9: 475-479. (III, C)
Gorman KC. Good hygiene versus alcohol swabs before insulin injections (Letter).
Diabetes care 1993; 16: 960-961. (IV, D)
Hanas R, Ludvigsson J. Experience of pain from insulin injections and needlephobia
in young patients with IDDM. Practical Diabetes International 1997; 14:
95-99. (III, C)
Hanas SR, Carlsson S, Frid A, Ludvigsson J. Unchanged insulin absorption
after 4 days´use of subcutaneous indwelling catheters for insulin injections.
Diabetes Care 1997; 20: 487-490. (III, C)
Hanås R. “Måste det göra ont att sticka sig?” Incitament 1998; 7: 84-88.
(IV, D)
Hansen B, Kirketerp G, Ehlers G, Nordentoft E, Hansen G. Nielsen B, Christensen
J. Ikke publiceret materiale angående injektionsteknik og standarder for
injektionsteknik indsamlet fra ambulatorier/diabetesskoler i Danmark 1998-
1999. (IV, D)
Henriksen JE, Djurhuus MS, Vaag AA, Thye-Rønn P, Knudsen DU, Nielsen
OH, Beck-Nielsen H. Injektionssted for hurtigtvirkende insulin. Betydning for
glykæmisk kontrol ved basal-bolus insulinregimet. Original meddelelse. Ugeskrift
for Læger 1994; 156: 4976-4979. (IIa, B)
Henriksen JE, Vaag A, Hansen IR, Lauritzen M, Djurhuus MS, Beck-Nielsen H.
Absorption of NPH (isophane) insulin in resting diabetic patients; evidence for
subcutaneous injection in the thigh as preferred site. Diabetic Medicine 1991;
8: 453-457. (III, C)

Henriksen JE, Vaag A. Injektion af insulin. Insulinabsorption og klinik. Tidsskrift
for Diabetesbehandling 1991; No. 1: 18-22. (III, C)
Hildebrandt PR, Madsbad S. Konventionel insulinbehandling og behandling
med multiple insulininjektioner ved diabetes mellitus. Ugeskrift for Læger
1989; 151: 1960-1967. (IV, D)
Houtzagers C.M.G.J. Review. Subcutaneous insulin delivery. Present status.
Diabetic Medicine 1989; 6: 754-761. (IV, D)
Jehle PM, Micheler C, Jehle DR, Breitig D, Boehm BO. Inadequate suspension
of neutral protamine Hagendorn (NPH) insulin in pens. The Lancet 1999; 354:
1604-1607. (1b, A)
Kjærgaard J, Mainz J, Jørgensen T, Willaing I. Kvalitetsudvikling i Sundhedsvæsenet
- en lærebog. Munksgaard 2001.
Koivisto VA, Felig P. Alterations in insulin absorption and in blood glukose control
associated with varying insulin injection sites in diabetic patients. Annals
of Internal Medicine 1980; 92: 59-61. (III, C)
Kreugel G, Beijer H.J.M. Glucose measurement and insulininjection devices.
Abstract præsenteret som Poster (PS 70) ved FEND og EASD kongres i Athen
2005.
Kølendorf K, Bojsen J, Deckert T. Clinical factors infl uencing the absorption of
125 I-NPH insulin in diabetic patients. Hormone Metabolisme Research 1983;
15: 274-278. (III, C)
Lasagni C, Seidenari S. Echographic assessment of age-dependent variations
of skin thickness. Skin Research and Technology 1995; 1: 81-85. (III, C)
Lauritzen T, Faber O. K. and Binder C. Variation in 125 I-insulin absorption and
blood glukose concentration. Diabetologia 1979; 17: 291-295. (IIa, B)
Lawton S. A. A practical guide to insulin injection. A resource for diabetes educators.
Novo Nordisk A/S, Novo Allé, 2880 Bagsværd, Denmark. 2000. (IV,
D)
57

