pdf-udgave - Ugeskrift for Læger

4268
UGESKR LÆGER 167/45 | 7. NOVEMBER 2005
VIDENSKAB OG PRAKSIS |OVERSIGSTARTIKEL
Behandling af lever- og lungemetastaser
fra kolorektal cancer
OVERSIGSTARTIKEL
Overlæge Flemming Burcharth & overlæge Benny Vittrup Jensen
Amtssygehuset i Herlev, Kirurgisk-gastroenterologisk Afdeling og
Onkologisk Afdeling
Resume
Kolorektal cancer (KRC) metastaserer hyppigst til lever og
lunger, hvor de i 20–25% af tilfældene kan reseceres med kurativt
sigte. Ubehandlet lever ingen patienter med levermetastaserer
fra KRC efter fire år, mens 30% lever efter radikal resektion. Tidligt
indsættende kemoterapi forlænger overlevelsen, og ca. 20%
af patienterne kan senere få lokal behandling. Efter primær operation
bør patienterne derfor følges op med måling af karcinoembryonalt
antigen hver 3.-6. måned i tre år, herefter hver
6.-12. måned år 3-5 og med ultralydskanning eller computertomografi
hver 6. måned i de første tre år, så årlig til der er
gået fem år.
Kolorektal cancer (KRC) er den tredjehyppigste cancerform
med ca. 3.500 nye tilfælde om året i Danmark; af disse er ca.
2.300 coloncancer, og ca. 1.200 er rectumcancer. På grund af
de særlige anatomiske forhold adskiller det metastatiske
spredningsmønster hos patienter med KRC sig fra mønsteret
hos patienter med andre cancerformer. Ud over lokal spredning
til regionale lymfeglandler sker hæmatogen spredning
gennem portavenesystemet til leveren og/eller lungerne.
Denne trinvise metastatiske progression danner basis for aggressive
forsøg på at fjerne metastaser i lever og lunger så tidligt
som muligt for at bremse videre sygdomsprogression med
sigte på helbredelse. Ved vurdering af patienter med levereller
lungemetastaserende KRC bør det derfor altid indgå i
overvejelserne, om patienten er operabel. Er dette tilfældet,
skal patienten tilbydes resektion. Kan patienten ikke opereres
primært, stiles der mod at formindske tumor med medicinsk
onkologisk behandling efterfulgt af forsøg på radikal resektion.
Kan dette ikke opnås, har den medicinske behandling
som mål at forlænge overlevelsen, palliere og forsinke tiden
til udvikling af symptomer.
Metode
De udvalgte 40 artikler repræsenterer resultater fra de største
kirurgiske og onkologiske centre. Det drejer sig om større randomiserede
undersøgelser, metaanalyser, opgørelser af store
konsekutive materialer, oversigtsartikler og enkelte endnu
ikke publicerede abstrakter fra de største onkologiske kongresser
samt konsensus fra et internationalt anerkendt ekspertudvalg.
Diagnostik af levermetastaser
Ved den primære KRC kan synkrone levermetastaser diagnosticeres
og om nødvendigt bioptisk verificeres præ- eller peroperativt.
Levermetastaser kan diagnosticeres ved ultralydskanning,
computertomografi (CT) eller magnetisk resonans
(MR)-skanning. Positronemissionstomografi (PET) og
PET/CT finder tiltagende anvendelse for at afklare eventuel
ekstrahepatisk spredning [1]. Når kapaciteten for PET/CT i
fremtiden øges, vil undersøgelsen formentlig blive indiceret
hos alle patienter. Bioptisk verifikation opnås lettest ved
ultralydvejledt biopsi. Hos patienter, hvis KRC producerede
karcinoembryonalt antigen (CEA), kan stigende CEA med
høj sensitivitet (78%) lede til diagnosen af levermetastaser [2].
Alle med KRC bør derfor have målt CEA.
