Bilag 12 - Danske Fysioterapeuter
Bilag 12 - Danske Fysioterapeuter
Bilag 12 - Danske Fysioterapeuter
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Fysioterapi til kvinder med vulvodyni<br />
Physiotherapy for women with vulvodynia<br />
Bachelorprojekt juni 2010 - F07VY<br />
Udarbejdet af:<br />
Hilde Ørpetveit Kjæhr<br />
My Marie Vigeholm<br />
Tine Tjerrild<br />
Metodisk vejleder:<br />
Jonna Jensen, Fysioterapeut, Lektor, M. Edu.<br />
Faglig vejleder:<br />
Karen Margrethe Kaas Sørensen, Fysioterapeut<br />
Denne opgave er udarbejdet af studerende på VIA University College, Fysioterapeutuddannelsen<br />
Århus som et led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra<br />
uddannelsens side og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter.<br />
Denne opgave – eller dele heraf – må kun offentliggøres med de<br />
studerendes tilladelse jf. lov om ophavsret af 31/5 1961
Abstract<br />
Baggrund: Vulvodyni er en kronisk smertetilstand i vulva med ukendt ætiologi, som<br />
først inden for de seneste årtier er kommet i samfundets søgelys. Efterhånden er der<br />
begyndt at komme flere patienter med vulvodyni til fysioterapeutisk behandling, som<br />
henvises pga. spændinger i bækkenbunden opstået sekundært til smerterne. Forskningen<br />
og faglitteratur omkring den fysioterapeutiske behandling specifikt til patienter med<br />
vulvodyni er dog stadig mangelfuld. Dette affødte hos os en undren ift., hvad den<br />
fysioterapeutiske behandling består af samt grunder i.<br />
Formål: Formålet med projektet er at undersøge, hvilke metoder, der benyttes i<br />
fysioterapi til patienter med vulvodyni i Danmark, og hvilke faktorer, der har<br />
indflydelse på den fysioterapeutiske intervention.<br />
Metode: Trianguleringsstudie med kvantitativ spørgeskemaundersøgelse med 67<br />
adspurgte og kvalitativ undersøgelse i form af fire semistrukturerede interviews.<br />
Informanterne er fysioterapeuter, der arbejder inden for det gynækologiske/obstetriske<br />
område. Spørgeskemaet behandles vha. beskrivende statistik med inddragede grafer.<br />
Interviewene bearbejdes ud fra Malteruds systematiske tekstkondensering.<br />
Resultater:<br />
Spørgeskema: Over 80% af de adspurgte fysioterapeuter benytter afspænding,<br />
knibeøvelser, kropsbevidsthed, udspændingsøvelser, vaginal undersøgelse og<br />
vejtrækningsøvelser som behandling til disse patienter. Derudover benyttes i forskellig<br />
grad en bred vifte af andre behandlingsformer.<br />
Interviews: Grundlaget for interventionen er overvejende baseret på klinisk erfaring og<br />
kollegial sparing. Den enkelte patients ståsted, reaktioner og behov samt<br />
fysioterapeutens individuelle holdninger har stor indflydelse på selve behandlingens<br />
udformning. Informanterne efterlyser generelt flere kurser, mere litteratur samt bedre<br />
tværfagligt samarbejde specielt med læger, psykologer og sexologer.<br />
Konklusioner: Samlet set benyttes mange metoder ift., at der er tale om en snæver<br />
problematik. Behandlingen grunder primært i “best practise” med patienten som<br />
udgangspunkt, og det influerer på den fysioterapeutiske intervention, når det tværfaglige<br />
samarbejde ikke er optimalt.
Abstract<br />
Background: Vulvodynia is a chronic pain condition of the vulva with an unknown<br />
origin, which has only come in the public spotlight in recent decades. There has been a<br />
gradual increase in patients with vulvodynia that are referred to physiotherapy treatment<br />
because of secondary tension in pelvic floor arising from the pain condition. The<br />
research and literature about the physiotherapy treatment specifically for patients with<br />
vulvodynia is still deficient. This prompted us to speculate what is contained in the<br />
physiotherapy treatment and what it is based upon.<br />
Objective: The project aims to examine the methods used in physiotherapy for patients<br />
with vulvodynia in Denmark, and what factors influence the physiotherapy intervention.<br />
Method: Triangular study with a quantitative survey with 67 respondents and a<br />
qualitative study in the form of four semi-structured interviews. The interviewees are<br />
physiotherapists who work in the gynecological/obstetric field. The questionnaire uses<br />
descriptive statistics producing a series of graphs. The interviews are analysed according<br />
to Malterud’s systematic text condensation.<br />
Results:<br />
Questionnaire: Over 80% of the surveyed physiotherapists use relaxation, pelvic floor<br />
exercises, body awareness, stretching exercises, vaginal examination and breathing<br />
exercises as treatment for these patients. There are, in addition, a wide range of other<br />
therapies used in varying degrees.<br />
Interviews: The basis for intervention is mainly based on clinical experiences and shared<br />
experiences of colleagues. The type of treatment is based upon the individual patient's<br />
welfare, reactions and needs, as well as the physiotherapist's individual perceptions. In<br />
general the physiotherapists questioned would like to see more courses, more literature<br />
and better interdisciplinary collaboration, especially between doctors, psychologists and<br />
sexologists.<br />
Conclusions: Overall, there are many different methods of treatment used in such a<br />
narrow issue. The treatment is primarily focused upon the "best practice" for the<br />
individual patient, and it affects the physiotherapy intervention, where interdisciplinary<br />
cooperation is not optimal.
Indholdsfortegnelse<br />
1. Problembaggrund (HØK).......................................................................................... s. 1<br />
1.1 Problemformulering ..................................................................................... s. 2<br />
1.2 Definition af nøgleord .................................................................................. s. 2<br />
2. Forforståelse (MMV)................................................................................................. s. 3<br />
3. Metode (HØK)............................................................................................................ s. 5<br />
3.1 Design (HØK)................................................................................................ s. 5<br />
3.2 Litteratur (HØK)............................................................................................ s. 5<br />
3.2.1 Søgning (HØK)............................................................................... s. 6<br />
3.2.2 Udvælgelse (HØK)......................................................................... s. 7<br />
3.3 Dataindsamling (MMV)................................................................................. s. 7<br />
3.3.1 Fagpersoner (MMV)....................................................................... s. 7<br />
3.3.2 Spørgeskema (TT)........................................................................... s. 8<br />
3.3.3 Interview (TT)................................................................................. s. 8<br />
3.3.3.1 Rekvirering af informanter (TT)...................................... s. 8<br />
3.3.3.2 Inklusion og eksklusion (TT)........................................... s. 9<br />
3.3.3.3 Interviewguide (TT)......................................................... s. 9<br />
3.3.3.4 Pilotinterview (TT)........................................................... s. 9<br />
3.3.3.5 Udførslen (TT)................................................................. s. 9<br />
3.3.3.6 Transkription (TT)............................................................ s. 10<br />
3.4 Dataanalyse (TT)........................................................................................... s. 10<br />
3.4.1 Spørgeskema (TT)........................................................................... s. 10<br />
3.4.2 Interview (TT)................................................................................. s. 10<br />
3.5 Etiske overvejelser (TT)................................................................................ s. <strong>12</strong><br />
4. Vulvodyni (MMV)...................................................................................................... s. 14<br />
4.1 Baggrund (MMV).......................................................................................... s. 14<br />
4.2 Diagnosticering og behandling (MMV)......................................................... s. 15<br />
4.3 Primær- og sekundærgener (TT).................................................................... s. 16<br />
4.3.1 Spændinger i bækkenbunden (TT).................................................. s. 17<br />
4.4 Den fysioterapeutiske intervention (HØK).................................................... s. 19<br />
5. Resultater (MMV)...................................................................................................... s. 22<br />
5.1 Spørgeskema (MMV).................................................................................... s. 22<br />
5.2 Interviews (HØK).......................................................................................... s. 25<br />
5.2.1 Præsentation af informanter (HØK)................................................ s. 25<br />
5.2.2 Erfaringsgrundlag (HØK)............................................................... s. 26
5.2.3 Patientgruppen (HØK).................................................................... s. 27<br />
5.2.4 Fysioterapeutens tanker om interventionen (TT)............................ s. 29<br />
5.2.5 Samarbejde (MMV)........................................................................ s. 35<br />
6. Diskussion (HØK)....................................................................................................... s. 38<br />
6.1 Metodediskussion (HØK).............................................................................. s. 38<br />
6.1.1 Design (HØK)................................................................................. s. 38<br />
6.1.2 Litteratur (HØK)............................................................................. s. 38<br />
6.1.3 Dataindsamling (MMV).................................................................. s. 40<br />
6.1.4 Dataanalyse (TT)............................................................................. s. 42<br />
6.1.5 Etiske overvejelser (TT).................................................................. s. 43<br />
6.2 Resultatdiskussion (HØK)............................................................................. s. 43<br />
6.2.1 Spørgeskema (HØK)....................................................................... s. 43<br />
6.2.2 Interview (MMV)............................................................................ s. 46<br />
7. Konklusion ................................................................................................................. s. 51<br />
8. Perspektivering (TT).................................................................................................. s. 53<br />
Litteraturliste<br />
<strong>Bilag</strong><br />
MMV = My Marie Vigeholm<br />
HØK = Hilde Ørpetveit Kjæhr<br />
TT = Tine Tjerrild
1. Problembaggrund<br />
Vulvodyni, en kronisk smertetilstand i vulva, er en sygdom, der muligvis altid har<br />
eksisteret, men først inden for de seneste årtier er der i samfundet kommet mere fokus<br />
på denne lidelse. Den har bl.a. været belyst for almenbefolkningen i udsendelsen<br />
Lægens Bord på DR1, i dameblade som Alt For Damerne og Femina samt omtalt i TV-<br />
serier. Ud fra svenske tal vurderer overlæge Knud Damsgaard, at 60.000 kvinder i<br />
Danmark lider af vulvodyni (Nordskilde, 2006), men det er dog stadig en relativt ukendt<br />
sygdom, hvor det antages, at mange af kvinderne ikke er blevet diagnosticerede, fordi<br />
lægerne har for lidt kendskab til sygdommen (Petersen, Lundvall, Kristensen & Giraldi,<br />
2008). Dette er et problem, da det resulterer i en gruppe patienter, der risikerer at blive<br />
tabt i systemet i deres søgen efter at finde ud af, hvad de fejler (Petersson, 2009).<br />
I løbet af den 3,5 år lange fysioterapeutuddannelse i Århus er der blot indlagt en enkelt<br />
dag med undervisning omkring fysioterapi relateret til bækkenbunden. Dette kan være<br />
en indikation af, at området har lav prioritet både på studiet og i efterfølgende valg af<br />
arbejdsområde, og måske derfor er det ikke så almindeligt at forbinde<br />
underlivsrelaterede problematikker med fysioterapi. Vi har konsulteret en fysioterapeut<br />
inden for gynækologi og obstetrik (gyn/obs) med bredt kendskab på området, som<br />
fortæller, at der bliver henvist flere og flere kvinder med diagnosen vulvodyni til<br />
fysioterapi, og at det er en relativt ny patientgruppe, som de først er begyndt at behandle<br />
inden for de seneste år. Patienterne kommer med de smerter, vulvodynien forårsager, og<br />
fysioterapeutens opgave er primært at afhjælpe den hypertoni, der er opstået i<br />
bækkenbundens muskulatur som følge af smerten.<br />
Der er efterhånden publiceret en del forskningartikler omhandlende vulvodyni af læger<br />
og psykologer med fysioterapeutisk relevant indhold (Danielsson, Torstensson, Brodda-<br />
Jansen & Bohm-Starke, 2006; Bergeron, Binik, Khalifé, Pagidas, Glazer, Meana &<br />
Amsel, 2000; Petersen et al, 2008), men der er lavet meget få studier direkte inden for<br />
det fysioterapeutiske fagområde udført af fysioterapeuter. De undersøgelser, der er lavet,<br />
mangler metodisk kvalitet ift. antal forsøgspersoner, randomisering, blinding og<br />
sammenligning med kontrolgruppe, hvilket medfører lav score i Sundhedsstyrelsens<br />
evidenshierarki “Evidensniveauer og styrkegraderinger af anbefalinger” (se bilag 1), når<br />
1
man skal vurdere graden af studiets videnskabelige evidens. Se bilag 2 for eksempel på,<br />
hvordan vi har vurderet to videnskabelige artikler.<br />
Det øgede antal patienter med sygdommen henvist til fysioterapeut sammenholdt med<br />
mangelfuld forskning på området understreger relevansen af et projekt som vores.<br />
Derfor er vi interesserede i at finde ud af, hvad der tilbydes af fysioterapeutisk<br />
behandling til patienter på området, og vi har undret os over, hvad der danner basis for<br />
den intervention, fysioterapeuterne benytter til denne specielle patientgruppe.<br />
Der er i høj grad tale om et udviklingsfelt inden for vores fag, og vi ønsker med denne<br />
opgave at rette fokus mod et område af fysioterapien, det er på tide kommer frem i lyset.<br />
1.1 Problemformulering:<br />
Hvilke metoder benyttes i fysioterapi til patienter med vulvodyni i Danmark?<br />
Hvilke faktorer har indflydelse på den fysioterapeutiske intervention?<br />
1.2 Definition af nøgleord:<br />
Metoder: Her mener vi alle fysioterapeutiske redskaber, der kan indgå i undersøgelse og<br />
behandling af den pågældende patientgruppe.<br />
Patienter med vulvodyni: Vi definerer patienter som værende kvinder, lægen og/eller<br />
fysioterapeuten har vurderet lider af vulvodyni. “Vulvodyni er defineret af ISSVD<br />
(International Society for the Study of Vulvovaginal Disease) som ubehag i vulva uden<br />
tydelige anatomiske eller neurologiske forandringer, oftest beskrevet som en brændende<br />
og skærende smerte i vulva” (Andreasson, Christau, Pedersen, Petersen, 2009). Ved<br />
diagnosticering udelukkes alle andre kendte og veldefinerede vulvasygdomme med<br />
smerter som symptom (Ibid). I opgaven behandler vi patienter med vulvodyni som én<br />
stor gruppe uden at skelne til underopdelinger i lidelsen (se afsnit 4.1).<br />
Faktorer: Her mener vi fysioterapeutens erfaringsgrundlag, fysioterapeutens tanker og<br />
holdninger, påvirkning af andres holdninger, ressourcer og begrænsninger, teoretisk og<br />
praktisk viden samt samarbejde.<br />
Intervention: Fysioterapeutisk undersøgelse og behandling.<br />
2
2. Forforståelse<br />
Det er vigtigt, at vi er bevidste om vores forforståelse både som individ og gruppe i<br />
tilgangen til en opgave som denne. I dette afsnit vil vi for læseren tydeliggøre den<br />
forforståelse, vi har tilgået projektet med, da forforståelsen påvirker hele processen og<br />
har indflydelse på indsamling af data samt måden, vi tolker dem på. I bedste fald vil den<br />
berige og give næring til projektet, og i værste fald gør den, at vi går ind i processen<br />
uden at være åbne over for, hvad vores data fortæller os (Malterud, 2006).<br />
Inden påbegyndelsen af dette projekt havde vi meget ringe kendskab til fysioterapi til<br />
bækkenbunden samt diagnosen vulvodyni, og vores interesse for området blev vakt<br />
under en samtale med en fysioterapeut, der arbejder inden for gyn/obs-fysioterapi. Dette<br />
nye område inden for fysioterapi, som ikke har været berørt i særligt stort omfang før i<br />
forskningsøjemed, gav os blod på tanden til at lave et bachelorprojekt, som ikke<br />
forefindes i skolens arkiv over bachelorprojekter eller i fysio.dks opgavebank.<br />
I kraft af denne samtale samt vores studie og erfaringer inden for fysioterapien generelt<br />
har vores faglige forforståelse været præget af den hypotese, at fysioterapi kan afhjælpe<br />
denne patientgruppe. Vi antog, at fysioterapeutens behandlingsmetoder var<br />
eksperimenterende eller under udvikling, og der derfor ville være stor variation i den<br />
anvendte intervention ud fra “best practise”. Derudover havde vi forestillet os, at<br />
patienterne var meget psykosomatisk prægede af at have kroniske smerter, og at<br />
behandlingen ville være besværliggjort af dette samt det faktum, at lidelsens ætiologi<br />
fortsat er ukendt. I den forbindelse forventede vi ligeledes, at den fysioterapeutiske<br />
behandling i høj grad ville bestå af eksempelvis smertecoping og psykosomatisk<br />
fysioterapi.<br />
Som fysioterapeutstuderende har vi en forforståelse i kraft af vores generelle erfaring og<br />
viden inden for det fysioterapeutiske område, hvor vi ser krop og psyke som en<br />
fænomenologisk størrelse, og derfor har vi forventet, at begge dele spiller ind på den<br />
fysioterapeutiske intervention.<br />
Vores referenceramme gennem store dele af projektet har været teoretisk funderet ud fra<br />
3
den litteratur, vi har fundet om vulvodyni, da vi ingen praktisk erfaring havde med<br />
patientgruppen. Det fik vi dog længere henne i forløbet, hvor vi i forbindelse med<br />
projektet var i en kortere specialpraktik på et fysioterapeutisk behandlingssted til bl.a.<br />
denne gruppe patienter.<br />
Vi har i forløbet bestræbet os på ikke at lade os styre af vores forforståelse ved kun ”at<br />
høre, hvad vi ønskede at høre”, men har forsøgt at gå neutralt til opgaven med åbent<br />
sind for at få højst mulig kvalitet af vores undersøgelse. (Ibid).<br />
4
3. METODE<br />
I det følgende afsnit vil vi belyse og argumentere for den metodiske fremgangsmåde,<br />
som danner grundlag for opgaven. Til sidst vil vi synliggøre de etiske overvejelser, vi<br />
har gjort os i processen.<br />
3.1 Design:<br />
For at få den bedst mulige besvarelse på opgavens problemformulering har vi valgt<br />
triangulering, der går på at inddrage mere end én metode til at belyse vores<br />
problemstilling, og vi benytter derfor i dette projekt både kvalitativ og kvantitativ<br />
metode (Hagen, Herbert, Jamtvedt & Mead, 2008). Den kvantiative del af<br />
undersøgelsen består af et kortere spørgeskema med formålet at få et generelt overblik<br />
over tendensen i en specifik gruppe af behandlere i Danmark, hvad angår<br />
fysioterapeutisk behandling til patienter med vulvodyni, samt at indsamle data, der kan<br />
uddybes nærmere i den kvalitative del. Ydermere er det vores hensigt at benytte de<br />
indhentede data til at kortlægge fra hvilket regi, vi efterfølgende kan rekvirere<br />
informanter. I den kvalitative del af opgaven har vores tilgang været fænomenologisk og<br />
består af fire separate semistrukterede interviews med det formål at indhente<br />
beskrivelser af udvalgte emner ud fra den enkelte informants livsverden og<br />
menneskelige egenskaber i form af erfaringer, tanker, forventninger og holdninger<br />
(Malterud, 2006). Hensigten med dette er ud fra en hermeneutisk tilgang at vurdere og<br />
sammensætte de beskrevne fænomener og på den måde opnå efterprøvet viden (Kvale,<br />
2006). Begge metoder er valgt ud fra målet at indsamle empirisk information, som skal<br />
danne grundlag for opgaven (Ibid), og hovedvægten i projektet ligger primært i den<br />
kvalitative undersøgelse.<br />
3.2 Litteratur:<br />
Vores anvendte litteratur i projektet består af primærlitteratur med direkte<br />
kildehenvisninger i opgaven, hvilket også inkluderer forskningsartikler, der afdækker<br />
evidensen på det fysioterapeutiske behandlingsområde. Derudover har vi benyttet<br />
sekundærlitteratur som baggrundsviden.<br />
5
3.2.1 Søgning:<br />
Vi har i perioden februar-maj 2010 søgt efter litteratur i form af bøger,<br />
artikler og forskningslitteratur hhv. vha. studiets pensumliste, skolens bibliotek,<br />
Århus Kommunes Biblioteker, Statsbiblioteket, vulvodyniforeningen.dk, fysio.dk,<br />
deff.dk, sundhed.dk samt følgende søgedatabaser: PubMed, Cochrane, Cinahl, PEDro<br />
og Google Scholar, da emnedækningen på disse databaser var relevant for emnet og<br />
problemformuleringen i vores opgave. (Andersen & Matzen 2007). Søgeordene har<br />
været: Vulvodyni, vulvodynia, fysioterapi, physiotherapy, physical therapy, vulvar<br />
vestibulitis, vestibulitis, vestibulodynia, dyspareunia, dyspareuni, vaginism, vaginisme,<br />
chronic pelvic floor pain, kroniske underlivssmerter, underlivssmerter, chronic pain,<br />
treatment, rehabilitation, biofeedback, vestibular pain, vulva pain, vulvar pain, localized<br />
vulvodynia, lokaliseret vulvodyni, generalized vulvodynia, generaliseret vulvodyni,<br />
pelvic floor, hypertonic disorder, genital pain, TENS, Q tip test, vaginal palpation,<br />
vulvar dysesthesia, sexual dysfunction, sexual pain, bækkenbunden, spændinger,<br />
bækkenmyoser, bækkenbundsmyoser. Vi har yderligere søgt på følgende forfattere:<br />
Knud Damsgaard, Birthe Bonde, Charlotte Søgaard, Goldstein, Goldfinger, Glazer og<br />
Bergeron.<br />
På trods af, at sygdommen har været kendt siden 1889, er den først rigtigt kommet frem<br />
i lyset i 1980'erne (Reed, 2006), og der begyndte først at komme forskningslitteratur på<br />
området i løbet af 1980'erne og 1990'erne (Cracchiolo, 2010). Vi har ikke haft nogen<br />
krav til den fundne litteraturs udgivelsesår, da der kun har været brugbart materiale fra<br />
1980'erne og frem, og antallet af publikationer har været relativt få, men vi er alligevel<br />
endt med at benytte forskningslitteratur, der er udgivet inden for de seneste 15 år. Vores<br />
kriterier var derfor blot, at litteraturen var skrevet på dansk, engelsk, norsk eller svensk,<br />
at indholdet var kulturelt sammenligneligt med danske forhold, og at det havde relevans<br />
for vores problemformulering og generelt om fysioterapi på området. Vi har igennem<br />
projektforløbet løbende fulgt op på søgningerne for at afdække, om der var publiceret<br />
nyere forskningsartikler på området, og vi har ydermere fået artikler og henvisninger fra<br />
fag- og metodevejleder. Vi har i høj grad benyttet os af referencer fra de forskellige<br />
forskningsstudier for at få viddest mulig afdækning af forskningen på området.<br />
Eksempel på søgehistorie vedlagt i bilag 3.<br />
6
3.2.2 Udvælgelse:<br />
Til at starte med for at få indtryk af, hvad og hvor meget der findes på området, har<br />
vores søgning af litteraturstudier været foretaget med bredest mulige søgeord, så vi<br />
efterfølgende kunne indsnævre med specifik udvælgelse af artikler.<br />
Udvælgelsesprocessen har bestået af en første udvælgelse baseret på titel og abstract,<br />
derefter en anden udvælgelsesrunde ved skimning af artiklerne med tanke på vores<br />
problemformulering og til sidst den endelige udvælgelse ud fra kritisk læsning med<br />
vægtning på relevant metodisk kvalitet (Andersen, 2005; Andersen & Matzen 2007).<br />
3.3 Dataindsamling:<br />
I det følgende kommer vi ind på, hvorledes vi har indsamlet data til afdækning af vores<br />
problemstilling.<br />
3.3.1 Fagpersoner:<br />
Vi har benyttet os af overlæge ph.d. Charlotte Søgaards erfaring og viden inden for<br />
vulvodyni, og vi har valgt at bruge hendes udtalelser, da hun repræsenterer et af de<br />
større sygehuse i Danmark, hvor hun arbejder som overlæge på gynækologisk afdeling,<br />
og derudover er hun formand for Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG).<br />
Hun har 14 års lægelig erfaring inden for gyn/obs-området og de fem seneste år også<br />
specifikt med patienter med vulvodyni, som hun får henvist fra hele landet. Den<br />
benyttede metode har været en times semistruktureret interview, og temaerne, der blev<br />
behandlet undervejs i interviewet, kan ses i bilag 4. Formålet med at benytte en sådan<br />
fagperson er at få afdækket de områder, der ikke er velbeskrevet i den teoretiske<br />
litteratur og i stedet få belyst, hvordan det fungerer i praksis på et dansk hospital sat op<br />
imod teorien.<br />
Derudover har vi haft kontakt med en fysioterapeut og ph.d.-studerende, der er i gang<br />
med at skrive et større forskningsprojekt om smerter i underlivet. Hun henviste os<br />
yderligere til en norsk fysioterapeut og ph.d., der er i gang med et projekt om kvinder<br />
med vulvodyni. Fra disse to har vi fået brugbare litteraturhenvisninger og gjort brug af<br />
deres rådgivning ift. at arbejde med et emne, hvor litteraturen generelt er mangelfuld<br />
eller utilstrækkelig.<br />
7
3.3.2 Spørgeskema:<br />
Vi har udarbejdet et kortere spørgeskema (se bilag 5) ud fra kvantitativ metode og<br />
uddelt dette til 67 fysioterapeuter til den årlige generalforsamling for gyn/obs-gruppen i<br />
Danmark. Gyn/obs-gruppen er en gruppe af ca. 300 fysioterapeuter ansat primært i det<br />
private, regionale og kommunale regi, og eneste inklusionskriterie for at svare på<br />
spørgeskemaet var at være medlem af gyn/obs-gruppen. Spørgeskemaet med<br />
medfølgende folder (se bilag 6) blev uddelt om formiddagen, og besvarelserne blev<br />
afleveret i en lukket kasse i løbet af dagen og indtil sidst på eftermiddagen.<br />
3.3.3 Interview:<br />
Vi har benyttet os af semistruktureret interview, som har til formål at gøre<br />
interviewet så åbent som muligt inden for de rammer, vi har sat op i interviewguiden.<br />
Deri er opstillet en række temaer, vi har til formål at komme ind på i løbet af<br />
interviewet, men dialogen er uafhængig af rækkefølgen, og med denne interviewmodel<br />
er der derfor chance for, at informanten fører os et uventet og brugbart sted hen i løbet<br />
af interviwet (Kvale, 2006).<br />
3.3.3.1 Rekvirering af informanter:<br />
Ud fra spørgeskemaet kunne vi se, i hvilke regi størstedelen af de fysioterapeuter, der<br />
behandler patienter med vulvodyni, arbejder, og dette benyttede vi til at få afdækket,<br />
hvorfra vi kunne rekvirere informanter. Vi valgte ud fra behandlerliste over gyn/obs-<br />
fysioterapeuter (<strong>Danske</strong> <strong>Fysioterapeuter</strong>, 2010) at kontakte potentielle informanter ud<br />
fra tanken om, at vi ville bruge fire behandlere med varierende erfaring med<br />
patientgruppen i forskellige regi. Formålet med dette var at få indblik i, hvordan<br />
patienterne håndteres af fysioterapeuter med forskelligt erfaringsgrundlag. Vi tog første<br />
kontakt via e-mail, hvori vi informerede om, at vi ville ringe dem op efter tre dage, og at<br />
de ellers var velkomne til at skrive til os pr. mail (se bilag 7). Det viste sig dog, at flere<br />
meldte tilbage, at de ikke følte, de med deres sparsomme erfaring kunne udtale sig<br />
repræsentativt, og at de kontaktede kommunalt ansatte fysioterapeuter slet ikke får<br />
henvist denne gruppe patienter. Derefter valgte vi at omlægge vores strategi og i stedet<br />
kontakte fire udvalgte fysioterapeuter med megen erfaring, så vi kunne få dybere indblik<br />
og bredere perspektiv, hvad angår patienterne og den behandling, de tilbydes. For at få<br />
dækket de regi, patienterne behandles i, valgte vi to informanter fra regionshospital og<br />
8
to fra privatklinikker, og geografisk er de repræsenterede fra fire forskellige landsdele.<br />
Undervejs har vores fagvejleder været os behjælpelig med at rådgive i<br />
rekvireringsprocessen.<br />
3.3.3.2 Inklusion og eksklusion:<br />
Inklusionskriterierne for udvælgelsen af informatner var, at de skulle være<br />
uddannede fysioterapeuter med mindst tre års erfaring inden for gyn/obs-fysioterapi, og<br />
de skulle have haft behandling af patienter med vulvodyni i deres nuværende stilling.<br />
Eksklusionskriteriet var at være kommet lige fra orlov af minimum seks måneders<br />
varighed.<br />
3.3.3.3 Interviewguide:<br />
Vi har udarbejdet interviewguiden efter Kvale (2006) med fokus på at lave et<br />
eksplorerende interview, hvor vi forfølger informantens svar uden at hænge os<br />
i en bestemt kronologi. Guiden bestod til at starte med af overordnede temaer med<br />
undertemaer i korte sætninger, men dette blev ændret efter pilotinterviewet, hvor<br />
sætningerne blev omskrevet til stikordsform for at give intervieweren bedre overblik i<br />
interviewsituationen (se bilag 8).<br />
3.3.3.4 Pilotinterview:<br />
For at få afprøvet vores udarbejdede interviewguide samt give intervieweren og<br />
