Epidural analgesi til gynækologiske patienter. - OUH.dk

Dokumenttitel:
Epidural analgesi til gynækologiske patienter.
Formål: At angive retningslinier for perioperativ epidural analgesi
Definitioner: Epidural analgesi: Behandling af smerter via indgift af lægemidler via et kateter i det
epidurale rum i ryggen
Epidural-
blandinger
Indikationer
Præ-op
tilsyn
Bupivacain 1 mg/ml
Fentanyl 2 µg/ml
Adrenalin 2 µg/ml
Rutineblanding
Bupivacain 2,5 mg/ml
Morfin 50 µg/ml
Naropin® (Ropivacain)
2 mg/ml
Ropivacain 2 mg/ml +
Fentanyl 2 µg/ml +
Adrenalin 2,5 µg/ml
Apoteket fremstiller en færdigblandet opløsning,
som ikke indeholder adrenalin:
250 ml med
Bupivacain 1 mg/ml
Fentanyl 2 µg/ml
Til de 250 ml skal der tilsættes 0,5 mg Adrenalin
Tilsætningen skal foregå sterilt.
• Rene engangshandsker (ikke sterile).
• Injektionsporten på blandingsposen åbnes og
desinficeres med klorhexidinsprit.
• 1 ml ampul med Adrenalin 1 mg/ml knækkes efter
desinfektion af halsen.
• Trækkes op i 2 ml sprøjte.
• 0,5 ml Adrenalin sprøjtes ind i posen.
• Grøn mærkat med angivelse af tilsætning af
Adrenalin 0,5 mg klistres på posen.
Færdigblandet opløsning, som fremstilles af apoteket.
Anvendes ved utilstrækkelig effekt af bupivacain/fentanyl/adrenalin
blandingen
Registreret lægemiddel. Findes som infusionsvæske i
200 ml poser.
Anvendes kun ved uacceptable bivirkninger forårsaget af
epidural fentanyl/morfin
Anvendes v. extensiv kirurgi v. utilstrækkelig effekt af rutineblanding
Blandingsanvisning:
200 ml Ropivacain 2 mg/ml tilsættes
8 ml Fentanyl 50 µg/ml og
0,5 ml Adrenalin 1 mg/ml
Radikal hysterektomi ved c. cervicis uteri, Operation for c. ovarii, Radikal vulvectomi
med bilat inguinal glandelexairese. Expl laparotomi ved ileus. Større perineal rekonstruktion.
I visse tilfælde ved hysterektomi: Kardiopulmonelle lidelser, Pt.'s ønske.
Hysterektomi ved c. corporis uteri er ikke i sig selv indikation for epidural analgesi.
Information om risiko for motorisk påvirkning, kvalme, kløe og post-spinal hovedpine
(Post Dura Punktur Hovedpine = PDPH).
Information og samtykke til epidural analgesi anføres i journalen (Cosmic)
Epidural analgesi til gynækologiske patienter 2008 Side 1/ 5
Dokumentdata
Godkendelsesdato:
18.12.2008
Godkendelsesansvarlig:
Funktionslederne
KLAN-D
O Mogensen, afd. D
Målgruppe:
Læger og Spl. Afd.
D og KLAN-D
Anvendelsesområde:
Afd. D og KLAN-D
Type:
Retningslinie
Kategori:
Klinisk
Forfatter/e:
S Helbo Hansen
Revisionsdato:
Dec. 2011
Revisionsansvarlig:
Forfatter
Versionsnummer:
1-2008
Akkrediteringsstandard:
na

