Download rapport - Center for Alternativ Samfundsanalyse

Projekt Vista Balboa- et tilbud til borgere med sindslidelseog misbrug i Odense KommuneOktober 2000Claus B. Olsen

CASAProjekt Vista Balboa- et tilbud til borgere med sindslidelseog misbrug i Odense KommuneCenter for Alternativ SamfundsanalyseLinnésgade 25 • 1361 København K.Telefon 33 32 05 55 • Telefax 33 33 05 54E-mail: casa@casa-analyse.dk • Hjemmeside: www.casa-analyse.dkCentre for Alternative Social AnalysisLinnésgade 25 • DK-1361 Copenhagen K. • DenmarkPhone +45 33 32 05 55 • Telefax +45 33 33 05 54E-mail: casa@casa-analyse.dk • Homepage: www.casa-analyse.dk

Projekt Vista Balboa– et tilbud til borgere med sindslidelse og misbrug i Odense Kommune© CASA, oktober 2000ISBN 87-90751-35-3

ForordOdense Kommune har taget initiativ til at etablere et tilbud til borgere medsindslidelse og misbrug samt en meget lav social og personlig selvhjulpenhed,der omfatter såvel opsøgende arbejde, social støtte og omsorg samt psykiatriskbehandling og misbrugsbehandling.Da der er tale om en type tilbud, der på nuværende tidspunkt ikke findes i Danmark,har kommunen bedt Center for Alternativ Samfundsanalyse (CASA) omat foretage en afdækkende kortlægning af igangværende initiativer og eksisterendeviden både i Odense og andre steder i Danmark samt erfaringer fra udlandetsom grundlag for at beskrive, hvorledes et sådant projekt kan realiseres.Kortlægningen er foretaget i perioden marts til september 2000 og har blandtandet omfattet interview med nøglepersoner og gennemgang af relevant litteratur.En tak til de nøglepersoner og samarbejdspartnere, der deltog i interview samti sparringsgruppen og på temadagen. En særlig tak til Alice Holm og Jan Lindegaard,Handicap- og psykiatriafdelingen i Odense Kommune for et godt ogkonstruktivt samarbejde gennem hele forløbet.Rapporten er skrevet af cand.adm.pol. Claus B. Olsen.CASAOktober 2000

Indholdsfortegnelse1 Resumé .................................................. 32 Opgaven ................................................. 52.1 Udgangspunktet for opgaven ............................ 52.2 Processen ........................................... 52.3 Nationalt modelforsøg ................................. 73 Formål og målgruppe ...................................... 83.1 Formål ............................................. 83.2 Afgrænsning af målgruppen ............................. 84 Helhedstilbudets elementer ................................ 124.1 Principper for indsatsen ............................... 124.2 Det opsøgende team.................................. 134.3 Værested .......................................... 174.4 Pensionat .......................................... 174.5 Ledelse og organisering af projektet ..................... 195 Kvalifikationer og kvalitetssikring .......................... 215.1 Krav til medarbejderkvalifikationer ...................... 215.2 Efteruddannelse ..................................... 225.3 Kvalitetsudvikling og dokumentation .................... 23Bilag 1 ...................................................... 25Litteraturliste ................................................ 27

1 ResuméI denne rapport beskrives projekt Vista Balboa på baggrund af en afdækkendekortlægning foretaget af Center for Alternativ Samfundsanalyse (CASA).Kortlægningen har omfattet interview med nøglepersoner i Odense og andresteder i landet, drøftelse af projektet i en sparringsgruppe og på en temadagsamt gennemgang af relevant litteratur og udleveret materiale.Situationen er på nuværende tidspunkt, at der ikke i Danmark eksisterer tilbudtil sindslidende med samtidigt misbrug, der integrerer såvel den sociale somden behandlingsmæssige del. Der er således tale om et pionerprojekt i forholdtil udviklingen af indsatsen for denne målgruppe.Formålet med Vista Balboa er at skabe et sammenhængende helhedstilbud tilborgere i Odense Kommune med samtidig sindslidelse og misbrug (“dobbeltdiagnose”) samt en meget lav social og personlig selvhjulpenhed. Det realistiskemål er ikke at kurere personer med dobbeltdiagnose, men at sikre dem løbenderelevant behandling både af sindslidelsen og af misbruget samt at støttedem i at få et bedre hverdagsliv gennem støtte, kontakt, omsorg og bomuligheder.Målgruppen er kendt i de forskellige systemer, men bliver ikke hjulpet tilstrækkeligtpå nuværende tidspunkt og har derfor et massivt behov for social støtteog omsorg samt psykiatrisk behandling og misbrugsbehandling.Principperne for Vista Balboa er, at indsatsen skal foregå på brugerens præmisser,og at brugeren ikke kan diskvalificere sig, det vil sige blive smidt ud af tilbudet,selv om vedkommende er aktiv misbruger. Det betyder hverken en acceptaf misbrug eller handel med stoffer, men en erkendelse af, at en effektivindsats over for denne målgruppe kun kan gennemføres, hvis man acceptererderes misbrugsadfærd. Projektet bygger således på en humanistisk grundholdningfrem for en konsekvenspædagogisk, og udgangspunktet er et integrerethverdagslivsperspektiv. Det vil sige, at projektet tager udgangspunkt i målgruppensmanglende evne til selv at håndtere hverdagslivet, og at medarbejdernepå det grundlag vurderer behovet for kontakt, omsorg, støtte og behandling.Tilbudet omfatter et opsøgende team, der kan yde såvel socialt opsøgende ogudgående arbejde, psykiatrisk behandling og misbrugsbehandling samt et værestedog et pensionat. Viden og kompetencer vedrørende psykiatrisk behandling,sociale støtte og omsorg samt misbrugsbehandling skal integreres i teamet– enten direkte ved ansættelse eller i form af aftale om tilknyttet konsulentbistand.Den formelle kompetence til at afgøre, hvad der skal ske vedrørendeden enkelte bruger, skal ligge i teamet.3

Ved sammensætningen af teamet lægges vægt på såvel faglige og uddannelsesmæssige,organisatoriske og samarbejdsmæssige som personlige kvalifikationer.Det er et krav til medarbejderne at kunne rumme og omgås stærkt afvigendemennesker og at kunne reflektere over mødet med brugerne, metoderne ogorganiseringen af arbejdet.Fra starten af projektet indtænkes, hvorledes der løbende kan ske en opkvalificeringaf personalet til arbejdet i det opsøgende team i forhold til psykisk sygemed misbrug, således at der etableres en fælles teamånd. Desuden vil projektetblive tilrettelagt som et kvalitetsudviklingsprojekt, således at der sker en fællesudvikling af målsætninger, metoder og ideologi i teamet. Endvidere dokumenteresog evalueres erfaringerne fra projektet i forhold til den enkelte bruger,teamet/medarbejderne og samarbejdspartnerne.Formålet med en evaluering er at synliggøre og offentliggøre erfaringer og resultaterfra arbejdet og de anvendte metoder med henblik på at stoppe op ogvurdere, om opgaven er blevet løst tilfredsstillende. Evalueringen kan give enstørre grad af selvforståelse af opgave og mål og derved højne kvaliteten af arbejdet.4