observatørerne erfaring til de endelige interviews, afviklede vi et pilotinterview<br />
optaget på diktafon med en frivilligt deltagende fysioterapeut, som var sammenlignelig<br />
med vores udvalgte informanter. Efterfølgende evaluerede vi på forløbet og rettede<br />
interviewguiden til. Interviewet er ikke transkriberet og ej heller brugt i opgaven.<br />
3.3.3.5 Udførslen:<br />
Alle i gruppen havde faste roller under alle fire interviews. En, der havde erfaring med<br />
interview fra tidligere studie, var fast interviewer, og de to andre var observatører af<br />
f.eks. non-verbal kommunikation og måtte supplere med tillægsspørgsmål undervejs.<br />
Selve interviewet blev udført på pågældende behandlersted og optaget på diktafon til<br />
senere transkribering.<br />
9
3.3.3.6 Transkription:<br />
For at få de mundtlige rådata, vi har indhentet via interview, til at fremstå på skrift, har<br />
vi benyttet os af transkriptionsmetoden, der forsøger at gengive virkeligheden i form af<br />
oversættelse. Transkriptionen i sig selv er ikke virkeligheden, men et redskab til at få<br />
virkeligheden over på tekstform så det sagte kan repræsenteres i håndterbar form<br />
(Malterud, 2006).<br />
En person i gruppen, der har erfaring med transkribering, blev sat til at transkribere alle<br />
fire interviews. Til transkriptionen blev programmet Totem Movie Player 2.28.5 benyttet<br />
til at aflytte interviewet, mens det blev nedskrevet.<br />
Vi har valgt at medtage alle sagte ord og lyde såvel som relevant non-verbal<br />
kommunikation, der forekom under interviewet, men ord uden meningsbærende indhold<br />
såsom ”eh”, ”øh” og ”ehm” er udeladt i citater brugt i opgaven (Kvale, 2006). Utydelige<br />
passager i optagelserne blev gennemlyttede i fællesskab i gruppen efterfølgende for at få<br />
vurderet og fastslået, hvad der blev sagt. De transkriberede interviews fylder samlet 77<br />
sider, hvilket svarer til 241.710 antal tegn. De fulgte retningslininer for transkription jf.<br />
Kvale (2006) forefindes i bilag 9.<br />
3.4 Dataanalyse:<br />
I dette afsnit vil vi præsentere måden, hvorpå vi har bearbejdet de data, vi har indhentet i<br />
løbet af vores undersøgelser.<br />
3.4.1 Spørgeskema:<br />
Resultatet fra spørgeskemaet blev talt sammen og indsat i regneark, hvorefter vi<br />
udregnede data for at give et overblik over svarenes fordeling (se bilag 10). Ud fra dele<br />
af spørgeskemaets resultat udledte vi, fra hvilket regi informanter til interviewene skulle<br />
rekvireres.<br />
3.4.2 Interview:<br />
I analysen er formålet at få svar på, hvilke faktorer, der har indflydelse på den<br />
fysioterapeutiske intervention, og vi har i bearbejdningen af interviewenes rådata fulgt<br />
Malteruds (2006) analysemodel om systematisk tekstkondensering med henblik på at<br />
udvikle nye beskrivelser, eftersom begreberne i forvejen er givede ud fra vores<br />
10
teoretiske referenceramme. I udarbejdningen af tematiseringen i koder har vi taget højde<br />
for vores forforståelse og hele tiden forholdt os til opgavens problemformulering.<br />
Trin 1: Alle fire transkriptioner blev gennemlæst af alle i projektgruppen for at skabe et<br />
helhedsindtryk, hvorefter vi hver skulle nedskrive intuitive temaer. Herefter mødtes vi<br />
og evaluerede samt diskuterede vores temaer og blev enige om fem bærende temaer for<br />
analysen (se bilag 11).<br />
Trin 2: Hver for sig udtog vi meningsbærende sætninger og mødtes efterfølgende for at<br />
diskutere og blive enige om tekstbidder, der kunne belyse vores problemformulering. Vi<br />
fravalgte tekstbidder, der kun omhandler deciderede beskrivelser af behandlingens<br />
metoder, da vi har fået svar på denne pind af problemformuleringen i spørgeskemaet.<br />
Samtidigt med, at vi identificerede de meningsbærende sætninger, systematiserede vi<br />
dem med henblik på at klassificere dem i koder opstillet i en matrise (se bilag <strong>12</strong>). For at<br />
skabe overblik over temaer, meningsbærende enheder og sætningernes oprindelse har vi<br />
printet hvert interview ud i hver sin farve og efterfølgende klistret de meningsbærende<br />
sætninger op på en planche under temaer til brug i de efterfølgende bearbejdningsfaser.<br />
På den måde var det muligt at flytte rundt på tekstbidderne, hvis det viste sig, de passede<br />
bedre ind under et andet tema eller en anden subgruppe.<br />
Trin 3: I kondenseringsfasen har vi behandlet et tema ad gangen og hver især<br />
gennemlæst de meningsbærende enheder påny, imens vi nedskrev stikord til eventuelle<br />
subgrupper under hvert tema. Derefter evaluerede vi og blev enige om endelige<br />
subgrupper. Endnu en gang blev der sorteret i de meningsbærende sætninger, da vores<br />
materiale var stort, og vi var nødt til at indsnævre med udvælgelse af de enheder, der<br />
belyste problemformuleringen bedst. Undervejs revurderede vi de fem temaer og endte i<br />
stedet med fire overordnede temaer (se bilag 11). Herefter var det subgrupperne, der var<br />
den nye analyseenhed, og disse kondenserede vi ved at sammendrage dem til kunstige<br />
citater (se bilag 13).<br />
Trin 4: Citaterne blev rekontekstualiserede ved, at vi så på tekstbidderne i deres<br />
oprindelige kontekst og vurderede, om de stadig bar samme mening. Derefter<br />
sammenfattede vi alle de nye beskrivelser, der skulle formidles i resultatafsnittet. I<br />
11
eskrivelserne har vi brugt hhv. udvalgte citater og beskrevet informanternes udtalelser<br />
fortrinsvist ved brug af deres egne ord. Vi har til sidst krydslæst matrisen systematisk<br />
horisontalt og vertikalt med formålet at højne den interne validitet af de citater, vi<br />
benytter i resultatafsnittet.<br />
I resultatafsnittet og matrisen har vi givet de fire informanter fiktive navne for<br />
læsevenlighedens skyld. Derudover har vi i matrisen og citaterne i resultatafsnittet<br />
markeret med (...), når vi har undladet at medtage ord eller sætninger, der ikke er<br />
meningsbærende for den udtagede enheds kontekst. Når vi i matrisen har forklaret en<br />
kontekst, har vi markeret dette med kursiv og i parentes (se bilag <strong>12</strong>).<br />
3.5 Etiske overvejelser:<br />
Vores etiske overvejelser tager bl.a. udgangspunkt i individernes selvbestemmelsesret ud<br />
fra princippet om autonomi og ikke-skadeprincippet, som indbefatter at handle ud fra at<br />
ville det bedste frem for at tilføje skade (Fjelland & Gjengedal, 2005). Derudover er det<br />
vigtigt, at man gennem hele forløbet prioriterer forsøgspersonens integritet højere end<br />
hensynet til undersøgelsesresultatet (Dalland, 2000).<br />
Jf. Helsinkideklarationen fra 1964 skal forsøgspersoner, der deltager i sundhedsarbejde<br />
beskyttes med anonymisering (Ibid), hvilket vi har gjort ved, at<br />
spørgeskemaundersøgelsen skulle udfyldes uden navn, og svarene blev afleveret i en<br />
lukket kasse, så andre ikke kunne se besvarelserne. Interviewene anonymiserede vi ved<br />
at give informanterne fiktive navne og præsentere dem med cirka-alder.<br />
Deltagelse i projekter skal være frivillig, og formålet skal belyses for deltagerne<br />
ligeledes i henhold til Helsinkideklarationen. På baggrund af dette fulgte der med<br />
spørgeskemaet en folder, der beskrev formålet med vores undersøgelse. Derudover har<br />
vi inden interviewene indhentet informeret samtykke fra Charlotte Søgaard og de fire<br />
informanter, vi har interviewet. I samme dokument var projektets formål og rettigheder<br />
beskrevet, så informanterne endeligt kunne tage stilling til deltagelse (se bilag 14 & 15).<br />
Informanterne bestemte sted og tidspunkt for interview, og vi informerede dem om, at<br />
de altid havde ret til at springe fra, tilbagetrække udtalelser eller undlade at svare på<br />
<strong>12</strong>
spørgsmål, og vi garanterede, at al materiale bliver opbevaret fortroligt, og at data med<br />
personlige oplysninger bliver slettet/makuleret når projektet er afsluttet. De fik forklaret,<br />
at de var velkomne til at kontakte os efterfølgende med eventuelle spørgsmål eller<br />
ønsker om tilbagetrækning om udtalelser, og formalia blev repeterede undervejs.<br />
Efterfølgende kontakter vi dem med et link til, hvor de kan finde og læse opgaven.<br />
For at undgå misforståelser af Charlotte Søgaards udtalelser benyttet i projektet, traf vi<br />
en aftale med hende om, at hun gennemlæste de afsnit, hvori hun er nævnt, for at hun<br />
endeligt kunne vedstå de brugte citeringer inden aflevering af projektet.<br />
13
4. VULVODYNI<br />
I dette afsnit vil vi præsentere sygdommen vulvodyni med henblik på historik,<br />
symptomer, behandlingsmetoder samt forskning på området.<br />
4.1 Baggrund:<br />
Diagnosen med betegnelsen “vulvodyni” blev første gang brugt i 1983 af ISSVD<br />
beskrivende en kronisk tilstand med brændende eller stikkende smerter i vulva (Mantle,<br />
Haslam & Barton, 2004), men allerede knapt 100 år forinden var man blevet<br />
opmærksom på sygdommens eksistens (Cracchiolo, 2010). I løbet af 1980'erne og<br />
1990'erne har sygdommen været opdelt i varierende antal undergrupper, der har ændret<br />
navn ad flere omgange (Moyal-Barraco & Lynch, 2003), og i dag er den ifølge den<br />
obligatoriske lærebog i gynækologi på medicinstudiet enten opdelt i:<br />
1) Provokerede smerter ved berøring<br />
2) Uprovokerede smerter<br />
Eller i de to hovedgrupper i forhold til smertens udbredelse:<br />
1) Generaliseret vulvodyni med konstante smerter i hele vulva<br />
2) Lokaliseret vulvodyni primært med samlejesmerter i (dele af) vestibulum<br />
Dog er der hverken national eller international enighed om disse opdelinger (Ottesen,<br />
Mogensen & Forman, 2008).<br />
Prævalensen er ukendt, men ud fra svenske og amerikanske undersøgelser skønnes det,<br />
at 9-<strong>12</strong>% af kvinder i alle aldersgrupper i en generel population i en periode vil lide af<br />
vulvodyni i mere eller mindre grad (Petersen et al, 2008; Glazer & Rodke, 2002).<br />
Ætiologien er fortsat ukendt, men ikke desto mindre er der de seneste år kommet flere<br />
hypoteser om mulige udløsende årsager, eksempelvis human papillomavirus, hormoner,<br />
svampeinfektioner og gentagne svampebehandlinger (Petersen et al, 2008; Ottesen et al,<br />
2008). Hos kvinder med denne lidelse er der konstateret hyperaktive C-fibre<br />
medfølgende allodyni og øget antal nerveender i det smertende område. Ydermere kan<br />
der forekomme rødmen lokalt som tegn på inflammation omkring de ydre kønskirtler,<br />
specielt ved berøring (Ibid).<br />
Hos denne patientgruppe ses tilligemed ofte en øget forekomst af bl.a. fibromyalgi,<br />
14
multible muskuloskeletale dysfunktioner, colon irritable og interstitiel cystitis (Ibid;<br />
Andreasson et al, 2009).<br />
4.2 Diagnosticering og behandling:<br />
Vulvodyni er en udelukkelsesdiagnose, hvor andre kendte og veldefinerede<br />
vulvasygdomme med smerter som symptom er blevet udelukkede (Ottesen et al, 2008).<br />
Der er tale om en kronisk smertetilstand, som skal have stået på i minimum tre måneder,<br />
før diagnosen stilles (Andreasson, Bagger, Christau, Damsgaard & Pedersen, 2004),<br />
hvilket foregår ved grundig anamnese (eksempler på skabeloner til anamneseoptag<br />
vedlagt i bilag 16 og 17) og undersøgelse af vulva med lette tryk med fugtet vatpind (Q-<br />
tip test), se figur 1.<br />
På verdensplan er der lavet mange guidelines og reviews om diagnosticering og mulige<br />
behandlingsformer, og der er givet mange forskellige bud på, hvad der virker, men<br />
evidensgraden af behandlingsformerne er varierende. Et eksempel på en udenlandsk<br />
guideline er The Vulvodynia Guideline af Haefer et al (2005). DSOG har udarbejdet et<br />
dansk bud på en guideline for klinisk undersøgelse og behandling af vulvodyni<br />
(Andreasson et al, 2004), som kan bestå af lægelige behandlingstiltag som eksempelvis<br />
antidepressiva, hormoncreme, lokalbedøvende creme (Xylocain/Lidocain) eller<br />
15
kirurgisk indgreb i form af vestibulektomi (Lægehåndbogen, 2009). For at opnå bedst<br />
mulig behandlingseffekt vurderer Petersen et al (2008), at multimodal interaktion med<br />
både læge, psykolog, sexolog og fysioterapeut er at foretrække, hvilket ligeledes<br />
bekræftes af overlæge Charlotte Søgaard. Hun oplever ofte, at patienterne, før de<br />
kommer til hende, har haft et forløb, hvor de har konsulteret mange forskellige læger, er<br />
blevet fejldiagnosticeret, har gennemgået flere typer behandling, ofte for svamp, og har<br />
gået med smerterne i mange år, før de får diagnosen vulvodyni og kan komme i rette<br />
behandling. Dette underbygges af Glazer og Rodke (2002).<br />
4.3 Primær- og sekundærgener:<br />
Primærsymptomet ved vulvodyni er smerter i vulva af brændende, skærende og sviende<br />
karakter med varierende intensitet og varighed (Andreasson et al, 2009). Smerterne<br />
kommer ofte i forbindelse med samleje (dyspareuni) og skaber en række<br />
selvforstærkende reaktioner, bl.a. vil kvinderne uvilkårligt spænde op i<br />
bækkenbundsmuskulaturen, den naturlige lubrikation nedsættes, og den spontane libido<br />
forsvinder (Ibid), hvilket yderligere forstærker samlejesmerterne. Smerterne kan også<br />
udløses eller forværres af f.eks. cykling, tætsluttende benklæder, brug af<br />
hygiejnebind/tampon og aktivitet med friktion eller berøring af området (Reed, 2006).<br />
Sekundært til smerterne forekommer der ofte på sigt muskelspændinger, aktive<br />
triggerpunkter og myoser i bækkenbundsmuskulaturen og de omkringliggende muskler,<br />
såsom m. obtoratorius internus, m. psoas major, m. piriformis, gluteal- og<br />
abdominalmuskulaturen, og dette skaber yderligere smerter og ubehag i området<br />
(Frawley & Bower, 2007). Dette underbygges af Reissing, Brown, Lord, Binik og<br />
Khalifé (2005) i et forskningsstudie, som sammenligner en gruppe af kvinder med<br />
vulvodyni med en kontrolgruppe uden vulvodyni. De kom frem til det resultat, at der er<br />
signifikant mere vaginal hypertoni, nedsat vaginal muskelstyrke samt forsnævring af<br />
introitus hos kvinderne med vulvodyni. I et lignende sammenligningsstudie udført af<br />
Gentilcore-Saunier, McLean, Goldfinger, Pukall og Chamberlain (2010) udføres diverse<br />
målinger af bækkenbundsmusklernes funktion, hvor der konkluderes, at kvinder med<br />
provokeret vulvodyni har højere tonisk overflade-EMG-aktivitet i det superficielle lag af<br />
bækkenbunden end kvinder uden vulvodyni, men der ses ingen forskelle i de dybe lag af<br />
16
ækkenbunden hos de to grupper af kvinder. Efter endt fysioterapeutisk behandling<br />
normaliseres de hypertone forhold, så målingerne hos de to grupper er sammenlignelige.<br />
Mange kvinder med vulvodyni påvirkes også psykisk med ændret personlighed og<br />
selvopfattelse, skam og følelsen af utilstrækkelighed, og dette kan udmunde i en<br />
depressiv tilstand (Andreasson et al, 2009), og i værste fald kan det medføre sociale<br />
begrænsninger og sygemelding fra arbejde eller studie (Shelly, Knight, King, Wetzler,<br />
Wallace, Hartman & Gorniak, 2003).<br />
Når lidelsen på den vis griber ind på flere livsområder både fysisk, psykisk og socialt,<br />
kan man tale om en biopsykosocial hæmning, hvor de enkelte dele indvirker på<br />
hinanden, så man ikke kan nøjes med at have fokus på ét af områderne<br />
(Lægehåndbogen, 2009; Jensen et al 2009).<br />
4.3.1 Spændinger i bækkenbunden:<br />
Når et menneske oplever en længerevarende smertetilstand et sted i kroppen, er det en<br />
naturlig forsvarsmekanisme at spænde musklerne i området for at beskytte det sted, det<br />
gør ondt (Jensen et al, 2009). Det samme gør sig gældende for kvinder med vulvodyni,<br />
hvor en hyppigt forekommende sekundær følge til smerten i vulva er at spænde i<br />
bækkenbund og omkringliggende muskler (Glazer & Rodke, 2002). Glazer og Rodke<br />
(2002) mener tilligemed, at spændingerne i bækkenbunden kan være medvirkende årsag<br />
17
til, at vulvodynien holdes i hævd, og at der er påvist en sammenhæng mellem<br />
afspænding af muskulaturen og reducerede smerter. Deres teori er, at smerterne<br />
medfører øget muskulær spænding, som dermed hindrer tilstrækkelig blodcirkulation i<br />
området, og det lokale væv får derfor ikke ordentlig forsyning til at kunne hele det<br />
irriterede område. Dette forstærker smerter såvel som spændinger yderligere.<br />
Også i forhold til spændingstilstanden er det vigtigt at sammenholde psyke og soma, og<br />
dette er Berit Bunkans (2003) nøglehulsmodel et godt eksempel på, da den forklarer,<br />
hvordan emotioner og de motoriske, autonome, endokrine og immune systemer<br />
gensidigt påvirker hinanden, og hvordan vi samtidigt påvirkes af ydre faktorer.<br />
Modellens komponenters interageren med hinanden har stor indflydelse på det generelle<br />
menneskes sundhed og helbred, og dette tydeliggøres også hos kvinder med vulvodyni,<br />
som oplever, at smerterne fremprovokerer muskelspændinger og påvirker deres<br />
psykiske velbefindende.<br />
Dette samspil mellem psyke og soma understreges ligeledes af Gertrud Roxendal<br />
(1995), som beskriver, hvordan psykologiske påvirkninger afstedkommer fysiologiske<br />
18
eaktioner, og ligeledes at somatisk sygdom kan give psykologiske reaktioner. Patienten<br />
kan af denne grund have svært ved at slappe af og tvivle på sin egen evne hertil. Disse<br />
faktorer gør, at patienten får ændret muskulær spændingsbalance med øget statisk<br />
muskelspænding samt nedsat styrke. Patienterne kan på psykologisk plan opleve angst,<br />
håbløshed og føle tab af tidligere livsførsel. Dette forklarer yderligere, hvordan kvinder<br />
med vulvodyni ofte er påvirkede ift. både den muskulære dysbalance i bækkenbunden<br />
samt den psykiske påvirkning af situationen.<br />
Som fysioterapeut behandlende den fysiske spændingstilstand skal vi derfor være<br />
opmærksomme på dette samspil, så vi stadig behandler det hele menneske, hvilket<br />
Shelly et al (2003) i “Assessment of Pelvic Pain” også belyser vigtigheden af i<br />
forbindelse med, at man undersøger og behandler patienter med bækkenrelaterede<br />
smerter generelt.<br />
4.4 Den fysioterapeutiske intervention:<br />
I DSOGs retningslinier for diagnostik og behandling af patienter med vulvodyni er det<br />
klinisk rekommanderet med iværksat fysioterapeutisk behandling sideløbende med<br />
anden terapi, når der forekommer hypertonisk eller dysfunktionel<br />
bækkenbundsmuskulatur (Andreasson et al, 2009). Overlæge Charlotte Søgaard<br />
vurderer, at det er flere og flere patienter, hun sender videre til fysioterapeut med<br />
spændinger i bækkenbunden, mindst 30% og sandsynligvis flere end det, og hun<br />
understreger, at samarbejdet mellem læge og fysioterapeut er essentielt i behandlingen<br />
af disse patienter.<br />
Når behandling opstartes, er det i særdeleshed vigtigt at optage en grundig anamnese for<br />
at få et klart billede af patientens situation og for at kunne målrette behandlingen ud fra<br />
det enkelte individs tilstand (Shelly et al, 2003). Derefter undersøges patienten med<br />
vaginal inspektion og palpation ift. abnormaliteter, sensitivitet og muskelvævets<br />
karakter. Både de superficielle og profunde bækkenbundsmuskler samt omkringliggende<br />
muskulatur gradieres i forhold til styrke, tonus, udholdenhed, homogenitet,<br />
triggerpunkter samt patientens evne til at kontrahere og slappe af igen i musklen.<br />
Derudover undersøges for dysfunktion i de omkringliggende strukturer, f.eks. i hofte,<br />
balder og truncus, og man vurderer patienten som helhed ift. holdning, bevægemønster<br />
19
og respiration (Ibid; Fox, 2009).<br />
Ifølge Frawley og Bower (2007) har den fysioterapeutiske behandling generelt til<br />
smerter i bækkenbunden ved hjælp af øvelsesprogrammer fokus på først at få afspændt<br />
den hypertone muskulatur ud fra princippet om ikke at udføre aktive øvelser med en<br />
overaktiv muskel. Derefter arbejder man med stabiliserende og styrkende øvelser, så<br />
patienten genvinder normal funktion og for at hindre fornyet spænding og smerte i<br />
området. EMG og ultralyd som biofeedback er de senere år blevet meget populært at<br />
anvende i behandlingen med formålet at genetablere normal muskeltonus og samtidig<br />
bevidstgøre patienten om, hvornår hun spænder og slapper af i musklen, og dermed<br />
nedsætte smerten (Ibid; Fox, 2009).<br />
Et svensk randomiseret kontrolleret studie (RCT) fra 2006 evaluerer effekten af EMG-<br />
biofeedback overfor brugen af Lidocaingel og finder, at begge metoder giver samme<br />
signifikante forbedring af vulvasmerter, seksualfunktion og psykosocial tilpasning efter<br />
hhv. 4 og <strong>12</strong> måneders opfølgning (Danielson et al, 2006). Et andet eksempel på forsøg<br />
med EMG-biofeedback, der gentagende refereres til i andre forskningstudier, er<br />
”Treatment of vulvar vestibulitis syndrome with electromyographic biofeedback of<br />
pelvic floor muskulature” (1995), som ligeledes bekræfter, at denne metode giver<br />
smertelindring og forbedring af bækkenbundsmuskulaturen hos kvinder med vulvodyni.<br />
I 2000 blev der publiceret et andet RCT-studie, hvor man undersøgte effekten af<br />
vestibulektomi, kognitiv terapi og biofeedback og kom frem til, at biofeedback medfører<br />
signifikant smertereduktion, psykologisk bedring og genoptaget seksualfunktion efter <strong>12</strong><br />
ugers behandling og til stadighed ved seks måneders follow-up (Bergeron et al, 2000).<br />
En anden måde at bruge feedback på er at udføre det manuelt med vaginal og abdominal<br />
palpation, hvilket vurderes som en mere praktisk teknik for terapeuten ifølge Schüssel,<br />
Laycock, Norton & Stanton (2002).<br />
Vaginale dilatorer i varierende størrelse og materiale benyttes for at strække og<br />
mobilisere kontraktilt eller ufleksibelt væv, og denne metode bruges ofte som<br />
hjemmeøvelse til patienten og kombineres med anden terapi (Frawley & Bower, 2007).<br />
Patientedukation spiller også en rolle i den fysioterapeutiske intervention, hvor patienten<br />
opnår viden om egen krop og lærer at være opmærksom på de kropslige reaktioner<br />
(Shelly et al, 2003). Af anden behandling nævner Frawley & Bower (2007) også<br />
20
manometri for at måle og styrke det intraanale pres og elstimulation eller cryoterapi som<br />
smertebehandling, men disse er ikke underbyggede med tilstrækkelig evidens i de<br />
studier, der er blevet lavet på området.<br />
Generelt viser de studier, der er udført af fysioterapeuter og direkte er målrettet den<br />
fysioterapeutiske behandling, at fysioterapi har positiv effekt, men de fleste ligger lavt i<br />
evidensniveau. Eksempler på dette er et pilotstudie af Forth, Cramp og Drechsler (2009)<br />
samt en case report af Becka, Hahn, Hunter & Boucher (2000).<br />
21
5. Resultater<br />
I dette afsnit vil vi først præsentere resultaterne af spørgeskemaundersøgelsen ved hjælp<br />
af beskrivende statistik med inddragede grafer. Derefter vil vi belyse resultatet af vores<br />
fire interviews ud fra en tematiseret opdeling med efterfølgende opsummering af<br />
resultater.<br />
5.1 Spørgeskema:<br />
Svarene fra spørgeskemaerne er sammenfattet og behandlet i et separat regneark, hvilket<br />
forefindes i bilag 10. Det er disse resultater, vi vil belyse i dette afsnit.<br />
Spørgeskemaet (bilag 5) blev uddelt til 67 fysioterapeuter, og vi fik en svarprocent på<br />
98,5%.<br />
Undersøgelsens første spørgsmål omhandler, hvilket regi informanten er ansat i.<br />
Resultatet for gruppen af de 66 fysioterapeuter, der har besvaret spørgeskemaet, viser, at<br />
28,9% er ansat regionalt, 34,9% er ansat kommunalt, og 36,2% er ansat privat. Hvis<br />
man derimod kigger på gruppen af fysioterapeuter, der ser patienter med vulvodyni i<br />
deres daglige praksis, arbejder 37,8% regionalt, 10,8% kommunalt og 51,3% privat (se<br />
figur 4).<br />
22
34 ud af de 66 besvarelser er fra fysioterapeuter, der ser patienter med vulvodyni i deres<br />
daglige praksis, og det er besvarelserne fra denne gruppe, der belyses i de følgende<br />
resultater.<br />
Til spørgsmålet om, hvor mange patienter med vulvodyni fysioterapeuten møder<br />
gennemsnitligt om måneden, er der ikke på forhånd givet svarmuligheder, og resultatet<br />
angiver en spændvidde, som rækker fra 1-2 om året til 15 om måneden. 11,8% har<br />
undladt at svare på spørgsmålet. 8,8% møder færre end én om måneden, 29,4% møder<br />
1-2 om måneden, og 17,6% møder 10 eller derover. De resterende 32,4% har angivet<br />
varierende antal mellem 3 og 9.<br />
24 af de 34 informanter har tværfagligt samarbejde med læger fra forskellige specialer.<br />
Derudover er der fem, der samarbejder med sexolog og sygeplejerske, og tre<br />
fysioterapeuter har hver nævnt hhv. psykolog, kiropraktor og sundhedsplejerske. Kun én<br />
har samarbejde både med læge, psykolog og sexolog. Fire informanter har svaret, at de<br />
ikke har tværfagligt samarbejde, og fem informanter undlod at svare på spørgsmålet.<br />
23
Andelen af fysioterapeuterne, der svarer, at bl.a. klinisk erfaring, kurser og kollegial<br />
erfaring ligger til grund for deres valg i behandlingen, er mellem 67,4%- 91,1%. Til<br />
gengæld er der kun 14,7%, der benytter kliniske retningslinier (se figur 5).<br />
Over 80% af de adspurgte fysioterapeuter anvender afspænding, knibeøvelser,<br />
kropsbevidsthed, udspændingsøvelser, vaginal undersøgelse og vejrtrækningsøvelser i<br />
behandlingen, hvorimod FES og TENS slet ikke anvendes. Set bort fra el-terapi<br />
anvendes alle foreslåede behandlingsmetoder i varierende omfang, og derudover er af<br />
informanterne tilføjet vibrationer, Xylocaingel, info om samlejestillinger, samtale,<br />
selvbehandling, hjemmeøvelser og information som behandlingsmetoder, de anvender<br />
ud over de svarmuligheder, der var givet i skemaet (se figur 6).<br />
24
Sidste spørgsmål i spørgeskemaet går på fysioterapeutens subjektive vurdering af<br />
effekten af egen behandling, og der er ikke nogen, der mener, at den er mindre god eller<br />
decideret dårlig. De ligger alle mellem middel god og meget god, og over 50% af dem<br />
vurderer den til at være god. To har undladt at svare på spørgsmålet. Til svarene er der<br />
kommet kommentarer, der pointerer, at det varierer fra patient til patient, hvor god<br />
behandlingens effekt er, og en enkelt nævner, at patienterne ikke bliver helbredt,<br />
hvorimod en anden nævner, at hun helbreder 75%.<br />
5.2 Interviews:<br />
Vi vil i dette afsnit først præsentere de fire informanter med en kort beskrivelse.<br />
Derefter vil vi præsentere resultaterne fra vores interviewundersøgelse i form af<br />
indholdsbeskrivelser, der er dannet ud fra essensen af de meningsbærende enheder<br />
under hver kodes subgrupper. Udvalgte illustrative citater underbygger indholdet i hver<br />
subgruppe.<br />
5.2.1 Præsentation af informanter:<br />
Ane:<br />
Har været uddannet fysioterapeut i ca. 30 år. Alder: Sidst i 50'erne. Hospitalsansat.<br />
Har været inden for gyn/obs-fysioterapi i 15 år.<br />
Har for tiden to patienter med vulvodyni i behandling, men ellers er antallet varierende.<br />
Betty:<br />
Har været uddannet fysioterapeut i ca. 30 år. Alder: Sidst i 50'erne. Privat ansat.<br />
Har været på hospital i 14 år og på klinik i 17 år. Begge dele med gyn/obs-fysioterapi.<br />
Har taget en uddannelse i urologi. Under uddannelse til klinisk sexolog.<br />
Har ca. 30 behandlinger af patienter med vulvodyni om ugen.<br />
Carin:<br />
Har været uddannet fysioterapeut i ca. 10 år. Alder: Sidst i 30'erne. Privat ansat.<br />
Har været inden for gyn/obs-fysioterapi i otte år, de seneste tre kun med gyn/obs.<br />
Under uddannelse til klinisk sexolog.<br />
Bruger to timer om ugen på patienter med vulvodyni.<br />
25
Ditte:<br />
Har været uddannet fysioterapeut i ca. 20 år. Alder: Midt i 40'erne. Hospitalsansat.<br />
Har været inden for gyn/obs-fysioterapi i ca. 15 år.<br />
Ser 6-7 patienter med vulvodyni om ugen. 1-2 af disse er nyhenviste.<br />
5.2.2 Erfaringgrundlag<br />
Praktisk og teoretisk erfaring:<br />
Informanterne nævner alle, at de har erfaring fra hhv. kurser og kongresser, og Betty og<br />
Carin underviser selv på nogle af disse. Nogle af kurserne har været mere overordnede<br />
om underlivssmerter og få mere specifikke om vulvodyni. Ane og Carin fremhæver<br />
begge kurser med Knud Damsgaard:<br />
“(...) han sad jo bare og sagde alt det, som jeg havde rendt og spurgt vores læger om,<br />
hvorfor og hvordan og så videre, og ikke fået noget svar på. Det var bare virkeligt<br />
dejligt.” (Ane, 320-322)<br />
Derudover har de deres viden fra mange års erfaring som fysioterapeut, kollegial snak,<br />
bøger, artikler og generel livserfaring. Carin nævner også sin sexologiske uddannelse<br />
som grundlag for sin viden:<br />
“(...) som jeg så føler giver mig endnu flere kompetencer på det her område i forhold til<br />
bækkenbunden, fordi at når man arbejder med bækkenbunden, så handler det også<br />
rigtigt meget om seksualitet. Så de hænger ligesom sammen for mig.” (Carin, 24-28)<br />
Betty og Carin nævner forskning som erfaringsgrundlag, hvor den ene holder sig<br />
opdateret på Cochrane, og den anden selv kaster sig ud i små forsøg relateret til<br />
behandlingen:<br />
“(...) det er pilotprojekter og sådan nogle ting, som jeg gerne vil, og det har jeg gjort<br />
meget. (...) Det bliver sådan noget, jeg finder på nogle ting, som jeg tænker, dem vil jeg<br />
