Patientspørgeskema - KCKS-vest

Prostatalidelser og deres eventuelle behandling kan have indflydelse på vandladning, afføring og på
seksualdriften. For at kunne registrere dette, vil vi anmode dig om, også at svare på følgende
spørgsmål.
Svarene bør afspejle tilstanden, som den har været inden for de seneste 4 uger.
1. Hvor ofte har du været utæt for urin inden for de seneste 4 uger?
(Sæt cirkel om det tal, der passer bedst)
Mere end én gang dagligt …………………………………….. 1
Ca. én gang dagligt …………………………………………… 2
Mere end én gang ugentligt …………………………………... 3
Ca. én gang ugentligt …………………………………………. 4
Sjældnere eller aldrig ………………………………………… 5
2. Hvilket af følgende udsagn beskriver bedst din evne til at kontrollere din vandladning inden for de
seneste 4 uger? (Sæt cirkel om det tal, der passer bedst)
Jeg har overhovedet ingen kontrol over min vandladning …… 1
Jeg drypper hyppigt …………………………………………... 2
Jeg drypper sjældent ………………………………………….. 3
Jeg har fuldstændig kontrol over min vandladning …………... 4
3. Hvor mange bleer eller indlæg har du brugt pr. dag inden for de seneste 4 uger for at kunne
kontrollere din utæthed for urin? (Sæt cirkel om det tal, der passer bedst)
Jeg har ikke brugt bleer/indlæg ………………………………. 0
Jeg har brugt 1 ble/indlæg pr. dag ……………………………. 1
Jeg har brugt 2 bleer/indlæg pr. dag ………………………….. 2
Jeg har brugt 3 eller flere bleer/indlæg pr. dag ………………. 3
P a t i e n t s p ø r g e s k e m a D A N C A P
Patientspørgeskema DANCAP
Side 4