спортивного сердца

МЕЖДУНАРОДНЫЙ ЖУРНАЛИНТЕРВЕНЦИОННОЙ КАРДИОАНГИОЛОГИИISSN 1727818X№ 22, 2010 г.Научно–практическое изданиеРоссийского научногообщества интервенционныхкардиоангиологовГод основания — 2002йЖурнал включен в переченьизданий, рекомендуемых ВысшейАттестационной Комиссией(редакция – апрель 2008 г.)Подписной индекс в каталогеРоспечать 82182Адрес редакции:101000, Москва,Сверчков пер., д. 5Тел.: (495) 6249636Факс: (495) 6246733Зав. редакциейЕ.Д. БогатыренкоНаучные редакторыпереводов:И.Е. Чернышева, И.Е. Исаева,Д.Г. ГромовПереводы статейБюро медицинских переводов«Медтран»Оригиналмакет:И. Шишкарёв, В. ШелепухинКомпьютерный набори версткаИ. ШишкаревКорректорН. ШелудяковаРедакция выражает особуюпризнательность доктору ихудожнику Георгию Гигинейшвилиза предоставленную возможностьразмещения его работына обложке журнала«Интервенционная ардиоангиология»Редакционная коллегияГлавный редактор Д.Г. ИоселианиА.М. Бабунашвили (Москва)В.В. Демин (Оренбург)В.А. Иванов (Красногорск)З.А. Кавтеладзе (Москва) – зам. главного редактора, ПредседательОбщества интервенционных кардиоангиологовИ.В. Першуков (Воронеж)А.Н. Самко (Москва)В.К. Сухов (Санкт-Петербург)В.В. Честухин (Москва)Б.Е. Шахов (Нижний Новгород)Б.М. Шукуров (Волгоград)С.А. Абугов (Моква)А. Адам (Лондон)И.С. Арабаджян (Москва)А.В. Араблинский (Москва)Т. Батыралиев (Газиантеп)Ю.В. Белов (Москва)С.А. Бирюков (Рязань)А.С. Бронштейн (Москва)В.С. Бузаев (Уфа)А. Ваханян (Париж)Ж.-Ш. Верне (Бордо)П. Видимский (Прага)Ю.Д. Волынский (Москва)В.И. Ганюков (Новосибирск)Д.Г. Громов (Москва)Е.А. Дегтярева (Москва)К. Ди Марио (Лондон)Р. Донделинже (Льеж)Д.П. Дундуа (Москва)Х. Зиверт (Франкфурт)И.П. Зырянов (Тюмень)В.Н. Ильин (Москва)М. Келтаи (Будапешт)С. Кинг (Атланта)Я. Ковач (Лестер)Л.С. Коков (Москва)А. Коломбо (Милан)Редакционный советВ.С. Кузьменко (Калининград)В.В. Кучеров (Москва)В.П. Мазаев (Москва)Б. Майер (Берн)А.Н. Мальцев (Ульяновск)Ж. Марко (Тулуза)Е.В. Морозова (Пенза)Сунг-Юнг Парк (Сеул)А.П. Перевалов (Ижевск)В.Г. Плеханов (Иваново)А.В. Покровский (Москва)В.И. Прокубовский (Москва)А.В. Протопопов (Красноярск)В. Ружилло (Варшава)Ш. Сайто (Камакура)Д.Б. Сапрыгин (Москва)С.П. Семитко (Москва)П. Серрайс (Роттердам)Р. Симон (Киль)О.Е. Сухоруков (Москва)Л.С. Уанн (Милуоки)Ж. Фажаде (Тулуза)А.Н. Федорченко (Краснодар)Ф. Фонтан (Бордо)А. Ф.Цыб (Москва)А.Ф. Хамидулин (Казань)А. Эрглис (Рига)3

Вниманию авторов!Требования к предоставляемымматериаламМеждународный Журнал ИнтервенционнойКардиоангиологии(МЖИК) публикует рекомендованныередакционным советоми рецензентами статьи по всемаспектам сердечно-сосудистыхзаболеваний. МЖИК также публикуеттезисы докладов, представленныхна научных съездах, сессияхи конференциях, проводимыхпод эгидой Российского НаучногоОбщества Интервенционных Кардиоангиологов.Статьи следует отправлять поадресу:Россия, 101000, Москва,Сверчков пер., д.5, МЖИКТел. (495) 624 96 36Факс (495) 624 67 33e-mail: davidgi@mail.ruРукописи, присланные для публикации,рассматриваются толькопри условии, что они не находятсяна рассмотрении в другом издании,а представленные в них данныене опубликованы в Интернетеили не публиковались ранее. Припринятии статьи к публикациитребуется письменная передачаавторских прав МЖИК, подписаннаявсеми авторами. Хранителемавторских прав является МЖИК.Плата за опубликование рукописейв журнале не взимается.Никакая часть материалов,напечатанных в МЖИК, не можетбыть воспроизведена без письменногосогласия издателя.Запрос о разрешении направлятьпо адресу:Россия, 101000, Москва,Сверчков пер., д.5, МЖИКФакс (495) 624 67 33e-mail: davidgi@mail.ruИздательство требует, чтобыавторы сообщали о любой коммерческойдеятельности, котораяможет стать причиной конфликтаинтересов в связи с поданной статьей.Если конфликта интересов несуществует, просьба указать это всопроводительном письме.При подаче материалов в журналавторы должны прислатьдва экземпляра статьи, двакомплекта рисунков и таблиц,два экземпляра сопроводительногописьма. Если работа включаетдополнительные материалы,например, список литературы,находящейся «в печати», ихтакже следует присылать в двухэкземплярах.Статья должна быть напечатаначерез двойной интервал, только наодной стороне листа белой бумагиформата 22528 см, поля со всехсторон – 3 см (внизу титульной страницы– 8 см). Просьба печатать стандартнымкеглем 10 или кеглем длялазерного принтера не менее 12.Из-за ограничений площадижурнала редакция предпочитаетстатьи объемом не более 5000слов (в т.ч. ссылки и подписи).Иллюстрации и таблицы следуетограничить только необходимымидля освещения ключевых данных.Статьи, соответствующиеэтим требованиям, скорее будутприняты к публикации без сокращений.Струк ту ра ста тьи1. Ти туль ный лист.2. Струк ту ри ро ван ный те зиси клю че вые сло ва.3. Крат кий те зис.4. Спи сок со кра ще ний.5. Текст.6. Вы ра же ние бла го дар но с ти(ес ли та ко вое имеет ся).7. Спи сок ли те ра ту ры.8. Под пи си к ри сун кам.9. Та б л и ц ы.Ну ме ра ция стра ниц на чи на ет ся сти туль но го ли с та.4Вниманию авторов!Требования к предоставляемым материалам(№ 22, 2010)

Титульный листВключает: название статьи, именаавторов (полностью, с указаниемученой степени, а также членствав НОИК), краткое название(не более 45 знаков). Перечислитеучреждения, где работают авторы,если работа была выполненав нескольких учреждениях, укажите,где именно (используйте нижнийколонтитул). Также сообщитесведения о грантах, стипендиях идругих формах финансовой поддержки,о фондах и учреждениях,связанных с работой. Под заголовком«Адрес для переписки»дайте полное имя и адрес автора,которому следует направлятьвсю корреспонденцию, верстку ирепринты. Также сообщите номерателефона, факса и, по возможности,электронный адрес.Структурированный тезисСтруктурированный тезис (максимум250 слов) должен содержатьосновные данные в пяти разделах,расположенных под отдельнымизаголовками в следующем порядке:Цели; Обоснование; Методы;Результаты; Выводы. Используйтеполные предложения. Все данные,приводимые в тезисе, должнысодержаться в тексте или таблицахстатьи.Краткий тезис(для анотации)В кратком тезисе (не более 100слов) описывается клиническоезначение работы. В тезис не следуетвключать сведения, которыене будут содержаться в тексте илитаблицах статьи.ТекстДля экономии места в статьеможно использовать до 10 общепринятыхсокращений. На отдельнойстранице после краткого тезисауказываются эти сокращения иих расшифровка. Редакция решит,какие из наименее известныхсокращений можно оставить. Вразделах «Методы», «Результаты»и, особенно, «Дискуссия», используйтезаголовки и подзаголовки.Всем ссылкам, таблицам и рисункамдолжны быть присвоены номерав порядке их появления в тексте.Необходимо предоставить списокключевых слов.СтатистикаВсе публикуемые материалыпроверяются на предмет соответствияи точности статистическихметодик и статистическойинтерпретации результатов. Вразделе «Методы» следует разъяснитьприменявшиеся статистическиеметодики, в т.ч. специальныеметоды, использованныедля обобщения данных, методы,использовавшиеся для проверкигипотез (если это имело место),а также уровень значимости,применявшийся при проверкегипотез. В случае использованияболее сложных статистическихметодов (помимо t-теста, методахи-квадрат, простых линейныхрегрессий) следует уточнить,какая статистическая программаприменялась.СсылкиСсылки обозначаются в текстеарабскими цифрами в скобках науровне строки.Список литературы печатаетсяна отдельных страницах через дваинтервала; ссылки нумеруются втом порядке, в котором они появляютсяв тексте.Не указывайте персональныесообщения, рукописи, находящиесяв процессе подготовкиили другие неопубликованныеданные в списке литературы;они указываются в тексте в скобках.Названия журналов следуетсокращать в соответствии сIndex Medicus. При этом следуетсоблюдать следующий стиль ипунктуацию:Периодические издания:Перечислить всех авторов, еслиих не более шести, в противномслучае перечислить трех первыхи добавить et al., не ставитьточек после инициалов авторов.Обязательно указать первую ипоследнюю страницы.Главы из книг:Указать первую и последнюю страницы,авторов, название главы,название книги, редактора, издательствои год.Вниманию авторов!Требования к предоставляемым материалам5

Книги (отдельного автора илигруппы авторов):Указать страницу, с которой взятацитата.Подписи к рисункамПодписи к рисункам печатаютсяна отдельных страницах черездва интервала; номера рисунковдолжны соответствовать порядкуих упоминания в тексте.Все сокращения, используемыена рисунках, должны разъяснятьсялибо после их первогоупоминания в подписи илив алфавитном порядке в концекаждой подписи. Следует объяснитьвсе использованные символы(стрелки, кружочки и т.д.)Если используются уже публиковавшиесярисунки, требуетсяписьменное разрешение от первогоиздателя и автора. Указатьв подписи источник, откуда взятрисунок.РисункиТребуется два комплекта лазерныхраспечаток или чистых ксерокопийрисунков в двух отдельныхконвертах. Для всех черно-белыхили цветных фотографий требуется2 комплекта глянцевых отпечатков.Примечание: иллюстрации,использованные в статье,авторам не возвращаются.Рисунки, особенно графики,следует располагать таким образом,чтобы они занимали какможно меньше места. Надписидолжны быть такого размера,чтобы их можно было прочестьпосле уменьшения при печати.Оптимальный размер послеуменьшения – кегль 8. Все символыдолжны быть одинаковойвеличины. Все графики и линейныерисунки должны быть подготовленыпрофессиональноили выполнены на компьютереи распечатаны на качественномлазерном принтере. Все линии,деления и прочие детали должныбыть достаточно четкими для ихвоспроизведения. В диаграммахи графиках следует использоватьтолько черный и белый цвета, несерый.На оборотной стороне каждойиллюстрации, желательно наприклеенном ярлычке, указываютфамилию первого автора, номериллюстрации и верх. Название изаголовки к иллюстрациям указываютсяв подписи, а не на самойиллюстрации.ТаблицыТаблицы печатаются на отдельныхстраницах через два интервала.Номер таблицы и ее заглавие располагаютсянад таблицей, по центру,а объяснения – под таблицей.Используйте арабские цифры.Номера таблиц должны соответствоватьпорядку их упоминанияв тексте.Сокращения следует указыватьв сноске под таблицей в алфавитномпорядке. Таблицы должны бытьясными, представленные в нихданные не должны дублироватьсяв тексте или на рисунках. Еслииспользуются уже публиковавшиесятаблицы, требуется письменноеразрешение от первого издателя иавтора. Указать в подписи источник,откуда взята таблица.Сноски, таблицы и подписик рисункам следует сохранять вотдельном файле, а не вместе стекстом статьи. Однако обязательноприсылайте распечатанныеэкземпляры, т.к. они могут понадобитьсяпри наборе статьи.Соблюдайте правила пунктуации,интервал между словами, а такжемежду словами и знаками препинаниядолжен быть единичным.Если в статье были использованыспециальные шрифты (греческий,математические символы),приложите их список.Подача иллюстрацийна дискете.Авторские иллюстрации по возможностиследует подавать и ввиде распечаток, и на дискете.Иллюстрации сдаются на отдельнойдискете.Специальные разделыСпециальные материалы будутрассматриваться редколлегией.Во избежание конфликта интересовавторы должны следовать следующимрекомендациям:Обзорные статьи. Редакция рассматриваетзаказные и не заказныеобзорные статьи. Рукописидолжны соответствовать рекомендованномуобъему. Авторы должны6 Вниманию авторов! (№ 22, 2010)Требования к предоставляемым материалам

разъяснить в сопроводительномписьме, чем их работа отличаетсяот уже существующих обзоров поданной проблеме.Редакционные статьи и обзоры.Иногда будет рассмотрена возможностьпубликации краткогомнения редакции.Редакционные комментарии.Все члены редколлегии могутпубликовать в журнале свои замечанияи комментарии.Письма в редакцию. Публикуетсяограниченное число писем вредакцию. Они не должны бытьдлиннее 500 слов, и в них должнаидти речь о конкретной публикациив МЖИК . Письма должныбыть отпечатаны через 2 интервала,в качестве ссылки должнобыть приведено название статьи.На титульном листе должно бытьобозначено имя и место работыавтора, а также полный адресдля переписки. Письмо следуетнаправлять по электронной почте(davidgi@mail.ru) или по почте вдвух экземплярах. Как правило,редакция просит автора статьиответить на письмо.Вниманию авторов!Требования к предоставляемым материалам7

Правление Российского научного обществаинтервенционной кардиоангиологииПредседательКавтеладзе З.А. (Москва)Заместители председателяАраблинский А.В. (Москва)Демин В.В. (Оренбург)Иоселиани Д.Г. (Москва)Члены правленияАбугов С.А., МоскваБабунашвили А.М., МоскваБирюков А.А., РязаньБобков Ю.А., МоскваБузаев В.С., УфаВолынский Ю.Д. МоскваГанюков В.И. НовосибирскГромов А.Н., МоскваГромов Д.Г., МоскваДолгушин Б.И., МоскваДундуа Д.П., МоскваЗахаров С.В., МоскваЗырянов И.П., ТюменьИванов В.А., КрасногорскКапранов С.А., МоскваКаракулов О.А., ПермьКозлов С.В., ЕкатеринбургКоков Л.С., МоскваКолединский А.Г., МоскваКрылов А.Л., ТомскКузьменко В.С., КалининградКучеров В.В., МоскваЛопотовский П.Ю., МоскваМазаев В.П., МоскваМальцев А.Н., МоскваМельник А.В., ИркутскМизин А.Г., Ханты-МансийскМиронков Б.Л., МоскваМорозова Е.В., ПензаОсиев А.Г., НовосибирскПеревалов А.П., ИжевскПершуков И.В., ВоронежПлеханов В.Г., ИвановоПоляев Ю.А., МоскваПрокубовский В.И., МоскваПротопопов А.В., КрасноярскСамко А.Н., МоскваСемитко С.П., МоскваСухов В.К., Санкт-ПетербургСухоруков О.Е., МоскваТерёхин С.А., КрасногорскФедорченко А.Н., КраснодарХамидуллин А.Ф., КазаньЧеботарь Е.В., Нижний НовгородЧернышов С.Д., ЕкатеринбургЧестухин В.В., МоскваШарабрин Е.Г., Нижний НовгородШахов Б.Е., Нижний НовгородШебряков В.В., КупавнаШиповский В.Н., МоскваШукуров Б.М., ВолгоградЯрков С.А., Москва101000, Москва, Сверчков пер., 5Научнопрактический центр интервенционной кардиоангиологии(для секретаря Общества)Тел.: +7 (495) 6249636, 6244718.Председатель Общества: +7 (495) 305-34-04.Факс: +7 (495) 6246733.Еmail: info@noik.ruWebсайт: www.noik.ru8Российское научное обществоинтервенционной кардиоангиологии(№ 22, 2010)

ПОЧЕТНЫЕ ЧЛЕНЫРоссийского научного обществаинтервенционной кардиоангиологииВАХАНЯН АлекВОЛЫНСКИЙ ЮрийДОРРОС ДжеральдИОСЕЛИАНИ ДавидКАТЦЕН Барри Т.КИНГ Спенсер Б.,IIIКОЛОМБО АнтониоКОНТИ Ч. РичардЛЮДВИГ ЙозефМАЙЕР БернхардПРОКУБОВСКИЙ ВладимирРИЕНМЮЛЛЕР РайнерСЕРРАЙС Патрик В.СИГВАРТ УльрихСИМОН РюдигерСУХОВ ВалентинФАЖАДЕ ЖанХОЛМС Дэвид Р.- мл.ШАХНОВИЧ АлександрПариж (Франция)Москва (РФ)Феникс (Аризона, США)Москва (РФ)Майами (Флорида, США)Атланта (Джорджия, США)Милан (Италия)Гейнсвил (Флорида, США)Эрланген (Германия)Берн (Швейцария)Москва (РФ)Грац (Австрия)Роттердам (Нидерланды)Женева (Швейцария)Киль (Германия)Санкт-Петербург (РФ)Тулуза (Франция)Рочестер (Миннесота, США)Нью-Йорк (Нью-Йорк, США)Российское научное обществоинтервенционной кардиоангиологии9

СодержаниеИНТЕРВЕНЦИОННАЯ КАРДИОЛОГИЯРезультаты эндоваскулярных вмешательств у пациентов с острым инфарктоммиокарда в сочетании с сахарным диабетом 2 типаЛ.С. Барбараш , А.А. Азаров, О.Л. Барбараш, Е.В. Тавлуева,С.А. Евтушенко, В.И. Ганюков ................................................................................... 11Сравнительная оценка стентов с лекарственным покрытием эверолимусоми сиролимусом у больных ишемической болезнью сердца и коронарныматеросклерозомГ. Н.Бакашвили, А.Н. Самко, В. П. Лупанов, И. В. Левицкий ....................................... 18Клинико-ангиографическая оценка ближайших и отдаленных результатовтранслюминальной баллонной ангиопластики с использованиемстентов «EucaTAX» у больных с коронарным атеросклерозомР.О.Широков, Ю.А. Шувалова, И.В. Левицкий, А.Н. Самко, А.И. Каминный ................ 24ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ НЕЙРОАНГИОЛОГИЯЛечение ложных и фузиформных аневризм брахиоцефальных артерийс применением стент-графтовА.В. Хрипун, М.В. Малеванный, А.В. Крамаренко, Я.В. Куликовских,М.Т. Акбашева, Е.П. Фоменко .................................................................................... 30РАЗНОЕРоль наследственных факторов в генезе стрессиндуцированнойтрансформации «спортивного сердца»Е.В. Линде, И.И. Ахметов .......................................................................................... 37Эндоваскулярная коррекция псевдоаневризмы правой маточной артерии.Клинический случай.А.И. Квашин, А.В. Мельник, М.А. Шарифулин........................................................... 43ОБЗОРУязвимая атеросклеротическая бляшка: Новые перспективывнутрикоронарной визуализацииИ.И. Чукаева, Ф.Д. Ахматова, А.Г. Колединский,А.Ж. Абильдинова, А.Н. Рогатова .............................................................................. 4610Содержание(№ 22, 2010)

Интервенционная кардиологияРезультаты эндоваскулярных вмешательству пациентов с острым инфарктом миокардав сочетании с сахарным диабетом 2 типаЛ.С. Барбараш , А.А. Азаров 1 , О.Л. Барбараш, Е.В. Тавлуева, С.А. Евтушенко, В.И. ГанюковУРАМН Научно – исследовательский институт комплексных проблемсердечно – сосудистых заболеваний СО РАМН, г. Кемерово, РоссияИзучены госпитальные и отдаленные (через 12 мес.) результаты первичного ЧКВ по поводу ОИМ у 140больных (76 больных с ОИМ без СД 2типа, 64 пациента с ОИМ и СД 2 типа). На госпитальном этапе упациентов с СД 2 типа чаще (в 2,3 раза) регистрировались суммарные кардиальные осложнения (2,6%и 6,2% соответственно, р=0,011), причиной которых во всех случаях были тромбозы стентов, в связи счем, пациенты с СД 2 типа в 2,3 раза чаще подвергались повторным ЧКВ (р=0,011). В отдаленном периодеу больных с СД 2 типа по-прежнему чаще (в 2,9 раза) регистрировались суммарные кардиальныеосложнения (10,5% и 31,2% соответственно, р=0,011). В подгруппе с неполной реваскуляризациейу пациентов с СД 2 типа был зафиксирован максимальный показатель кардиальных осложнений– 43,7%, отсутствовали пациенты, «свободные» от стенокардии, преобладал тренд учащения стенокардиитяжелых (III-IV) ФК функциональных классов. Только в этой подгруппе были зафиксированылетальные исходы и стенокардия IV ФК, обусловливающие основные отличия группы больных ИМ всочетании с СД 2 типа. Также в данной подгруппе пациентов были самые низкие показатели перфузиимиокарда после восстановления кровотока по СЗА и стеноза МА (II – grade МВ у 56%пациентов).Ключевые слова: чрескожное коронарное вмешательство, острый инфаркт миокарда, сахарный диабет2 типа.Цель: выявление факторов, определяющихнеблагоприятные результаты первичного чрескожногокоронарного вмешательства (ЧКВ) упациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ)и наличием СД 2 типа.Материалы и методы: В исследование включены140 пациентов с ОИМ, которые были разделены на2 группы: 1 группа - 76 пациентов без СД, 2 группа- 64 пациента с СД 2 типа. После верификациидиагноза пациентам выполнялась коронарографияс последующим ЧКВ.Эффективность первичного ЧКВ в госпитальном(до 30 суток)/отдаленном (через 12 мес.) периодеоценивалась по таким показателям, как суммарныекардиальные осложнения (ранняя постинфарктная/нестабильнаястенокардия + рецидив/повторный ОИМ + летальный исход), инсульты,тромбозы стента, повторное ЧКВ, необходимостьв проведении прямой реваскуляризации миокарда.Также была проведена оценка отдаленных клиническихисходов (отсутствие/наличие приступов1 Адрес для переписки:Азаров Александр Александрович,НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеванийРоссия, 650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар 6,тел.: (3842)64-33-08, факс.: (3842)34-19-02, сот.: +79132851891,e-mail: azaraa@mail.ruСтатья получена 12 мая 2010 г. Принята в печать 8 июня 2010 г.2 Под термином «магистральная артерия» понимается несимптомзависимая артерия со значимым стенозом, которая быластентированастабильной стенокардии, функциональный классстенокардии), а также проанализирована взаимосвязьмежду отдаленными исходами первичнойЧКВ, полнотой реваскуляризации и состояниеммикрососудистого русла, для чего каждая исследуемаягруппа была разделена на 2 подгруппы – сполной и неполной реваскуляризацией при ОИМ.Результаты: По данным сравнительного анализапациенты в обеих группах имели одинаковотяжелое (39,58±19,86% и 43,67±25,11%, p=0,744)по методике Ю.С. Петросяна и Д.Г. Иоселиани(17,59±8,98 и 20,95±10,31, p=0,222) по шкале Syntaxпоражение коронарного русла. Трехсосудистоепоражение в 2 раза чаще регистрировалось упациентов с наличием СД 2 типа (21,1% и 43,7%).По данным Myocardial bluch (МВ), более низкаяперфузия миокарда после вмешательства и/илиисходно более выраженное поражение дистальногомикрососудистого русла - II – grade МВ в 2раза чаще выявлялись у больных с диабетом (21%в 1-ой и 40,6% во 2-ой группах р=0,043), несмотряна то, что восстановление просвета симптомзависимойартерии и гемодинамически значимогостеноза магистральной артерии 2 достигалось в100% случаев в обеих группах. Полная реваскуляризациямиокарда проведена у 47,4% пациентов в1-ой и у 50% во 2-ой группах (р=0,112).На госпитальном этапе у пациентов с СД 2типа чаще (в 2,3 раза) регистрировались суммарныекардиальные осложнения (2,6% и 6,2%,р=0,011), причиной которых во всех случаях былиРезультаты эндоваскулярных вмешательств у пациентов с острыминфарктом миокарда в сочетании с сахарным диабетом 2 типа11

