Tamoxifen og endometriecancer - dokumentation - DSOG

More documents

Recommendations

Info

6 Vaginalblødning De fleste tilfælde af vaginalblødning hos postmenopausale kvinder i tamoxifenbehandling skyldes blødning fra et svagt østrogenstimuleret og ustabilt endometrium og er ikke udtryk for maligne forandringer. Hyppigheden af blødning er omkring 5% postmenopausalt, men der er få opgørelser. Der er udbredt enighed om, at et hvert tilfælde af vaginalblødning eller pletblødning hos den postmenopausale kvinde i tamoxifenbehandling bør udredes, men der er sparsomme data om risikoen for cancer ved blødning og om blødning kan anvendes som markør for cancer. Gerber 2000: finder 1 cancer blandt 250 asypmtomatiske (for at finde dette ene tilfælde udførtes 1250 ultralydskanninger), mod 2 tilfælde ud af 16 med vaginalblødning (de øvrige fund var 5 atrofi, 5 polypper, 4 hyperplasi). I et af de største studier havde 32 af 36 med invasiv cancer under tamoxifenbehandling vaginalblødning (Personlig meddelelse – Editorial J Clin Endocrinol 2000:18: 3457-8) og alle blev påvist i stadium I. (Fischer 1988) Omvendt er der i flere screeningsundersøgelser påvist cancer hos asymptomtiske kvinder i tamoxifenbehandling. (f.eks 3/5 i Vosse 2001). Asymptomatisk endomeriecancer findes tilsvarende hos 0.1-1% af ubehandlede postmenopausale kvinder. Det forekommer sandsynligt at risikoen for at få vaginalblødning hos patienter med endometiecancer under tamoxifenbehandling er identisk med sandsynligheden hos ikketamoxifenbehandlede kvinder – men der foreligger ikke dokumentation for dette. Under tamoxifenbehandling udvikler ca. 50% af præmenopausale kvinder blødningsforstyrrelser i form af uregelmæssige blødninger, oligomenorre eller amenorré. På grund af disse hyppigt forekommende blødningsforstyrrelser er der vanskeligt at identificere kvinder med mulig øget risiko for patologi i endometriet. De absolutte risiko for endometriecancer Patienter med brystcancer har på forhånd en øget risiko hor endometriecancer (RR ca 1,2) på grund af fælles risikofaktorer for de 2 sygdomme. Hos asymptomatiske raske kvinder er risikoen for endometriecancer 1,7 af 1000 kvinder per år. Med en relativ risiko på 3 vil den teoretiske risiko for endometriecancer ved tamoxifenbehandling være ca. 5/1000 kvinder/ år eller 1:40 ved 5 års behandling. Den finske16 årige kohorteundersøgelse finder at kun 0,4% af 9000 tamoxifenbehandlede kvinder udvikler endometriecancer der kan tilskrives tamoxifen (Pukkula 2002). I et review af randomiserede undersøgelser findes over 10 år en overdødelighed af endometriecancer på 1-2/1000 (svarende til en årlig mortalitet på 0,2/1000) – med en ikke signifikant tendens til flere endometriecancer dødsfald med øget behandlingstid (Coll Group 1998). Guidelines –blødningsforstyrrelser. Baggrund tamoxifen maj 2003 6
7 Under tamoxifenbehandling findes således en mindre overdødelighed af endometriecancer, men den stærkt reducerede dødelighed af mammacancer medfører er positiv nettogevinst med hensyn til overlevelse. Anbefalet monitorering af patienter i tamoxifenbehandling Der er ikke konsensus om overvågningen af endometriet hos patienter i tamoxifenbehandling. Hos postmenopausale kvinder er der uenighed om både metoden, hyppigheden og anvendeligheden af kontrol og uenighed om anbefaling af screening før behandlingen startes. Hos præmenopausale kvinder findes ingen brugbare anbefalinger. Ved screening skal ulemper stå i rimeligt forhold til gevinsten. Ofte overses de ulemper der er ved screening i form af omkostninger, risiko og ubehag – herunder at det ofte er nødvendige med invasive undersøgelser ved positivt screeningsfund. Ingen studier har påvist bedre prognose eller tidligere stadier af endometricancer der opdages ved screening i forhold til ved symptomer. Da den absolutte risiko for endometriecancer er ringe, asymptomatiske læsioner er hyppige og den prædiktive værdi af både ultralydsskanning og endometriebiopsi er ringe, anbefaler flere forfattere kun undersøgelse af symptomatiske patienter (Assisiki jordan, Love, Barrack) Tilsvarende er anbefalingen fra ACOG (ACOG comittee opinion 1996) årlig gynækologisk undersøgelse inklusiv cervixsmear men endometriehistologi ved hver blødningsepisode. Det overlades til den enkelte gynækolog at vurdere behov for yderligere screening eller diagnostik. Hvis der opstår atypisk hyperplasi anbefales tamoxifen seponeret og hyperplasien behandlet/kontrolleret. Ønskes fortsat tamoxifenbehandling anbefales hysterektomi, hvorefter tamoxifenbehandlingen kan genoptages. I Europa er der generel enighed om at patienterne skal overvåges omhyggeligt, men ingen enighed om hvordan eller hvor ofte. Fra belgisk side (Vergote 1998, Neven 1998) anbefales initial screening og differentieret kontrol afhængig af det initial fund startende efter 2-3 års tamoxifenbehandling hos kvinder med normal screening. Anvendes ultrasonisk kontrol vil der være indikation for supplerende ofte invasive undersøgelser hos op mod 50% - afhængigt af metode og cut-off grænser. Heri kommer at kompliance ved fastsatte udredningsalgoritmer kan være så ringe som 50% (Vosse 2001). Selv om de fleste kvinder finder diagnostiske metoder som vaginal ultralydsskanning hver 6 måned acceptable, angiver f.eks hver 4. kvinde med Guidelines –blødningsforstyrrelser. Baggrund tamoxifen maj 2003 7
Page 1 and 2: 1 Tamoxifen og endometriecancer - d
Page 3 and 4: 3 kohorteundersøgelser, prospektiv
Page 5: 5 under tamoxifenbehandling. Desude
Page 9: 9 Fong K, Kung R, Lytwyn A et al En

Tamoxifen og endometriecancer - dokumentation - DSOG

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?