HestedyrliEger samlet til kursus i brugen af stamceller ved ...

Ny behandling
at seneskader
HestedyrliEger samlet til kursus i brugen af
stamceller ved behandling af seneskader
Fig. 5: De enorme
befastninger kan medfere
sterre e//er mindre
skader i typisk den
overffadiske bejesene
e//er gaffefbrindet
Fredag d. 19. november var et st0rre antal
af Danmarks hestedyrheger samlet til kursus
i brugen af stameeller ved be handling
af seneskader. Terapiformen blev pr;esenteret
i Danmark af Dr. Peter Clegg
fra Liverpool Universitet og to
engelske dyrl;eger fra Veteell, som tilbyder
fremstilling og klarg0ring af
stameeller (Fig. 1).
Knoglemarv har v;eret brugt og bruges
s.tadigi bade Sverige og Tyskland, hvor
knoglemarv udtages og anvendes
urenset i de pag;eldende sene- og
ledbandsskader. Ulempen ved denne
behandling er den lave koneentration
af de 0nskede eeller,
den manglende kontrol med eellernes
differentiering og risikoen
for dannelsen afknoglev;ev i
eksempelvis skadet senev;ev
(Fig. 2). Den nye og forbedrede
behandlingsform, hvor knoglemarv
udtages, og stameellerne
oprenses og dyrkes i laboratorium, sikrer
den 0nskede eelleform (bindev;evseeller),
sam under tilf0ring af v;ekstfaktorer sikrer
dannelsen af senev;ev i den behandlede
sene.
Knoglemarv indeholder en lang r;ekke
eeller herunder to forskellige slags stamceller.
Den ene form med mulighed for at
dele sig og udvikle sig til de farskellige slags
eeller i bladet (h;emapaetiske stamceller),
Fig. I: Co. 40 danske hestedyr/cx:ger var samfet tif kursus
i stamce//eterapi.

Fig. 2: Forka/kning i midten of den overf/adiske bejesene
som fe/ge of injektion of urenset knog/emarv.
mens den anden form (mesenchymale
stamceller) kan dele sig og bl.a. differentiere
sig til knogle-, brusk-, muskel-, fedt- og
bindeva:vsceller (Fig. 3).
Seneva:v er en forla:ngelse af bindeva:vet
mellem muskelva:vets fibre, hvor dette koncentreres
ned gennem musklen, hvilket
'medf0rer, at seneva:vet til sidst na:sten udelukkende
bestar af bindeva:v inden senen
ender i senetilha:ftningen, Iwor bindeva:vet
blandes sammen med knoglens va:v.
Senevxvet bestar rent mikroskopisk af bindevxvsceller
(fibroblaster), et protein kaldet
kollagen (type I) og en grundsubstans
(matrix) samlet i enheder kaldet fibriller.
Kollagen er et proteinaggregat som produceres
af bindevxvscellerne og sammenkobles
udenfor cellerne til lange stxrke u'ade
parallelt forl0bende i den retning, hvor
u'xkket i senen finder sted. Nar senen ikke
er belastet, har de et b01geagtigt udseende,
som strxkkes ud under belastning og giver
senen den elastiske egenskab. Specielt for
senevxv forekommer del.'et 110jtindhold af
kollagen type I, som netop giver senen de
fordelagtige egenskaber i form af styrke og
elasticitet, hvor kraft og energi kan ophobes
under anslag mod underlaget og fiigiyes
under afsxt. Fibrillernes diameter og
antallet af krydsbindinger mellem kollagen
er afg0rende for seners styrke, hvor en
st0rre diameter og h0jt antal af krydsbindinger
giver en st0rre styrke. Et problem
og uheldig egenskab i seneva:vets opbygning
er den meget begrxnsede evne til
regeneration i forhold til andet vxv. Dette
betyder at svxre eller ikke optimalt behandlede
seneskader heler under dannelsen
af arvxv og dermed uden regeneration
af seneva:vet. Denne heling giver en nedsat
styrke og elasticitet i senevxvet med evenmel
fornyede seneskader og nedsat prxstation
til f0lge.
