Patientspørgeskema - KCKS-vest

Spørgeskema
vedrørende
prostatakræft
Opfølgning
P a t i e n t s p ø r g e s k e m a D A N C A P
Patientspørgeskema DANCAP
Side 1

Vi vil her bede dig besvare nogle spørgsmål om dig selv og dit helbred. Oplysningerne vil give os et
overblik over din sygdom, symptomer og gener, og vil hjælpe os i arbejdet med løbende at sikre en god
kvalitet i behandlingen af patienter, der undersøges og evt. behandles for prostatakræft.
Du bedes besvare nedenstående spørgsmål så nøjagtigt som muligt. De oplysninger du giver, behandles
strengt fortroligt.
Dato for udfyldelse ______________________________
CPR-nummer ______________________________
Hvor mange kilo vejer du nu? __________
De følgende spørgsmål handler om dit tobaksforbrug (besvares kun hvis du er ryger eller tidligere
ryger):
Ryger du dagligt (mindst 1 cigaret/cigar eller pibestop pr. dag)?
Ja
Nej, men jeg har tidligere røget dagligt
I hvor mange år har du i alt røget tobak dagligt? Antal år (ca.) __________
(Skriv 0, hvis du aldrig har røget dagligt)
Det næste spørgsmål handler om dit alkoholforbrug:
Når du tænker tilbage på det seneste år, hvor mange genstande alkohol har du i gennemsnit drukket om
ugen? (Skriv antal genstande)
__________ øl om ugen
__________ glas vin om ugen (1 flaske = 6 glas)
__________ glas (2 cl) spiritus om ugen
(Skriv 0, hvis du ikke har drukket mindst 1 genstand om ugen)
P a t i e n t s p ø r g e s k e m a D A N C A P
Patientspørgeskema DANCAP
Side 2

De næste spørgsmål handler om din nuværende fysiske form:
Samlet set, hvordan vurderer du din fysiske form?
Fremragende
God
Nogenlunde
Mindre god
Dårlig
I hvilken udstrækning klarer du selv personlige aktiviteter som bad, toiletbesøg, påklædning mv.?
(Sæt kun ét kryds)
Jeg har ikke behov for hjælp til personlige aktiviteter (bad, toiletbesøg, påklædning mv.)
Jeg har behov for nogen hjælp til personlige aktiviteter (bad, toiletbesøg, påklædning mv.)
Jeg har behov for hjælp til alle personlige aktiviteter (bad, toiletbesøg, påklædning mv.)
P a t i e n t s p ø r g e s k e m a D A N C A P
Patientspørgeskema DANCAP
Side 3

Prostatalidelser og deres eventuelle behandling kan have indflydelse på vandladning, afføring og på
seksualdriften. For at kunne registrere dette, vil vi anmode dig om, også at svare på følgende
spørgsmål.
Svarene bør afspejle tilstanden, som den har været inden for de seneste 4 uger.
1. Hvor ofte har du været utæt for urin inden for de seneste 4 uger?
(Sæt cirkel om det tal, der passer bedst)
Mere end én gang dagligt …………………………………….. 1
Ca. én gang dagligt …………………………………………… 2
Mere end én gang ugentligt …………………………………... 3
Ca. én gang ugentligt …………………………………………. 4
Sjældnere eller aldrig ………………………………………… 5
2. Hvilket af følgende udsagn beskriver bedst din evne til at kontrollere din vandladning inden for de
seneste 4 uger? (Sæt cirkel om det tal, der passer bedst)
Jeg har overhovedet ingen kontrol over min vandladning …… 1
Jeg drypper hyppigt …………………………………………... 2
Jeg drypper sjældent ………………………………………….. 3
Jeg har fuldstændig kontrol over min vandladning …………... 4
3. Hvor mange bleer eller indlæg har du brugt pr. dag inden for de seneste 4 uger for at kunne
kontrollere din utæthed for urin? (Sæt cirkel om det tal, der passer bedst)
Jeg har ikke brugt bleer/indlæg ………………………………. 0
Jeg har brugt 1 ble/indlæg pr. dag ……………………………. 1
Jeg har brugt 2 bleer/indlæg pr. dag ………………………….. 2
Jeg har brugt 3 eller flere bleer/indlæg pr. dag ………………. 3
P a t i e n t s p ø r g e s k e m a D A N C A P
Patientspørgeskema DANCAP
Side 4

