Men først…. lidt anatomi

Fod, ankel og underben
Af
Læge Torben Stryhn
Men først…. lidt anatomi
• Et felt i udvikling, særligt inden for de
sidste 10 år
• Tegner sig for størstedelen af alle
operationer
Underben
• Stress-syndromer:
– Tendinit
– Ruptur af sener
– Muskelsprængning og
compartmentsyndrom
• Venesygdomme:
– Thromboflebit/DVT
• Traumatologi
– Fractur af crus, tibia, fibula
Ankel & Fod
• Kongenitte deformiteter
– Klumpfod, hælfod, spids- og
hulfod, platfod
• Degenerative tilstande
– Knyster, skæve tæer, artrose
• Charcot fod artropati
• Div:
– træthedsbrud,
tarsaltunnelsyndrom, ganglier,
hælsmerter, unguis incarnatus,
mortons neuron
• Div løbeskader mv.
• Traumatologi
– Den forstuvede ankel og
ankelbrud
04-05-2010
1

Obj
• Inspektion
– Fraktur, Infektionstegn, misfarvning,
fejlstillinger mv
• Palpation
– Smerter, sener mv
• Funktion
– Bevægelse, aktivt/passivt, neurovasc, tinnel
Achillesseneruptur
- total hyppigst
• Ætiologi:
– Kraftig belastning hos 50+, tendinit disponerer,
typisk ruptur svt. Sene (muskulatur mindre
hyppigt).
• Symptomer:
– Pludselig smæld ved afsæt, smerter, ophævet
flektionskraft
– Obj: Sm svt ruptur, palpabel defekt, hævelse,
misfarvning, thompsonstest neg.
• Behandling:
– Afhænger af ruptursted og alder
– Kirurgisk: 6 ugers bandagering med ROM-walker
og hælkile (i de første 3), 3 mdr før god funktion af
sene
– Konservativ (længerevarende beh., min 8 uger
med hælkile)
– Ubehandlet dårligt funktionsniveau, sutur
besværlig ved forsinket behandling
– Konservativ og kirurgisk behandling har dog
begge sine styrker og svagheder.
Venesygdomme
Thromboflebit
• Symptomer & behandling:
• Varme, rødme, hævelse og smerter langs venen. Afebril og
upåvirket.
• Spontan regression ellers evt. heparinholdig salve.
• Ætiologi:
• Trombosering af en subcutan vene, medførende sekundære
inflammatoriske forandringer i det perivenøse væv. Hyppigste
årsag er nedsat flow
• Kan skyldes immobilisation
Underben
• Stress syndromer:
– Meget hyppig på crus ved hård træning
– Små bristninger i senerne medfører sekundær
inflammation kaldet tendinitis
– Ved længere varende tendinitis kan dette
kompliceres af peritendinit eller bursit
Compartmentsyndrom
• Klinik og patologi
– Blødning og ødem fra traume medfører
trykstigning. Fascien skaber et
ueftergiveligt compartment hvor trykket
stiger…
– I yderste konsekvens hvor trykket bliver
stort:
• Iskæmi og vævsdød (muskler, kar, nerver)
– Intraktable smerter, synligt traume mod
muskelloge, dir og indir sm, hvilesmerter,
hård muskleloge, paræstesier, puls (indtil
sent i forløb)
• Behandling:
– Spaltning som aflastning, alle loger skal
spaltes, lukkes med elastisk sutur der lader
sår stå åben. Opstrammes efter klinik,
lukning af sår når muligt…
Venesygdomme
DVT
• Ætiologi:
– Skyldes trombosering af de dybe vener
– Disponerende, Wirchows triade:
• Nedsat flow
• Ændring af blodets sammensætning
• Skade på karvæggen
– Hyppig komplikation postoperativt
• Symptomer & Paraklinik
– Smerter i område (hohmanns tegn), hævelse (omfangsforøgelse)
– Kan i værste fald udvikle sig til lungeembolig mv
– i senforløbet ”postthrombotisk syndrom” (hævelse af tidligere
afficeret ekstremitet)
– D-dimer
• Behandling:
– Primært forebyggende (antikoagulantia, mobillisering,
komprimerende forbinding)
– Kirurgi kan komme på tale ved svære komplikationer
– Svag evidens for fx forebyggende støttestrømper efter alloplastik
04-05-2010
2