Интервенционная кардиологиятромбозы стентов, в связи с чем пациенты с СД2 типа в 2,3 раза чаще подвергались повторнымЧКВ (р=0,011). При анализе отдельных неблагоприятныхисходов, достоверного различия вчастоте встречаемости ранней постинфарктнойстенокардии между группами не было (р>0,05).Рецидив ОИМ регистрировался у 3,1% больныхтолько в группе больных с СД 2 типа (р0,05). Отсутствие клиники стабильнойстенокардии через год после перенесенногоОИМ отмечалось в 4 раза чаще у пациентовбез СД 2 типа (у 47,4% в 1-ой и у 12,6% пациентовво 2-ой группах p=0,001). Стенокардия I ФК наблюдалась– у 15,7% и у 21,8%, II ФК – у 28,9% и у 40,6%соответственно. Также в указанной группе выявлентренд учащения стенокардии тяжелых функциональныхклассов (p0,05). Однако в обеих группах выявлена одинаковонизкая комплаентность в отношении приемастатинов (60,5% и 56,2%)и клопидогреля (57,9% и59,4% соответственно).При разделении группы больных с СД 2 типана подгруппы с полной и неполной реваскуляризациейвыявлено, что в подгруппе с неполнойреваскуляризацией был зафиксирован максимальныйпоказатель кардиальных осложнений– 43,7%, отсутствовали пациенты, «свободные»от стенокардии, преобладал тренд учащения стенокардиитяжелых (III-IV) ФК функциональныхклассов. Только в этой подгруппе были зафиксированылетальные исходы и стенокардия IVФК, обусловливающие основные отличия группыбольных ИМ в сочетании с СД 2 типа. Также вданной подгруппе пациентов были самые низкиепоказатели перфузии миокарда после восстановлениякровотока по СЗА и стеноза МА (II – gradeМВ у 56%пациентов).Выводы: Наличие СД 2 типа у пациентов с ОИМассоциируется с тяжелым многососудистымпоражением коронарных артерий, исходно болеевыраженным поражением дистального микрососудистогорусла и/или низкой перфузией миокардапосле вмешательства и, в целом, неблагоприятнымпрогнозом. Неполная первичнаяреваскуляризация КА в остром периоде ИМ убольных с СД 2 типа является основной причинойвысокого процента неблагоприятных коронарныхи клинических исходов, регистрируемых в группебольных с СД 2 типа, в отдаленном периодепосле перенесенного ОИМ.Список сокращенийВЭМ – велоэргометрияИБС – ишемическая болезнь сердцаКА – коронарные артерииМА – магистральная артерияМВ grade – мyocardial bluch gradeОИМ – острый инфаркт миокардаСД 2 типа – сахарный диабет 2 типаСЗА – симптомзависимая артерияФК – функциональный классЧКВ – чрескожное коронарное вмешательствоИБС является одним из самых распространенныхи тяжелых заболеваний сердечно-сосудистойсистемы. По данным Бокерия Л.А. с соавторами(1), в 2004 году заболеваемость ИБС вРоссийской Федерации (в расчете на 100 000взрослого населения) составила 483 с ростомна 3,2% по отношению к предыдущему году. Приэтом 55% общей смертности приходится на сердечно– сосудистую патологию (2).СД 2 типа представляет собой серьезнуюмедико-социальную проблему, что обусловленоего высокой распространенностью, хроническимтечением, тенденцией к росту числа больных,высоким риском развития сердечно-сосудистыхосложнений, приводящих к ранней инвалидизациии преждевременной смертности. По даннымВОЗ, в 1989 году во всем мире насчитывалось98,9 млн. больных, страдающих СД 2 типа.В настоящее время 146, 8 млн. (2,1% жителейпланеты) страдает данным заболеванием. Попрогнозам Международного института сахарногодиабета, в 2010 году их число может превысить215, а в 2025 году - 300 млн. человек (3). Поданным Дедова И.И., в России 8 млн. человек,или 5% всего населения страдают СД, из них90% - СД 2 типа. В течение длительного временисуществовало ошибочное мнение, что СД 2 типа- более «мягкая» форма СД. В настоящее времяне вызывает сомнения, что речь идет о тяжеломпрогрессирующем заболевании, связанном сразвитием микро- и макрососудистых осложнений,которые и являются основными причинамисмерти больных. Поэтому СД 2 типа в последнее12 Результаты эндоваскулярных вмешательств у пациентов с острыминфарктом миокарда в сочетании с сахарным диабетом 2 типа(№ 22, 2010)

Интервенционная кардиологиявремя считают не только эндокринологическим,но и кардиологическим заболеванием.Особая роль в структуре смертности больныхСД 2 типа принадлежит ОИМ, который являетсяпричиной смерти почти в 50% случаев (4).Характерными особенностями ОИМ у пациентовс СД 2 типа является высокий риск развитияосложнений и неблагоприятный прогноз засчет множественного диффузного поражения КАи нарушений микроциркуляции, что затрудняетвыбор тактики лечебных мероприятий у даннойгруппы больных (5).Так, согласно Европейским рекомендациям,пациентов высокого риска, каковыми являютсябольные ОИМ в сочетании с СД 2 типа, следуетподвергать более агрессивной терапии – рентгенхирургическимметодам реканализации коронарныхсосудов в первые 12 часов ОИМ, преждевсего. стентированию (ACC/AHA/SCAI 2005GUIDELINE). Однако данные исследований ARTS,DIABETES, EPILOG и других, свидетельствуют онеудовлетворительных отдаленных результатахплановых ЧКВ по сравнению с коронарнымшунтированием в группе больных с СД 2 типа(бóльшая частота развития кардиальных событий,летальных исходов, рестенозов, тромбозовстентов, повторных реваскуляризаций), что ставитпод сомнение эффективность использованияинвазивной стратегии ведения такого рода пациентов(6,7).Вопросы экстренных ЧКВ при остром инфарктемиокарда у больных СД 2 типа изучены недостаточно.До сих пор отсутствуют данные о зависимостиклинического состояния и исходов ЧКВ отполноты реваскуляризации миокарда и состояниямикрососудистого русла у пациентов даннойкатегории. Не установлены факторы, определяющиеблагоприятные отдаленные результаты экстренныхЧКВ у больных диабетом, что и побудилонас к изучению данного вопроса.Целью исследования явилось выявление факторов,определяющих неблагоприятные госпитальныеи отдаленные результаты первичногоЧКВ у пациентов с ОИМ и наличием СД 2 типа.Материал и методыВ исследование включены 140 пациентов с ОИМ,которые были разделены на 2 группы: 1 группа -76 пациентов без СД, 2 группа - 64 пациента с СД2 типа. Критериями включения являлось выявлениеОИМ на основании клинических данных,регистрации ЭКГ, выявления маркеров некрозамиокарда [тропонина I (TnI) и кардиоспецифическойфракции креатинфосфокиназы (МВ-КФК)].После верификации диагноза пациентам выполняласькоронарография с последующим ЧКВ.Чаще имплантировались стенты без лекарственногопокрытия, чем с лекарством - в 89,5%,и 78,1% случаев, соответственно. У остальныхпациентов имплантировались стенты, покрытыесиролимусом. При каждом случае экстренногостентирования достигалось полное восстановлениепросвета артерии с остаточным стенозомне более 10% и антеградным кровотоком 3градации по TIMI. Суммарное поражение коронарногорусла оценивалось по балльной шкалеSYNTAX (учитывающей бифуркационные поражения,острые и хронические окклюзии, наличиеили отсутствие коллатералей, извитость артерий).Низким оценкам поражения коронарныхартерий (КА) по шкале SYNTAX соответствовали22 и менее балла; промежуточным 23-32 балла;высоким – 33 и более (8). Кроме того, оценкапоражения КА проводилась по методике, предложеннойЮ.С. Петросяном и Д.Г. Иоселиани (1976)(9). Состояние перфузии миокарда после вмешательстваоценивалось методом МВ grade по«окрашиванию» миокарда в конечной стадии контрастированиякоронарной артерии (градацииот 0 до 3) (10). Как известно, данный показательпозволяет не только оценить перфузию миокарданепосредственно после вмешательства, но иявляется «суррогатным» признаком, позволяющимоценить степень исходного поражения дистальногомикрососудистого русла.Через 1 год после проведенного ЧКВ всевыжившие пациенты были обследованы повторно.Проводились физикальное и клинико-лабораторноеобследование, регистрация ЭКГ, ЭХО-КГ, ВЭМ.Эффективность экстренного чрескожного коронарноговмешательства в госпитальном (до 30суток) периоде оценивалась по таким показателям,как суммарные кардиальные осложнения (ранняяпостинфарктная стенокардия + рецидив ОИМ +летальный исход), инсульты, тромбозы стента,повторное ЧКВ, необходимость в проведении прямойреваскуляризации миокарда. Эффективностьэкстренного чрескожного коронарного вмешательствав отдаленном (через 12 мес.) периоде оцениваласьпо таким показателям, как суммарные кардиальныеосложнения (нестабильная стенокардия+ нефатальный ОИМ + летальный исход), инсульты,тромбозы стента, повторное ЧКВ, необходимость впроведении прямой реваскуляризации миокарда.Кроме того, в исследуемых группах была проведенаоценка отдаленных клинических результатов(отсутствие/наличие приступов стабильной стенокардии,функциональный класс стенокардии), атакже проанализирована взаимосвязь между клиническимипроявлениями, исходами первичнойЧКВ в отдаленном периоде, полнотой реваскуляризациии состоянием микрососудистого русла, длячего каждая исследуемая группа была разделенана 2 подгруппы – с полной и неполной реваскуляризациейпри ОИМ. Статистический анализ проводилсяс использованием программы Statistica 6.0.Результаты представлены как среднее арифметическое± стандартное отклонение: М±s. Оценказначимости различий результатов проводилась наосновании t-критерия Стьюдента и парного t-теста(для параметрических показателей), для сравненияРезультаты эндоваскулярных вмешательств у пациентов с острыминфарктом миокарда в сочетании с сахарным диабетом 2 типа13

Интервенционная кардиологиягрупп по качественному признаку использовалсятест χ2 . Статистический уровень значимости приняткак р0,05).Исходные клинико-анамнестические данныебольных представлены в таблице 1.У большинства пациентов в исследуемых группахСЗА явилась передняя нисходящая артерия.Не выявлено достоверных различий по диаметруи длине пораженного сегмента КА, полноте реваскуляризации(р>0,05). Пациенты в обеих группахимели одинаково тяжелое (по шкале Syntax иметодике Ю.С. Петросяна и Д.Г. Иоселиани) поражениекоронарного русла. Вместе с тем пациентыс ОИМ в сочетании с СД 2 типа имели тенденциюк более высокой степени суммарного поражениякоронарных артерий, по сравнению с пациентамибез СД, однако эти различия не достигали статистическойзначимости (р>0,05). Общее количествопораженных артерий у пациентов без СД и сего наличием достоверно не различалось (р=0,1),однако трехсосудистое поражение в 2 раза чащерегистрировалось у пациентов с наличием СД, вто время как одно- и двухсосудистое преобладалоу больных без диабета. По данным оценки микроциркуляторногорусла методом МВ grade, болеенизкая перфузия миокарда после вмешательстваи/или исходно более выраженное поражение дистальногомикрососудистого русла (II – grade MВ)достоверно чаще выявлялись у больных с диабетом(р=0,043), несмотря на то, что восстановлениепросвета СЗА и стеноза МА достигалось в 100%случаев в обеих группах (таблица 2).Результаты первичного ЧКВ на госпитальномэтапе в целом оказались достоверно хуже у больныхс СД 2 типа. В данной группе пациентов в 2,3раза чаще регистрировались суммарные кардиальныеосложнения (р=0,011), причиной которыхво всех случаях были тромбозы стентов, в связи счем пациенты с СД 2 типа в 2,3 раза чаще подвергалисьповторным ЧКВ (р=0,011). При анализеотдельных неблагоприятных исходов достоверногоразличия в частоте встречаемости раннейпостинфарктной стенокардии между группамине было (р>0,05). Однако рецидив ОИМ регистрировалсятолько в группе больных с СД 2 типа(р0,05Рецидив ИМ, абс.(%) - 2(3,1%) р

Интервенционная кардиологиячастота встречаемости нестабильной стенокардиив отдаленном периоде в группе больных с СД 2типа была в 3,6 раза выше, чем в группе больныхбез диабета (р0,05).Летальный исход был зафиксирован только упациентов в группе с наличием СД 2 типа и былобусловлен ОИМ, осложненным кардиогеннымшоком. Потребность в прямой реваскуляризациимиокарда в отдаленном периоде достоверно неразличалась между группами (р>0,05) (таблица 4).Таблица 4. Отдаленные результаты ЧКВ через 1 год (включая данныеза первые 30 суток).Показатели ОИМ без СД, n=76 ОИМ и СД, n=64 РСуммарные кардиальныеосложнения, абс.(%)Нестабильная стенокардия, абс.(%)8 (10,5%) 20 (31,2%) р=0,0114 (5,2%) 12 (18,7%) р0,05Смерть, абс.(%) - 4 (6,2%) р=0,041Инсульт, абс.(%) - - -Повторное ЧКВ (тромбоз стента),абс.(%)8 (10,5%) 8 (12,5%) р>0,05Прямая реваскуляризация, абс.(%) 8 (10,5%) 8 (12,5%) р>0,05Клиника стабильной стенокардии через годпосле перенесенного ОИМ в 1,5 раза чаще отмечаласьу пациентов с СД (p=0,001). Отсутствиеклиники стабильной стенокардии через год послеперенесенного ОИМ отмечалось в 4 раза чащеу пациентов без СД 2 типа (у 47,4% в 1-ой иу 12,6% пациентов во 2-ой группах p=0,001).Стенокардия I ФК наблюдалась – у 15,7% и у21,8%, II ФК – у 28,9% и у 40,6% соответственно.Также в указанной группе выявлен тренд учащениястенокардии тяжелых функциональных классов(ФК III- IV)(p0,05).Однако в обеих группах выявлена одинаковонизкая комплаентность в отношении приемастатинов и клопидогреля. В отношении приемаβ-блокаторов комплаентность была несколькониже в группе больных с СД 2 типа, однако этиразличия не достигали статистической значимости(таблица 5).Таблица 5. Проводимая в течение 1 год терапия (12,5±2,2 мес.).Показатели ОИМ без СД, n=76 ОИМ и СД, n=64 РКлопидогрель 75 мг, абс.(%) 44 (57,9%) 38 (59,4%) р=0,264Статины, абс.(%) 46 (60,5%) 36 (56,2%) р=0,756β-блокаторы, абс.(%) 70 (92,1%) 46 (71,8%) р=0,190Аспирин, абс.(%) 76 (100%) 64 (100%) р=0,9При разделении исследуемых групп на 2 подгруппы– в зависимости от полноты реваскуляризации- были выявлены следующие закономерности(табл. 6,7). Наиболее благополучнойпо всем показателям оказалась подгруппапациентов с ОИМ без СД 2 типа, которым былапроведена полная реваскуляризация миокардаво время первичного ЧКВ. В данной подгруппепациентов через 1 год после перенесенногоОИМ был самый низкий показатель кардиальныхосложнений – 5,5% и тромбозов стентов – 5,5%,отсутствовали случаи нестабильной стенокардиии летальные исходы. Приступы стабильнойстенокардии отсутствовали у 61,1% пациентов,не наблюдались случаи стенокардии тяжелыхфункциональных классов (ФК III- IV). Особо примечательнымоказался тот факт, что были лучшепоказатели перфузии миокарда после восстановленияСЗА и стеноза МА (III grade МВ - у 83%,II grade МВ - у 17% пациентов).120Таблица 6. Отдаленные результаты ЧКВ через 1 год (12,5±2,2 мес.)100в зависимости от полноты реваскуляризации миокарда у больныхс ОИМ.% пациентов80604020ФК IVФК IIIФК IIФК IФК 0Показатели ОИМ без СД, n=76Реваскуляризацияполнаяn=36неполнаяn=40РОИМ и СД, n=64полнаяn=32неполнаяn=3247,3% 52,7% 50% 50%Р0без СДкласс стенокардииc СДКардиальные осложнения, абс.(%) 2 (5,5%) 6 (15%) р

Интервенционная кардиологияТаблица 7. Клинические результаты через 1 год (12,5±2,2 мес.) взависимости от полноты реваскуляризации миокарда (рис. 2).Показатели ОИМ без СД, n=76РеваскуляризацияОтсутствие/наличие приступовстенокардии, абс.(%)% пациентовполнаяn=36неполнаяn=40Самой неблагополучной оказалась подгруппапациентов с ОИМ и СД 2 типа, которым былапроведена неполная реваскуляризация миокардаво время первичного экстренного ЧКВ. В даннойподгруппе был зафиксирован максимальныйпоказатель кардиальных осложнений – 43,7%,отсутствовали пациенты, «свободные» от стенокардии,преобладал тренд учащения стенокардиитяжелых функциональных классов. Только вэтой подгруппе были зафиксированы летальныеисходы и стенокардия IV ФК, обусловливающиеосновные отличия группы больных ИМ в сочетаниис СД 2 типа. В данной подгруппе пациентовбыли самые низкие показатели перфузии миокардапосле восстановления кровотока по СЗА истеноза МА (II – grade МВ у 18 (56%) и III – gradeМВ у 14 (43,7%) пациентов).Пациенты с СД при полной реваскуляризацииимели в 2,3 раза меньше кардиальных осложнений(18,7%) чем при неполной реваскуляризации(р

Интервенционная кардиологиярезультатов чрескожной ангиопластики коронарныхсосудов у больных с ИБС и показали,что клиническое состояние и долговременныйсердечно-сосудистый прогноз большего процентабольных ИБС в значительной мере зависят оттого, насколько восстановление просвета стенозированнойартерии улучшает кровоток на уровнемикроциркуляции (11), и принять во вниманиетот факт, что выраженные функциональные иструктурные нарушения дистального микрососудистогорусла являются «визитной карточкойдиабета» (12), то можно сделать вывод о том, чтополная реваскуляризация миокарда в большейстепени, чем неполная, улучшает перфузию миокарда(кровоток на уровне микроциркуляции),вероятно, за счет нивелирования функциональныхнарушений и потому является фактором,определяющим благоприятные коронарные иклинические исходы экстренных ЧКВ у больныхОИМ с СД 2 типа.На основании вышеизложенного пациентамс ОИМ в сочетании с СД 2 типа необходиморекомендовать проведение максимально полнойреваскуляризации миокарда во время первичного(экстренного) ЧКВ и/или сокращение сроковпланового ЧКВ на нецелевом сосуде.impact of diabetes mellitus on percutaneous and surgicaltreatment of multivessel coronary disease patients: insightsfrom the Arterial Revascularization Therapy Study (ARTS) trial.Circulation, 2001, 104, 533.7. M. Sabaté, P. Jiménez-Quevedo, D.J Angiolillo et al.Randomized comparison of sirolimus-eluting stent versusstandard stent for percutaneous coronary revascularizationin diabetic patients. The Diabetes and Sirolimus-Eluting Stent(DIABETES) Trial. Circulation, 2005, 112, 2175-2183.8. G. Sianos, M.-A. Morel, A. P. Kappetein The SYNTAX Score:an angiographic tool grading the complexity of coronary arterydisease. EuroInterv., 2005, 1, 219-227.9. Петросян Ю.С., Иоселиани Д.Г. О суммарной оценкесостояния коронарного русла у больных ишемическойболезнью сердца. Кардиология, 1976, 12, 16, 41–46.10. Svilaas T. Thrombus aspiration during primary percutaneouscoronary intervention. N. Engl. J. Med., 2008, 358, 557.11. Dupouy P., Petle A., Aarot P. et al. Physiologically guided«angiopiasty in support to a provisional stenting strategy:(immediate and six-month outcome)». J. Cardiovasc. Interven.,2000, 49, 369-75.12. Jaap A., Tooke J. E. Pathophysiotogy of microvasculardisease in non-insulin-dependent diabetes. Clin. Cri., 1995,89, 3-12.Выводы1. Наличие СД 2 типа у пациентов с ОИМ ассоциируетсяс тяжелым многососудистым поражениемкоронарных артерий, исходно болеевыраженным поражением дистального микрососудистогорусла и/или низкой перфузиеймиокарда после вмешательства и, в целом,неблагоприятным прогнозом,2. Неполная первичная ЧКВ в остром периодеИМ у больных с СД 2 типа является одной изосновных причин высокого процента кардиальныхосложнений и неблагоприятных клиническихисходов в отдаленном периоде послеперенесенного ОИМ.Список литературы.1. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю. И., Работников В. С. идр. Острый коронарный синдром. Москва, издательствоНЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2004, стр. 78-992. Оганов Р.Г. Сердечно- сосудистые заболевания вРоссийской Федерации. Кардиология, 2001, 4, 8-11.3. Amos A., McCarty D., Zimmet P. The rising burden ofdiabetes and its complications: estimates and projections tothe year 2010. Diabet. Med., 1997, 14 (suppl 5), S1-S5.4. Haffner S., Lehto S., Ronnemaa T. et al. Mortality fromcoronary heart disease in subjects with type 2 diabetesand nondiabetic subjects with and without prior myocardialinfarctions. N. Engl. J. Med., 1998, 339, 229-234.5. K.A.A. Fox, Ph.G. Steg, K.A. Eagle et al. For the GRACEinvestigators decline in rates of death and heart failure in acutecoronary syndromes. JAMA, 2007, 297, 1892-1900.6. A.Abizaid, Costa M. A, Centemero M. et al ArterialRevascularization Therapy Study Group. Clinical and economicРезультаты эндоваскулярных вмешательств у пациентов с острыминфарктом миокарда в сочетании с сахарным диабетом 2 типа17

Интервенционная кардиологияСравнительная оценка стентов с лекарственным покрытиемэверолимусом и сиролимусом у больных ишемическойболезнью сердца и коронарным атеросклерозомГ. Н.Бакашвили 1 , А.Н. Самко, В. П. Лупанов, И. В. ЛевицкийНИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК Росмедтехнологий, Москва, Россия.Проведено сравнение эффективности имплантации стентов, высвобождающих лекарства, с покрытиемэверолимусом и сиролимусом, что позволит оптимизировать применение данных стентов в клиническойпрактике. 165 больных с ИБС были разделены на 2 группы, 94 больным был имплантированстент, высвобождающий сиролимус, 71 больному – стент, покрытый эверолимусом. Через 6-12 месяцевнаблюдения были достигнуты хорошие результаты. В отдаленном периоде только у 4,2% приимплантации СПЭ и у 6,3% больных СПС возникла потребность в повторной реваскулиризации из-заразвития рестеноза в стенте. Случаев тромбоза стента и других сердечно-сосудистых осложнений небыло. Показан сопоставимый хороший непосредственный и отдаленный результат применения стентовс лекарственным покрытием эверолимусом и сиролимусом у больных ИБС.Ключевые слова: коронарный атеросклероз, стентирование, стенты выделяющие лекарства эверолимуси сиролимус.Цель: изучение ближайших и отдаленных результатовприменения стентов с лекарственнымпокрытием эверолимусом у больных с ИБС исравнительная оценка его с хорошо известными зарекомендовавшим себя в последние годыстентом Cypher.Обоснование: Применение стентов с лекарственнымпокрытием снизило частоту рестенозированияи других осложнений после эндоваскулярныхвмешательств. В настоящее времяиспользуют более 20 видов стентов с лекарственнымпокрытием. «Xience V» стент второгопоколения, при разработке которого использовалисьтехнологии, направленные на снижениериска развития осложнений. Наибольший клиническийинтерес представляет сравнение СПЭ соСПС, что позволит оптимизировать применениестентов с лекарственным покрытием.Методы: Проведена оценка результатов эндоваскулярноголечения с использованием стентов,покрытых эверолимусом и сиролимусом.В исследование включались больные с различнымиформами ИБС, которые были разделенына 2 группы: в 1-й группе были имплантированыСПЭ (71 больной), во 2-ой группе – СПС (94 больных).Эндоваскулярное вмешательство проводилосьпо стандартной методике. После выписки1 Адрес для переписки:Г. Н. Бакашвили,Лаборатория рентгеноэндоваскулярных методов леченияНИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК Росмедтехнологий,Россия, 121552, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15ател. 8-495-414-69-83, 8-963-679-16-34,e-mail: nodarevich@rambler.ruСтатья получена 14 апреля 2010 г.Принята в печать 11 мая 2010 г.состояние больных оценивали при амбулаторномобследовании, телефонном опросе или повторнойгоспитализации. Оценивали конечные точкинаблюдения: смерть от любых причин и сердечнососудистыхзаболеваний, нефатальный инфарктмиокарда, нарушение мозгового кровообращения.Анализировали частоту повторной реваскуляризациимиокарда.Результаты: При коронарном стентировании вобеих группах через 6-12 месяцев наблюдениябыли достигнуты хорошие результаты. Случаевтромбоза стента и других серьезных сердечнососудистыхосложнений не отмечалось. Былвыявлен низкий процент рестеноза стента инеобходимости повторного коронарного вмешательствана целевом сосуде (4,2% при имплантацииСПЭ и 6,3% – СПС), а также низкая частотаразвития нефатального инфаркта миокарда.Выводы: В настоящей работе показано, что СПЭ,по крайней мере, не уступает СПС, и он можетбезопасно и эффективно применяться в практикеЧКВ у больных с коронарным атеросклерозом иИБС.Список сокращенийИБС – ишемическая болезнь средцаСЛП – стент с лекарственным покрытиемЧКВ – чрескожное коронарное вмешательствоСПЭ – стент покрытый эверолимусомСПС – стент покрытый сиролимусомАПФ – ангиотензинпревращающий ферментЭКГ – электрокардиограммаПНА – передняя нисходящая артерияОА – огибающая артерияПКА – правая коронарная артерия18 Сравнительная оценка стентов с лекарственным покрытием эверолимусом и сиролимусому больных ишемической болезнью сердца и коронарным атеросклерозом(№ 22, 2010)