Effekt af levermetastaseresektion
Halvdelen af patienterne med KRC får levermetastaser (25%
synkrone og 25% metakrone) [3]. Hos 20-25% af patienterne,
hos hvem den primære KRC er fjernet radikalt, kan levermetastaserne
reseceres radikalt [3] (Figur 1). I Danmark drejer det
sig om ca. 350 patienter pr. år. Færre har operable lungemetastaser.
Ubehandlet lever ingen patienter med metastatisk KRC
(mKRC) efter fem år. Den mediane overlevelse er seks måneder
[4, 5] og ca. ti måneder, hvis der kun er metastaser i leveren
[6]. Er der kun metastaser i leveren, og disse opereres,
lever 28-36% af patienterne efter fem år [3, 7-10] og halvdelen
mere end 32-42 måneder [3, 9, 10]. Den operative mortalitet er
på under 5% efter større leverresektioner og tæt på nul efter
mindre [3]. Omkring 50% af de leverresecerede får senere
diagnosticeret recidiv både i og uden for leveren [10]. Ved isoleret
recidiv i leveren kan gentagne resektioner give samme
langtidsoverlevelse som efter førstegangsleverresektion [11].
Trods den høje recidivfrekvens forlænger resektion således
overlevelsen, også selv om den ikke er radikal [10].
Indikation for levermetastaseresektion
Den primære KRC skal være radikalt fjernet, og der må ikke
være tegn på ekstrahepatiske metastaser. Operable lungemetastaser
er dog en undtagelse. Trods synkrone levermetastaser
anbefales der derfor altid operation af primærtumoren. Patienter
med operable levermetastaser, som nødvendiggør en
større leverresektion, bør henvises til en afdeling med leverkirurgisk
ekspertise. Små metastaser, som teknisk enkelt kan
fjernes ved uanatomisk resektion (kileresektion), kan eventuelt
opereres på lokale sygehuse samtidig med operationen for
KRC. Hvis ikke der findes leverkirurgisk ekspertise under
operationen af primærtumoren, bør patienten leveropereres,

UGESKR LÆGER 167/45 | 7. NOVEMBER 2005
4269
VIDENSKAB OG PRAKSIS |OVERSIGSTARTIKEL
A B C
Figur 1. Resektion af metastase i leversegment 6. A. Elektrokoagulation af leverkapslen. B. Deling af levervævet med ultralydkniv. C. Leveren efter resektion.
så snart tilstanden muliggør det. Er metastaserne i leveren ikke
primært operable, eller er der ekstrahepatisk sygdom, indledes
der med medicinsk onkologisk behandling. Patienterne
bør efterfølgende jævnligt vurderes af et multidisciplinært
team af kirurger, onkologer og diagnostikere med henblik på
senere resektion.
Indikation for lungemetastaseresektion
Primærtumoren skal være radikalt fjernet, og der skal være
mulighed for radikal resektion af lungemetastaserne. Ved
samtidige levermetastaser skal der være mulighed for radikal
resektion af disse. Der må ikke være tegn på metastaser uden
for lever eller lunger. Uanset forekomst af synkrone levereller
lungemetastaser bør den primære KRC derfor reseceres.
Ved resecerbare lungemetastaser forstås en eller få metastaser,
som kan fjernes ved kileresektion, lobektomi eller en pneumonektomi.
Der er ingen øvre aldersgrænse, men patienten
skal kunne tåle torakotomi og lungeresektion. Om muligt bør
resektion af både lever- og lungemetastaser forsøges.
Kemoterapi til lever- og lungemetastaser fra KRC
Inden for de seneste år er der sket betydelige forbedringer af
den medicinsk onkologiske behandling af patienter med KRC
[12]. Behandling af mKRC med 5-fluorouracil (5-FU) har været
kendt siden 1957, og stoffet udgør fortsat grundstenen i behandlingen.