2 Opgaven2.1 Udgangspunktet for opgavenVista Balboa er navnet på et helhedstilbud i privat regi for personer med enkombination af psykisk lidelse og misbrug i den sydcaliforniske by San Diego,som Ældre- og handicapudvalget besøgte i november 1998. Inspireret af dettebesøg ønsker Odense Kommune at etablere et tilsvarende sammenhængendetilbud i offentligt regi til borgere med dobbeltdiagnoseproblematik med sammenavn.Udgangspunktet for etableringen af Vista Balboa er, at der er en gruppe borgerekarakteriseret ved såvel sindslidelse og misbrug som en meget lav social ogpersonlig selvhjulpenhed, som hverken passer ind i eller har gavn af eksisterendesociale tilbud, misbrugsbehandling eller psykiatrisk behandling.Problemet er, at målgruppen enten afvises af eller selv afviser disse tilbud, fordide ikke tager sig af målgruppen på deres særlige præmisser. Desuden har deti praksis ikke vist sig muligt at etablere et samarbejde om målgruppen mellemsektorerne.Odense Kommune etablerer derfor et sammenhængende helhedstilbud i offentligtregi til disse borgere. Helhedstilbudet skal omfatte et opsøgende team, deryder såvel sociale støtte og omsorg som psykiatrisk behandling og misbrugsbehandling,samt et værested og et pensionat. Intentionen er, at teamet forudenat kunne yde en behandlingsmæssig og omsorgsmæssig indsats også skal havekompetence til at visitere til fx akutbolig og bofællesskaber. Kompetencen tilat afgøre, hvad der skal ske omkring den enkelte, skal således ligge i teamet.2.2 ProcessenHandicap- og psykiatriafdelingen i Odense Kommune har anmodet Center forAlternativ Samfundsanalyse (CASA) om at kortlægge og beskrive, hvordan visionenom Vista Balboa kan realiseres.Situationen er på nuværende tidspunkt, at der ikke i Danmark eksisterer tilbudtil sindslidende med samtidigt misbrug, der integrerer såvel den sociale somden behandlingsmæssige del. 1 Der er således tale om et pionerprojekt i forholdtil udviklingen af indsatsen for denne målgruppe.1I Århus Amt overvejer man mulighederne for at lægge det opsøgende og udgående teami Midtbyen sammen med dobbelt diagnose behandlingsteamet i en fælles organisation. Detafventer blandt andet en afklaring af ledelsesmodellen.5

Kortlægningen har derfor i høj grad haft afdækkende karakter og omhandletfølgende problemstillinger:• Hvorledes der kan etableres et tilbud, der er selvstændigt, samtidig med atdet har konkrete aftaler med hospitalet og er etableret i det kommunale system.• Hvilke muligheder er der for at etablere aftaler, der sikrer, at både misbrugsbehandlingenog den psykiatriske behandling kan varetages i samme team.• Hvilke personalekvalifikationer er nødvendige, og hvad er behovet for atopbygge et løbende uddannelsestilbud, som sigter på en udvidelse af de enkelteteammedlemmers kompetencer.• Hvordan kan projektet løbende dokumenteres og kvalitetssikres.Odense Kommune er, som bekendt, driftsherre for distriktspsykiatrien og forvisitation og forbehandling til misbrugsbehandling i Odense og har såledespraktiske erfaringer med at drive både psykiatrisk behandling og misbrugsbehandling.Andre steder i landet er det som regel amtet, der er driftsherre for såveldistriktspsykiatrien, som typisk er tilknyttet en afdeling på et psykiatriskhospital, som misbrugsbehandlingen. Fyns Amt driver den psykiatriske hospitalsbehandlingog et misbrugsbehandlingscenter (FAB).Kortlægningen har blandt andet omfattet følgende arbejdsopgaver:• at samle op på igangværende initiativer og eksisterende viden både i Odenseog andre steder i landet,• at trække relevante personer og deres viden ind i processen,• at forestå en proces, der kan føre frem til et grundlag for projektets realisering.Som grundlag for at løse denne opgave er der gennemført interview med enrække nøglepersoner med specialviden om målgruppen i Odense Kommune ogi Fyns Amt samt nøglepersoner tilknyttet projekter og institutioner andre stederi landet (se bilag 1). Desuden har nøglepersonerne og andre potentielle samarbejdspartnereværet inddraget i processen i en sparringsgruppe og på en temadag,hvor et oplæg til projektet blev diskuteret (se bilag 1). Der var to hovedformålmed temadagen:• at drøfte projektet med samarbejdspartnere• at afsøge mulighederne for samarbejde med psykiatrien og misbrugsbehandlingenom projektet.Desuden er der gennemgået relevant litteratur (se litteraturliste) og udleveretmateriale.6

2.3 Nationalt modelforsøgEndvidere kan det nævnes, at Odense Kommune er blevet opfordret til at deltagemed et udviklingsprojekt i Socialministeriets retssikkerhedsprojekt, der somformål har at styrke retssikkerheden for svage grupper i samfundet – blandt andetforstået som muligheden for at få en ordentlig behandling af det offentligeog have en positiv relation til den offentlige sektors tilbud.Vista Balboa indgår i retssikkerhedsprojektet som Odense Kommunes udviklingsprojekt,da det netop vedrører en af de svageste grupper i samfundet. Dervedbliver Vista Balboa et projekt, der også får en landsdækkende opmærksomhedsom nationalt modelprojekt vedrørende retssikkerhed for de svageststillede og som et modelforsøg i forhold til udviklingen af indsatsen for personermed dobbeltdiagnoseproblematik i Danmark.7

3 Formål og målgruppe3.1 FormålFormålet er at skabe et sammenhængende helhedstilbud til borgere i OdenseKommune med samtidig sindslidelse og misbrug (“dobbelt diagnose”) samt enmeget lav social og personlig selvhjulpenhed.Helhedstilbudet omfatter følgende elementer:• et opsøgende team, der skal kunne yde såvel socialt opsøgende og udgåendearbejde, psykiatrisk behandling og misbrugsbehandling• et værested og• et pensionat specifikt rettet til målgruppen.Tilbudet skal dække viden og kompetencer i nævnte psykiatriske, sociale ogmisbrugsbehandlingstilbud. De forskellige kompetencer skal integreres i teametenten direkte ved ansættelse eller i form af aftale om tilknyttet konsulentbistand.Den formelle kompetence til at afgøre, hvad der skal ske vedrørendeden enkelte bruger, skal ligge i teamet.Da der er tale om et tilbud for de absolut svageste, er det realistiske mål ikkeat kurere personer med dobbeltdiagnose, men at sikre dem løbende relevant behandlingbåde af sindslidelsen og af misbruget samt at støtte dem i at få et bedrehverdagsliv gennem støtte, kontakt, omsorg og bomuligheder. Det vil sigeat skabe den fornødne tryghed og stabilitet i deres liv som forudsætning for enpersonlig og social udvikling.Vista Balboa sigter således på at indfri følgende succeskriterier:• større livskvalitet• forebyggelse af hjemløshed• mindre forbrug af alkohol og narkotika (harm reduction)• stabilisering af psykisk lidelse• færre (gen)indlæggelser• kontinuitet og sammenhæng i den offentlige sektors behandling og omsorg• forbedring af relationen mellem brugeren og omgivelserne (fx naboerne)• mere effektiv anvendelse af ressourcer på tværs af sektorer.3.2 Afgrænsning af målgruppenMålgruppen for Vista Balboa er kendetegnet ved en meget lav social og personligselvhjulpenhed på grund af en kombination af svære psykiske lidelser,et massivt misbrug af stoffer og/eller alkohol samt en stærkt afvigende adfærdpå grund af kontaktvanskeligheder, vrangforestillinger og “medicinsvigt”.8