Интервенционная кардиологияЭндоваскулярные методы лечения ишемическойболезни сердца (ИБС) применяются в клиническойпрактике с конца 70-х годов прошлоговека. Впервые в 1977 году A.R.Gruentzig успешнопровел баллонную дилатацию коронарной артерии,положив начало развитию рентгеноэндоваскулярныхметодов лечения (1). В 1987 годубыла открыта эра эндопротезирования венечныхартерий, впервые имплантировали стент в коронарноерусло для предотвращения окклюзии ирестеноза после транслюминальной баллоннойкоронарной ангиопластики (2). С момента появленияэндоваскулярных методов лечения отмечаетсяих постоянное развитие и расширение показанийк клиническому применению. Коронарныевмешательства с имплантацией стента получилиширокое распространение в практике, при этомриск рестеноза, составлявший для баллоннойангиопластики 30-45%, существенно снизился –до 17-20% у больных после имплантации металлическогостента. Затем применение стентов слекарственным покрытием (СЛП) еще более снизилочастоту рестенозирования и других осложненийпосле чрескожных коронарных вмешательств(ЧКВ) (3,4). Процедуры эндоваскулярного протезированияявляются одними из эффективныхспособов радикального устранения симптомовишемии миокарда. В настоящее время многососудистоепоражение и осложненная морфологиясосуда не являются препятствием к проведениюЧКВ.В европейских странах на сегодняшний деньиспользуют более 20 видов стентов с лекарственнымпокрытием: сиролимусом «Cypher»,(Cordis, Johnson & Johnson ); паклитаксeлем«Taxus» (Boston Scientific) и «Co star» (Conor);зотаролимусом «Endeavor» (Medtronic) и «Zomaxx» (Abbot); биолимусом «А9» (Biomatrix); эверолимусом«Xience V» (Abbot) и др. В последниегоды появился и стал привлекать внимание СЛПс веществом из серии «лимусов» - эверолимус(СПЭ).Препарат эверолимус, произведенный NovartisPharma AG (Базель, Швейцария), обладает антипролиферативнымисвойствами и действует наширокий диапазон клеток, включая сосудистыегладкомышечные клетки, что приводит к блокированиюих клеточного цикла пролиферации вфазе G1 (5,6). Этот эффект опосредован связьюс внутриклеточным белком FKBP12 и обусловлензамедлением активации киназы mTOR (Target OfRapamycin) – точка воздействия рапамицина (7,8).Эверолимус по химическому строению являетсяаналогом сиролимуса и также обладает иммуносупрессивнымдействием. Комбинация ингибированиягладкомышечных клеток и высокая липофильностьпозволяет предположить наилучшеепредотвращение неоинтимальной гиперплазии.«Xience V» – стент второго поколения с кобальтхромовойплатформой, при разработке которогоиспользовались технологии, призванные снизитьриск развития ранних (тромбоз) и поздних(рестеноз) осложнений. Этот стент с тонкимполимерным покрытием позволяет сохранитьпросвет сосуда свободным, уменьшая частотуразвития рестеноза и последующих реваскуляризаций.Это главное преимущество стента«Xience V» перед стандартными стентами. Стентвысвобождает приблизительно 80% препаратачерез 1 месяц и 100% через 4 месяца (9).Стент «Xience V» (Abbot) начали применять с2006 года. Разрешение на его применение полученов Российской Федерации в 2007 году.Целью нашего исследования явилось изучениеближайших и отдаленных результатов применениястентов с лекарственным покрытиемэверолимусом у больных с ИБС и сравнительнаяоценка его с хорошо известным и зарекомендовавшимсебя в последние годы стентом Cypher.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫВ лаборатории рентгеноэндоваскулярных методовлечения Института кардиологии им. А.Л.Мясникова проведена оценка непосредственныхи отдаленных результатов эндоваскулярноголечения с использованием стентов с лекарственнымпокрытием «Xience V» и «Cypher» у больныхсо стенозирующим атеросклерозом коронарныхартерий, в том числе у пациентов с острым коронарнымсиндромом. В исследование включалисьна проспективной основе больные с различнымиформами ИБС: стабильная стенокардия была в94% случаев (n=155), нестабильная – в 6% (n=10),которым по показанием проводилось стентированиекоронарных артерий с февраля 2007 г. пофевраль 2009 г.Больные были разделены на 2 группы: в 1-йгруппе были имплантированы стенты «Xience V»(71 больной), во 2-ой группе – стенты «Cypher»(94 больных). Подготовка больных к процедурестентирования была проведена по общепринятойметодике. За период 12 месячного наблюдениябольные получали стандартную медикаментознуютерапию основного заболевания (согласнорекомендациям Европейского общества кардиологовот 2006 г.), включающую аспирин + клопидогрелв течение года после вмешательства, ингибиторыАПФ, статины, бета-адреноблокаторы (попоказаниям).71 пациенту из 1-й группы было установлено99 стентов с лекарственным покрытием эверолимус– СПЭ. 94 пациентам 2-й группы установлено138 стентов с лекарственным покрытием сиролимус– СПС. Клиническая характеристика больныхпредставлена в табл. №1. В обеих группах наблюдениякаждому пациенту имплантировалось от1 до 3 СЛП. Ангиографическая характеристикабольных представлена в таблице №2. Как видно,по исходным ангиографическим данным (количествопораженных артерий, исходная степень иморфологический характер поражения) группыдостоверно не отличались.Сравнительная оценка стентов с лекарственным покрытием эверолимусом и сиролимусому больных ишемической болезнью сердца и коронарным атеросклерозом19

Интервенционная кардиологияТаблица 1. Клиническая характеристика пациентов с эверолимуспокрытымии сиролимус -покрытыми стентами.ПоказательXience V(n=71)Cypher(n=94)Средний возраст (лет) 59.53±10.6 59.08±9.7 НДМужской пол(%) 88,7% 89,3% НДЖенский пол (%) 11,2% 10,6% НДКурильщики (%) 70,4% 72,3% НДАртериальная гипертония (%) 56,3% 60,6%. НДСахарный диабет (%) 11,2% 14,8%. НДСтабильная стенокардия (%) 92,9% 91,4%. НДНестабильная стенокардия (%) 5,6% 5,3% НДЧКВ в анамнезе (%) 15,4% 15,9%. НДАКШ в анамнезе (%) 5,6%. 6,3%. НДГиперлипидемия (%) 71.8 73.4%. НДСреднее время наблюдения (мес.) 9±6 мес. 10±7 мес. НДПримечание: АКШ - аортокоронарное шунтирование, НД - недостоверноеразличие, ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство(ангиопластика со стентированием).Таблица 2. Ангиографическая характеристика пациентов с эверолимус-покрытыми (n=71) и сиролимус-покрытыми стентами (n=94).Показатель СПЭ СПС1. Кол-во пораженных сосудов (%):1 сосуд2 сосуд3 сосуд2. Локализация стеноза(%):Ствол ЛКАПНА (ДВ)ОА (ВТК)ПКА3. Тип поражения (классификация AHA/ACС,%):ABC4. Средний референс-диаметр сосуда (мм) 3.02±0.51 3.04±0.495. Средняя длина стента (мм) 20.8±5.34 21.3±4.276. Среднее кол-во стентов на пациента 1.4 1.57. Степень поражения (%):до стентированияпосле стентированияЭндоваскулярное вмешательство проводилосьпо стандартной методике на ангиографическихустановках «Coroscop-33» и «Axiom-artis»(Германия) с использованием коронарной компьютернойпрограммы для оценки степени и протяженностистенозов коронарных артерий. Наусмотрение оператора выполнялось как прямоестентирование, так и стентирование с предилатациейбаллоно.Всем пациентам до процедуры назначалидвойную антиагрегантную терапию аспирином в523612542173632343481±9.75±0.345138112442529343036P79±8.96±0.38Примечание: ПНА – передняя нисходящая артерия, ДВ - диагональнаяветвь ПНА, ОА-огибающая артерия, ВТК - ветвь тупогокрая ОА, ПКА - правая коронарная артерия, ЛКА- левая коронарнаяартерия. (достоверных различий между группами не отмечалось,Р> 0,05.).дозе 100 мг и клопидогрелом в дозе 75 мг в день;в случае экстренного вмешательства дозу клопидогрела600 мг назначали перед ЧКВ. В началепроцедуры ЧКВ внутривенно вводился гепарин сучетом активированного частичного тромбопластиновоговремени и активированного временисвертывания. После процедуры ЧКВ и выпискииз стационара двойная антиагрегантная терапияназначалась на период не менее чем 12 мес.После выписки состояние больных оценивалипри амбулаторном обследовании, телефонномопросе или повторной госпитализации в случаенеобходимости. Оценивали жалобы больного,функциональный класс стенокардии, клиническоетечение и осложнения ИБС, терапию после ЧКВ иеё переносимость. При амбулаторном обследованииили госпитализации выполнялись анализыкрови, ЭКГ в покое или при нагрузке (велоэргометрическаяпроба, тредмил-тест), по показаниямпроводили холтеровское мониторирование ЭКГ,повторную коронароангиографию. Оцениваликонечные точки наблюдения: смерть от любыхпричин, смерть от сердечно-сосудистых заболеваний,нефатальный инфаркт миокарда, нарушениемозгового кровообращения. Анализировалитакже частоту повторной реваскуляризации миокарда– ЧКВ или операция аортокоронарногошунтирования из-за развития внутристентовогорестеноза или в связи с развитием выраженногостеноза в других коронарных артериях, не подвергавшихсяранее ЧКВ, вне места ранее установленногостента. В работе использовали классификациютромбозов стента принятую Академическойассоциацией научных исследований (ARC) (10).Статистическая обработка материалов проводиласьс использованием пакета программ«Statistica 6,0» (stat Sоft Inc).РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕВсе обследованные больные (165 человек в обеихгруппах) с имплантацией СЛП за период наблюденияот 6 до 12 мес. (средний срок наблюдениясоставил 9 ± 6 мес.) были живы, фатальных инфарктовмиокарда не было. Успех процедуры ЧКВ вгоспитальном периоде составил 100%, не было ниодного случая неуспеха процедуры стентирования,острого или подострого тромбоза стента.Согласно последним международным и отечественнымрекомендациям (11) больные постояннопринимали клопидогрел (плавикс) и аспирин втечение всего периода наблюдения. В отдаленномпериоде наблюдения в 1-й группе, где были установленыстенты «Xience V», - только у 3-х пациентов(из 71 чел) через 3,5 и 8 месяцев отмечался возвратстенокардии и появление признаков ишемиимиокарда при нагрузочных тестах; в двух случаяхухудшение состояния было обусловлено рестенозом,что было подтверждено данными коронарнойангиографии. Эти два случая рестеноза(один в передней нисходящей артерии, другой вправой коронарной артерии) были успешно устра-20Сравнительная оценка стентов с лекарственным покрытием эверолимусом и сиролимусому больных ишемической болезнью сердца и коронарным атеросклерозом(№ 22, 2010)

Интервенционная кардиологиянены с помощью повторного ЧКВ. В одном случаебыло выявлено появление выраженного стеноза вдругих коронарных артериях, не подвергавшихсяранее ЧКВ, этому больному была успешно проведенаоперация аортокоронарного шунтирования.У одного пациента через 7 месяцев развилсяинфаркт миокарда, что было подтверждено даннымибиохимического анализа крови, повышениемтропонина, характерными изменениями ЭКГ икоронарной ангиографией (окклюзия ОА, котораябыла успешно устранена с помощью повторногоЧКВ). У других больных необходимости в ангиографическомконтроле не было. Во 2-ой группе(94 чел), где были установлены стенты «Cypher»,у 4-х пациентов через 2, 3, 5 и 8 месяцев отмечалисьвозврат стенокардии и появление признаковишемии миокарда при нагрузочных тестах в зонестентированного сосуда; рестенозы были подтвержденыданными коронарной ангиографии.Эти рестенозы (два в передней нисходящей артерии,один в правой и один в огибающей артерии)были успешно устранены с помощью повторногоЧКВ. У двух пациентов за время наблюдениячерез 1 и 6 месяцев после ЧКВ развился инфарктмиокарда, что было подтверждено данными коронарнойангиографии (окклюзия ПКА и окклюзияПНА). Эти окклюзии были также успешно устраненыс помощью повторного ЧКВ. Таким образом,потребность в повторной реваскуляризации целевогососуда (TLR) в 1-й группе составила 4.2%, вовторой группе 6,3% (см. табл. №3), что считаетсяхорошим показателем для СЛП, однако, требуетсягораздо большее число наблюдений для окончательногоутверждения о низкой частоте неблагоприятныхсобытий при использовании стентовпокрытых эверолимусом.Сравнение СПЭ с другими стентами было проведеново многих крупных исследованиях. Так, висследовании FUTURE-1 (First Use to UnderscoreRestenosis Reduction with Everolimus) в группеСПЭ по данным внутрисосудистого коронарногоультразвукового исследования отмечалось значительноеуменьшение потери диаметра сосуда:-0,11 мм по сравнению с 0,85 мм в группес установкой простого металлического стента(р

Интервенционная кардиологиячастоту развития тяжелых сердечно-сосудистыхосложнений (на 44%).При анализе объединенных данных исследованияSPIRIT II и SPIRIT III, продемонстрированабольшая безопасность и эффективность СПЭ за2 года наблюдения: мета-анализ показал статистическизначимое снижение комбинированногопоказателя смерти от всех причин или инфарктамиокарда, а также последующего уменьшениянеобходимости проведения повторных ЧКВ. Темсамым было доказано, что СПЭ – стент второгопоколения – действительно улучшает результатылечения пациентов с атеросклеротическим поражениемкоронарных артерий.В проспективное мультицентровое исследованиеSPIRIT IV, начатое в 2006 г., было включено3690 пациентов с поражением нативныхкоронарных артерии. Протяженность поражениясоставляла менее 28 мм, референсный диаметрсосуда от 2.5 до 4.25 мм. Пациенты были рандомизированыдля сравнения двух СЛП – эверолимусом(XIENCE V) и паклитакселем (TAXUSEXPRESS-2), в отношении 2:1 соответственно.Наблюдение проводилось через 30, 180, и 270дней; 1 год; и затем ежегодно до 5 лет, что внастоящее время продолжается. В исследованииоценивались такие конечные точки как смерть,инфаркт миокарда, наличие ишемии и необходимостьв реваскуляризации в зоне стентированногососуда и тромбоз стента. Через 1 год наблюдениячастота реваскуляризации стентированногососуда у стентов, покрытых эверолимусом ипаклитакселем, составила 2,5% и 4,4%, соответственно,что продемонстрировало несомненноепреимущество СПЭ. В настоящее время SPIRIT IVявляется наиболее масштабным рандомизированнымисследованием двух СПЛ, позволяющимосуществить наиболее точное сравнение клиническойбезопасности и эффективности междуними. Особенно интересным представляется тотфакт, что в исследование была включена наиболеекрупная когорта пациентов с сахарным диабетом(1100 чел.). В ближайшее время ожидаетсяпубликация данных пятилетнего наблюдения, чтопозволит определить различия в клиническойэффективности этих стентов. (17).При сравнении безопасности и эффективностиСПЭ и зотаролимус-покрытого стента(Endeavor) в двух группах по 200 человек в каждойСПЭ, также продемонстрировал свои преимущества.Несмотря на то, что оба стента имелихорошие непосредственные результаты, через 1год у пациентов, которым имплантировали СПЭ,отмечалась существенно более низкая частотаострого инфаркта миокарда (3.5% Endeavor и0% у СПЭ), повторных ЧКВ на целевом сосуде(7% против 2%, р=0.04) и серьезных сердечнососудистыхосложнений (9.5% и 2% соответственно,р=0.001) (18).Наибольший клинический интерес представляетсравнение СПЭ со стентом «Cypher», покрытымсиролимусом , который в течение длительноговремени занимал лидирующие позиции. Так, вработе Biondi-Zoccai G. et al. (19) при метаанализе16 клинических исследований показано, чтоСПЭ столь же эффективен, как и покрытый сиролимусомстент «Cypher». В нашем проспективномнаблюдении при сравнении 2-х стентов с лекарственнымпокрытием эверолимусом и сиролимусомрезультаты были сопоставимы: показателичастоты инфарктов миокарда (СПЭ 1,4%, СПС2,1%,), повторной реваскуляризации (СПЭ 4,2%,СПС 6,3%,), возврата стенокардии (СПЭ 2,8%,СПС 4.2%.), достоверно не различались.ЗАКЛЮЧЕНИЕПри коронарном стентировании СПЭ и СПС вобеих группах больных ИБС были показаны низкийпроцент рестеноза стента и необходимостиповторного коронарного вмешательства на целевомсосуде (4,2% при имплантации СПЭ и 6,3%СПС), а также низкая частота развития нефатальногоинфаркта миокарда как в ближайшем, так ив отдаленном периоде (до 1 года наблюдения).Дальнейшее накопление клинического материалаи сравнение эверолимус-покрытого стентасо стентами, покрытыми сиролимусом, и другимистентами, выделяющими лекарства, позволитуверенно говорить о достоинствах и возможныхнедостатках изучаемого стента. В настоящейработе показано, что СПЭ, по крайней мере, неуступает СПС, и он может безопасно и эффективноприменяться в практике ЧКВ у больных скоронарным атеросклерозом и ИБС.Список литературы.1. Gruentzig A. Transluminal dilatation of coronary arterystenosis. Lancet, 1978, 1, 263.2. Sigwart U, Puel J, Mirkovich V, et al. Intravascular stentsto prevent occlusion and restenosis after transluminalangioplasty. N. Engl. J. Med., 1987, 316, 701-706.3. Самко А.Н. Рентгеноэндоваскулярные методы лечениябольных хронической ишемической болезнью сердца.Руководство по атеросклерозу и ишемической болезнисердца. (Под ред академика Чазова Е.И. чл.- корр. РАМНпрофессора Кухарчука В.В., профессора Бойцова С.А.)М., Медиа Медика, 2007, 504-519.4. Sousa J.E., Costa M.A., Abizaid A.C. et al. Sustainedsuppression of neointimal proliferation by sirolimus-elutingstents: one-year angiographic and intravascular ultrasoundfollow-up. Circulation, 2001, 104, 2007-2011.5. Schuler W., Sedrani R., Cotton S., et al. SDZ RAD, a newrapamycin derivative. Transplantation, 1997, 64, 36-42.6. Pedrini L., Dondi M., Magagnoli A. et al. Evaluationof thrombogenicity of fluoropassivated polyester patchesfollowing carotid endarterectomy. Ann. Vasc. Surg., 2001, 15,679-683.7. Cole O.J., Shehata M., Rigg K.M. Effect of SDZ RAD ontransplant arteriosclerosis in the rat aortic model. Transplant.Proc., 1998, 30, 2200–2203.22Сравнительная оценка стентов с лекарственным покрытием эверолимусом и сиролимусому больных ишемической болезнью сердца и коронарным атеросклерозом(№ 22, 2010)

Интервенционная кардиология8. Eisen H.J., Tuzcu E.M., Dorent R. et al. Everolimus for theprevention of allograft rejection and vasculopathy in cardiactransplantrecipients. N. Engl. J. Med., 2003, 349, 847–858.9. Latib A., Ferri L., Ielasi A. et al. Clinical outcomes afterunrestricted implantation of everolimus -eluting stents. JACCCardiovasc. Intern., 2009, 12, 1219-1226.10. Cutlip D., Windecker S., Mehran R. et al. Clinical endpointsin coronary stent trail: a case for standartized definitions.Circulation, 2007, 115, 2344-2351.11. Лупанов В.П., Самко А.Н., Профилактика тромботическихосложнений при чреcкожных вмешательствах(обзор). Кардиоваскулярная профилактика и терапия,2009, 8, 85-96.12. Grube E., Sonoda S., Ikeno F, et al. Six- and twelve-monthresults from first human experience using everolimus-elutingstents with bioabsorbable polymer. Circulation, 2004, 109(18),2168-2171.13. Costa R.A., Lansky A., Mehran R., et al. Everolimuselutingstent for the treatment of de novo coronary lesions:angiographic follow-up of the FUTURE trial. Presented atthe 76th annual scientific sessions of the American HeartAssociation. Chicago, IL, November 12, 2003.14. Serruys P., AT O., Piek J.J., et al. A randomized comparisonof a durable polymer Everolimus-eluting stent with a baremetal coronary stent: the SPIRIT first trial. Euro. Intervention,2005,1,58-65.15. Serruys P.W., Ruygrok P.J.N.., Pier J.J., et al. A randomizedcomparison of an everolimus eluting coronary stent witha paclitaxel eluting coronary stent: the SPIRIT II trial. EuroIntervention 2006, 2, 286-294.16. Stone G.W., Midei M., Newman W. et al. (SPIRIT IIIInvestigators). Comparison of an everolumus-eluting stentand a paclitaxel-eluting stent in patients with coronaryartery disease: a randomized trial. JAMA, 2008, 299(16),1903-1913.17. Nikolsky E., Lansky A.J., Sudhir K. et al. SPIRIT IV trialdesign: A large-scale randomized comparison of everolimuselutingstents and paclitaxel-eluting stents in patients withcoronary artery disease. Am. Heart J., 2009, 158, 520-6.18. Самко А.Н., Бакашвили Г.Н., Лупанов В.П. и др.Покрытые эверолимусом стенты для лечения больныхс различными формами ишемической болезни сердца.Кардиологический вестник, 2009,1,29-32.19. Biondi-Zoccai G., Lotrionte M., Moretti C., et al.Percutaneous coronary intervention with everolimus-elutingstent (Xience V): systematic review and direct-indirectcomparison meta-analises with paclitaxel-eluting stents(Taxus) and sirolimus-eluting stents (Cypher). MinervaCardioangiol., 2008, 56, 55-65.Сравнительная оценка стентов с лекарственным покрытием эверолимусом и сиролимусому больных ишемической болезнью сердца и коронарным атеросклерозом23

Интервенционная кардиологияКлинико-ангиографическая оценка ближайших и отдаленныхрезультатов транслюминальной баллонной ангиопластикис использованием стентов «EucaTAX» у больныхс коронарным атеросклерозомР.О.Широков 1 , Ю.А. Шувалова, И.В. Левицкий, А.Н. Самко, А.И. КаминныйФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росмедтехнологий»,Москва, Россия.Развитие рестеноза после имплантации стента продолжает оставаться основной проблемой при эндоваскулярномлечении коронарного атеросклероза. Наилучшие результаты были показаны при использованиистентов, покрытых сиролимусом (Cypher). При разработке стента «EucaTAX» с двойнымпокрытием использовались технологии, призванные снизить риск развития ранних и поздних осложнений.Проведено сравнительное исследование стентов «EucaTAX» и «Cypher» у больных с ангиографическидокументированным стенозом одной или двух коронарных артерий ≥ 70% . Показано преимуществостента «Cypher» в уменьшении частоты повторной реваскуляризации целевого сегмента (TLR)и больших неблагоприятных коронарных событий (MACE).Ключевые слова: стентирование коронарных артерий, тромбоз, рестеноз, EucaTAX.Цель: Оценить эффективность и безопасностьстента с лекарственным покрытием «EucaTAX» всравнении со стентом «Cypher» у больных с коронарныматеросклерозом.Материал и методы: В исследование включалисьпациенты, имеющие ангиографическидокументированный стеноз одной или двух магистральныхкоронарных артерий выраженностьюне менее 70%, перенесшие интракоронарноестентирование с использованием стента с лекарственнымпокрытием. Нашей задачей было через9 месяцев и через 2 года оценить смертность,частоту ИМ, повторных КАГ, TLR, тромбоза стентаи комбинированную конечную точку - MACE,которая включала в себя смертность, ИМ, необходимостьTLR и тромбоз стента.Основные результаты: В исследование быливключены 2 группы пациентов: 320 больных,которым была выполнена имплантация 368стентов «Cypher» и 282 пациента, которым былоимплантировано 344 стента «EucaTAX». Через 9месяцев достоверные различия между группамис имплантированными стентами «Cypher» и«EucaTAX» были выявлены по количеству повторныхКАГ (12,2% против 19,1%, соответственно,1 Адрес для переписки:Р.О.ШироковИКК им. А.Л. Мясникова ФГУ «РКНПК Росмедтехнологий»Лаборатория рентгенэндоваскулярных методов лечения.Москва121552, ул. 3-я Черепковская д. 15ател: (495) 414-65-08, 8(905) 709-52-37, факс (495) 414-66-99;e-mail: shirokovroma@yahoo.comСтатья получена 14 апреля 2010 г.Принята в печать 21 мая 2010 г.p=0,02) и по частоте TLR (4,7% против 9,2%, соответственно,p = 0,03). Через 2 года достоверныеразличия были выявлены по частоте TLR (6,25%против 16,3%, соответственно, р=0,0001) и комбинированнойконечной точке MACE (7,8% против18,4%, соответственно, р=0,001). Показателирестенозирования при повторной КАГ через 2года в группе пациентов с имплантированнымстентом «EucaTAX» были достоверно выше, чем вгруппе пациентов с имплантированным стентом«Cypher».Заключение: Наш опыт использования стента«EucaTAX» в сравнительном исследовании состентом «Cypher», показал преимущество стента«Cypher» в уменьшении частоты TLR и MACE.Список сокращений:ТБКА — транслюминальная баллонная ангиопластикаИМ — инфаркт миокардаКАГ — коронарная ангиографияХС — общий холестеринТГ — триглицеридыЛВП — липопротеины высокой плотностиЛНП — липопротеины низкой плотностиСДTLR— сахарный диабет— необходимость повторной реваскуляризациицелевого поврежденияMACE — большие неблагоприятные коронарныесобытияРазвитие рестеноза после имплантации стентапродолжает оставаться основной проблемой приэндоваскулярном лечении коронарного атеросклероза(1,2). В последние несколько лет появи-24Клинико-ангиографическая оценка ближайших и отдаленных результатовтранслюминальной баллонной ангиопластики с использованиемстентов «EucaTAX» у больных с коронарным атеросклерозом(№ 22, 2010)