Traumatologi - underben Traumatologi - underben
Traumatologi – underben
(videre)
• Tibia og fibula frakturer:
– Isoleret tibiafraktur
• Hos børn typisk stabil og egnet til konservativ
behandling
• Hos voksne tit kirurgisk krævende
– Isoleret fibulafraktur
• Kræver typisk ikke videre behandling, evt.
aflastende bandage. Typisk vrid eller direkte
traume.
• OBS: peroneus funktion undersøges nærmere,
ankelskade???
Kongenitte deformiteter
Klumpfod – ”talipes equinovarus congeita”
• Behandling:
– Am Ponseti alt. kirurgi (NB am. Ponseti kræver tit achillessene
forlængelse)
– Ca. 10 % ender i kirurgi.
– Konservativ beh. først alligevel da væv ellers er for stramt til
vellykket op.
– ”The soft tissue is hard but the hard tissue is soft” (obs ved
bandagering også)
• Crusfraktur (fraktur på både tibia og fibula)
– Behandling af hænger afstilling på fraktur og pt
(alder, fysiologiske forhold)
– OBS: som regel højenergi traumer,
opmærksom på mulige bløddelsskader
– Konservativ: evt. forudgået af reponering, børn
særligt egnet til konservativt regime.
– Behandlingstid 10-12 uger med hyppige rtg
kontroller
– Kirurgisk: Ved åbne brud typisk ex. fix, ellers
marvsømning alt. skinne og skrue
osteosyntese af tibia
Kongenitte deformiteter
Klumpfod – ”talipes equinovarus congeita”
• Ætiologi:
– En af de mest almindelige deformiteter, ca. 1/1000
– Multifaktoriel årsag: 3% af søskende får klumpfod,
drenge dobbelt så hyppigt, 1/3 bilat, oligoamnion/tidlig
amniocentese, sædefødsel og maternel rygning, høje
mødre osv
• Klinisk:
– Stramt dysplastisk væv på fodens inder og bagside
giver fejlstilling, medfører bagfod i spidsfod og
indaddrejning (equinus&varus), mens mellem- og forfod
står suppineret og adduceret.
• Tegn: ikke redresserbar fod (modsat naturligt forekomne
fænomen), fure på hælen..
– Fod og lægmuskulatur kan vise sig hypotrofisk i
voksenlivet.
– Diffenrentialdiagnose: metatarsus varus (kan
redresseres)
Kongenitte deformiteter
Klumpfod – ”talipes equinovarus congeita”
04-05-2010
3

Kongenitte deformiteter
”talipes calcaneovalgus” – medfødt hælfod
• Modsat rettet klumpfoden
• Fod eversion og dorsalflexion og lejringsbetinget.
• Skyldes lejring intrauterint
• God prognose ved daglig manipulation. Evt. bandage
Kongenitte deformiteter
Hulfod
• Kort, dyb længdebue skyldes typisk
muskulær ubalance.
– Seql efter fraktur (crus, flex skrumpning)
– Muskeldystrofi mv
• Lavhælet rummeligt fodtøj og sjældent
kirurgisk fasciektomi og lign.
• Prognosen afhænger af grundlidelsen
Yderligere deforme tilstande…
Platfod
• Fodbuer normaliseres ved tåstand hvor calcaneus
variserer og fodbuerne gendannes
– alt. dorsofleks af 1 tå, stræk af flex. hal. Longus,
medførende stabilisering af fodbuen.
– derudover fuld obj af resten af ekstremiteten
• Behandling:
– Som udgangspunkt ingen, hvis alm dynamisk platfod
– Indlæg og sjældent kirurgi
– Kirurgi ved gener eller ved andre årsager end
”fysiologisk” dynamisk platfod
Kongenitte deformiteter
Spidsfod
• Kort achillessene. ”Tågængere”.
• Ved flektion af knæ bedres dorsoflektion af foden
– (hvis ikke tænk diff. CP, dystrofi og lign.).
• Behandles i lette tilfælde med manipulation
– Evt kirurgisk forlængelse.
Yderligere deforme tilstande…
Platfod
• Ændret længdebue (genetisk medfødt eller
sekundær til fx for kort achillessene).
• Det ses også som normalt fænomen hos
småbørn, indtil 4-5 år.
• Med alderen normaliseres fænomenet tit, hvis
ikke, er det sjældent der er gener (10-15% af den
voksne befolkning)
Yderligere deforme tilstande…
Platfod
04-05-2010
4