Gruppen er på kanten af hjemløshed, ensomme og isolerede som følge af deresaparte adfærd. Der kan være tale om truende eller kriminel adfærd. Det er kendetegnendefor denne gruppe, at de ofte lever en kummerlig tilværelse på gadeneller i egen bolig.Det betyder typisk, at de har meget vanskeligt ved at opretholde en bolig og socialerelationer til andre mennesker, samt at de bliver udstødt af de eksisterendeinstitutioner – hospitaler, hjemløsesinstitutioner og misbrugsbehandlingsinstitutioner.Det er som regel ikke muligt for de eksisterende systemer at hjælpedem på en hensigtsmæssig måde.Målgruppen er kendt i flere forskellige systemer: Psykiatrisk afdeling, retspsykiatriskafdeling, 2 distriktspsykiatrien, egen læge, amtets socialpsykiatriske tilbud(bosteder og dagtilbud), den kommunale socialpsykiatri, amtets og kommunensnarkobehandling og i den kommunale pensionsafdeling.Men problemet er, at målgruppen mange gange enten afvises af eller selv afviserdisse systemer, fordi disse tilbud ikke kan tage sig af målgruppen på denssærlige præmisser. Målgruppen kommer til at belaste systemerne på en uhensigtsmæssigmåde, fordi systemernes indsats har meget begrænset effekt i forholdtil at ændre målgruppens sociale situation og tilfredsstille dens behandlingsbehov.Desuden har det i praksis ikke vist sig muligt at etablere et samarbejdeom målgruppen mellem systemerne.Målgruppen har således et massivt behov for social støtte og omsorg samt psykiatriskbehandling og misbrugsbehandling.Det er indtrykket, at ikke alle inden for målgruppen er kendt af det psykiatriskebehandlingssystem. En del af målgruppen har en sindslidelse, der er diagnosticereti det psykiatriske behandlingssystem, mens andre, præget af grænsepsykotisketilstande eller karakterafvigelse, ofte ikke modtager et psykiatrisk behandlingstilbud.Dette begrunder sig i, at målgruppen er meget vanskelig delsat behandle, dels at rumme på de psykiatrisk afdelinger på grund af deres afvigendeadfærd.2Det kan nævnes, at distriktssygeplejersken på retspsykiatrisk afdeling varetager enafgrænset udgående funktion i forhold til en del af målgruppen i den periode, hvor de erundergivet en behandlingsdom. Det drejer sig om ca. 20 ambulante patienter, der som regelkun vanskeligt er i stand til at indgå aftaler med behandlere og til at tilpasse sig dealmindelige tilbud til sindslidende. Kontakten til patienten opretholdes for at give dem etpsykiatrisk tilbud af samme kvalitet som distriktspsykiatrien samt for at sikre retspsykiatriskafdelings kontrolforpligtelse i forhold til retsvæsenet. Målet er, at patienterne senere skalkunne overgå til et almenpsykiatrisk tilbud. Distriktssygeplejersken har i denne sammenhængkontakt til en række eksterne samarbejdspartnere, især hjemmeplejen, botilbud ogværesteder.9

Det er imidlertid vigtigt at understrege, at ikke alle inden for målgruppen haren diagnose. Nogle har en sindslidelse, der er diagnosticeret i det psykiatriskebehandlingssystem, mens andre ikke er psykiatrisk veldiagnosticeret, da de pågrund af deres afvigende adfærd ikke opholder sig tilstrækkeligt længe på psykiatriskafdeling. De bliver så karakteriseret ved en social “diagnose”, fx at degår på gaden, ikke kan opretholde en bolig mv. De hører med til målgruppenset ud fra en socialsektor synsvinkel, da de også har et massivt behov for socialstøtte og omsorg samt behandling.Det er således ikke muligt at afgrænse målgruppen præcist til en bestemt sindssygdom,fx skizofreni, en bestemt type misbrug eller et bestemt socialt funktionsniveau.Kernegruppen vil ikke kun være skizofrene med misbrug, men snarerepersoner med en stor samlet belastningsgrad set ud fra en samlet vurderingaf deres psykiske lidelse, misbrug og sociale situation. Samtidig er detvigtigt ikke at satse på en for bred målgruppe i starten, idet målgruppen kanudvides på længere sigt. Projektet skal afgrænses i forhold til misbrugende karakterafvigere,men problemet er, at nogle skizofrene også får psykopatisketræk pga. stofmisbruget.Erfaringerne fra det opsøgende arbejde, herunder støtte- og kontaktpersonordningeni Odense og projekt Midtbyen i Århus, er, at de personer, der ikke er endel af målgruppen, visiteres videre til andre systemer eller tilbud. De opsøgendegademedarbejdere forholder sig aktivt til den sociale elendighed, de møder,og kan ikke ignorere et menneske i nød, fordi vedkommende ikke passer indi målgruppen. Gennem det opsøgende arbejde vil forvaltningen blive opmærksompå andre problemstillinger, som dog ikke umiddelbart bliver løst.Det skønnes blandt andet på grundlag af vurderinger fra psykiatrisk afdeling,støtte- og kontaktpersonordningen og Garvergården, at der er 20-25 i kernegruppenog ca. 100 i randgrupper. Der er måske flere, hvilket projektet vilvære med til at afklare.Det kan nævnes, at overlæge Per Rask i en undersøgelse af patienter indlagtpå Odense Universitetshospital i perioder fra 1995, 1996 og 1997 har sammenlignetskizofrene misbrugere – de såkaldte dobbeltdiagnose patienter – medikke misbrugende skizofrene og med alkoholmisbrugere (Rask 2000). Hanskonklusion er, at de skizofrene misbrugere også adskiller sig fra de to andregrupper på væsentlige områder, ikke mindst sociale baggrundsindikatorer, udover henholdsvis misbruget og skizofrenien.Skizofrene misbrugere er fortrinsvis yngre mænd med mange tidligere indlæggelser,en forholdsvis kort varighed af den aktuelle indlæggelse og hyppigegenindlæggelser. Kun en begrænset del har afsluttet en erhvervsuddannelse ogmeget få har tilknytning til arbejdsmarkedet, og langt størstedelen modtagerførtidspension. Næsten ingen er gift eller samlevende og en væsentlig del har10

aldrig været det. De oplever gennemgående flere psykiske problemer, særligtproblemer med hukommelse, forståelse og koncentration samt hallucinationer.Forekomsten af kriminalitet, anholdelser og domme ligger også højt. Langtstørstedelen bor i eget hjem. De hyppigst anvendte misbrugsstoffer er alkoholog cannabis, og en væsentlig del har et blandingsmisbrug. Der er således taleom en socialt og personligt stærkt belastet gruppe med et stort behov for yderligerebehandling af stofmisbruget, af alkoholmisbruget og af den psykiske lidelse.Målgruppen for projektet “Også plads til sindssyge stofmisbrugere” på Garvergårdener primært kendetegnet ved misbrug og sekundært sindslidelse, menmedarbejdernes indtryk er, at et nærmere kendskab til de aktuelle 22 klientergør det svært at afgøre, hvilken betydning sindslidelsen har. En væsentlig delaf klienterne er unge med behandlingsdomme. De bruger som regel hash, øl ogpiller, men ikke hårde stoffer, hvilket også karakteriserer misbrugende skizofrene.Retspsykiatrisk Afdeling på Middelfart Sygehus har en patientgruppe karakteriseretved en vanskelig kombination af psykisk lidelse, misbrug, kriminel ogtruende adfærd samt et meget lavt funktionsniveau i forhold til ernæring ogpersonlig hygiejne. De er typisk 20-45 år, blandt andet af den grund, at de døri en tidlig alder på grund af deres livsførelse. 2-3 dør hvert år pga. overdosis.Det er meget svært for eksisterende tilbud at rumme den dårligst fungerendemålgruppe, hvorfor de må udskrives til eget hjem uden tilstrækkelig støtte.Det, der gør det vanskeligt at acceptere dem, er, at de bedriver stofhandel (forat løse deres finansieringsproblem) og har en udadreagerende adfærd medvoldelige trusler mod personale og andre beboere.Tilsvarende beskriver Tina Ussing Bømler (1996) i sin evaluering af indsatsenfor psykisk syge misbrugere i Aalborg den primære målgruppe således:“En fællesnævner for samtlige brugere er, at de ikke kan honorere dekrav, som normalsamfundet og dets institutioner stiller til dem pågrund af deres misbrug og psykiske lidelse. Brugerne har en attitude,der gør omgivelserne utrygge. Brugerne har typisk et blandingsmisbrugaf alkohol, speed, hash og psykofarmaka. 10 af brugerne er injektionsbrugere… Mange af brugerne er i medicinsk behandling oghar derfor kontakt med det psykiatriske system … en stærkt svingenderealitetssans, der i perioder overskygges af en psykopatisk verdensopfattelse.Hovedparten af brugerne har haft en belastende opvækst med institutionsanbringelserog skiftende voksenkontakter. Kun få af brugernehar kontakt med familien. Derimod er der indbyrdes i gruppen et netværk,hvor fællesskabet bindes sammen omkring misbruget.” (s. 29-30).11