Интервенционная кардиологиялись десятки новых стентов различных моделейи типов, которые начали использовать в инвазивнойкардиологии при лечении коронарногоатеросклероза. Наилучшие результаты былипоказаны при использовании стентов, покрытыхсиролимусом («Cypher»).Представляет интерес проведение транслюминальнойбаллонной ангиопластики (ТБКА)с использованием стента «EucaTAX» с двойнымпокрытием, при разработке которого использовалисьтехнологии, призванные снизить риск развитияранних и поздних осложнений. Механизмснижения риска осложнений реализуется посредствомиспользования двойного покрытия стента– искусственным гликокаликсом (искусственныйэндотелий) и паклитакселем. Искусственныйгликокаликс снижает риск развития тромбозов.Искусственный эндотелий позволяет добитьсябиомимикрии путем имитации гликокаликса мембранэндотелиоцитов. Это и определяет формированиеантитромботического слоя стента.Искусственный гликокаликс состоит из плотных,высоко гидрированных полисахаридов, которыесоздают пространственный барьер, предотвращающийнеспецифическую адсорбцию белковплазмы. Имитация антиадгезивных свойств гликокаликсадолжна внести вклад в решение проблемытромбозов стентов (3).Паклитаксел, проникая в эндотелий и гладкомышечныеклетки артерий в месте имплантациистента (то есть в месте повреждения эндотелия)снижает риск развития рестеноза. Паклитакселоказывает ряд комплексных воздействий на клеточномуровне, преимущественно воздействуя надинамику микротрубочек, участвующих в клеточномделении. В результате уменьшается синтези секреция экстрацеллюлярного матрикса, пролиферацияи миграция гладкомышечных клеток,таким образом, уменьшается неоинтимальнаягиперплазия, которая является причиной рестенозав стенте (4).В отличие от других веществ с цитостатическимисвойствами, паклитаксел обладает рядомвозможностей, которые позволили использоватьего в качестве антипролиферативного покрытиястентов, с целью предотвращения рестенозов.Во-первых, это липофильность, благодаря которойпаклитаксел быстро проходит через мембрануэндотелиоцитов. Во-вторых, это уникальныйнабор свойств, который позволяет добитьсядлительного антипролиферативного эффекта,даже когда паклитаксел воздействует на эндотелиоцитыкороткое время и в очень низких дозах(5-6). Таким образом, использование стентов«EucaTAX», позволяет воздействовать на тромбози рестеноз стентов, за счет имитации неповрежденногоэндотелия и торможения пролиферацииэндотелиоцитов.Учитывая индивидуальные особенности стента«EucaTAX», представляется актуальным сравнениеего с «золотым стандартом» современнойинтервенционной кардиологии стентом «Cypher»,который на основании многих исследований,зарекомендовал себя как эталонный стент.Материал и методыПациенты и протокол исследованияВ исследование включались пациенты, имеющиеангиографически документированный стенозодной или двух магистральных коронарных артерийвыраженностью не менее 70%, перенесшиеинтракоронарное стентирование с использованиемстента с лекарственным покрытием.В исследование не включались пациенты синфарктом миокарда (ИМ), перенесенным менеечем за 6 месяцев до начала исследования, тяжелойсердечной недостаточностью, тяжелыминарушениями ритма и проводимости, сахарнымдиабетом (СД) I типа или декомпенсированнымСД II типа, семейной гиперхолестеринемией,печеночной и почечной недостаточностью, онкологическимизаболеваниями. Больные до и послевмешательства получали стандартную терапиюаспирином, β–адреноблокатором и статинами,при наличии показаний назначались антагонистыкальция и ингибиторы АПФ. При проведенииангиопластики каждому пациенту интракоронарновводилось 250 мкг нитроглицерина ивнутриартериально 70 Ед/кг гепарина. Пациентыполучали плавикс в течение 3-5 суток до и 12 - 18месяцев после стентирования.Ангиографический анализТБКА со стентированием проводили по стандартнойметодике (7) с использованием аппаратуры«Axiom Artis» фирмы Siemens (Германия).Номинальный диаметр стента соответствовалдолжному диаметру артерии в стенозированномучастке (средний диаметр участков артериипроксимальнее и дистальнее стеноза). Послепроведения последней дилатации и удаленияиз коронарной артерии баллонного катетера икоронарного проводника проводилось контрастированиедилатированного участка со съемкойминимум в 2-х ортогональных проекциях для еголучшей визуализации.Повторная коронарная ангиография (КАГ)была выполнена по показаниям пациентам, обратившимсяв клинику в течении 2-х лет с использованиемтой же аппаратуры, съемка проводилась втех же проекциях.Анализ полученных ангиограмм проводилсяс помощью системы количественного компьютерногоанализа Axiom Artis (Siemens, Германия).При анализе ангиографических данных использовалисьследующие параметры: диаметр и длинаимплантированного стента, должный диаметрартерии, минимальный диаметр артерии в местемаксимального сужения до вмешательства, непосредственнопосле вмешательства и при повторнойКАГ; степень сужения артерии (процент стеноза)до вмешательства, непосредственно послеКлинико-ангиографическая оценка ближайших и отдаленных результатовтранслюминальной баллонной ангиопластики с использованиемстентов «EucaTAX» у больных с коронарным атеросклерозом25

Интервенционная кардиологиявмешательства и при повторной КАГ; поздняяпотеря просвета - разница между минимальнымидиаметрами непосредственно после стентированияи при повторной КАГ; прирост стеноза- разница между степенью сужения артерии приповторной КАГ и непосредственно после стентирования.Исследование параметров липидного обменаСодержание общего холестерина (ХС), триглицеридов(ТГ) и ХС липопротеидов высокой плотности(ЛВП) определяли энзиматическим методомна биохимическом автоанализаторе «FP-900Labsystems Oy» с использованием тест-наборовфирмы «Boehringer». Содержание ХС в ЛВП определялипосле осаждения липопротеидов низкойплотности (ЛНП) и липопротеидов очень низкойплотности марганцево-гепариновым реактивом(8). Содержание ХС в ЛНП рассчитывали, исходяиз этих показателей по формуле Фридвальда: ХСЛНП = общий ХС – (ТГ/2,2 + ХС ЛВП). Полученныеданные выражали в ммоль/л.Статистический анализСтатистическую обработку результатов исследованийпроводили с использованием пакетастатистических программ STATISTICA 6.0. Присравнении групп по количественному признакуиспользовались параметрический (t - критерийСтьюдента) и непараметрический (критерийМанна-Уитни) методы. При сравнении групп покачественному признаку использовался критерийχ 2 и точный критерий Фишера (для бинарныхпризнаков). Для выявления взаимосвязи междупоказателями применяли непараметрическийметод корреляционного анализа по Спирману.Параметры, имеющие нормальное распределениепризнака, представлены в виде среднего значенияи стандартного отклонения (Mean + STD),имеющие распределение признака отличное отнормального – в виде медианы и нижнего и верхнегоквартилей (Med (LQ - HQ)). Статистическидостоверными считали различия при p < 0,05.Результаты и их обсуждениеВ настоящее исследование были включены 602больных с выявленным поражением коронарногорусла. Они были разделены на 2 группы по типуимплантированных стентов:• В первую группу вошли 320 больных, которымбыла выполнена имплантация 368 стентов«Cypher» с лекарственным антипролиферативнымпокрытием, содержащем сиролимус.• Вторая группа была сформирована из 282больных, которым была выполнена имплантация344 стентов «EucaTAX», с лекарственнымпокрытием, содержащим паклитаксел.После госпитализации больные наблюдалисьв течение 2 лет с проведением по обращаемостиконтрольного инструментального и инвазивногообследования. Контрольная КАГ для подтвержденияили исключения рестеноза была проведена155 больным. Анализ клинических параметровбыл проведен по выборке больных, а ангиографическихданных - по количеству стентированныхсегментов.Исходно пациенты с имплантированнымистентами «Cypher» и «EucaTAX» были сопоставимыв группах по основным клиническим характеристикам,таким как пол, возраст, ИМ в анамнезе,артериальная гипертония (АГ), сахарный диабет(СД) II типа, статус курения, а также по показателямпараметров липидного профиля (таблица 1).По основным ангиографическим параметрампоражения коронарных артерий (локализация,должный диаметр артерии, минимальный диаметрартерии, процент стеноза) группы с имплантированнымстентом «Cypher» и «EucaTAX» были сопоставимымежду собой как исходно, так и непосредственнопосле вмешательства. По диаметру идлине имплантированных стентов группы также неимели достоверных различий (таблица 2).Для анализа отдаленных результатов коронарногостентирования пациенты наблюдалиськлинически в течение 24 месяцев после вмешательства.В случае возобновления стенокардииили появления других сердечных осложнений(инфаркт миокарда, недостаточность кровообращения)пациенты были ангиографированыдля оценки рестеноза в стенте. Этих пациентовмы наблюдали в течение 2 лет, оцениваясмертность (кардиогенная, некардиогенная),ИМ (Q-образующий, Q-необразующий), частотуповторных КАГ, необходимость повторнойреваскуляризации целевого повреждения (targetlesion revascularization – TLR), тромбозы (острый,подострый, поздний и очень поздний) и такжекомбинированную конечную точку - большиенеблагоприятные коронарные события (majoradverse cardiac event(s) – MACE), которая включалав себя смертность, ИМ, необходимость TLRи тромбоз стента. Первой контрольной точкой внашей работе была оценка вышеперечисленныхпараметров через 9 месяцев после вмешательства.Клинические исходы в течение 9 месяцевв группе пациентов с имплантированнымистентами «Cypher»Смертности в группе пациентов с имплантированнымистентами «Cypher» не было. В группес установленным стентом «Cypher» было 2случая Q-необразующего ИМ, что составило0,6%, которые не привели к летальному исходу.Повторная КАГ в группе пациентов с установленнымстентом «Cypher» была выполнена 39 пациентам,что составило 12,2%. Из них повторнаяTLR в месте имплантации стента в группе с установленнымстентом «Cypher», была выполнена15 пациентам, что составило 4,7%. Тромбозыстентов наблюдались у 2 пациентов (0,6%).Примечательно, что оба тромбоза были остры-26Клинико-ангиографическая оценка ближайших и отдаленных результатовтранслюминальной баллонной ангиопластики с использованиемстентов «EucaTAX» у больных с коронарным атеросклерозом(№ 22, 2010)

Интервенционная кардиологияТаблица 1. Клиническая характеристика больных.Показатель Cypher (n=320) EucaTAX (n=282) PВозраст 56 (52 - 61) 57 (52-62) 0,12Пол• мужчины• женщиныТаблица 2. Ангиографические параметры поражения коронарныхартерий.283(89%)37(11%)246(87%)36(13%)ми и развились у больных в течение первыхсуток после проведения ангиопластики. Такимобразом, MACE в группе пациентов с установленнымстентом Cypher были у 19 пациентов, чтосоставило 5,9% (таблица 3.).Клинические исходы в течение 9 месяцевв группе пациентов с имплантированнымистентами «EucaTAX»В группе пациентов с установленным стентом«EucaTAX» был зафиксирован один летальныйисход (0,4%), в результате развившегосяQ-образующего ИМ. Повторная КАГ в группепациентов с установленным стентом «EucaTax»была выполнена 54 пациентам, что составило0,65ИМ в анамнезе 206 (64%) 180(64%) 0,89АГ 211(66%) 171(61%) 0,18СД II типа 70 (22%) 62 (22%) 0,97Курение:• курит• бросил• не курит85 (27%)148 (46%)87 (27%)73 (26%)137 (49%)72 (25%)ХС общ (ммоль/л) 4,78 (4,2-5,33) 4,69 (4,17-5,4) 0,70,84ХС ЛНП (ммоль/л) 2,86 (2,15-3,59) 2,7 (2,14-3,7) 0,59ХС ЛВП (моль/л) 1,12 (0,9-1,36) 1,12 (0,9-1,37) 0,95ТГ (моль/л) 1,36 (1,02 - 2,18) 1,42 (1,07 - 2,48) 0,41АГ – артериальная гипертония; ИМ – инфаркт миокарда; СД II –сахарный диабет II типа; ТГ – триглицериды. ХС общ – общий холестерин;ХС ЛНП – холестерин липопротеинов низкой плотности;ХС ЛВП – холестерин липопротеинов высокой плотности.Показатель Cypher (n=368) EucaTAX (n=344) PАртерия:• ПКА• ПНА• ОА• АТК125 (34%)180 (49%)55 (15%)8 (2%)120 (35%)172 (50%)42 (12%)10 (3%)0,66Должный d (мм) 2,88 (2,59-3,18) 2,81 (2,44-3,2) 0,13min d исходно (мм) 1,07 (0,79-1,44) 1,06 (0,49-1,43) 0,88Стеноз исходно (%) 82 (74-90) 83 (76-90) 0,47Диаметр стента (мм) 3 (2,75-3,25) 3 (2,75-3,25) 0,96Длина стента (мм) 18 (13 - 23) 18 (13 – 23) 0,24min d после стентирования (мм) 2,46 (2,2-2,75) 2,37 (2,07-2,76) 0,21Стеноз после стентирования (%) 12 (8-18) 12 (7-18) 0,71АГ – артериальная гипертония; ИМ – инфаркт миокарда; СД II –сахарный диабет II типа; ТГ – триглицериды. ХС общ – общий холестерин;ХС ЛНП – холестерин липопротеинов низкой плотности;ХС ЛВП – холестерин липопротеинов высокой плотности.Таблица 3. Клинические исходы в течение 9 месяцев после вмешательства.ПоказательСмертность• Кардиогенная• НекардиогеннаяИнфаркт миокарда• Q-образующий• Q-необразующийCypher(n=320)0002 (0,6%)02 (0,6%)Таблица 4. Ангиографические показатели поражения коронарныхартерий при повторной КАГ через 9 месяцев.EucaTAX(n=282)1 (0,4%)1 (0,4%)01 (0,4%)1 (0.4%)019,1%. Из них повторная TLR в месте имплантациистента в группе с установленным стентом«EucaTAX», была выполнена 26 пациентам,что составило 9,2%. У одного пациента (0,4%)наблюдался тромбоз стента, который развилсячерез 2 недели после выписки из стационара.Таким образом, MACE в группе пациентов с установленнымстентом «EucaTAX» были у 29 пациентов,что составило 10,3% (таблица 3).В итоге достоверные различия между группамис имплантированными стентами «Cypher»и «EucaTAX» были выявлены только по количествуповторных КАГ (12,2% в группе пациентов симплантированным стентом «Cypher» и 19,1% вгруппе пациентов с имплантированным стентом«EucaTAX», p=0,02) и по частоте TLR (4,7% против9,2% , соответственно, p = 0,03) (таблица 3).Мы проанализировали ангиографическиепоказатели поражения коронарных артерий приповторных КАГ, проведенных в течение первых9 месяцев после вмешательства. При сравненииангиографических параметров поражениякоронарных артерий при повторной КАГ в группахпациентов с имплантированными стентами«Cypher» и «EucaTAX» достоверных различиймежду группами выявлено не было (таблица 4).Второй контрольной точкой в работе былаоценка клинических исходов через два года послевмешательства.P0,290,64Повторная КАГ 39 (12.2%) 54(19,1%) 0,02TLR 15 (4,7%) 26 (9,2%) 0,03Тромбоз стента• Острый (

Интервенционная кардиологияКлинические исходы у пациентов в группес установленным стентом «Cypher» через 2года после вмешательства.Смертельных исходов в группе пациентов с установленнымстентом «Cypher» не было. В этойгруппе было 2 случая Q-необразующего ИМ(0,6%), которые не привели к летальному исходу.Повторная КАГ была выполнена 75 пациентамданной группы, что составило 23,4%. Из нихповторная TLR была выполнена 20 пациентам,что составило 6,25%. Тромбозы стентов наблюдалисьу 3 пациентов (0,9% от всей группы), изкоторых 2 тромбоза (0,6 %) были острыми и развилисьу больных в течение первых суток послепроведения ангиопластики и 1 случай (0,3%)очень позднего тромбоза, который развилсяболее чем через 12 месяцев после ангиопластики.Таким образом, MACE в группе пациентов сустановленным стентом «Cypher» были у 25 пациентов,что составило 7,8%.Клинические исходы у пациентов в группе сустановленным стентом «EucaTAX» через 2года после вмешательства.В группе пациентов с установленным стентом«EucaTAX» было 3 летальных исхода (1,1%): 2из них кардиогенные (0,7%) в результате развившихсяQ-образующих ИМ и 1 некардиогенный(0,4%). Повторная КАГ в этой группе былавыполнена 80 пациентам, что составило 28,4%.Из них повторная TLR была выполнена 46 пациентам,что составило 16,3%. %. У одного пациента(0,4%) наблюдался тромбоз стента, который развилсячерез 2 недели после выписки из стационара.Таким образом, MACE в группе пациентовс установленным стентом «EucaTAX» были у 52пациентов, что составило 18,4%.Достоверные различия между группамис имплантированными стентами «Cypher» и«EucaTAX» были выявлены по частоте TLR (6,25%против 16,3% соответственно, р=0,0001) и комбинированнойконечной точке MACE (7,8% против18,4% соответственно, р=0,001) (таблица 5).Мы проанализировали ангиографическиепоказатели поражения коронарных артерий приповторной КАГ в группах пациентов с имплантированнымистентами «Cypher» и «EucaTAX»через 2 года после вмешательства. При сравненииангиографических показателей поражениякоронарных артерий при повторной КАГ вгруппе пациентов с имплантированными стентами«Cypher» и «EucaTAX» было выявлено, чтопоказатели рестенозирования (минимальныйдиаметр артерии, степень рестенозирования,поздняя потеря просвета сосуда и прирост стеноза)в группе пациентов с имплантированнымстентом «EucaTAX» были достоверно выше, чем вгруппе пациентов с имплантированным стентом«Cypher» (таблица 6).Стенты с лекарственным покрытием с использованиемпаклитакселя, так же как и стенты,Таблица 5. Клинические исходы в течение 2 лет после вмешательства.Показатель Cypher N=320 EucaTAX N=282 PСмертность• Кардиогенная• НекардиогеннаяИнфаркт миокарда• Q-образующий• Q-необразующий0002(0,6%)02(0,6%)3(1,1%)2(0,7%)1(0,4%)2(0,7%)2(0,7%)0Таблица 6. Ангиографические показатели поражения коронарныхартерий при повторной КАГ через 2 года после вмешательства.0,064покрытые сиролимусом, хорошо себя зарекомендовалив крупных международных исследованиях(9,10,11), однако тромбоз стентадо настоящего времени остается «ахилессовойпятой» стентов с лекарственным покрытием(12,13,14). Решение воздействовать наэтот процесс с помощью покрытия гликокаликсомпредставлялось вполне обоснованным.Действительно, в нашем исследовании частотатромбозов в группе «EucaTAX» была ниже, хотяи недостоверно, чем в группе «Cypher», однакочастота развития MACE была достоверно выше вгруппе «EucaTAX», чем в группе «Cypher» (18,1%против 7,5%), в основном за счет увеличениячастоты TLR (16,3% против 6,25%). Что касаетсяангиографических показателей, то поражениекоронарных артерий было выражено вбольшей степени в группе «EucaTAX» по целомуряду показателей (таблица 6). Результаты нашегоисследования соответствуют данным ранеепроведенных исследований с использованиемстентов «Cypher» (15,16,17,18). В то же времякрупные исследования с использованием стентов«EucaTAX» еще не завершены, а проводитьсравнение с исследованиями, в которых применялисьдругие стенты с паклитакселем, нецелесообразно,ввиду отсутствия у них камуфляжногогликокаликсного покрытия.0,89Контрольная КАГ 75(23,4%) 80(28.4%) 0,17TLR 20(6,25%) 46(16,3%) 0,0001Тромбоз стента• Острый (12 мес)3(0,9%)2(0,6%)001(0,3%)1(0,4%)01(0,4%)00Длина стента (мм) 18 (13 - 23) 18 (13 – 23) 0,24MACE(смертность/ИМ/TLR/тромбоз) 25(7,8%) 52(18,4%) 0,001КАГ – коронарная ангиография; MACE - большие неблагоприятныекоронарные события; TLR - необходимость повторной реваскуляризациицелевого сегмента.Показатель Cypher n=75 EucaTAX n=80 Pmin d (мм) 1,99 (1,34-2,49) 1,35 (0,98-1,95) 0,0002Рестенозирование (%) 32 (19-50) 51 (27-69,5) 0,001Поздняя потеря просвета (мм) 0,5 (0,11-1,11) 0,99 (0,44-1,47) 0,0001Прирост стеноза (%) 8 (6-39) 37,5 (18-54) 0,0003min d – минимальный диаметр.0,128Клинико-ангиографическая оценка ближайших и отдаленных результатовтранслюминальной баллонной ангиопластики с использованиемстентов «EucaTAX» у больных с коронарным атеросклерозом(№ 22, 2010)

Интервенционная кардиологияЗаключениеТаким образом, наш опыт использования стента«EucaTAX» покрытого паклитакселем в сравнительномисследовании со стентом «Cypher»покрытого сиролимусом, показывает преимуществостента «Cypher» в уменьшении частотыповторной реваскуляризации целевого сегмента(TLR) и больших неблагоприятных коронарныхсобытий (MACE).Список литературы.1. Serruys P.W., de Jaegere P., Kiemeneij F., et al. A comparisonof balloon-expandable-stent implantation with balloonangioplasty in patients with coronary artery disease. BenestentStudy Group. N. Engl. J. Med., 1994, 331, 489–95.2. Sheiban I., Albiero R., Marsico F., et al. Immediate andlong-term results of ‘T’ stenting for bifurcation coronarylesions. Am. J. Cardiol., 2000, 85, 1141–4.3. Perez G., Rodriguez-Granillo A.M., Mieres J.,et al. Newcoating stent design for patients with high-risk coronary lesionsfor thrombotic events: early and long-term results of theCamouflage registry. J. Invasive Cardiol., 2009, 21, 8, 378-82.4. Mrowietz C., Franke R.P., Seyfert U.T., et al. Haemocompatibilityof polymer-coated stainless steel stents as comparedto uncoated stents. Clin. Hemorheol. Microcirc., 2005,32, 89–103.5. Ellis S.G., Stone G.W., Cox D.A. et al. Long-Term Safetyand Efficacy With Paclitaxel-Eluting Stents: 5-Year FinalResults of the TAXUS IV Clinical Trial (TAXUS IV-SR: Treatmentof De Novo Coronary Disease Using a Single Paclitaxel-ElutingStent). J. Am. Coll. Cardiol. Intv., 2009, 2: 1248-1259.6. Stone G.W., Ellis S. G., Cox D.A. et al. A Polymer-Based,Paclitaxel-Eluting Stent in Patients with Coronary ArteryDisease. N. Engl. J. Med., 2004, 350, 3, 221-231.7. Gruentzig A.R., King S.B. III, Schlumpf M. et al: Long-termfollow-up after percutaneous transluminal coronary angioplasty.The early Zurich experience. . N. Engl. J. Med., 1987,316, 18, 1127-32.8. Титов В.Н., Бренер Е.Д., Халтаев Н.Г. и др. Метод идиагностическая значимость исследования содержанияхолестерина в a-липопротеидах. Лаб. дело, 1979, 1, 36-41.9. Schöming A., Dibra A., Windecker S., et al. A meta-analysisof 16 randomized trials of sirolimus-eluting stents versuspaclitaxel-eluting stents in patients with coronary artery disease.J. Am. Coll. Cardiol., 2007, 50,1373-80.10. Silber S., Colombo A., Banning A.P., et al. Final 5-YearResults of the TAXUS II Trial: A Randomized Study to Assessthe Effectiveness of Slow- and Moderate-Release polymer-Based Paclitaxel-Eluting Stents for De Novo Coronary ArteryLesions. Circulation, 2009, 120, 15, 1498-1504.11. Gilbert J., Raboud J., Zinman B. Meta-analysis of theeffect of diabetes on restenosis rates among patients receivingcoronary angioplasty stenting Diabetes Care, 2004, 27,990-994.12. Ellis S.G., Colombo A., Grube E., et al. Incidence, timing,end correlates of stent thrombosis with the polymeric paclitaxeldrug- eluting stent: a TAXUS II,IV,V end VI meta-analysisof 3,445 patients followed for up to 3 years. J. Am. Coll.Cardiol., 2007, 49, 1043-51.13. Farb A., Burke A.P., Kolodgie F.D., Virmani R. Pathologicalmechanisms of fatal lat coronary stent thrombosis in humans.Circulation, 2003, 108, 1701-6.14. Kukreja N., Onuma Y., Garcia-Garcia H.M., et al. The Risk ofStent Thrombosis in Patients With Acute Coronary SyndromesTreated With Bare-Metal and Drug-Eluting Stents. J. Am. Coll.Cardiol. Intv., 2009, 2, 534-541.15. Kelbaek H., Klovgaard L., Helqvist S., et al. Long-TermOutcome in Patients Treated With Sirolimus-Eluting Stentsin Complex Coronary Artery Lesions: 3-Year Results of theSCANDSTENT (Stenting Coronary Arteries in Non-Stress/Benestent Disease) Trial. J. Am. Coll. Cardiol., 2008, 51,2011-2016.16. Abizaid A., Costa M.A., Blanchard D., et al. Sirolimus-Eluting stents inhibit neointimal hyperplasia in diabeticpatients. Insights from the RAVEL Trial. Eur. Heart J., 2004,25,107-12.17. Holmes D.R. Jr., Leon M.B., Moses J.W., et al. Analysis of1-year clinical outcomes in the SIRIUS trial: a randomized trialof a sirolimus-eluting stents versus a standard stent in patientsat high risk for coronary restenosis. Circulation, 2004, 109,634-40.18. Lemos P.A., Hoye A., Goedhart D., et al. Clinical, angiographic,and procedural predictors of angiographic restenosisafter sirolimus-eluting stent implantation in complexpatients: an evaluation from the Rapamicin-Eluting StentEvaluated At Rotterdam Cardiology Hospital (RESEARCH)study. Circulation, 2004, 109, 1366-70.Клинико-ангиографическая оценка ближайших и отдаленных результатовтранслюминальной баллонной ангиопластики с использованиемстентов «EucaTAX» у больных с коронарным атеросклерозом29