4. Hvor store problemer har du haft med hvert af følgende symptomer inden for de seneste 4 uger?
(Sæt cirkel om ét tal ud for hvert spørgsmål)
a) Problemer med at dryppe
eller holde på vandet
b) Smerte eller svien ved
vandladning
c) Blødning ved vandladning
d) Svag urinstråle eller
ufuldstændig vandladning
e) Behov for hyppig vandladning
i løbet af dagen
Ingen
problemer
0
Meget små
problemer
1
Små
problemer
2
Moderate
problemer
P a t i e n t s p ø r g e s k e m a D A N C A P
Patientspørgeskema DANCAP
3
Store
problemer
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
5. Samlet set, hvor store problemer har du haft med din vandladning inden for de seneste 4 uger?
(Sæt cirkel om det tal, der passer bedst)
Ingen problemer ……………………………………………… 1
Meget små problemer ………………………………………... 2
Små problemer ……………………………………………….. 3
Moderate problemer ………………………………………….. 4
Store problemer ………………………………………………. 5
6. Hvor store problemer har du haft med hvert af følgende symptomer inden for de seneste 4 uger?
(Sæt cirkel om ét tal ud for hvert spørgsmål)
a) Stærk afføringstrang
b) Forøget afføringshyppighed
c) Mistet kontrol over afføring
d) Blod i afføringen
e) Smerter i bughule, bækken
eller endetarm
Ingen
problemer
0
Meget små
problemer
1
Små
problemer
2
Moderate
problemer
3
4
Store
problemer
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
4
Side 5

7. Samlet set, hvor store problemer har du haft med din afføring inden for de seneste 4 uger?
(Sæt cirkel om det tal, der passer bedst)
Ingen problemer ………………………………………………………………… 1
Meget små problemer ……………………………………………………........... 2
Små problemer ………………………………………………………………….. 3
Moderate problemer …………………………………………………………….. 4
Store problemer ………………………………………………………………… 5
8. Hvordan vurderer du hver af de følgende funktioner inden for de seneste 4 uger?
(Sæt cirkel om ét tal ud for hvert spørgsmål)
a) Evne til at få rejsning
b) Evne til at opnå orgasme
Meget ringe
eller ingen
1
Ringe
2
Rimelig
3
God
P a t i e n t s p ø r g e s k e m a D A N C A P
Patientspørgeskema DANCAP
4
Meget
god
1 2 3 4 5
9. Hvordan vil du beskrive KVALITETEN af din rejsning inden for de seneste 4 uger?
(Sæt cirkel om det tal, der passer bedst)
Overhovedet ingen rejsning ……………………………………………………... 1
Ikke tilstrækkelig fasthed til nogen form for seksuel aktivitet ………………….. 2
Kun tilstrækkelig fasthed til onani og forspil …………………………………… 3
Tilstrækkelig fasthed til at gennemføre samleje ………………………………… 4
10. Hvordan vil du beskrive HYPPIGHEDEN af din rejsning inden for de seneste 4 uger?
(Sæt cirkel om det tal, der passer bedst)
Jeg fik IKKE rejsning, når jeg ønskede det ……………………………………... 1
Jeg fik rejsning MINDRE END HALVDELEN af de gange, jeg ønskede det …. 2
Jeg fik rejsning CIRKA HALVDELEN af de gange, jeg ønskede det ……... 3
Jeg fik rejsning MERE END HALVDELEN af de gange, jeg ønskede det …….. 4
Jeg fik ALTID rejsning, når jeg ønskede det ……………………………………. 5
5
Side 6

11. Samlet set, hvordan vurderer du din evne til at fungere seksuelt inden for de seneste 4 uger?
(Sæt cirkel om det tal, der passer bedst)
Meget dårlig ………………………………………………………….. 1
Dårlig ………………………………………………………………… 2
Nogenlunde …………………………………………………………... 3
God …………………………………………………………………… 4
Meget god ……………………………………………………………. 5
12. Samlet set, hvor store problemer har du haft med din seksuelle funktion eller mangel på seksuel
funktion inden for de seneste 4 uger? (Sæt cirkel om det tal, der passer bedst)
Ingen problemer ……………………………………………………… 1
Meget små problemer ………………………………………………... 2
Små problemer ……………………………………………………….. 3
Moderate problemer ...………………………………………………... 4
Store problemer ………………………………………………………. 5
13. Hvor store problemer har du haft med hvert af følgende symptomer inden for de seneste 4 uger?
(Sæt cirkel om ét tal ud for hvert spørgsmål)
a) Hedestigninger
b) Brystspændinger/hævelser
c) Depression
d) Manglende energi
Ingen
problemer
0
Meget små
problemer
1
Små
problemer
2
Moderate
problemer
P a t i e n t s p ø r g e s k e m a D A N C A P
Patientspørgeskema DANCAP
3
Store
problemer
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
e) Ændret legemsvægt 0 1 2 3 4
MANGE TAK FORDI DU UDFYLDTE SPØRGESKEMAET
4
Side 7