4 Helhedstilbudets elementer4.1 Principper for indsatsen“Det centrale problem er, at det er vanskeligt for medarbejderne atfinde egnede behandlingsinstitutioner, der både kan dække misbruget,den psykiske sygdom og brugernes sociale problemer.”(Bømler, 1996:45)Overlæge Per Rask (2000) peger på baggrund af behandlingsresultaterne fraUSA på behovet for at udvikle integrerede behandlingsprogrammer. Det vil sige,at det er samme behandler eller behandlingsteam, der forestår det samledebehandlingstilbud for patienten, og at patient/behandler ratioen skal være lille.Teamet skal gennemgå et målrettet uddannelsesforløb, og det er vigtigt, at dataog erfaringer løbende samles op og underkastes en sideløbende videnskabeligundersøgelse. Teamet skal udvise fleksibilitet og tage hensyn til den enkeltepatients særlige omstændigheder, forudsætninger og ønsker og have en særligopsøgende og vedholdende stil.Distriktssygeplejerske Peter Mai fra Retspsykiatrisk afdeling udtrykker princippetfor hans eget arbejde på følgende måde:“Uanset hvad de siger eller gør, render vi ikke vores vej. De kan skældeos ud, og de kan være sure på os, og de kan lade være med at lukkeos ind – de kan gøre alt muligt, men de slipper ikke.”Det handler om, at målgruppen har dårlige erfaringer med kontakt og dårligeevner til at indgå i mellemmenneskelige relationer. Princippet er derfor, at detskal foregå på patientens præmisser, og erfaringen er, at det går langsomt!Det er kendetegnende, at personer med samtidig sindslidelse og misbrug entendirekte er blevet smidt ud eller indirekte skubbet ud af institutioner og deresbolig – i mange tilfælde helt fra deres barndom. Det er derfor afgørende, at tilbudeter meget rummeligt over for målgruppen. Det betyder, at man ikke kanblive smidt ud eller diskvalificere sig til tilbudet.Det betyder også, at det er nødvendigt, at de pågældende personer accepterespå såvel tilbudsplan som på administrativt og politisk plan, uanset om de ermisbrugere og i enkelte tilfælde handler med stoffer. Det betyder ikke, at manaccepterer misbrug og handel med stoffer, men at tilbudet bygger på den erkendelse,at en effektiv indsats over for denne målgruppe kun kan gennemføres,hvis man ikke forsøger at gennemtrumfe en ændring af deres misbrugsadfærdsom forudsætning for at modtage tilbudet.12

Tilbudet skal være præget af en humanistisk grundholdning frem for en konsekvenspædagogisk,som erfaringen viser ikke virker i forhold til denne målgruppe.Udgangspunktet for projektet er et integreret hverdagslivsperspektiv i kontrasttil et tværsektorielt institutionsperspektiv (i dette tilfælde på tværs af misbrugsbehandlingsinstitution,psykiatrisk hospitalsafdeling og/eller social institution).Det vil sige, at projektet tager udgangspunkt i målgruppens manglende evnetil selv at håndtere hverdagslivet og på det grundlag vurderer behovet forkontakt, omsorg, støtte og behandling.Det er vigtigt ikke at sætte (for store) mål op, fordi gruppen erfaringsmæssigthar meget svært ved at overholde aftaler. Der skal ikke stilles krav og laves aftaler,men i stedet ydes støtte og omsorg. Brugerne skal have en dør, der ståråben, og indsatsen skal tilrettelægges efter, hvad målgruppen har brug for ogkan overkomme.Der indgår tre delelementer i Vista Balboa projektet: Et opsøgende team, etværested og et akut-pensionat. I det følgende beskrives principper og overvejelserom indholdet i disse delelementer.4.2 Det opsøgende teamEftersom målgruppen og behandlinginstitutionerne ikke går så godt i spændsammen, er den første forudsætning for opbygningen af en sammenhængendeindsats i forhold til målgruppen at få etableret et tværfagligt opsøgende team.Narkotikarådet har i rapporten Indsatsen for svært integrerbare psykisk sygestofmisbrugere (1999) beskrevet teamet på følgende måde:• at der i hvert amt/de større byer etableres et eller flere opsøgende og behandlendeteam med såvel social, psykiatrisk som somatisk ekspertise• at det opsøgende arbejde foregår dels ved en direkte aktivitet på gadeplan,dels ved et samarbejde med henvender-netværk• at de opsøgende team organisatorisk forankres i de amtslige og kommunaleforvaltninger, der har de optimale muligheder for at sikre relevante socialeforanstaltninger og de nødvendige indlæggelser i hospitalsafdelinger (psykiatriskesåvel som somatiske).Målet for teamet kan formuleres på følgende måde: At søge at skabe en udviklinghos den enkelte bruger henimod en større grad af personlig og social selvhjulpenhed,således at brugeren kan opnå en mere stabil og selvstændig tilværelse.Realisering af dette mål kræver, at målgruppen får behandling for deres psykiskelidelse og misbrug samt får hjælp og støtte i dagligdagen til at opretholde13

en bolig, at få kontakt med deres familie og netværk mv. Teamet skal derforomfatte viden og kompetencer om såvel socialt opsøgende og udgående arbejde,psykiatrisk behandling og misbrugsbehandling. Desuden vil der være taleom et døgntilbud, da målgruppen ikke kun træffes i almindelig arbejdstid.Preben Brandt og Torben Pilely (1998) fra Projekt Udenfor i København begrundernødvendigheden af et opsøgende team på følgende måde:“Det er nødvendigt med et system, der kan starte processen og vedligeholdeden, som kan overskue hele forløbet, som kan samle de ansvarligemyndigheder, og som har en faglig kompetence og viden, derkan sikre den fornødne kvalitet i forløbet.”Det opsøgende team i Vista Balboa projektet er kendetegnet ved at omfattekompetence om:• socialpsykiatri (kontaktetablering, støtte, omsorg)• behandlingspsykiatri• misbrugsbehandlingTeamet skal være helhedsorienteret, og de forskellige kompetencer integreresi teamet enten direkte ved ansættelse eller i form af aftale om tilknyttet konsulentbistand.Det er hensigten enten at ansætte en psykiater eller indgå aftale omat få en psykiater tilknyttet på konsulentbasis både vedligeholdende og akut.Helhedssynet omfatter, foruden det sociale, det psykologiske og det medicinskehos den sindslidende misbruger, også de pårørende. Det er vigtigt ikke attænke behandling hele vejen rundt, fordi der så er nogle, der tabes på gulvet.Der skal både tænkes behandling og social støtte. Der skal være vedholdenhedi kontaktetableringen, men værdigrundlaget skal også være i orden.Det er afgørende, at teamet kan rumme målgruppens afvigende adfærd, da detikke vil være muligt for brugerne at kunne diskvalificere sig fra at modtage tilbudet.Centrale opgaver for det opsøgende team er:• At skabe overblik over målgruppens omfang og karakter. På nuværendetidspunkt findes der ikke et præcist overblik i Odense Kommune, men indtrykfra henholdsvis støtte- og kontaktpersonordningen, psykiatrisk afdelingog Garvergården.• At etablere kontakt til målgruppen baseret på tillid og gensidighed. Den professionelleer på brugerens “hjemmebane”, enten i vedkommendes hjem ellerpå gaden, og derfor er der tale om en anden relation end i forvaltningerog institutioner.14