gerne prøve at undersøge, om de holder vand, (...) virker det?” (Betty, 714-717)<br />
26
Begrænsninger:<br />
Alle informanter oplever en grad af begrænsning i forhold til tilgængelig ny viden på<br />
området. Tre af dem giver udtryk for, at der er for få relevante kurser, og Ane mener, der<br />
generelt mangler litteratur omkring fysioterapi til pågældende patientgruppe. Carin vil<br />
fremover søge sin viden mere i det sexologiske og ud over de danske grænser.<br />
“(...) prøver at opsøge det, der bliver udbudt, men det er jo ikke så meget. (Vedr.<br />
kurser)” (Ane, 423)<br />
Tre af informanterne oplever situationer, hvor deres viden ikke er tilstrækkelig, og to af<br />
dem trækker manglende psykologisk viden frem:<br />
“ Jeg er ikke uddannet nok til overhovedet, og heller ikke, går heller ikke ind i de store<br />
sådan psykologiske samtaler.” (Ditte, 510-5<strong>12</strong>)<br />
En enkelt nævner også tiden som begrænsning i forhold til at udvikle sig fagligt, når<br />
man har en presset hverdag.<br />
5.2.3 Patientgruppen:<br />
Fysioterapeutens holdning til patienterne:<br />
Tre af informanterne ser ikke patienter med vulvodyni som nogle, der skiller sig ud fra<br />
andre smertepatienter eller patientgrupper generelt. Ane nævner, at hun har fokus på at<br />
møde patienterne, hvor de er, og Betty understreger ligeledes dette:<br />
“Jeg er da FULDstændigt ligeglad med, hvad det er for en sygdom. Hvis der kommer et<br />
menneske ind ad døren, der har smerter i sin skede, det vil jeg gerne være med til at<br />
hjælpe, og jeg er da fløjtende ligeglad med, om det er en fysiologisk sygdom eller en<br />
psykisk sygdom. (Betty, 843-846)<br />
Betty og Carin oplever dog, at antallet af patienter med vulvodyni, der tidligere har<br />
27
været udsat for overgreb, er overrepræsenterede. Carin pointerer ligeledes, at den type<br />
patient er kompliceret, og at hun ser noget psykosomatisk i deres symptomer. Betty har<br />
samme holdning:<br />
“Det er lidt sværere, når det er psykisk, fordi så skal man arbejde med BÅDE fysikken<br />
OG med psyken, ikke? Og jeg vil da sige, der er mange, der har fået ondt i deres krop,<br />
og så er det endt oppe mellem ørerne, det har jeg da set mange eksempler på.” (Betty,<br />
849-853)<br />
Til gengæld nævner Carin:<br />
“Jeg tænker sådan lidt, at man skal passe på med ikke at sige, at det sidder oppe<br />
mellem ørerne. For det gør det måske ved nogle af en årsag, som er meget forståelig, og<br />
ved andre der er det simpelthen, fordi sådan er man bare. Allergisk over for tingene.”<br />
(Carin, 289-292)<br />
Ane fortæller, at man som kronisk smertepatient kan blive fastlåst i nogle mønstre, der<br />
kan være svære at komme ud af, og Betty nævner, at nogle af patienterne kan opleve<br />
flere goder ved at være fastlåst på den her måde.<br />
Fysiske & psykiske reaktioner:<br />
Tre af informanterne fortæller, at patienterne generelt har dårlig kropsbevidsthed, og<br />
Ane nævner, at nogle patienter ikke har nogen fornemmelse af, hvordan de spænder<br />
eller ikke spænder. Betty konstaterer i den forbindelse, at det er noget, patienterne<br />
kommer til at gøre forkert med deres krop, så de får nogle uheldige spændingsmønstre.<br />
Dette kan medføre afklemning af blodforsyningen i området, forstærket smerte, smerter<br />
ved samleje og afføringsproblemer. Carin er enig:<br />
“Det, der sker, er ikke noget, de selv bestemmer, at nu vil jeg spænde. Det er noget, der<br />
sker, fordi de bliver bange for, at nu gør det ondt, og så spænder de op.” (Carin, 184-<br />
186)<br />
28
Der er blandt informanterne bred enighed om, at patienternes fysiske lidelse går ind og<br />
påvirker deres psykiske velbefindende. Carin beskriver, hvordan krop og psyke kan<br />
influere på hinanden:<br />
“Så det bliver sådan en eller anden cirkel også, og det kan virke på dem, så de får et<br />
dårligt selvbillede også, så deres kropsopfattelse den bliver dårligere og de ikke bryder<br />
sig om sig selv mere, og det kan jo så gøre, at man kan blive lettere depressiv. (...) Så<br />
det er jo det, smerter de kan gøre, at hele ens kropsbillede bliver forvrænget.“ (Carin,<br />
942-948)<br />
Og Ane ligeså:<br />
“Mange af de her piger, de rører ikke ved sig selv, og fordi det hele er bare forbundet<br />
med ubehag fra navlen og sydpå, så de rører ikke ved sig selv, de kigger ikke på sig<br />
selv.“ (Ane, 141-143)<br />
Derudover konstaterer alle også, at patienternes seksualitet også bliver påvirket og kan<br />
give lavt selvværd. Ditte giver et eksempel:<br />
“Det som hun sagde, som fylder rigtigt, rigtigt meget, det er, at (...) HUN fik i hvert fald<br />
en følelse af utilstrækkelighed. Som egentligt fyldte meget i hverdagen. (...) Tanken om<br />
ikke at kunne bidrage til det, og ikke at kunne have samleje, og om ens kæreste nu går<br />
fra en.” (Ditte, 473-478)<br />
Samlet set giver det en patientgruppe, der ifølge Ane er fortvivlede, frustrerede og<br />
opgivende, og Betty understreger at den psykiske tilstand kan gøre det svært for dem at<br />
give slip og give sig hen ift. at få indført noget i vagina.<br />
5.2.4 Fysioterapeutens tanker om interventionen:<br />
Samtale:<br />
Alle informanterne nævner, at det er vigtigt at komme omkring hele patienten både i<br />
anamnesen og undervejs i forløbet. Kommunikation og samtale er essentiel i forhold til<br />
29
samarbejde med patienten, og Carin understreger:<br />
“(...) Man lytter til, hvad DE siger, for det er jo dem, der er ekspert på deres egen krop.<br />
(...) Jeg tænker, det er at være professionel. Det er at lytte til det, patienterne siger.“<br />
(Carin, 868-873)<br />
De tre andre pointerer ligeledes, at det er vigtigt at give plads og skabe tillid, så<br />
patienten føler sig tryg nok til at fortælle om de problemer, de tumler med.<br />
“Man gør det muligt for personen at komme omkring, hvis man kunne sige: Jeg kan se<br />
på dig, at du spænder meget, hvad tror DU kan være årsagen til det her? Ikke? Så siger<br />
de, det ved jeg ikke, nej. Så kan man sige, nogle gange kan det også være, hvis man har<br />
været udsat for seksuelt overgreb, man er blevet voldtaget eller man som barn har været<br />
udsat for noget. Så giver man ligesom tilladelsen til, jeg vil godt snakke om dét, hvis det<br />
der noget, du vil snakke om.” (Betty, 203-209)<br />
Ane og Carin fortæller, at det er vigtigt hele tiden at have en aftale med patienten om,<br />
hvad der foregår, og at behandlingsplanen er lavet sammen med patienterne, så de hele<br />
tiden kan forholde sig til, hvad der skal ske. Carin venter med undersøgelse af<br />
bækkenbunden, til der er skabt tilstrækkelig tillid til den enkelte patient, og hun selv<br />
siger, hun er klar. Ditte kan også opleve, der er nogle patienter, hun vurderer er for<br />
sårbare i starten, og så lægger hun ud med noget andet i stedet. Ane siger følgende:<br />
“Og hele tiden så har jeg jo en aftale med hende om, at jeg fortæller, hvad jeg gør, og<br />
hvorfor jeg gør det, og at jeg stopper, hvis hun ikke kan være med. Det er sådan en deal,<br />
der er meget vigtig at understrege og også meget vigtig undervejs at repetere.“ (Ane,<br />
84-87)<br />
Holdning i behandlingen:<br />
Generelt er der enighed om, at man ikke skal overskride patientens grænser, men gå<br />
stille og roligt frem i behandlingen, og både Carin og Ditte påpeger, at det er vigtigt, at<br />
patienten får nogle behagelige kropsoplevelser i området. Betty udtrykker sin holdning<br />
30
således:<br />
“Der foregår IKKE noget her, som der ikke er accept på. Og det er altså meget meget<br />
vigtigt, at man har det med sig, vil jeg sige, som fysioterapeut. I det område.” (Betty,<br />
661-662<br />
Ane er delvist enig:<br />
“Jeg TVINGER dem ikke ud i noget, men nogle gange så skal man også bare tage<br />
tingene for givet: Det gør vi bare her i butikken, og så gør de det.” (Ane, 152-153)<br />
Både Ane, Betty og Carin pointerer vigtigheden af, at patienten selv tager ansvar i<br />
behandlingen, så det ikke kun er passiv behandling, men nærmere hjælp til selvhjælp,<br />
hvor de også lærer at håndtere deres smerter. Ane mener, det er vigtigt, at patienten kan<br />
arbejde med respirationen som redskab i forhold til at kunne slappe af, og både hun og<br />
Betty nævner også, at det er vigtigt, at patienten kan massere sig selv. Carin formulerer<br />
sin holdning således:<br />
“Jeg går med dem på vejen og leder dem på vejen derhen, hvor de kan få det bedre.<br />
Men det er dem, der skal gøre arbejdet, det er dem, der skal vurdere og tage ansvaret<br />
for sig selv, hvordan har de det.” (Carin, 772-775)<br />
Alle informanterne synes, det er vigtigt, at patienterne arbejder med deres<br />
kropsbevidsthed, f.eks. mærker deres køn og kroppens reaktioner. Betty fortæller i<br />
forhold til at inddrage Xylocainbehandling:<br />
“Men ellers synes jeg, det går på, man skal lægge mærke til sin krop og ikke bedøve<br />
den, ikke? Men det kan være nødvendigt en periode, at få de der nerveender, blive<br />
hidsede lidt ned, ikke?” (Betty, 620-622)<br />
Hun nævner også, at patienten nogle gange kan have brug for at spænde som forsvar, og<br />
så mener hun ikke, at man skal tage spændingen fra dem. Hun finder det logisk, at man<br />
forsvarer sig, hvis man har været udsat for overgreb, og så skal man som fysioterapeut<br />
31
hjælpe med at finde et brugbart redskab at arbejde med, så patienten kan komme videre<br />
derfra.<br />
“Man behøver ikke blive en glasstøtte, fordi man er blevet udsat for noget forfærdeligt i<br />
livet” (Betty, 214-215)<br />
Carin skiller sig lidt ud i forhold til de andre informanter, idet hun har gjort det til sin<br />
approach, at hun ikke benytter materielle redskaber i behandlingen. Hendes holdning<br />
bunder i en naturlig tilgang til kroppen, hvor der er fokus på kognitiv terapi og<br />
kropsbevidsthedstræning.<br />
“Vi behøver ikke dimsedutter og dippedutter og noget som helst. Vi kan sagtens finde<br />
vores krop uden at skulle bruge de der ting. Med lige at vende blikket indad.” (Carin,<br />
747-749)<br />
Ane har en lidt anden holdning til brugen af fysiske redskaber i behandlingen, f.eks. kan<br />
hun finde på at inddrage følgende:<br />
“F.eks. hullahopringe og store bolde og sådan noget, ofte noget, der er lidt sjovt, så det<br />
der underliv dernede ikke altid bare skal være så skide alvorligt.” (Ane, 813-814)<br />
Erfaringer med behandlingen:<br />
Ane og Carin nævner begge, at det, der primært ligger til grund for deres behandling, er<br />
deres kliniske erfaring og at prøve tingene af for at finde ud af, hvad der virker, og hvad<br />
der ikke gør. Carins erfaring er desuden, at det pædagogiske fylder meget ift. at få<br />
patienterne motiverede og give dem forståelse for deres situation.<br />
Ditte og Carin erfarer, at tidsperspektivet varierer meget fra patient til patient, da nogle<br />
forløb kan være mere komplicerede end andre, og nogle patienter har også andre ting i<br />
hverdagen, der kan fylde meget. Her spiller patientens mestringsevne også ind samt<br />
overskud til at arbejde med problemet, og Ane nævner:<br />
32
“For nogle, der kan sådan et hjemmeprogram bare være yderligere en stressfaktor, som<br />
gør, at det hele går i hårdknude, fordi så var der endnu en ting, som man heller ikke<br />
magtede eller duede til.” (Ane, 635-637)<br />
Ane og Betty fremhæver, at det er en god idé at starte ud med patientedukation, hvor de<br />
gør patienten opmærksom på bækkenbundens anatomiske opbygning:<br />
“Der synes jeg, det er rigtigt fint med et spejl, så de kan se, hvordan det ser ud, og hvor<br />
de forskellige ting ligger, og hvad det er, der gør ondt, når de rører forskellige steder.”<br />
(Ane, 143-145)<br />
Betty oplever også, at nogle patienter ikke er interesseret i bare at komme og lave<br />
øvelser, men de vil lære at mærke deres krop.<br />
Ditte har god erfaring med at bruge VAS ift. smerter ved palpation, og hun oplever, det<br />
er et godt redskab at bruge på tværs af faggrupper, men også med egne kolleger. Både<br />
Betty og Ditte ville gerne benytte el-terapi til disse patienter, men Ditte erfarer, at det<br />
gør for ondt på patienterne, og Betty udtaler:<br />
“Det er ikke et sjovt område at få TENS i. Nej. Men altså. Vibrationer er meget bedre.”<br />
(Betty, 255-256)<br />
Ane og Betty er enige om, at patienterne ofte reagerer modvilligt og bliver skræmte, når<br />
de bliver præsenteret for redskaber, der skal indføres vaginalt, f.eks. stave, dilatorer og<br />
biofeedback, hvorimod de anale accepteres.<br />
Ane, Carin og Ditte har alle den erfaring, at de ikke kan helbrede patienterne med deres<br />
irritation i slimhinden, men at de kun kan hjælpe dem af med deres muskelspændinger:<br />
“Hvis det er sådan, at man ligesom fornemmer, at (...) nu kan de godt selv varetage<br />
træningen og synes også, at der sker noget, at de har fint fat, men at der stadigvæk er,<br />
kan man sige, den irritation af slimhinde, men at der ikke er den spændthed i<br />
muskulaturen, så kan man sige, så er der ikke så meget mere for mig at gøre.” (Ditte,<br />
320-324).<br />
33
Carin oplever desuden, at hvis det har stået på i lang tid, kan det være rigtigt svært at<br />
hjælpe dem.<br />
Informanternes erfaring er overordnet, at deres behandling hjælper, og patienterne<br />
reagerer godt på den, og Betty oplever, at 75% af hendes patienter helbredes i den<br />
forstand, at de kan have samleje eller have to fingre oppe i skeden uden smerter. Ane<br />
erfarer, at patienterne får det meget bedre, men hun finder det fortvivlende, at hun ikke<br />
kan afhjælpe deres problemer 100%. Carins erfaring er, at når patienterne ikke har ondt<br />
ved at blive undersøgt gynækologisk og føler, at de nu kan klare sig selv, så skal de<br />
videre. Ditte oplever også, at fysioterapi til disse patienter batter noget, men det tager<br />
lang tid at nå enden.<br />
Carin vurderer alt i alt, at hendes behandling er en succes, og hun udtaler følgende:<br />
“Det er jo nok også noget af det, som gør, at min behandling lykkes. Det er, at jeg tager<br />
mine patienter, ALLE mine patienter seriøse, når de kommer.” (526-528)<br />
Ressourcer og begrænsninger i behandlingen:<br />
Ingen af informanterne føler, de har nogen personlige begrænsninger i deres behandling<br />
til disse patienter. Dog siger Carin følgende:<br />
“Så det er da det, der kan være provokerende, hvis der er noget overgreb ind over det.<br />
Men ellers tænker jeg ikke, at der er noget sådan. Der er ikke noget, mine ører de ikke<br />
kan tåle at høre.” (Carin, 825-828)<br />
Der er enighed om, at fysioterapeuter har meget at byde på til disse patienter, men Ane<br />
pointerer, at man kan komme til at rage lidt i blinde, når der ikke findes nogen løsning<br />
på patientens problem, og Ditte beskriver, hvordan hun som fysioterapeut kan føle, at<br />
hun mangler en sexolog eller psykolog i forhold til samtale med patienten, og Ane<br />
udtaler:<br />
34
“Jeg kan jo sagtens opleve det som et personligt problem, at jeg ikke kan følge folk helt<br />
til dørs. Så sådan rent fagligt, jo, det er da skide ærgerligt, når man ikke slår til.” (Ane,<br />
667-669)<br />
Carin nævner det som en ressource, at hun har sin sexologividen i baghånden, som giver<br />
hende nogle ekstra redskaber eksempelvis i form af samtaleteknik. Ane og Ditte nævner<br />
begge, at der ikke er nogen mangler i deres fysiske rammer for behandlingen, og Ane<br />
føler derudover, at hun har stor frihed i og med, at hun suverænt bestemmer, hvor lang<br />
tid hun bruger på patienten.<br />
5.2.5 Samarbejde:<br />
Monofagligt samarbejde:<br />
Ane og Ditte føler, de har gode sparingsmuligheder i deres kolleger på arbejdspladsen,<br />
hvor de erfaringsudveksler og holder faglige møder:<br />
“Så der synes jeg, vi bruger hinanden meget, sådan med at snakke om, hvad kan man<br />
prøve, og hvordan kan man prøve at gøre det.” (Ditte, 600-602)<br />
Carin oplever ikke noget problem i at arbejde alene, da hun har kolleger, hun kan ringe<br />
til, og ellers går hun på nettet og søger efter svaret, hvis der er noget, hun er i tvivl om.<br />
Betty sparer med de kolleger, hun møder på verdensplan på kongresser og holder<br />
kontakt med disse over mail.<br />
Tværfagligt samarbejde:<br />
Alle informanterne nævner samarbejdet med læge og gynækolog, og når de vurderer, at<br />
patienten har brug for yderligere undersøgelse hos lægen eller kunne have behov for en<br />
henvisning til psykolog eller sexolog, har de ingen problemer med at henvise<br />
patienterne tilbage til lægen.<br />
Ane og Ditte fremhæver vigtigheden af at have nogle fælles retningslinier med lægen,<br />
og Ditte fortæller:<br />
35
“Det jeg synes, der er vigtigt, det er at få en enighed om, hvad tænker vi omkring dem<br />
her, og hvad er det for en information, vi giver dem. Sådan at de får de samme<br />
informationer, om de kommer oppe hos lægen, eller om de kommer hernede.” (Ditte,<br />
404-407)<br />
Begge ønsker et tættere samarbejde med lægerne i forbindelse med behandlingen af<br />
patienterne specielt i situationer, hvor der kan være brug for at inddrage medicinsk<br />
behandling eller der er opstået behov for nærmere lægelig undersøgelse:<br />
“Jeg ønsker lidt det, at det lidt tættere samarbejde, med at man nogle gange kan sige,<br />
og der er et eller andet her, og det flytter sig ikke rigtigt, og det ser meget rødt ud, eller<br />
irriteret ud, det der, kan du ikke lige se på...” (Ditte, 558-560)<br />
Ane kan fornemme, at lægerne er ved at få mere fokus på patientgruppen, og hun ser<br />
frem til et rigtigt godt samarbejde.<br />
Betty oplever mest at have brug for det tværfaglige samarbejde, når hun får patienter,<br />
der kræver særlige, faglige kompetencer, f.eks. patienter, der også har psykiatriske<br />
lidelser.<br />
Hun vurderer, at henvisende læger og gynækologer har godt styr på, hvem der skal<br />
sendes videre til fysioterapeut, og hun oplever generelt et godt tværfagligt samarbejde.<br />
Fire til fem gange årligt mødes hun i en vulvagruppe med specialister, hvor hun har<br />
mulighed for tværfaglig sparing.<br />
Både Ane og Ditte finder det en stor mangel, at der ikke er nogen sexolog tilknyttet<br />
deres arbejdsplads, og Ane beskriver følgende:<br />
“Samarbejde med psykologer og sexologer osv. er selvfølgeligt meget perifert i og med,<br />
de er ikke her i huset og er egentligt ikke nogen fagpersoner, som vi bare sender<br />
patienterne, eller håber andre sender patienterne videre til. Vi kan jo ikke henvise dem.”<br />
(Ane, 463-466)<br />
Der er bred enighed om, at det optimale er at kunne behandle disse patienter i tæt<br />
36
samarbejde med læge, sexolog og psykolog, f.eks. sidde dør om dør. Ane pointerer, at<br />
det ville gøre behandlingen mere systematiseret og give bedre faglig udvikling.<br />
37
6. Diskussion<br />
I følgende afsnit vil vi diskutere hhv. vores brug af metode samt de resultater, vi er<br />
kommet frem til i spørgeskema og interviews.<br />
6.1 Metodesdiskussion:<br />
I dette afsnit vil vi komme ind på fordele og ulemper ved vores benyttede metode og<br />
diskutere validiteten og pålideligheden af vores metodevalg.<br />
6.1.1 Design<br />
Det har problematiseret processen lidt, at vi har inddraget både kvalitativ og kvantitativ<br />
metode, da vi kun har fået tildelt én metodevejleder, som primært har erfaring inden for<br />
kvalitativ forskning. Vi vurderer der ud fra, at hvis vi havde haft mulighed for at få lige<br />
så meget kvantitativ metodevejledning som kvalitativt, ville den kvantitative del af<br />
opgaven kunne være blevet grundigere gennemarbejdet.<br />
Ved at benytte metodetriangulering har vi haft den styrke i opgaven, at den kvalitative<br />
del har kunnet benyttes som opfølgning på den kvantitative for at indhente yderligere og<br />
mere uddybende informationer. Dermed har vi tilføjet opgaven flere dimensioner ved at<br />
belyse problemstillingen fra to forskellige metodiske vinkler (Malterud, 2006). Den<br />
kvantitative undersøgelses mangfoldighed har givet os et bredt, generaliseret billede på<br />
en tendens og øget mængden af indsamlede data, men ulempen er, at resultaterne ved<br />
brug af denne metode kun har været nuancerede til den grad af spændvidde, vi har stillet<br />
op i form af svarmuligheder. Dette kan have medført, at resultaterne fra denne del af<br />
opgaven mangler dybde. Her har den kvalitative del været os til gavn som en<br />
repræsentativ stikprøve på det, vi fik et overblik over i den kvantiative del, og dermed<br />
har vi alligevel fået den uddybning, vi ønskede for opgaven.<br />
6.1.2 Litteratur<br />
Til at starte med var vi meget prægede af manglende viden på området, og vores<br />
søgeord blev derfor meget brede og overordnede såsom “vulvodynia” og<br />
“physiotherapy”, og det var først i løbet af søgeprocessen, at det gik op for os, at denne<br />
lidelse er og har været omtalt med forskellige navne, terminologier og klassifikationer<br />
(se afsnit 4.1), og at der inden for denne gren af fysioterapi er specifikke<br />
38
ehandlingsformer. Dette har besværliggjort vores søgning og har resulteret i, at vi har<br />
manglet systematik i fremgangsmåden, og vi er muligvis kommet til at fravælge<br />
brugbare artikler, indtil vi blev bevidste om, hvad der lå i de forskellige betegnelser. Det<br />
har gjort, at vi har måtte udføre søgningen af flere omgange, og strategien blev først<br />
fastlagt senere i processen, hvor vores søgeord blev mere præcise og specifikke, og vi<br />
efterhånden nåede frem til de samme artikler efter søgningerne med forskellige søgeord.<br />
Derfor vurderer vi, at vi i store træk har fundet det litteratur, der er offentligt<br />
tilgængeligt om fysioterapi til denne patientgruppe. Det har højnet den interne validitet i<br />
vores opgave, at vi har benyttet os af de mange referencer i både forskningsartikler og<br />
bøger, og især de referencer, der gentagne gange er blevet henvist til. Dermed har det<br />
også været muligt at krydstjekke i referencerne ift. vurdering af relevans for vores<br />
opgave.<br />
I søgningen har vi også gjort brug af rådgivning fra fagpersoner, som dagligt arbejder<br />
med området både på teoretisk og praktisk plan, og på den måde har vi ud fra deres<br />
vurdering af relevans haft mulighed for at finde og benytte litteratur, som vi måske ikke<br />
havde fundet på egen hånd.<br />
Da den litteratur, der findes på området, er skrevet inden for de seneste tre årtier, og der<br />
samtidigt er meget få studier relateret til fysioterapi, har det ikke været nødvendigt for<br />
os at opstille krav om artiklernes alder. Til gengæld var det et kriterie, at de var udgivede<br />
i lande, der var kulturelt sammenlignelige med Danmark, og eftersom det meste af den<br />
brugte litteratur er nordamerikansk og europæisk, har vi vurderet, at det var tilpas<br />
repræsentativt.<br />
Udledt af vores litteratursøgning er vi endt ud med ca. 30 studier, som vi har vurderet<br />
giver et repræsentativt billede af, hvad der er forsket i de seneste to årtier med relevans<br />
for behandlingen af patienter med vulvodyni i relation til fysioterapi. Studierne er<br />
primært udført af læger, gynækologer, psykologer, sexologer og fysioterapeuter, og i<br />
flere af artiklerne går de samme forfattere igen, eksempelvis Howard I. Glazer og<br />
Sophie Bergeron, som der også bliver refereret til gentagne gange i andres publikationer<br />
såvel som i faglitteraturen. Generelt kan vi se, at antallet af RCT- studier har været få, at<br />
evidensniveauet i de forskellige studier er varierende, og at det er få studier, der er<br />
udført af fysioterapeuter, da langt de fleste studier har fokus på den lægevidenskabelige<br />
behandling til denne patientgruppe.<br />
39
Størstedelen af forskningen inden for fysioterapi til disse patienter består af mindre<br />
kvantitative studier, hvorfra vi har sorteret ud ved hjælp af kritisk læsning for at vurdere<br />
validiteten og reliabiliteten af artiklerne. Vi har eksempelvis vægtet det højt, at der i<br />
studierne har været benyttet en kontrolgruppe til sammenligning, og vi vurderer, at vi<br />
har fundet det bedste forskning, der findes på området, eftersom flere af de studier, vi<br />
har benyttet som kilder i teoriafsnittet, er blevet refereret til i andre forskningsartikler<br />
samt litteratur på området.<br />
Det er tydeligt, at vi emnemæssigt er inde på et udviklingsfelt, da evidensniveauet stiger<br />
i takt med artiklernes udgivelsesår, for der danner sig et klart billede af, at det nyeste<br />
litteratur lever bedre op til metodiske krav inden for forskning. Derfor har vi valgt<br />
primært at benytte os af nyligt udgivet litteratur.<br />
6.1.3 Dataindsamling<br />
Fagpersoner:<br />
Vi har gjort brug af Charlotte Søgaards udtalelser til at underbygge, at teori fra<br />
udenlandsk litteratur også gør sig gældende i praksis i Danmark. Dog repræsenterer hun<br />
ikke hele Danmark, men kun et specifikt hospital, og vi er bevidste om, at andre<br />
overlæger og læger arbejdende med vulvodyni på andre hospitaler i Danmark måske har<br />
andre holdninger og erfaringer end Charlotte Søgaard. Selvom hun ikke har publiceret<br />
nogen artikler og hendes subjektive udtalelser kategoriseres som evidensniveau D for<br />
ekspertpersoner (se bilag 1), vurderer vi alligevel, at hun har været brugbar i og med, at<br />
hun ser disse patienter i praksis og er engageret inden for området i kraft af, at hun er<br />
formand for DSOG.<br />
Spørgeskema:<br />
Til udarbejdelse af selve spørgeskemaet var vi under tidspres, da vi blev inviteret med til<br />
generalforsamlingen med kort varsel, og dette kan have influeret på spørgeskemaets<br />
kvalitet. Eftersom vi før dette projekt ikke havde nogen erfaring med kvantitativ<br />
metode, kunne vi have højnet validiteten af undersøgelsen, hvis vi havde haft tid til at<br />
lave en pilotundersøgelse forinden for at teste svagheder og styrker i spørgeskemaets<br />
udformning. Dog fik vi inden uddeling metode- og fagvejleder til at gennemlæse og<br />
kommentere spørgeskemaet, hvorudfra vi vurderer, at kvaliteten var acceptabel.<br />
40
I hele gyn/obs-gruppen er der ca. 300 medlemmer (<strong>Danske</strong> <strong>Fysioterapeuter</strong>, 2010), og<br />
67 var med til generalforsamlingen, hvoraf 66 svarede på spørgeskemaet. Umiddelbart<br />
kan man sige, at 67 ud af 300 er en høj procentandel, men det er ikke repræsentativt for<br />
gyn/obs-gruppen, da det er en selekteret mængde deltagere og ikke tilfældigt valgt ud af<br />
de 300. Hvis vi i stedet havde valgt at udsende spørgeskemaet til tilfældigt udvalgte i<br />
gyn/obs-gruppen, havde vi opnået et mere repræsentativt resultat. Dog vurderer vi, at<br />
vores resultat har været brugbart for os, da det ud fra en stor mængde deltagere har givet<br />
et billede af, hvad det er, der gør sig gældende ift. den fysioterapeutiske intervention for<br />
lige præcist denne mængde gyn/obs-fysioterapeuter.<br />
I og med, at spørgeskemaet blev uddelt og skulle afleveres samme dag, er der en reel<br />
risiko for bias pga. tidspres, som vil kunne medføre, at der ikke er blevet svaret lige<br />
velovervejet på alle spørgsmålene, eller at nogle spørgsmål slet ikke er blevet besvarede.<br />
Til gengæld har vi med valget af denne metode sikret os en høj svarprocent. Vi kunne<br />
have valgt at give informanterne spørgeskemaet med hjem, så de kunne få ro og tid til at<br />
svare grundigt på spørgsmålene, men derved ville der opstå den risiko, at de ikke får<br />
afleveret spørgeskemaet tilbage til os.<br />
Interview:<br />
Ud fra krydslæsning af matrisen (se bilag <strong>12</strong>) vurderer vi, at de valgte temaer har været<br />
relevante ud fra det materiale, vi indsamlede under interviewene, eftersom<br />
informanterne generelt er godt repræsenterede med citater under alle temaer, men hver<br />
især træder frem på forskellige områder.<br />
Vi har i opgaven kun opnået delvis mætning, da informanterne både har bidraget med ny<br />
viden og flere steder når til enighed. I hver enkelt interview fandt vi til gengæld<br />
mætning i og med, at informanten efter noget tid begyndte at geninddrage tidligere<br />
oplyste informationer. Hvis opgaven kunne være større, og vi havde haft længere tid,<br />
ville vi have opsøgt flere informanter, til vi nåede til et punkt, hvor yderligere interviews<br />
ikke havde givet ret meget ny viden og dermed opnå mætning (Kvale, 2006). Det har<br />
højnet overførbarheden til gyn/obs-gruppen, som informanterne repræsenterer, at de har<br />
forskellig erfaringsbaggrund og er fra fire forskellige landsdele, så de dermed<br />
repræsenterer hele landet bredt inden for de regi, hvor patientgruppen behandles.<br />
41
Kriterierne opstillet for rekvirering af informanter har sikret, at informanten har erfaring<br />
med generel behandling inden for gyn/obs-området samt med den specifikke<br />
patientgruppe, og at denne behandling ligger frisk i erindringen, så vi dermed hindrer<br />
forekomsten af erindringsbias (Andersen & Matzen, 2007).<br />
Kvale (2006) kalder interview et håndværk, som man lærer at bruge med erfaring.<br />
Derfor er det vores vurdering, at det har højnet den interne validitet og givet ensretning i<br />
interviewene, at vi har benyttet os af en interviewer, der har erfaring inden for dette,<br />
men til gengæld mener vi også, at man altid kan blive bedre i og med, at man får mere<br />
erfaring. Ved at gøre brug af samme interviewer risikerer man, at interviewet bliver<br />
