Konservativ behandling af POP anno 2009 - DUGS.dk.
Konservativ behandling af POP anno 2009 - DUGS.dk.
Konservativ behandling af POP anno 2009 - DUGS.dk.
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Karin Glavind © <strong>2009</strong> 26-04-<strong>2009</strong><br />
<strong>Konservativ</strong> <strong>behandling</strong> <strong>af</strong> <strong>POP</strong><br />
<strong>anno</strong> <strong>2009</strong><br />
Karin Glavind<br />
overlæge<br />
Aalborg Sygehus<br />
Hvad kommer vi ind på?<br />
• Livsstilsændringer<br />
• Kirurgi<br />
• Bækkenbundstræning<br />
• Prolapsringe<br />
Karin Glavind © <strong>2009</strong><br />
1
Karin Glavind © <strong>2009</strong> 26-04-<strong>2009</strong><br />
Mulige risikofaktorer<br />
• Prædisponerende faktorer: Race, dårligt<br />
kollagent væv.<br />
• Fremmende faktorer: Fødsler, operation i<br />
lille bækken, obstipation, hoste, tunge<br />
løft, adipositas, menopause.<br />
• Dekompenserende faktorer:<br />
Bækkenbundstræning ?.<br />
Hormonale faktorer<br />
• Hvad er aldersbetinget og hvad er<br />
hormonmangelbetinget?<br />
• Fascier bliver mindre elastiske med alderen.<br />
• Nedsat kollagen i huden.<br />
• Østrogenreceptorer i bækkenbundsfascierne.<br />
• Ingen studier viser effekt <strong>af</strong><br />
hormon<strong>behandling</strong>.<br />
Karin Glavind © <strong>2009</strong><br />
2
Karin Glavind © <strong>2009</strong> 26-04-<strong>2009</strong><br />
Husk den urogenitale atrofi!<br />
Livsstilsændringer<br />
• Ingen RCTs der viser effekt på<br />
forebyggelse eller <strong>behandling</strong> <strong>af</strong> <strong>POP</strong>.<br />
Karin Glavind © <strong>2009</strong><br />
3
Karin Glavind © <strong>2009</strong> 26-04-<strong>2009</strong><br />
Kirurgiske procedurer<br />
• Enhver procedure, som eleverer anteriore<br />
vaginale væg og blærehals op bag<br />
symfysen prædisponerer til<br />
vaginaltopsprolaps og recto-enterocele. enterocele.<br />
• En procedure, som ændrer vaginaltoppens<br />
akse i posterior retning prædisponerer til<br />
forvægsprolaps.<br />
• Vaginaltopsprolaps komplikation til<br />
hysterektomi i 0,2 -43% (under 5%)<br />
Kirurgiske procedurer<br />
• Vaginaltopsprolaps 11,6% hos kvinder,<br />
som fik hysterektomi for prolaps, 1,8% for<br />
anden benign årsag (Marchionni 99).<br />
Karin Glavind © <strong>2009</strong><br />
4
Karin Glavind © <strong>2009</strong> 26-04-<strong>2009</strong><br />
Rationale: Øverste del <strong>af</strong><br />
vagina og indre organer hviler<br />
mod bækkenbunden.<br />
Er der sammenhæng mellem dårlig<br />
bækkenbund og prolaps?<br />
• Prevalensen <strong>af</strong> <strong>POP</strong> korrelerer til alder,<br />
paritet og svag bækkenbund (Samuelson<br />
1999).<br />
• Kvinder med <strong>POP</strong> har 43% mindre kr<strong>af</strong>t i<br />
bækkenbunden (DeLancey 2003)<br />
Karin Glavind © <strong>2009</strong><br />
5
Karin Glavind © <strong>2009</strong> 26-04-<strong>2009</strong><br />
Kan bækkenbundstræning<br />
forebygge prolaps?<br />
• Ingen videnskabelige undersøgelser, der<br />
beviser, at bækkenbundsøvelser kan<br />
forebygge senere prolaps.<br />
• Teorier:<br />
• 1. Bevidst knib (”the Knack”) før øget<br />
intraabdominalt tryk.<br />
• 2. Øget fylde <strong>af</strong> bækkenbunden pga<br />
træning.<br />
Kan bækkenbundstræning kurere<br />
prolaps?<br />
• Flere urogynækologer (Thakar (2002)<br />
Davilla (1996)) har foreslået, at mindre<br />
prolapser med lettere symptomer kan<br />
behandles med bækkenbundstræning.<br />
• Mimura et al. (2000) : 32 kvinder med<br />
rectocele. 12% uden symptomer efter<br />
biofeedback assisteret PFMT.<br />
Karin Glavind © <strong>2009</strong><br />
6
Karin Glavind © <strong>2009</strong> 26-04-<strong>2009</strong><br />
Bækkenbundstræning (fortsat)<br />
• Piya-Anant (2003): 2-års RCT studie på<br />
654 kvinder randomiseret til<br />
bækkenbundstræning eller ingen<br />
<strong>behandling</strong>.<br />
• Forværring <strong>af</strong> <strong>POP</strong> større i kontrolgruppen<br />
(72% versus 28%).<br />
Bækkenbundstræning (fortsat)<br />
• Hagen et al. (<strong>2009</strong>).<br />
• RCT pilot studie på 47 kvinder med<br />
stadium I eller II prolaps randomiseret til<br />
PFMT (16 uger) eller livsstilsråd.<br />
• Prolapssymptomer bedre efter PFMT ,<br />
forbedret stadium (45% versus 0), fandt<br />
