Baggrund og Flowchart - Sundhed.dk
Baggrund og Flowchart - Sundhed.dk
Baggrund og Flowchart - Sundhed.dk
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Implementering af opfølgende hjemmebesøg i Horsensklyngen<br />
Den praktiserende læge<br />
Interventionsforløb Ansvarlig Procedurer<br />
Hospital:<br />
Udskrivelse af medicinske <strong>og</strong><br />
ortopæ<strong>dk</strong>irurgiske patienter (uanset<br />
afdeling) fra Regionshospitalet<br />
Horsens til Horsens, Odder,<br />
Skanderborg, <strong>og</strong> Ikast-Brande<br />
Kommuner<br />
Kommunal<br />
vistation/hjemmepleje:<br />
Modtager korrespondancemeddelelse<br />
på ét lokationsnummer<br />
Hjemmesygeplejen:<br />
Planlægning af hjemmebesøg ved<br />
anvendelse af det kommunale<br />
besøgsskema<br />
Hospitalssygeplejerske<br />
Den afdeling, der har ansvar<br />
for det relevante<br />
lokationsnummer<br />
Hjemmesygeplejerske, der<br />
skal varetage besøget<br />
1. Inklusionsvurdering af patient ved specielt<br />
screeningsskema (epj)<br />
2. . Hvis patienten findes egnet til opfølgende<br />
hjemmebesøg gemmes det udfyldte<br />
screeningskema gemmes som pdf-fil, <strong>og</strong> sendes til<br />
patientens kommune som korrespondancemeddelelse<br />
i umiddelbar forlængelse af<br />
screeningen. Til Skanderborg Kommune sendes en<br />
fax.<br />
3. Patientinformation udleveres – NB: særlig pjece<br />
til borgerne i Hedensted Kommune<br />
4. Information om screening noteres i epikrisen<br />
5. Hvis patienten ikke findes egnet til opfølgende<br />
hjemmebesøg, gemmes screeningsreultatet i epj,<br />
<strong>og</strong> der gøres ikke yderligere<br />
1. Opretter post i omsorgssystemet<br />
2. Videreformidler screeningsskemaet til den<br />
ansvarlige hjemmesygeplejerske/ pågældende<br />
hjemmesygeplejedistrikt<br />
1. Patientens læge kontaktes <strong>og</strong> besøgsdato <strong>og</strong><br />
tidspunkt aftales<br />
2. Patienten kontaktes <strong>og</strong> informeres om besøget.<br />
3. Evt. standardbrev til patienten om dato <strong>og</strong><br />
tidspunkt<br />
Almen praksis <strong>og</strong><br />
hjemmesygeplejen:<br />
1. hjemmebesøg – helst 6-8 dage<br />
efter udskrivelsen<br />
Almen praksis <strong>og</strong><br />
hjemmesygeplejen:<br />
2. kontakt - ca. 3 uger efter<br />
udskrivelsen i hjem el. praksis<br />
Praktiserende læge<br />
Praktiserende læge <strong>og</strong><br />
hjemmesygeplejerske<br />
Hjemmesygeplejerske<br />
Hjemmesygeplejerske<br />
Praktiserende læge<br />
Praktiserende læge <strong>og</strong>/eller<br />
Hjemmesygeplejerske<br />
1. Lægen medtager epikrise <strong>og</strong> medicinliste<br />
2. Besøg i patienten/borgerens hjem ved læge <strong>og</strong><br />
hjemmesygeplejerske<br />
3. Opfølgning på indlæggelse iht. plan i epikrise:<br />
• Gennemgå medicin/medicinskab<br />
4. Er borgeren informeret om/har forståelse for<br />
sin helbredsmæssige situation ift.<br />
• Evt. genoptræningsplan<br />
• Evt. ambulant kontrol<br />
• Sted for genoptræning <strong>og</strong> kontrol<br />
• Årsag til genoptræning <strong>og</strong>/eller ambulant<br />
kontrol<br />
