AMI-pakken - Region Midtjylland

StatusrapporterAMI-pakkenUdarbejdet af team på Værksteder ikampagnen

Statusrapporter udarbejdet af team iOPERATION LIFEAMI-pakkenVidenscenter Gennembrudfebruar 2009

KolofonAMI-pakkenVidenscenter Gennembrud har forestået afviklingen af 3 værksteder i forbindelse med Operation LifeOperation Life er et samarbejde mellem TrygFonden og Dansk Selskab for PatientsikkerhedPublikationen er udarbejdet af Videnscenter GennembrudVidenscenter Gennembrud:afdelingsleder Britta Ravn, britta.ravn@stab.rm.dk, tlf. 8728 4950projektleder Lea Nørgaard Bek, lea.bek@stab.rm.dk, tlf. 8728 4959proceskonsulent Lise Arnth, lise.arnth@stab.rm.dk, tlf. 8728 4956proceskonsulent Mette Spliid Ludvigsen, mette.ludvigsen@stab.rm.dk, tlf. 8728 4951proceskonsulent Pernille Pedersen, pernille.pedersen@stab.rm.dk, tlf. 8728 8130proceskonsulent Betina Ringby, betina.ringby@stab.rm.dk, tlf. 8728 8129Publikationen kan downloades fra: www.videnscentergennembrud.rm.dkPublikationen kan rekvireres hos:Center for Kvalitetsudvikling,Region Midtjylland,Olof Palmes Allé 158200 Århus Ntlf. 8728 4911E-mail: Center.Kvalitetsudvikling@stab.rm.dkTryk: Glumsø Bogtrykkeri A/S Videnscenter Gennembrud, Region MidtjyllandUddrag, herunder figurer, tabeller, citater er tilladt mod tydelig kildeangivelsefebruar 2009

ForordVed afslutning på de tre værksteder i Operation Life i december 2008 har hvert af de 90deltagende team udarbejdet en statusrapport. Disse er samlet i 6 publikationer – én for hver afde ’kliniske’ pakker i Operation Life.De seks kliniske pakker er:1. Mobilt akut-team2. Medicinafstemning3. AMI-pakken4. CVK-pakken5. Respiratorpakken6. SepsispakkenDenne publikation samler alle statusrapporterne vedrørende AMI-pakken.Formålet med publikationen er at samle hvert enkelt teams lokale resultater ogproceserfaringer fra deres arbejde med den konkrete pakke i Operation Lifekampagneperioden. Publikationen giver også indblik i de forskelle, der har været lokalt i forholdtil deltagelse i kampagnen.Indholdet i den enkelte statusrapport fremstår som teamet selv har præsenteret sit arbejde.Der er således kun redigeret i forhold at få et ensartet layout. Vi understreger i denforbindelse, at det ikke er formålet med publikationen, at teamene skal sammenlignes påtværs af hinanden, da de forskellige teams lokale målsætninger ikke er identiske og deresprojektarbejde har haft forskellige rammer og vilkår. I publikationen er der således alene fokuspå teamets egen udvikling i løbet af kampagneperioden.De enkelte teams statusrapporter samler op på følgende punkter:Hvad har vi gjort? Her beskriver teamet hvilke tiltag de har haft succes med at implementerei egen afdeling.Hvad går vi videre med? Her beskriver teamet processen med implementeringen og hvorlangt de er nået i arbejdet samt eventuelle mangler for at få pakken fuldt implementeret.Hvordan spreder vi til andre? Her gør teamet rede for, hvorvidt det skal indgå i arbejdetmed at sprede de gode resultater til andre enheder eller organisationerHvilke erfaringer har vi med kampagnen? I dette punkt beskriver teamet deres erfaringermed at være med i Operation Life-kampagnen.Hvilke erfaringer har vi med Gennembrudsmetoden? Tilsvarende ovenfor beskriverteamet her hvilke erfaringer de har gjort sig med at arbejde med Gennembrudsmetoden.Hvilke resultater har vi opnået? I dette punkt opsumerer teamet implementeringsgraden afden kliniske pakke i kampagneperioden og teamets udvikling illustreres ved en figur.Teamene har i tillæg til statusrapporten stillet deres lokalt udviklede arbejdsredskaber så somvejledninger, tjeklister, uddannelsesprogrammer og lignende til rådighed som inspiration forandre, der påtænker at gå i gang med implementering af de 6 pakker. Disse arbejdsredskaberer tilgængelige på Operation Life´s hjemmeside www.operationlife.dk og på VidenscenterGennembruds hjemmeside www.videnscentergennembrud.rm.dk. På sidst nævnte hjemmesidefindes også publikationerne for de øvrige kliniske pakker.Videnscenter Gennembrud har forestået afviklingen af 3 værksteder i forbindelse med denlandsdækkende Operation Life-kampagne. I værkstederne har der deltaget tværfaglige team