præget af denne person, og dette har vi forsøgt at undgå ved at udarbejde<br />
interviewguiden i fællesskab samt at observatørerne har kunnet bidrage med<br />
supplerende spørgsmål undervejs. Interviewguiden kan være præget af vores fælles<br />
forforståelse og risikerer dermed at lede informanterne og få dem til at svare på<br />
spørgsmål, som de måske ikke selv fandt relevante. Dette vil i så fald have givet<br />
opgaven lavere intern validitet.<br />
Det har bedret ensretningen, at alle transkriptioner er blevet udført af en, der har erfaring<br />
med dette, og transkriptionernes reliabilitet er blevet højnet, ved at optagelsernes<br />
utydelige passager er blevet lyttet igennem af alle i gruppen, mens transkriptionerne<br />
blev læst. Eftersom transkription ikke er egnet til at gengive informanternes<br />
sindsstemning, eksempelvis smil og øjenkontakt, er det svært at få hele<br />
interviewoplevelsen med i den tekstuelle del. Men at vi har inddraget alle sagte ord og<br />
lyde sikrer, at vi har tillagt det mindst mulig tolkning, og dermed giver det den mest<br />
virkelighedstro formidling af det, informanterne har sagt. Derudover har det øget<br />
reliabiliteten, at vi har nedfældet fulgte retningslinier for transkription (se bilag 9).<br />
6.1.4 Dataanalyse<br />
Da vi er nybegyndere inden for forskning har vi i bearbejdelsen af interviewene benyttet<br />
os af Malteruds (2006) systematiske tekstkondensering, da det kan være nyttigt at vælge<br />
en vej, som andre tidligere har betrådt. Den er tydeligt beskrevet og har været en stor<br />
hjælp for os i processen.<br />
42
Vi har haft mulighed for at gå i dybden med analysen, da vi kun har data fra fire<br />
informanter, og dermed er vores bearbejdning blevet grundigere, end hvis vi havde valgt<br />
flere informanter for større mætning. Undervejs i databearbejdningen har vi alle<br />
diskuteret indholdet af informanternes udsagn og forsøgt at være mest muligt tro mod<br />
deres oprindelige betydning ved inddragelse i projektet. Dette har højnet den interne<br />
validitet.<br />
At vi har benyttet os af farvet papir og plancher har givet os et godt overblik og<br />
visualisering af interviewene under hvert tema og subgruppe og af brugen af de<br />
forskellige informanter i hver kategori.<br />
Grundet vores fra starten snævre referenceramme har udfaldet af interviewene været<br />
meget bredt ift. vores problemformulering, og vi har fået mange informationer, der ikke<br />
alle var lige relevante for vores problemstilling. Derfor har vi været nødt til at<br />
grovsortere i materialet for lige præcist at få svar på det, vi i opgaven har haft rettet<br />
vores fokus mod.<br />
6.1.5 Etiske overvejelser<br />
Havde vi haft tiden til det, ville vi i stedet have valgt at sende spørgeskemaet ud til<br />
medlemmerne af gyn/obs-gruppen, så de kunne få god tid til at beslutte, om de ville<br />
deltage, og så de i fred og ro kunne besvare spørgeskemaet i enrum. På den vis kunne vi<br />
have hindret, at nogle ville føle sig pressede til at deltage.<br />
Da de fire informanter er en del af en mindre gruppe af specialbehandlere, har vi i<br />
bestræbelsen på at sløre deres genkendelighed været nødt til at gå på kompromis med<br />
vores anvendelse af visse oplysninger og citater. På den måde har det ikke været<br />
tilstrækkeligt blot at anonymisere informanternes navne.<br />
6.2 Resultatdiskussion:<br />
I dette afsnit vil vi vurdere og diskutere de resultater, vi er kommet frem til<br />
sammenholdt med teori og forskning på området.<br />
6.2.1 Spørgeskema:<br />
Ud af de 66 deltagere i spørgeskemaet viste det sig, at det kun er ca. halvdelen, der<br />
møder patienter med vulvodyni i deres daglige praksis. Ud af dem er det kun en lille del<br />
43
svarende til 17,6%, der møder flere end 10 af disse patienter om måneden, der er altså<br />
meget få behandlere, der ser disse patienter i deres daglige praksis og endnu færre, der<br />
ser dem ofte, og derudfra vurderer vi, at der er tale om et specialeområde.<br />
Lige knapt 3/4 af de adspurgte samarbejder med en læge, og fire har svaret, at de intet<br />
samarbejde har med andre faggrupper. Der kan i resultatet være opstået bias på den<br />
måde, hvorpå spørgsmålet er udformet, da der for informanten kan være tvivl om,<br />
hvorvidt man skal svare, hvis man ikke har samarbejde, eller om et nej er det samme<br />
som intet svar. Fem har undladt at svare på spørgsmålet, og hvis man tolker dette som et<br />
nej til samarbejde, ender vi med et resultat, der viser, at 26,5% ikke har nogen form for<br />
tværfagligt samarbejde. Det vurderer vi er en stor andel af gruppen taget i betragtning, at<br />
teorien anbefaler et multimodalt samarbejde omkring disse patienter (se afsnit 4.2).<br />
Derfor er det også tankevækkende, at det kun er én af de adspurgte informanter, der har<br />
samarbejde både med læge, psykolog og sexolog, som ifølge teorien ville være optimalt<br />
for behandlingen. Vi har dog ikke taget højde for, da vi udarbejdede spørgsmålene, at<br />
der kunne være fysioterapeuter, der har supplerende uddannelser, f.eks. som sexolog, og<br />
dermed kan der være opstået bias på den måde, at der reelt ikke ville være behov for<br />
samarbejde med sexolog, hvis man selv er sexologuddannet. Dermed kan der være tvivl<br />
om, hvad man i så fald skal man svare på det pågældende spørgsmål.<br />
Baggrunden for valget af fysioterapeuternes behandling er langt overvejende ud fra<br />
praktisk erfaring i form af klinisk erfaring, kollegial erfaring og kurser. Vi vurderer, at<br />
kurser indbefatter både praksis og teori. Derimod benytter under halvdelen af de<br />
adspurgte forskning, bøger og tidsskrifter, og kun 14,7% bruger kliniske retningslinier.<br />
Det stemmer godt overens med, hvad vi har oplevet ift. mangelfuld litteratur om<br />
fysioterapeutisk behandling til patienter med vulvodyni, og vi finder det forventeligt, at<br />
der ikke er udarbejdet mange retningslininer inden for dette felt endnu, da vi ikke har<br />
kunnet finde nogen specifikt om fysioterapi i vores søgninger.<br />
Af de givne svarmuligheder er det kun el-terapi, som ingen af fysioterapeuterne benytter<br />
i deres behandling. Over halvdelen benytter afspænding, biofeedback, knibeøvelser,<br />
kropsbevidsthed, massage, udspændingsøvelser, vaginal udspænding, vaginal<br />
undersøgelse, vejrtrækningsøvelser og venepumpeøvelser i deres behandling. I mindre<br />
44
grad benyttes dilator, smertecoping, smertescoring, termoterapi og triggerpunkt-<br />
behandling. Derudover har flere tilføjet følgende anvendte metoder: Vibrator,<br />
Xylocaingel, info om samlejestillinger, samtale, selvbehandling, hjemmeøvelser og<br />
information, og vi vurderer ud fra disse resultater, at det er en bred vifte af<br />
behandlingsformer, der benyttes til denne patientgruppe i praksis. Dette mener vi giver<br />
fysioterapeuten gode forudsætninger for at møde den enkelte patient med det, denne har<br />
brug for i behandlingen. Der anvendes især manuelle metoder direkte på det<br />
problematiserede område, eksempelvis i form af massage og udspænding, og af<br />
apparater benyttes især biofeedback, hvilket er den behandlingsmetode, der er mest<br />
fokus på at undersøge effekten af i forskningslitteraturen på området, og som er bevist i<br />
flere studier virker. Eftersom kun lidt under halvdelen af de adspurgte nævner forskning<br />
som grundlag for deres behandling, vurderer vi, at biofeedback også benyttes på<br />
baggrund af f.eks. overlevering fra kollegers erfaringer, da det er lige knapt 60%, der<br />
anvender biofeedback som metode.<br />
Derudover er der en del af de anvendte metoder, der har fokus på både krop og psyke i<br />
form af bl.a. kropsbevidsthedstræning, respirationsøvelser og afspænding. Af de<br />
tilføjede metoder er der særligt nævnt forskellige former for patientedukation. Vores<br />
vurdering er dermed, at det hele menneske er inddraget i behandlingen. Denne holistiske<br />
måde at tilgå patienten er i tråd med Bunkans (2003) overbevisning, og hun fremlægger<br />
det som essesielt i den fysioterapeutiske behandling, at man ikke kun fokuserer på den<br />
smertende kropsdel, men i stedet kigger på hele mennesket. Hun forklarer sin teori ved,<br />
at der ved ubalance i et af systemerne kan ske en “omsjaltning” til et andet.<br />
Ved afkrydsning vedr. grundlag for behandling og anvendt metode kan vi ikke se,<br />
hvordan svarene vægtes i forhold til hinanden, og svarene bliver på sin vis serverede for<br />
dem. På den måde kan resultatet i høj grad være præget af den forforståelse, vi var<br />
påvirkede af, da vi udarbejdede svarmulighederne.<br />
Flere af informanterne har tilføjet ekstra behandlingsmetoder, og hvis disse havde været<br />
som afkrydsningsmulighed fra starten af, ville resultatet højst sandsynligt have set<br />
anderledes ud.<br />
Den subjektive selvvurdering af den effekt, der opleves af hver enkelts behandling, er at<br />
patienter med vulvodyni har god gavn af fysioterapi. Det siger ikke noget om, hvorvidt<br />
45
fysioterapi rent faktisk virker, men at behandlerne generelt har den oplevelse, at det kan<br />
hjælpe disse patienter. Vi kan derudfra konstatere, at lige meget, hvad den enkelte<br />
fysioterapeut benytter af behandling, samt hvad der ligger til grund for denne metode,<br />
oplever fysioterapeuten, at der er en effekt. Det kan diskuteres, hvor meget de opstillede<br />
succeskriterier for den enkelte behandler varierer, og hvordan patienternes personlige<br />
mål spiller ind på, hvornår der er effekt. Endvidere kan man opstille en hypotese om, at<br />
alene det, at patienten er tilknyttet et behandlingsforløb og på den måde bliver taget<br />
seriøst, kan have en effekt uanset hvilke behandlingsmetoder, der benyttes.<br />
Spørgeskemaet har tydeligt båret præg af vores referenceramme som relativt uvidende<br />
på området, da vi udarbejdede spørgsmål og svarmuligheder, og dermed vil resultaterne<br />
også være mærkede af dette. Ikke desto mindre vurderer vi, at vi er kommet frem til et<br />
resultat, der kan bruges på den måde, vi ønskede. Vi har med spørgeskemaet fået svar<br />
på, hvilke fysioterapeutiske metoder, der bredt benyttes til patientgruppen, vi fik svar<br />
på, i hvilket regi vi kunne rekvirere informanter til interviewet, og derudover har vi også<br />
fået belyst nogle punkter, såsom grundlag for behandling og tværfagligt samarbejde, der<br />
kunne uddybes i interviewene.<br />
6.2.2 Interview:<br />
Informanterne har mellem otte og 31 års erfaring inden for gyn/obs-fysioterapi, og<br />
dermed vurderer vi, at de har god erfaring og kendskab til området generelt. Deres viden<br />
om fysioterapi til patienter med vulvodyni kommer både fra teori og praksis, men<br />
primært i kraft af mange års erfaring. De opsøger aktivt viden om området, men oplever<br />
alle at der ikke er meget at komme efter hverken af kurser eller litteratur, hvilket<br />
stemmer godt overens med vores oplevelser af tilgængelig, konkret litteratur om<br />
fysioterapi og vulvodyni. Det nævnes også, at en presset hverdag begrænser muligheden<br />
for faglig udvikling, men til gengæld kan vi konstatere, at den monofaglige sparing<br />
fungerer godt for alle informanterne.<br />
Der er overordnet enighed om, at patienterne ikke skiller sig væsentligt ud fra andre<br />
patientgrupper, og at diagnosen i bund og grund er underordnet, når symptomerne er de<br />
samme, for det er dem, som man som fysioterapeut gerne vil hjælpe patienterne af med.<br />
46
Dog trækker de to sexologistuderende frem, at der er overrepræsentation af dem, der har<br />
været udsat for overgreb. Den ene af dem ser noget psykosomatisk i nogle af hendes<br />
patienters symptomer, og den anden bekræfter, at hun flere gange har oplevet, at den<br />
fysiske sygdom kommer til at “sidde oppe mellem ørerne”. Vi har ikke kunne finde<br />
noget litteratur, der underbygger, at der er en direkte sammenhæng mellem vulvodyni og<br />
overgreb. Dog er der tvetydige svar at finde, eftersom eksempelvis et kvalitativt studie<br />
fra 2000 baseret på semistrukturerede interviews (Lampe, Solder, Ennemoser, Schubert,<br />
Rumbold & Sollner, 2000) samt et systematisk review fra 2006 (Latthe, Mignini, Gray,<br />
Hills & Khan, 2006) kobler forekomsten af kroniske bækkensmerter og dyspareuni<br />
sammen med tidligere overgreb. Til gengæld er der et studie, som forsøger at afdække<br />
en forbindelse specifikt mellem vulvodyni og forekomst af tidligere seksuelle overgreb,<br />
som afkræfter, at der skulle være en generel sammenhæng (Edwards, Mason, Phillips,<br />
Norton & Boyle, 1997). Som nævnt i teoriafsnittet ses dyspareuni ofte som et<br />
følgesymptom på vulvodyni, og vi vurderer, at vulvodyni kan høre under betegnelsen<br />
“kroniske bækkensmerter”, men at det er en for bred patientgruppe at skære over én<br />
kam, og at man vil være nødt til at isolere patienterne med vulvodyni som i sidstnævnte<br />
studie for at specificere forskningen og dermed få et overførbart resultat. Vores<br />
vurdering er derfor, at forskningen hverken be- eller afkræfter, at der er en klar<br />
sammenhæng mellem vulvodyni og tidligere seksuelle overgreb. Vi finder det derfor<br />
interessant, at det er fysioterapeuter med sexologisk viden, der udtaler ovenstående.<br />
Dette kan tolkes således, at det for fysioterapeuter generelt ikke er et område, der<br />
betrædes, men at man med sexologiske redskaber kan gå mere ind i en samtale om<br />
sådan en problematik. Men det kan også tænkes, at fysioterapeuter på privatklinik får en<br />
anden slags patienter henvist, og at de to informanter fra privatklinik begge bruger deres<br />
sexologiske baggrund i behandlingen og derfor bliver opsøgt af disse patienter.<br />
Alle informanterne pointerer vigtigheden af at møde patienterne, hvor de er både fysisk<br />
og psykisk, hvilket også understreges i teorien som relevant mht. at behandle ud fra den<br />
enkeltes tilstand (se afsnit 4.4). Patienterne kommer med en blanding af både fysiske<br />
symptomer, såsom forstærket smerte pga. afklemning af blodforsyningen i området,<br />
dyspareuni og afføringsproblemer såvel som psykiske symptomer som dårlig<br />
kropsbevidsthed, manglende kropsaccept, forvrænget selvbillede og følelsen af seksuel<br />
utilstrækkelighed pga. smertetilstanden og de medfølgende spændinger. Derfor mener<br />
47
informanterne, at det er vigtigt at komme rundt om hele patienten, hvilket stemmer godt<br />
overens med den biopsykosociale model beskrevet i afsnit 4.3, hvor det forklares,<br />
hvordan forskellige omstændigheder spiller ind på det hele menneskes helbred. I<br />
forbindelse med de psykiske og seksuelle problemer føler nogle af informanterne, at<br />
deres kompetencer ikke slår til, og dette understreger relevansen ved multimodalt<br />
samarbejde, som de alle ønsker, men ikke har lige muligheder for.<br />
I tilgangen til patienten i behandlingen er det essentielt at tage dem seriøst, lytte, give<br />
plads, skabe tillid, gå stille og roligt frem i behandlingen og skabe en tryg atmosfære for<br />
patienten. Patientens mestring og overskud er ifølge informanterne en grundlæggende<br />
parameter for, hvilke metoder der skal anvendes i behandlingen, og dermed vurderer vi,<br />
at behandlingen bliver styret af patientens ståsted. Hvis patienten eksempelvis ikke kan<br />
give slip og give sig hen, strækker behandlingsforløbet sig over længere tid.<br />
Behandlingen går langt hen ad vejen ud på at prøve af, hvad der virker, og det vurderer<br />
vi er forventeligt sammenholdt med den mangelfulde teori på området. Ud fra<br />
patienternes situation har informanterne meget fokus på at inddrage metoder, der<br />
påvirker både krop og psyke, f.eks. kropsbevidsthedstræning. Brugen af apparater i<br />
behandlingen afhænger ifølge informanterne i høj grad af patientens reaktion, da det<br />
ofte ikke kan lade sig gøre pga. smerter eller patientens frygt for, at det vil gøre mere<br />
ondt. Fysioterapeutens holdning synes også at spille ind ift. at vælge eller fravælge<br />
brugen af apparatur, eksempelvis at undlade at benytte apparater for at få en mere<br />
naturlig tilgang til kroppen, som en af informanterne nævner. Teorien beskriver, at el-<br />
terapi kan anvendes, dog er evidensen lav (se afsnit 4.4), og to af informanterne<br />
vurderer, det ikke kan gennemføres pga. smerter, hvilket også kan være en af grundene<br />
til, at spørgeskemaets resultat viser, at ingen benytter det.<br />
Patientedukation, vejrtrækningsøvelser og det at kunne massere sig selv er eksempler<br />
på, hvad fysioterapeuten forsøger at ruste patienten med for at blive så selvhjulpen som<br />
muligt. Der ud fra vurderer vi, at det er hensigten at selvstændiggøre patienten og få<br />
dem til at tage ansvar for egen situation, så de ikke bliver behandlerafhængige og<br />
fastholdt i et uhensigtsmæssigt mønster.<br />
Generelt kan vi læse ud af resultaterne, at det for alle vægtes højt at have et godt<br />
48
samarbejde både mono- og tværfagligt. Bl.a. nævnes et ønske om fælles retningslinier i<br />
behandlingen og inddragen af flere faggrupper, specielt psykolog og sexolog. Ud fra<br />
dette konstaterer vi, at patientens forløb ville blive mere effektivt, hvis faggrupperne på<br />
tværs arbejdede tættere sammen. Vi tror, at fysioterapeuten derved ville kunne<br />
koncentrere sin indsats mere omkring det fysioterapeutiske og ikke i så høj grad vil<br />
opleve situationer, hvor de kommer til kort ift. psykiske og sexologiske problematikker.<br />
For patienten vil det give en mere effektiv behandlingsproces og hun vil hermed opnå<br />
hurtigere bedring. Fordelene af et tæt tværfagligt samarbejde understreges endvidere i<br />
flere af de tidligere refererede forskningsartikler (se afsnit 4.4), hvor det konkluderes, at<br />
kvinder med vulvodyni vil opnå signifikant forbedring af smertetilstanden, hvis man i<br />
behandlingen benytter en multimodal tilgang. Dette er yderligere en indikation på at<br />
denne tilgang er at tilstræbe for at hjælpe denne gruppe af patienter.<br />
Vi har været nødsagede til at udelade nogle ellers relevante citater i opgaven, da de<br />
skilte sig ud på en måde, der ville være henførbare til informanten og dermed kollidere<br />
med opgavens etiske krav. Dog har det ikke været citater, der var enestående i en grad,<br />
at vi ikke kunne få pointen frem andetsteds fra, og dermed vurderer vi, at den interne<br />
validitet er intakt.<br />
Set i bakspejlet kan vi se, at informanterne har åbnet for nye i veje i interviewet, som vi<br />
ikke har haft tilstrækkelig erfaring til at forfølge og få uddybet, og på den måde har vi<br />
ikke fået så detaljeret et billede af deres livsverden, som vi kunne ønske. Vores mangel<br />
på erfaring har endvidere gjort, at vi har haft brug for at støtte os op af en<br />
interviewguide og på den måde til en vis grad været styret af, hvad vi troede var centrale<br />
emner og ikke været opmærksomme nok på at forfølge det, som fysioterapeuterne<br />
mente var væsentligt. Ud fra dette kan det tænkes at vores forforståelse kan have<br />
påvirket vores resultater. Som Kvale (2006) pointerer, er interview et håndværk, der<br />
læres med erfaring, og vi blev undervejs i forløbet bedre til at lade informanten styre<br />
samtalen og dermed føre os med og ikke omvendt. Under udarbejdelsen af opgaven er<br />
vores referanseramme blevet udvidet, og vi er blevet mere forankrede i vores materiale.<br />
Dette er dels en naturlig del af den proces, som vi har været igennem, men også et<br />
resultat af at vi er gået helt uerfarne ind i et emne, der endnu ikke er godt repræsenteret i<br />
litteraturen. Derved er vi undervejs blevet bedre rustet til, både at lade informanten vise<br />
vejen ind i hendes livsverden, men også at spørge ind til det, der har været relevant for<br />
49
vores problemformulering, og vi vurderer, at det har været med til at højne den interne<br />
validitet i opgaven.<br />
I løbet af projektet har vi været meget opmærksomme på vores forforståelses påvirkning<br />
af indsamling og analyse af emperisk materiale, dog er det ikke muligt at tilsidesætte<br />
den fuldstændigt. For at øge resultaternes pålidelighed har vi lægt forforståelsen tydeligt<br />
frem for læseren, endvidere har vi også kigget på forventningerne til projektet og holdt<br />
dem op mod det resultat, vi er kommet frem til og kan dermed se, om det er lykkedes os<br />
at komme frem til ny viden ud fra de empiriske data (Malterud, 2006). Inden projektet<br />
havde vi den hypotese, at der primært blev behandlet ud fra “best practise”, og dette<br />
blev bekræftet ud fra vores resultater. Derudover havde vi også forventet, at<br />
behandlingen til patienter med vulvodyni var kompliceret af, at ætiologien var ukendt,<br />
og at behandlingen var meget psykosomatisk orienteret, hvilket vores resultater ikke har<br />
kunnet bekræfte entydigt. Til gengæld opstod der nye, uventede problemstillinger, f.eks.<br />
det faktum at psykologiske og sexologiske faktorer fylder meget i behandlingen, og at<br />
der forekommer mangler i det tværfaglige samarbejde. Dermed vurderer vi, at vi har<br />
forholdt os åbne under indsamling og analyse af empirien, og at resultaterne er relativt<br />
pålidelige.<br />
50
7. Konklusion:<br />
Vi konkluderer ud fra opgavens resultater, at fysioterapeuter, der behandler patienter<br />
med vulvodyni, benytter sig af mange forskellige metoder ift., at der fysisk set er tale<br />
om en snæver problematik. De anvendte interventioner blandt de adspurgte er følgende:<br />
Afspænding Massage Udspændingsøvelser<br />
Biofeedback Samtale Vaginal udspænding<br />
Dilator Selvbehandling Vaginal undersøgelse<br />
Hjemmeøvelser Smertecoping Vejrtrækningsøvelser<br />
Info om samlejestillinger Smertescoring Venepumpeøvelser<br />
Information Termoterapi Vibrator<br />
Knibeøvelser Triggerpunktbehandling Xylocaingel<br />
Kropsbevidsthed<br />
Vi kan konkludere, at behandlingen i stor grad grunder i “best practise” frem for<br />
videnskabelige undersøgelser, og dette er forårsaget af manglende kurser og litteratur på<br />
området. I stedet har den enkelte fysioterapeuts erfaringer, holdninger og afprøvning af<br />
forskellige metoder indflydelse på, hvilken intervention, der benyttes.<br />
Et andet aspekt, der har indflydelse på behandlingen, er patientens tilstand, da de fysiske<br />
symptomer griber ind i mange aspekter, særligt psyke og seksualitet, og dermed<br />
påvirkes hele selvet.<br />
En stor drivkraft for fysioterapeuterne er, at de kan konstatere, at deres behandling<br />
virker til denne patientgruppe, og noget, der vægtes højt, er at skabe tillid til patienten.<br />
Dette gør de specielt gennem samtale og ved at følge den enkelte patients tempo og<br />
reaktioner. Det er også en af grundene til, at det ikke altid er den metode med højst<br />
videnskabelig evidens, der benyttes, da patienten prioriteres højere end at få gennemført<br />
en bestemt behandling. På den vis er behandlingen i høj grad præget af praktisk etik<br />
med patienten som udgangspunkt.<br />
Den faglige sparing og vidensdeling har stor indflydelse på valg af intervention, og<br />
dermed betyder det monofaglige samarbejde meget for fysioterapeuterne. Tæt<br />
samarbejde med læger har stor relevans for effektivisering af behandlingen, og for at det<br />
51
fysioterapeutiske forløb ikke bliver hindret af medicinske symptomer, der kræver<br />
lægelig vurdering. Flere af informanterne oplever begrænsninger i og med, at de<br />
mangler samarbejde med psykolog og sexolog. Dette har indflydelse på den<br />
fysioterapeutiske intervention, når de møder patienter med ubehandlede psykiske og<br />
sexologiske problematikker, da disse ikke kan løses alene med fysioterapeutiske<br />
redskaber.<br />
52
8. Perspektivering:<br />
Vores overordnede hensigt med denne opgave var at få frem i lyset, hvad der spiller ind,<br />
når man som fysioterapeut behandler patienter med vulvodyni. Vi mener, at den<br />
bibringer relevant viden for alle fysioterapeuter, men det er primært gyn/obs-<br />
fysioterapeuter og måske specielt dem, der møder få af disse patienter, der kan bruge<br />
vores resultater og eksempelvist få indblik i, hvad deres kolleger gør, og hvilke tanker<br />
der ligger bag.<br />
Sammenlignet med andre kroniske smertepatienter medfører gruppen af patienter med<br />
vulvodyni ikke de store samfundsmæssige omkostninger i form af sygemelding. Vi tror,<br />
at det kan være en af grundene til, at der ikke er så stor fokus på denne sygdom, og at<br />
det er et nedprioriteret område på landets hospitaler. I Norge og Sverige er vulvodyni<br />
mere fremme i lyset end i Danmark, og alene i Sverige var der i 2005 <strong>12</strong> klinikker for<br />
vulvodyni. Vi så gerne, at der i Danmark blev afsat flere ressourcer til disse patienter i<br />
form af offentlige vulvaklinikker i stil med sexologisk klinik i København med<br />
tilknyttede læger, fysioterapeuter, psykologer og sexologer. På den måde ville man med<br />
tæt samarbejde kunne udnytte de forskellige faggruppers kompetencer optimalt for at<br />
effektivisere patientens behandlingsforløb. På Holbæk Sygehus findes på nuværende<br />
tidspunkt en vulvaklinik, men hvorvidt der er tilknyttet fysioterapeuter, har vi ikke haft<br />
held til at finde oplysninger om.<br />
I løbet af projektet er der dukket mange nye aspekter op, der kunne være relevante at<br />
lave dyberegående undersøgelser på, såsom mangler i det tværfaglige samarbejde,<br />
fravær af fælles retningslininer og mangelfuld specifik fysioterapeutisk forskning om<br />
behandling på området. Vi vurderer efter i dette projekt at have haft fokus på<br />
fysioterapeutens erfaringer og holdninger, at det også kunne være interessant den anden<br />
vej rundt at undersøge patienternes oplevelser i et fysioterapeutisk behandlingsforløb.<br />
Vi har konstateret, at det i høj grad er en lille gruppe af specialiserede fysioterapeuter,<br />
der behandler patienter med vulvodyni, og ud fra opgavens resultater vil vi anbefale, at<br />
flere fremover vil kaste sig ud i forskningsprojekter for at få afdækket effekten af de<br />
forskellige fysioterapeutiske behandlingsmetoder, der anvendes i praksis. Ud fra et<br />
53
forskningsfundament vil det også være muligt at kunne udarbejde klare retningslinier,<br />
der vil give ensretning i behandlingen til disse patienter ikke kun inde for den<br />
fysioterapeutiske praksis, men også på tværs af faggrupper for at forbedre det<br />
tværfaglige samarbejde. For at den enkelte fysioterapeut kan opnå tilstrækkelige<br />
ressourcer til et forskningsstudie, er det dog nødvendigt, at lægerne får mere fokus på<br />
området og bliver oplyst om vigtigheden af at inddrage og prioritere fysioterapeutisk<br />
behandling i patientens forløb. Det er det, vi som fysioterapeuter må ud at signalere og<br />
dermed gøre opmærksom på vores eksistensberettigelse på dette område. Vi har derfor<br />
valgt for vores del at offentliggøre dette projekt i <strong>Danske</strong> <strong>Fysioterapeuter</strong>s elektroniske<br />
opgavebank samt indsende opgavens abstract til gyn/obs-gruppens medlemsblad, og<br />
derudover afvikler vi en posterfremvisning af opgaven, som vil være offentlig for alle<br />
interesserede. Vi håber derved, at vi kan bidrage til at udbrede budskabet om, at dette er<br />
et felt, hvor vores fysioterapeutiske kompetencer kan udnyttes til gavn for en<br />
patientgruppe, der til stadighed er overset i samfundet.<br />
Antal anslag: 82.635<br />
54
Primærlitteratur:<br />
Litteraturliste<br />
• Andersen, E. S. (2005). Effektiv artikellæsning. Fysioterapeuten ( 19), s. 6-17.<br />
• Andersen, I. B. & Matzen, P. (2007). Evidensbaseret medicin. København K:<br />
Gads Forlag.<br />
• Andreasson, B.; Bagger, P.; Christau, S.; Damsgaard, K. & Pedersen, K. H.<br />
(2004). Vulvodynia. Århus: Dansk Selskab for Gynækologi og Obstetrik.<br />
• Andreasson, B.; Christau, S.; Pedersen, K. H. & Petersen, C. D. (2009).<br />
Vulvodyni (N 94.8) Diagnostik og behandling. Århus: Dansk Selskab for<br />
Gynækologi og Obstetrik.<br />
Lokaliseret d. 23/2-10 på:<br />
www.dsog.dk/hindsgavl/Vulvodyni_guideline_final09_cdp.pdf<br />
• Becka, E. G.; Hahn, S.; Hunter, D. & Boucher, B. (2000). Reducing Pelvic Floor<br />
Hypertonicity in Patients with Vulvodynia. Physical therapy case reports. Vol. 3<br />
No. 6 s. 247-257<br />
• Bergeron, S.; Binik, Y. B.; Khalifé, S.; Pagidas, K.; Glazer, H. I.; Meana, M. &<br />
Amsel, R. (2000). A randomized comparison of group cognitive-behavioral<br />
therapy, surface electromyographic biofeedback, and vestibulectomy in the<br />
treatment of dyspareunia resulting from vulvar vestibulitis. Elsevier Science:<br />
Pain 91 (2001) 297-306.<br />
• Bunkan, B. H. (2003). Kropp, respirasjon og kroppsbilde. Oslo: Gyldendal<br />
Norsk Forlag AS<br />
• Cracchiolo, C. (2010). Vulvodynia and Vulvar Vestibulitis Syndrome FAQ v. 2.3.<br />
Texas, USA: OBGYN Women's Health.<br />
Lokaliseret d. 23/2-10 på: http://www.obgyn.net/pelvic-pain/pelvic-pain.asp?<br />
page=/CPP/articles/Cracchiolo_0499<br />
• Dalland, O. (2001). Metode og opgaveskriving for studenter. Oslo: Gyldendal<br />
Akademisk.<br />
• Danielsson, I.; Torstensson, T.; Broda-Jansen, G. & Bohm-Starke, N. (2006).<br />
EMG biofeedback versus topical lidocaine gel: a randomized study for the<br />
treatment of women with vulvar vestibulitis. Acta Obstetricia et Gynecologica.<br />
2006; 85: 1360-1367.