58
LeFloch J-P, Herbreteau C, Lange F, Perlemuter L. Biologic material in needles
and cartridges after insulin injection with a pen in diabetic patients. Diabetes
Care 1998; 21: 1502-1504. (III, C)
Lytzen L, Hansen B, Sørensen TK. Pain perception and frequency of bleeding. A
single-blind randomised investigation comparing NovoPen Gauge 27/12 mm
needle, NovoFine Gauge 28/12 mm needle, and NovoFine Gauge 30/12 mm
needle. Hormone Metabolisme Research 1993; 25: 61. (III, C)
McCarthy JA, Covarrubias B, Sink P. Is the traditional alcohol wipe necessary
before an insulin injektion? Dogma disputed (Letter). Diabetes Care 1993; 16:
402. (IIa, B)
Miljøstyrelsen. Affaldsbekendtgørelsen (bek. 619, af 27/06/2006).
Nielsen BB, Musaeus L, Gæde P, Steno Diabetes Center, Copenhagen, Denmark.
Attention to injection technique is associated with a lower frequency of
lipohypertrophy in insulin treated type 2 diabetic patients. Abstract præsenteret
som poster ved EASD kongres i Barcelona, Spanien 1998. (1b, A)
Nielsen O, Springborg A. Ind under huden. Anatomi og Fysiologi. Munksgaard,
Danmark 2002.
Partanen T-M, Rissanen A. Insulin injection practices. Practical Diabetes International
2000; 17: 252-254. (III, C)
Pemberton E, Holman RR. Optimal needle length for subcutaneous injection.
Diabetic Medicine 1989; 6: suppl. 2: A91. (III, C)
Polak M, Beregszaszi M, Belarbi N, Benali K, et al. Subcutaneous or intramuscular
injections of insulin in children. Are we injecting where we think we are?
Diabetes Care 1996; 19: 1434-1436. (III, C)
Ross SA, Jamal R, Leiter LA, Josse RG, Parkes JL, Qu S, Kerestan SP, Ginsberg
BH. Evaluation of 8 mm insulin pen needles in people with type 1 and type 2
diabetes. Practical Diabetes International 1999; 16: 145-148. (IIa, B)

Saez-de Ibarra L, Gallego F. Factors related to lipohypertrophy in insulin-treated
diabetic patients; role of educational intervention. Practical Diabetes International
1998; 15: 9-11. (III, C)
Schuler G, Pelz K, Kerp L. Is the reuse of needles for insulin injection systems
associated with a higher risk of cutaneous complications? Diabetes Reseach
and Clinical Practice 1992; 16: 209-212. (III, C)
Diabetes Care and Research in Europe: The Sct. Vincent Declaration Action
Programme. Implementationdocument. Krans HMJ, Porta M, Keen H (WHO
& IDF). Giornale Italiano de Diabetologia 1992; 12: suppl. 2: 1-56.
Solvig J, Christiansen JS, Hansen B, Lytzen L. 2000. Localisation of potential
insulin deposition in normal weight and obese patients with diabetes using
novofi ne 6 mm and novofi ne 12 mm needles. Novo Nordisk sponsored clinical
trial. Abstract published at FEND meeting in Jerusalem, Israel, 2000. (III, C)
Spraul M, Chantelau E, Koumoulidou J, Berger M. Short reports. Subcutaneous
or nonsubcutaneous injection of insulin. Diabetes Care 1988; 11: 733-736.
(III, C)
Statens Serum Institut. Genbrug af engangsudstyr. Information fra den centrale
afdeling for sygehushygiejne. CAS_NYT nr. 90, Juli 2001.
Statens Serum Institut. Infektionshygiejne ved brug af ampuller, hætteglas,
sprøjter, kanyler og infusionspumper til injektion og infusion. Den centrale afdeling
for sygehushygiejne (CAS). J.nr. 3407.23. Statens Serum Institut, 2006.
Statens Serum Institut. Råd og anvisninger. Desinfektion i sundhedssektoren.
Den centrale afdeling for sygehushygiejne. 6. reviderede udgave, 2. oplag
1997.
Statens Serum Institut. Råd og anvisninger fra SSI 2004.
Strauss K, Hannet I, Gonigle J Mc, Parkes JL, Ginsberg B, Jamal R, Frid A. Ultra-short
(5mm) insulin needles; trial results and clinical recommendations.
Pratical Diabetes International 1999; 16: 218-222. (IV, D)
59