Интервенционная нейроангиологияЛечение ложных и фузиформных аневризмбрахиоцефальных артерий с применением стент-графтовА.В. Хрипун, М.В. Малеванный 1 , А.В. Крамаренко, Я.В. Куликовских, М.Т. Акбашева, Е.П. Фоменко.Областной сосудистый центр РОКБ, г. Ростов-на-Дону, РоссияВ случае фузиформных и ложных аневризм брахиоцефальных артерий традиционные эндоваскулярныеметодики сопряжены с высокой частотой осложнений и рецидивов. Применение стент-графтовпродемонстрировало свою эффективность и безопасность перед другими эндоваскулярными методикамипри лечении аневризм сосудов головы и шеи. Проанализировано 5 случаев эндоваскулярноголечения ложных и фузиформных аневризм сонных и позвоночных артерий у 5 пациентов с применениемстент-графтов за период 2009-2010 гг. Стент-графты успешно имплантированы с выключением изкровотока аневризм у всех 5 пациентов. Летальных исходов в течение периода наблюдения не было.При осмотре неврологическая симптоматика отсутствует. Контрольные исследования продемонстрировалипроходимость всех графтов, признаки реканализации и/или увеличения аневризм отсутствовали.Ключевые слова: стент-графт, ложная аневризма, фузиформная аневризма.Цели: оценить эффективность и безопасностьэндоваскулярного лечения ложных и фузиформныханевризм сонных и позвоночных артерий сприменением стент-графтов.Обоснование: эндоваскулярное лечение фузиформныхи ложных аневризм с применениемстент-графтов продемонстрировало своюэффективность и безопасность перед другимиэндоваскулярными методиками, в том числе прилечении аневризм сосудов головы и шеи.Методы: проанализировано 5 случаев эндоваскулярноголечения ложных и фузиформныханевризм сонных и позвоночных артерий у 5пациентов с применением стент-графтов запериод 2009-2010 гг. Четыре пациента былимужского пола, возраст пациентов 22-48 лет.Три аневризмы были посттравматические, две –фузиформные. Локализация аневризм: шейныйсегмент ВСА, каменистый сегмент ВСА, интракраниальныйотдел позвоночной артерии. Пятипациентам имплантировано 5 стент-графтов.Контроль результатов лечения проводился припомощи опроса, ультразвукового исследованияи КТ-ангиографии. Сроки наблюдения пациентов- от 3 до 8 мес.Результаты: стент-графты успешно имплантированыс выключением из кровотока аневризм1 Адрес для переписки:Малеванный Михаил Владимирович,Россия, 344082, г. Ростов-на-Дону,ул. М.Горького, 11/43, кв. 57Тел. раб. +7 863 218 94 18,Тел. сот. +7 928 296 27 50e-mail : doctorm@mail.ruСтатья получена 1 июня 2010 г.Принята в печать 22 июня 2010 г.у всех 5 пациентов. При контрольной ангиографиианевризмы не контрастируются, смежныесосуды проходимы. Летальных исходов в течениепериода наблюдения не было. При осмотреневрологическая симптоматика отсутствует.Контрольные исследования продемонстрировалипроходимость всех графтов, признаки реканализациии/или увеличения аневризм отсутствовали.Выводы: применение стент-графтов являетсяэффективным и безопасным способом леченияаневризм сонных и позвоночных артерий.Особенно это касается сложных аневризм, такихкак фузиформные и ложные, где другие эндоваскулярныеметодики сопряжены с высоким процентомрецидивов и осложнений. Проходимостьстент-графтов в отдаленные сроки не известна,но результаты ближайшего послеоперационногопериода позволяют делать оптимистичные выводы.Сокращения:ВСА – внутренняя сонная артерияСМА – средняя мозговая артерияКТ – компьютерная томографияЭКГ – электрокардиограммаЧСС – частота сердечных сокращенийЭХОКС – эхокардиоскопияУЗТС – ультразвуковое триплексное сканированиеТКДГ – транскраниальная допплерографияПТФЭ – политетрафторэтиленПА – позвоночная артерияДостижения эндоваскулярной хирургии сделалиее достойной альтернативой открытому вмешательствупри лечении аневризм сонных и позвоночныхартерий. Однако в случае фузиформных30Лечение ложных и фузиформных аневризм брахиоцефальных артерийс применением стент-графтов(№ 22, 2010)

Интервенционная нейроангиологияи ложных аневризм традиционные эндоваскулярныеметодики сопряжены с высокой частотойосложнений и рецидивов, что заставляетискать новые методы лечения данной патологии.В последние годы применение стент-графтовпродемонстрировало свою эффективность ибезопасность перед другими эндоваскулярнымиметодиками в отдельных клинических ситуациях,в том числе при лечении аневризм сосудов головыи шеи (1-4).Материалы и методыМы проанализировали 5 случаев эндоваскулярноголечения ложных и фузиформных аневризмсонных и позвоночных артерий у 5 пациентов сприменением стент-графтов в Областном сосудистомцентре ГУЗ Ростовской ОКБ за период2009-2010 гг. Из них четыре пациента былимужского пола, возраст пациентов 22-48 лет.Локализация аневризм следующая: ложнаяаневризма дистальной трети шейного сегменталевой ВСА, ложная аневризма средней третишейного сегмента правой ВСА, ложная аневризмакаменистого сегмента левой ВСА и 2фузиформные аневризмы интракраниальногоотдела позвоночных артерий. У 2 пациентов ванамнезе имелось субарахноидальное кровоизлияниев сроки 11 и 37 дней. У одного пациента сложной аневризмой левой ВСА во время нахожденияв стационаре произошла тромбоэмболияв левую СМА. Трое пациентов с псевдоаневризмамиуказывают на травму в анамнезе: хулиганскоенападение с закрытой черепно-мозговойтравмой за 6 месяцев и дорожно-транспортноепроисшествие за 8 и 17 месяцев до госпитализации.Все операции были выполнены в плановомпорядке. Во всех случаях использовалсятрансфеморальный доступ. Имплантировано5 стент-графтов Jostent GraftMaster (AbbottVascular). Защита дистального русла не применялась.Трое из 5 пациентов до операции принималиАспирин 100 мг 1 раз в день, 2 пациентамантитромботические препараты до имплантациистент-графта не назначались ввиду субарахноидальногокровоизлияния. После эндоваскулярноговмешательства всем пациентамдавалась нагрузочная доза Клопидогреля 600мг и Аспирина 300 мг с последующим длительнымприемом препаратов Клопидогрель 75 мги Аспирин 300 мг в сутки. Всем пациентам вовремя операции вводился гепарин в дозировках5 000 – 10 000 единиц внутривенно для поддержанияактивированного времени свертывания впределах 2.0-2.5 раз выше нормы.Контроль результатов лечения после выпискииз стационара проводился при помощи опроса,ультразвукового исследования и КТ-ангиографии.Сроки наблюдения пациентов варьируют от 3 до8 мес.РезультатыСтент-графты были успешно имплантированыс выключением из кровотока аневризм у всех 5пациентов. При контрольной ангиографии аневризмыне контрастируются, смежные сосудыпроходимы.Сроки наблюдения пациентов после выпискииз стационара варьировали от 3 до 8 месяцев.Летальных исходов в течение периода наблюденияне было. При осмотре неврологическая симптоматикаотсутствует. Ультразвуковой контрольпроводился 2 пациентам с экстракраниальнойлокализацией аневризм через 3 и 6 месяцев,пациентам с интракраниальным расположениеманевризм была выполнена КТ-ангиография через3, 4 и 8 месяцев. Контрольные исследования продемонстрировалипроходимость всех графтов,признаки реканализации и/или увеличения аневризмотсутствовали.Приводим два клинических наблюденияуспешного эндоваскулярного лечения ложной ифузиформной аневризмы с применением стентграфтов.Пациент Б., 24 лет, перенес закрытую черепномозговуютравму 17.06.09 в результате хулиганскогонападения с развитием острого нарушениямозгового кровообращения, проявившегосянарушением речи, слабостью в правых конечностях.Был госпитализирован по скорой помощив неврологическое отделение по месту жительства,где лечился с положительной динамикой ввиде нарастания силы в правых конечностях, восстановлениемречи. При проведении ультразвуковогоисследования у больного была выявленапосттравматическая аневризма левой ВСА.Больной направлен 23.11.09 в отделение сосудистойхирургии Областного сосудистого центраРОКБ г. Ростова-на-Дону для оперативного лечения.При госпитализации предъявлял жалобы наэпизодические головные боли, головокружения.Пульсация на общих сонных артериях определяетсяс обеих сторон. При аускультации в проекциилевой внутренней сонной артерии определяетсяслабый систолический шум. На ЭКГ: ритмсинусовый, ЧСС= 64 уд в мин. На ЭХОКС: пролапсмитрального клапана 1 ст, недостаточностьмитрального клапана 0-1 ст, полости сердца нерасширены, гипертрофии миокарда не выявлено,систолическая и диастолическая функция левогожелудочка не нарушена. При УЗТС брахиоцефальныхсосудов в стационаре предположительныйдиагноз «посттравматическая аневризмалевой внутренней сонной артерии» подтвердился,в полости аневризмы выявлен пристеночныйконцентрический тромб. По данным КТ головногомозга: признаки перенесенных нарушений мозговогокровообращения в бассейне левой СМА.При проведении ангиографии брахиоцефальныхартерий выявлена ложная аневризма дистальнойтрети шейного сегмента левой ВСА размерами23 х 10 мм (рис. 1)Лечение ложных и фузиформных аневризм брахиоцефальных артерийс применением стент-графтов31

Интервенционная нейроангиологияРисунок. 1. Ложная аневризма (стрелка) шейного сегмента левойВСА.Рисунок. 2. Отсутствие контрастирования полости ложной аневризмыВСА после имплантации стент-графта.Рисунок 3. Фузиформная аневризма интракраниального отделаправой позвоночной артерии.С момента госпитализации пациенту былназначен Аспирин 100 мг 1 раз в сутки.На третьи сутки пребывания в стационаре убольного резко развилась слабость в правыхконечностях, появились нарушения речи. При КТголовного мозга данных за острую патологию невыявлено. При ТКДГ сосудов головного мозгаопределяется снижение линейных скоростныхпоказателей кровотока по левой СМА. Поставлендиагноз «острое нарушение мозгового кровообращенияпо ишемическому типу в бассейнелевой СМА». Было принято решение о проведениитромболитической терапии: назначено 50мг Актилизе (1мг/мл), из них 7 мг внутривенноструйно в течение 1 минуты, остальные 43 мгчерез инфузомат внутривенно в течение 1 часа.На фоне лечения состояние с положительнойдинамикой в виде значительного регресса симптоматики(восстановление силы в правых конечностях,речи).Учитывая высокую вероятность повторныхтромбоэмболий, принимая во внимание состояниепациента, риск и сложность открытой операциив данной анатомической области, былорешено выполнить эндоваскулярное вмешательство– стентирование левой ВСА.Эндоваскулярное вмешательство выполнено27.11.09 под местной анестезией правым трансфеморальнымдоступом. Предварительно введено5 000 единиц гепарина внутривенно. 7 Frпроводниковый катетер был установлен в левойобщей сонной артерии, выполнена ангиографиясосудов головного мозга. В интракраниальныйотдел левой ВСА проведен проводник Transend0,014 in х 205 см (Boston Scientific), по которомув область аневризмы проведен и имплантированна 16 атм стент-графт Jostent GraftMaster5,0 – 26 мм (Abbott Vascular). При проведенииконтрольной ангиографии определяется незначительноеконтрастирование полости аневризмы.Для устранения остаточного контрастированияаневризмы в стент-графт повторно проведенбаллонный катетер и раздут на 40 секунд.При контрольном введении контраста кровотокв аневризме отсутствует, проходимость левойВСА и ее ветвей не нарушена (рис. 2). В целяхпрофилактики тромбоза стент-графта пациентуназначен Клопидогрель 600 мг и Аспирин 300мг однократно после операции, в дальнейшемКлопидогрель 75 мг 1 раз в сутки и Аспирин 300мг 1 раз в сутки.Состояние при выписке удовлетворительное.В неврологическом статусе явная положительнаядинамика: общемозговая симптоматика отсутствует,лицо симметричное, язык по среднейлинии, сухожильные рефлексы D=S, живые, силав конечностях 5 баллов с обеих сторон, шаткостив позе Ромберга нет, пальце-носовая проба безпатологических отклонений, чувствительных расстройствнет.При ультразвуковом исследовании сосудовшеи пациента через 3 месяца стент-графт проходим,признаков реканализации и/или ростааневризмы нет. Неврологическая симптоматикаотсутствует.Больной В., 48 лет, госпитализирован в отделениеострых нарушений мозгового кровообращенияОбластного сосудистого центра ГУЗРостовская ОКБ с жалобами на головную больв лобной и затылочной областях, светобоязнь,32Лечение ложных и фузиформных аневризм брахиоцефальных артерийс применением стент-графтов(№ 22, 2010)

Интервенционная нейроангиологияВ целях профилактики тромбоза стентграфтапациенту назначен Клопидогрель 600 мги Аспирин 300 мг однократно после операции, вдальнейшем Клопидогрель 75 мг 1 раз в сутки иАспирин 300 мг 1 раз в сутки.Состояние пациента при выписке удовлетворительное.В неврологическом статусе явнаяположительная динамика.При КТ-ангиографии через 4 месяца стентграфтпроходим, признаков реканализации и/илироста аневризмы нет. Неврологическая симптоматикаотсутствует.Рисунок 4. Ангиограмма правой позвоночной артерии после имплантациистент-графта.подъёмы АД до 170/100 мм.рт.ст. В анамнезесубарахноидальное кровоизлияние за 11 дней догоспитализации. При осмотре: уровень сознания– оглушение 1, менингеальные знаки в виде светобоязни,положительного симптома Кернига,регидности затылочных мышц. Эпиприступ ванамнезе. Выставлен предварительный диагноз:спонтанное субарахноидальное кровоизлияние,3 степень по Ханту и Хесу, менингеальный синдром.При КТ-ангиографии в стационаре выявленафузиформная аневризма правой вертебральнойартерии. При проведении селективнойангиографии брахиоцефальных артерий определяетсяфузиформная аневризма интракраниальногоотдела правой вертебральной артерии диаметром12 мм (рис. 3).Учитывая риск повторного субарахноидальногокровоизлияния, принимая во внимание состояниепациента, риск и сложность открытой операциив данной анатомической области, былорешено выполнить эндоваскулярное вмешательство– стентирование интракраниального отделаправой позвоночной артерии.Эндоваскулярное вмешательство выполненопод местной анестезией правым трансфеморальнымдоступом. Предварительно введено 5 000единиц гепарина внутривенно. 7 Fr проводниковыйкатетер установлен в правой позвоночной артерии.Через правую ПА в интракраниальный отделлевой ПА проведен проводник Transend 0,014 inх 205 см (Boston Scientific). Попытка провестистент-графт в интракраниальный отдел правой ПАне удалась вследствие выраженной извитости ПА.7 Fr проводниковый катетер установлен в левойпозвоночной артерии. Через левую ПА в интракраниальныйотдел правой ПА заведен проводникTransend 0,014 in х 205 см (Boston Scientific), покоторому успешно проведен и имплантирован на16 атм в участке веретенообразно расширеннойправой ПА стент-графт Jostent GraftMaster 3,0 – 26мм (Abbott Vascular). При контрольной ангиографиианевризма не контрастируется, проходимостьпозвоночных, базиллярной артерий и их ветвей ненарушена (рис. 4).ОбсуждениеЧастота интракраниальных фузиформных аневризмсоставляет меньше 0,1% (5,7). Не смотря наэто, они представляют собой чрезвычайно опасноесостояние с летальностью до 80% в течение5 лет (5-7). Ложные аневризмы сосудов головы ишеи характеризуются высокой частотой неврологическихосложнений и летальностью, достигающих80% и 40% соответственно (8).Эндоваскулярные методики лечения ложныхи фузиформных аневризм включают окклюзиюродительского сосуда, эмболизацию спиралями споддержкой стентом (баллоном) или без, стентированиеголым стентом или стент-графтом (9-15).В прошлом для лечения веретенообразныхи ложных аневризм весьма популярны былидеструктивные методы, в частности окклюзияродительского сосуда (7,9,16-19). Данная методикаявляется рисковой сама по себе, необходимотщательное предоперационное обследование,включая тест окклюзии баллоном (7). Привыявлении несостоятельности коллатеральногокровотока дополнительно может потребоватьсяшунтирование (7). Однако, у 5-22% пациентов,успешно прошедших тест окклюзии баллоном,развиваются ишемические осложнения, включаяцеребральный инфаркт (20-22). Кроме того, влитературе описываются случаи формированияи/или роста аневризмы после окклюзии сонныхартерий (23-25).С внедрением в практику стентов и эволюцииинтервенционных методик сформироваласьновая более физиологичная концепция «эндоваскулярнойреконструкции», которая позволяетсохранить проходимость родительского сосуда ипри этом выключить аневризму из кровотока (7).Однако имплантации стента для уменьшения кровотокав полости аневризмы и её облитерациине достаточно вследствие ячеистой структурыстента, а также необходимости приема антикоагулянтови дезагрегантов для уменьшения рискатромбоэмболии и тромбоза стента (26,27). Дляболее стабильной облитерации полости аневризмыстентирование может быть успешно комбинированос эмболизацией спиралями (3,27-31).В этой ситуации стент служит ригидной подпоркойдля профилактики провисания спиралив просвет сосуда, а также является матриксомЛечение ложных и фузиформных аневризм брахиоцефальных артерийс применением стент-графтов33

Интервенционная нейроангиологиядля роста эндотелия (32). Данная методика продемонстрировалахорошие результаты, но имеетсвои недостатки, так как полной облитерациианевризм с широкой шейкой или неправильнойформы достичь довольно сложно (3,28,32). Дажепри комбинированном применении стента и спиралейпри лечении сложных аневризм частотареканализации достигает 20% (3,28,32).Эффективной многообещающей альтернативойоткрытым операциям и отдельным эндоваскулярнымметодикам стало применение стентграфтов.Их успешно имплантируют для леченияаневризм грудного и брюшного отделов аорты,а также аневризм, разрывов, расслоений, артериовенозныхфистул периферических артерий(3,19,33). Клинические наблюдения демонстрируютэффективность лечения с помощью стентграфтованевризм, локализующихся у основаниячерепа, разрывов экстракраниальных отделовсонных артерий, ятрогенных повреждений кавернозногосегмента ВСА и сонно-кавернозныхфистул (34-40). В этих наблюдениях делаетсявывод, что применение стент-графтов может бытьсамым простым, быстрым и наиболее эффективнымпутем сохранить родительскую артерию.В последние годы появились сообщения оприменении стент-графтов для лечения аневризмсосудов головного мозга (3,19,26,33,41-43).Стент-графты имеют много потенциальныхпреимуществ для интракраниального применения(41). Имплантация стент-графта позволяетбыстро выключить из кровотока аневризму,сохраняя проходимость родительской артерии(41). При этом аневризмы имеют значительноболее низкую частоту рецидива, по сравнениюс эмболизацией спиралями или жидкими веществами(41). Данная методика позволяет избежатьманипуляций непосредственно в полостианевризмы, что снижает риск ее разрыва (41). Ктому же, при лечении больших и гигантских аневризмэффект массы после имплантации стентграфтаменьше, чем при эмболизации спиралямиили Ониксом (41).При изготовлении стент-графтов используютсяразличные кроющие материалы. Графты сПТФЭ продемонстрировали приемлемо низкуючастоту осложнений, включая острый и подострыйтромбоз стента (при условии оптимальногораскрытия) (45). Более того, слой ПТФЭимеет низкую частоту in-stent гиперплазии интимыи стенозов за счет препятствия миграциивоспалительных клеток и диффузии цитокинов(3,4,33,34,40,45,46). Лабораторные исследованиястент-графтов с ПТФЭ также подтверждаютданные клинического опыта (40). Графты, содержащиедакрон или силикон, имеют более низкуючастоту проходимости родительской артерии вместе имплантации вследствие острого воспаленияи чрезмерного фиброза (4,33,40,47,48).Недостатком стент-графтов является ихограниченная гибкость, что затрудняет прохождениепо изгибам церебральных артерийи может стать причиной спазма или диссекции(3,4,19,32,33,41,42). Кроме того, графты могутбыть использованы лишь на участках сосудов, неимеющих каких-либо значимых ветвей, перекрытиекоторых может привести к развитию неврологическихрасстройств (3,19,32,41). К этимучасткам можно отнести шейный, каменистый икавернозный сегмент ВСА, экстракраниальныйсегмент и интракраниальные отрезки позвоночнойартерии до устья задней нижней мозжечковойартерии и после него — до области слиянияобеих позвоночных артерий (19,33,41). Крометого, Saatci описывает случай имплантации графтав месте отхождения глазной артерии, что несопровождалось какой-либо симптоматикой,вследствие, по мнению авторов, восстановлениякровотока по коллатералям из бассейна наружнойсонной артерии (3). При наличии пристеночноготромбоза веретенообразно-расширенногосегмента позвоночной или основной артерии ихветви становятся нефункционирующими, поэтомуимплантация графта возможна (49).В мировой литературе отсутствуют данныео проходимости стент-графтов в отдаленномпослеоперационном периоде. Однако, имеющаясяинформация позволяет ожидать положительныерезультаты в отношении сохранения кровотокапо родительской артерии (3,4,19).ВыводыПрименение стент-графтов является эффективными безопасным способом лечения аневризмсонных и позвоночных артерий. Особенно этокасается сложных аневризм, таких фузиформныеи ложные, где другие эндоваскулярные методикисопряжены с высоким процентом рецидивови осложнений. Проходимость стент-графтовв отдаленные сроки не известна, но результатыближайшего послеоперационного периодапозволяют делать оптимистичные выводы.Список литературы.1. Yi AC, Palmer E, Luh GY. Endovascular treatment of carotidand vertebral pseudoaneurysms with covered stents. Am. J.Neuroradiol., 2008,29,983– 9872. Layton KF, Kim YW, Hise JH. Use of covered stent grafts inthe extracranial carotid artery: report of three patients withfollow-up between 8 and 42 months. Am. J. Neuroradiol.,2004,25,1760–17633. Saatci I, Cekirge HS, Ozturk MH, et al. Treatment of internalcarotid artery aneurysms with a covered stent: experience in 24patients with mid-term follow-up results. Am. J. Neuroradiol.,2004,25,1742–17494. Archondakis E, Pero G, Valvassori L. Angiographic followupof traumatic carotid cavernous fistulas treated withendovascular stent graft placement. Am. J. Neuroradiol.,2007,28,342– 34734Лечение ложных и фузиформных аневризм брахиоцефальных артерийс применением стент-графтов(№ 22, 2010)

Интервенционная нейроангиология5. Wakhloo AK, Mandell J, Gounis MJ. Stent-assistedreconstructive endovascular repair of cranial fusiformatherosclerotic and dissecting aneurysms: long-term clinicaland angiographic follow-up. Stroke, 2008,39,3288-32966. Steinberg GK, Drake CG, Peerless SJ. Deliberate basilaror vertebral artery occlusion in the treatment of intracranialaneurysms. Immediate results and long-term outcome in 201patients. J. Neurosurg., 1993,79,161–173.7. Kim Y-J. Sole stenting technique for treatment of complexaneurysms. J. Korean Neurosurg. Soc., 2009,46, 545-5518. Berkmen T, Troffkin N, Wakhloo AK. Direct percutaneouspuncture of a cervical internal carotid artery aneurysm forcoil placement after previous incomplete stent-assistedendovascular treatment. AJNR Am. J. Neuroradiol., 2003, 24,1230–12339. Joseph S, Kamble R. Current trends in endovascularmanagement of intracranial aneurysms (including posteriorfossa aneurysms and multiple aneurysms). Indian J. Radiol.Imaging, 2008, vol. 18, issue 3, 256-26310. Assali AR, Sdringola S, Moustapha A, et al. Endovascularrepair of traumatic pseudoaneurysm by uncovered selfexpandable stenting with or without transstent coiling ofthe aneurysm cavity. Cathet. Cardiovasc. Intervent.,2001,53,253–25811. Klein GE, Szolar DH, Raith J, et al. Posttraumaticextracranial aneurysm of the internal carotid artery: combinedendovascular treatment with coils and stents. AJNR Am. J.Neuroradiol., 1997,18,1261–126412. Guglielmi G, Vinuela F, Dion J, Duchwiler G.Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascularapproach. II. J. Neurosurg., 1991,75,8–1413. Mericle RA, Lanzino G, Wakhloo AK, et al. Stentingand secondary coiling of intracranial internal carotidartery aneurysm: technical case report. Neurosurgery,1998,43,1229–123414. Szikora I, Guterman LR, Wells KM, Hopkins LN. Combineduse of stents and coils to treat experimental wide-neckedcarotid aneurysms: preliminary results. Am. J. Neuroradiol.,1994,15,1091–110215. Wakhloo AK, Schellhammer F, de Vries J, et al. Selfexpandingand balloon expandable stents in the treatment ofcarotid aneurysms: an experimental study in a canine model.Am. J. Neuroradiol., 1994,15,493–50216. Debrun G, Fox AJ, Drake CG. Giant unclippable aneurysm:treatment with detachable balloons. Am. J. Neuroradiol.,1981,2,167-17317. Drake C, Peerless S. Giant fusiform intracranial aneurysm:review of 120 patients treated surgically from 1965-1992. J.Neurosurg., 1997, 87,141-16218. Gobin YP, Vinũela F, Gurian JH et al.: Treatment of largeand giant fusiform intracranial aneurysms with Guglielmidetachable coils. J. Neurosurg., 1996,84, 55-6219. Auyeung KM, Lui WM, Chow LC et al. Massive epistaxisrelated to petrous carotid artery pseudoaneurysm afterradiation therapy: emergency treatment with covered stent intwo cases. Am. J. Neuroradiol., 2003,24,1449–145220. Eckert B, Thie A, Carvajal M, Groden C, Zeumer H.Predicting hemodynamic ischemia by transcranial Dopplermonitoring during therapeutic balloon occlusion of the internalcarotid artery. Am. J. Neuroradiol., 1998,19,577–58221. Larson JJ, Tew JM Jr, Tomsick TA, van Loveren HR.Treatment of aneurysms of the internal carotid artery byintravascular balloon occlusion: long-term follow-up of 58patients. Neurosurgery, 1995,36,26–3022. Origitano TC, al-Mefty O, Leonetti JP, Deonte F, ReichmanOH. Vascular considerations and complications in cranial basesurgery. Neurosurgery, 1994,35,351–36323. Batjer HH, Mickey B, Samson DS. Enlargement andrupture of distal basilar artery aneurysm after iatrogeniccarotid occlusion. Neurosurgery, 1987,20,624–62824. Timperman PE, Tomsick TA, Tew JM Jr, Van LoverenHR. Aneurysm formation after carotid occlusion. Am. J.Neuroradiol., 1995,16,329–33125. Yamanaka C, Hirohata T, Kiya K, Yoshimoto H, Uozumi T.Basilar bifurcation aneurysm associated with bilateral internalcarotid occlusion. Neuroradiology, 1987,29,84–8826. Wakhloo AK, Lanzino G, Lieber BB, Hopkins LN. Stents forintracranial aneurysms: the beginning of a new endovascularera? Neurosurgery, 1998,43,377–37927. Lanzino G, Wakhloo AK, Fessler RD, Mericle RA, GutermanLR, Hopkins LN. Intravascular stents for intracranial internalcarotid and vertebral artery aneurysms: preliminary clinicalexperience. Neurosurgical Focus, 1998,5(4), article 328. Lylyk P, Cohen JE, Ceratto R, Ferrario A, Miranda C.Endovascular reconstruction of intracranial arteries bystent placement and combined techniques. J. Neurosurg.,2002,97,1306–131329. Higashida RT, Smith W, Gress D, et al. Intravascular stentand endovascular coil placement for a ruptured fusiformaneurysm of the basilar artery: case report and review of theliterature. J. Neurosurg., 1997,87,944–94930. Fessler RD, Ringer AJ, Qureshi AI, Guterman LR, HopkinsLN. Intracranial stent placement to trap an extruded coilduring endovascular aneurysm treatment: technical note.Neurosurgery, 2000,46,248–25131. Phatouros CC, Sasaki TY, Higashida RT, et al. Stentsupportedcoil embolisation: the treatment of fusiform andwide-neck aneurysms and pseudoaneurysms. Neurosurgery,2000,47,107–11532. Burbelko MA, Dzyak LA, Zorin NA. Stent-graft placementfor wide-neck aneurysm of the vertebrobasilar junction. Am. J.Neuroradiol., 2004, 25, 608–61033. Islak C, Kocer N. Bare stent-graft technique: a new methodof endoluminal vascular reconstruction for the treatment ofgiant and fusiform aneurysms. AJNR Am. J. Neuroradiol.,2002,23,1589–159534. Kocer N, Kizilkilic O, Albayram S, Adaletli I, Kantarci F, IslakC. Treatment of iatrogenic internal carotid artery lacerationand carotid cavernous fistula with endovascular stent-graftplacement. Am. J. Neuroradiol., 2002,23,442–44635. Macdonald S, Gan J, McKay AJ, Edwards RD. Endovasculartreatment of acute carotid blow-out syndrome. J. Vasc. Interv.Radiol., 2000,11,1184–118836. Marotta TR, Buller C, Taylor D, Morris C, ZwimpferT. Autologous vein-covered stent repair of a cervicalinternal carotid artery pseudoaneurysm. Neurosurgery,1998,42,408–41337. Simionato F, Righi C, Melissano G, Rolli A, Chiesa R,Scotti G. Stent-graft treatment of a common carotid arterypseudoaneurysm. J. Endovasc. Ther., 2000,7,136–140Лечение ложных и фузиформных аневризм брахиоцефальных артерийс применением стент-графтов35