• <strong>Danske</strong> <strong>Fysioterapeuter</strong> (2010). Behandlerliste. København K: <strong>Danske</strong><br />
<strong>Fysioterapeuter</strong>.<br />
Lokaliseret d. 7/5-10 på:<br />
http://www.gynobsgruppen.dk/Medlemmer/Behandlerliste1/<br />
• Edwards, L.; Mason, M.; Phillips, M.; Norton, J. & Boyle, M. (1997).<br />
Childhood sexual and physical abuse. Incidence in patients with vulvodynia.<br />
USA: The Journal of reproductive medicine, 1997 Mar;42 (3): 135-9.<br />
• Fjelland, R. & Gjengedal, E. (2003). Videnskab på egne præmisser. København:<br />
Munksgaard Danmark.<br />
• Forth, H. L.; Cramp, M. C. & Drechsler, W. I. (2009). Does physiotherapy<br />
treatment improve the self-reported pain levels and quality of life of women with<br />
vulvodynia? A pilot study. London: Journal of Obstetrics and Gynaecology, July<br />
2009; 29 (5): 423-429.<br />
• Fox, W. B. (2009). Physical Therapy for Pelvic Floor Dysfunction. Rhode<br />
Island: Medicine & Health. Vol. 92 No. 1 s. 10-11<br />
• Frawley, H. & Bower, W. (2007). Pelvic pain. Bø, K.; Berghmans, B.; Mørkved<br />
S. & Kampen, M. V (red). Evidence-based physical therapy pelvic floor,<br />
bridging science and clinical practice. London: Churchill Livingstone.<br />
• Gentilcore-Saunier, E.; McLean, L.; Goldfinger, C.; Pukall, C. F. &<br />
Chamberlain, S. (2010). Pelvic Floor Muscle Assessment Outcomes in Women<br />
With and Without Provoked Vestibulodynia and the Impact of a Physical<br />
Therapy Program. Oxford: Journal of sexual medicine. 2010;7: 1003-1022.<br />
• Glazer, H. I. & Rodke, G. (2002). The Vulvodynia Survival Guide. Oakland,<br />
USA: New Harbinger Publications, Inc.<br />
• Haefter, H. K.; Collins, M. E.; Davis, G. D.; Edwards, L.; Foster, D. C.;<br />
Hartmann, E. H.; Kaufman, R. H.; Lynch, P. J.; Margesson, L. J.; Moyal-<br />
Barracco, M.; Piper, C. K.; Reed, B. D.; Stewart, E. G. & Wilkinson, E. J.<br />
(2005). The Vulvodynia Guideline. USA: Journal of Lower Genital Tract<br />
Disease. 2005;9(1): 40-51<br />
• Hagen, K. B.; Herbert, R.; Jamtvedt, G. & Mead, J. (2008). Evidensbaseret<br />
praksis. Oxford, United Kingdom: Elsevier Limited. Kap. 5<br />
• Jensen, T. S.; Dahl, J. B.; Arendt- Nielsen, L. & Bach F. W. (2009). Smerte –<br />
baggrund, evidens og behandling. København: FADL.
• Jensen, T. S.; Dahl, J. B. & Arendt-Nielsen, L. (2005). Smerter – en lærebog.<br />
København: FADL.<br />
• Kvale, S. (2006). Interview. København: Hans Reitzels Forlag.<br />
• Lampe, A.; Solder, E.; Ennemoser, A.; Schubert, C.; Rumbold, G. & Sollner, W.<br />
(2000). Chronic pelvic pain and previous sexual abuse. USA: Obstetrics &<br />
Gynecology 2000;96 929-933.<br />
• Latthe, P.; Mignini, L.; Gray, R.; Hills, R. & Khan, K. (2006). Factors<br />
predisposing women with chronic pelvic pain: systematic review. Birmingham:<br />
BMJ vol. 332, 1 April 2006.<br />
• Lægehåndbogen (2009). Vulvodyni samt svie, kløe eller smerter i vulva.<br />
København: Sundhed.dk<br />
Lokaliseret d. 14/3-10 på: http://www.laegehaandbogen.dk/default.aspx?<br />
document=1419<br />
• Malterud, K. (2006). Kvalitative metoder i medicinsk forskning. Oslo:<br />
Universitetsforlaget AS.<br />
• Mantle, J.; Haslam, J. & Barton, S. (2004). Physiotherapy in obstetrics and<br />
gynaecology. London: Elsevier Science.<br />
• Moyal-Barraco, M. & Lynch, P. J. (2003). ISSVD terminology and classification<br />
of vulvodynia: a historical perspective. Journal of Reproductive Medicine.<br />
2004;49(10):772-7.<br />
• Nordskilde, H. (2006). 60.000 vulvodyni-ramte kvinder får mangelfuld hjælp.<br />
København K: Dagens Medicin.<br />
Lokaliseret d. 6/4-10 på: http://www.dagensmedicin.dk/nyheder/2006/05/04/60-<br />
000-vulvodyni-ramte-kvin/<br />
• Ottesen, B; Mogensen, O. & Forman, A. (2008). Gynækologi. København:<br />
Munksgaard Danmark.<br />
• PEDdro physiotherapy evidence database (1999). PEDro scale.<br />
Lokaliseret d.8/4-10 på: http://www.pedro.org.au/scale_item.html<br />
• Petersen, C. D., Lundvall, L., Kristensen, E. & Giraldi, A. (2008). Vulvodynia.<br />
Definition, diagnosis and treatment. Copenhagen: Acta Obstetricia et<br />
Gynecologica, 2008; 87: 893-901.<br />
• Petersson, B. (2009). Vulvodyni – en af de skjulte lidelser. Schlüter, S. &<br />
Søndergaard, V. (red), Skjulte Lidelser. Silkeborg: Dansk Psykologisk Forlag.
• Reed, B. D. (2006). Vulvodynia: Diagnosis and Management. Michigan:<br />
American Family Physician.<br />
• Reissing, E. D.; Brown, C.; Lord, M. J.; Binik, Y. M. & Khalifé, S. (2005).<br />
Pelvic floor muscle functioning in woman with vulvar vestibulitis syndrome.<br />
Journal of Psykosomatic Obstetric & Gynecology, June 2005; 26(2): 107-113<br />
• Roxendal, G. (1995). Et helhedsperspektiv. København: Hans Reitzels Forlag<br />
A/S.<br />
• Schüssler, B.; Laycock, J.; Norton, P. & Stanton, S. (2002). Pelvic floor re-<br />
education. London: Springer-Verlag.<br />
• Shelly, B.; Knight, S.; King, P.; Wetzler, G.; Wallace, K.; Hartman D. & Gorniak,<br />
G. C. (2003). Treatment of Pelvic Pain. Laycock, J. & Haslam, J. (red).<br />
Therapeutic management of incontinence and pelvic pain. London: Springer-<br />
Verlag.<br />
• Shelly, B.; Knight, S.; King, P.; Wetzler, G.; Wallace, K.; Hartman D. & Gorniak,<br />
G. C. (2003). Assessment of Pelvic Pain. Laycock, J. & Haslam, J. (red).<br />
Therapeutic management of incontinence and pelvic pain. London: Springer-<br />
Verlag.<br />
Sekundærlitteratur:<br />
• Bonde, B. (2003). Bækkenmyoser kan behandles. København K: Fysioterapeuten<br />
nr. 10: 10-15, juni 2003.<br />
• Butrick, C. W. (2009). Pelvic Floor Hypertonic Disorders: Identification and<br />
Management. USA: Obstetrics & Gynecology Clinics of North America 36<br />
(2009) 707-722.<br />
• Downey, P. A. & Frederick, I. (2006). Physical Therapy Treatment for Vulvar<br />
Vestibulitis: A Case Report. USA: Journal of Women's Health Physical Therapy.<br />
Vol. 30, no. 1: 16-19.<br />
• FitzGerald, M. P. & Kotarinos, R. (2003). Rehabilitation of the short pelvic<br />
floor. I: Background and patient evaluation. Florida: International<br />
Urogynecology Journal (2003) 14: 261-268.<br />
• FitzGerald, M. P. & Kotarinos, R. (2003). Rehabilitation of the short pelvic
floor. II: Treatment of the patient with the short pelvic floor. Florida:<br />
International Urogynecology Journal (2003) 14: 269-275.<br />
• Glazer, H. I. (2000). Dysesthetic Vulvodynia – Long Term Follow-up After<br />
Treatment with Surface Electromyography-Assisted Pelvic Floor Muscle<br />
Rehabilitation. Chicago: Journal of reproductive medicine. Vol. 45, no. 10: 798-<br />
802, October 2000.<br />
• Glazer, H. I.; Marinoff, S. C. & Sleight, I. J. (2002). Web-Enabled Glazer<br />
Surface Electricmyographic Protocol for the Remote, Real-time Assessment and<br />
Rehabilitation of Pelvic Floor Dysfunction in Vulvar Vestibulitis Syndrome. St.<br />
Louis, MO: Journal of Reproductive Medicine. Vol. 47, no. 9/September 2002.<br />
• Goldfinger, C.; Pukall, C. F.; Gentilcore-Saulnier, E.; McLean, L. &<br />
Chamberlain, S. (2009). A Prospective Study of Pelvic Floor Physical Therapy:<br />
Pain and Psychosexual Outcomes in Provoked Vestibulodynia. Charlottesville,<br />
VA: Charlottesville: Journal of Sexual Medicine 2009;6: 1955-1968.<br />
• Iversen, L.; Kristensen, T. S.; Holstein, B. E. & Due, P. (2005). Medicinsk<br />
sociologi – samfund, sundhed og sygdom. København: Munksgaard Danmark.<br />
• Kamper-Jørgensen, F. & Almind, G. (2004). Forebyggende sundhedsarbejde.<br />
København: Munksgaard Danmark.<br />
• Lindahl, M. & Juhl, C. (2007). Den sundhedsvidenskabelige opgave –<br />
vejledning og værktøjskasse. København: Munksgaard Danmark.<br />
• Morin, M. & Bergeron, S. (2009). Pelvic floor rehabilitation in the treatment of<br />
dyspareunia in women. Canada: Sexologies (2009) 18, 91-94.<br />
• Prendergast, S. A. & Weiss, J. M. (2003). Screening for Musculoskeletal Causes<br />
of Pelvic Pain. California: Clinical Obstetrics and Gynecology. Vol. 46, no. 4,<br />
December 2003.<br />
• Rienecker, L. & Jørgensen, P. S. (2004). Den gode opgave. Frederiksberg C:<br />
Forlaget Samfundslitteratur.<br />
• Rosenbaum, T. Y. (2005). Physiotherapy Treatment of Sexual Pain Disorders.<br />
Philadelphia, PA: Journal of Sex & Marital Therapy, 31:329-340, 2005.<br />
• Rosenbaum, T. Y. & Owens, A. (2008). The Role of Pelvic Floor Physical<br />
Therapy in the Treatment of Pelvic and Genital Pain-Related Sexual<br />
Dysfunction. Charlottesville, VA: Charlottesville: Journal of Sexual Medicine<br />
2008;5: 513-523.
<strong>Bilag</strong>soversigt<br />
<strong>Bilag</strong> 1 – Evidensniveauer og styrkegraderinger af anbefalinger<br />
<strong>Bilag</strong> 2 – Vurdering af forskningsartikler<br />
<strong>Bilag</strong> 3 – Eksempel på søgehistorie<br />
<strong>Bilag</strong> 4 – Temaer for interview med Charlotte Søgaard<br />
<strong>Bilag</strong> 5 – Spørgeskema<br />
<strong>Bilag</strong> 6 – Folder<br />
<strong>Bilag</strong> 7 – Rekvireringsbrev<br />
<strong>Bilag</strong> 8 – Interviewguide<br />
<strong>Bilag</strong> 9 – Fulgte retningslinier for transkription<br />
<strong>Bilag</strong> 10 – Spørgeskemaresultat<br />
<strong>Bilag</strong> 11 – Tematisering<br />
<strong>Bilag</strong> <strong>12</strong> – Matrise<br />
<strong>Bilag</strong> 13 – Kunstige citater<br />
<strong>Bilag</strong> 14 – Samtykke Charlotte Søgaard<br />
<strong>Bilag</strong> 15 – Samtykke informanter<br />
<strong>Bilag</strong> 16 – Anamnese-skabelon fra teoribog<br />
<strong>Bilag</strong> 17 – Anamnese-skabelon fra sygehus
<strong>Bilag</strong> 1
<strong>Bilag</strong> 2<br />
Titel A randomized comparison of group cognitive-behavioral<br />
therapy, surface electromyographic biofeedback, and<br />
vestibulectomy in the treatment of dyspareunia resulting from<br />
vulvar vestibulitis<br />
Forfattere og årstal Bergeron, S.; Binik, Y. M.; Khalifé, S.; Pagidas, K.; Glazer,<br />
H. I.; Meana, M. & Amsel, R. (2000)<br />
Design RCT<br />
Randomiseret sammenligningsstudie af tre interventioner<br />
Formål Evaluering og sammenligning af grupper med hhv. kognitiv<br />
terapi, EMG-biofeedback og vestibulektomi, og hvilken<br />
effekt disse interventioner giver på lindring af dyspareuni<br />
som følge af vulvar vestibulitis samt forbedring af seksuel<br />
funktion og psykologisk tilpasning.<br />
Deltagere 78 kvinder diagnosticeret med vulvar vestibulitis<br />
medfølgende dyspareuni. Randomiseret i tre<br />
behandlingsgrupper med blokrandomisering ud fra<br />
subgrupper.<br />
Pelvic Floor Muscle Assessment Outcomes in Women With<br />
and Without Provoked Vestibulodynia and the Impact of a<br />
Physical Therapy Program<br />
Gentilcore-Saulnier, E.; McLean, L.; Goldfinger, C.; Pukall,<br />
C. F. & Chamberlain, S. (2009)<br />
Kvantitativt studie delt op i to:<br />
1) Tværsnitsstudie<br />
2) Kohortestudie<br />
To formål:<br />
1) At sammenligne målbare parametre af funktion af<br />
bækkenbundsmuskulaturen hos kvinder med provokeret<br />
vestibulodyni med kvinder uden tidligere forekomst at<br />
vulvodyni.<br />
2) At vurdere effekten af fysioterapeutisk behandling til<br />
kvinder med provokeret vestibulodyni på baggrund af<br />
tidligere måling af bækkenbundsmuskulaturen.<br />
Endvidere var formålet med forsøget bedre at kunne forstå<br />
patofysiologien i både de dybe og superficielle lag af<br />
bækkenbundsmuskulaturen for at afgøre, hvordan<br />
fysioterapi kan benyttes til at forbedre symptomer ved<br />
provokeret vestibulodyni.<br />
11 kvinder med diagnosen provokeret vestibulodyni og en<br />
kontrolgruppe med 11 kvinder uden diagnosen.<br />
Metode Kognitiv terapi består af 8 gruppebehandlinger over <strong>12</strong> uger De 11 kvinder med provokeret vestibulodyni blev til første
<strong>Bilag</strong> 2<br />
af 2 timer pr. gang. Indholdet i behandlingen går primært på<br />
patientedukation, respirationsøvelser, Kegel-øvelser, vaginal<br />
dilation, kommunikationsteknikker, kognitiv restrukturering<br />
og progressiv afspænding.<br />
EMG-biofeedback består af 8 individuelle behandlinger over<br />
<strong>12</strong> uger af 45 minutter pr. gang. Gruppen skal lave<br />
hjemmeøvelser 2 gange dagligt af 60 repetationer.<br />
Vestibulektomi består af præ- og postvejledning ift.<br />
indgrebet, som i sig selv tager 30 minutter.<br />
Vurdering før, efter og ved 6 måneders opfølgning ved<br />
gynækologisk undersøgelse, strukturerede interviews og<br />
standariserede spørgeskemaer om smerte (Pain Rating Index,<br />
McGill Questionaire, vestibular smerteindex, smerte ved<br />
samleje), samleje (om tidligere seksuel historie,<br />
samlejehyppighed, Derogatis Sexual Functioning Inventory)<br />
og psykologisk tilpasning (Brief Symptom Inventory).<br />
Resultat Alle deltagere oplever signifikant reduktion af smerte, bedret<br />
seksualfunktion og forbedring af psykologisk tilpasning efter<br />
endt behandling og ved 6 måneders opfølgning. Statistisk<br />
størst forbedring i vestibulektomigruppen.<br />
Frafald før undersøgelsen: 7 fra vestibulektomigruppen, 1 fra<br />
den kognitive terapigruppe og 1 fra EMG-gruppen.<br />
Frafald under undersøgelsen: 2 fra EMG-gruppen.<br />
Frafald før follow-up: 3 fra vestibulektomigruppen, 8 fra<br />
EMG-gruppen.<br />
formål ved undersøgelsen sammenlignet med de 11 kvinder<br />
uden diagnosen, hvor de alle fik vurderet funktionen af<br />
bækkenbundsmuskulaturen digitalt intravaginalt og ved<br />
brug af overflade-EMG. Kvinderne med diagnosen<br />
gennemgik derefter fysioterapeutisk behandling<br />
inkluderende manuelle teknikker, biofeedback, elstimulation,<br />
brug af dilator samt at skulle udføre<br />
hjemmeøvelser. Efterfølgende blev funktionen af<br />
bækkenbundsmuskulaturen atter undersøgt.<br />
Før fysioterapeutisk behandling havde kvinderne med<br />
provokeret vestibulodyni højere tonisk overflade-EMGaktivitet<br />
i det superficielle lag af bækkenbundsmuskulaturen<br />
sammenlignet med kontrolgruppen. Ingen forskelle viste sig<br />
i de dybe muskellag.<br />
Begge grupper havde højere kontraktil respons på<br />
smertefuldt stimulus i de superficielle muskellag end i de<br />
dybe. Dog viste kvinderne med provokeret vestibulodyni<br />
mere udtalt kontraktil respons end kontrolgruppen.<br />
Kvinderne med diagnosen havde højere tonus, nedsat<br />
fleksibilitet og lavere evne til at slappe af i<br />
bækkenbundsmuskulaturen end kontrolgruppen. Efter endt<br />
fysioterapeutisk behandling var der forbedringer i
Vurdering af artiklen Scoret til 6 på PEDro Scale.<br />
Anbefaling A, evidensniveau 1b jf. bilag 1<br />
<strong>Bilag</strong> 2<br />
Styrker:<br />
Relativt mange deltagere.<br />
Randomisering.<br />
Sammenligning af tre grupper.<br />
Grundig beskrivelse og udførsel af metode.<br />
Redegørelse for frafald.<br />
Tydeliggørelse af svagheder.<br />
Nævnte inklusions- og eksklusionskriterier.<br />
Gruppernes deltagere er sammenlignelige i alder, køn o.lign.<br />
Intention-to-treat-analyser benyttes.<br />
Svagheder:<br />
7 dropouts før undersøgeslesstart.<br />
13 dropouts efter undersøgelsesstart.<br />
Ingen blinding.<br />
At nogle har benyttet andre smertelindrende metoder parallelt<br />
med undersøgelsen.<br />
Vestibulektomi: Det kræver en forsigtighed ved fortolkning<br />
af forsøget pga. frafald før start: Høj score, men færre<br />
deltagere end i de to andre grupper.<br />
At sammenligne to non-invasive grupper med et kirurgisk<br />
indgreb.<br />
smerterespons, lavere tonus, forbedret vaginal fleksibilitet<br />
og evne til afslapning i bækkenbundsmuskulaturen.<br />
Kvindernes funktion af bækkenbundsmuskulaturen var efter<br />
behandlingen normaliseret og sammenlignelig med<br />
kvinderne uden diagnosen.<br />
Anbefaling B, evidensniveau 2b jf. bilag 1<br />
Styrker:<br />
Sammenligningsstudie.<br />
Deltagerbetaling (motivator).<br />
Grundig beskrivelse af metode.<br />
Grundig beskrivelse af resultaterne.<br />
Redegørelse for begrænsninger i undersøgelsen.<br />
Nævnte inklusions- og eksklusionskriterier.<br />
Gruppernes deltagere er sammenlignelige i alder, køn o.lign.<br />
Svagheder:<br />
Ikke randomiseret.<br />
Selvselekteret kontrolgruppe, der har søgt om at komme<br />
med.<br />
Deltagerbetaling (etik og seleksion).<br />
At effekt af fysioterapi ikke sammenlignes med<br />
kontrolgruppe.<br />
Ingen blinding.
<strong>Bilag</strong> 2<br />
Relevans Artiklens patienter er samme gruppe, som vi i vores projekt<br />
beskræftiger os med, og resultaterne kan bruges til at<br />
underbygge anvendt teori i vores opgave, da undersøgelsen<br />
har høj evidens, men ellers skiller studiet sig væsentligt ud<br />
fra vores projekts formål. Artiklen er ikke direkte brugbar ift.<br />
fysioterapi til disse patienter, men måden der i artiklen bruges<br />
EMG-biofeedback og kognitiv terapi på kan inddrages i en<br />
fysioterapeutisk behandling. Det er hverken fysioterapeuter,<br />
der har været med til at publicere artiklen eller udføre<br />
forsøgene, hvilket ellers kunne have højnet relevansen for os.<br />
Artiklens patienter er samme gruppe, som vi i vores projekt<br />
beskræftiger os med, og resultaterne kan bruges til at<br />
underbygge anvendt teori i vores opgave, da undersøgelsen<br />
har høj evidens, men ellers skiller studiet sig væsentligt ud<br />
fra vores projekts formål. Det er relevant, at der registreres<br />
en effekt ved anvendelsen af de fysioterapeutiske metoder,<br />
der også anvendes af informanterne i vores projekt.<br />
Derudover er studiet udført af fysioterapeuter, så det er<br />
overførbart til vores projekt.<br />
Resultaterne underbygger, at fysioterapi virker til disse<br />
patienter.