Degenerative tilstande
Knyster
• Inflammation over trykområde udvikler sig fra banal bursit,
til et ømt benet fremspring. Kan skyldes dårligt fodtøj eller
disponerende fodstilling.
– Behandles i starten med råd om fodtøj og ellers kirurgisk excision,
osteotomi, kapsel opstramning og evt løsning af sener
(deformerende kræfter).
Degenerative tilstande
Forfodssammenfald
• Smerter, funktionsindskrænkning, udeluk
anden forklaring…
• Behandling: Indlæg eller kirurgi (weils)
• Behandling:
– Konservativ:
Artrose
(videre)
• Ortoser, indlæg, vægttab, andet
aktivitetsmønster, smertestillende…
– Operativ:
• Dese, resektion eller alloplastik
• RA, rammer typisk 1 tå
grundled, bagfod og ankelled
Degenerative tilstande
Hammertå
• Tryk i længderetning => fejlstilling og evt.
overlejring (kan dog også ses ved
neuromuskulære sygdomme).
– Behandles med råd om fodtøj, evt. specialsyet
(dynamisk).
– Alternativt kirurgisk behandling med ledresektion og
seneplastik. (kontrakt)
– Klotå kun plastik
Artrose, slidgigt
• Genetisk betinget
• Traumer, køn og overvægt disponerer
• Rammer typisk ankelled og 1 tås
grundled.
• Kendetegn rtg (juxtaartikulær sclerose,
formindsket ledspalte,
osteofytdannelse og cyster)
• Symptomer: Triade smerter (smerter
ved igangsættelse, herefter lindring,
atter gener efter noget tid)
– Hævelse, rødme og varme samt natlige
gener kan være led i symptomatologi
Charcot artropati
• Sensorisk artropati: Charcot artropati.
• Ved sensorisk neuropati kan ses sammenbrud
af dele af fodskellettet.
• Manglende aflastning og støddæmpning under
gang mistænkes for at være årsagen.
• Sammenbrudet ses uden forudgående traumer
og lign.
• Den hyppigste årsag er DM
04-05-2010
5

• Obj: foden er varm og
hævet, evt med rødme.
• Der er ofte et misforhold
mellem smerter og
skeletskaden.
• Radiologisk kan det
primært kun ses på MR
(ødem), senere som
frakturer på CR.
• Hælspore:
Charcot artropati
(videre)
Div.
– Navn skyldes rtg forandringer, som dog intet har med
lidelsen at gøre rent symptomatisk.
– Sm. svt. fasciaplantaris hæftet
– Behandling:
• Strækkeøvelser, hælpude
• Steroid injektion
• ECSW
• I udvalgte tilfælde kirurgi
– Prognose:
• Langvarig forløb før bedring
Div
(videre)
• Tarsaltunnelsyndrom, afklemning af
nerver i tarsaltunnel,
– Symp: smerter, brændende, stikkende,
dysæstesi ud for forsyningsområde.
Natlige gener. Pos. Tinnel
– Diagnose: nerveledningsus.
– Behandling: ved indikation, kirurgisk
løsning.
• Mortons neurom: Fortykket nerve,
typisk i 3 intermetatarsrum (80%).
– Tryksmerter kan afhjælpes med sko
indlæg (typisk del i forfordssammenfald)
– Alternativt kirurgisk fjernelse.
Charcot artropati
(videre)
• Behandling:
– total vægtaflastning og elevation.
– Derefter bandagering.
– Kirurgisk behandles med artrodeser,
osteotomier og fjernelse af prominerende
knogle, for at undgå tryksår og genskabe en
svang.
Div
(videre)
• Ganglier, eller seneknuder. Udposninger
på typisk ledkapsler eller mindre hyppigt
seneskeder.
– Behandling, steroid injektion eller kirurgi.
– Stor tendens til recidiv.
• Træthedsbrud, ”marsh fraktur” typisk ud
for 2 og 3 metatars.
– Typisk grundet gentagen svær belastning.
– Rtg forandringer er et sent fænomen.
Div
(videre)
• Ligtorne: Hårdhudsdannelse ud for områder med tryk.
• Unguis incarnatus/nedgroet negl:
– Gradueres efter sværhedsgrad. Skyldes irriteret omårde mellem neglevold
og negl.
– Ætiologi kan være forkert klipning/fodtøj mv.
– Behandling:
• hygiejne og korrekt klipning
• Bøjlebehandling
• antibiotika
• kileresektion.
• Fodsår:
– venøse (støttestrømper)
– arteriosklerotiske (revaskularisering, antibiotika og amputation)
– tryksår (aflastning og revision)
– neuro-patiske sår (resektion af avitalt væv, aflaste). Ofte diabetiker =>
amputation
04-05-2010
6