Kombineres 5-FU med leucovorin (LV) fordobles
responsraten, og overlevelsen forlænges [13]. Jo tidligere behandlingen
indsættes hos asymptomatiske patienter, jo længere
lever de [4]. Effekten er størst, når 5-FU gives som kontinuerlig
infusion frem for som bolus [14], og bivirkningerne er
færre [15]. I løbet af 1990’erne er nye kemoterapeutika kommet
til, primært irinotecan og oxaliplatin. Behandling med 5-
FU/LV øger den mediane overlevelse med 3-6 måneder [4, 5],
og ved kombination med irinotecan eller oxaliplatin bliver
den yderligere øget til 18-21 måneder [16]. Med moderne
kombinationskemoterapi svinder tumor hos lidt over 50% af
patienterne. Det er dog kun få (3-4%), der opnår komplet tumorsvind
med medicinsk onkologisk behandling alene [17],
hvorfor der skal suppleres med kirurgisk resektion ved partielt
respons eller recidiv efter komplet respons. I 2004 er der yderligere
kommet nye biologiske behandlingsmuligheder til, der
kan reaktivere eller fordoble responsraten af kemoterapi [18,
19]. Foreløbig er to biologiske antistofbehandlinger godkendt
i USA og Europa til behandling af metastatisk KRC. Det ene
(bevacizumab) hæmmer kardannelse ved at hæmme den vaskulære
endoteliale vækstfaktor (VEGF) [18], det andet (cetuximab)
hæmmer den epidermale vækstfaktorreceptor (EGFR)
[19]. Der forventes en eksplosiv udvikling af den biologiske
behandling i kombination med kemoterapi inden for få år.
Tumorreducerende kemoterapi
Omkring 75% af patienterne med metastatisk KRC kan ikke
primært leveropereres [3, 20]. Efter systemisk monoterapi
med 5-FU/LV kan kun omkring 11% af patienterne opnå så
stort et tumorsvind, at de kan reseceres radikalt [21], mens
dobbelt så mange (20%) kan reseceres efter systemisk kombinationskemoterapi
med 5-FU/LV og oxaliplatin [20]. Oxaliplatin
i kombination med 5-FU/LV synes at være mere effektivt
end irinotecan til at bevirke tumorskrumpning, så patienterne
eventuelt senere kan få foretaget leverresektion [17].
I uselekterede patientgrupper med både intra- og ekstrahepatisk
sygdom er der ved kombinationsbehandling rapporteret
om så stort et tumorsvind hos omkring 20% af patienterne, at
radikal resektion kan forsøges [20]. Hos disse radikalt opererede
patienter er femårsoverlevelsen på omkring 39% [20]. Er
der kun primært inoperable metastaser i leveren, kan kombinationskemoterapi
bevirke, at 30-50% af patienterne senere
kan reseceres [22-24] med en femårsoverlevelse på mellem
36% [23] og 50% [22]. Der bør derfor altid gives kombinationskemoterapi.
Patienter, der får kemoterapi og responderer
herpå, synes at have en bedre prognose end patienter, der
primært får foretaget leveroperation uden at få præoperativ
kemoterapi [25].
Intrahepatisk kemoterapi
Leveren har dobbelt blodforsyning. De normale leverceller
ernæres overvejende fra portasystemet og levermetastaser primært
fra a. hepatica. Ved indgift af kemoterapi direkte ind i
leverarterien vil man derfor forvente størst behandlingseffekt.
En metaanalyse i 1996 efter monoterapi af 5-FU givet intrahepatisk
frem for systemisk tyder da også på en stort set fordobling
af responsraten ved denne indgiftsmåde [26]. Brug af oxaliplatin
og irinotecan og de nye biologiske stoffer er kun sparsomt
undersøgt ved denne behandlingsmåde. Præliminære

4270
UGESKR LÆGER 167/45 | 7. NOVEMBER 2005
VIDENSKAB OG PRAKSIS |OVERSIGSTARTIKEL
A B C
Figur 2. Effekt af kemoterapi på levermetastaser fra kolorektal cancer. Computertomografi, der viser en meget stor højresidig levermetastase (A). Allerede efter seks
uger med fire serier intraarteriel hepatisk infusionskemoterapi med oxaliplatin kombineret med systemisk behandling med capecitabin er tumoren skrumpet betydeligt
(B) med markant palliativ effekt. Efter yderligere seks uger (otte serier) var der fortsat tumorskrumpning (C), resttumoren blev herefter fjernet.