IndholdM200Nykøbing Falster Sygehus 2Kardiologisk afdeling 11Næstved Sygehus 4Hjertemedicinsk afsnitRegionshospitalet Horsens, Brædstrup og Odder 6Kardiologisk sektionSygehus Sønderjylland, Haderslev 8M41Sygehus Sønderjylland, Sønderborg 101

M200Nykøbing Falster SygehusHvem er vi?Klinisk ansvarlig sygepl. Helle IpsenMail: hli@regionsjaelland.dkOverlæge Lisbeth TingstedKonstitueret ledende overlæge Hanne JørsboeTlf.: 5651 5200Kvalitetskonsulent Marianne Frandsen(vejleder)Tlf.: 5651 2073Mail: mfrn@regionsjaelland.dkHvad har vi gjort? Tjeklisten til alle AMI-patienter. Actioncard (med påtegnelse om tidlig start afbetablokker) til de yngre læger. Udvidelse af EKKO-kapaciteten til indlagtepatienter med AMI mhp. vurdering af LVEF ogopstart med ACE-hæmmer.Hvad går vi videre med?Er fuldt implementeret og fastholdes godt i dendaglige praksis. Dog vil vi fortsat holde et vågentøje med ”tidlig betablokker” som har været detelement, der har været sværest for os at fastholdeen høj målopfyldelse af specielt i forbindelse medden halvårlige udskiftning af en stor del afforvagtslaget(turnuslæger).Vi vil endvidere arbejde videre medpatientperspektivet dvs. tilpasning af information tilpatienterne efter indførelse af det accelereredeAKS-forløb. Dette i samarbejde medhjerterehabiliteringsklinikken og evt. afd. 11,Næstved Sygehus.Hvordan spreder vi til andre?Teamet deltager som kilde i fælles regionaltspredningsmøde ultimo maj 08 med det formål, atmedvirke til vidensdeling på tværs af regionensmedicinske afsnit. Herunder at give de af regionensafdelinger, som endnu ikke har arbejdet aktivt medimplementering af AMI-pakken, støtte til atpåbegynde denne.Hvilke erfaringer har vi medkampagnen?Erfaringer, der kan videreføres i voresfremtidige kvalitetsarbejde:De vigtigste erfaringer vi har gjort os i forhold tilkvalitetsarbejdet med Operation Life er atkvalitetsudviklingsprojekter positivt kan medvirketil at optimere/forbedre behandlingen. Selvegennembrudsmetoden fastholder os i at lave småtest hele tiden, så det der implementeres i heleafsnittet er rettet for de fleste ”skønhedsfejl”,hvilket øger resten af personalets vilje til atimplementere de forskellige tiltag. Samtidig har vifået den erfaring at fastholdelsen af forandringerneom muligt er endnu vanskeligere og et langt sejeretræk end selve implementeringen.Disse erfaringer er vigtige for os i forhold til detstore arbejde der venter os med Den DanskeKvalitetsmodel. Når DDKM skal implementeres påafsnittet vil der være et stort arbejde i atudarbejde, implementere og fastholde bl.a. brugenaf ”retningsgivende dokumenter”. Vi har gjort osnogle gode erfaringer med atgennembrudsmetoden fungerer godt i vores travlehverdag, og er opmærksomme på at der er et stortbehov for frigørelse af ressourcer i forhold tilkvalitetsarbejdet, tovholderfunktionen,fastholdelsen af tiltag og ikke mindstkvalitetssikringen(audit og registreringen afforskellige data/indikatorer).Kommentarer til procesarbejdet:Det største problem og den største barriere harhelt sikkert været manglende tid og manglenderessourcer til at mødes i teamet og arbejdemålrettet og struktureret med processen. Der harværet aftalt mange møder som er blevet aflyst, ogdet har været forsøgt flere gange at inddrage flereteammedlemmer uden særlig stort held. Det harbetydet at meget af procesarbejdet er foregået på5-10 min. før eller efter en stuegang og udenfornormal arbejdsdag. Arbejdsdagene er besat medvores kerneydelse ”at behandle og plejepatienterne”.2