<strong>Bilag</strong> 3
<strong>Bilag</strong> 4<br />
Tematisk oversigt over, hvad vi kom ind på i interviewet:<br />
Præsentation af Charlotte Søgaard<br />
Typisk pt.forløb fra de første symptomer til færdig behandling<br />
Opfattelser af lidelsen i lægeverdenen og Charlottes egen opfattelse<br />
Diagnosticering, tests og behandling<br />
Forskelle i den lægelige behandling<br />
Ætiologiske hypoteser<br />
De to typer vulvodyni – forskelle og ligheder<br />
Karakteristika hos ptt. med vulvodyni<br />
Henvisning til fysioterapeut<br />
Samarbejde med fysioterapeut<br />
Andet tværfagligt samarbejde<br />
Retningslinier for behandlingen af vulvodyni<br />
Mangelfuld litteratur og forskning på området<br />
Aftale om fortsat kontakt via mail, hvis flere spørgsmål
<strong>Bilag</strong> 5 Spørgeskema til bacheloropgave om<br />
gynobs-fysioterapi<br />
Hvilken type arbejdsplads er du tilknyttet?<br />
Stat □ Region □<br />
Kommune □ Privat □ Andet : ____________<br />
Møder du ptt. med diagnosen vulvodyni i din daglige praksis?<br />
Ja □ Nej □<br />
Hvis ja, gå videre til de næste spørgsmål!<br />
Hvis nej, tak for din tid :-)<br />
Hvor mange af disse ptt. møder du ca. om måneden i gennemsnit? ___________________<br />
Har du tværfagligt samarbejde omkring disse ptt. med andre faggrupper? Hvis ja, hvilke?<br />
__________________________________________________________________________<br />
Hvad ligger til grund for dit valg af behandling (sæt evt. flere krydser)?<br />
Bøger/tidsskrifter □ Forskning □ Klinisk erfaring □<br />
Kli. retningslinier □ Kollegial erfaring □ Kurser □<br />
Andet : ___________________________________________________________________<br />
Hvilke metoder anvender du til disse ptt. (sæt evt. flere krydser)?<br />
Afspænding □ Biofeedback □ Dilator □<br />
FES □ Knibeøvelser □ Kropsbevidsthed □<br />
Massage □ Smertecoping □ Smertescoring □<br />
TENS □ Termoterapi □ Triggerpunktbeh. □<br />
Udspændingsøv. □ Vaginal udspænding□ Vaginal undersøgl. □<br />
Vejrtrækningsøv. □ Venepumpeøvelser □<br />
Andet : ___________________________________________________________________<br />
Hvor god effekt vurderer du, at den fysioterapeutiske behandling har til disse ptt.?<br />
Meget god □ God □ Middel □ Mindre god □ Dårlig □<br />
Vi takker for din tid!<br />
Mvh. Hilde, My & Tine
Mvh.<br />
Hilde Ørpetveit Kjæhr<br />
My Marie Vigeholm<br />
Tine Tjerrild<br />
Bachelorprojekt om<br />
vulvodyni<br />
foråret 2010<br />
<strong>Bilag</strong> 6
Vi er tre 7.semestersstuderende på fysioterapeutuddannelsen i<br />
Århus, som er i gang med at skrive bachelorprojekt om<br />
fysioterapi til kvinder, der lider af vulvodyni.<br />
Vi definerer vulvodyni som værende en kronisk smertetilstand i<br />
vulva uden tydelige anatomiske eller neurologiske forandringer,<br />
og hvor andre kendte og veldefinerede vulvasygdomme med<br />
smerter som symptom er blevet udelukkede.<br />
Et af formålene med vores projekt er at klarlægge, hvilke former<br />
for fysioterapi, der benyttes til denne patientgruppe, og på<br />
hvilken baggrund denne behandling vælges.<br />
Vi har udviklet et spørgeskema for at få bedre indblik i, hvordan<br />
det overordnet ser ud i Danmark, og vi håber, at du vil tage dig<br />
tid til at svare på det. Vi vil sætte pris på, at du også svarer på de<br />
to første spørgsmål, selvom du ikke har med disse patienter at<br />
gøre.<br />
Skulle du have lyst til at deltage yderligere i vores undersøgelse<br />
i form af interview, skal du være velkommen til at kontakte os<br />
på e-mailadressen: myvigeholm@hotmail.com<br />
Vi takker på forhånd for din hjælp!
Kære ...<br />
<strong>Bilag</strong> 7<br />
Vi er tre studerende på 7. semester ved fysioterapeutuddannelsen i Århus, der er i gang med vores<br />
bachelorprojekt. I den forbindelse vil vi høre, om du kunne være interesseret i at deltage i vores<br />
undersøgelse i form af interview, da vi kan forstå fra vores fagvejleder, at du har god erfaring på det<br />
område, vi har valgt at skrive om. Vores inklusionskriterie for valget er, at den valgte fysioterapeut<br />
har minimum tre års erfaring på gynobs-området og har haft patienter med vulvodyni i behandling i<br />
nuværende stilling.<br />
Emnet for projektet er den fysioterapeutiske behandling til patienter med vulvodyni, hvor vi tager<br />
udgangspunkt i fysioterapeutens behandling og baggrunden for valg af denne.<br />
To af os var med til gynobs-fysioterapeuternes generalforsamling på Skejby Sygehus lørdag d. 13-<br />
03-10, hvor vi kortvarigt mødte dig, og det uddelte spørgeskema fra den dag har affødt interesse i at<br />
gå ned i et dybere interview med få udvalgte fysioterapeuter.<br />
Vi påtænker et interview af varighed på op til 1½ time, og vi møder op på et sted, der er let<br />
tilgængeligt for dig. Interviewet vil blive optaget på diktafon, materialet vil blive håndteret<br />
fortroligt, og du er naturligvis underlagt tavshedspligt.<br />
Undersøgelsen er fuldt ud frivillig.<br />
Vi vil bede dig om at overveje, om du kan hjælpe, og vi vil kontakte dig via telefon om 3 dage.<br />
På forhånd tak.<br />
Med venlig hilsen<br />
Hilde Ørpetveit Kjæhr<br />
My Marie Vigeholm<br />
Tine Tjerrild
INTERVIEWGUIDE - med stikord<br />
<strong>Bilag</strong> 8<br />
Briefing:<br />
✗ Tak, fordi du vil deltage i vores interview.<br />
✗ Præsentation af os<br />
✗ Præsentation af emne<br />
✗ Formalia<br />
✗ Formen i interviewet, DINE ord og tanker, vi spørger ind undervejs.<br />
✗ Sig fra, hvis der er emner, du ikke vil tale om.<br />
(Diktafonen tændes)<br />
Præsentation af interviewperson:<br />
✗ Fortæl lidt om dig selv!<br />
✗ Alder<br />
✗ Hvornår uddannet?<br />
✗ Hvor længe har du arbejdet med gyn/obs?<br />
✗ Hvad er din baggrund for at arbejde med det?<br />
Behandling:<br />
✗ Hvad kan du fortælle om din behandling til patienter med vulvodyni?<br />
✗ Hvor længe har du behandlet disse ptt?<br />
✗ Hvor mange timer om ugen?<br />
✗ Hvilke andre ptt. i løbet af ugen?<br />
✗ Hvor tit opstarter du beh.?<br />
✗ Typisk pt.forløb?<br />
✗ Hvad består din behandling af?<br />
✗ Målet?<br />
✗ Baggrund for dit valg af beh.?<br />
✗ Kurser?<br />
✗ Hvordan vurderer du effekten?<br />
✗ Hvad er der af ressourcer og begrænsninger?<br />
✗ Hvordan er compliance?<br />
✗ (Coping og smertetackling)<br />
Patienttilgang:<br />
✗ Kan du fortælle lidt om disse patienter generelt?<br />
✗ Beskriv ptt. med diagnosen vulvodyni!<br />
Personlige oplevelser:<br />
✗ Dine tanker omkring denne pt.gruppe?
✗ Hvordan påvirker dette din behandling?<br />
✗ Oplever du andre holdninger til denne pt.gruppe?<br />
✗ Personlige grænser ift. pt.problematikker?<br />
✗ Muligheder for samarbejde og sparing?<br />
Debriefing:<br />
✗ Er der noget, du synes, vi mangler at spørge dig om?<br />
✗ Hvis du har andre tanker/mere på hjerte – kontakt os.<br />
✗ Hvis du kommer i tanke om ting, du har sagt, du ikke vil have med, så kontakt os.<br />
✗ Tak for din tid!
<strong>Bilag</strong> 9<br />
De fulgte retningslinier for udførelsen af transkription:<br />
• Interviewpersonerne kaldes hhv. Ane (A), Betty (B), Carin (C) og Ditte (D).<br />
• Intervieweren kaldes H, og co-interviewerne kaldes hhv. M og T.<br />
• Et ord eller en stavelse skrevet med store bogstaver betyder kraftig intonering<br />
eller fremhævning af ordet/stavelsen under talen.<br />
• Kort pause svarer til højst to sekunder.<br />
• Tænkepause svarer til længere end to sekunder.<br />
• Pause er, når interviewpersonen er færdig med at fortælle og venter på, at der<br />
kommer et nyt spørgsmål.<br />
• Tænkepause er, når interviewpersonen overvejer kommende sætning eller ord.<br />
• Tegnsætning er sat ud fra, hvad der er meningsbærende ift. konteksten af det<br />
sagte såvel som kropssprog.<br />
• ... viser, at sætningen er ufuldstændig og ikke er blevet afsluttet, enten fordi den<br />
talende er gået i stå, smager på et ord eller er blevet afbrudt af ny talestrøm fra<br />
modparten.<br />
• *** forekommer ved ord, der for anonymiteten er blevet censurede.
<strong>Bilag</strong> 10<br />
Spørgeskema til gynobsfysser til generalforsamlingen d. 13/3-10<br />
Antal uddelte spørgeskemaer: 67<br />
Antal besvarede spørgeskemaer: 66<br />
Samlet svarprocent: 98.5<br />
Type arbejdsplads:<br />
Stat 0<br />
Region 17 plus tre ½ pga. knyttet til flere arbejdspladser 20<br />
Kommune 24<br />
Privat 21 plus tre ½ pga. knyttet til flere arbejdspladser 24<br />
Andet 0<br />
Møder IKKE ptt. med vulvodyni:<br />
Stat 0<br />
Region 6<br />
Kommune 20<br />
Privat 6<br />
Andet 0<br />
I alt: 32 to skriver “sjældent”<br />
Møder ptt. med vulvodyni:<br />
Stat 0<br />
Region 11 plus tre ½ pga. knyttet til flere arbejdspladser 14<br />
Kommune 4<br />
Privat 16 plus tre ½ pga. knyttet til flere arbejdspladser 19<br />
Andet 0<br />
I alt: 34<br />
SPØRGSMÅL TIL DEM, DER MØDER PTT. MED VULVODYNI:<br />
Hvor mange der mødes i gennemsnit pr. måned:<br />
Manglende svar 4<br />
Møder 1 5<br />
Møder 2 3<br />
Møder 3 2<br />
Møder 4 1<br />
Møder 5 2<br />
Møder 6 1<br />
Møder 8 1<br />
Møder 10 3<br />
Møder 15 1<br />
Møder 1-2 om året 2<br />
Møder en hver anden måned 1<br />
Page 1
Møder 1-2 2<br />
Møder 1-5 1<br />
Møder 2-4 1<br />
Møder 3-5 1<br />
Møder 5-10 1<br />
Møder 10-11 1<br />
Møder 10-15 1<br />
I alt: 34<br />
Tværfagligt samarbejde:<br />
Ingen 4<br />
Intet svar 5<br />
Læge 15<br />
Sygeplejerske 5<br />
Urogynækologer 3 tæller som læge<br />
Gastrokirurger 1 tæller som læge<br />
Henvisende læge 2 tæller som læge<br />
Gynækolog 9 tæller som læge<br />
Sundhedsplejerske 1<br />
Sexolog 5<br />
Sygehuslæge 2 tæller som læge<br />
Kiropraktor 1<br />
Patolog 1 tæller som læge<br />
Dermatolog 1 tæller som læge<br />
Psykolog 1<br />
Ligger til grund for beh.:<br />
Bøger/tidsskrifter 16<br />
Forskning 15<br />
Klinisk erfaring 31<br />
Kliniske retningslinier 5<br />
Kollegial erfaring 23<br />
Kurser 27 har ikke medtaget svaret “kommende kurser”<br />
Anvendte metoder:<br />
Afspænding 30<br />
Biofeedback 20 en i parentes er blevet talt med<br />
Dilator 8<br />
FES 0<br />
Knibeøvelser 30<br />
Kropsbevidsthed 29<br />
Massage 21<br />
Smertecoping 17<br />
Smertescoring <strong>12</strong><br />
TENS 0<br />
Termoterapi 3<br />
Triggerpunktbehandling <strong>12</strong><br />
Udspændingsøvelser 28<br />
Vaginal udspænding 23<br />
Vaginal undersøgelse 30<br />
Page 2
Vejrtrækningsøvelser 29<br />
Venepumpeøvelser 24<br />
Andet (nedenfor):<br />
Vibrator 2<br />
Xylocaingel 3<br />
Info om samlejestillinger 1<br />
Samtale 1<br />
Selvbehandling 1<br />
Hjemmeøvelser 1<br />
Information 1<br />
Vurdering af effekten:<br />
Meget god 5<br />
God 18<br />
Middel 6<br />
Mindre god 0<br />
Dårlig 0<br />
Både meget god og mindre god 1 Virker godt på nogle og ikke på andre<br />
Imellem god og middel 2<br />
Intet svar 2<br />
I alt: 34<br />
Kommentarer til sidste spørgsmål: Men helbreder ikke<br />
Kommer an på patienten<br />
Page 3
-10<br />
Page 4
Page 5
Page 6
Tematisering:<br />
<strong>Bilag</strong> 11<br />
Problemformulering: Hvilke metoder benyttes i fysioterapi til ptt. med vulvodyni i Danmark?<br />
Hvilke faktorer danner grundlag for den fysioterapeutiske intervention?<br />
Tine My Hilde<br />
1. Fyssens baggrund 3. Pt.behandling/tillid 1. Erfaringsgrundlag<br />
4. Forløb (beh.forløb) 4. Pt.edukation 4. Valg af fysioterapeutiske intervention<br />
5. Optimering 2. Pt.tilgang 2. Holdninger<br />
5. Tværfagligt overlap 5. Tværfagligt samarb. 2. Karakteristika v. ptt. med vulvodyni<br />
2. Pt.baggrund 1. Fagligt/erfaring 5. Ressourcer<br />
4. Målsætning 4. Kropsbevidsthed 5. Begrænsninger<br />
2. Omstændigheder<br />
Første udkast Endelige temaer Noter til endelige temaer:<br />
1. Erfaringsgrundlag 1. Erfaringsgrundlag<br />
2. Patientgruppen 2. Pt.gruppen Præsentation, karakteristika, beskrivelser,<br />
3. Tilgang til patienten 3. Tanker om intervention Vægtning, prio., valg, effekt, mål...<br />
4. Tanker om intervention 4. Samarbejde Monofagligt og tværfagligt, på tværs af sektorer<br />
5. Samarbejde<br />
SUBGRUPPER:<br />
Første udkast<br />
ERFARINGSGRUNDLAG:<br />
1. Teoretisk fysioterapeutisk erfaring<br />
2. Praktisk fysioterapeutisk erfaring<br />
3. Anden erfaring/uddannelse (sexolog, afprøver ting)<br />
4. Begrænsninger (fagafgrænsning, mangel på erfaring, manglende tilgængelig viden, fremtiden)<br />
PATIENTGRUPPEN:<br />
1. Patientens forløb<br />
2. Fysiske reaktioner (symtomer, seksuelt)<br />
3. Psykiske reaktioner (symptomer, seksuelt, patienten i behandlingen)<br />
4. Kropsopfattelse (kropsbevidsthed, tilgang til egen krop, kropsfornemmelse)<br />
5. Fyssens holdning til ptt (Karakteristika, ptbillede, hypoteser om årsagen, tidl. oplevelser/overgreb)<br />
FYSIOTERAPEUTENS TANKER OM INTERVENTIONEN:<br />
1. Samtale (Kommunikation, anamnese)<br />
2. Pt.edukation<br />
3. Holdning i beh. (evt. inkl. midler)<br />
4. Erfaring med beh. (evt. med effekt af beh.)<br />
5. Ressourcer/begrænsninger<br />
SAMARBEJDE:<br />
1. Fysioterapeutisk samarbejde<br />
2. Lægeligt samarbejde (udredning, henvisning, viderehenvisning)<br />
3. Anden samarbejde (ønsker og tanker)<br />
4. Ønsker for fremtiden<br />
Page 1
Endelige subgrupper<br />
ERFARINGSGRUNDLAG:<br />
1. Praktisk og teoretisk erfaring<br />
2. Begrænsninger (fagafgrænsning, mangel på erfaring, manglende tilgængelig viden, fremtiden)<br />
PATIENTGRUPPEN:<br />
1. Fyssens holdning til ptt (Karakteristika, ptbillede, hypoteser om årsagen, tidl. oplevelser/overgreb)<br />
2. Fysiske og psykiske reaktioner (symtomer, seksuelt, patienten i behandlingen)<br />
FYSIOTERAPEUTENS TANKER OM INTERVENTIONEN:<br />
1. Samtale (Kommunikation, anamnese)<br />
2. Holdning i beh. (evt. inkl. midler)<br />
3. Erfaring med beh. (evt. med effekt af beh.)<br />
4. Ressourcer/begrænsninger i behandlingen<br />
SAMARBEJDE:<br />
1. Monofagligt samarbejde<br />
2. Tværfagligt samarbejde (udredning, henvisning, viderehenvisning)<br />
Page 2
<strong>Bilag</strong> <strong>12</strong><br />
Kode Subgruppe Informant A Informant B Informant C Informant D<br />
Erfaringsgrundlag Praktisk og teoretisk<br />
erfaring<br />
229-232: Jeg er ikke<br />
uddannet sexolog, jeg er<br />
fysioterapeut, jeg er jo<br />
heller ikke psykolog,<br />
men jeg har jo noget<br />
erfaring dels sådan med<br />
min alder har jeg noget<br />
livserfaring, og så har jeg<br />
jo læst mangt og meget<br />
og har også meget<br />
erfaring som<br />
fysioterapeut, så det er jo<br />
alt det, jeg trækker på.<br />
319-322: Jeg var på et<br />
kursus med Knud<br />
Damsgaard for et par år<br />
siden, og han sad jo bare<br />
og sagde alt det, som jeg<br />
havde rendt og spurgt<br />
vores læger om, hvorfor<br />
og hvordan og så videre,<br />
og ikke fået noget svar<br />
på. Det var bare virkeligt<br />
dejligt.<br />
409-411: Oprindeligt, der<br />
var jeg på et kursus (...),<br />
og det var sådan et<br />
kursus overordnet<br />
711-7<strong>12</strong>: Jeg er jo meget<br />
ofte også sådan noget<br />
invited speaker til de<br />
internationale<br />
kongresser, og så står jeg<br />
og fortæller om, hvad<br />
jeg har fundet på af ting<br />
og sager .<br />
713-717: Jeg gider ikke<br />
at lave lange forsøg, (...)<br />
de ting, jeg har lavet her,<br />
det er pilotprojekter og<br />
sådan nogle ting, som<br />
jeg gerne vil, og det har<br />
jeg gjort meget. (...) Det<br />
bliver sådan noget, jeg<br />
finder på nogle ting, som<br />
jeg tænker, dem vil jeg<br />
gerne prøve at<br />
undersøge, om de holder<br />
vand, (...) virker det?<br />
725-727: Der er ikke<br />
nogen kurser, jeg kan<br />
tage, synes jeg. Det<br />
synes jeg ikke. Det er<br />
sådan lidt kedeligt. (...)<br />
Jeg er glad, hvis jeg<br />
kommer til en kongres,<br />
15-16: Så var jeg så på<br />
uddannelse i det (at<br />
undersøge underlivet) og<br />
har så siden da taget<br />
mere og mere uddannelse<br />
i det og har ligesom gjort<br />
det til min niche.<br />
23-28: Det er halvandet<br />
år siden nu, begyndte jeg<br />
på en sexologisk<br />
uddannelse, inden for<br />
klinisk sexologi, som jeg<br />
så føler giver mig endnu<br />
flere kompetencer på det<br />
her område i forhold til<br />
bækkenbunden, fordi at<br />
når man arbejder med<br />
bækkenbunden, så<br />
handler det også rigtigt<br />
meget om seksualitet. Så<br />
de hænger ligesom<br />
sammen for mig.<br />
29-31: Det er også det,<br />
der har givet mig endnu<br />
mere viden om jeres<br />
emne, vulvodyni, hvor<br />
man ellers godt kan<br />
diskutere, hvad er det,<br />
159-161: Bøger, jeg har<br />
læst. Og så har vi<br />
haft et kursus med<br />
Chantal Dumoulin, som<br />
er en canadisk<br />
fysioterapeut, som<br />
også behandler kvinder<br />
med underlivssmerter.<br />
176-177: Så med<br />
artikler, vi har læst, ikke<br />
også. Og så kollegial<br />
snak.<br />
181-183: Jeg har været<br />
på andre kurser omkring<br />
underlivsSMERTER, (...)<br />
men de var ikke relateret<br />
så meget omkring<br />
vulvodynien.
omkring bækkenbunden<br />
eller underlivssmerter.<br />
<strong>Bilag</strong> <strong>12</strong><br />
og jeg får en eller to<br />
eller tre ideer med hjem.<br />
fysioterapeuter kan gøre<br />
ved vulvodyni. (Vedr.<br />
sexologiuddannelse)<br />
523-524: NOGLE af<br />
mine valg, i forhold til<br />
Xylocaincreme, det er<br />
videnskabeligt. Artikler<br />
og så videre.<br />
531-532: Jeg forholder<br />
mig meget videnskabeligt<br />
til det, og der skal være<br />
noget bevis for det, man<br />
gør.<br />
592-595: Det er nogle år<br />
siden, hvor det var vi<br />
havde et kursus med<br />
Knud Damsgaard der,<br />
hvor det var smerter i<br />
underlivet, hvor vi havde<br />
mere fokus på vulvodyni.<br />
(...) Nu underviser jeg jo<br />
selv på de der kurser.<br />
597-599: Ellers har jeg<br />
været på kongres,<br />
verdenskongres i<br />
sexologi i Göteborg en<br />
gang også, snakkede om<br />
vulvodynien i forhold til
Begrænsninger 399-400: Så er det jo,<br />
hvad man kan læse sig<br />
til, og der er jo ikke så<br />
voldsomt meget<br />
decideret omkring<br />
fysioterapi til de her<br />
patienter.<br />
423: Så, prøver at opsøge<br />
det, der bliver udbudt,<br />
men det er jo ikke så<br />
meget. (Vedr. kurser)<br />
682-683: Der kan jo<br />
være mange situationer,<br />
hvor jeg ikke slår til,<br />
<strong>Bilag</strong> <strong>12</strong><br />
725-727: Der er ikke<br />
nogen kurser, jeg kan<br />
tage, synes jeg. Det<br />
synes jeg ikke. Det er<br />
sådan lidt kedeligt. (...)<br />
Jeg er glad, hvis jeg<br />
kommer til en kongres,<br />
og jeg får en eller to<br />
eller tre ideer med hjem.<br />
901-902: Hvis det er<br />
noget psykisk, hvor man<br />
skal virkelig ind i en<br />
virkelig virkelig intensiv<br />
terapi, det kan jeg jo<br />
ikke, jeg er jo kun<br />
det. Så det er der, jeg<br />
tænker, at det er det, der<br />
giver mig noget.<br />
602-603: Man kan jo<br />
bare sætte sig og gå på<br />
Cochrane (...) og alle de<br />
andre. Og så søge artikler<br />
og finde ud af, hvad er<br />
det nyeste og så holde sig<br />
til det.<br />
616: Når der ER noget,<br />
jamen, så tager jeg på de<br />
kurser.<br />
580-585: Der kan jeg<br />
mærke, at de<br />
fysioterapeutiske kurser,<br />
de giver mig ikke så<br />
meget mere. Jeg ved det,<br />
jeg skal vide, og det er<br />
også i kraft af, at jeg har<br />
den sexologiske<br />
uddannelse. Så det er<br />
mere, jeg kan mærke, at<br />
jeg vil nok søge min<br />
viden mere i det<br />
sexologiske. Og mere<br />
UD over vores grænse.<br />
(Danmark)<br />
506-5<strong>12</strong>: Jeg går mere<br />
ind og snakker sådan lidt<br />
med tanker, men jeg går<br />
ikke ind på sådan de<br />
større seksuelle ting. (...)<br />
Jeg er ikke uddannet nok<br />
til overhovedet, og heller<br />
ikke, går heller ikke ind i<br />
de store sådan<br />
psykologiske samtaler.
Patientgruppen Fysioterapeutens<br />
holdning til<br />
patienterne<br />
fordi min viden ikke er<br />
tilstrækkelig.<br />
748-749: Jeg føler den<br />
begrænsning, at vores<br />
hverdag er presset på den<br />
måde, at der ikke er så<br />
meget tid til faglig<br />
udvikling.<br />
248-249: Er man sådan<br />
kronisk smertepatient, så<br />
bliver man jo lidt låst fast<br />
i den verden og kan have<br />
rigtigt svært ved at<br />
reagere anderledes.<br />
529-531: Jeg ved ikke,<br />
om den er anderledes end<br />
til andre patientgrupper<br />
(holdning til<br />
patienterne). Altså jeg<br />
møder jo patienten der,<br />
hvor hun er, og i det hun<br />
kommer og siger, i det<br />
hun kommer og oplever.<br />
536-540: Man siger jo<br />
overordnet om de her<br />
patienter, at de mange<br />
gange er mere<br />
<strong>Bilag</strong> <strong>12</strong><br />
husmandspsykolog.<br />
298-300: Man kan godt<br />
se, det er den vej, man<br />
skal gå, men det er jo<br />
ikke sikkert, at patienten<br />
er parat til at gå den vej,<br />
vel? Altså, man har, det<br />
lyder mærkeligt, men<br />
man har også rigtigt<br />
mange goder ved at have<br />
ondt nogle gange i nogle<br />
familier.<br />
340-341: I forhold til<br />
andre smertepatienter,<br />
der kommer her? Jeg<br />
kan ikke se nogen<br />
forskel på dem. (Vedr.<br />
deres psykiske<br />
reaktionsmønster)<br />
363-364: Ikke typisk,<br />
131-134: Jeg ser i hvert<br />
fald en sammenhæng i<br />
nogle af de kvinder, som<br />
har det her. Altså, de har<br />
en sart hud i sig selv, at<br />
de måske har haft noget,<br />
sådan noget astmaeksem<br />
som børn og måske er<br />
meget lyse i huden, og<br />
deres slimhinde så også<br />
kan være meget sart på<br />
den måde.<br />
269-270: Jeg tænker, at<br />
der er noget<br />
psykosomatisk i den her<br />
bækkenbund (...), når det<br />
drejer sig om spændinger,<br />
og man reagerer på den<br />
måde.<br />
395: Ganske sådan<br />
fornuftige, egentlig sådan<br />
godt uddannede, ja.<br />
577-579: Jeg har ikke<br />
haft nogen, hvor jeg har<br />
tænkt, at det her det er<br />
mere psykologisk, jeg har<br />
ikke haft nogen, hvor jeg<br />
har tænkt det. Ikke med<br />
vulvodynipigerne, nej.
angstprægede og har<br />
sådan et lavere<br />
stemningsleje, eller<br />
sådan lidt mere<br />
depressive i det. Det ved<br />
jeg ikke, om jeg kan gå<br />
ind og kategorisere dem<br />
på den måde der. Det har<br />
jeg i hvert fald ikke haft<br />
nok til, at der sådan<br />
overordnet tegner sig det<br />
billede.<br />
<strong>Bilag</strong> <strong>12</strong><br />
men de er<br />
overrepræsenterede.<br />
Altså, folk kan jo få ondt<br />
alle steder af et seksuelt<br />
overgreb. (Vedr.<br />
seksuelle overgreb)<br />
843-846: Jeg er da<br />
FULDstændigt ligeglad<br />
med, hvad det er for en<br />
sygdom. Hvis der<br />
kommer et menneske<br />
ind ad døren, der har<br />
smerter i sin skede, det<br />
vil jeg gerne være med<br />
til at hjælpe, og jeg er da<br />
fløjtende ligeglad med,<br />
om det er en fysiologisk<br />
sygdom eller en psykisk<br />
sygdom.<br />
849-852: Det er lidt<br />
sværere, når det er<br />
psykisk, fordi så skal<br />
man arbejde med BÅDE<br />
fysikken OG med<br />
psyken, ikke? Og jeg vil<br />
da sige, der er mange,<br />
der har fået ondt i deres<br />
krop, og så er det endt<br />
oppe mellem ørerne, det<br />
har jeg da set mange<br />
289-292: Jeg tænker<br />
sådan lidt, at man skal<br />
passe på med ikke at<br />
sige, at det sidder oppe<br />
mellem ørerne. For det<br />
gør det måske ved nogle<br />
af en årsag, som er meget<br />
forståelig, og ved andre<br />
der er det simpelthen,<br />
fordi sådan er man bare.<br />
Allergisk over for<br />
tingene.<br />
395: Jeg tænker også, at<br />
de ER komplicerede de<br />
her patienter. (Om<br />
patienter, der har været<br />
udsat for overgreb)<br />
467-470: Desværre synes<br />
jeg, der er lidt for mange,<br />
som har været udsat for<br />
overgreb. (...) Jeg ser lidt<br />
for mange af dem (...), og<br />
jeg ser også nogle, hvor<br />
det måske ikke er<br />
overgreb på dén måde,<br />
men hvor (...) forældre<br />
kan være alkoholiserede.