undersøgelser af intrahepatisk behandling med specielt stoffet
oxaliplatin kombineret med systemisk behandling med 5-FU
tyder på en yderligere øget effekt med tumorsvind, så flere
efterfølgende kan opereres radikalt [27]. Intrahepatisk behandling
med oxaliplatin kombineret med en peroral 5-FUbehandling
med capecitabin er fra januar 2005 blevet tilbudt i
Danmark på Amtssygehuset i Herlev til patienter med isoleret
levermetastaserende KRC (Figur 2). Ved denne behandling
anvendes der intrahepatiske katetre anlagt røntgenvejledt
gennem a. femoralis [28] frem for som tidligere ved et mere
omfattende operativt indgreb, der bevirkede, at kun få blev
behandlet [29].
Forebyggelse af recidiv efter levereller
lungemetastaseresektion
Patienter, der er radikalt opereret for coloncancer, men hvor
denne har spredt sig til de mesenterielle lymfeknuder (Dukes
type C), har høj risiko for recidiv. Adjuverende terapi med 5-
FU/LV alene sænker risikoen for spredning og øger dermed
overlevelsen med omkring 10% [30]. Supplerende behandling
med oxaliplatin fordobler næsten den sygdomsfrie overlevelse
med yderligere 9% [31], således at antallet af sygdomsfrie
patienter efter fire år er omkring 70%. Denne kombinationsbehandling
blev i januar 2005 i Danmark anbefalet af kræftstyregruppen
som adjuverende standardbehandling til patienter
med Dukes type C coloncancer. Der findes ingen randomiserede
studier, hvori man på samme sikre måde dokumenterer
effekten af adjuverende kemoterapi til patienter efter radikal
resektion af levermetastaser. Baseret på konceptet om at levermetastasering
er et yderligere trin i den metastatiske progression,
tilbyder man på flere onkologiske centre i Danmark adjuverende
kemoterapi efter radikal resektion af lever- og lungemetastaser.
Stråleterapi
Der foregår forsøg med stereotaktisk radioterapi på enkelte
onkologiske afdelinger i Danmark, men indikationsområder
og resultater er ikke endeligt afklaret. Dette gælder også for
forsøg i udlandet med konform flerfelts ekstern stråleterapi
mod isolerede levermetastaser og behandling ved indføring
af nåle med radioaktivt materiale direkte i tumorerne (brakyterapi).
Radiofrekvensablation
Ultralydvejledt ablativ behandling af inoperable levermetastaser
kan ofte foretages med radiofrekvens, hvor en specialnål
ultralydvejledt indføres i metastasen. Med radiofrekvens
opvarmes nålespidsen og metastasen til omkring 65 grader,
hvorefter tumoren henfalder. Metastaser på op til 5-7 cm i diameter
kan behandles perkutant med denne teknik. Radiofrekvensablation
(RFA) er gennem de seneste fem år blevet indarbejdet
i den kirurgiske praksis verden over ved behandling
af levermetastaserende KRC. Patienter bør henvises til en leverkirurgisk
afdeling med henblik på RFA. Der er ikke foretaget
randomiserede undersøgelser af radiofrekvensbehandling
over for leverresektion eller RFA over for kombinationskemoterapi.
I europæisk regi (EORTC) foregår der for tiden en undersøgelse,
hvori man sammenligner kemoterapi og lokal
ablation med kemoterapi alene. I en større uselekteret gruppe
af 418 patienter med KRC kun med levermetastaser havde pa-
Figur 3. Skematisk illustration af kombineret resektion af seks metastaser i segment
2, 3 og 4 og radiofrekvensablation (RF) af tre centrale metastaser i højre
leverlap. Levermetastaserne er markeret med hvidt.

