Tumorer i nervesystemet

More documents

Recommendations

Info

Kap18.fm Page 402 Thursday, March 18, 2004 4:30 PM 402 A | TUMORER Undersøgelser I NERVESYSTEMET Billeddiagnostik På trods af MR-skanningens anatomiske detailrigdom og overlegne sensitivitet ved bestemmelse af antal, udbredning og topografisk lokalisation af hjernetumorer samt udbredningen af et evt. peritumoralt ødem, er CT-skanning langt de fleste steder af kapacitets årsager fortsat den første undersøgelse (kapitel 11). Fx findes hjernemetastaser at være solitære hos halvdelen af patienterne undersøgt med CT-skanning, medens dette kun er tilfældet hos 25% af pa- +C B tienterne undersøgt med MR-skanning. Ved mistanke om hjernetumor skal skanningen oftest, uanset om det er CT (Fig. 18.1, 2) eller MR (Fig. 18.8, 10, 12), udføres før og efter intravenøs kontrast. MRspektroskopi kan i nogle tilfælde bibringe vigtig information, eksempelvis ved skelnen mellem hjernetumor og hjerneabsces. Angiografi. Denne undersøgelse anvendes nu sjældent i tumorudredning, da informationer om en tumors relation til større intrakranielle kar og til de venøse sinus opnås bedre ved MR-angiografi. I sjældne tilfælde anvendes angiografi som del af behandlingen, fx ved embolisering af en tumors fødekar. +C Figur 18.1. CT-skanning af et typisk glioblastom i ve. hemisfære hos midaldrende mand før og efter (hø. billede) intravenøs røntgenkontrast indgift. Figur 18.2. CT-skanning af basalt meningeom foran ve. frontallap med udtalt ødem af de forreste to trediedele af ve. hemisfære hos 44 årig mand. Tumor er hyperdens på almindelig CT-skanning og lader op efter i.v. røntgenkontrast (hø.billede).
Kap18.fm Page 403 Thursday, March 18, 2004 4:30 PM Hjernetumorers gennemblødning og metaboliske forhold. Disse forhold kan undersøges med SPECT og PET (kapitel 11). Der er beskrevet sammenhæng mellem graden af glukosemetabolisme og malignitet ved visse hjernetumorer. Disse teknikker søges anvendt differentialdiagnostisk til skelnen mellem strålenekrose og vækst af en tumor, der tidligere er strålebehandlet. Strålenekrosen vil med PET fremstilles som et område med lav metabolisk aktivitet, medens en tumor oftest, men ikke altid, har en højere metabolisk aktivitet end med normalt hjernevæv. Det er ikke med CT- eller MR-skanning muligt at skelne mellem tumor og strålenekrose. Differentialdiagnostik De vigtigste differentialdiagnoser er apoplexia cerebri, transitorisk cerebral iskæmi, første attak ved dissemineret sklerose, cerebral absces og idiopatisk intrakraniel hypertension (IIH). Ved en vaskulær sygdom i hjernen er det karakteristisk, at symptomerne ofte indtræder akut eller trinvist i modsætning til en tumors mere jævne progredierende forløb. Blødning i tumor kan udgøre et væsentligt differentialdiagnostisk problem, dels på grund af den akutte symptomdebut, dels fordi det kan være umuligt at identificere tumor på en CT- eller MR-skanning i det akutte forløb. Hvis patientens alder eller blødningens lokalisation giver mistanke om underliggende tumor, bør skanningen gentages 6-12 uger senere. En patient med hjerneabsces er ofte, men ikke altid, alment påvirket og febril. Ved IIH er CT- og MR-skanning normal. Behandling Akut symptomatisk behandling Hos patienter med risiko for eller begyndende symptomer på cerebral herniering, bør det forhøjede ICP reduceres. Steroid har oftest en markant symptomatisk effekt, men denne begynder først efter ca. 6 timer og når fuld effekt i løbet af nogle dage. Steroid bør tilbydes G ENERELT OM INTRAKRANIELLE TUMORER | 403 alle patienter med symptomgivende hjernemetastaser, dosis bør hurtigt aftrappes til mindste effektive dosis for at reducere bivirkningerne. Inden steroidbehandling bør differentialdiagnoserne absces og lymfom overvejes. Ved hjerneabscesser kan sygdomsforløbet accelereres, medens symptomerne lindres. Ved lymfom ses i typiske tilfælde markant symptomlindring, men selv kortvarig steroidbehandling medfører svind af B-lymfocytter, så diagnosen ikke kan stilles ved efterfølgende histologiske undersøgelser. Mere akut reduktion af ICP kan opnås med: 1) mannitol der dels har en osmotisk effekt over blodhjerne barrieren og dermed »suger« vand ud af hjernen, og dels er et osmotisk diuretikum ( ½-1 g pr. kg legemsvægt intravenøst over 15 minutter) eller 2) furosemid et loopdiuretikum (40-80 mg intravenøst). Ved svær bevisthedspåvirkning er intubation indiceret, dels for at sikre adækvat ventilation således, at en alvorlig situation med forhøjet ICP ikke forværres yderligere med iskæmi, dels fordi det ved hyperventilation er muligt at reducere ICP via cerebral vasokonstriktion (kapitel 9). Hyperventilation bør dog benyttes varsomt stilende mod PCO2 på ca. 4,5 kPa, da »hårdere« hyperventilation kan medføre cerebral iskæmi. Akut operation af tumor eller ventilanlæggelse ved hydrocephalus kan være nødvendig. Operation, kausal og palliativ behandling Hovedparten af alle patienter med intrakranielle svulster uden en kendt primær cancer bør have stillet diagnosen ved en histologisk undersøgelse. Hvis fjernelse eller dekompression af tumor ikke er mulig, kan der i stedet foretages et mindre indgreb i form af en ultralydsvejledt eller stereotaktisk biopsi. En stereotaktisk biopsi foretages ved at en stereotaktisk ramme fikseres til patientens hoved ved hjælp af 4 skruer som griber fast i theca externa. Rammen udgør et 3-dimensionelt koordinatsystem indenfor hvilket et hvert punkt kan lokaliseres og biopseres med en topografisk nøjagtighed på ca. 1 mm (Fig. 18.3). En operation udføres for a) at sikre den histologiske diagnose, og b) at foretage komplet resektion eller mindske tumors størrelse (dekompression). Præoperativt bør indgrebets formål og risici dybtgående
Page 1 and 2: Kap18.fm Page 399 Thursday, March 1
Page 3: Kap18.fm Page 401 Thursday, March 1

Tumorer i nervesystemet

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?