M200Nykøbing Falster SygehusHvilke resultater har vi opnået?Fra at have ligget på en målopfyldelse på 30% forhele pakken ved projektets start, ligger vi nustabilt på en målopfyldelse for hele pakken på 90-100%.Kommentar til grafenSom det ses af den røde graf, der illustrererafsnittets målopfyldelse, har andelen af patienter,der får hele pakken været stødt stigende hen overhele projektperioden, fra 30% % og ligger nustabilt på mellem 90 og 100 %.Den blå grafillustrerer landsgennemsnittet, som vi de sidste 8måneder har holdt os over, med en enkeltundtagelse i november 07. Netop i denne månedvar projektets tovholder Helle på diplom-modul i 6uger samtidig med at den ansvarlige læge Lisbethhavde ferie. Dette tydeliggjorde for os, hvor vigtigden daglige fastholdelse og opmærksomhed påprojektet er, i det første år af forandringen. Aferfaring fra de tidligere kontrol af tjeklister ved vi,at der på det tidspunkt er en del fejl i korrektafkrydsning i tjekskemaet(der er ex. sat kryds i”nej” hvor det skulle have været i ”ikke relevant”eller ”kontraindiceret”). I denne periode tastedeen anden sygeplejerske i teamet ind i databasen,og denne sygeplejerske var ikke så øvet i atgennemskue og tjekke for fejl i afkrydsning. P.g.a.manglende tid er det ikke rettet efterfølgende idatabasen, så vi ved reelt ikke hvor stor en del afden lave målopfyldelse i november, der skyldesfejlafkrydsning i tjeklisten og hvor meget derskyldes reel manglende indfrielse af AMI-pakkenselementer.3

Kardiologisk afdeling 11Næstved SygehusHvem er vi?Overlæge Roman SykulskiKst. afdelingssygeplejerske Susanne LundKlinisk ansv. spl. Karin HolmMail: kfhl@regionsjaelland.dkKlinisk ansv. spl. Anders KlintøTlf.: 5651 3110Kvalitetskonsulent Marianne Frandsen (vejleder)Tlf.: 5651 2073Mail: mfrn@regionsjaelland.dkHvad har vi gjort?1: Checkliste til NSTEMI patienter, der indgår iaccelereret forløb til RH mhp KAG/PCI Plakat og lommekort til patienteromhandlende kompliance Synlig formidling til kolleger ikampagneperioden.2:Spørgeskema til patienter, der har indgået iaccelereret forløb.Hvad går vi videre med?AMI -pakken er fuldt implementeret i voresafdeling. Vi stræber selvfølgelig mod at nå 100%målopfyldelse. Fremover vil vi gøre journalaudits 2-4 gange årligt.Hvordan spreder vi til andre?Vores team deltager i Regionalt spredningsmødevedrørende AMI-pakken i Slagelse d. 29.05.08. Toteammedlemmer deltog med et lille oplæg ang.patientinvolvering på patientsikkerhedskonferenceni Kbh. d. 21.04.08. Vi vil dele viden og erfaringermed andre teams i regionen, hvor vi i forvejen haret lille netværk omhandlende accelereredepatientforløb. Vi skal fortsat arbejde tæt sammenmed vores kolleger i kardiologisk ambulatorium,der tager vare på rehabiliteringsfase 2.Hvilke erfaringer har vi medkampagnen?Erfaringer der kan videreføres i det fremtidigekvalitetsarbejde:De vigtigste erfaringer, vi har gjort os i forhold tilkvalitetsarbejdet med Operation Life er, at trods enofte travl hverdag med overbelægning og knapperessourcer, kan det ved indsats af få ildsjæle lykkesat få hele personalet inddraget ikvalitetsudviklingen. Blandt andet har selvearbejdet med gennembrudsmetoden gjort detmuligt at inddrage kollegaer, så de føler ejerskab afforandringer og udviklingstiltag.Disse erfaringer kan medtages i det arbejde, derventer i forhold til implementering af Den DanskeKvalitetsmodel. Når denne skal implementeres påde enkelte afdelinger forestår et stort arbejde medat udarbejde og ikke mindst implementere ogfastholde kliniske retningslinier, og her vil bådeanvende erfaringerne med gennembrudsmetoden,samt det at det ofte er få ildsjæle, der bærer etudviklingsprojekt. Dette er bestemt ikke altidoptimalt, og især dette aspekt vil vi forsøge atændre til kommende kvalitetsudviklingsprojekterved så tidligt som muligt at inddrage flerekollegaer.Kommentarer til procesarbejdet:Som tilkendegivet ovenfor har knappe ressourcerværet en stor barriere i selve processen, både iform af manglende tid og manglende ressourcer ihverdagen. Ofte er dagene besat med den heltbasale pleje og behandling af patienterne, ogudviklingsarbejdet er foregået ved siden af, og dethar ikke altid været muligt at give det den højesteprioritet.Set i bakspejlet havde det været hensigtsmæssigtat have planlagt fastlagte møder medafdelingsledelsen til gensidig udveksling af nyeforandringer og udviklingstiltag, så ledelsen havdehaft større indsigt i teamets arbejde.4