UGESKR LÆGER 167/45 | 7. NOVEMBER 2005
4271
VIDENSKAB OG PRAKSIS |OVERSIGSTARTIKEL
tienter, der kun fik foretaget leverresektion, signifikant færre
recidiver og bedre overlevelse end patienter, der fik supplerende
RFA, eller patienter, der kun fik foretaget RFA [10].
Fireårsoverlevelsen var på henholdsvis 65%, 36% og 22% [10].
RFA-behandling alene er ikke lige så effektiv som primær leverresektion,
der må betragtes som guldstandard [10], og de
signifikant højere recidivfrekvenser viser, at behandlingen bør
kombineres med kemoterapi. Intraoperativ RFA kan kombineres
med leverresektion ved multiple metastaser, der ikke
alene kan fjernes ved resektion (Figur 3). Perkutan radiofrekvensbehandling
af lungemetastaser, specielt når lungeresektion
ikke er indiceret, kan udføres med relativt få komplikationer
[32]. Der foreligger endnu kun få undersøgelser og langtidsresultater.
Dette udføres endnu ikke i Danmark.
Kontrol af radikalt opererede patienter med KRC
Efter primær operation for KRC får omkring 30% af patienterne
recidiv. Mere end 90% af recidiverne sker inden for fem
år, og hovedparten inden for tre år. Diagnosen af asymptomatiske
lever- eller lungemetastaser har store terapeutiske konsekvenser,
der optimalt kan medføre kurativ behandling. Ved
ikkeresektable metastaser kan tidligt indsættende kombinationskemoterapi
hos omkring 20% reducere tumorbyrden så
meget, at resektion kan opnås [20-25]. Hos asymptomatiske
patienter, der ikke kan gøres resektable, kan tidligt indsættende
kemoterapi forlænge overlevelsen med en bedre livskvalitet
[4]. I forsøg på at opnå en konsensus om postoperativ
overvågning nedsatte man på verdenskongressen om gastrointestinal
cancer i Barcelona i 2004 et ekspertudvalg sammensat
af 20 af de førende eksperter på området fra hele verden.
Baseret på tilgængelige studier [33-39] og klinisk erfaring anbefalede
de CEA-måling hver 3.-6. måned i de første tre år,
herefter hver 6.-12. måned i 3-5 år. Ved forhøjet eller stigende
CEA fandt man levermetastaser hos 70-80% af patienterne. Ud
over CEA anbefalede de ultralydskanning eller CT hver sjette
måned i de første tre år, og så årlig til der er gået fem år. Abdominal
ultralydskanning har højeste omkostningseffektivitet
[35]. Sensitiviteten af thoraxrøntgen er lav. Nogle anbefalede
thoraxrøntgen hver 6.-12. måned.
Konklusion
Patienter med operable lever- eller lungemetastaser bør primært
tilbydes resektion. Ved inoperable lever- eller lungemetastaser
bør patienterne tilbydes kombinationskemoterapi
eventuelt suppleret med ultralydvejledt radiofrekvensbehandling.
Strategien med at kombinere moderne effektiv
kombinationskemoterapi med kirurgi og RFA-behandling
kan radikalt ændre forløbet for tidligere uhelbredelige patienter
med ikkeresektable KRC-metastaser. Den multimodale
strategi kræver et tæt multidisciplinært samarbejde mellem
diagnostikere, kirurger og onkologer. De betydelige forbedringer,
der er sket i behandlingen af patienter med mKRC,
gør, at man inden for en overskuelig årrække håber at kunne
helbrede eller gøre KRC til en langvarig kronisk sygdom hos
flertallet af patienter frem for som nu hos mindretallet.
SummaryFlemming
out treatment, no patients
Burcharth
are alive
& Benny
after four
Vittrup
years,
Jensen:Treatment
whereas 30% are alive
of liver
four
and
years
lung
after
metastases
radical resection.
from
Early
colorectal
use of
cancerUgeskr
chemotherapy
Læger
increases
2005;167:0000Metastases
survival, and about 20%
from
of patients
colorectal
may
cancer
thus become
are most
suited
often
for
confined
local therapy.
to the liver
After
or
the
lungs,
primary
in which
operation,
20–25%
surveillance
may be resected
is recommended,
with curative
with
intent.
measurement
of carcinoembryonal antigene every 3–6 months for 3 years, then every 6–12 months from years 3 to 5, plus ultrasound or CT scan every 6 months for 3 years, then yearly for up to 5
With-
years.
