Exacerbation

Hvad er KOL
• Kronisk sygdom i luftveje og lunger
• KOL er en folkesygdom
• Mange navne
– Kronisk bronkitis og for store lunger
– Rygerlunger
• KOL er ikke det samme som astma

Praktisk definition
• Vedvarende nedsat obstruktiv
lungefunktionsnedsættelse på grund
af sygdom i luftveje (obstruktiv
bronkitis) og i lungeparenkymet
(emfysem)
• Ingen astma

Klassifikation på grundlag af
spirometri (arbitrær !!)
Ingen obstruktion: FEV 1 /FVC > 70%
KOL: FEV 1 /FVC < 70% (- astma)
Mild: FEV 1 : > 80% af forventet værdi
Moderat : FEV 1 : 50-79% af forventet værdi
Svær: FEV 1 < 50 % af forventet værdi

Forløb af KOL
FEV 1
begrænsning
symptomer
indlæggelser
systemsygdom
t

KOL:
den onde cirkel ved svær sygdom
KOL
Åndenød
Social isolation
Immobilisering
Dekonditionering
Depression

Spirometri for at finde tidlig KOL
• Baggrund:
– Fletcher kurven
• Hvem ?
– Alle rygere over
35 år
– Exrygere med
mange pakkeår
– Alle med dyspnø og
eller hoste

Overordnede behandlingsmål ved KOL
• Standse progression: rygeophør
• Mindske symptomer: medicin, motion
• Exacerbationer: rygestop, vaccination,
medicin
• Standse den “onde cirkel” : rehabilitering

Typer af intervention ved KOL
• Rygeophør
• Medikamentel behandling
– bronkodilatatorer, steroider
– antibiotika, ilt, mucolytika
• Rehabilitering
– fysisk træning, undervisning,
ernæringsterapi, psykosocial støtte

Typiske problemer ved KOL
• Rygning
• Åndenød
• Hyppige exacerbationer
• Respirations insufficiens
• Hoste og opspyt
• Dårlig ernæringstilstand
• Angst og depression
• Cor pulmonale

Rygeophør og KOL
Ophør med rygning fører til:
• at lungerne ældes normalt fremover
• at hoste og ekspektoration aftager
• at nedre luftvejsinfektioner aftager
Følgende tiltag øger frekvensen af rygeophør:
• Simpelt råd & ”minimal intervention”
• Nikotinsubstitution & bupropion
• Rådgivning

• Rygestop
Åndenød ved KOL
• Motion / rehabilitering
• Bronkodilatatorer
– Korttidsvirkende (p.n. behandling)
– Langtidsvirkende (fast)
– Perorale (fast)
• Ilt hvis hypoxi
• Behandling af komorbiditet

Bronkodilatatorer ved KOL
• Virker hos de allerfleste
• Regelmæssig behandling fører ikke til dårligere
kontrol med tilstanden (ingen betydende tachyfylaksi)
• Den målbare og subjektive effekt er mindre end ved
astma
• Effekt er ikke korreleret til akut reversibilitetstest
• SABA, LABA, Ipratropium og Tiotropium kan alle
anvendes uden samtidig inhaleret steroid

Beta 2 -agonister & antikolinergika
korttidsvirkende
• SABA og Ipratropium kan bruges fast (-) og
ved behov (+), kan for praktiske formål det
samme
• Signifikant effekt på
– Bedring i FEV1 (ca. 140 ml) og peakflow
– Åndenød, træthed og livskvalitet
– Færre drop-outs i studierne
• En del studier viser additiv effekt af
kombination af SABA og Ipratropium

Langtidsvirkende bronkodilatatorer
ved KOL
• LABA og Tiotropium anvendes fast, i de fleste
studier er Tiotropium lidt mere effektiv, selvom den
enkelte patient kan foretrække det ene frem for den
andet
• Virker på lungefunktion, åndenød og i nogle studier
på livskvalitet
• Er i de fleste studier bedre end de korttidsvirkende
inhalerede bronkodilatatorer (og teofyllin), men er
også en del dyrere

Evidens for lungerehabilitering
Der er evidens for at individuelt tilpassede
professionelle træningsprogrammer, som
inkluderer udholdenhedstræning kan:
– Forbedre den fysiske arbejdskapacitet (1a)
– Forbedre livskvaliteten (1a)
– Reducere åndenød (1a)
– Medføre sundhedsøkonomiske fordele (1b)

Resultater
• Signifikante forbedringer i gangtid
og livskvalitet – patienterne kan
meget mere end tidligere
• God behandling - men ingen mirakel,
de er stadigvæk svært syge
• Brug for vedligeholdende indsats