Kadiologisk afdeling 11Næstved SygehusHvilker erfaringer har vi medGennembrudsmetoden?Erfaringer med arbejdet medgennembrudsmetoden:Afdelingens personale var i forvejen fortrolige medprincipperne i gennembrudsmetoden var tidligeudviklingsprojekt, så vi var hurtigt inde i det igen,og selvom processen kan synes tidskrævende medmange små tests, virker forandringstiltagen dogofte, når mange personaler inddrages. Disse småtest er også medvirkende til at mange småfejludryddes undervejs.Det sværeste ved at arbejde medgennembrudsmetoden er dog som tidligerebeskrevet, at den er tidskrævende, og man derforkan have lyst til at lave genveje i en travl hverdag.Hvilke resultater har vi opnået?Vi indgik i Operation Life maj 2007. Baseline påmålopfyldelse af elementerne i AMI-pakken var dapå 60%.Siden august 2007 har vi ligget stabilt på ca. 90%Kommentar til grafenSom det ses på grafen fastholder vi en samletmålopfyldelse på omkring 90%Hvad angår primær PCI henviser vi meget få herfraafsnittet, langt de fleste patienter med STEMIoverføres direkte til RH med lægeambulance. Vi harikke responstider fra disse overførsler idet denpræhospitale indsats organisatorisk hører underanæstesien. Vi har ikke haft mulighed for atindhente data derfra. Graferne tegner derforprimært et billede af målopfyldelse for NSTEMIpatienter.M å lo p fy ld e ls ea f d e o bli ga to r is k ep r o c e s in dik a to r e rww w . o p er at i on l if e. d k25

Hjertemedicinsk afsnitRegionshospitalet Horsens, Brædstrup og OdderHvem er vi?Overlæge Karen DodtMail: Karen.dodt@horsens.rm.dkAfdelingssygeplejerske Kirsten LysdahlMail: Kirsten.lysdahl@horsens.rm.dkSygeplejerske Tina Le FevreMail: Tina.le.fevre@horsens.rm.dkSygeplejerske Mette RingtvedSygeplejerske Thea Celander-MaachProjektsygeplejerske Inge Lise JohansenMail: Ingelise.johansen@horsens.rm.dkRisikomanager Henriette Honoré (vejleder)Tlf.: 7927 4998Mail: Henriette.Honore@horsens.rm.dkHvad har vi gjort?1. Alt Personale er undervist i AMI pakkekoncept.2. Alt personale ved, hvad operation life er, oghvad AMI pakken indeholder.3. Alt personale går med operation lifebadges.4. Resultat grafer er opdateret og synlige iafsnittet.5. Operation life tages op på allepersonalemøder6. Alle yngre læger undervises i operation lifeløbebde.7. Afsnitsledelsen er synlig i implementeringaf operation life.8. Gennemgang af AMI patienternes journalved tværfaglig morgenkonference.Hvilke erfaringer har vi medGennembrudsmetoden?Vi vil også fremover anvendegennembrudsmetoden ved implementering af nyetiltag.Hvilke resultater har vi opnået?Samlet compliance er 100%Compliance på de obligatoriske elementer iOperation Life pakken: ASA ved første kontakt Clopidogrel ved indlæggelsen Primær PCI