5. Hvordan oplever borgeren sin situation ift.<br />
ressourcer <strong>og</strong> begrænsninger<br />
6. Hænger hverdagen sammen for borgeren ift.<br />
Evt. behov for hjælpemidler<br />
Genoptræning<br />
Hjemmehjælp<br />
Hjemmesygepleje<br />
Kost m. evt. kostforanstaltninger<br />
7. Aftale 2. <strong>og</strong> 3 kontakt af hvem <strong>og</strong> hvor<br />
8. Relevante oplysninger fra besøget registreres i<br />
kommunens omsorgssystem. Herunder læge <strong>og</strong><br />
hjemmesygeplejerskes fælles vurdering af<br />
besøget relevans.<br />
9. Lægen registrerer besøget jf. § 2 aftale:<br />
Kode: 4213 = hjemmebesøg<br />
1. Opfølgning på 1. hjemmebesøg<br />
Som hjemmebesøg: Ydelse 4215<br />
Som konsultation: Ydelse 4216<br />
2. Relevante oplysninger fra besøget registreres i<br />
kommunens omsorgssystem, hvis<br />
hjemmesygeplejersken deltager<br />
Almen praksis <strong>og</strong><br />
hjemmesygeplejen:<br />
3. kontakt - ca. 8 uger efter<br />
udskrivelsen i hjem el. praksis<br />
Denne oversigt kan <strong>og</strong>så findes på praksis.<strong>dk</strong><br />
Praktiserende læge <strong>og</strong>/eller<br />
Hjemmesygeplejerske<br />
1. Opfølgning på 2. kontakt<br />
Som hjemmebesøg: Ydelse 4215<br />
Som konsultation: Ydelse 4216<br />
3. Relevante oplysninger fra besøget registreres i<br />
kommunens omsorgssystem, hvis<br />
hjemmesygeplejersken deltager
Kort om opfølgende hjemmebesøg<br />
<strong>Baggrund</strong><br />
Når ældre svækkede medicinske patienter udskrives fra hospitalet, er risikoen for genindlæggelse stor. Glostrup-modellen er et<br />
eksempel på et kontrolleret randomiseret studie, som klart dokumenterer en positiv effekt på genindlæggelsesfrekvensen. Modellen<br />
indebærer, at ældre medicinske patienter på 78+ tilbydes opfølgende hjemmebesøg af patienternes praktiserende læge <strong>og</strong> den<br />
kommunale hjemmesygeplejerske. Studiet har bl.a. vist, at en sådan indsats kan:<br />
- nedbringe genindlæggelsesfrekvensen med 23 %<br />
- give egen læge et bedre overblik over patientens medicinske behandling<br />
- sikre at der bliver fulgt bedre op på anbefalingerne i epikrisen<br />
Opfølgende hjemmebesøg til ældre medicinske patienter er en del af Region Midtjyllands kronikerindsats. Region Midtjylland<br />
igangsatte primo 2009 en intervention om opfølgende hjemmebesøg i Vestklyngen. Med afsæt i erfaringer <strong>og</strong> resultater herfra har<br />
regionen igangsat et udrulningsprojekt med henblik på at udbrede implementering af opfølgende hjemmebesøg i hele regionen.<br />
Silkeborgklyngen startede implementeringen 1. april 2011, mens Viborgklyngen startede op 4. oktober 2011.<br />
Interventionen<br />
I interventionen indgår Regionshospitalet Horsens, Horsens Kommune, Odder Kommune, Skanderborg Kommune <strong>og</strong> Ikast-Brande<br />
Kommune, samt de praktiserende læger i de fire kommuner.<br />
Formålet med interventionen er at sikre et godt <strong>og</strong> sammenhængende udskrivningsforløb efter hospitalsindlæggelse samt forebygge<br />
genindlæggelser. Konkret skal de opfølgende hjemmebesøg sikre opfølgning på patientens behov for støtte i hverdagen efter en<br />