Korrespondance: Flemming Burcharth, Kirurgisk-gastroenterologisk Afdeling D,
Amtssygehuset i Herlev, DK-2730 Herlev. E-mail: flbu@herlevhosp.kbhamt.dk
Antaget: 15. september 2005
Interessekonflikter: Ingen angivet
Litteratur
1. Topal B, Flamen P, Aerts R et al. Clinical value of whole-body emission tomography
in potentially curable colorectal liver metastases. Eur J Surg Oncol
2001;27:175-9.
2. Chau I, Allen MJ, Cunningham D et al. The value of routine serum carcinoembryonic
antigen measurement and computed tomography in the surveillance
of patients after adjuvant chemotherapy for colorectal cancer. J Clin
Oncol 2004;22:1420-9.
3. Scheele J, Altendorf-Hofmann A, Grube T et al. Resection of colorectal liver
metastases. Chirurg 2001;72:547-60.
4. Nordic Gastrointestinal Tumour Adjuvant Therapy Group. Expectancy or
primary chemotherapy in patients with advanced asymptomatic colorectal
cancer: a randomized trial. Nordic Gastrointestinal Tumor Adjuvant Therapy
Group. J Clin Oncol 1992;10:904-11.
5. Scheithauer W, Rosen H, Kornek GV et al. Randomised comparison of combination
chemotherapy plus supportive care with supportive care alone in
patients with metastatic colorectal cancer. BMJ 1993;306:752-5.
6. Baden H, Andersen B. Survival of patients with untreated liver metastases
from colorectal cancer. Scand J Gastroenterol 1975;10:221-3.
7. Pedersen IK, Burcharth F, Roikjaer O et al. Resection of liver metastases
from colorectal cancer. Dis Colon Rectum 1994;37:1078-82.
8. Nordlinger B, Guiguet M, Vaillant JC et al. Surgical resection of colorectal
carcinoma metastases to the liver. Cancer 1996;77:1254-62.
9. Fong Y, Fortner J, Sun RL et al. Clinical score for predicting recurrence after
hepatic resection for metastatic colorectal cancer: analysis of 1001 consecutive
cases. Ann Surg 1999;230:309-18.
10. Abdalla EK, Vauthey JN, Ellis LM et al. Recurrence and outcomes following
hepatic resection, radiofrequency ablation, and combined resection/ablation
for colorectal liver metastases. Ann Surg 2004;239:818-25.
11. Adam R, Bismuth H, Castaing D et al. Repeat hepatectomy for colorectal
liver metastases. Ann Surg 1997;225:51-60.
12. Meyerhardt JA, Mayer RJ. Systemic therapy for colorectal cancer. N Engl J
Med 2005;352:476-87.
13. Thirion P, Michiels S, Pignon JP et al. Modulation of fluorouracil by leucovorin
in patients with advanced colorectal cancer: an updated meta-analysis.
J Clin Oncol 2004;22:3766-75.
14. Meta-Analysis Group in Cancer. Efficacy of intravenous continuous infusion
of fluorouracil compared with bolus administration in advanced colorectal
cancer. J Clin Oncol 1998;16:301-8.
15. Meta-Analysis Group in Cancer. Toxicity of fluorouracil in patients with advanced
colorectal cancer: effect of administration schedule and prognostic
factors. Meta-Analysis Group In Cancer. J Clin Oncol 1998;16:3537-41.
16. Grothey A, Sargent D, Goldberg RM et al. Survival of patients with advanced
colorectal cancer improves with the availability of fluorouracil-leucovorin,
irinotecan, and oxaliplatin in the course of treatment. J Clin Oncol 2004;
22:1209-14.