Hyppige exacerbationer ved
• Rygestop
KOL
• Vaccination mod influenza
(pneumokokker?)
• Inhalationssteroider
• Langtidsvirkende bronkodilatatorer
• N- acetylcystein

Inhalationssteroider til KOL
indiceret til patienter med svær/ moderat
KOL:
FEV 1 < ca. 50 % af forventet værdi
og
flere eksacerbationer (> 2) indenfor det sidste
år, behandlet med steroid eller antibiotika

Kombination af steroid og
LABA til KOL
Indiceret til patienter med svær/ moderat
KOL:
FEV 1 < 50 % af forventet værdi
og åndenød til trods for behandling med
korttidsvirkende bronkodilatatorer
samt
flere eksacerbationer indenfor det sidste år,
behandlet med steroid eller antibiotika

N-acetylcystein og exacerbationer
Resultat af Cochrane analyse
• Perorale mukolytika reducerer exacerbationer (med ca.
29%), nedsætter antallet af exacerbationsdage og
holder flere patienter uden exacerbationer (OR 2,2 (1,9
–2,5))
• Ingen data vedrørende indlæggelser og dage på sygehus
Nyt studie (Bronchus.Lancet 2005;365:1552)
• 523 KOL ptt. (FEV1 på ca. 57%for, RCT, fulgt i 3 år
• Ingen effekt på exacerbationer i hele gruppen
• Effekt i subgruppen som ikke får Inhalationssteroid,
reduktion på ca. 21% (p=0.04)

Respirationsinsufficiens
• Henvisning til sygehus mhp. screening for
hypoxi ved svær KOL
• Hjemmeilt ved permanent
• hypoxi
• Mobil ilt ved udtalt
anstrengelsesudløst hypoxi og
dokumenteret effekt af ilt

Hoste og opspyt
• Rygestop
• Overvej
– Bronchieektasier
– Mild akut exacerbation
• Generelt er mukolytika ikke
effektive

Abnorm ernæringstilsstand
Især undervægt er farlig
Vigtig er
•Fokus på ernæring
•Kosttilskud
•Motion
•Medicin er dårlig belyst

Angst og depression
• Rehabilitering
– Samvær med andre
– Afspændingsøvelser
– Forståelse af mekanismen
– ”Vær beredt” følelsen
• Vanlig behandling af dpression

Praktisk definition af
exacerbation i KOL
Forværring i de bestående symptomer som
medfører et behov for ændring /
intensivering af behandlingen
Typiske symptomer:
Mere åndenød
Mere slim
Slim bliver mere purulent
Temperaturforhøjelse

Hvad er mekanismen
• Luftvejene forsnævres
yderligere: større
vejrtrækningsarbejde,
hyperinflation, dyspnø
og udtrætning
• Lungerne fungerer
dårligere på grund af
dårlig gasskifte. Der
kommer hypoxæmi og
hypercapni og
efterhånden acidose

Hvem skal indlægges
• Patient
– Svær KOL, (fx hjemmeilt)
– Høj alder, tilstødende sygdomme
– ængstelig
• Exacerbation
– Svær dyspnø (natlig, kan ikke spise)
– Immobiliserende
– Feber, smerter, ødemer, cyanose, ingen bedring
• Hjemmesituation
– Social netværk

Den onde cirkel ved svær exacerbation
Infektion
Antibiotika
Stort vejrtrækningsarbejde
Respirationsinsufficiens
Ilttilskud
Betændelse
Binyrebarkhormon
Forsnævring
Udtrætning
Indlæggelse
Bronkodilatatorer

Hvem skal have antibiotika (og prednisolon)
KOL patienten
• Moderat - Svær KOL
• Konkurrerende sygdomme:
– høj alder, DM,
hjertesygdom, ryger
alkoholisme,
nyresygdom,
• Hyppige exacerbationer
(kolonisering / risiko for
beta-laktamase
producerende bakterier)
Exacerbationen
• Svær exacerbation og
medtaget patient
• Purulent expectorat: jo
grønnere, desto større
risiko for mange bakterier
• Høj CRP (?),
temperaturforhøjelse (?)

Hvad skal vi give
Antibiotikum
Prednisolon
• Let/Moderat KOL
– V- penicillin
– Pivampicillin
• Svær KOL
– Amoxycillin med
Clavulansyre
• Fx
– 37,5 mg i 3 dage
– 25 mg i 3 dage
– 12,5 mg i 3 dage
• 9 til 14 dage er nok
• Penicillinallergi
– Roxitromycin
– doxycyclin
• Ingen langvarig aftrapning