De typiske steder for seneskader er i omradet
fra forknx/has og ned, hvor senerne i
piberegionen er de mest udsatte. I piberegionen
ligger den overfladiske b0jesene
mest overfladisk, heraf navnet, med den dybe
b0jesene herunder (Fig. 4a, Fig. 4b). I
den 0verste u'edjedel af piberegionen liggel.'st0tteb~ndet
til den dybe b0jesene, som
-tarter 0verst og bagpa pibeknoglen, inden
den flettes sammen med den dybe b0jesene
ca. en tredjedel nede af piben. Under
b0jesenerne og st0ttebandet til den dybe
b0jesene ligger gaffelbandet, som udsprin-
Fig. 3: Stamceller er sma celler der i /aboratorium kon
opformeres og differentieres ti/ fx bindeviEvsceller.
gel.'0verst pa pibeknoglen samme sted som
st0ttebandet til den dybe b0jesene. Denne
sene deler sig to u'edjedele nede af pibeknoglen
i to grene henholdsvis den indvendige
og udvendige gren, som hxfter pa
henholdsvis det indvendige og udvendige
kodeseneben.
Seneskader kan opsra som f01ge af en enkeltsraende
overbelasming efter eksempelvis
en uheldig landing eller som f01ge af
vedvarende hill'de belastninger (Fig. 5).
Dette ses specielt ved vxddel0bshestene,
hvor vedvarende harde belasminger medf0rer
rnikroskader i senevxvet, som ikke
umiddelbart giver symptomer, men som i
kombination med seners nedsatte evne til
heling medforer en nedsat holdbarhed af
senen, del' ved vedvarende overbelastning
medforer en fulminant seneskade.
Ved en seneskade bevi.rker den udlosende
kraft, at senevxvets fibre trxkkes udover
deres elastiske evne og dermed ha hinanden.
Da senevxv i mid ten af senen generelt
har en mindre elasticitet, er det oftest i den
centrale del af senen overbelastningsskaderne
sker. Under overrivningen af senevxvet
beskadiges ogsa senevxvets sma blodkar.
Dette giver en udsivning af blod/plasma,
som udfylder Ixsionen ligesom organismens
egen oprydningsmekanisme (inflammationen)
gar i gang og tiltrxkker celler
til nedbrydning af det skadede vxv. Tilu'xkningen
af disse celler sker blandt
andet ved en oget blodtilforsel og diffusion
gennem blodkarrene. Denne reaktion medforer
derved det kliniske billede, hvor senen
hxver; bliver varm og om i visse tilfxlde
med synlig halthed (Fig. 6). Udsivningen
af vxske gor endvidere skaden synlig
ved ultralydsscanning som folge af blod/
plasmas nedsatte evne til at reflektere ultra-
Iyd. Lxsionen ses derved pa ultralydsscanningen
som et sort omrade (hypoekkogent
omrade) i det ellers Iwide bindevxv (ekkogent
vxv) (Fig. 7).
Tre faser of stor betydning
Reaktionen, som sker efter en skade i senevxvet,
opdeles i u'e faser; den akutte (inflammation),
subakutte (fibroplasi) og kroniske
fase (remodellering). Disse tre faser
. er af star betydning for behandlingen pa
de givne tidspunkter. Den akutte fase
strxkker sig fi-askadens indtrxden og nog-
Ie dage hem og er karaktetiseret ved udsivning
af vxske og celler til det skadede senevxv.
Disse celler nedbryder det skadede
vxv med den uheldige egenskab ogsa at
nedbryde noget af det omkJingliggende
sW1de senevxv. Dette medforer derfor en
forvxrring indenfor de forste dage i processen,
hvor hesten pr0ver at rydde op i
skaden, hvorfor seneskader oftest viI have
den st0rste udbredelse pa scanningsbilledet
pa dag 10-14. Behandlingen i denne
Fig. 4a+b. TViErsnit og scanning of omrOdet bagpa piben. 1) hud, 2) overf/adisk bejesene, 3) dybe bejesene,
4) slffttebOnd ti/ den dybe bejesene, 5) gaffe/bOnd, 6) bags/den of pibeknog/en, 7) griffe/ben, 8) b/odkor.
RIDEHESTEN-HIPPOLOGISK " 02/05 e

Fig. 6: Akut hcevet overf/adisk bejesene med varme,
hceve/se og initial ha/thed
fase viI overordnet besra i at mindske den
uheldige egenskab fra kroppen selv (inflammationen),
hvilket vii sige fors0ge at
mindske h.evelsen, varmen og smerten.
Dette g0res bedst ved k0ling vekslet med
varme umiddelbart efter skadens indtr.eden
og de efterf0lgende to d0gn (Fig. 8),
hvor ogsa medicin mod h.evelse, smerte og
varme viI v.ere indiceret. Total boksro er i
denne fase af absolut afg0rende betydning.