at deres prolaps var ”bedre” (63% versus<br />
24%)<br />
Karin Glavind © <strong>2009</strong><br />
7
Karin Glavind © <strong>2009</strong> 26-04-<strong>2009</strong><br />
Bækkenbundstræning (fortsat)<br />
• Ghroubi et al (2008).<br />
• 47 kvinder med cystocele stadium I eller II.<br />
• PFMT eller ingen <strong>behandling</strong> .<br />
• 19% i <strong>behandling</strong>sgruppen contra 70% i<br />
kontrolgruppen klagede over<br />
tyngdefornemmelse efter endt <strong>behandling</strong>.<br />
• 2 år efter <strong>behandling</strong> 20 ud <strong>af</strong> 27 kvinder i<br />
<strong>behandling</strong>sgruppen havde fortsat effekt.<br />
Bækkenbundstræning (fortsat)<br />
• Hagen et al <strong>2009</strong>. Cochrane Collaboration.<br />
Conservative management of <strong>POP</strong> in<br />
women.<br />
• Begrænset evidens fra RCTs kan ikke<br />
danne sikker basis for vurdering <strong>af</strong><br />
konservativ <strong>behandling</strong> <strong>af</strong> prolaps.<br />
Karin Glavind © <strong>2009</strong><br />
8
Karin Glavind © <strong>2009</strong> 26-04-<strong>2009</strong><br />
Kan bækkenbundstræning<br />
modvirke recidiv efter kirurgi?<br />
• Jarvis et al (2005).<br />
• Urogynækologisk kirurgi hos 60 kvinder.<br />
• RCT. 3 sessioner med fysioterapeut contra<br />
ingen <strong>behandling</strong>.<br />
• QoL scores bedre og<br />
vandladningssymptomer færre i<br />
<strong>behandling</strong>sgruppen.<br />
Indikationer for<br />
pessar<strong>behandling</strong>.<br />
• Prolaps i forbindelse med graviditet.<br />
• Efter fødsel (<strong>af</strong>vente involution <strong>af</strong> vævet).<br />
• Højrisikopatienter, der ikke tåler operation<br />
eller narkose.<br />
• Evt. som terapeutisk test.<br />
• Patienter, der modsætter sig operation.<br />
• Afhjælpning <strong>af</strong> symptomer i ventetiden før<br />
operation.<br />
Karin Glavind © <strong>2009</strong><br />
9
Karin Glavind © <strong>2009</strong> 26-04-<strong>2009</strong><br />
Ring-typer<br />
• Understøttende ringe: Ringe med og uden<br />
support, Shaatz pessar og Hodge pessar.<br />
• Rumopfyldende ringe: Kube-pessar, donut<br />
pessar og Gelhorn pessar.<br />
Karin Glavind © <strong>2009</strong><br />
10
Karin Glavind © <strong>2009</strong> 26-04-<strong>2009</strong><br />
Kontraindikation for<br />
pessar<strong>behandling</strong><br />
• Underlivsbetændelse.<br />
• Udtalt fibrose efter stråle<strong>behandling</strong>.<br />
Karin Glavind © <strong>2009</strong><br />
11
Karin Glavind © <strong>2009</strong> 26-04-<strong>2009</strong><br />
Metode ved pessar<strong>behandling</strong><br />
• Måltagning med fingre, tampontang eller<br />
målesæt. ”Trial and error”.<br />
• Kontrol efter 3 måneder (før ved gener,<br />
eller hvis ringen falder ud).<br />
• Lokal østrogen<strong>behandling</strong>.<br />
g<br />
Kan ring-<strong>behandling</strong> være<br />
terapeutisk?<br />
• Anekdotiske historier om forbedring.<br />
• Handa (2002) 4 ud <strong>af</strong> 19 patienter med<br />
forbedret <strong>POP</strong>-Q.<br />
• Mindsket hiatus efter ring<strong>behandling</strong>?<br />
Karin Glavind © <strong>2009</strong><br />
12
Karin Glavind © <strong>2009</strong> 26-04-<strong>2009</strong><br />
Mechanical devices for <strong>POP</strong> in<br />
women<br />
• The Cochrane Collaboration. Adams et al<br />
(<strong>2009</strong>).<br />
• Ingen RCTs.<br />
• Ingen consensus vedrørende<br />
indikationerne for brug, typen <strong>af</strong> device,<br />
hyppigheden for ringskift, brug <strong>af</strong> lokal<br />
østrogen eller follow-up.<br />
Sygeplejerske-ledet ledet ring-klinik.<br />
• Int Urogynecol J 2006;17:1555-9.<br />
• 1,216 patienter (97-2001)<br />
• Alder median 63 (22-95)<br />
• I gennemsnit 2 besøg. 83% success rate ved<br />
uterusprolaps, 69% ved vaginaltopsprolaps,<br />
66% ved cysto- og rectocele<br />
• Bedst resultater med lokal hormon<strong>behandling</strong><br />
• Dårligere resultater ved tidligere vaginal kirurgi<br />
(60%)<br />
Karin Glavind © <strong>2009</strong><br />
13
Karin Glavind © <strong>2009</strong> 26-04-<strong>2009</strong><br />
Livsstilsændringer og<br />
bækkenbundstræning er teoretiske<br />
<strong>behandling</strong>smuligheder ved<br />
prolaps. Prolapsringe kan benyttes<br />
i udvalgte tilfælde.<br />
Karin Glavind © <strong>2009</strong><br />
14