• At fastholde kontakten ved at være vedholdende. Nogle brugere er ikke vanttil positive relationer til myndigheder, offentlige institutioner og personale.Derfor vil der, i en kortere eller længere overgangsperiode, være en vis mistænksomhedover for kontakten.• At give støttende samtaler i forhold til krise i brugerens livssituation.• At yde bistand til at tage medicin, fordi det er et stort problem for dennemålgruppe, at en væsentlig del af dem ikke tager deres medicin som ordineret,men selvmedicinerer sig med andre stoffer.• At styrke fastholdelse eller skabelse af socialt netværk, der er blevet tyndslidteller ødelagt som følge af den situation, brugeren er i.• At give social træning, således at brugeren kan styrke sin integration i desammenhænge, han/hun indgår i.• At yde pårørendeundervisning (psykoeducation), således at forbindelsenmellem den psykisk syge og familien styrkes.I Vendsborg et al.: Opsøgende psykoseteams, DSI rapport 99:06, s. 19-20,gengives følgende optimale krav til ACT-modellen (Assertive Community Treatment),som forfatterne vælger at benævne opsøgende psykoseteams på dansk:• teamet skal dække 7 dage ugentligt, nogen aftendækning og tilkaldevagt 24timer i døgnet,• teamet må ikke være mindre end 8 personer (ekskl. psykiater og sekretær), menpå den anden side ikke være større end 12, således at der kan udvikles en godteam-ånd og -kommunikation,• teamet skal være tværfagligt og indeholde den nødvendige kompetence. Der erikke specifikke professionskrav til teamlederen,• langt størstedelen af personalet skal være fuldstidsansatte,• lønnen skal være god,• personaleudskiftning skal holdes på et minimum,• patient/personale ratio skal ikke være lavere end 8:1 og ikke højere end 10:1,• der skal være en flad ikke-hierarkisk ledelsesstruktur,• teamet skal varetage de fleste af de behov, som patienten behøver hjælp til at fåopfyldt og ellers skaffe tilbud andetsteds fra,• kontakten med teamet kan i princippet være ubegrænset eller livslang,• målet for kontakten er at øge patienternes selvstændighed ikke mindst gennemvedholdende opsøgende virksomhed.• teamet skal være involveret i beslutninger om at indlægge og udskrive patientenog i kritiske faser tage ansvar for at indlæggelse sker.Det er vigtigt for brugerne, at der er forudsigelighed med hensyn til, hvornårde kan træffe deres kontaktperson. Erfaringer viser, at brugeren kan udskydesit behov til næste dag, når han ved, kontaktpersonen kommer.Princippet er at hjælpe brugerne på deres præmisser og ud fra deres egne ønsker.Medarbejderne har en “skjult dagsorden” i den forstand, at de gerne vilmotivere brugerne til at gøre noget ved deres misbrug og sociale situation, menbrugerne bliver ikke smidt ud, hvis de ikke bliver motiveret.15

Der er forudsat, at opsøgende team kan kontaktes døgnet rundt. Det vil sige,at så mange medarbejdere som muligt er på arbejde i dagtimerne, og at de haren tilkaldevagt ca. hver tiende dag. Hver team-medarbejder får et lille “caseload”,fordi princippet er, at alle medlemmer af teamet skal kende alle brugerne.Teamets funktion er primært at være støttende og ikke kontrollerende.Erfaringer fra andre projekter peger på, at det er hensigtsmæssigt, at det er muligtfor brugerne at komme i kontakt med det opsøgende team hele døgnet, mendet er samtidig erfaringen, at det som regel er nok, at mobiltelefonen holdesåben med henblik på egentlige akutte situationer. Såvel projekt Udenfor, væreogstøttecentret “Nabo” i København, projekt “Også plads til sindssyge stofmisbrugere”som støtte- og kontaktpersonordningen i Odense vurderer, at ensådan døgnordning er tilstrækkelig, og at der næsten ikke finder misbrug sted.De henvendelser, der så er kommet, har kunnet klares ved samtale, men handlinghar kunnet vente til næste dag.“Jeg har lavet et forsøg med i de sidste 4½ måned at holde mobiltelefonenåben 24 timer i døgnet 7 dage om ugen. Og de ved det allesammen,og de misbruger det ikke! Det er virkeligt kaos, når de ringer.”Teamet skal kunne samarbejde på tværs af faggrupper og institutionel baggrund.Det er vigtigt med fleksible aftaler i forhold til indlæggelse på psykiatriskafdeling og henvisning til misbrugsbehandling.Nøgleordene er helhed og koordination samt fleksibilitet. Medarbejderne skalkunne skabe en behandlingsalliance gennem intensiv kontakt i startfasen.Erfaringen viser, at det er vigtigt, at der er kontinuitet i personkontakten, fordimålgruppen har svært ved at forholde sig til flere personer, specielt hvis de ikkekender dem. Det er nødvendigt at kende de pågældende personers historie– som regel er der tale om omsorgssvigt hele vejen igennem. Brugeren magtertypisk kun kontakt til én person, hvilket vil sige, at den professionelle i princippetskal kunne tage sig af det hele, i stedet for at visitere videre til andre instanser.Vedholdendhed, indføling (empati) og tillid skal være nøgleordene i det opsøgendearbejde. Der er mange etiske aspekter ved at træde ind i folks liv. Menetiske overvejelser må ikke komme i vejen for handling i forhold til et nødstedtmenneske. Der er typisk ikke tale om et eget valg for de pågældende.Konklusionen er, at det er vigtigt, at teamet har såvel faglig som økonomiskkompetence og politisk opbakning. Der er tale om, at patienterne kun skal havekontakt med 1-2 personer, fordi de har det svært med kontakter. Der udpegesen central kontaktperson, som udgør “ansigtet over for patienten”, og som erstatternogle af de tidligere kontaktpersoner.16

Der er i høj grad mulighed for at bygge videre på erfaringerne fra støtte- ogkontaktpersonordningen i Odense, som er en ubureaukratisk ordning med etstærkt indslag af opsøgende arbejde på gadeplan, hvor de også kommer i kontaktmed borgere med dobbelt diagnose. Det nye er, som nævnt, at Vista Balboaforuden det socialt arbejde også skal rumme behandlingsfunktioner og skalkoordinere i forhold til institutionel behandling.4.3 VærestedEt værested har til opgave at være møde- og kontaktsted, fristed samt omsorgsstedfor denne gruppe, der har vanskeligt ved at benytte andre tilbud i byen. I-følge støtte- og kontaktpersonordningen samt projekt “Også plads til sindssygestofmisbrugere” er der behov for et alternativ til dels Kirkens Korshærs varmestue,hvor gruppen af injektionsmisbrugere dominerer, dels til de socialpsykiatriskeværesteder, hvor de sindslidende misbrugere falder uden for og virkerskræmmende på grund af deres aparte og nogle gange truende adfærd.Tilsvarende har projekt Midtbyen i Århus etableret et værested særlig rettetmod den del af den indskrevne brugergruppe, der har svært ved at gøre brugaf eksisterende tilbud og derfor isolerer sig.Værestedet kan anvendes til møde- og kontaktsted mellem brugeren og kontaktpersonenog mellem brugerne, i det omfang det er muligt. Det er ikke realistiskat forestille sig et værested for denne gruppe præget af aktiviteter og arrangementer,som i andre væresteder for sindslidende.Det vil således være tilrådeligt, at værestedet (primært) forbeholdes de brugere,der er i kontakt med det opsøgende team. Erfaringer fra andre steder i landetpeger på, at et værested for denne gruppe skal være præget af meget få reglerfor opholdet i værestedet, hvis målgruppen skal komme dér. Samtidig tyder detdog ikke på, at det er hensigtsmæssigt, at misbrug og stærkt forulempende adfærdover for andre tolereres.Spørgsmålet om, præcis på hvilke præmisser brugerne kan opholde sig i værestedet,kræver således en række videre overvejelser i forhold til den målgruppe,som det opsøgende team opnår at få kontakt til.4.4 PensionatI tilknytning til værestedet er det hensigten at etablere et pensionat i sammebygning, der stiller midlertidige overnatningsmuligheder til rådighed for brugergruppeni kortere perioder i tilfælde af akutte kriser og aflastlastnings- ellerafklaringsbehov. Det er hensigten, at teamets kontor, værestedet og pensionatetplaceres i samme hus.17