Fysiske og psykiske<br />
reaktioner<br />
1<strong>12</strong>-113: Det vil typisk<br />
være hendes problem, at<br />
hun har smerter ved<br />
samleje, hvis hun har<br />
vulvodyni.<br />
<strong>12</strong>8-<strong>12</strong>9: Det er jo ikke<br />
altid, at de overordnet<br />
har en fornemmelse af,<br />
hvordan de spænder/ikke<br />
spænder.<br />
141-143: Mange af de<br />
her piger, de rører ikke<br />
ved sig selv, og fordi det<br />
hele er bare forbundet<br />
med ubehag fra navlen<br />
og sydpå, så de rører ikke<br />
ved sig selv, de kigger<br />
ikke på sig selv.<br />
203-206: Når man som<br />
kvinde ikke føler, at man<br />
kan præstere noget<br />
seksuelt. Når man ikke<br />
kan give en mand det,<br />
man tror, man skal kunne<br />
(...), daler ens selvværd<br />
jo væsentligt.<br />
<strong>Bilag</strong> <strong>12</strong><br />
eksempler på.<br />
97-102: Der er også<br />
nogle, der har en HELT<br />
anden oplevelse af, hvor<br />
skeden ligger, ikke? (...)<br />
De har INGEN<br />
kropserkendelse af den<br />
del af kroppen.<br />
105-107: Det er<br />
simpelthen noget, de<br />
kommer til at gøre<br />
forkert med deres krop.<br />
De kommer til at<br />
spænde, give nogle<br />
spændingsmønstre, som<br />
giver dem smerter, ikke?<br />
110-115: Når der ikke er<br />
blodcirkulation, når der<br />
ikke er ilt i området, når<br />
der ikke er<br />
næringsstoffer i en del af<br />
kroppen, så udsender<br />
kroppen smerter. (...)<br />
Der har ikke været noget<br />
blodgennemstrømning<br />
der, (...) så de er<br />
simpelthen så kvalt<br />
dernede, så man tror, det<br />
er løgn.<br />
114-116: Det påvirker en,<br />
når man f.eks. ikke kan<br />
have sex med sin<br />
kæreste, som man<br />
egentligt gerne ville. Når<br />
man ikke føler, man kan<br />
opfylde de behov, som<br />
han også har.<br />
184-186: Det, der sker, er<br />
ikke noget, de selv<br />
bestemmer, at nu vil jeg<br />
spænde. Det er noget, der<br />
sker, fordi de bliver<br />
bange for, at nu gør det<br />
ondt, og så spænder de<br />
op.<br />
942-948: Så det bliver<br />
sådan en eller anden<br />
cirkel også, og det kan<br />
virke på dem, så de får et<br />
dårligt selvbillede også,<br />
så deres kropsopfattelse<br />
den bliver dårligere og de<br />
ikke bryder sig om sig<br />
selv mere, og det kan jo<br />
så gøre, at man kan blive<br />
lettere depressiv. (...) Så<br />
111-113: Dem, som er<br />
sådan lidt sådan korte og<br />
svage (...) der er rigtigt<br />
mange af dem, der ikke<br />
har nogen knibefunktion,<br />
hvor man egentlig ikke<br />
kan mærke knibet. Eller, i<br />
hvert fald så er det meget<br />
lidt. (Vedr.<br />
bækkenbunden)<br />
229-232: Det er jo det<br />
der med, at de altid er på<br />
vagt. Og det med også,<br />
sådan rent, altså det<br />
seksuelle i det, at det med<br />
at have LYSTEN, at det<br />
er også nogle gange lidt<br />
en by i Rusland, fordi (...)<br />
de er vant til, det er<br />
planlagt, når man er<br />
sammen.<br />
473-478: Det som hun<br />
sagde, som fylder rigtigt,<br />
rigtigt meget, det er, at<br />
(...) HUN fik i hvert fald<br />
en følelse af<br />
utilstrækkelighed. Som<br />
egentligt fyldte meget i
227-228: For er de meget<br />
opspændte, så kan de<br />
faktisk godt have<br />
tarmproblemer og<br />
afføringsproblemer.<br />
267-269: Så jeg oplever<br />
da sådan nogle<br />
fortvivlede piger, som<br />
måske har været mange<br />
steder henne i systemet<br />
uden rigtigt at blive hørt<br />
og rigtigt blevet hjulpet.<br />
555-558: Men jeg kan<br />
virkeligt også godt forstå,<br />
at de er kede af det og<br />
opgivende og frustrerede<br />
og alt muligt, FORDI de<br />
har det problem. Og det<br />
er jo det, jeg oplever, at<br />
de sidder og er.<br />
<strong>Bilag</strong> <strong>12</strong><br />
140-143: Altså, der er<br />
ikke helt almindeligt<br />
reaktionsmønster, hvis<br />
man ser lidt på det. De<br />
er nogle ængstelige<br />
personer, ikke? Og så<br />
hvis man hører til nogle,<br />
der er ængstelige, så er<br />
det også svært at give<br />
slip og give sig hen og<br />
åbne sig op, for det er jo<br />
det, man skal, hvis man<br />
skal have noget ind i<br />
skeden.<br />
153-158: Hvis man har<br />
en vulvodynipatient, så<br />
er det faktisk en<br />
treenighed, de kommer<br />
med som regel af<br />
problemer. De har<br />
vulvodynien i skeden, de<br />
har pollakisuri, som det<br />
hedder, altså de har<br />
hyppig vandladning, de<br />
tømmer ikke blæren, de<br />
har resturin, de har<br />
hyppige<br />
blærebetændelser, og så<br />
har de den sidste, de har<br />
rifter ved tarmen. Og det<br />
det er jo det, smerter de<br />
kan gøre, at hele ens<br />
kropsbillede bliver<br />
forvrænget.<br />
hverdagen. (...) Tanken<br />
om ikke at kunne bidrage<br />
til det, og ikke at kunne<br />
have samleje, og om ens<br />
kæreste nu går fra en.
Fysioterapeutens<br />
tanker om<br />
interventionen<br />
Samtale 67-72: Så går jeg jo ind i<br />
udredningen af patienten<br />
(...) for at få en<br />
fornemmelse af, hvor<br />
meget problemet fylder<br />
hos patienten, for at finde<br />
ud af, hvad har der været<br />
gjort tidligere, og for at<br />
finde ud af, hvad er hun<br />
for en person.<br />
84-87: Og hele tiden så<br />
har jeg jo en aftale med<br />
hende om, at jeg<br />
fortæller, hvad jeg gør,<br />
og hvorfor jeg gør det, og<br />
at jeg stopper, hvis hun<br />
ikke kan være med. Det<br />
<strong>Bilag</strong> <strong>12</strong><br />
er alt sammen noget, der<br />
har med en overspændt<br />
bækkenbund at gøre,<br />
fordi den ikke giver slip.<br />
387-388: Hvis<br />
slimhinderne sådan er<br />
rigtigt, rigtigt tørre og<br />
tynde, så kan man ikke<br />
lide, det glider. Så<br />
spænder man musklerne<br />
for at holde den i ro.<br />
134-137:<br />
Anamnesemæssigt, så<br />
skal man omkring, man<br />
kalder den<br />
trivselstrekant, man har i<br />
sin anamnese, der går<br />
man simpelthen rundt<br />
om hele patienten.<br />
203-209: Man gør det<br />
muligt for personen at<br />
komme omkring, hvis<br />
man kunne sige: Jeg kan<br />
se på dig, at du spænder<br />
meget, hvad tror DU kan<br />
være årsagen til det her?<br />
Ikke? Så siger de, det<br />
ved jeg ikke, nej. Så kan<br />
61-62: Det er lige så<br />
meget at spørge ind til,<br />
hvad er det for en smerte<br />
(...) de har.<br />
340-342: Selvom jeg<br />
spørger, når jeg har<br />
patienter, om der er<br />
noget, jeg skal vide, men<br />
de skal jo også lige føle<br />
sig trygge, inden de<br />
synes, de vil fortælle det.<br />
545-551: Der møder jeg<br />
dem, men laver en aftale<br />
med dem om, at det er en<br />
nødvendig del af<br />
behandlingen, at jeg får<br />
487-490: Det er jo sådan<br />
nogle ting, som man tit<br />
kommer ind på også<br />
begynder at snakke om,<br />
når man har haft dem i en<br />
periode, og i et forløb,<br />
ikke også? Hvordan de<br />
tackler det seksuelle<br />
derhjemme, og hvordan<br />
det er overfor med<br />
kæresten også, ja.<br />
607-615: Der har været<br />
nogle enkelte situationer,<br />
hvor jeg ikke har gjort<br />
det. (...) Hvis det er en,<br />
der virker meget sårbar<br />
eller og meget sådan
er sådan en deal, der er<br />
meget vigtig at<br />
understrege og også<br />
meget vigtig undervejs at<br />
repetere.<br />
208-211: Det synes jeg<br />
også er vigtigt at komme<br />
ind omkring og give<br />
plads til, at de kan<br />
snakke om alle de ting,<br />
som de går og tumler<br />
med pga. deres problem.<br />
Så jeg kan give dem en<br />
fornemmelse af, at det<br />
har jeg tid til at høre på,<br />
og det vil jeg gerne<br />
snakke med dig om.<br />
<strong>Bilag</strong> <strong>12</strong><br />
man sige, nogle gange<br />
kan det også være, hvis<br />
man har været udsat for<br />
seksuelt overgreb, man<br />
er blevet voldtaget eller<br />
man som barn har været<br />
udsat for noget. Så giver<br />
man ligesom tilladelsen<br />
til, jeg vil godt snakke<br />
om dét, hvis det der<br />
noget, du vil snakke om.<br />
273-283: Du har haft<br />
vulvodyni i syv år, ja.<br />
Hvornår startede det<br />
med hoften? For syv år<br />
siden. OKAY? (...) Så<br />
nogle gange er det nogle<br />
mærkelige kroge og<br />
veje, man kommer<br />
omkring i vulvodynien.<br />
Man kan godt gå ned og<br />
se på en skede og<br />
prikke, AV! Ja, men prøv<br />
lige at se på HELE<br />
personen og hør på hele<br />
personens vej, ikke?<br />
lov til at undersøge den<br />
bækkenbund på et<br />
tidspunkt, men at jeg kan<br />
gøre nogle andre ting<br />
først. (...) Så på et<br />
tidspunkt siger de, jamen<br />
det er fint, du undersøger<br />
min bækkenbund næste<br />
gang. Og det sker<br />
egentligt rimeligt hurtigt.<br />
Så det er jo for at skabe<br />
en tillid.<br />
733-738: Jeg taler<br />
selvfølgelig med dem<br />
om, altså, hvad det er, jeg<br />
tænker, at vi skal gøre. Så<br />
vi lægger en fælles plan,<br />
ikke sådan at jeg sidder<br />
med min egen dagsorden.<br />
(...) Så de ligesom kan<br />
have en mulighed for at<br />
sige, det kan jeg slet ikke<br />
forholde mig til.<br />
865-873: Mit livssyn er<br />
det i hvert fald meget<br />
vigtigt, at man tager<br />
mennesker for<br />
pålydende, at man ikke<br />
sidder der og er Kloge<br />
Åge, og jeg er bedre end<br />
blufærdig og har svært<br />
ved det og sådan noget,<br />
så har jeg ikke gjort det.<br />
Så har jeg (...) startet lidt<br />
mere ud med at mærke<br />
muskler. (...) Det skal jo<br />
ikke være sådan, at de<br />
føler, det er et overgreb.<br />
(Vedr. vaginal<br />
undersøgelse)
Holdning i<br />
behandlingen<br />
89-98: Jeg går jo ikke<br />
lige i kødet på hende<br />
inden alt det her, den<br />
indledende snak har også<br />
omfattet en gennemgang<br />
af den anatomiske model.<br />
(...) Så hun, allerede<br />
inden vi starter, har en<br />
forståelse af, hvordan<br />
hun egentlig er skruet<br />
sammen, og hvorfor hun<br />
i nogle tilfælde kan<br />
reagere på den ene eller<br />
anden måde.<br />
115-117: Og så<br />
selvfølgelig kobler<br />
respirationen, og den er<br />
jo utroligt vigtig i denne<br />
<strong>Bilag</strong> <strong>12</strong><br />
211-215: Hvis du er<br />
blevet voldtaget, så er<br />
det logisk, du forsvarer<br />
dig. Hvad har der så<br />
været af gode ting<br />
dernede? Kan vi (...)<br />
arbejde med dét? Altså,<br />
kan vi lægge det her ind<br />
i din rygsæk og så<br />
komme videre derfra?<br />
Man behøver ikke blive<br />
en glasstøtte, fordi man<br />
er blevet udsat for noget<br />
forfærdeligt i livet.<br />
(Vedr. patienter, der har<br />
været udsat for<br />
overgreb)<br />
233-238: Jeg vil sige,<br />
dig, og jeg VED mere<br />
end dig, nu skal du bare<br />
høre, nu skal jeg fortælle<br />
dig, hvad jeg ved. Men<br />
man lytter til, hvad DE<br />
siger, for det er jo dem,<br />
der er ekspert på deres<br />
egen krop. (...) Men det<br />
er det jeg tænker, der er<br />
at være professionel. Det<br />
er at lytte til det,<br />
patienterne siger.<br />
152-153: Der er også<br />
nogle, der ikke har fået<br />
diagnosen. Og man kan<br />
sige, jamen, hvad skal de<br />
bruge diagnosen til, hvis<br />
man nu kan afhjælpe<br />
symptomerne.<br />
299-303: Jeg går ikke<br />
sådan ind og udspænder<br />
på bækkenbunden, det<br />
gør jeg ikke. Fordi at de<br />
har ondt, og det er et<br />
intimt område, og jeg<br />
tænker, kan jeg få dem til<br />
at slippe den<br />
bækkenbund, ved at de<br />
bliver bevidste om,<br />
hvordan de spænder i<br />
220-228: De er tit<br />
langvarige. (...) Det jeg<br />
tror, der hjælper rigtigt<br />
godt på det, det er meget<br />
opmærksomheden på<br />
området. (...) Men det der<br />
med, at man arbejder<br />
med området og især<br />
BERØRER området,<br />
sådan at de også får en<br />
fornemmelse af, hvad der<br />
gør, at både det, der gør<br />
ondt, men også nogle<br />
gange, at det kan berøres,<br />
uden at det GØR så ondt.<br />
432-438: Man skal<br />
begynde at have nogle<br />
positive
her sammenhæng, så hun<br />
får den som redskab også<br />
i forhold til at kunne<br />
slappe af.<br />
152-153: Jeg TVINGER<br />
dem ikke ud i noget, men<br />
nogle gange så skal man<br />
også bare tage tingene<br />
for givet: Det gør vi bare<br />
her i butikken, og så gør<br />
de det.<br />
158-160: Det er jo også<br />
en del af behandlingen<br />
det at kunne røre ved sig<br />
selv. Og hvis de er meget<br />
opspændte, så er en del<br />
af behandlingen jo også<br />
at kunne massere sig selv<br />
dernede.<br />
187-188: Det er jo sådan<br />
igen lige en tærskel at<br />
komme over, og vi<br />
prøver det altid, mens de<br />
er hos mig. At det ikke<br />
bare er noget, de skal<br />
hjem og prøve af. (Vedr.<br />
stavbehandling)<br />
385-392: Det som for<br />
<strong>Bilag</strong> <strong>12</strong><br />
jeg tror ikke, at der går<br />
nogen ud af døren, uden<br />
at jeg har haft fat i deres<br />
muskler, og de selv har<br />
lært at massere den, og<br />
jeg masserer den også.<br />
(...) For det er nogle<br />
gange meget svært bare<br />
ved øvelser at mærke<br />
efter sin krop.<br />
541-544: Det blev<br />
simpelthen ubehageligt<br />
for mig at give slip<br />
(siger patienten). (...)<br />
Altså, pauser vi så lidt<br />
her, og så skal man have<br />
lov til at spænde, ikke?<br />
Der er jo ikke noget galt<br />
i at spænde, hvis man er<br />
i kamp.<br />
620-622: Men ellers<br />
synes jeg, det går på,<br />
man skal lægge mærke<br />
til sin krop og ikke<br />
bedøve den, ikke? Men<br />
det kan være nødvendigt<br />
en periode, at få de der<br />
nerveender, blive<br />
hidsede lidt ned, ikke?<br />
(Vedr.<br />
bækkenbunden, i stedet<br />
for jeg står og plemrer og<br />
maser og gør ved. Og de<br />
egentligt bare synes, det<br />
er dødubehageligt. At<br />
give dem en behagelig<br />
oplevelse i stedet for.<br />
319-321: Det er det, der<br />
er vigtigt for mig også,<br />
for de her kvinder, det er<br />
at mærke deres eget køn<br />
og mærke, hvordan er<br />
det. Og være glade for<br />
det køn, de har også. For<br />
det er der,<br />
kropsbevidstheden<br />
kommer ind.<br />
554-559: Man kan bedre<br />
mødes, hvis man er enige<br />
om det, man gør. Så jeg<br />
ikke overtræder nogen<br />
grænser, også igen for det<br />
KUNNE jo være, at de<br />
havde nogle grænser, der<br />
var blevet overtrådt på et<br />
tidspunkt i deres liv. Så<br />
det er jeg meget<br />
opmærksom på.<br />
559-576: Jeg tror ikke på<br />
berøringsoplevelser i<br />
området. (...) Man skal<br />
lige have det til at falde<br />
til ro og slimhinden til<br />
ikke at være så sensibel<br />
og sådan, at man netop<br />
har en periode, hvor man<br />
så ikke har samleje og<br />
egentlig begynder at have<br />
noget berøring, der ikke<br />
gør ondt, og så skal man<br />
videre den vej.
mig er det vigtigste, at<br />
hun bliver mere bevidst<br />
omkring sin krop og sine<br />
reaktioner på forskellige<br />
ting. (...) Og lære at<br />
håndtere de situationer,<br />
hvor smerterne opstår,<br />
hvor spændingerne<br />
opstår.<br />
625-629: Det er jo rigtigt<br />
vigtigt, at det ikke bare er<br />
en passiv behandling.<br />
Noget af det kan godt<br />
være en passiv<br />
behandling, hvis det kan<br />
få dem til at slappe af.<br />
Hjælpe dem på vej på<br />
den måde, men ellers så<br />
er det hjælp til selvhjælp.<br />
De skal selv ind og forstå<br />
sammenhængen i<br />
problematikkerne og så<br />
kunne arbejde med dem<br />
ud fra det.<br />
8<strong>12</strong>-815: Også med<br />
venepumpeøvelser, som<br />
kan være rigtigt fine til at<br />
løsne op med, og så som<br />
sagt også f.eks.<br />
hullahopringe og store<br />
<strong>Bilag</strong> <strong>12</strong><br />
Xylocainbehandling)<br />
643-648: Mærkeligt nok<br />
så har de kvinder det jo<br />
sådan, at skeden er det<br />
mest følsomme. Det er<br />
der, man føler mest, og<br />
det er det jo faktisk ikke,<br />
men det har de så, den<br />
opfattelse, så hvis man<br />
spørger dem, om man<br />
må sætte noget ind i<br />
endetarmen: Jaja! Det<br />
må du gerne. Sætte<br />
sådan en undersøgelse<br />
med biofeedback ind,<br />
(...) det er jo den samme<br />
muskel, så jeg er sådan<br />
set ligeglad med, hvad<br />
hul jeg sådan set er inde<br />
i.<br />
656-662: Nogle synes,<br />
det er vildt krænkende at<br />
få noget i endetarmen,<br />
og så skal de ikke have<br />
noget i endetarmen. Så<br />
må vi prøve andre veje<br />
for at få det til at spænde<br />
af, ikke? Så det er hele<br />
tiden patientens følelser<br />
og behov, der er i<br />
det at få puttet en<br />
glasstav eller en anden<br />
mindre stav op, når man<br />
er overspændt i sin<br />
bækkenbund, at det er<br />
det, der skal til for at<br />
udspænde<br />
bækkenbunden, det tror<br />
jeg ikke på. Jeg tror på,<br />
man skal gå en anden vej,<br />
man skal arbejde med en<br />
ændring, en<br />
adfærdsændring, og det<br />
er det, jeg gør ved at lave<br />
den her<br />
bevidsthedstræning af<br />
kroppen. (...) For mig,<br />
der er det lidt mere, hvad<br />
skal man sige, mindre<br />
konfronterende måde at<br />
behandle patienterne på.<br />
(...) Så det er min<br />
approach. Ingen<br />
apparater.<br />
641-646: Jeg er ikke<br />
sådan en med en<br />
papkasse, men der er<br />
selvfølgeligt nok nogle<br />
kliniske ting... (...) og<br />
nogle ting som jeg<br />
spørger om, f.eks. det der
olde og sådan noget,<br />
ofte noget, der er lidt<br />
sjovt, så det der underliv<br />
dernede ikke altid bare<br />
skal være så skide<br />
alvorligt.<br />
<strong>Bilag</strong> <strong>12</strong><br />
centrum, og så er det<br />
mine teknikker, jeg<br />
kommer med som<br />
håndværker og tilbyder,<br />
kunne du tænke dig det<br />
og det og det, ikke? (...)<br />
Der foregår IKKE noget<br />
her, som der ikke er<br />
accept på. Og det er<br />
altså meget meget<br />
vigtigt, at man har det<br />
med sig, vil jeg sige,<br />
som fysioterapeut. I det<br />
område.<br />
761-770: Det kommer<br />
lidt an på, hvor de er<br />
henne i livet, ikke? Fordi<br />
nogle har ikke en<br />
intention om at blive<br />
bedre. (...) Så, mit håb<br />
om, at de så bliver bedre<br />
er jo ikke stort, så vel?<br />
Men hvis de har en<br />
glæde ved at gå her, og<br />
sådan noget, så håber<br />
jeg, at jeg kan påvirke<br />
dem til at rykke sig i<br />
livet.<br />
med smerten. (Vedr.<br />
standardiseret<br />
behandling)<br />
672: Det er jo noget, der<br />
skal passe til patienten<br />
også. (Vedr. valg af<br />
behandling)<br />
744-749: Der er altså<br />
mange kvinder, der står<br />
af på apparater. (...) Så<br />
derfor tænker jeg også,<br />
det bliver en mere, hvad<br />
skal man kalde det, mere<br />
naturlig tilgang til<br />
kroppen. At vi behøver<br />
ikke dimsedutter og<br />
dippedutter og noget som<br />
helst. Vi kan sagtens<br />
finde vores krop uden at<br />
skulle bruge de der ting.<br />
Med lige at vende blikket<br />
indad.<br />
757-761: Jeg spørger<br />
dem simpelthen, hvordan<br />
de synes, det er. Det<br />
kunne jeg godt finde på<br />
at spørge, hvis de siger,<br />
der er LIDT smerte<br />
endnu, så kunne jeg godt
Erfaring med<br />
behandlingen<br />
<strong>12</strong>1-<strong>12</strong>3: De fleste bliver<br />
jo vildt skræmte, når de<br />
ser den der vaginale der.<br />
Den skal de bare ikke<br />
have ind nogen steder.<br />
Men den anale, den<br />
accepterer de.<br />
143-145: Der synes jeg,<br />
det er rigtigt fint med et<br />
spejl, så de kan se,<br />
hvordan det ser ud, og<br />
hvor de forskellige ting<br />
<strong>Bilag</strong> <strong>12</strong><br />
243-244: Der er nogle,<br />
der kommer her og siger,<br />
altså hvis det bare er<br />
øvelser, jeg skal have, så<br />
kommer jeg ikke. De vil<br />
mærke, de vil lære noget<br />
om deres krop, ikke?<br />
255-256: Det er ikke et<br />
sjovt område at få TENS<br />
i. Nej. Men altså.<br />
Vibrationer er meget<br />
bedre.<br />
finde på at sige, hvordan<br />
har du ondt ud af ti af<br />
smerten, ikke også? Og<br />
hvor meget betyder den<br />
for dem i deres hverdag.<br />
Men det er DERES<br />
oplevelse, og det er det<br />
ALTID.<br />
772-775: Jeg går med<br />
dem på vejen og leder<br />
dem på vejen derhen,<br />
hvor de kan få det bedre.<br />
Men det er dem, der skal<br />
gøre arbejdet, det er dem,<br />
der skal vurdere og tage<br />
ansvaret for sig selv,<br />
hvordan har de det.<br />
203: Jeg tænker, har det<br />
stået på i lang tid, så er<br />
det rigtigt svært at hjælpe<br />
dem.<br />
375-378: Når vi har lavet<br />
den her vandretur<br />
gennem kroppen og fået<br />
bevidsthed på alle<br />
kropsdele, så oplever hun<br />
faktisk, at hun er mere<br />
samlet. Men det er jo så,<br />
fordi hun rent psykisk er<br />
87-91: Der, hvor der er,<br />
synes jeg, der er<br />
behandlingsforskel på<br />
dem, det er, om de har<br />
det, man sådan ser med,<br />
at mange af<br />
vulvodynipigerne, de har<br />
en kort, slap, svag<br />
bækkenbund, eller om de<br />
har en<br />
bækkenbundsfunktion,<br />
hvor de både kan spænde<br />
og slappe af, fordi så er
ligger, og hvad det er, der<br />
gør ondt, når de rører<br />
forskellige steder.<br />
164-165: Men det er<br />
sådan et eller andet med<br />
at putte glas op i skeden,<br />
det kan godt skræmme<br />
nogle. (Vedr.<br />
stavbehandling)<br />
199-201: Jeg kan ikke gå<br />
ind og påvirke, at de har<br />
en sygdom i deres<br />
slimhinde. Altså, det er<br />
mere et medicinsk<br />
problem. Jeg kan gå ind<br />
og påvirke de sequelae,<br />
det giver at have det på<br />
den måde.<br />
398-399: Det er, hvad jeg<br />
har gjort mig af<br />
erfaringer, hvad virker,<br />
og hvad virker ikke.<br />
596-601: At<br />
kropsbevidsthed, deres<br />
evne til at bruge deres<br />
respiration, til at slappe<br />
af i bækkenbunden, til at<br />
de er mere frie i deres<br />
<strong>Bilag</strong> <strong>12</strong><br />
487-490: Først får de en<br />
anatomisk gennemgang<br />
af, hvordan ser det ud.<br />
Hvor ligger hvad henne.<br />
Og der er de SÅ<br />
chokerede. De kan<br />
IKKE fatte det. (...) Det<br />
skal de så først lære.<br />
532-534: Men det<br />
hjælper jo, når de laver<br />
øvelser. Så.<br />
Afspændingsøvelser,<br />
ikke? Ikke<br />
knibeøvelserne.<br />
Afspændingsøvelserne.<br />
Og strækøvelser.<br />
552-556: 75% af dem<br />
(...), der er undersøgt<br />
her, 75% bliver helbredt.<br />
Altså, jeg siger, de er<br />
helbredt, hvis de kan<br />
klare at have samleje<br />
uden smerter, eller hvis<br />
de ikke har nogen<br />
partner kan have to<br />
fingre i skeden, uden det<br />
gør ondt. Eller kan klare<br />
en gynækologisk<br />
undersøgelse. Uden det<br />
enormt påvirket af det,<br />
hun har med sig i sin<br />
rygsæk.<br />
501-506: I starten kan det<br />
være, de kommer oftere,<br />
og så bliver det sådan<br />
over længere tid, så det<br />
(...) nærmer sig nok de<br />
der et par måneder. (...)<br />
Det er jo afhængigt af,<br />
hvor kompliceret er det<br />
nu, det her forløb.<br />
526-528: Det er jo nok<br />
også noget af det, som<br />
gør, at min behandling<br />
lykkes. Det er, at jeg<br />
tager mine patienter,<br />
ALLE mine patienter<br />
seriøse, når de kommer.<br />
661-662: Jeg lytter meget<br />
til, hvad patienterne<br />
siger. Og så bruger jeg<br />
min kliniske erfaring<br />
inden for det, og den<br />
ligger altså bare inde i<br />
mit hoved.<br />
674-675: Hvis det nu er,<br />
at de ikke overspænder<br />
der noget helt andet at<br />
komme efter der, end<br />
dem der er helt spændte.<br />
130-133: At der måske i<br />
starten, der går der tit<br />
sådan en 14 dage mellem<br />
besøgene for ligesom at<br />
se, hvad tiden også gør.<br />
(...) Det med at begynde<br />
at arbejde med området,<br />
og spænde noget ud, og<br />
er opmærksom på det i<br />
hverdagen.<br />
149-151: Netop det, at<br />
man ikke kan stå at<br />
spænde ud i så lang tid,<br />
hvis også det er ømt og<br />
med øvelser og sådan<br />
noget, så da er det tit<br />
kortere, da er det tyve<br />
minutter/en halv time<br />
nogle gange. (Vedr. en<br />
behandlings længde)<br />
234-236: Så det der med<br />
at begynde med lidt at få<br />
aflært nogle af de der<br />
mønstre, som de jo har<br />
haft, fordi mange af dem<br />
jo har haft dem i rigtigt
krop og deres underliv,<br />
havde jeg nær sagt, den<br />
bliver meget bedre. (...)<br />
Men jeg kan ikke<br />
afhjælpe det 100%, det<br />
oplever jeg ikke, og det<br />
er jo sådan det<br />
fortvivlende.<br />
635-637: For nogle, der<br />
kan sådan et<br />
hjemmeprogram bare<br />
være yderligere en<br />
stressfaktor, som gør, at<br />
det hele går i hårdknude,<br />
fordi så var der endnu en<br />
ting, som man heller ikke<br />
magtede eller duede til.<br />
698-701: Jeg prøver jo at<br />
finde det niveau, hvor de<br />
kan være med. (...) Hvis<br />
ikke de vil, så virker det<br />
jo ikke. Men ellers så<br />
synes jeg da overvejende,<br />
at de reagerer godt på de<br />
ting, vi arbejder med.<br />
<strong>Bilag</strong> <strong>12</strong><br />
gør ondt.<br />
643-647: Mærkeligt nok<br />
så har de kvinder det jo<br />
sådan, at skeden er det<br />
mest følsomme. Det er<br />
der, man føler mest, og<br />
det er det jo faktisk ikke,<br />
men det har de så, den<br />
opfattelse, så hvis man<br />
spørger dem, om man<br />
må sætte noget ind i<br />
endetarmen: Jaja! Det<br />
må du gerne. Sætte<br />
sådan en undersøgelse<br />
med biofeedback ind<br />
deres bækkenbund, de er<br />
bare hammer-irriterede,<br />
jamen så kan jeg jo ikke<br />
gøre så meget.<br />
742: Jeg vurderer, det er<br />
en succes. (Om effekten<br />
af behandlingen)<br />
886-887: Det er jo en<br />
meget større del af det,<br />
det pædagogiske for at få<br />
dem motiverede og<br />
forstå, hvad er det, det<br />
handler om det her.<br />
916-924: Lige så snart,<br />
det så kan lade sig gøre at<br />
lave en gynækologisk<br />
undersøgelse også som er<br />
okay og ikke er alt for<br />
overskridende, og ikke<br />
gør ondt og så videre,<br />
jamen så har de det<br />
sådan, fint, nu kan jeg<br />
godt klare mig selv. For<br />
så er de bare glade, og<br />
skal de bare videre. Og<br />
det er jo super godt. (...)<br />
De skal jo heller ikke<br />
fastholdes i at have det<br />
her.<br />
mange mange år, det<br />
tager tid, ikke også.<br />
238-247: Jeg synes, vi<br />
når enden. Men det tager<br />
lang tid. (...) Man synes,<br />
der sker bare ikke noget,<br />
fordi der skal gå så lang<br />
tid, før (...) det går væk,<br />
ikke også? Ja. Og jeg kan<br />
så se alligevel nu, når<br />
man efterhånden<br />
begynder at have nogen,<br />
hvor det så går væk, at<br />
det batter noget alligevel.<br />
(Vedr. effekt af<br />
behandlingen)<br />
257-271: Det er meget<br />
VAS-mål, som vi bruger,<br />
(...) det er jo en af de<br />
ting, som vi efterprøver.<br />
(...) (Vi bruger den) i<br />
forhold til smerte og ved<br />
palpation, ikke også? (...)<br />
Det er den, der passer<br />
bedst ind i det. Og som vi<br />
måske bedre også kan<br />
bruge på tværs, ikke<br />
også? Men også med<br />
andre kolleger.