60
Strauss K. Insulin injection techniques. Practical Diabetes International 1998;
15: 181-184. (IV, D)
Strauss K, De Gols H, Hannet I et al. A pan-European epidemiologic study of
insulin injection technique in patients with diabetes. Practical Diabetes International.
Vol 19, No 3. 2002
Sundhedsstyrelsen. Kriterier, standarder og indikatorer for kvalitet. Sundhedsstyrelsen
1996.
Thompson J.Communicating with patients. Compliance. I; The experience of
illness. Fitzpatrick R, Hinton J, Newman S, Scambler G, Thompson J. Tavistock
Publications. London & New York 1984; p 87-131.
Thow JC, Coulthard A, Home PD. Insulin injection site tissue depths and localization
of a simulated insulin bolus using a novel air contrast ultrasonographic
technique in insulin treated diabetic subjects. Diabetic Medicine 1992; 9: 915-
920. (III, C)
Tubiana-Rufi N, Belarbi N, Du Pasquier-Fediaevsky L, et al. Short needles (8
mm) reduce the risk of intramuscular injections in children with type 1 diabetes.
Diabetes Care 1999; 22: 1621-1625. (1b, A)
U.K. Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glukose control
with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and
risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet 1998; 352: 837-853.
(1b, A)
Vaag A, Damgaard Pedersen K, Lauritzen M, Hildebrandt P, Beck-Nielsen H.
Intramuscular versus subcutaneous injection of unmodifi ed insulin; consequences
for blood glukose control in patients with type 1 diabetes mellitus.
Diabetic Medicine 1990a; 7: 335-342. (III, C)
Vaag A, Handberg Aa, Laritzen M et al. Variation in absorption of NPH insulin
due to intramuscular injection. Diabetes Care 1990b; 13: 74-76. (III, C)
Van Doorn LG, Alberda A, Lytzen L. Insulin leakage and pain perception with
NovoFine 6 mm and NovoFine 12 mm needle lengths in patients with type 1 or
type 2 diabetes. Diabetic Medicine 1998; 1: suppl 1: S50. (1b, A)

Watkins PJ. ABC of Diabetes. Insulin treatment. British Medical Journal 1982;
284: 1929-1932. (IV, D)
Young RJ, Hannan WJ, Frier BM, Steel JM, et al. Diabetic lipohypertrophy delays
insulin absorption. Diabetes Care 1984; 7: 479-480. (III, C)
Zehrer C, Hansen R, Bantle J. Reducing blood glukose variability by use of abdominal
insulin injection sites. Diabetes Educator 1985; 16: 474-477. (IV, D)
Århus Amt 1999. Monitorering af den sundhedsfaglige kvalitet i sygehusvæsenet
i Århus Amt. Århus Amt, Service- og kvalitetskontoret 1999.
61

62
Bilag 1
Standard for injektionsteknik
mål:
alle insulinbehandlede mennesker med diabetes får
korrekt injektion af insulin
Problemformulering
Undersøgelser har
vist, at lipohypertrofi
kan medføre
dårlig metabolisk
kontrol og ustabile
blodglukoseværdier
Undersøgelser har
vist, at insulin placeret
intramuskulært øger
absorp tionshastigheden
med risiko for
hypoglykæmi og
varierende dag-til-dagoptagelse
Undersøgelser har vist,
at der er forskellige
absorptionshastigheder
ved forskellige
insulintyper. Ligeledes er
absorptionshastigheden
for subcutis forskellig
i abdomen, femur og
hofteregionen med
konsekvens for effekten
af insulinvirkningen
Kriterie Standard Indikator
Alle insulinbehandlede
mennesker med
diabetes er uden
lipohypertrofi
Alle insulinbehandlede
mennesker med
diabetes injicerer
insulin i subcutis
Alle insulininjektionerinjiceres
i et anatomisk
område, hvor tilsigtet
effekt opnås
80% af
insulinbehandlede
mennesker med
diabetes er uden
lipohypertrofi
95% af alle
insulininjektioner
placeres i subcutis
90% af alle
insulininjektioner
placeres, så ønsket
effekt opnås
Inspektion og
palpation af
injektionsområder
Klinisk vurdering
af tykkelse af det
subkutane fedtvæv
sammenholdt med
valg af nålelængde
og injektionsvinkel
Afdække
insulintype,
anatomisk
injektionsområde og
glukoseværdier