Anlæggelse
af
epiduralkateter
Per-
operativt
COPA/
DOPA
• Hue, mundbind, hånddesinfektion, sterile handsker.
• Anæstesilægen "pakker ud" til epiduralkateteranlæggelse.
• Huddesinfektion x 2 med klorhexidinsprit 0,5%, som tørrer efter hver påføring.
Afdækning med hulstykke
• Lokalanæstesi med Lidokain 1% med adrenalin 5 µg/ml.
• Ved laparotomi anlægges epiduralkateter i niveau Th11-12, eller Th10-11,
ved perineal operation L3-4 eller L2-3.
• Filter og kateter fyldes med lidokain 1% m. adr.
• Kateteret indføres 5 cm i epiduralrummet.
• Indstiksstedet dækkes med semipermeabel vandafvisende steril forbinding.
• Testdosis: 3-4 ml Lidokain 1% med Adrenalin 5 µg/ml.
• Efter negativ aspirationstest og vurdering af testdosis køres patienten på
operationsstuen.
Før eller efter anæstesiindledning gives epidural bolus med Bupivacain 1 mg/ml,
Fentanyl 2 µg/ml og Adrenalin 2 µg/ml, Ved behov suppleres der peroperativt med
ovennævnte blanding eller Bupivacain 5 mg/ml
Præoperativt startes kontinuerlig epidural infusion af Bupivacain/Fentanyl/Adrenalin
blandingen.
Vejledende dosering på operationsstuen:
Bupivacain 1 mg/ml
Fentanyl 2 µg/ml
Adrenalin 2 µg/ml, Præ-
operativ bolus.
Bupivacain 1 mg/ml
Fentanyl 2 µg/ml
Adrenalin 2 µg/ml
Bupivacain 5 mg/ml, extra
peroperativ bolus p.n.
Vejledende dosering på COPA/DOPA:
Bupivacain 1 mg/ml
Fentanyl 2 µg/ml
Adrenalin 2 µg/ml
< 50 år 50-70 år > 70 år
5 ml 4 ml 3 ml
8 ml/time 6 ml/time 4 ml/time
5 ml 4 ml 3 ml
< 50 år 50-70 år > 70 år
8 ml/time 6 ml/time 4 ml/time
Epidural PCA 5 ml/20 min 4 ml/20 min 3 ml/20 min
Bupivacain 2,5 mg/ml,
Sygeplejerske administreret
extra bolus p.n.
5 ml 5 ml 3 ml
Varigheden af den postoperative observation i opvågningsafsnittet afhænger af en
samlet vurdering af patientens tilstand med særlig vægt på respiration og kredsløb.
Der er ingen faste regler for varigheden af den postoperative observation i opvågnigsafsnittet.
Patienten tilses af den for anæstesien ansvarlige anæstesiolog.
Side 2/ 5

Gynækologisk
sengeafsnit
D6
Vejledende dosering post-operativt på D6:
Bupivacain 1 mg/ml
Fentanyl 2 µg/ml
Adrenalin 2 µg/ml
< 50 år 50-70 år > 70 år
5-8 ml/time 4-7 ml/time 3-5 ml/time
Epidural PCA 5ml/20 min 4 ml/20 min 3 ml/20 min
Justering af infusionshastighed ved bivirkninger:
Ved uacceptable bivirkninger pauseres den epidurale infusion i 30 – 60 minutter, hvorefter
pumpen genstartes med samme infusionshastighed.
Hvis der atter opstår uacceptable bivirkninger, pauseres der igen i 30-60 minutter,
hvorefter pumpen genstartes med reduceret infusionshastighed. Infusionshastigheden
kan typisk reduceres med 2 ml/time.
Aftrapning
Hvis patienten er tilstrækkeligt smertepallieret og ikke har haft behov for PCA-doser de
seneste 6 timer reduceres infusionshastigheden med 1 ml/time til minimum 2 ml/time.
PCA dosis skal ikke reduceres.
Behandlingens varighed
Den epidurale infusion seponeres efter 24-72 timer. Et epiduralkateter må ligge
maksimalt 3 døgn, medmindre der er særlig indikation for længerevarende behandling
(extensiv kirurgi, komplikationer). Indikationen skal i øvrige tilfælde journalføres
dagligt. Ved rutinemæssige ukomplicerede operationer er målet, at den epidurale infusion
afsluttes senest den 2. postoperative dag om aftenen.
Ved afslutning af infusionen kan der gives Tabl Oxycontin® (Ocycodon) 5-10 mg (ældre
og almenpåvirkede pt. 5 mg) p.o. og der ordineres Tabl. Oxynorm (Oxycodon) 10
mg (ældre og almenpåvirkede pt. 5 mg) p.o. p.n.
Ved utilstrækkelig effekt af den perorale behandling genstartes epiduralpumpen. Epiduralkateteret
fjernes først 6 timer efter at infusionen er stoppet under forudsætning af
sufficient smertepalliering.
Seponering af epiduralkateter:
For at reducere risikoen for blødning i ryggen må kateteret først fjernes 12 timer efter
sidste injection af heparin eller lavmolekylær heparin (Klexane, Innohep m.fl.). Når kateteret
er fjernet, skal der gå mindst 2 timer før næste heparin injektion gives. Epidural
kateteret fjernes ved let træk. Er der modstand beder man patienten om at krumme
ryggen. Er der fortsat modstand tilkaldes anæstesilæge for fjernelse af kateter. Tidspunktet
for fjernelse af epiduralkateter anføres i journalen.
Observation:
Patienten tilses som minimum hver 2. time de første 6 timer postoperativt og derefter
hver 4. time det første døgn. Senere efter behov dog mindst hver 6 time.
Hvad kontrolleres:
Bevidsthedsniveau/Sedationsgrad, Respirationsfrekvens hos sløv eller sovende pt.
Blodtryk, pulsfrekvens, smerteintensitet, kvalme, kløe. Motorisk blokade
Vandladning/Diurese
Infusionshastighed og infunderet mængde epidural blanding
Side 3/ 5