Интервенционная нейроангиология38. Mukherjee D, Roffi M, Yadav JS. Endovascular treatment ofcarotid artery aneurysms with stent grafts. J. Invasive Cardiol.,2002,14,269–27239. Martin JB, Bednarkiewichz M, Christenson JT, RufenachtDA. Endovascular repair using vein-covered stents in thecarotid artery bifurcation. Cardiovasc. Surg., 2000,8,499–50240. Redekop G, Marotta T, Weill A. Treatment of traumaticaneurysms and arteriovenous fistulas of the skull base byusing endovascular stents. J. Neurosurg., 2001,95,412–41941. Li M-H, Zhu Y-Q, Fang C. The feasibility and efficacyof treatment with a Willis covered stent in recurrentintracranial aneurysms after coiling. Am. J. Neuroradiol.,2008,29,1395–140042. Magoufis GL, Vrachliotis TG, Stringaris KA, et al. Coveredstents to treat partial recanalization of Onyx-occludedgiant intracavernous carotid aneurysm. J. Endovasc. Ther.,2004,11,742–74643. Li MH, Li YD, Gao BL, et al. A new covered stent designedfor intracranial vasculature: application in the management ofpseudoaneurysms of the cranial internal carotid artery. Am. J.Neuroradiol., 2007,28,1579–158544. Storger H, Haase J. Polytetrafluoroethylene-coveredstents: indications, advantages, and limitations. J. Interv.Card., 1999,12,451–45645. Elsner M, Auch-Schwelk W, Britten M, Walter DH,Schachinger V, Zeiher AM. Coronary stent-grafts coveredby a polytetrafluoroethylene membrane. Am. J. Cardiol.,1999,84,335–33846. Felber S, Hankes H, Weber W, Miloslavski E, Brew S,Kuhne D. Treatment of extracranial and intracranial aneurysmand arteriovenous fistula using stent grafts. Neurosurgery,2004,55,631-63947. Ahmadi R, Schillinger M, Maca T, et al. Femoropoplitealarteries: immediate and long-term results with a Dacroncoveredstent-graft. Radiology, 2002,223,345–35048. Geremia G, Bakon M, Brennecke L, et al. Experimentalarteriovenous fistulas: treatment with silicone-covered metallicstents. Am. J. Neuroradiol., 1997,18,271–27749. Nakayama Y, Tanaka A, Kumate S, Tomonaga M, TakebayashiS. Giant fusiform aneurysm of the basilar artery: considerationof its pathogenesis. Surg. Neurol., 1999,51,140–14536Лечение ложных и фузиформных аневризм брахиоцефальных артерийс применением стент-графтов(№ 22, 2010)

РазноеРоль наследственных факторов в генезе стрессиндуцированнойтрансформации «спортивного сердца»Е.В. Линде 1 (1,2), И.И. Ахметов (3)1. Российский государственный университет физической культуры, спорта и туризма;2. Московский научно-практический центр спортивной медицины;3. ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ физической культуры», Москва, Санкт-петербург, Россия.В работе представлены результаты исследований влияния наследственных факторов - полиморфизмовгенов ангиотензинконвертирующего фермента (АСЕ), генов-регуляторов систем РРАR и NFAT,гена кальцинейрина (СNB) и гена роста эндотелии сосудов (VEGFA) на морфофункциональные особенностиспортивного сердца. Выявлены аллели предрасположенности его патологической трансформации.Сформулированы рекомендации для формирования групп риска кардиальной патологиисреди спортсменов на основании результатов молекулярно-генетического скрининга.Ключевые слова: патологическая трансформация «спортивного сердца», генетический полиморфизм,молекулярно-генетический скрининг, «гены предрасположенности» спортивной кардиальнойпатологии.Активное внедрение молекулярно-генетическихметодов исследования в медицину и кардиологиюпривело к расширению горизонтов в пониманиироли взаимодействия наследственных исредовых факторов в развитие целого ряда патологическихсостояний, в том числе и у спортсменов(7-12). Согласно демографическим даннымна протяжении последних 20 лет в спортивнойсреде зарегистрирован резкий рост специфическойспортивной кардиальной патологии, котораяявляется одной из главных причин сниженияфункционального состояния, несвоевременногоокончания спортивной карьеры и даже гибелиспортсменов (4-5, 31). В ряде западноевропейскихстран показатель смертности от сердечнососудистойпатологии среди спортсменов в 2,5раза превышает его среднее значение для лиц,не занимающихся спортом (22, 33). Основнойпричиной этой неблагополучной ситуации являетсяпатологическая трансформация «спортивногосердца», признаки которой, по мнениюбольшинства зарубежных авторов, имеют от 30до 75 % спортсменов различных спортивныхспециализаций (26, 31-32). По мнению B. Maron(1995г), одного из ведущих специалистов попроблеме поражений сердца в спорте, это сложноесостояние характеризуется клиническим ифункциональным полиморфизмом и, в большинствеслучаев, имеющее семейный характер(26).1 Адрес для переписки:Линде Елена Викторовна,105122, Москва, Сиреневый бульвар, 4Российский государственный университетфизической культуры, спорта и туризма.Тел. (495) 166 76 81, Моб. 8 916 319 27 96e-mail: elena.linde@gmail.ruСтатья получена 18 мая 2010 г.Принята в печать 3 июня 2010 г.На протяжении более чем 100 лет специалистыв области спортивной медицины и кардиологиипытались понять, каковы характеристики физиологического«спортивного сердца» и что являетсяпричиной его патологической трансформации?В настоящее время известно, что в основе какфизиологических, так и патологических изменений«спортивного сердца» находится перестройкаего архитектуры (ремоделирование)(31). Этотпроцесс в первую очередь включает изменениегеометрии миокарда желудочков гипертрофическогои дилатационного характера, а такжепространственных взаимоотношений кардиомиоцитов,сопровождающееся иммунными и цитобиохимическимисдвигами (5,34). Существуетмнение, что характер этих изменений специфичени зависит от индивидуальной чувствительностиорганизма спортсмена к профессиональноспортивнымфакторам риска (виду спорта, длительностии интенсивности спортивных занятий иадекватности тренировочного процесса) (5-12).Суммируя все вышесказанное можно предположить,что в основе как физиологической, таки патологической трансформации «спортивногосердца» находятся единые наследственно обусловленныемолекулярно-биологические механизмы,которые в условиях адекватных физическихнагрузок детерминируют процесс физиологическогоремоделирования, а под влияниемспортивных перегрузок являются триггерамижизнеугрожающих состояний.Это предположение тесно связано с открытиямив области экогенетики, науки о влияниивнешней среды на проявление наследственныхособенностей организма человека и о роли вэтом процессе генетических полиморфизмов.Генетические полиморфизмы – это нейтральныемутации, определяющие внутривидовое разнообразиеи определяющие границы индивидуаль-Роль наследственных факторов в генезе стрессиндуцированнойтрансформации «спортивного сердца»37

Разноеной внутривидовой изменчивости (23). Наиболееполно вопросы экогенетической патологии и генетическогополиморфизма были изучены в научныхпроектах известных американских специалистовЛ.Ковалли-Сфорса, К. Олдена и К. Бушара.В рамках первого проекта «Разнообразие геномачеловека» («Human Genome Diversity Project»)решались фундаментальные задачи, связанные спроисхождением человека, возникновением рас,этногенезом, антропологией и др.(23) В задачивторого проекта «Внешняя среда и геном человека»(«Environmental Genome Project») входилоизучение генных основ индивидуальной чувствительностиили устойчивости человека к неблагоприятнымэкзогенным факторам (16). В ходеисследований возникло представление о существовании«генов предрасположенности» - аллелейполиморфных генов, совместимых с рождениеми жизнью, но при определенных условияхспособствующих развитию различных экогенетическихзаболеваний. Как правило, патологическиесостояния этой группы носят мультифакториальныйхарактер, т.к. в отличие от моногеннойпатологии, формирующейся в результате генныхмутаций, необходимым условием для развитияэкогенетической патологии является наличие как«генов предрасположенности», так и неблагоприятныхфакторов внешней среды. В зависимостиот особенностей провоцирующего факторагены предрасположенности относят либо к генамвнешней среды («environmental genes»), либо кгенам – триггерам, запускающим патологическийпроцесс (16).В связи с вышесказанным особый интересдля спортивной медицины представляют исследования,начатые в 1995 году под руководствомК.Бушара и направленные на поиск специфическихгенетических детерминант спортивнойуспешности (17). В рамках этого проекта былоизучено более 130 «спортивных полиморфизмов»,имеющих повышенную концентрацию в спортивнойсреде и связанных с развитием определенныхспортивных качеств (быстроты, выносливости,силы) (15). Однако в клинической медициненекоторые из «спортивных полиморфизмов» (генангиотензинконвертирующего фермента (ACE),гены-регуляторы жирового обмена (PPAR), гены–регуляторы гипертрофического ответа миокарда(CnB и NFAT) а также гены-регуляторы ростаэндотелия сосудов (VEGF)) являются «генамипредрасположенности» для целого ряда серьезныхэкогенетических заболеваний. Среди нихгипертоническая и ишемическая болезнь сердца,аритмии, сахарный диабет 2-го типа и ожирение(18-19, 21-22). Возможно, специфические комбинацииэтих генетических факторов не тольковлияют на рост спортивных показателей, но ипод воздействием спортивных перегрузок приводятк патологической трансформации спортивногосердца. Поиск ответа на этот вопросоказался достаточно трудным, т.к. помимо изученияклинико-функциональных и биохимическихмеханизмов патологических изменений необходимобыло учитывать конкретные факторы среды(условия и характер тренировочной и соревновательнойдеятельности), обуславливающие патологическоедействие генов.На протяжении последних 5 лет Лабораторияфункциональной диагностики РоссийскогоГосударственного университета физической культуры,спорта, молодежи и туризма (РГУФКСиТ)совместно с Московским научно-практическимцентром спортивной медицины (МНПЦСМ – директорЗ.Г.Орджоникидзе) и Санкт-ПетербургскимНИИ физической культуры проводят исследованияпо идентификации новых «спортивных»полиморфизмов и их ассоциации с морфофункциональнымиособенностями спортивного сердца.За это время в лаборатории было проведенокомплексное клинико-функциональное и генетическоеобследование более чем 300 высококвалифицированныхспортсменов (МС, МСМК,ЗМС) циклических (гребля, конькобежное многоборье),скоростно-силовых (единоборства),сложно-координационных (спортивная гимнастика),игровых (большой теннис) и сложнотехнических(авто и мотоспорт) видов спорта.Основное внимание в исследовании уделялосьизучению наследственных факторов физиологическойи патологической трансформации «спортивногосердца». Как известно, главной особенностьюфизиологического «спортивного сердца»является наличие незначительной гипертрофиимиокарда, которая, по мнению ведущих спортивныхкардиологов не должна превышать 13 мм (26,33). Другой не менее важной характеристикойфизиологического спортивного сердца являетсяумеренное увеличение конечно-диастолическогодиаметра (КДД) левого желудочка (до 55 мм), непревышающее критического значения, равного60 мм (26). В нашем исследовании физиологическое(до 13 мм) увеличение толщины миокардазадней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) былообнаружено у 25% спортсменов. 75% имели увеличениетолщины миокарда ЗСЛЖ от 13 до 17мм. Диаметр полости ЛЖ находился в границахот 46 до 58 мм, т.е. не превышал критическийуровень, характерный для документированнойкардиальной патологии. В процессе исследованиямы обратили внимание на то, что полученныеэхокардиографические результаты вступали впротиворечие с данными электрокардиографии,согласно которым лишь у 7% спортсменов быливыявлены ЭКГ-признаки гипертрофии миокардаЛЖ. Такое несоответствие можно объяснитьтем, что, согласно большинству исследований,формирование физиологического «спортивногосердца» сопровождается гипертрофией каклевых, так и правых его отделов (таблица 1).Симметричность гипертрофических изменений,как правило, приводит к отсутствию на ЭКГклинически значимых изменений и формирова-38Роль наследственных факторов в генезе стрессиндуцированнойтрансформации «спортивного сердца»(№ 22, 2010)

РазноеТаблица 1. Дифференциальная диагностика физиологического ипатологического «спортивного сердца»(26).ПризнакиХарактер гипертрофиинию практически нормальной ЭКГ (32). Наличиеэлектрокардиографических признаков гипертрофиимиокарда у спортсменов при отсутствии уних эхокардиографически подтвержденной ассиметричнойгипертрофии может свидетельствоватьо доморфологическом вовлечении в процесслибо правого, либо левого отделов сердца иявляется предиктором формирования патологическогоспортивного сердца у спортсменов (32).В нашем случае, подгруппа с электрокардиографическимипризнаками гипертрофии миокардасостояла исключительно из мужчин, имеющихвысокий спортивный разряд (3-МСМК и 2-ЗМС) ивходящих в состав сборных России по гребле (4)и конькобежному многоборью (1).Изучение влияния наследственных факторовна отдельные морфо-функциональные характеристикисердечно-сосудистой системы у спортсменовпроходило в несколько этапов. На первомэтапе был определен спектр генетических полиморфизмов,имеющих повышенную концентрациюв спортивной среде и, возможно, участвующихв патологической трансформации спортивногосердца. В качестве генов-кандидатов были выбраныследующие: ген ангиотензинконвертирующегофермента (АСЕ), гены-регуляторы систем РРАR иNFAT, ген кальцинейрина (СNB) и ген роста эндотелиисосудов (VEGFA) (таблица 1).Таблица 2. Спектр функциональной активности полиморфизмовгенов (G/C) PPARA, (T/C) PPARD, (G/A) NFATC4, (I/D) ACE, (5I/5D)CNB, (G/C) VEGFA.Ген Кодируемый белок Функции генаPPARAPPARDNFATC4ACEVEGFACNBPPARαPPARδЯдерный факторактивированныхТ-лимфоцитовЗатем была изучена взаимосвязь полиморфизмоввыше названных генов с гипертрофиеймиокарда ЛЖ, превышающей 13 мм. В результатеисследований было выявлено участие аллелейполиморфных генов системы РААС (D-АСЕ))(7, 13), аллелей генов-регуляторов жировогообмена (С – РРАRА; С - РРАRD) (1,8-9), геноврегуляторовгипертрофического ответа (D-СNB)(2, 10-12) и NFAT (Аla160 NFATC4) (3, 10) а такжеаллеля G гена-регулятора роста эндотелия сосудов(G-VEGFA) (10-12) в формировании неадекватногогипертрофического ответа у спортсменовразличных специализаций.Полученные результаты подтверждают мнениеChin E. (2000 г) о том, что в стимуляциипатологической гипертрофии миокарда участвуетмножество сигнальных путей (19-20).Существует мнение, что стрессиндуцированноеизменение регуляторных генетических программпотенцирует активацию экспрессии широкогоспектра генов, включая гены белков-саркомеровскелетных мышц и миокарда, ряда сигнальныхсистем, ионных каналов и других, включая рядмитоходриальных генов, приводящие к ремоделированию«спортивного сердца» (25, 27, 29).Полученные в исследовании результаты даютвозможность предположить, что в механизмепостстрессорного ремоделирования миокардау спортсменов принимает участие активированныйкальцинейрин-зависимый сигнальный путь.В исследованиях Molkentin и др., (1998) былопоказано, что активированный кальцинейрини его нисходящий эффектор NFATc4 способныиндуцировать гипертрофированный рост кардиомиоцитовin vitro (27). В свою очередь экспрессияв сердце трансгенных мышей активной формыкальцинейрина приводит к прогрессивной гипертрофиимиокарда с последующей его дилатацией,сердечной недостаточностью и смертью (27-28,36). Выявленная ранее взаимосвязь гена NFATC4с физической активностью (2), а также полученнаяв исследовании более высокая частотаAla аллеля NFATC4 у высококвалифицированныхспортсменов с гипертрофией миокарда более13 мм (10) предполагает участие вышеназванныхгенетических факторов в патологической трансформацииспортивного сердца. Данное предположениеподтверждает обнаруженное ранее вэксперименте участие иммунной системы в процессепатологического стресс-индуцированногоремоделирования кислородтранспортной системыу спортсменов под влиянием неадекватныхфизических нагрузок (4, 6).С другой стороны, в основе патологическойгипертрофии миокарда у спортсменов находитсяизменение энергетического метаболизма,сопровождающееся увеличением утилизацииглюкозы и уменьшением окисления жирных кислотза счет снижения уровня мРНК, кодирующейокислительные ферменты. Экспериментальнымдоказательством данного факта послужило фор-АнгиотензинпревращающийферментФактор ростаэндотелия сосудовКальцимодулинзависимаяпротеинфоcфатазаФизиологическоеспортивное сердцеСимметричнаядо 13 ммРегулирует активность генов, отвечающихза обмен углеводов и жиров в миокардеРегулирует активность генов, отвечающихза обмен холестерина, окисление жирныхкислотРегулирует экспрессию множества генов,в т.ч. генов цитокинов (ФНО-а, IL 1,4,5)Катализирует превращение ангиотензина-Iв ангиотензин-II, регулирующихсосудистый тонусСтимулирует рост клеток эндотелиясосудов, защищает миоциты от апоптозаИграет главную роль в преобразованиисигналов гипертрофииПатологическоеспортивное сердцеАссиметричнаяболее 13 ммПолость ЛЖ в диастолу ≤ 60 мм ≥ 60 ммЗаполнение ЛЖ Нормальное АномальноеРазмеры левого предсердия ≤ 40 мм ≥ 40 ммТолщина стенок ЛЖУменьшается припрекращении тренировокОстается постояннойКлассификацияполиморфизмов(refSNP)rs4253778 Grs2016520rs2229309rs4340rs2010963+5/-5 промоторРоль наследственных факторов в генезе стрессиндуцированнойтрансформации «спортивного сердца»39

Разноемирование гипертрофии миокарда у модельныхживотных с генетически обусловленным дефектомв строении митохондриальных ферментов иподавлением утилизации жирных кислот (25).Особое внимание в исследовании было уделеноизучению взаимосвязи D-аллеля гена АСЕс особенностями строения спортивного сердца.Известно, что гиперактивация ангиотензинконвертирующегофермента способствуетпролиферации соединительнотканных элементовмиокарда (коллагена I типа) с последующимснижением эластичности миокарда (37).Помимо выявленной в исследовании корреляцииD-аллеля с гипертрофией миокарда более 13 мму спортсменов (29, 7), в клинической кардиологиион рассматривается как фактор наследственнойпредрасположенности к инфаркту миокарда(18) и риску внезапной сердечной смерти (ВСС).Причем риск ВСС у носителей ID-генотипа увеличенв 1,8 раз, а у носителей DD-генотипа – болеечем в 2,2 раза (21). В работах Zee et al. показано,что носительство DD полиморфизма значительноуменьшается с возрастом, что позволяет сделатьвывод о влиянии этого аллеля на риск фатальныхсердечных заболеваний (37). В работах Nakai K.(1994) была найдена ассоциация генотипа DDс увеличением числа пораженных сосудов приИБС, в работах Amant et al. (1997) – c количествомстенозов и рестенозов после коронарнойангиопластики (22, 30). Учитывая доказанныйстрессиндуцированный характер патологическихизменений сердечно-сосудистой системыу спортсменов можно предположить, что повышеннаяактивность фермента АСЕ, связаннаяс носительством D-аллеля, вызывает нарушениерелаксации миокарда, сопровождающеесягипертензией левого желудочка, и лежит в основедекомпенсации гипертрофии, патологическойдилатации «спортивного сердца» со снижениемего функциональной активности. Таким образом,D-аллель (АСЕ), возможно, является триггеромстресс-индуцированной спортивной кардиальнойпатологии, а носительство его гомозиготногосочетания является неблагоприятным факторомдля занятий спортом. В нашем исследованиинеблагоприятное гомозиготное сочетание DD(АСЕ) было обнаружено у 25% конькобежцевмногоборцев,18% гребцов-академистов, 20%стрелков, 30% дайверов, 21% самбистов. В процессеисследования было проведено сравнениефункциональных параметров спортсменовединоборцев,имеющих неблагоприятное гомозиготноесочетание DD (АСЕ). У спортсменовданной подгруппы отмечалось достоверное снижениефизической работоспособности, неадекватныйрост артериального давления и ЧСС внагрузке, а также прогрессирующее снижениесегмента ST при нагрузке на уровне порога анаэробногообмена (7).Полученные результаты дают возможностьпредположить, что в процессе как физиологической,так и патологической трансформации«спортивного сердца» принимают участие «геныпредрасположенности», реализующие своепатологическое воздействие лишь в определенныхэкологически неблагоприятных условиях(например – в условиях повторяющихсяпсихо-функциональных спортивных перегрузок).В свою очередь, патологическая стрессиндуцированнаятрансформация «спортивного сердца»относится к экогенетической патологии, манифестациякоторой тесно связана как с воздействиемпрофессионально-спортивных факторовриска, так и с наличием в генотипе спортсменовнеблагоприятных полиморфных аллелей предрасположенности:системы РААС (D-АСЕ)) (7,17),регуляторов жирового обмена (С – РРАRА; С- РРАRD) (1,7-11), гипертрофического ответа(D-СNB) (2) и NFAT (Аla160 NFATC4) (2) а также регуляторароста эндотелия сосудов (G-VEGFA). Дляподтверждения данного предположения необходимодальнейшее, более детальное изучениемолекулярно-генетических механизмов патологическойтрансформации спортивного сердцау спортсменов различных специализаций, возможноетолько при использовании междисциплинарногоподхода и объединения усилий специалистовв области фундаментальных методовисследования, а также клинических и спортивныхкардиологов. Наиболее значимым практическимрезультатом всестороннего изучения клеточныхи молекулярных основ формирования патологическогоспортивного сердца должна стать разработкановых геноспецифических методов кардиопротекциив спорте, позволяющих снизитьриск развития в спортивной среде специфическихэкогенетических заболеваний и подаритьнашим спортсменам спортивное долголетие.Практические рекомендацииУчитывая, что выявленные нами «гены предрасположенности»стресс-индуцированной трансформацииспортивного сердца являются объектомизучения «спортивной генетики» и используютсядля отбора и профилизации юных спортсменов,мы настоятельно рекомендуем своевременновыявлять в генотипе юных спортсменовгомозиготные и, в некоторых случаях, гетерозиготныеформы вышеназванных полиморфизмов.Наличие в генотипе юных спортсменов 5 иболее аллелей риска (РРАRА C, РРАRD C, СNB D,NFATC4 Ala160 и VEGFA G) может быть использованов качестве критерия для формирования«группы риска» кардиальной патологии с цельюиндивидуализации тренировочного процессаи ограничением занятий циклическими видамиспорта. Показанием к ограничению физическихнагрузок должно являться наличие в генотипекак юного, так и высококвалифицированногоспортсмена гомозиготного сочетания (DD- полиморфизма)гена АСЕ, являющегося геном предрасположенностиразвития жизнеугрожающих40Роль наследственных факторов в генезе стрессиндуцированнойтрансформации «спортивного сердца»(№ 22, 2010)