Kriterier for at benytte pensionatet er, at der er tale om:• akut bolignød• akut krise• at brugerne ikke magter at opholde sig i egen bolig• et omsorgsbehov• aflastnings- eller afklaringsbehovPensionatet er således et midlertidigt opholdssted, der også giver mulighed for observation.Det er erfaringen, at der vil være et vist behov for “omsorgsindlæggelser”uden et egentlig behandlingsbehov. Teamet har bl.a. den rolle at kunne skelnemellem et behov for omsorg og for behandling for at begrænse svingdørseffekten.Det er ikke muligt at blive indlagt (officielt) på psykiatrisk afdeling på en omsorgsindikation,men problemet er, at brugeren ikke magter at opholde sig i egenbolig i tilfælde af akut krise og har behov for midlertidigt at komme et andet stedhen.Erfaringer fra et pensionatFor at konkretisere billedet af en pensionatsfunktion kan det nævnes, at der i tilknytningtil være- og støttecentret “Nabo” på Amager i København gennem flereår har været en pensionatsfunktion. Pensionatet omfatter både en akut, fleksibeldel på 4 pladser og en permanent del på 12 pladser.Kriteriet for at kunne bruge pensionatet er, at brugeren er blevet akut dårlig, harproblemer med medicinering eller vanskeligheder ved at fastholde eller være iegen bolig. Behovet kommer typisk til syne gennem brugerens egen henvendelse,og ideen er at gøre visitationen så lidt bureaukratisk som muligt.Ophold i akutfunktionen er gratis for brugeren. Brugerbetaling vil for denne målgruppeikke være hensigtsmæssigt, da de lider af kronisk pengemangel og såledesvil holde sig væk fra tilbudet.Udgangspunktet for stedet er, at der er så få regler, som overhovedet muligt. Opholdetgiver anledning til, at der i samarbejde med brugeren udarbejdes en handleplanom, hvad der kan gøres ved brugerens situation, således at vedkommende ihøjere grad kan klare at opholde sig i egen bolig. Det kan fx betyde, at det er nødvendigtfor brugeren at flytte bolig til et mere permanent støttet regi.Der er én leder for såvel være- og støttecentret, støtte-og kontaktperson-korpsetsom pensionatet. Fordelen herved er, at det er enkelt at tage beslutninger om atflytte en bruger ind i pensionatafdelingen, og omvendt, at det er nemmere for enbruger at acceptere at flytte ind i pensionatet, da vedkommende kender det pågældendepersonale i forvejen. Lederen har udgjort en døgnfunktion, som der kan ringestil, hvis der er problemer. Det er erfaringen, at det sker 2-10 gange pr. år, ogat der i de fleste tilfælde er tale om henvendelser om mindre problemer, der kanklares den efterfølgende dag. Vurderingen er, at måske kan tilkaldefunktionenundværes, hvis brugeren kan være sikker på, at der kan tilkaldes en person næstedag.18

Erfaringen viser blandt andet, at det er lykkedes at redde brugere fra at blive satud af deres bolig ved at vise naboer mv., at der bliver taget hånd om problemet.Desuden er akutfunktionen med til at synliggøre et eventuelt behov for permanentebotilbud til brugergruppen.Erfaringen viser ligeledes, at det er en fordel med den funktionelle og geografiskesammenhæng mellem værested og pensionatsfunktion. Det gør det lettere at etablere/fastholdeden nødvendige tillid, da brugeren allerede kender personalegruppen.En geografisk adskillelse af pensionatet kan skabe arbejdsmiljømæssige problemerfor medarbejderne, da der kun er 1 eller 2 personer knyttet til denne funktion.Endvidere viser erfaringen, at det er en god idé at adskille boligdelen og behandlingsdelen.Der er et tæt samarbejde med distriktspsykiatrien, der har mulighedfor at henvende sig med brugere, der har behov for overnatning uden for egethjem, men ikke for indlæggelse på psykiatrisk afdeling. Det er vigtigt, at boligener privat i forhold til de offentlige funktioner i værestedet og fællesarealet i pensionatet.Tilsvarende pensionater er oprettet i tilknytning til være- og støttecentrene. DetGule Hus på Nørrebro, Mama Mia i Utterslev samt en boordning i relation til støtte-og kontaktpersonsordningen på Vesterbro (Vesterbro-projektet).4.5 Ledelse og organisering af projektetDa der er tale om et helhedstilbud, er det for det første vigtigt, at den formellekompetence til at afgøre, hvad der skal ske vedrørende den enkelte bruger, liggerhos lederen af teamet. Der er behov for entydig ledelse, der også råder over denødvendige ressourcer i akutte situationer, så der kan handles på tværs af systemerne.Det drejer sig om rådighed over senge på psykiatrisk afdeling (fx kan enpsykiatrisk overlæge, som knyttes til teamet, råde over et antal senge), om pladseri pensionatet, om adgang til misbrugsbehandling mv. Såvel formel og reel kompetenceskal samles så meget som muligt i teamet.Teamet har den funktion, at det skaber kontinuitet for brugeren i forhold til de systemer,vedkommende tidligere har været i kontakt med. Nu er kontakten formidletaf (i princippet) én person. Forudsætningen herfor er, at der indgås faste gensidigekontraktlige forpligtelser mellem de involverede organisationer/forvaltninger.Det medfører således et behov for en overenskomst mellem amt og kommune omarbejdsdeling og kompetence. Der skal indgås aftaler med psykiatrisk afdeling ogmisbrugsbehandlingsinstitutioner i Fyns Amt om fleksibilitet i forbindelse medakut behov for indlæggelse og behandling hos brugerne.Processen har vist, at der er positiv opbakning til projektet blandt samarbejdspartnerneog en stor vilje til samarbejde. Blandt andet er der givet udtryk for opbak-19

ning til, at teamlederen har kompetence til at visitere og bestemme, hvor lang tidder er behov for behandling.Det er vigtigt med kompetencemæssige aftaler om, at der står senge til rådighed,således at teamet ikke bruger en masse tid, fx i indlæggelsessituationer, og om, attemaet kan give metadon for at afhjælpe sidemisbrug.Tilbudet organiseres som et tilbud under Odense Kommune.Projektet etableres efter lov om social service §73 og §86 samt §88 og §91.§73. Kommunen sørger for tilbud om hjælp, omsorg eller støtte samt optræning oghjælp til udvikling af færdigheder til personer, der har behov herfor på grund af betydelignedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer.§86. Kommunen kan ud over tilbud efter §73 give tilbud af behandlingsmæssig karaktertil personer med betydelig og varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevneeller med særlige sociale problemer, når dette er nødvendigt med henblik på at bevareeller forbedre den pågældendes fysiske, psykiske eller sociale funktioner, ognår dette ikke kan opnås gennem de behandlingstilbud, der kan tilbydes efteranden lovgivning.Stk. 2. Amtskommunen sørger for tilbud efter stk. 1 til personer, som amtskommuneni øvrigt efter loven har forpligtelser over for.Stk. 3. Amtskommunen sørger for tilbud efter stk. 1 til personer, der har ophold iboliger efter §115, stk. 4, jf. §105, stk. 2, i lov om almene boliger mv., såfremtboligen er oprettet af eller efter aftale med amtskommunen.§88. Amtskommunen sørger for aktivitets- og samværstilbud til personer med betydelignedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller med særlige sociale problemertil opretholdelse eller forbedring af personlige færdigheder eller af livsvilkårene.Stk. 2. Amtskommunen træffer efter indstilling fra kommunen afgørelse om aktivitets-og samværstilbud. Amtskommunen giver dog tilbud til personer, der især harproblemer med at opholde sig i egen bolig.Stk. 3. Kommunen kan træffe afgørelse om aktivitets- og samværstilbud, når tilbudeneisær er beregnet for personer med bopæl i kommunen.§91. Kommunen kan tilbyde midlertidige ophold i boformer til personer, som pågrund af betydelig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige socialeproblemer har behov herfor.I 2001 startes op med en leder og fire teammedarbejdere samt en lægekonsulent8 timer pr. uge. I 2002 er der yderligere afsat midler til at etablere og drive værestedog pensionat. Projektet skønnes i sit fulde omfang at omfatte 15 medarbejdere.Socialministeriet har ydet tilskud til projektet, dels som led i projekt Retssikkerhedfor de svagest stillede, dels til renovering og drift af pensionatet de første 2 år.20