Traumatologi - ankel
• Den forstuvede/brækkede ankel:
– Utrolig hyppig, og kan være meget svær at skelne
fra brud
• Dette afstedkommer mange unødvendige rtg billeder
og gentagne kontroller hos flere læger, og dermed stort
forbrug af sundhedsydelser…..
Ankelbrud
(videre)
• Typisk immobilisering i ca 6 uger ved operation eller konservativ
behandling.
– Reoperation kan komme på tale ved gener fra osteosyntesemateriale
• Brudene kan klassificeres efter LH (næsten alle):
– NB: husk ømhed højt på benet (nervepåvirkning og syndesmoseruptur…)
Forstuvet ankel
(ankel)
• Forstuvet fod, forløb: RICE +
• Grad 1:
– Ingen løshed, 8-10 ugers prob, støttebind
• Grad 2:
– Lidt løshed, 3 mdrs problemer,
støttebind/tape/aircast, NSAID
• Grad 3:
– Løshed: 6 mdr evt kronisk med senere
problematik, evt. op, tape/aircast, NSAID
Ankelbrud
• Ankelbrud deles i 3 hovedgrupper:
malleolfrakturer, intraartikulære
tibiafrakturer og epifysiolyser.
– Malleolfrakturerne: Beskrives udfra omfang:
Laterale, mediale, bimalleolære og
trimalleolære.
• Behandles med reponering, gips
og/eller osteosyntese.
• Komplikationer:
– Hævelse => manglende heling. Infektion og
hudnekroser, disse relateres til hævelsen.
– Sekundær artrose
– instabilitet, smerter og nedsat
bevægelighed.
– Impingement, ledmus
Forstuvet ankel
• Den forstuvede fod, kan være et banalt eller
alvorligt problem
– Typisk opstår der en forstrækning af særligt lig
talofibulare ant. eller calcaneofibulare.
– Ved skade på ledbånd kan deres funktion
påvirkes:
• Stabilitet af led
• Bevægelighed
• Proprioception mv.
– Dertil kommer senkomplikationer:
• “fodbold ankel”
• Sene problemer/muskelinsuff.
Forstuvet ankel
(ankel)
• Anamnese og den objektive undersøgelse
04-05-2010
7