I den subakutte fase kommer blodkarrene
og nye bindev.evsceller under dannelsen
af mindre organiseret kollagen (type
III) og herunder sma fibriller (lille diameter=nedsat
styrke), hvorved skaden udfYIdes
med midlertidigt senev.ev, som langsomt
organiseres med dannelse l.engde-
10bende fibriller. Under denne fase, som
str.ekker sig over uger, aftager de tidlige
symptomer med halthed, varme og 0mhed.
H.evelsen aftager ogsa men viived sv.erere
skader vedblive. H.evelsen viI under
den subakutte fase stadig v.ere bl0d men
.endre sig mod en fast h.evelse i den kroniske
fase. Da symptomerne og is.er haltheden
aftager er dette typisk tidspunktet,
Fig. 8: KtO/ing ved akutte skader foretages med vand
eller is i 48 timer, hvor der veks/es me//em ko/de og
varme oms/ago
• RIDEHESTEN·HIPPOLOGISK " 02/05
Fig. 7a+b: a) skade i overf/adisk bejesene, b) skade i
gaffe/bOnd
hvor folk s.etter hesten i arbejde igen til
trods for den manglende heling. Det umodne
arv.ev har ikke den strukturelle opbygning
til at modsra normal belastning, hvorfor
denne periode er den typiske peri ode
for opbrydning af seneskader med fornyet
h.evelse og halthed. Behandlingen under
denne fase tager sigte pa at fremme dannelsen
af senev.ev (fibroplasi) med den
korrekte organisering af v.evet. Dette har
hidtil v.eret gjort ved anvendelsen af boksro
og kontrolleret skridtmotion, hvor denne
brug af senerne uden hard belastning
giver den maksimale organisering af det
nye v.ev. Boksro og kontrolleret skridtmotion
er ogsa essentielt i at forhindre fornyet
skade i det endnu ikke modne og holdbare
senev.ev. Denne fase har v.eret den mest
interessante i den nye forskning, da pavirkningen
af denne viI kunne 0ge hastigheden,
hvormed senev.evet bliver dannet
samt kvaliteten heraf. Udgangspunktet for
forskningen har v.eret at fors0ge at 0ge af
antallet af bindev.evsceller i senen med en
0get produktion af kollagen som f01ge heraf.
I den kroniske fase, som str.ekker sig
over maneder, modnes det dannede v.ev til
senev.ev og betegnesderforremodelleringsfasen.
Kollagen (type III) omdannes til kollagen
(type I), hvor der samtidig sker en
dannelse af fibriller med en st01Te diameter
og et 0get antal krydsbindinger mellem
disse. Denne fase tilf0rer herved det dannede
v.ev den oprindelige st}~-keog elasticitet.
Behandlingen i denne fase tager sigte
pa at st0tte modningen af det dannede v.ev
og sikre, at der ikke forekommer belastning
inden helingen og regenerationen er
fuldendt. Dette vii sige at forts.ette boksro
og kontrolleret motion, indtil fasen er tilendebragr.
Det er meget vigtigt, at smeden inddrages
i behandlingen af heste med seneskader,
da korrekt besk.ering og i nogle tilf.elde
aflastende/korrigerende besk.ering er
n0dvendig til aflastning af den pag.eldende
sene. En h0j dragt viI eksempelvis tage belastningen
fra b0jesenerne over pa gaffelbandet,
mens en lav dragt og lang ra viI
belaste b0jesenerne uhensigtsm.essigt (Fig.
9).
Implantation of stamceJler
Et af de nye produkter pa markedet er
Acell, som anvendes med henblik pa at
fremme regeneration af senev.ev frem for
dannelsen af arv.ev. Dette vii med andre
ord sige pavirke den subakutte fase og videre
ind i den kroniske fase. Pr.eparatet er et
acellul.ert pr.eparat (ikke indeholdende
celler) fremstillet af de inderste acellul.ere
lag af svinebl.erer. Pr.eparatet er derfor en
blanding af kollagen, og matrix, som ved
injektion danner en 3 dimensional struktur,
der virker som skelet for fasth.eftningen
af stamceller og derved kommende
bindev.evsceller. Yderligere indeholder produktet
v.ekstfaktorer og signalstoffer, som
efter injektion tiltr.ekker stamceller fra det
omgivende v.ev og pavirker disse til differen
tiering til bindev.evsceller.