5 Kvalifikationer og kvalitetssikring5.1 Krav til medarbejderkvalifikationerVed sammensætningen af det opsøgende team lægges der vægt på tre typer afkvalifikationer:• faglige – uddannelse og erfaringer• organisatoriske – evne til samarbejde• personlige – evne til at rumme brugerneFaglige kvalifikationer dækker dels over en relevant uddannelsesmæssig og professionelbaggrund, fx psykiater, socialrådgiver, pædagog, ergoterapeut eller sygeplejerske,dels over en bred erfaringsbaggrund fra psykiatrien, misbrugsbehandling,sociale institutioner og ikke mindst socialt opsøgende og udgående arbejde.Det vil være hensigtsmæssigt med en blanding af socialarbejdere og sygeplejerskereller andet sundhedspersonale med psykiatrisk specialviden samt medarbejderemed erfaring fra misbrugsbehandlingssystemet.Tværfaglig bredde og bredde i erfaringsbaggrund er centralt for at sikre, at teameter i besiddelse af en tilstrækkelig faglig kompetence, hvad angår socialpsykiatri,behandlingspsykiatri og misbrugsbehandling. Det er nødvendigt, at relevante formerfor faglig kompetence er til stede i teamet – enten ved ansættelse eller somtilknyttede konsulenter – således at det kan handle i forhold til klienterne/brugerne.Uddannelse og erfaringsbaggrund er imidlertid ikke nok i sig selv. Samtidig er derogså et fagligt krav om at kunne kikke ud over en medicinsk sygdomsmodel – enevne til at kunne reflektere over mødet med brugerne og metoderne i og organiseringenaf arbejdet.Organisatoriske kvalifikationer handler om at kunne arbejde sammen i et team ogvære i stand til at etablere og opretholde et væld af kontakter med relevante samarbejdspartnereinden for psykiatriområdet, misbrugsområdet og i den sociale sektor.Det er centralt, at de professionelle har kendskab til hinanden og taler sammenpå tværs af faggrupper, og at de kan samarbejde med andre tilbud med relevansfor målgruppen.Personlige kvalifikationer eller egenskaber handler om at kunne omgås og accepterestærkt afvigende mennesker med vrangforestillinger og massivt misbrug. Detkræver personlig og professionel rummelighed, vedholdenhed og en evne til atknytte de forskellige indsatser sammen. 3 Det handler også om at turde at være ude3“Arbejdet må udføres på baggrund af en faglig vilje til varighed, engagement, særlige personligeressourcer, erfaring og professionel kunnen. Indholdet i arbejdet er også fleksibilitet,åbenhed og kritisk overvågen. De processer, der indgår i arbejdet, giver grundlag forsåvel langvarig kontinuitet som akutte beslutninger.” (Brandt & Pilely, 1998:48).21

på egen hånd på gader og stræder uden et stort system i ryggen, at være afklaretmed sig selv. Personlige kvalifikationer drejer sig således grundlæggende ommenneskelighed, det vil sige at være til stede som menneske, at være alsidig ogrummelig. Hvis man kun er fagperson, fortsætter man med at påføre målgruppennederlag. Arbejdet med målgruppen kan også betyde, at man fx må tage skraldespandenmed ned eller sætte et billede op.ACT-metoden (Assertive Community Treatment) lægger, ifølge Vendsborg et al.(1999) vægt på følgende personaleegenskaber:• bredt erfaringsgrundlag• social og interpersonel fleksibilitet• evne til at fokusere på ressourcer hos patienten og i familien• højt niveau af engagement i familierne til de psykisk syge og i deres problemer• høj intelligens og stærk “common sense”• selvtillidTeamet skal således råde over såvel kvalifikationer vedrørende sindssygdom ogmisbrug samt være i besiddelse af kommunikative talenter. Team-medarbejderneskal være generalister i den forstand, at de skal kunne etablere kontakt til og kommealene ud til brugerne og kunne forholde sig til hele spektret af problemer.Ved ansættelsen af lederen af teamet bør der lægges vægt på socialfaglig baggrundog ledelseserfaring inden for socialpsykiatrien.5.2 EfteruddannelseDet er karakteristisk, at medarbejderne arbejder meget selvstændigt på egen hånd.Derfor er det vigtigt med løbende uddannelse og supervision.Medarbejderne skal opnå og vedligeholde en dybtgående viden om:• sociale metoder til at skabe kontakt, vedligeholde kontakt, yde omsorg og hjælpemed at komme videre i livet (uden at presse på og overtage styringen)• psykiatriske behandlingsmetoder og adfærdsmæssige konsekvenser af forskelligepsykiske lidelser• misbrugsbehandlingsmetoder og opfølgning i dagligdagen.Der er derfor vigtigt, at der fra starten af projektet indtænkes, hvorledes der løbendekan ske en opkvalificering af personalet til arbejdet i det opsøgende team i forholdtil psykisk syge med misbrug. Inspiration til et uddannelsesforløb kan hentesfra støtte- og kontaktpersonordningen i Odense. Erfaringen er her, at etableringenaf en egentlig tværfaglighed er en forudsætning for et optimalt samarbejde. Etableringenheraf er sket i løbet af projektets levetid gennem en udvikling, hvor medarbejdernefra at identificere sig med deres uddannelsesbaggrund er begyndt atidentificere sig som støtte- og kontaktpersoner. Der er så at sige skabt en fællesteam-ånd ved at give et netværk fælles begrebsforståelse, fagligt grundlag mv.22

Baggrunden herfor er et fælles uddannelsesforløb, som alle ansatte har gennemgåetsiden projektets start fordelt på 18 hele dage over et år med læsningind imellem. Ordningen startede selv efteruddannelsesforløbet, men fik tilknytteten ekstern person, der nu trækker eksterne undervisere ind forskellige stederfra. Uddannelsen er nu tilbudt samtlige støtte og kontaktpersoner i Fyns Amt.Desuden er der etableret et et-årigt uddannelsesforløb med start august 2000på Den sociale Højskole i Århus om den professionelle indsats over for vanskeligtstillede sindslidende. Uddannelsen er opbygget i fem moduler og omfattersåvel teoretisk undervisning som træning og projektarbejde. En vigtigforudsætning er, at nærmeste leder er indstillet på at være medaktør i forløbet.Forløbet er således rettet både mod medarbejder- og organisationsudvikling.5.3 Kvalitetsudvikling og dokumentationFra starten af projektet er det vigtigt at sætte fokus på kvaliteten af indsatsenog mulighederne for at dokumentere og udvikle denne. Kvalitet handler omopfyldelse af mål, så det er nødvendigt at vide, hvad projektets mål og succeskriterierer, og hvorledes de kan realiseres i dagligdagen, og hvordan de skaldokumenteres og evalueres. 4Det er afgørende, at der i løbet af forholdsvis kort tid sker en fælles udviklingaf målsætninger, metoder og ideologi i teamet. Det foreslås derfor, at projektetfra starten tilrettelægges som et kvalitetsudviklingsprojekt. Det vil sige:• at medarbejderne inddrages i formulering af målsætninger, menneskesyn ogmetoder• at der opstilles kvalitetsparametre og -indikatorer• at der tilrettelægges et forløb med fx personaletemadage og metoder til at afsøgebrugernes oplevelse af kvalitet• at der oprettes et dagbogssystem dækkende alle brugere• at der iværksættes løbende supervision, dels i medarbejdergruppen, dels vedekstern personDet er vigtigt, at dokumentationsdelen kommer med fra starten, da der er taleom et pionerarbejde i Danmark. Kvalitetssikringen og dokumentationen skalomfatte flere niveauer: 1) den enkelte bruger, 2) teamet/medarbejderne og 3)samarbejdspartnerne.4“Et vigtigt led i en fortsat kvalitetsudvikling er udvikling af teoriramme og anvendeligebegreber om livsmønstre, livsstil, hverdagsliv og udgangspunkt i brugerens ressourcer,således at det bliver muligt at beskrive, analysere, formidle og evaluere socialpsykiatriskarbejde med disse elementer i fokus.” (Fagligt Netværk Socialpsykiatri: Kvalitet ogholdninger i socialpsykiatrien, SUS 2000).23