Forstuvet ankel
(ankel)
Ankel traumatologi
Ottowa ancle rules
– Røntgen og dermed lægelig vurdering er indiceret hvis følgende
kriterier er opfyldt, A eller B
• A: Smerter svt malleolerne OG knogleømhed svt. samme ved tryk
ELLER manglende evne til vægt belastning umiddelbart efter traume og
ved vurdering
• B: Smerter i midtfoden OG knogleømhed svt basis af den 5 tåstråle eller
os naviculare ELLER manglende evne til vægt belastning umiddelbart
efter traume og ved vurdering
• NB: Høj fibula sm
Ankel og fod
• Fodrodsfrakturer: Højenergifrakturer(pedallæssioner)
ofte luksationer. Hyppigst LisFrancs led.
Cuboideum/cuneiforme og metatarserne.
– Foden er diffust hævet. Og skadens omfang ses oftest først på
CT, beh er transfixering, betydelig risiko for artrose.
• Metatarsfrakturer kan være isolerede eller multiple efter
fald eller direkte traume. 1. og 5. stråle er vigtige pga.
gangafvikling.
• Tå-frakturer: 1. tå er vigtig for balance, Rtg. ikke
inidiceret ved de 4 ulnare tæer.
• Balancetræning vigtigt element i genoptræning
Forstuvet ankel
(ankel)
Ankel og fod
• Calcaneusfraktur:
– Diagnosen kan være svær at stille
– Ses typisk efter fald fra højder, kan være både intra- og
extraartikulær.
– OBS: columnafrakturer.
– Rtg. og evt. CT afgør konservativ vs operativ behandling.
• Böhlervinkel
– Klinisk: Foden kan være hævet, misfarvet og med breddeforøget
bagfod.
– Kompliceres af stivhed, slidgigt, infektion og hyppigt smerter.
Ankel og fod
04-05-2010
8

Ankel og fod Afvikling af løb, hos plantigrade
Inspektion, anvendt viden ?
• Normal fod, anbefales typisk neutralsko
• Hulfoden, tendes til ikke at pronere sufficient
under løb. Anbefales blød sko da foden ikke har
”naturlig” støddæmpende funktion.
• Platfoden, tendens til overpronation. Dette er
(ifølge nogen litteratur) en hyppig gruppe
løbere. Anbefales ”pronationssko”, med
suppinationskile.
– Skader viser sig ved forkert skovalg som typisk:
Irritation af svang, achillessene, skinneben og knæ.
– Forklaringen menes at skyldes øget rotation i fod
ved landing underløb. Dette giver øget
indadrotation i underbenet og medfølgende
gener….
Vurdering af løb og sko:
• Der landes på ydersiden af
calcaneus, herefter ”ruller’” foden
indad, videre over mellemfoden
mod 1-2 tåstråle. Denne
pronations bevægelse er naturlig
og hjælper med at
stødabsorbere landingen.
• Overpronation er defineret som
maksimal pronation > 12 grader
mellem calcaneus og
achillessenen, underpronation
som

Vurdering af løb og sko: Vurdering af løb og sko:
Vurdering af løb og sko:
Vurdering af løb og sko:
Vurdering af løb og sko: Case
• 2 og 2, vurder hinandens fødder og
anbefal fodtøj ud fra bla:
– Inspektion (fodbuer, fejlstilling mv)
– Palpation
– Funktion (stand, sporing af calcaneus,
afvikling af gang mv)
04-05-2010
10

Cases/Opgaver
- kan anvendes supplerende under eksamens forberedelse
• Forklar hvordan ”Ottowa ancle rules” kan bruges klinisk til vurdering
af ankelskader (fx fysioterapeut ved karatestævne…)
• Fortæl om klumpfod, særligt hvordan dette håndteres
fysioterapeutisk
• Gennemgå posttraumatisk forløb af ankel distortionen, hvad er
forventeligt og hvad kan der gøres fysioterapeutisk
• Fortæl om compartment syndrom, hvornår skal fysioterapeuten på
afdelingen reagere ?
• Hvilke behandlingsmuligheder er der for hælspore?
• Hvad er hælspore?
• Hvad er charcots fod?
• Gennemgå venesygdome og hvordan de vil præsentere sig i
dagligdagen
• Hvordan præsenterer achillesseneruptur sig og hvordan kan det
behandles?
• Lav genoptræningsplan for postoperative pt. (brug udleverede papir)
• Lav fysioterapeutisk rådgivning til hinanden ud fra fodanalyser,
baseret på stand, gang, løb og slitage på sko mv. Forudse evt.
gener “pt”´en har eller kan få ?
Case 2
• Vrid traume
• smerter svt. Lat malleol bagtil, kan ikke støtte
Case 4
• Hvordan bruger jeg disse lektioner i mit
aktive virke som fysioterapeut ?????
Case 1
•Vrid traume sm svt. Basis af 5 metatars, kan ikke lave eversion
• Vrid traume
Case 3
• smerter svt. Lig talofibulare ant. Kan gå på
fod.
04-05-2010
11