17. Tournigand C, Andre T, Achille E et al. FOLFIRI followed by FOLFOX6 or the
reverse sequence in advanced colorectal cancer: a randomized GERCOR
study. J Clin Oncol 2004;22:229-37.
18. Hurwitz H, Fehrenbacher L, Novotny W et al. Bevacizumab plus irinotecan,
fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med
2004;350:2335-42.
19. Cunningham D, Humblet Y, Siena S et al. Cetuximab monotherapy and cetuximab
plus irinotecan in irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer.
N Engl J Med 2004;351:337-45.
20. Adam R, Avisar E, Ariche A et al. Five-year survival following hepatic resection
after neoadjuvant therapy for nonresectable colorectal. Ann Surg Oncol
2001;8:347-53.
21. Wein A, Riedel C, Kockerling F et al. Impact of surgery on survival in palliative
patients with metastatic colorectal cancer after first line treatment
with weekly 24-hour infusion of high-dose 5-fluorouracil and folinic acid.
Ann Oncol 2001;12:1721-7.
22. Giacchetti S, Itzhaki M, Gruia G et al. Long-term survival of patients with
unresectable colorectal cancer liver metastases following infusional chemotherapy
with 5-fluorouracil, leucovorin, oxaliplatin and surgery. Ann Oncol
1999;10:663-9.
23. Rivoire M, de Cian F, Meeus P et al. Combination of neoadjuvant chemo-

4272
UGESKR LÆGER 167/45 | 7. NOVEMBER 2005
VIDENSKAB OG PRAKSIS |STATUSARTIKEL
therapy with cryotherapy and surgical resection for the treatment of unresectable
liver metastases from colorectal carcinoma. Cancer 2002;95:2283-92.
24. Alberts SR, Donohue JH, Mahoney MR et al. Liver resection after 5-Fluorouracil,
leucovorin and Oxaliplatin (FOLFOX4) for patients with metastatic colorectal
cancer (MCRC) limited to the liver: A North Central Cancer Treatment
Group (NCCTG) Phase II study. Proc Am Soc Clin Oncol 2003:1053.
25. Allen PJ, Kemeny N, Jarnagin W et al. Importance of response to neoadjuvant
chemotherapy in patients undergoing resection of synchronous colorectal
liver metastases. J Gastrointest Surg 2003;7:109-15.
26. Meta-Analysis Group in Cancer. Reappraisal of hepatic arterial infusion in the
treatment of nonresectable liver metastases from colorectal cancer. Meta-
Analysis Group in Cancer. J Natl Cancer Inst 1996;88:252-8.
27. Ducreux M, Ychou M, Laplanche A et al. Intra-arterial hepatic chemotherapy
(IAHC) with Oxaliplatin (O) combined with intravenous treatment with 5-FU +
Folinic Avid (FA) in hepatic metastases of colorectal cancer (HMCRC). Proc
Am Soc Clin Oncol 2003:1115.
28. Ricke J, Hildebrandt B, Miersch A et al. Hepatic arterial port systems for
treatment of liver metastases: factors affecting patency and adverse events. J
Vasc Interv Radiol 2004;15:825-33.
29. Kerr DJ, McArdle CS, Ledermann J et al. Intrahepatic arterial versus intravenous
fluorouracil and folinic acid for colorectal cancer liver metastases: a
multicentre randomised trial. Lancet 2003;361:368-73.
30. IMPACT investigators. Efficacy of adjuvant fluorouracil and folinic acid in
colon cancer. International Multicentre Pooled Analysis of Colon Cancer
Trials (IMPACT) investigators. Lancet 1995;345:939-44.
31. Andre T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L et al. Oxaliplatin, fluorouracil,
and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer. N Engl J Med
2004;350:2343-51.
32. Steinke K, King J, Glenn D et al. Radiofrequency ablation (RFA) of lung
metastases from colorectal cancer (CRC)-one-year follow-up. Radiologe
2004;44:687-92.
33. Hohenberger P, Schlag PM, Gerneth T et al. Pre- and postoperative carcinoembryonic
antigen determinations in hepatic resection for colorectal metastases.