Hjertemedicinsk afsnitRegionshospitalet Horsens, Brædstrup og Odder7

Kardiologisk sektionSygehus Sønderjylland, HaderslevHvem er vi?Sygeplejerske Anne Mette Munk Hørning,kardiologisk afd.Kvalitets-og udviklingssygeplejerske Lone VollstedtKardiologisk overlæge Flemming DavidsenSygeplejerske Ann Hald Christensen, kard. lab.Tlf.: 7427 3200Kvalitetskonsulent Tine Ursin Grau (vejleder)Tlf.: 2311 9693Mail: tigr@sbs.sja.dkHvad har vi gjort? AMI-tjekskema - bruges som huskeseddelfor at sikre, at alle AMI patienter får denoptimale behandling. Informationsbrev til hele kardiologisksektion. Bruges som supplement til denmundtlige information/undervisning. Operation Life badges, som bæres dagligtaf alt personale på sengeafsnittet. Operation Life magneter, som markerer alleAMI patienter på oversigtstavlen påkontoret på sengeafsnittet.Hvad går vi videre med?AMI pakken er fuldt implementeret, med encompliance på 100 % over flere måneder.Arbejdet med AMI pakken fortsætter: Der udarbejdes en ny standard plejeplansom erstatning for tjeklisten, hvor alleelementer fra AMI-pakken indgår. Der vil blive arrangeret gentagneundervisningsseancer om f.x.rygestopvejledning og medicinskbehandling af AMI patienter. Fortsat brug af magneter for at synliggøreAMI patienter. Opdatering af flowcharts, hver gang derkommer nye kardiologiske retningslinier forbehandling af AMI patienter.Der planlægges audit 2 gange årligt.Hvordan spreder vi til andre?Der er på sygehuset nedsat en tværfaglig gruppemed henblik på spredning.Der er på nuværende tidspunkt ikke planer om atsprede AMI pakken yderligere, men gruppen står tilrådighed som kilde.Hvilke erfaringer har vi medkampagnen?Deltagelse i Operation Life kampagnen har forteamet været en udbytterig måde at lavekvalitetsudvikling på.Kampagnen har givet os et særligt grundlag atarbejde med AMI pakken på.Det har betydet, at vi har ændret noglearbejdsgange: Der er fastsat 2 faste ECCO tider dagligt ikard. lab. til indlagte AMI patienter. Alle læger og sygeplejersker anvenderproceduren for henvisning til ECCO.For at inddrage hele kardiologisk sektion i arbejdetmed AMI pakken, og gøre dem til medejere iprocessen, har vi i hele perioden arrangeretundervisning i emner med relation til AMI pakken.Vi har hentet inspiration fra Operation Life´shjemmeside og gjort brug af informations- ogreklamematerialet.Vi har deltaget i kampagnedagene, hvor vi har fåetinspiration fra de andre teams.Det har været en stor hjælp at få et lettilgængeligtmålesystem stillet til rådighed. Vi har fulgt voresproces tæt - ophængt vores data på afdelingensamt informeret om resultaterne på diverse møder.Hvilke erfaringer har vi medGennembrudsmetoden?Arbejdet med gennembrudsmetoden har betydet,at arbejdet med implementeringen af AMI pakkener blevet mere håndgribeligt. Specielt har PDSAtestene været et godt redskab, der skabteoverskuelighed, og hjalp med at få uddelegeretarbejdet, samt sat tid på for hvornår arbejdetskulle være gjort.Månedsrapporten har været medvirkende til, at vihele tiden har haft fokus på Operation Life.Det har været positivt med netværkssamarbejdet,hvor vi flere gange har været samlet med de andreteams fra andre dele af landet. Vi har der igennemfået inspiration og set nye muligheder, som vi hararbejdet videre med i afsnittet.Det har været givtigt, at arbejde sammen i ettværfagligt team, hvor forskellige faggrupper harværet repræsenteret. Det har betydet, atimplementeringen har været lettere og derved harvi hurtigere kunnet nå alle mål i AMI pakken.8