indlæggelse <strong>og</strong> sikre opfølgning på indsatser planlagt i epikrisen.<br />
Opfølgende hjemmebesøg kan ydes til patienter på 78+, der udskrives fra en medicinsk <strong>og</strong> ortopæ<strong>dk</strong>irurgisk afdeling på hospitalet.<br />
Disse patienters behov for opfølgende hjemmebesøg vurderes ud fra et screeningsskema, hvor det er scoren, som er afgørende for,<br />
om der skal tilbydes besøg.<br />
Opfølgende hjemmebesøg består af tre kontakter. Første kontakt er et besøg af praktiserende læge <strong>og</strong> hjemmesygeplejersken i<br />
patientens eget hjem 6-8 dage efter udskrivelsen. Anden (ca. 3 uger efter udskrivelsen) <strong>og</strong> tredje kontakt (ca. 8 uger efter<br />
udskrivelsen) ydes enten af praktiserende læge eller hjemmesygeplejersken eller af begge. Hvis det er praktiserende læge vil<br />
kontakten hyppigst foregå i lægens konsultation, men kan afhængig af patientens tilstand <strong>og</strong>så foregå i patientens hjem.<br />
Omfanget af opfølgende hjemmebesøg forventes at blive maximalt mellem 3 <strong>og</strong> 7 patienter om året pr. almen praktiserende læge.<br />
Afregning <strong>og</strong> honorering<br />
Region Midtjylland har udarbejdet en § 2 aftale til opfølgende hjemmebesøg. Aftalen er indgået mellem Region Midtjylland <strong>og</strong><br />
Praksisudvalget i regionen.<br />
Opfølgende hjemmebesøg består af op til tre kontakter, der afregnes <strong>og</strong> honoreres – jf. tabel 1:<br />
Oversigt over honorering af opfølgende hjemmebesøg<br />
Ydelse Tekst Grundhonorar<br />
4213 Opfølgende hjemmebesøg – 1. kontakt<br />
720,76<br />
som hjemmebesøg<br />
4214* Opfølgende hjemmebesøg – 1. kontakt<br />
211,14<br />
som konsultation<br />
4215 Opfølgende hjemmebesøg – 2. <strong>og</strong> 3.<br />
229,27<br />
kontakt som hjemmebesøg<br />
4216 Opfølgende hjemmebesøg – 2. <strong>og</strong> 3.<br />
123,02<br />
kontakt som konsultation<br />
*Det skal bemærkes, at opfølgende hjemmebesøg som 1 kontakt skal foregå, som hjemmebesøg frem for i konsultation, da<br />
hjemmebesøg er det mest hensigtsmæssige til den specifikke patientgruppe.<br />
Taksten for opfølgende hjemmebesøg tildeles en særlig kode til registrering af kontakterne. Koderne er kun tilgængelige for<br />
praktiserende læger i de kommuner, der medvirker i implementeringen.<br />
I forbindelse med kontakter, der finder sted som hjemmebesøg, ydes kørselsgodtgørelse efter landsoverenskomstens § 76 <strong>og</strong><br />
tidsforbrugstillæg svarende til § 56 stk. 2 c.<br />
Honoraret reguleres med den til enhver tid gældende reguleringsprocent for regulering i henhold til landsoverenskomstens § 80.<br />
Eventuelle spørgsmål kan rettes til:<br />
Praksiskonsulent Holger Olaf Kjær, telefon:76293521, mail: hok@horsens.<strong>dk</strong><br />
Praksiskonsulent Peter Voss, pvoss@dadlnet.<strong>dk</strong><br />
Praksiskonsulent Thue Ditlevsen, thueditlevsen@gmail.com<br />
Praksiskonsulent Lone Nielsen, d248746@dadlnet.<strong>dk</strong><br />
Praksiskonsulent Bente Tofte, tofte@dadlnet.<strong>dk</strong><br />
Denne oversigt kan <strong>og</strong>så findes på praksis.<strong>dk</strong>
Change language