emne:
lipohypertrofi
Struktur Proces Resultat
Sygeplejersken har viden
om:
at gentagen brug af
samme injektionssted
kan medføre
lipohypertrofi
insulininjektioner skal
gives med mindst 3
cm’s afstand
at lipohypertrofi
medfører svingende
blodglukoseværdier og
dårligere metabolisk
kontrol
Sygeplejersken har
kendskab til kliniske
retningslinier for injektion
af insulin til voksne med
diabetes mellitus
Sygeplejersken skal:
inspicere og palpere
injektionsområderne
min. 1 x årligt
analysere og
vurdere vaner med
hensyn til nåleskift,
nålelængde, fordeling af
injektionssteder
sikre at insulindosis
større end 40 IE deles
analysere og vurdere
blodglukoseværdierne
vejlede og undervise
i relation til
observationerne
anbefale brug af
stikkeskema
Undgår lipohypertrofi
Mennesker med
diabetes, behandler og
pårørende har forståelse
for betydningen af
systematisk fordeling af
injektionssteder
Opnår god glykæmisk
metabolisk kontrol
63

64
emne:
subcutan injektion af insulin
Struktur Proces Resultat
Sygeplejersken har viden
om:
hudens opbygning
hvordan
insulinabsorptionen er i
subcutant væv
at insulin skal gives
subcutant
at insulin placeret
intramuskulært kan
medføre hypoglykæmi
Sygeplejersken har
kendskab til kliniske
retningslinier for injektion
af insulin til voksne med
diabetes mellitus
Sygeplejersken skal
Analysere og vurdere
tykkelsen af subcutis i
injektionsområdet
(-erne)
Analysere og vurdere
injektionsteknik
- nålelængde
- injektionsvinkel
- at nålen kan bevæges
frit i subcutis med og
uden løftet hudfold
Analysere og vurdere
blodglukoseværdier
Vejlede og undervise ud
fra observationer
Anbefale brug af
stikkeskema
Insulinen placeres
korrekt i subcutis
Man undgår svingende
blodglukoseværdier
Man undgår
hypoglykæmi
Mennesker med
diabetes, behandler
og pårørende placerer
insulinen i subcutis

emne:
absorptionshastigheder ved forskellige insulintyper
samt anatomisk område
Struktur Proces Resultat
Sygeplejersken har viden
om:
insulintypers virkning
at insulinabsorption
varierer fra forskellige
anatomiske områder
at insulinabsorptionen
varierer med insulintype
Sygeplejersken har
kendskab til de kliniske
retningslinier for injektion
af insulin til voksne med
diabetes mellitus
Sygeplejersken skal
Vejlede i det rigtige
anatomiske område for
ordineret insulin-type og
ønskede effekt i forhold
til
- kost
- motion og
- levevis
Afdække vaner mht.
injektionsmåder
for de forskellige
injektionstyper
Vejlede i at insulindosis
over 40 IE deles
Eventuelt udlevere
patientvejledning i
injektions teknik
Analysere og vurdere
blodglukoseværdierne
Vejlede patienten i
at anvende samme
anatomiske område fra
dag til dag for samme
insulintype
Insulininjektion placeres
mhp. optimal effekt
Der opnås stabile
blodglukoseværdier
Mennesker med
diabetes, pårørende
og behandleren
har forståelse for
betydningen af
konstant valg af
anatomisk område til
insulininjektion
65