Kardiologisk sektionSygehus Sønderjylland, HaderslevHvilke resultater har vi opnået?Alle elementer i Operation Life´s AMI-pakke harnået en målopfyldelse på 100%, og har ligget derstabilt gennem flere måneder.Kommentar til grafenDer er indberettet data på samtlige AMI patienter iprojektperioden, i alt 207 patienter. De er fordeltpå 3-29 patienter pr. måned, med et gennemsnitpå 17 pr. måned.Som det fremgår af grafen, fik ca. 60 % afpatienterne alle elementerne ved starten i oktober2007, grafen falder herefter i november til 40 %.Fra november 2007 frem til maj 2008 stiger grafenjævnt til 100 %. Baggrunden herfor er det øgedefokus på vigtigheden af alle AMI pakkens elementerigennem perioden. Dette i form af undervisning,faglige diskussioner, informationsmateriale ogsynliggørelse i afdelingen.At grafen bliver på 100 %, på trods afkonfliktperioden, viser at elementerne er fuldtimplementeret i afdelingen.I juni 2008 ses et lille fald, hvor en enkelt patientikke fik beta-blokker indenfor 24 timer.9

M41Sygehus Sønderjylland, SønderborgHvem er vi?Afdelingssygeplejerske Tove FiltenborgSygeplejerske Susanne Bang ThomsenSygeplejerske med klinisk specialfunktion Gitte R.HansenTlf.: 7418 2441Tine Ursin Grau (vejleder)Hvad har vi gjort?1. Revidering af eksisterende AKS skema seside 52. Revidering af screening for tobaksforbrug.Se side 63. Involvering af kolleger både med info pr.brev, undervisning og personalemøde4. Udarbejdelse af badges og magneter tilpatienttavle.5. Jævnlige stikprøver på om skemaer erudfyldte.Hvad går vi videre med?Stikprøvekontrol på 5 tilfældigt udvalgte journaler,som indtastes i opr-life databasen, hvert kvartal.Vi har aftalt med ledelsen, at vi på denne mådefølger om vi forsat lever op til målene i AMIpakken.Hvilke erfaringer har vi medGennembrudsmetoden?Vi blev introduceret til gennembrudsmetoden ogPDSA-test på læringsseminar 1. Det var i startenen udfordring, indtil vi lige havde fundet metoden.Vi har haft gavn af denne arbejdsmetode, selvomdet ikke har været nødvendigt at lave småskalatestpå disse forandringstiltag, da det mestejo var kendt i forvejen. Små-skalatestene håber vipå at vi kan have glæde af i fremtidige processer.Desuden har vi fået viden om både statistiskproceskontrol og guiden til fastholdelse af praksis.Sidst nævnte vil vi gerne udbrede til flereafdelinger på sygehuset, da det er en grundig ogoverskuelig metode til at se om nyeforandringstiltag vil lykkedes eller ej.Hvilke resultater har vi opnået?Vi har efter lidt start vanskeligheder opnået atscore 100 % på de sidste 3 månedersdataindsamlinger.Hvordan spreder vi til andre?AMI patienter indlægges på medicinsk modtagelse,hvortil vi har spredt AMI-pakken. Vi er de 2 enesteafdelinger, der har AMI patienter, så vi kan ikkesprede til andre. Den nærmeste hjerteafdelinger iregionen, er Haderslev, som er med i værksted 2.Hvilke erfaringer har vi medkampagnen?Det har givet fornyet fokus på behandlingen af AMIpatienter.Vi har forinden starten på operationlife, været godtmed på de fleste obligatoriske punkter, både denmedicinske behandling under indlæggelse og vedudskrivelse. Desuden har vi gennem mange år haften velfungerende rehabilitering af disse patienter,hvor der grundet tidligere projekter har væretmeget fokus på rygeintervention.Det gør, at vi har haft et godt grundlag at byggevidere på, så de måleparametre som der er ioperationlife, ikke var ukendte for os.10

M41Sygehus Sønderjylland, Sønderborg11