Ann Surg 1994;219:135-43.
34. Ohlsson B, Palsson B. Follow-up after colorectal cancer surgery. Acta Oncol
2003;42:816-26.
35. Borie F, Daures JP, Millat B et al. Cost and effectiveness of follow-up examinations
in patients with colorectal cancer resected for cure in a French
population-based study. J Gastrointest Surg 2004;8:552-8.
36. Berman JM, Cheung RJ, Weinberg DS. Surveillance after colorectal cancer
resection. Lancet 2000;355:395-9.
37. Jeffery GM, Hickey BE, Hider P. Follow-up strategies for patients treated for
non-metastatic colorectal cancer (Cocrane review). I: The Cochrane Library,
Issue 2, 2005. Chichester, UK: John Wiley & Sons.
38. Renehan AG, O’dwyer ST, Whynes DK. Cost effectiveness analysis of intensive
versus conventional follow up after curative resection for colorectal cancer.
BMJ 2004;328:81.
39. Secco GB, Fardelli R, Gianquinto D et al. Efficacy and cost of risk-adapted
follow-up in patients after colorectal cancer surgery: a prospective, randomized
and controlled trial. Eur J Surg Oncol 2002;28:418-23.
Følger efter behandling af kolorektal cancer
med særlig fokus på stomiproblemer,
urologiske følgetilstande og seksuel dysfunktion
STATUSARTIKEL
Klinisk assistent Ismail Gögenur,
1. reservelæge Hans-Erik Wittendorff, overlæge Hans Colstrup,
professor Jacob Rosenberg & overlæge Anders Fischer
Amtssygehuset i Gentofte, Kirurgisk Afdeling D, og
Roskilde Amts Sygehus Roskilde, Urologisk Afdeling D
Udviklingen inden for kolorektalkirurgien med mere skånsom
kirurgi med respekt for bækkenets nerver og ønsket om
kontinensbevarende kirurgi har medført betydelige forbedringer
for en lang række patienter, både hvad angår overlevelse,
sygelighed og livskvalitet. Laparoskopisk kirurgi og
optimeret postoperativt forløb har været med til at skubbe
udviklingen i den rigtige retning. Der er dog stadig mange patienter,
som udstyres med stomi, og en del patienter, der får
postoperative kroniske urogenitale gener. Disse faktorer er
med til at reducere patienternes livskvalitet betydeligt. Vi vil i
denne statusartikel redegøre for forekomsten af stomirelaterede
gener, blæredysfunktion og potensproblemer. I denne
sammenhæng vil vi belyse aktuelle metoder til forebyggelse
og behandling.
Stomiproblemer
Forekomsten af stomirelaterede gener er rapporteret stærkt
varierende i litteraturen. Langt de fleste studier er retrospektive
opgørelser, men i de få prospektive undersøgelser rapporteres
der om en komplikationsrate på op til 70%. De hyppigste
komplikationer er besværliggjort bandagering, parastomihernie
(Figur 1), hudproblemer, retraktion (for lav stomi),
lækage, kosmetiske klager, prolaps og lugtgener. Disse komplikationer
varierer afhængig af stomitypen, idet der er hyppigere
hudgener i high output-stomierne (ileostomierne) end i
kolostomierne, hvor der til gengæld hyppigere ses parastomale
hernier. Resultaterne af flere studier tyder på, at kirurgens
erfaring, og hvorvidt det er akut eller elektiv kirurgi,
ikke spiller en rolle i udviklingen af stomikomplikationer
[1, 2]. Placeringen af stomien, body mass index (BMI), kronisk
inflammatorisk tarmsygdom, iskæmisk tarmlidelse, alder og
tidligere kendt abdominal hernie er derimod faktorer, der
formentlig påvirker forekomsten af stomirelaterede gener.
Hvad angår den tidsmæssige udvikling har beskeden til patienten
ofte været, at problemerne vil svinde med tiden, når
de har lært at »leve med stomien«. Dette er formentlig ikke tilfældet,
hvilket for nylig er vist i en større prospektiv serie med