Heri indgår mål, der kan efterprøves ved hårde data, og som relaterer sig tilbrugerens livskvalitet, fx reduktion af misbrug, boligsituation, levealder (herunderdødsårsag), kriminalitetsudvikling, men også accept af at indgå i et behandlingsforløb.Der kan hentes inspiration fra Quality of Life skemaer, CANmodellensamt CASAs spørgeskemaundersøgelse blandt borgere med sindslidelsei Køge Kommune.Udgangspunktet for at evaluere arbejdet vil være formålet og succeskriteriernefor projektet, jf. kapitel 3. Dokumentationen og kvalitetssikringen skal i højgrad fokusere på relationen mellem medarbejderne og brugerne, og beskrivelsenog fortolkningen skal helst foregå i interaktion/samarbejde med brugerne.Det stiller store krav, fordi det traditionelt er vanskeligt for professionelle attage dialogen med brugerne på deres egen boldbane.Formålet med en evaluering er at synliggøre og offentliggøre erfaringerne fraarbejdet, metoderne og resultaterne med henblik på at stoppe op og vurdere,om opgaven er blevet løst tilfredsstillende. Evalueringen kan give en størregrad af selvforståelse af opgave og mål og derved højne kvaliteten af arbejdet.Inspiration til tilrettelæggelsen af dokumentation og evaluering af projektetserfaringer kunne hentes fra Projekt Midtbyen – et opsøgende, kontaktetablerendeog koordinerende tilbud til vanskeligt stillede sindslidende i Århus. Centerfor Evaluering, Psykiatrien i Århus Amt har været ansvarlig for evalueringen,men den er udført med en stærk involvering af medarbejderne i projektet.Evalueringen har omfattet projektets første tre år og har bygget på:• dokumentation om brugerne (udfyldt af medarbejderne)• medarbejderbeskrivelser af projektets faglige grundlag og arbejdsmetoderved hjælp af en såkaldt “Program Teori”, hvor der sker en identificering afde komponenter, arbejdet består i, de tilhørende aktiviteter og forventede resultater• beskrivelser af caseforløb på grundlag af interview med brugere• telefoninterview med samarbejdspartnereEn tilsvarende model kan tilrettelægges i forhold til projekt Vista Balboa medtilknytning af en ekstern part som ansvarlig for evalueringens udførelse og indhold.24

Bilag 1InterviewpersonerSocialoverlæge Britt Toftgård, Odense Kommune.Projektleder Vibeke Jungsholm og projektmedarbejder Liw Satzwedell, projekt“Også plads til sindssyge stofmisbrugere”, Odense Kommune.Leder Erik Holm og støtte- og kontaktperson Hans Peter Maconi, støtte- og kontaktpersonordningeni Odense Kommune.Overlæge Bent Nielsen og overlæge Per Rask, Psykiatrisk Afdeling på OdenseUniversitetshospital.Socialrådgiver Johanne Grønbæk, distriktssygeplejerske Peter Mai og overlægeJens Schmidt, Retpsykiatrisk Afdeling på Middelfart Sygehus.Torben Pilely, Projekt Udenfor i København.Forstander Lone Bahnsen, MidtByen i Århus, Århus Amts forsorgstilbud for vanskeligtstillede sindslidende med misbrug.Tidligere leder af “Nabo”, Kristian Wedel Andersen, være- og støttecenter samtpensionat for sindslidende på Amager i København.SparringsgruppenJan Lindegaard, leder af Handicap- og psykiatriafdelingen.Alice Holm, afdelingsleder i Handicap- og psykiatriafdelingen.Chris Young, afdelingslæge i Fyns Amts Behandlingscenter for misbrugere.Erik Holm, leder af støtte- og kontaktpersonordningen.Lisbeth Lauvring, psykiater ved alkoholambulatoriet Odense.25

Deltagere på temadagen den 18. august 2000Chris Young, afdelingslæge i Fyns Amts Behandlingscenter for misbrugere.Erik Holm, leder af støtte- og kontaktpersonordningen.Susanne Kvolsgaard, leder af Garvergården, Kultur- og Socialforvaltningen.Lis Andersen, overlæge i Fyns Amts behandlingscenter.Margrethe Olsen, leder af bostøtteordningen i Odense Kommune.Per Rask, overlæge på psykiatrisk afdeling på Odense Universitetshospital.Johanne Grønbæk, socialrådgiver på Retpsykiatrisk Afdeling på MiddelfartSygehus.Peter Mai, distriktssygeplejerske på Retpsykiatrisk Afdeling på MiddelfartSygehus.Jan Lindegaard, leder af Handicap- og psykiatriafdelingen.Alice Holm, afdelingsleder i Handicap- og psykiatriafdelingen.26

LitteraturlisteAdolph, Erik et al.: Kvalitet i socialpsykiatrien, Videnscenter for socialpsykiatri,København 2000.Andersen, Carsten & Barfod, Anita: Opsøgende indsats i forhold til sindslidende,Følgegruppen om socialpsykiatri og socialt udstødte, Socialministeriet,København 1998.Andersen, Carsten & Barfod, Anita: Kvalitet og holdninger i socialpsykiatrien,Fagligt Netværk Socialpsykiatri, København 2000.Andersen, Carsten; Barfod, Anita; Hansen, Finn Kenneth & Olsen, Claus B.:Vanskeligt stillede sindslidende – udvikling af sociale tilbud, CASA &SUS, København 1997.Bømler, Tina Ussing: De normales samfund, Forlaget ALFUFF, Aalborg 1994.Bømler, Tina Ussing: En anden hverdag – om psykisk syge misbrugere, ForlagetALFUFF, Aalborg 1996.Cohen, Marianne: Bostøtten ved Kragelund. Evalueringsrapport, Center forEvaluering, Psykiatrien i Århus Amt 1998.Cohen, Marianne: Goal Attainment Scaling – GAS, Center for Evaluering,Psykiatrien i Århus Amt 1998.Flydedokken: Når alle melder “hus forbi”. En statusrapport over bo- og kontaktstedetFlydedokken, Vejle Amt 1998.Mosher, Loren & Burti, Lorenzo: Samfundspsykiatri – en praktisk håndbog,Hans Reitzels Forlag, København 1996.Narkotikarådet: Indsatsen for svært integrerbare psykisk syge misbrugere,Narkotikarådets anbefalinger 1999.Pilely, Torben & Brandt, Preben: Posefolket, Projekt Udenfor, København1998.Rask, Per: Skizofrene misbrugere, Enheden for Klinisk Alkoholforskning,Odense Universitetshospital 2000.Vendsborg, Per B.; Nordentoft, Merete; Hvenegaard, Anne & Søgaard, Jes:Opsøgende psykoseteam. Assertive Community Treatment – en medicinskteknologivurdering, DSI rapport 99:06, Institut for sundhedsvæsen,København 1999.Ørtenblad, Lisbeth: Evaluering af Midtbyen – et opsøgende, kontaktskabendeog koordinerende tilbud til vanskeligt stillede sindslidende i ÅrhusAmt, Center for Evaluering, Psykiatrien i Århus Amt 2000.27