66
Bilag 2
vurdering af sundhedsvidenskabelig litteratur
i udvikling af referenceprogrammer
Titel:
Kilde:
Publikationsår: Volume: nr.: side:
Publikationsform:
Primær kilde:
Andet:
Forfattere:
Faggruppe, uddannelse, klinisk speciale:
Key Words:
Formål med artiklen:
Undersøgelses/studiets konklusioner
Design:
Deskriptivt:
Eksplorativt:
Eksperimentelt:
Metodologisk:

Kvalitativ studie:
Andet:
Anvendte teorier
der anvendes i analyse og fortolkningsprocessen
Sample:
Sample size: Alder: Køn:
Inklusionskriterier:
Eksklusionskriterier:
Drop-outs:
Udvælgelsesmetode:
Dataindsamlingsmetode:
Statistik:
Anvendelse af statistiske test/tests:
67

68
Data i relation til sygeplejeprocessens faser:
Angiv på en overskuelig måde de data (evidens), der er relateret til:
1) dataindsamling
2) risikofaktorer
3) sygeplejeproblemer/sygeplejediagnoser
4) sygeplejehandlinger
5) resultater
Anvendte instrumenter/ratingscales:
Beskriv instrumentets validitet og reliabilitet
Sundhedsøkonomiske data eller overvejelser:
Organisatoriske områder:

Undersøgelsens/studiets kvalitet:
Forskningsdesign:
Er undersøgelsens formål nøje beskrevet ?
Er forsøgsdesignet nøje beskrevet?
Er forsøgsdesignet passende for formålet ?
Er stikprøvens oprindelse nøje angivet ?
Er udvælgelsen af stikprøven klart beskrevet ?
(diagnose-, in- eksklusionskriterier)
Er stikprøven repræsentativ for den patientkategori,
I ønsker at overføre resultaterne på?
Er stikprøvens størrelse beregnet udfra overvejelser
om statistisk styrke ?
Er forsøgsdesignet acceptabelt?
Udførelsen:
Er der opnået tilfredsstillende høj response rate?
Analyse og præsentation:
Er de statistiske tests anvendt korrekt ?
Er præsentationen af det statistiske materiale
(tabeller, kurver etc.) tilfredsstillende ?
Er der præsenteret et tilstrækkeligt antal analyser ?
Er der angivet sikkerhedsgrænser på resultaterne ?
Samlet bedømmelse:
Er de konklusioner, der er baseret på de
statistiske analyser korrekte ?
Er artiklen statistisk set acceptabel ?
Supplerende kommentar til den samlede bedømmelse:
Bemærkninger vedr. artiklens referencer:
Krydsreferencer:
Copyright © Marianne Nord Hansen
Ja Uklar Nej
69

70
Bilag 3
evidenstabel
Publikationstype Styrke Evidens
Metaanalyse,
systematisk oversigt
Ia
A
Randomiseret
kontrolleret studie
Ib
Kontrolleret, ikkerandomiseret
studie
Kohorteundersøgelse
Diagnostiske test (direkte
diagnostisk metode)
Case-control undersøgelse
Diagnostiske test
(indirekte nosografi sk
metode)
Beslutningsanalyse
Deskriptiv undersøgelse
Mindre serier,
oversigtsartikel
Ekspertvurdering,
ledende artikel
IIa
IIb
III C
IV D
Kilde: Dansk Medicinsk Selskab. Sekretariatet for Referenceprogrammer.
Vejledning i udarbejdelse af referenceprogrammer. 26.11.2000.
B

DANSK SYGEPLEJERÅD
Sankt Annæ Plads 30
Postbox 1084
1008 København K
Tlf. 33 15 15 55
Fax 33 15 24 55
dsr@dsr.dk
www.dsr.dk
06-56 Grafisk Enhed