Patientspørgeskema - KCKS-vest

Vi vil her bede dig besvare nogle spørgsmål om dig selv og dit helbred. Oplysningerne vil give os et
overblik over din sygdom, symptomer og gener, og vil hjælpe os i arbejdet med løbende at sikre en god
kvalitet i behandlingen af patienter, der undersøges og evt. behandles for prostatakræft.
Du bedes besvare nedenstående spørgsmål så nøjagtigt som muligt. De oplysninger du giver, behandles
strengt fortroligt.
Dato for udfyldelse ______________________________
CPR-nummer ______________________________
Hvor mange kilo vejer du nu? __________
De følgende spørgsmål handler om dit tobaksforbrug (besvares kun hvis du er ryger eller tidligere
ryger):
Ryger du dagligt (mindst 1 cigaret/cigar eller pibestop pr. dag)?
Ja
Nej, men jeg har tidligere røget dagligt
I hvor mange år har du i alt røget tobak dagligt? Antal år (ca.) __________
(Skriv 0, hvis du aldrig har røget dagligt)
Det næste spørgsmål handler om dit alkoholforbrug:
Når du tænker tilbage på det seneste år, hvor mange genstande alkohol har du i gennemsnit drukket om
ugen? (Skriv antal genstande)
__________ øl om ugen
__________ glas vin om ugen (1 flaske = 6 glas)
__________ glas (2 cl) spiritus om ugen
(Skriv 0, hvis du ikke har drukket mindst 1 genstand om ugen)
P a t i e n t s p ø r g e s k e m a D A N C A P
Patientspørgeskema DANCAP
Side 2