Разноесостояний и неблагоприятным фактором длязанятий Большим спортом. Особого вниманиятребуют спортсмены, тренирующие скоростносиловыекачества, т.к. среди них значительноповышена частота D-аллелей гена АСЕ (РогозкинВ.А., 2000)Список литературы.1. Ахметов И.И., Астратенкова И.В., Рогозкин В.А.Ассоциация полиморфизма гена PPARD с физическойдеятельностью человека. Молекулярная биология, 2007,41, 5, 852-857.2. Ахметов И.И., Линде Е.В., Шихова Ю.В. и др. Влияниеполиморфизма гена кальциневрина на некоторые морфофункциональныехарактеристики сердечно-сосудистойсистемы спортсменов. Рос. физиол. журн. им. И.М.Сеченова, 2008, 94, 8, .915-922.3. Ахметов И.И., Попов Д.В., Шихова Ю.В. и др.Полиморфизм гена NFATC4 и аэробная выносливость успортсменов. Технологии живых систем, 2009, 2.4. Дегтярёва Е. А., Линде Е.В., Иде Хасан и др. Подходык прогнозированию стрессорной кардиомиопатии у юныхспортсменов олимпийского резерва и обоснование методовпротекции. Международный медицинский журнал:IMJ, 2002, 6, 521-526.5. Дегтярева Е.А., Жданова О.И., Линде Е.В. Роль иммунологическихнарушений в патологической трансформацииспортивного сердца. Актуальные проблемы детскойспортивной кардиологии. Сборник научных трудовРАСМИРБИ, 2009, 78-98.6. Линде Е.В. Провоспалительные цитокины и особенностимаксимальных тредмил-тестов у юных спортсменов,тренирующих выносливость. Дис. … кандидата мед. наук,М., 2004, 17 с.7. Линде Е.В., Астратенкова И.В., Ахметов И.И., ПростоваА.Б. Морфо-функциональное ремоделирование миокардаспортсменов и генетический полиморфизм. Медикобиологическиетехнологии повышения работоспособностив условиях напряженных физических нагрузок. Сб.научных трудов. М., 2006, 2, 23-38.8. Линде Е.В., Ахметов И.И., Астратенкова И.В., и др.«Спортивное сердце» и генетический полиморфизм.Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации,2006, 4(19), 18-25.9. Линде Е.В., Ахметов И.И., Астратенкова И.В., ФедотоваА.Г. Роль наследственных факторов в гипертрофии миокардалевого желудочка у высококвалифицированныхспортсменов. Международный журнал интервенционнойкардиоангиологии, 2007, 13, 49-54.10. Линде Е.В., Ахметов И.И., Орджоникидзе З.Г. и др.Клинико-генетические аспекты формирования спортивногосердца у высококвалифицированных спортсменов.Вестник спортивной науки, 2009, 2, 32-3711. Линде Е.В., Ахметов И.И., Орджоникидзе З.Г. и др,Влияние полиморфизмов генов ACE, PPARA, PPARD иNFATC4 на клинико-функциональные характеристикиспортивного сердца. Международный журнал интервенционнойкардиоангиологии, 2009, 17, 50-5612. Линде Е.В., Ахметов И.И. Клинико-генетические аспектыв формировании «спортивного сердца». Актуальныепроблемы детской спортивной кардиологии. Сборникнаучных трудов РАСМИРБИ, 2009, 99-120.13. Рогозкин В.А., Назаров И.Б., Казаков В.И. Генетическиемаркеры физической работоспособности. Теория и практикафизической культуры, 2000, 12, 34-3614. Ahmetov I.I., Mozhayskaya I.A., Flavell D.M., et al. PPARαgene variation and physical performance in Russian athletes.Eur. J. Appl. Physiol., 2006, 97(1), 103-108.15. Ahmetov I.I., Rogozkin V.A. Genes, athlete status andtraining. An overview. In: Genetics and Sports, edited byCollins M. Basel, Karger, 2009.16. Brown P.O., Hartwell L. Genomics and human disease--variations on variation. Nature Genet., 1998, 18, 91-93.17. Bouchard C., Leon A.S., Rao D.C., et al. The HERITAGEfamily study. Aims, design, and measurement protocol. Med.Sci. Sports. Exerc.,.1995, 27(5), 721-9.18. Cambien F., Pirier O., Lecerf L., et al. Deletion polymorphismin the gene for angiotensin-converting enzyme is a potent riskfactor for myocardial infarction. Nature, 1992, 359, 641-644.19. Chin E.R., Olson E.N., Richardson J.A., et al. A calcineurindependentpathway controls skeletal muscle fiber type. GenesDev., 1998, 12, 2499-2509.20. Crabtree G.R. Generic signals and specific outcomes:Signaling through Ca2+, calcineurin, and NF–AT. Cell, 1999,96, 611–614.21. Evans A.E., Poirier O., Kee F., et al. Polymorphisms of theangiotensin-converting-enzyme gene in subjects who diefrom coronary heart disease. Q J Med., 1994, 87, 4, 211-4.22. Futterman L.G., Myerburg R. Sudden death in athletes: anupdate. Sports Med., 1998, 26, 5, 335.23. Harding R.M., Sajantila A. Human genome diversity - aProject? Nature Genet., 1998, 18, 307-308.24. Heine H. Grundheit-Krankcheit. Stress. Biol. Med., 1997,.26, 5, 503-511.25. Jamshidi Y., Montgomery H.E., Hense H-W., et al.Peroxisome proliferator-activated receptor α gene regulates leftventricular growth in response to exercise and hypertension.Circulation, 2002, 105, 950-955.26. Maron B.J., Bonow R.O., Salberg L., et al. The first patientclinically diagnosed with hypertrophic cardiomyopathy. Am. J.Cardiol., 2008, 102, 10, 1418-20.27. Molkentin J.D., Lu J.R., Antos C.L., et al. A calcineurindependenttranscriptional pathway for cardiac hypertrophy.Cell., 1998, 93, 215-228.28. Molkentin J.D. Calcineurin and beyond: cardiachypertrophic signaling. Circ. Res., 2000, 87, 731–738.29. Montgomery H., Clarkson P., Dollery C.M., et al. Associationof angiotensin-converting enzyme gene I/D polymorphismwith change in left ventricular mass in response to physicaltraining. Circulation, 1997, 96, 741-747.30. Nakai K., Itoh C., Miura Y., et al. Deletion polymorphism ofthe angiotensin I-converting enzyme gene is associated withserum ACE concentration and increased risk for CAD in theJapanese. Circulation, 1994, 90, 5, 2199-202.31. Pelliccia A., Maron B. et al. Remodeling of left ventricularhypertrophy in elite athletes after long-term deconditioning.Circulation, 2005, 105, 944-949.32. Pellicia A., Maron B. Athletes heart electrocardiogrammimicking hypertrophic cardiomyopathy. Curr. Cardiol. Rep.,2001, 3, 2, 147-51.33. Priori S.G., Aliot E., Blomstrom-Lindqvist L. et al. Taskforce on sudden cardiac death of the European Society ofCardiology. Eur. Heart J., 2001, 22, 1374-1450.34. Sharp N.C., Koutedakis Y. Sport and the overtrainingsyndrome: Immunological aspect. Br. Med. Bull., 1992, 48, 3,518-33.35. Wei S., Chow L.T., Shum I.O. et al. Left and right ventricularcollagen type I/III ratios and remodeling postmyocardialinfarction. J. Card. Fail., 1999, 5, 11726.36. Zaichuk T.A., Shroff E.H., Emmanuel R., et al. Nuclearfactor of activated T cells balances angiogenesis activationand inhibition. J. Exp. Med., 2004, 199, 1513–1522.37. Zee R.Y., Bennett C.L., Schrader A.P., Morris B.J.Frequencies of variants of candidate genes in different agegroups of hypertensives. Clin. Exp. Pharmacol. Physiol., 1994,21, 11, 925-30.Роль наследственных факторов в генезе стрессиндуцированнойтрансформации «спортивного сердца»41

РазноеЭндоваскулярная коррекция псевдоаневризмы правойматочной артерии. Клинический случай.А.И. Квашин (1,2) , А.В. Мельник 1 (1), М.А. Шарифулин (1).1. ГУЗ Иркутская областная клиническая больница; 2. Научный Центр Реконструктивной иВосстановительной Хирургии ВСНЦ СО РАМН.Иркутск, Россия.Псевдоаневризма маточной артерии – редкое, но потенциально опасное осложнение гинекологическихопераций. Женщина 39 лет поступила в отделение гинекологии ИОКБ в январе 2010 года с диагнозомартерио-венозный маточный шунт через три месяца после плановой миомэктомии с энуклеацейтрёх узлов по поводу интерстициально-субсерозной миомы матки. Диагноз псевдоаневризмыправой маточной артерии был подтверждён КТ и ангиографией. Артерио-венозный шунт обнаруженне был. При помощи рентгеноэндоваскулярной техники выполнена редукция кровотока по маточнымартериям с целью предупреждения формирования контралатеральных анастомозов и возможногоматочного кровотечения. Эндоваскулярная эмболизация маточной артерии явилась эффективным ималоинвазивным методом лечения псевдоаневризмы маточной артерии.Ключевые слова: псевдоаневризма маточной артерии, эндоваскулярная эмболизация.Список сокращений:ИОКБ – Иркутская Областная КлиническаяБольница.ЭМА – эмболизация маточной артерии.1 Адрес для переписки:Мельник Алексей Викторович.г. Иркутск, м-он Юбилейный 100,Иркутская Областная клиническая больница, отд. Ангиографии.E-mail: am78@bk.ruТел. 89642122545; 8 (3952) 40-78-56; 40-78-57Статья получена 30 апреля 2010 г.Принята в печать 21 мая 2010 г.Введение: Псевдоаневризма представляетсобой наполняемую кровью полость, котораясообщается с истинным просветом артерии.Ограничивают псевдоаневризму прилежащиеткани, не содержащие элементов артериальнойстенки (1,2). Повреждение сосудистой стенки,как причина развития ложной аневризмы, возникаетв результате воспаления, травмы сосуда илиятрогенного повреждения в ходе хирургическоговмешательства, взятия тканевой биопсии, дренирования(2).Развитие псевдоаневризмы маточной артерии– редкое, но серьёзное осложнение гистерэктомии(3,4), миомэктомии (5,6), кесаревасечения (7), кюретажа (8). Частота образованияложной аневризмы после миомэктомии составляет0,63% (9). Без своевременной УЗС, КТ иангиографической диагностики с последующимлечением, псевдоаневризмы склонны к предсказуемомуразрыву с развитием угрожающегожизни пациента кровтечения (3,4,6).Точный механизм формирования ложнойаневризмы после миомэктомии не известен.Возможно, что маточная артерия повреждаетсяпри энуклеации глубоко расположенного интрамиометриальногоузла. Описание псевдоаневризмпосле миомэктомии единичны, что, вероятно,связано с бессимптомным течением возникшегоосложнения (5,6). В силу этих причиннекоторые авторы предлагают выполнять УЗСматки после миомэктомии у всех пациентов (3).В нашем наблюдении представлена псевдоаневризмаправой маточной артерии, выявленнаяпри УЗС через 2 месяца после миомэктомии иуспешно ликвидированная путём транскатетернойэмболизации маточной артерии (ЭМА) частицамиPVA.Клиническое наблюдение: Женщина 39 летпоступила в отделение гинекологии ИОКБ в январе2010 года с диагнозом артерио-венозныйматочный шунт через три месяца после плановоймиомэктомии с энуклеацей трёх узлов по поводуинтерстициально-субсерозной миомы матки.Послеоперационный период протекал без осложнений.Больная была выписана под наблюдение вженскую консультацию, где при контрольном УЗСбыло выявлено наличие заполненной жидкостьюполости размерами 26х22х25 мм, располагающейсяв правой боковой стенке матки и артериовенозногошунта с высокой скоростью кровотокав стенке матки, вероятно в месте энуклеацииодного из узлов. Диагноз псевдоаневризмы установленМСКТ ангиографией (рис. 4).Пациентке выполнена ангиография обоих бассейноввнутренних подвздошных артерий путёмпункции правой бедренной артерии по методикеСельдингира, заведения интрадьюссера 5 Fr ивентрикулярного катетера. Обе маточные артериипоследовательно суперселективно контрастированычерез катетер Робертса. В бассейне левойматочной артерии имелись типичные для фибромиомыпризнаки (повышенно извитые гипрепла-42Эндоваскулярная коррекция псевдоаневризмы правой маточной артерии.Клинический случай.(№ 22, 2010)

Разноезированные сосуды). Проведена эмболизизациядвумя дозами частиц PVA (500-700мкм) до появлениястойкого стаза контрастированной крови вартерии (рис. 1,2).При контрастировании правой маточной артериивыявлена ложная аневризма (35х30мм) стурбулентным кровотоком, ровными краями изадержкой контрастированной крови. Артериовенозныйшунт не обнаружен. Венозная фазанаступала своевременно. Правая маточная артерияэмболизирована тремя дозами частиц PVA(500-700мкм) до появления стойкого стаза контрастированнойкрови в артерии и отсутствиявизуализации псевдоаневризмы (рис.3).В послеоперационном периоде состояниепациентки удовлетворительное. Температура36,6 С. Жалобы на незначительные тянущие боливнизу живота. Выделений из влагалища нет.При контрольном УЗС через 5 дней послеЭМА по передней стенке правого трубного углавыявляется полость 21х17х20 мм с признакамиорганизующейся гематомы.Пациентка выписана в удовлетворительномсостоянии под наблюдение в женскую консультациюпо месту жительства.Заключение: Эндоваскулярная эмболизацияматочной артерии - миниинвазивный метод леченияфибромиоматоза матки, а так же маточногокровотечения различной этиологии. ЭМА сцелью лечения миомы матки применяется с 1995года (10), однако ещё в 1979 году, эмболизацияматочной артерии использовалась для гемостазапри послеродовом и послеоперационномкровотечении (11,12,13). Эффективность ЭМА,как метода, вызывающего стойкий гемостаз притравматических тазовых кровотечениях, гинекологическихзаболеваниях, раке тазовых органов,составляет более 97% (12).ЭМА при лечении псевдоаневризм имеет приемуществав сравнении с традиционной хирургическойоперацией, где требуется внутриполостноевмешательство. Интраоперационно достаточнотрудно обнаружить и лигировать питающийпсевдоаневризму сосуд, а попытка эвакуироватьсодержимое гематомы зачастую приводит к вторичномукровотечению в результате редукцииэффекта «гематомной тампонады». При ЭМА возможнаточная визуализация питающего сосуда исуперселективное его закрытие. Так же достигаетсяэмболизация дистального микрорусла артерии,что не доступно при обычном лигировании.При выполнении ЭМА для ликвидации ложнойаневризмы, было важным закрытие, как питающей,так и контралатеральной маточной артериис целью предупреждения формирования межартериальныхколлатералей.ЭМА является безопасным, малоинвазивными эффективным методом профилактики острыхгеморрагических событий при наличии псевдоаневризмыматочной артерии.Рис. 1. Ложная аневризма(стрелка) шейного сегменталевой ВСА.Рис. 2. Отсутствие контрастированияполости ложной аневризмы ВСАпосле имплантации стент-графта.Рис. 3. Фузиформная аневризма интракраниального отдела правойпозвоночной артерии.Рис. 4. Ангиограмма правой позвоночной артерии после имплантациистент-графта.Список литературы.1. Zimon A.E., Hwang J.K., Principe D.L., Bahado-SinghRO. Pseudoaneurysm of the uterine artery. Obstet. Gynecol.,1999, 94, 827–30.2. Saad N.E., Saad W.E., Davies M.G. et al. Pseudoaneurysmsand the role of minimally invasive techniques in theirmanagement. Radiographics, 2005, 25, 173–89.3. Langer J.E., Cope C. Ultrasonographic diagnosis of uterineartery pseudoaneurysm after hysterectomy. J. UltrasoundMed., 1999, 18, 711–4.4. Lee W.K., Roche C.J., Duddalwar V.A. et al. Pseudoaneurysmof the uterine artery after abdominal hysterectomy: radiologicdiagnosis and management. Am J. Obstet. Gynecol., 2001,185, 1269–72.Эндоваскулярная коррекция псевдоаневризмы правой маточной артерии.Клинический случай.43

Обзор5. Higon M.A., Domingo S., Bauset C. et al. Hemorrhageafter myomectomy resulting from pseudoaneurysm of theuterine artery. Fertil. Steril., 2007, 87, 417, e5–8.6. Takeda A., Kato K., Mori M. et al. Late massiveuterine hemorrhage caused by ruptured uterine arterypseudoaneurysm after laparoscopic assisted myomectomy.J. Minim. Invasive Gynecol., 2008, 15, 212–6.7. Kovo M., Behar D.J., Friedman V., Malinger G. Pelvicarterial pseudoaneurysm- a rare complication of Cesareansection: diagnosis and novel treatment. Ultrasound Obstet.Gynecol., 2007, 30, 783–5.8. Kim Y.A., Han Y.H., Jun K.C., et al. Uterine arterypseudoaneurysm manifesting delayed postabortal bleeding.Ferti.l Steril., 2007; Published online 19 September 2007[Epub ahead of print].9. Hurst B.S., Matthews M.L., Marshburn P.B. Laparoscopicmyomectomy for symptomatic uterine myomas. Fertil. Steril.,2005, 83, 1–23.10. Ravina J.H., Bouret J.M., Fried D. et al. Value of preoperativeembolisation of a uterine fibroma: Report of a multicentreseries of 31 cases. Contraception, Fertilite, Sexualite,1995, 23, 45-49.11. Vedantham S., Goodwin S.C., McLucas B., Mohr G. Uterineartery embolisation - an under-used method of controllingpelvic haemorrhage. Am. J. Obstet. Gynaecol., 1999, 176,938-948.12. Greenwood L.H., Glickman M.G., Schwartz P.E. et al.Obstetric and non-malignant gynecologic bleeding: treatmentwith angiographic embolization. Radiology, 1987, 164,155-159.13. Abbas F.M., Currie J.L., Mitchell S. et al. Selective vascularembolization in benign gynecologic conditions. J. Reprod.Med., 1994, 39, 492-496.44Уязвимая атеросклеротическая бляшка:Новые перспективы внутрикоронарной визуализации(№ 22, 2010)

ОбзорУязвимая атеросклеротическая бляшка:Новые перспективы внутрикоронарной визуализацииИ.И. Чукаева (1), Ф.Д. Ахматова (1), А.Г. Колединский (2) 1 , А.Ж. Абильдинова (2), А.Н. Рогатова (2).1 - РГМУ, кафедра поликлинической терапии МФ.2 - Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии. Москва, Россия.В статье раскрываются современные подходы в изучении особенностей атеросклеротических бляшекпри помощи методов инвазивной визуализации коронарных артерий. Кратко освещены гистологическиеособенности так называемых «уязвимых» атером. Описаны факторы, ограничивающие возможностиВСУЗИ с серой шкалой в оценке таких бляшек. Отмечается необходимость в дифференциальнойоценке компонентов атеромы – липидного, фиброзного, кальциевого, а также толщины ее фибрознойпокрышки. Подробно описываются возможности ВСУЗИ с математической обработкой отраженногосигнала в виртуальной гистологической оценке компонентов атеромы. Также приведены особенностиметода оптической когерентной томографии в определении толщины фиброзной покрышки уязвимойатеросклеротической бляшки.Ключевые слова: ВСУЗИ, нестабильная бляшка, атеросклероз, визуализация.1 Адрес для переписки:А.Г. Колединский,101000, Москва, Сверчков пер., 5Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологииТел. (495) 624 -96-36, факс (495) 624-67-33e-mail: koledant@mail.ruСтатья получена 11 июня 2010 г.Принята в печать 28 июня 2010 г.Последние годы ознаменовались в мире значительнымиуспехами в профилактике и лечениисердечно-сосудистой патологии. И все же, несмотряна достижения современной кардиологии,острый коронарный синдром остается ведущей причинойсмертности населения. Современные методыпредупреждения ОКС направлены на снижениесистемных факторов риска при помощи современноймедикаментозной терапии, включающей антиагреганты,статины, ингибиторы АПФ, β-блокаторы.Однако, несмотря на проводимую активную терапию,острые коронарные события случаются. Внескольких крупных клинических исследованияхбыло показано, что у больных, получавших лечениевысокими дозами статинов и достигших оптимальногоуровня липопротеидов низкой плотности,тем не менее, развиваются острые сердечнососудистыеосложнения. Следовательно, следуетискать дополнительные пути профилактики острыхкоронарных расстройств, и одной из таких мерявляется предупреждение осложнений атеросклеротическойбляшки.Идентификация атеросклеротических бляшек,имеющих высокий риск осложнений, так называемых«уязвимых» бляшек, и применение к нимлокальных и системных терапевтических воздействийможет дополнительно снизить потенциальныйсердечно-сосудистый риск. Поиск локализациибудущего разрыва бляшек, ведущегок инфаркту миокарда, является перспективнымнаправлением сердечно-сосудистых исследований,позволяющим более четко определять показанияк реваскуляризации коронарного русла.Одним из основных факторов, вызывающихострое коронарное событие, является тромбоз.Важным в этом патологическом процессе являетсяразрыв или эрозия атеросклеротическойбляшки. Эти два явления различны: при эрозииэндотелия тромб лежит на поверхности, тогда какпри разрыве проникает внутрь бляшки. Как разрыв,так и эрозия бляшки на сегодняшний деньсчитаются последствием воспалительного процесса,в особенности – активации макрофаговв ответ на инфильтрацию интимы окисленнымилипопротеидами. Данные аутопсии показывают,что причиной развития окклюзирующего тромбачаще становится разрыв фиброзной покрышкиатеросклеротической бляшки, чем эрозия эндотелияна ее поверхности.Разрыв фиброзной покрышки является осложнением,связанным с формированием большоголипидного ядра (1,2). По данным многих исследований,тонкая фиброзная покрышка атеромы(ТФПА), покрывающая большое липидное ядрос обедненной васкуляризацией и клеточнымсоставом, кажется особенно склонной к разрыву(3-5). Некоторые авторы показывают, что разрывТФПА является причиной 60% острых коронарныхсобытий; более того, у 70% больных выявляютсядругие, еще не подвергшиеся разрыву, ТФПА (5).При проведении гистологических исследованийустановлены морфологические особенностибляшек высокого риска, склонных к разрыву:• большой объем атеросклеротической бляшки• позитивное ремоделирование коронарнойартерии, приводящее к ее расширению в зонелокализации атеромы• большое липидное ядро (более 40% объемабляшки), содержащее эфиры и кристаллыхолестерина, окисленные липидыУязвимая атеросклеротическая бляшка:Новые перспективы внутрикоронарной визуализации45

ОбзорРис. 1. Характеристика атеросклеротической бляшки при помощиВСУЗИ: сравнение изображения серой шкалы и виртуальной гистологии(Адаптировано из Rodriguez-Granillo G.A., et al, 2005 год).А – изображение, полученное при помощи серой шкалы.В – Виртуальная гистология: белый цвет – кальцификация, зеленый– фиброзная ткань, красный – липидное (некротическое) ядро.• инфильтрация фиброзной покрышки и адвентицииклетками воспаления (в основноммакрофагами, а также активированными Т-клетками и тучными клетками)• тонкая фиброзная покрышка, менее 65 мкм,обедненная коллагеном и гладкомышечнымиклетками• повышенная неоваскуляризация адвентиции иинтимыВероятность развития острого коронарногосиндрома в значительной степени зависит отналичия в коронарном русле нестабильных бляшек.Основной целью визуализации атеросклерозаявляется идентификация уязвимой бляшкидо того, как разовьется ОКС. Как показалряд патолого-анатомических исследований, приатеросклерозе просвет артерии не обязательноподвергается сужению, поэтому коронароангиографияне выявляет поражение коронарныхартерий до формирования гемодинамическизначимого стеноза. Ретроспективные и проспективныеангиографические исследованияпоказали, что только у 2/3 всех больных ОКС,которым была проведена коронароангиографияза несколько недель или месяцев до острогокоронарного события, имелось гемодинамическизначимое сужение просвета сосуда (6).Таким образом, оказалось, что инфаркт миокарданередко вызывают атеросклеротическиебляшки, умеренно стенозирующие просветкоронарной артерии.Было установлено, что уязвимость бляшкисвязана не столько со степенью стеноза артерии,сколько с морфологическими особенностямиатеросклеротической бляшки и ремоделированиемартерии (7). Артериальная стенка не являетсястатичным образованием, а подвергаетсяремоделированию путем увеличения наружногодиаметра при аккомодации к растущей бляшкедля предотвращения сужения артерии.Визуализация атеросклеротических бляшекстала возможной благодаря внутрисосудистомуультразвуковому исследованию (ВСУЗИ) –методу оценки, позволяющему изучить выраженностьатеросклеротического процесса, выявляемогопри коронароангиографии (9). На кончикеВСУЗИ-катетера установлен ультразвуковой датчик,который посылает УЗ-сигнал и принимаетотраженный сигнал от ткани. С использованиемсерой шкалы производится формированиедвумерного изображения в реальном времени.Это изображение позволяет определить диаметрсосуда и его просвет, а также распространенность,морфологию атеросклеротической бляшкии степень стеноза артерии (13). ВСУЗИ с серойшкалой оценки может выявить низкую эхогенность,позитивное ремоделирование и пестрыекальциевые включения, которые преобладают унестабильных пациентов в сравнении со стабильными(14,15).Позитивное артериальное ремоделирование,которое определяется как увеличение диаметранаружной эластической мембраны в месте атеромы,является свойством уязвимой бляшки (10,18).Применение ВСУЗИ с серой шкалой показало,что у больных ОКС в зоне инфаркт-связаннойбляшки определяется позитивное ремоделированиесосуда. В этих бляшках отмечается большоелипидное ядро и снижение содержанияфиброзной ткани по сравнению с бляшками безремоделирования или с негативным ремоделированиемсосуда (11,12).При помощи видеоденситометрического анализасерой шкалы можно оценить некоторыекомпоненты атеросклеротической бляшки, однакоэтот метод не позволяет с точностью определитьвсе ее структуры. Это связано с особенностямисерой шкалы, применяемой для формированияизображения, разрешающая способностькоторой 300 µm. Вследствие этого она являетсясубоптимальным способом для аккуратной ивоспроизводимой оценки состава бляшки. Такназываемая ВСУЗИ- определяемая ТФПА представляетсобой бляшку значительного объема,содержащую сливающееся ядро с низкой эхогенностьюболее 10-20% общего объема бляшкии невизуализирующуюся фиброзную покрышку46Уязвимая атеросклеротическая бляшка:Новые перспективы внутрикоронарной визуализации(№ 22, 2010)