Bivirkninger
Blodtryksfald
Respirations-
depression:
Påvirket bevidsthedsniveau:
Kvalme:
Kløe:
Urinretention:
Rygsmerter og tiltagende
parese af benene:
Tiltagende parese af benene
uden smerter:
Ophør af smertestillende
effekt:
Ved blodtryksfald til systolisk blodtryk under 85 mmHg:
Sluk for pumpen, giv efedrin 5 mg i.v. og kald på vagthavende
gynækolog. Kontrol af Hb og/eller Infusion af Voluven®
(Hydroxyethylstivelse) og/eller infusion af blodprodukter
kan være indiceret.
Svær at vække og/eller respirationsfrekvens under 8/min:
Giv Naloxon 0,2 mg i.v., kald på vagthavende gynækolog
og sluk for pumpen.
Svær at vække og/eller respirationsfrekvens under 8/min:
Giv Naloxon 0,2 mg i.v., kald på vagthavende gynækolog
og sluk for pumpen.
Se afdelingens vejledning for behandling af kvalme/opkastning
Phenergan ® (Promethazin) 25-50 mg p.o., eller Zofran ®
(Ondansetron) 4 mg i.v. Ved svær kløe kan Naloxon 0,01
mg i.v. forsøges.
Epidurale opioider forårsager urinretention. KAD anlægges
præoperativt på operationsafdelingen. KAD seponeres
rutinemæssigt om morgenen dagen efter operationen,
med mindre der er behov for måling af timediurese.
Har patienten ikke ladt vandet i 4 timer, bør der udføres
éngangskaterisation. Hvis det har været nødvendigt at
éngangskaterisere 2-3 gange, kan der anlægges KAD.
Medikamentel behandling med Naloxon (Narcanti ® ) 0,01
mg i.v. (NB Dosering!!) kan forsøges.
Kan være tegn på epidural infektion eller blødning.
Stop den epidurale infusion. Tilkald vagthavende anæstesilæge
for stillingtagen til akut MR og neurokirurgisk tilsyn.
Kan være tegn på overdosering, at kateteret er gledet ind i
spinalkanalen, eller tegn på epidural infektion eller blødning.
Stop den epidurale infusion. Tilkald vagthavende anæstesilæge.
Tilkald anæstesilæge for at kontrollere kateterets lokalisation.
Side 4/ 5

Smerter
Pleje af epiduralkateter
Referencer og
evidens:
Spinal hovedpine:
= Post Dura Punktur Hovedpine
= PDPH.
Stillingsafhængig hovedpine, der kan opstå i dagene efter
en rygbedøvelse. PDPH forværres når patienten har eleveret
hovedende eller er oppegående, og lindres eller forsvinder
ved plant sengeleje.
Let hovedpine behandles med rigeligt væskeindtag og
Tabl. Paracetamol 1 g x 4 po eller Bonyl® (Naproxen) 500
mg x 2 po.
Moderat til svær hovedpine: Kontakt anæstesilæge med
henblik på vurdering af behov for epidural blood-patch.
Ved utilstrækkelig effekt trods PCA doser og ordineret p.n. medicin konfereres patienten
med vagthavende anæstesilæge.
Ved utilstrækkelig effekt trods adækvat cutan udbredning kan det blive aktuelt at skifte
til blandingen med Bupivacain 2,5 mg/ml og Morfin 50 µg/ml.
Se hygiejnekomiteens
retningslinier:
Brusebad:
Adskilt system:
http://info.ouh.dk/wm195482
Pumpen beskyttes mod vandstænk.
Systemet må ikke adskilles.
Findes kateter og injektionsstuds adskilt, indpakkes kateterenden
i sterilt gaze. Anæstesilæge kontaktes. Anæstesilægen
tager stilling til om fortsat behandling er nødvendig.
Seponering af kateteret bør overvejes. Findes der indikation
for fortsat behandling, desinficeres kateterets ydre
med klorhexidinsprit x 2. Et stykke på 5 cm afklippes med
steril saks, hvorefter kateteret forbindes til ny injektionsstuds
og nyt filter.
• Hygiejnekomiteen Fyns Amt juni 2006
• Infektionshygiejne ved brug af katetre – intravasculære, epidurale og peritoneale.
Statens Seruminstitut 1999
• Basse,-L; Werner,-M; Kehlet,-H. Is urinary drainage necessary during continuous
epidural analgesia after colonic resection? Reg-Anesth-Pain-Med. 2000;
25: 498-501
• Niemi G, Breivik H.Adrenaline markedly improves thoracic epidural analgesia produced.
by a low-dose infusion of bupivacaine, fentanyl and adrenaline after major surgery. A
randomised, double-blind, cross-over study with and without adrenaline. Acta Anaesthesiol
Scand. 1998;42(8):897-909
• Liu SS, Wu CL. Effect of postoperative analgesia on major postoperative complications:
a systematic update of the evidence. Anesth Analg. 2007;104(3):689-702.
Side 5/ 5