Det sidste nye fremskridt indenfor stamcelleterapi
er rensningen, dyrkningen og
tilf0relsen af de n0dvendige v.ekstfaktorer,
som sikrer differentieringen til bindev.evsceller
og dermed dannelsen af nyt senev.ev
(regeneration). Denne behandlingsform
tager ogsa sigte pa den subakutte fase, hvor
dannelsen af det nye senev.ev finder sted,
men hvor denne behandlingsform i forhold
til 0vrige behandlingsformer leverer
stamcellerne direkte ind i seneskaden. Ved
ultralydsunders0gelse iden tificeres brystbenet,
hvor knoglemarv suges ud (Fig. 10).
Dette sendes derefter tillaboratoriet i England,
hvor stamcellerne renses og dyrkes til
det 0nskede an tal stamceller, hvorefter de
n0dvendige v.ekstfaktorer tilf0res. Denne
procedure tager 2-4 uger, hvorefter stamcellerne
er klar til implantation. Stamcellerne
injiceres i skaden under brug af
ulu'alydsscanner og vii alt efter skadens
lokalisation injiceres pa sraende hest eller
under fuld narkose (Fig. 11). Efter implantationen
af stamceller gives hesten 1 uges
total boksro efterfulgt af 3 maneders boksro
med sklidtmotion, efterfulgt af et konu'olleret
genoptr.eningsprogram og senescanninger
til regulering af denne. Sene-
Fig. 9. 8agM brudt taakse med en fang to medferer
en uhensigtsmcessig be/astning af bejesenerne.

Fig. 10. Stamcelleme udtages fro brystbenet ved hjiElp
afuftrafydsscannlng.
scanningerne viser tydelig hurtigere regeneration
af seneveevet og unders0gelser af
0get holdbarhed af behandlede sener er i
0jeblikket ved at blive udf0rt.
Valget af de sidste to behandlingsprocedurer
skal foretages tidligt i forl0bet, sa
behandlingen finder sted i den subakutte
fase, der som neevnt kun su"eekker sig over
uger fra skadens indtreeden. Det tidlige
valg skyldes naturligvis tiden til klarg01ingen
af stamcellerne og den begreensede
varighed af den subakutte fase.
Forebyggelse frem for behandling
Genoptreeningen efter seneskader er et
langt og sejt treek, hvad enten der indledes
be handling eller at denne behandles med
boksro og skridtrnotion alene. Den konu"ollerede
genoptreeningen kan f0rst igangseettes,
nar ulu"alydsscanningen viser tilsu"eekkelig
heling. Nar dette er tilfeeldet af-
10ses skridtrnotionen langsomt af u"avintervaller,
hvor leengden og antallet tilpasses
den enkelte skade og 10bende af ultralydsscanninger.
Prognose for heste med seneskader er
afheengig af dels seneskadens st0rrelse ved
dennes indu"eeden samt seneskadens udbredelse
og helingsgrad ved start pa genopu"eeningen.
En opg0relse over veeddel0bsheste
i England viser, at milde seneskader
(0-15% af tveersnitsareal) endte op med
gennemsnitlig 10 maneders pause og en
prognose pa 63%, der vendte tilbage til
veeddel0b. Moderate seneskader (16-25%)
endte op med gennemsnitlig 11 maneders
pause og 30%, der vendte tilbage til veeddel0b.
Sveere seneskader (>25%) skulle have
helt optil 18 maneders pause med kun
23%, der vendte tilbage til veeddel0b. Denne
opg0relse illusu"erer dels n0dvendigheden
af en lang pause og langsom genoptreening
men ogsa n0dvendigheden af nye
terapiformer som eksempelvis stamcelleterapi
til 0gning af seneveevets regeneration.
Det er klart at foreu"eekke at forebygge
seneskader fi"em for at behandle disse. Korrekt
beskeeling med passende intervaller er
vigtig i forebyggelsen ligesom valget af
underlag (fast, jeevnt og ikke for bl0dt) vii
mindske risikoen for udviklingen af seneskader.
De sidste ar har der foregaet meget
forskning i muligheden for at pavirke hold-
barheden af de forskellige veev herunder
knogle-, muskel- og seneveev. Det har herunder
vist sig, at motion hos unge dyr er af
afg0rende betydning for VGevenesegenskaber
og ikke mindst holdbarhed. Specielt
for seneveev har det vist sig, at seneveevets
sammenseetning og styrke kun kan pavirkes
hos det unge dY1~og at man her har en
betydelig mulighed for at mindske risikoen
for seneskader. Det er derfor vigtigt i hestehold
og opdreet af heste at sikre stor ~
grad afmotion afunge heste! ~
Fig. 1/: 2-4 uger efter udtagningen er stamcefleme
klar tif impfantatlonen, sam faretages ultrofydsgUidet
RIDEHESTEN-HIPPOLOGISK ~ 02/05 •