ОбзорРис. 2. Визуализация уязвимой атеросклеротической бляшки припомощи ОКТ.(А) и ВСУЗИ.(В).А – при помощи ОКТ в области «плеча» бляшки определяется зонаминимальной толщины фиброзной покрышки (20 ± 3 µm) – зонапредполагаемой уязвимости (изображена при увеличении в 2 раза).В – при помощи ВСУЗИ толщина фиброзной покрышки не визуализируется.(т.е. толщина фиброзной покрышки находитсяниже разрешения ВСУЗИ (16). Количество кальциявариабельно, более 10% в виде пятнистыхвключений (17).Некоторые исследователи предпринялипопытки преодолеть ограничения ВСУЗИ ссерой шкалой в определении компонентов атеросклеротическойбляшки. Появление методаВСУЗИ с радиочастотным анализом отраженногосигнала позволяет разграничить различныегистологические структуры атеромы: липидную,фиброзную и кальцинированную. Метод основанна математическом анализе рассеивания отраженногоультразвукового сигнала. При помощиматематической обработки отраженного сигналапроизводится его цветовое кодирование,и формируется цветовая карта атеромы, отражающаяразличные гистологические структуры.Разрешающая способность метода 110-150 µm(19,20).Исследователи используют ВСУЗИ с радиочастотныманализом для определения суррогатаТФПА, именуемого ВСУЗИ-определяемым ТФПА(IVUS-derived TCFA), который определяется какналичие бляшки с некротической зоной более10% от объема бляшки, непосредственно контактирующейс просветом сосуда и сочетающейсясо стенозом просвета артерии на 40% и более.Установлено, что такие бляшки часто встречаютсяпри ОКС и чаще всего выявляются в проксимальныхсегментах коронарных артерий.Существует три различных математическихспособа обработки отраженного радиочастотногосигнала:1 – Авторегрессионный анализ, так называемаявиртуальная гистология (IVUS-VH)2 – Быстрое преобразование Фурье (IntegratedBackscatter (IB-IVUS))3 – Волновой анализ (Wavelet analysis)ВСУЗИ с виртуальной гистологией – авторегрессионныйанализ отраженного ультразвуковогосигнала – позволяет выделить четыре различныеструктуры в пределах атеросклеротическойбляшки, которые кодируются в разные цвета:1 – фиброз / зеленый, 2 – фиброзно-липидный /светло- зеленый, 3 – некротическая зона / красный,4 – кальциевые включения / белый (20).Радиочастотный анализ отраженного сигналасостоит из нескольких этапов. Вначале получаютотраженный радиочастотный сигнал исследуемогосегмента коронарной артерии, полученныеизображения разделяются на секторы, и формируетсязона интереса. Выделяют гомогенныезоны интереса для каждого из четырех компонентовбляшки, которые идентичны ее гистологическимструктурным элементам, и подвергают ихавторегрессионному анализу. Математическаяобработка методом авторегрессионного анализапереводит полученные радиочастотные данныев спектральные данные и представляется в видеграфика линейной регрессии, где отражены частотыспектра и соответствующий им радиочастотныйультразвуковой сигнал (21). Математическиобработанный радиочастотный ультразвуковойсигнал четырех компонентов бляшки кодируетсяцветовым кодом, в результате чего формируетсяцветное изображение виртуальной гистологическойкарты бляшки:1 – фиброзная бляшка, содержащая большоеколичество плотно упакованного коллагена;2 – фиброзно-липидная бляшка, состоящая изколлагена и липидных включений;Таблица 1. Сравнительная характеристика ОКТ, ангиоскопия (КАС)и ВСУЗИ.СостояниеФП (%) ОКТ (n = 30) КАС (n=30) ВСУЗИ (n=30) РРазрыв ФП 22 (73) 14 (47) 12 (40) 0,021Эрозия ФП 7 (23) 1 (3) 0 (0) 0,003Тромб 30 (100) 30 (100) 10 (33) < 0,001Р < 0,05, ОКТ/КАСР < 0,01, ОКТ/ВСУЗИР < 0,01, КАС/ВСУЗИ3 – кальцифицированная некротическая бляшка,содержащая в некротической зоне кристаллыхолестерина, пенистые клетки, и микрокальцинаты;Уязвимая атеросклеротическая бляшка:Новые перспективы внутрикоронарной визуализации47

Обзор4 – кальцифицированная бляшка, не содержащаязону некроза.При сравнении метода виртуальной гистологиис гистологическими данными в идентификацииуказанных четырех компонентов бляшкичувствительность, специфичность составила 80– 92% (20). Предсказательная ценность составиладля фиброзного компонента – 87%, фибрознолипидного– 87%, некротической зоны – 88%,кальцификации – 97%ВСУЗИ с интегрированным анализом радиочастотногосигнала (IВ-IVUS). проводит математическуюобработку отраженного радиочастотногоультразвукового сигнала при помощибыстрого преобразования Фурье. Анализсостоит из нескольких этапов. Вначале быстроепреобразование Фурье производит разложениесигнала на различные частоты. ПрограммаIntegrated backscatter (IB) производит усреднениеотраженного сигнала, полученного из тканейнебольшого объема. Значения IB для различныхкомпонентов бляшки затем кодируютсяв различные цвета, формируя ее цветовую карту(22). При проведении сравнения значений IB сгистологическими данными коронарных артерийбыло установлено, что чувствительностьметода составила для определения кальцификации– 100%, фиброза – 94%, липидного пула– 84% (23).Волновой анализ (Wavelet analisis) – это формированиеизображения в виде волны ограниченнойпротяженности, средней амплитудой которойявляется нулевое значение. Этот метод выделяетиз полученного радиочастотного ультразвуковогосигнала локальные образцы волн, и, в зависимостиот амплитуды волны и ее локализации,вычисляет волновой коэффициент. Теоретическиразличные значения волнового коэффициентасоответствуют определенному компоненту бляшки,что позволяет провести структурную характеристикубляшки. Возможность метода для оценкилипидного компонента бляшки была оцененав небольшом исследовании: чувствительностьсоставила 81%, специфичность – 85% (24).Существуют ограничения в примененииВСУЗИ с радиочастотным анализом. Данные длярадиочастотного анализа получают из ультразвуковыхволн, длина которых больше 300 мкм.Как следствие, невозможно определять компонентыатеросклеротической бляшки, выходящиеза пределы разрешающей способности ультразвука(25). Потенциальным ограничением этогометода является разрешение по аксиальной оси,которое для ВСУЗИ с виртуальной гистологиейсоставляет 150 µm (20), тогда как гистологическиустановленная толщина фиброзной покрышкиуязвимой бляшки меньше этих величин (26).Кроме того, этим методом нельзя определитьстепень инфильтрации фиброзной покрышкимакрофагами и Т- клетками, которые также являютсяпризнаками TФПА.Толщина фиброзной покрышки атеросклеротическойбляшки признается важнейшим факторомее нестабильности. Уязвимой считаетсяпокрышка толщиной менее 65 µm (27). Некоторыеисследования, тем не менее, расценивают бляшкууязвимой, если толщина ее покрышки составляет260 µm, а стабильной – 360 µm (28). Средиклиницистов и патологоанатомов до последнеговремени не существовало согласия относительнокритического порога толщины бляшки, превышениекоторого ведет к ее разрыву. Позицияклиницистов исходила из того, что во время фиксациитканей для проведения гистологическогоисследования может происходить ее сжатие.Кроме того, до сих пор отсутствовали валидныеметоды определения толщины фиброзной бляшкиin vivo.Появление оптической когерентной томографии(ОКТ) изменило существующую ситуацию.ОКТ – это оптический аналог ВСУЗИ, которыйпозволяет напрямую визуализировать тонкуюфиброзную покрышку. Интракоронарные ОКТсистемыработают в пределах разрешающейспособности 10 - 15 µm, что позволяет точновизуализировать толщину фиброзной покрышки(30).Принцип получения изображения при ОКТаналогичен ВСУЗИ и основан на регистрацииизлучения, генерируемого при помощи внутрисосудистогодатчика и отраженного от сосудистойстенки. Отличием метода является то, чтопри ОКТ используется датчик, который генерируетсветовые волны, а при ВСУЗИ – ультразвуковыеколебания. Длина световой волны гораздоменьше ультразвуковой, поэтому разрешающаяспособность ОКТ выше. При проведении ОКТвнутрисосудистым датчиком производится генерацияультракоротких световых пульсаций (30).Использование света позволяет применять различныеметоды кодирования полученного изображениябляшки: поляризационную спектроскопию,абсорбционную спектроскопию, эластографию,ОКТ – допплер и дисперсионный анализ.Более того, имеются технические возможностиулучшения разрешающей способности ОКТ до4 µm, связанные, в основном, с модификациейвнутрисосудистого катетера (31). Имеются экспериментальныеработы, в которых оптическаякогерентная томография сочеталась с оптическойбиопсией бляшки (32). Немаловажным фактомявляется то, что устройства для проведенияОКТ компактны и мобильны.В исследовании Kubo Т. et al (36) было показано,что ОКТ имеет неоспоримые преимущества всравнении с ангиоскопией и ВСУЗИ с серой шкалойпри определении поверхностных структуратеросклеротической бляшки (табл. 1).Основным ограничением для применения ОКТявляется рассеивание клеточными элементамикрови излучаемого датчиком света. Существуютспособы, предотвращающие рассеивание света48Уязвимая атеросклеротическая бляшка:Новые перспективы внутрикоронарной визуализации(№ 22, 2010)

Обзорпри ОКТ: промывание кончика катетера солевымраствором, раздувание баллончика при полученииизображения. Вторым потенциальнымограничением ОКТ является низкая проникающаяспособность света в глубину артериальнойстенки (на 2 – 3 мм), поэтому величина некротическойзоны не всегда может быть определена(35). Для улучшения проникающей способностиоптического луча в сосудистую стенку обсуждаютсятакие методы, как «спектральный радар».Поскольку пик абсорбционной способности водыоколо 1,380 нм, некоторые исследователи дляулучшения проникающей способности используютсветовой луч с длиной волны 1,250 - 1,300нм.Для получения изображения объекта припомощи ОКТ используется когерентная интеферометрия:время задержки отраженного световогосигнала сигнала используется как функциядлины, интенсивность отраженного сигналаиспользуется как функция глубины исследуемойткани. Высокая разрешающая способность, котораяболее чем в 10 раз превышает разрешающуюспособность ВСУЗИ, позволяет применятьОКТ для визуализации поверхностных структурныхкомпонентов атеросклеротической бляшки:толщины интимы сосуда, толщины фибрознойпокрышки сосуда, а также часть липидногопула, прилегающего к фиброзной покрышке (35).Визуализация таких структур атеросклеротическойбляшки может позволить определять потенциальноуязвимые бляшки и проводить дополнительнуюстратификацию сердечно- сосудистогориска.Как ОКТ, так и ВСУЗИ с радиочастотныманализом отраженного ультразвукового сигналаявляются золотым стандартом для прямогоопределения морфологических особенностейатеросклеротической бляшки in vivo (33,34).Разрешение по аксиальной оси для ОКТ – 16±1 µm, для ВСУЗИ с радиочастотным анализом– 110±7 µm. Глубинные структуры атеросклеротическойбляшки и особенности ремоделированиясосуда лучше определяются при проведениивиртуальной гистологии, так как проникающаяспособность ультразвука выше. Для оценкифиброзной покрышки атеромы и интимы сосудалучше использовать ОКТ. В связи с этим, дляполучения полной информации о структуре атеросклеротическойбляшки в некоторых исследованияхиспользуются оба метода исследования:ОКТ – для визуализации поверхностных структур,ВСУЗИ с виртуальной гистологией – для оценкисоотношения структур в пределах всего объемабляшки и определения характера ремоделированияартерии.Поскольку ОКТ является методом исследованияс большей разрешающей способностью, чемприменявшиеся до сих пор, и позволяет определятьтонкую фиброзную покрышку атеромы(ТФПА), необходимо проведение исследованийдля оценки роли ОКТ в стратификации сердечнососудистогориска. В ряде исследований показано,что ОКС является результатом разрыва ТФПА,но неизвестно, всегда ли наличие ТФПА должноприводить к ОКС (37-40). Это требует изученияриска ОКС у больных, у которых имеется ТФПА.К примеру, в одном исследовании было установлено,что у 8% больных, умерших от несердечныхпричин в коронарных артериях были выявленыразорванные ТФПА (40). В другом исследованиипри проведении ВСУЗИ были выявлены разрывыбляшек у 80 (66%) больных ОКС и 31 (27%) больныхстабильной стенокардией. Множественныеразрывы бляшек определялись у 21 (17%) больныхОКС и 6(5%) больных стабильной стенокардией(41).Важным является и то, что при помощи ОКТможно определить степень инфильтрации фибрознойпокрышки клетками воспаления (42,43). Этоткомпонент исследования может оказаться оченьважным для определения риска разрыва ТФПА. Внастоящее время при помощи ОКТ можно выявитьлишь достаточно большие скопления клеток воспаления,более 30 мкм в диаметре.Дополнительные возможности для визуализацииатеросклеротической бляшки представляетполяризационная ОКТ (PS-OCT), при помощикоторой можно оценивать содержание коллагенав бляшке (38,44). Выявлена высокая корреляциямежду оценкой коллагена при помощи ОКТ игистологического исследования (положительнаяпредсказательная ценность 0,889 и отрицательнаяпредсказательная ценность 0,929). Другимперспективным полем для исследования являетсяОКТ-эластография, используемая для характеристикиэластических свойств зоны локализациибляшки (45). Экспериментальные данные показывают,что с ее помощью можно определить механическуюпрочность ТФПА (46,47). Еще одним изспособов применения оптической когерентнойтомографии является определение ангиогенезав бляшке. Для этого используется ОКТ-допплерили дисперсионный анализ (48). Ангиогенез,который характеризуется формированием тонкостенныхсосудов, склонных к разрыву, являетсяодним из факторов дестабилизации бляшки. ОКТ– допплеровское исследование позволяет определитькровоток в новообразованных капиллярахфиброатеромы (49,50).В течение многих лет коронароангиографияявлялась стандартом диагностики ИБС.Предполагалось, что прогрессирование стенозакоронарной артерии ведет к полной окклюзиисосуда и развитию инфаркта миокарда. Многимбольным с выраженным стенозом по даннымкоронароангиографии проводили операцию пореваскуляризации миокарда. Однако полученныеданные говорят о том, что несмотря на уменьшениевыраженности симптомом ИБС, реваскуляризауиямиокарда не предотвращает развитиеОКС (47). Разработка новых методов визуализацииатеросклеротических бляшек позволяетУязвимая атеросклеротическая бляшка:Новые перспективы внутрикоронарной визуализации49

Обзорвыявлять уязвимые бляшки в коронарном руслеи применять к ним различные виды терапиидля стабилизации их структуры – системную сиспользованием гиполипидемической терапии илокальную с интервенционным вмешательствомв зоне предполагаемой нестабильности.Список литературы.1. Davies M.J. Stability and instability: two faces of coronaryatherosclerosis. Circulation, 1996, 94, 2013-2020.2. Davies M.J. A macro and micro view of coronary vascularinsult in ischemic heart disease. Circulation, 1990, 82, SupplII, II-38.3. Davies M.J., Richardson P.D., Woolf N., et al. Risk ofthrombosis in human atherosclerotic plaquesrole ofextracellular lipid, macrophage, and smooth muscle cellcontent. Br. Heart J., 1993, 69, 377-381.4. Felton C.V., Crook D., Davies M.J., Oliver M.F. Relation ofplaque lipid composition and morphology to the stability ofhuman aortic plaques. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol., 1997,17, 1337-1345.5. Virmani R., Kolodgie F.D., Burke A.P. et al. Lessons fromsudden coronary death – a comprehensive morphologicalclassification scheme for atherosclerotic lesions. Arterioscler.Thromb. Vasc. Biol., 2000, 20, 1262-1275.6. Prediman K. S. Mechanisms of plaque vulnerability andrupture. J. Am. Coll. Cardiol, 2003,41,15-227. Mann J.M., Davies M.J. Vulnerable plaque: relation ofcharacteristics to degree of stenosis in human coronaryarteries. Circulation, 1996, 94, 928-931.8. Michael J. D. Stability and Instability: Two Faces of CoronaryAtherosclerosis. Сirculation, 1996, 94, 2013-2020.9. Alfonso F., Macaya C., Goicolea J., et al. Intravascularultrasound imaging of angiographically normal coronarysegments in patients with coronary artery disease. Am. HeartJ., 1994, 127, 536–544.10. Glagov S., Bassiouny H.S., Sakaguchi Y. et al. Mechanicaldeterminants of plaque modeling, remodeling and disruption.Atherosclerosis. 1997, 131 (suppl.), S13–S14.11. Rodriguez-Granillo G.A., Serruys P.W., Garcia-GarciaH.M. et al. Coronary artery remodelling is related to plaquecomposition. Heart, 2006, 92, 388–391.12. Fujii K., Carlier S.G., Mintz G.S. et al. Association ofplaque characterization by intravascular ultrasound virtualhistology and arterial remodeling. Am. J. Cardiol., 2005, 96,1476–1483.13. Nissen S.E., Gurley J.C., Grines C.L., et al. Intravascularultrasound assessment of lumen size and wall morphologyin normal subjects and patients with coronary artery disease.Circulation, 1991, 84, 1087–1099.14. Rasheed Q., Dhawale P.J., Anderson J., Hodgson J.M.Intracoronary ultrasound-defined plaque composition:computer-aided plaque characterization and correlationwith histologic samples obtained during directional coronaryatherectomy. Am. Heart J., 1995, 129, 631–637.15. Nishimura R.A., Edwards W.D., Warnes C.A., et al.Intravascular ultrasound imaging: in vitro validation andpathologic correlation. J. Am. Coll. Cardiol., 1990, 16,145–154.16. Rodriguez-Granillo G.A., Garsia – Garsia H.M., FaddenE.P. et al. In vivo intravascular ultrasound-derived thin capfibroatheroma detection using ultrasound radiofrecuency dataanalisis. J. Am. Coll. Cardiol., 2005, 46, 2038-204217. Ehara S., Kobayashy Y., Yoshiyama M., et al. Spottycalcification typefiles the culprit plague in patients with acutemyocardial infarction: an intravascular ultrasound study.Circulation, 2004, 110, 3424-342918. Schoenhagen P., Ziada K.M., Kapadia S.R., et al. Extentand direction of arterial remodeling in stable versus unstablecoronary syndromes an intravascular ultrasound study.Circulation, 2000, 101, 598-60319. Moore M.P., Spencer T., Salter D.M., et al. Characterisationof coronary atherosclerotic morphology by spectral analysis ofradiofrequency signal: in vitro intravascular ultrasound studywith histological and radiological validation. Heart,1998, 79,459–467.20. Nair A., Kuban B.D., Tuzcu E.M. et al. Coronary plaqueclassification with intravascular ultrasound radiofrequencydata analysis. Circulation, 2002, 106, 2200–2206.21. Lizzi F.L., Astor M., Feleppa E.J. et al. Statistical frameworkfor ultrasonic spectral parameter imaging. Ultrasound Med.Biol., 1997, 23, 1371–1382.22. Kawasaki M., Takatsu H., Noda T. et al. Noninvasivequantitative tissue characterization and two-dimensional colorcodedmap of human atherosclerotic lesions using ultrasoundintegrated backscatter: comparison between histology andintegrated backscatter images. J. Am. Coll. Cardiol., 2001,38, 486–492.23. Kawasaki M., Bouma B.E., Bressner J. et al. Diagnosticaccuracy of optical coherence tomography and integratedbackscatter intravascular ultrasound images for tissuecharacterization of human coronary plaques. J. Am. Coll.Cardiol., 2006, 48, 81–88.24. Murashige A., Hiro T., Fujii T. et al. Detection of lipid-ladenatherosclerotic plaque by wavelet analysis of radiofrequencyintravascular ultrasound signals: in vitro validation andpreliminary in vivo application. J. Am. Coll. Cardiol., 2005, 45,1954–1960.25. Burke A.P., Joner M., Virmani R. IVUS-VH: a predictor ofplaque morphology? Eur. Heart J., 2006, 27,1889–1890.26. Virmani R., Kolodgie F.D., Burke A.P. et al. Lessonsfrom sudden coronary death: a comprehensive morphologicalclassification scheme for atherosclerotic lesions. Arterioscler.Thromb. Vasc. Biol., 2000, 20,1262–1275.27. Burke A. P., Farb A., Malcom G.T., et al. Coronary riskfactors and plaque morphology in men with coronary diseasewho died suddenly N. Engl. J. Med., 1997, 336, 1276-1282.28. Choma M.A., Sarunic M.V., Yang C., et al. Sensitivityadvantage of swept source and Fourier domain opticalcoherence tomography. Optics Express, 2003,11,2183-2189.29. Schaar J.A., De Korte C.L., Mastik F., et al. Characterizingvulnerable plaque features with intravascular elastography.Circulation, 2003, 108, 2636-2641.30. Brezinski M.E., Tearney G.J., Bouma B.E., et al. Opticalcoherence tomography for optical biopsyproperties anddemonstration of vascular pathology. Circulation, 1996, 93,1206-1213.31. Boppart S.A., Bouma B.E., Pitris C., et al. In vivosubcellular optical coherence tomography imaging in Xenopus50Уязвимая атеросклеротическая бляшка:Новые перспективы внутрикоронарной визуализации(№ 22, 2010)

laevisimplications for the early diagnosis of neoplasms. Nat.Med., 1998, 4, 861-865.32. Tearney G.J., Brezinski M.E., Bouma B.E., et al. In vivoendoscopic optical biopsy with optical coherence tomography.Science, 1997, 276, 2037-2039.33. Brezinski M.E., Tearney G.J., Weissman N.J., et al.Assessing atherosclerotic plaque morphologycomparisonof optical coherence tomography and high frequencyintravascular ultrasound. Heart, 1997, 77, 397-404.34. Patwari P., Weissman N.J., Boppart S.A., et al. Assessmentof coronary plaque with optical coherence tomographyand high frequency ultrasound. Am. J. Cardiol., 2000, 85,641-644.35. Brezinski M..E., Tearney G.J., Bouma B.E., et al. Imagingof coronary artery microstructure with optical coherencetomography Am. J. Cardiol., 1996, 77, 92-93.36. Kubo Т., Imanishi Т., Takarada S., et al. Assessment ofCulprit Lesion Morphology in Acute Myocardial Infarction.Ability of Optical Coherence Tomography Compared WithIntravascular Ultrasound and Coronary Angioscopy. J. Am.Coll. Cardiol., 2007, 50,,933-93949. Izatt J.A., Kulkami M.D., Yazdanfar S., et al. In vivobi-directional color Doppler flow imaging of picoliter bloodvolumes using optical coherence tomography. Opt. Lett.,1997, 22, 1439-1441.50. Chen Z., Zhao Y., Srinivas S.M., et al. Optical Dopplertomography IEEE. J .Selected Topics in Quantum Electronics,1999, 5, 1134-1142.37. Ge J. Screening of ruptured plaques in patients withcoronary artery disease by intravascular ultrasound. Heart,1999, 81, 621-627.38. Kolodgie F.D., Burke A.P., Farb A., et al. Pathologicalassessments of the vulnerable human coronary plaque. Heart,2004, 90, 1385-1391.39. Goldstein J.A., Demetriou D., Grines C.L., et al. Multiplecomplex coronary plaques in patients with acute myocardialinfarction. N. Engl. J. Med., 2000, 343, 915-922.40. Falk E. Plaque rupture with severe pre-existing stenosisprecipitating coronary thrombosis. Br. Heart. J., 1983, 50,127-131.41. Hong M-K. Comparison of coronary plaque rupturebetween stable angina and acute myocardial infarction.Circulation, 2004,110, 928-933.42. Macneil B.D., Jang I.K., Bouma B.E., et al. Focal and multifocalplaque macrophage distributions in patients with acuteand stable presentations of coronary artery disease. J. Am.Coll. Cardiol., 2004, 44, 972-979.43. Tearney G.J., Yabushita H., Houser S.L., et al. Quantificationof macrophage content in atherosclerotic plaques by opticalcoherence tomography. Circulation, 2003,107,113-119.44. Drexler W., Stamper D., Jesser C., et al. Correlation ofcollagen organization with polarization sensitive imaging incartilageimplications for osteoarthritis. J. Rheum., 2001, 28,1311-1318.45. Schmitt J.M. OCT elastographyimaging microscopicdeformation and strain in tissue. Optics Express, 1998, 3,199-211.46. Rogowska J., Patel N., Fujimoto J., Brezinski M.E.Quantitative OCT elastography technique for measuringdeformation and strain of arterial tissue. Heart, 2004, 90,556-562.47. Frye R.L., Fisher L., Schaff H.V, et al. Randomized trials incoronary artery bypass surgery. Prog. Cardiovasc. Dis., 1987,30, 1-2248. Liu B., Macdonald E.A., Stamper D.L., Brezinski M.E.Group velocity dispersion effects with water and lipid in 1.3 µmOCT system. Phys. Med. Biol., 2004, 49, 923-930.51