<strong>Bilag</strong> <strong>12</strong><br />
317-319: Det er jo både<br />
lidt mestringen af det, og<br />
hvor mange smerter, de<br />
har, hvor meget det<br />
fylder, ikke også? Ja.<br />
Altså, der gør, hvornår<br />
man afslutter dem, ikke<br />
også?<br />
320-324: Hvis det er<br />
sådan, at man ligesom<br />
fornemmer, at (...) nu kan<br />
de godt selv varetage<br />
træningen og synes også,<br />
at der sker noget, at de<br />
har fint fat, men at der<br />
stadigvæk er, kan man<br />
sige, den irritation af<br />
slimhinde, men at der<br />
ikke er den spændthed i<br />
muskulaturen, så kan<br />
man sige, så er der ikke<br />
så meget mere for mig at<br />
gøre.<br />
339-340: Nogle gange så<br />
ville man jo ønske, man<br />
kunne bruge elstimulation,<br />
men det gør<br />
bare tit for ondt.<br />
371-375: Nu f.eks.
<strong>Bilag</strong> <strong>12</strong><br />
hende, vi havde i dag, jeg<br />
er ikke sikker på, der er<br />
sket det store, når hun<br />
kommer igen om fjorten<br />
dage. Men grunden til at<br />
jeg venter med det er<br />
også sådan noget med,<br />
jamen, at hvis de er til<br />
eksamen, eller hvad det<br />
er, så er det ikke nu, at<br />
hun bruger krudtet på det,<br />
vel? Så vil jeg hellere<br />
have, at der lige går lidt<br />
mere, så hun også når at<br />
få lavet noget, inden hun<br />
kommer igen.<br />
607-615: Der har været<br />
nogle enkelte situationer,<br />
hvor jeg ikke har gjort<br />
det. (...) Hvis det er en,<br />
der virker meget sårbar<br />
eller og meget sådan<br />
blufærdig og har svært<br />
ved det og sådan noget,<br />
så har jeg ikke gjort det.<br />
Så har jeg (...) startet lidt<br />
mere ud med at mærke<br />
muskler. (...) Det skal jo<br />
ikke være sådan, at de<br />
føler, det er et overgreb.<br />
(Vedr. vaginal
Ressourcer og<br />
begrænsninger i<br />
behandlingen<br />
603-604: Jeg synes<br />
HELT klart, at vi som<br />
fysioterapeuter har rigtigt<br />
meget at give dem.<br />
667-669: Jeg kan jo<br />
sagtens opleve det som et<br />
personligt problem, at jeg<br />
ikke kan følge folk helt<br />
til dørs. Så sådan rent<br />
fagligt, jo, det er da skide<br />
ærgerligt, når man ikke<br />
slår til.<br />
679-680: Om de kommer<br />
og fortæller mig nogle<br />
ting eller gør nogle ting,<br />
som skræmmer mig, eller<br />
som jeg ikke føler, jeg<br />
kan være med til? Nej,<br />
det synes jeg ikke.<br />
726-728: Selvfølgelig, så<br />
rager man lidt i blinde i<br />
og med, at man ikke<br />
kender sådan løsningen<br />
på, dels hvad det<br />
kommer af, og dels hvad<br />
man kan gøre ved det.<br />
<strong>Bilag</strong> <strong>12</strong><br />
961-962: Jeg er kommet<br />
dertil, jeg har ingen<br />
problemer. (Vedr.<br />
personlige grænser)<br />
396-404: Jeg tænker, det<br />
kræver nogle gange mere<br />
uddannelse end, hvad<br />
skal vi sige, for det er jo<br />
ikke bare, men bare at<br />
være fysioterapeut, at det<br />
hjælper en meget mere<br />
fagligt, når man også har<br />
den sexologiske<br />
baggrund. Fordi det giver<br />
nogle andre redskaber, og<br />
det giver en nogle<br />
redskaber på den måde,<br />
fordi man lærer noget<br />
mere om samtaleteknik,<br />
man lærer noget mere<br />
om, hvad skal vi være<br />
ekstra opmærksomme<br />
på? (...) Hvornår skal vi<br />
sige hov, nu stopper<br />
vores kompetence, og nu<br />
skal du videre.<br />
730-731: Det er det, vi<br />
kan byde på, rigtigt<br />
meget som<br />
fysioterapeuter i forhold<br />
til det her. At vi ved<br />
meget om krop, og<br />
hvordan krop reagerer.<br />
undersøgelse)<br />
294: Nej, det synes jeg<br />
ikke, nej. (Om der er<br />
begrænsninger i<br />
behandlingen)<br />
5<strong>12</strong>-514: Hvis det er, jeg<br />
kan høre, at den (det<br />
seksuelle) ligesom, at den<br />
fylder rigtigt rigtigt<br />
meget, (...) så er det der,<br />
jeg mangler sexologen og<br />
eller en psykolog, ikke<br />
også?
Samarbejde Monofagligt<br />
samarbejde<br />
752-756: Det er MIG,<br />
der bestemmer, hvor lang<br />
tid jeg vil bruge på<br />
patienten (...), men også<br />
hvor mange gange hun<br />
skal komme. (...) Det er<br />
suverænt mig, der styrer<br />
det, så på den måde har<br />
jeg en stor frihed.<br />
759-761: Jeg har lukkede<br />
behandlingslokaler, der<br />
er fred og ro, og jeg har<br />
de ting, jeg skal bruge, så<br />
på den måde er der ingen<br />
begrænsninger.<br />
456-461: Vi er så fire<br />
fysioterapeuter, som<br />
selvfølgelig snakker<br />
sammen og bruger<br />
hinanden og<br />
erfaringsudveksler, og<br />
hvis man har haft et<br />
forløb, der går skidt, så<br />
prøver man at bruge de<br />
andre som<br />
sparingspartnere,<br />
hvordan kommer vi<br />
videre her. Og hvis man<br />
<strong>Bilag</strong> <strong>12</strong><br />
674: Jeg har jo ikke<br />
nogen kollegaer, nej. (...)<br />
De er ved at komme på<br />
verdensplan.<br />
734-735: Så mødes vi<br />
nogle, mig og så<br />
fysioterapeuter rundt i<br />
verden, som laver det<br />
samme.<br />
740-745: Når jeg er ude<br />
at holde foredrag, (...) så<br />
819-828: Næh. Det synes<br />
jeg ikke. Jo altså (...), det<br />
er ikke rart at høre i ens<br />
øre når som hende, jeg<br />
fortæller jer om, det<br />
forløb med hende, der<br />
har været misbrugt. Så<br />
det er da det, der kan<br />
være provokerende, hvis<br />
der er noget overgreb ind<br />
over det. Men ellers<br />
tænker jeg ikke, at der er<br />
noget sådan. Der er ikke<br />
noget, mine ører de ikke<br />
kan tåle at høre. (Vedr.<br />
personlige grænser)<br />
442-445: Hvis jeg er i<br />
tvivl, har jeg nogle<br />
kollegaer, som jeg kan<br />
ringe til (...), ellers så går<br />
jeg på nettet. (...) Hvis<br />
der er noget, jeg er i tvivl<br />
om på den måde. Så det<br />
er ikke noget problem at<br />
arbejde alene på den<br />
måde.<br />
198-200: Vi vil have (...)<br />
et fast træningsprogram,<br />
som vi giver dem. For<br />
netop at se, jamen<br />
hvilken effekt giver det, i<br />
stedet for at vi laver lidt<br />
hver især.<br />
585-587: Altså, vi har<br />
ikke haft noget nu, andet<br />
end når vi har været på de<br />
kurser, vi har, hvor vi har<br />
snakket med dem, der
Tværfagligt<br />
samarbejde<br />
har haft et, der går godt,<br />
jamen, så beretter man<br />
selvfølgelig også om det.<br />
Så vi har nogle faglige<br />
møder, hvor vi sådan<br />
bruger tiden på at<br />
erfaringsudveksle.<br />
39-42: Vi som terapeuter<br />
synes, det er<br />
problematisk at stå sådan<br />
alene med de patienter,<br />
fordi de (lægerne) har<br />
vitterligt ikke rigtigt<br />
fokus på dem og det<br />
siger lægerne også, at det<br />
er noget, de skal blive<br />
bedre til. De skal blive<br />
bedre til at udrede dem.<br />
<strong>Bilag</strong> <strong>12</strong><br />
mødes man med nogle<br />
af dem, man har mødt på<br />
kongres og sådan nogle<br />
ting, ikke? Så snakker<br />
vi, (...) og så udveksler<br />
man. (...) Og vi er også<br />
på mail med hinanden.<br />
78-79: Når de kommer<br />
her til mig, så er de<br />
udredt, så er der ikke<br />
noget gynækologisk,<br />
urologisk,<br />
gastroenterologisk,<br />
sygdomme, der er.<br />
559-561: De er jo<br />
selekterede via egen<br />
læge eller som regel via<br />
gynækolog, for det er jo<br />
94-97: Såeh gør jeg ofte<br />
det at sende dem tilbage<br />
til egen læge. Sådan at de<br />
ligesom, fordi det er jo en<br />
lægelig vurdering om,<br />
hvordan ser slimhinden<br />
ud også, for der kunne<br />
også være nogle andre<br />
ting, der kunne genere.<br />
425-427: Jeg er jo sådan<br />
en person, at jeg holder<br />
også har været på andre<br />
hospitaler og sådan<br />
noget, og hvad de gør. Ja.<br />
(Sparing med andre<br />
fysioterapeuter ud over<br />
kolleger)<br />
599-602: Der har vi jo<br />
alle sammen (...) de ting,<br />
vi bruger mest, ikke<br />
også? Ja. Så der synes<br />
jeg, vi bruger hinanden<br />
meget, sådan med at<br />
snakke om, hvad kan<br />
man prøve, og hvordan<br />
kan man prøve at gøre<br />
det. Ja. Også fordi vi er<br />
sådan alligevel en<br />
forholdsvist ny gruppe.<br />
53-55: Men efter vi fik<br />
snakket med hende<br />
(lægen) om, at vi<br />
(fysioterapeuterne) godt<br />
ville have dem der har<br />
vulvodyni, der havde<br />
spændt bækkenbund – at<br />
vi synes, de hører til her<br />
– så er vi begyndt så at få<br />
flere.<br />
58-59: Det har været
237-240: Hvis jeg synes,<br />
at nu når ikke længere<br />
med den her patient,<br />
jamen så sender jeg<br />
vedkommende tilbage<br />
(til lægen) og siger, der<br />
kan være behov for noget<br />
psykologbistand eller<br />
noget sexologbistand, og<br />
det er de så også villige<br />
til at henvise videre til.<br />
324-327: Det at bruge<br />
Xylocaingel (...) det<br />
synes jeg bør være i<br />
samarbejde med en læge,<br />
og det har de slet ikke<br />
været lydhør overfor.<br />
329-330: Vi skal jo<br />
virkelig sammen (med<br />
lægerne) have lagt nogle<br />
retningslinier for<br />
behandlingen af de her<br />
patienter, for det har vi<br />
ikke.<br />
233-235: Nu håber jeg<br />
rigtigt meget, at vi får et<br />
rigtigt godt samarbejde i<br />
stand med vores læger, at<br />
de får noget mere fokus<br />
<strong>Bilag</strong> <strong>12</strong><br />
den vej går den, ikke?<br />
Så man må jo sige, de<br />
danske gynækologer, de<br />
er da helt i top med at<br />
finde ud af, hvem der<br />
skal sendes.<br />
579-581: Det er dejligt,<br />
der er lavet sådan nogle<br />
vulvaklinikker rundt<br />
omkring i Danmark, (...)<br />
og så håber vi, der er<br />
nogle, der gider tage<br />
nogle kurser, så de kan<br />
blive gode til at se, hvad<br />
det er, de skal se på,<br />
ikke?<br />
583-598: Dét kører<br />
rigtigt godt (det<br />
tværfaglige<br />
samarbejde), men vi<br />
mødes jo i sådan en<br />
vulvagruppe 4-5 gange<br />
om året, (...) og det har<br />
vi gjort i mange år. (...)<br />
Det er læger, altså, det er<br />
gynækologer, og det er<br />
patologer, og det er<br />
dermatologer, det er<br />
sexologer fra sexologisk<br />
klinik, og så sidder jeg<br />
mig ikke sådan tilbage,<br />
så skriver jeg til lægen<br />
eller ringer til lægen og<br />
siger, at jeg finder sådan<br />
og sådan og sådan, og<br />
hvad skal jeg gøre.<br />
436-439: Det er ikke<br />
noget problem at ringe til<br />
vagthavende læge. Og<br />
jeg tænker også, det er<br />
heller ikke noget problem<br />
at ringe tilbage til<br />
gynækologen. (...) Der<br />
synes jeg, at jeg møder<br />
åbenhed.<br />
808-8<strong>12</strong>: Jamen altså, alt<br />
i verden, så ville det jo<br />
være fedt at have en<br />
gynækolog her i det ene<br />
rum, og mig i det andet<br />
rum og en psykolog i det<br />
næste rum. Det ville være<br />
rigtigt fedt. Altså sådan,<br />
så man bare lige kan<br />
banke på døren ved<br />
hinanden. For<br />
tværfagligheden, og det<br />
synes jeg er rigtigt<br />
vigtigt.<br />
meget tilfældigt (...),<br />
hvilke læger (...), der har<br />
sendt til os, og hvem der<br />
ikke har.<br />
277-284: Er blevet ansat<br />
en læge, der skal henvise<br />
vulvodynipigerne, så de<br />
regner jo med, at der<br />
kommer 230<br />
nyhenvisninger om året,<br />
men det er der ikke<br />
blevet søgt ressourcer til<br />
til os, det er jo så det, vi<br />
er i gang med nu. (...)<br />
Sådan lidt på<br />
efterbevilling om det er,<br />
fordi det vi siger, det er,<br />
at de regner med, at ca.<br />
halvdelen skal ned til os.<br />
Men hvis vi ikke får<br />
ressourcer til det, så kan<br />
vi jo (...) heller ikke tage<br />
dem. Det må vi<br />
simpelthen ikke gøre.<br />
404-407: Det jeg synes,<br />
der er vigtigt, det er at få<br />
en enighed om, hvad<br />
tænker vi omkring dem<br />
her, og hvad er det for en<br />
information, vi giver
på det, så vi også kan...<br />
Det fornemmer jeg i<br />
hvert fald meget en<br />
interesse for fra deres<br />
side også.<br />
448-450: Jeg vil sige<br />
overordnet det<br />
lægefaglige samarbejde.<br />
Vi nyder meget respekt,<br />
vil jeg sige, hos lægerne.<br />
De synes, at fysioterapi<br />
er utroligt vigtigt til<br />
gynækologiske/obstetrisk<br />
e patienter.<br />
463-466: Samarbejde<br />
med psykologer og<br />
sexologer osv. er<br />
selvfølgeligt meget<br />
perifert i og med, de er<br />
ikke her i huset og er<br />
egentligt ikke nogen<br />
fagpersoner, som vi bare<br />
sender patienterne, eller<br />
håber andre sender<br />
patienterne videre til. Vi<br />
kan jo ikke henvise dem.<br />
490-504: Så sad jeg da i<br />
en klinik sammen med<br />
gynækologer og<br />
<strong>Bilag</strong> <strong>12</strong><br />
der som fysioterapeut,<br />
og (...) der sidder en<br />
anden fys også fra<br />
sexologisk klinik.<br />
626-627: Jeg mangler<br />
ikke noget tværfagligt<br />
samarbejde, det må jeg<br />
sige, det synes jeg ikke,<br />
jeg gør. Og de bruger<br />
også mig rigtigt rigtigt<br />
godt.<br />
908-910: Hvis de har en<br />
voldsom psykisk lidelse,<br />
altså, hvis de er<br />
skizofrene eller noget<br />
andet, så er jeg altså<br />
ikke meget for det. (...)<br />
Så vil jeg gerne have det<br />
i samarbejde med nogle<br />
andre, ikke?<br />
dem. Sådan at de får de<br />
samme informationer, om<br />
de kommer oppe hos<br />
lægen, eller om de<br />
kommer hernede.<br />
535-536: Vi har ikke<br />
nogen her på stedet. (...)<br />
Jeg synes, det er en stor<br />
mangel. (Vedr. sexolog)<br />
549-551: Forhåbentligt<br />
bliver det anderledes nu,<br />
ikke også? At vi får lidt<br />
tættere samarbejde ved<br />
det at vi får flere<br />
patienter, men også det,<br />
at vi nemmere kan<br />
henvise tilbage (til<br />
lægen).<br />
558-560: Jeg ønsker lidt<br />
det, at det lidt tættere<br />
samarbejde, med at man<br />
nogle gange kan sige, og<br />
der er et eller andet her,<br />
og det flytter sig ikke<br />
rigtigt, og det ser meget<br />
rødt ud, eller irriteret ud,<br />
det der, kan du ikke lige<br />
se på...
sexologer, psykologer, og<br />
så sad vi og visiterede de<br />
her patienter sammen.<br />
(...) At det virkeligt er<br />
systematiseret, for hvis<br />
ikke det er<br />
systematiseret, så glider<br />
det ud i sandet. (...) Så<br />
altså, i en ønskesituation,<br />
så sad vi dør om dør, og<br />
det ville jo også give en<br />
helt anden faglig<br />
udvikling.<br />
734-740: At de er udredt<br />
i forhold til infektioner<br />
og alt muligt, det oplever<br />
jeg altså ikke altid, at de<br />
er. Så det er da<br />
problematisk, fordi, hvis<br />
de bliver ved med at<br />
have en infektion, så kan<br />
vi jo kæmpe lige så<br />
længe, vi vil. Men der<br />
kan jeg jo så også igen<br />
sende patienten tilbage<br />
og spørge, om man ikke<br />
kan gå lidt mere ind i at<br />
undersøge de og de ting,<br />
fordi ellers så tror jeg<br />
ikke, at vi kommer<br />
videre.<br />
<strong>Bilag</strong> <strong>12</strong><br />
669-675: Mange af dem,<br />
de kunne godt (...) have<br />
brug for sådan en<br />
selvhjælpsgruppe på en<br />
eller anden måde, ja. Og<br />
det er jo derfor, vi tænker<br />
også lidt på at køre noget<br />
gruppeundervisning,<br />
mere sådan at de ser, at<br />
der også er andre, der har<br />
det. (...) På en eller anden<br />
måde, finde noget sådan<br />
at de kunne komme til at<br />
snakke noget mere<br />
sammen. Det tror jeg<br />
ville, kunne give en, være<br />
rigtigt godt for dem, ja.
<strong>Bilag</strong> <strong>12</strong>
Kunstige citater<br />
<strong>Bilag</strong> 13<br />
Erfaringsgrundlag:<br />
Praktisk og teoretisk erfaring:<br />
Dels sådan med min alder har jeg noget livserfaring, og så har jeg jo læst mangt og<br />
meget og har også meget erfaring som fysioterapeut, så det er jo alt det, jeg trækker på.<br />
Jeg har taget mere og mere uddannelse i det og har ligesom gjort det til min niche. For<br />
halvandet år siden begyndte jeg på en sexologisk uddannelse, og det føler jeg giver mig<br />
flere kompetencer og mere viden om vulvodyni. Jeg har været på verdenskongres i<br />
sexologi i Göteborg, og der snakkede vi om vulvodynien. Oprindeligt var jeg på et<br />
kursus overordnet omkring bækkenbunden eller underlivssmerter. Jeg har været på<br />
andre kurser omkring underlivsSMERTER, men de var ikke relateret så meget omkring<br />
vulvodynien. Jeg var på et kursus med Knud Damsgaard for et par år siden, og han sad<br />
jo bare og sagde alt det, som jeg havde rendt og spurgt vores læger om og ikke fået<br />
noget svar på. Det var bare virkeligt dejligt. Vi havde et kursus med Knud Damsgaard,<br />
hvor det var smerter i underlivet, og vi havde mere fokus på vulvodyni. Nu underviser<br />
jeg jo selv på de der kurser. Når der ER noget, så tager jeg på de kurser. Så har vi<br />
haft et kursus med Chantal Dumoulin, som behandler kvinder med underlivssmerter.<br />
Bøger, jeg har læst, artikler, vi har læst, og kollegial snak. Man kan jo bare gå på<br />
Cochrane og søge artikler og finde ud af, hvad er det nyeste og så holde sig til det.<br />
NOGLE af mine valg er videnskabeligt. Artikler og så videre. Jeg forholder mig meget<br />
videnskabeligt til det, og der skal være noget bevis for det, man gør. Jeg gider ikke at<br />
lave lange forsøg, jeg har lavet pilotprojekter, som jeg gerne vil, og det har jeg gjort<br />
meget. Jeg finder på nogle ting, som jeg tænker, dem vil jeg gerne prøve at undersøge,<br />
om de holder vand, virker det?<br />
Begrænsninger:<br />
De fysioterapeutiske kurser giver mig ikke så meget mere. Jeg vil nok søge min viden<br />
mere i det sexologiske. Og mere UD over vores grænse. Hvad man kan læse sig til, og<br />
der er jo ikke så voldsomt meget decideret omkring fysioterapi til de her patienter. Jeg<br />
prøver at opsøge det, der bliver udbudt af kurser, men det er jo ikke så meget. Der er<br />
ikke nogen kurser, jeg kan tage, det er sådan lidt kedeligt. Jeg er glad, hvis jeg kommer<br />
til en kongres, og jeg får en eller to eller tre ideer med hjem. Der kan jo være mange<br />
situationer, hvor jeg ikke slår til, fordi min viden ikke er tilstrækkelig. Jeg føler den<br />
begrænsning, at vores hverdag er presset, der ikke er så meget tid til faglig udvikling.<br />
Jeg går ikke ind og snakker om de større seksuelle ting. Det er jeg ikke uddannet nok til<br />
overhovedet, og jeg går heller ikke ind i de store psykologiske samtaler. Hvis det er<br />
noget psykisk, hvor man skal ind i en virkelig intensiv terapi, det kan jeg jo ikke, jeg er<br />
jo kun husmandspsykolog.<br />
Patientgruppen:<br />
Fysioterapeutens holdning til patienterne:<br />
Ganske sådan fornuftige, egentlig sådan godt uddannede. Jeg har ikke haft nogen, hvor<br />
jeg har tænkt, at det her det er mere psykologisk. Ikke med vulvodynipigerne. Jeg ved<br />
ikke, om den er anderledes end til andre patientgrupper. Altså jeg møder jo patienten<br />
der, hvor hun er. I forhold til andre smertepatienter kan jeg ikke se nogen forskel. Jeg er<br />
da FULDstændigt ligeglad med, hvad det er for en sygdom. Hvis der kommer et<br />
menneske ind ad døren, der har smerter i sin skede, det vil jeg gerne være med til at
<strong>Bilag</strong> 13<br />
hjælpe, og jeg er da fløjtende ligeglad med, om det er en fysiologisk sygdom eller en<br />
psykisk sygdom. Man siger jo overordnet om de her patienter, at de mange gange er<br />
mere angstprægede og har sådan et lavere stemningsleje, eller sådan lidt mere<br />
depressive i det. Det ved jeg ikke, om jeg kan gå ind og kategorisere dem på den måde<br />
der. Det har jeg i hvert fald ikke haft nok til, at der sådan overordnet tegner sig det<br />
billede. Desværre synes jeg, der er lidt for mange, som har været udsat for overgreb. Det<br />
re ikke typisk, men de er overrepræsenterede. Altså, folk kan jo få ondt alle steder af et<br />
seksuelt overgreb. Er man sådan kronisk smertepatient, så bliver man jo lidt låst fast i<br />
den verden og kan have rigtigt svært ved at reagere anderledes. Man kan godt se, det er<br />
den vej, man skal gå, men det er jo ikke sikkert, at patienten er parat til at gå den vej,<br />
vel? Det lyder mærkeligt, men man har også rigtigt mange goder ved at have ondt nogle<br />
gange i nogle familier. Man behøver ikke blive en glasstøtte, fordi man er blevet udsat<br />
for noget forfærdeligt i livet. Jeg tænker, at der er noget psykosomatisk i den her<br />
bækkenbund, når det drejer sig om spændinger, og man reagerer på den måde. Jeg<br />
tænker sådan lidt, at man skal passe på med ikke at sige, at det sidder oppe mellem<br />
ørerne. For det gør det måske ved nogle af en årsag, som er meget forståelig, og ved<br />
andre der er det simpelthen, fordi sådan er man bare. Allergisk over for tingene. Det er<br />
lidt sværere, når det er psykisk, fordi så skal man arbejde med BÅDE fysikken OG med<br />
psyken. Der er mange, der har fået ondt i deres krop, og så er det endt oppe mellem<br />
ørerne, det har jeg da set mange eksempler på. Jeg tænker også, at de ER komplicerede<br />
de her patienter.<br />
Fysiske og psykiske reaktioner:<br />
Hvis man har en vulvodynipatient er det faktisk en treenighed, de kommer med af<br />
problemer. De har vulvodynien i skeden, de har pollakisuri og så har de rifter ved<br />
tarmen. Og det er alt sammen noget, der har med en overspændt bækkenbund at gøre,<br />
fordi den ikke giver slip. For er de meget opspændte, så kan de faktisk godt have<br />
tarmproblemer og afføringsproblemer. Det vil typisk være hendes problem, at hun har<br />
smerter ved samleje, hvis hun har vulvodyni. Dem, som er sådan lidt sådan korte og<br />
svage, der er rigtigt mange af dem, der ikke har nogen knibefunktion, hvor man egentlig<br />
ikke kan mærke knibet. Eller, i hvert fald så er det meget lidt. Hvis slimhinderne er<br />
rigtigt tørre og tynde, så kan man ikke lide, det glider. Så spænder man musklerne for at<br />
holde den i ro. Når der ikke er blodcirkulation og ilt i området, så udsender kroppen<br />
smerter. De er simpelthen så kvalt dernede, så man tror, det er løgn. Jeg ser i hvert fald<br />
en sammenhæng i nogle af de kvinder, som har det her. De har en sart hud i sig selv, de<br />
har måske noget astmaeksem og måske er meget lyse i huden, og deres slimhinde kan<br />
være meget sart på den måde.<br />
Der er også nogle, der har en HELT anden oplevelse af, hvor skeden ligger. De har<br />
INGEN kropserkendelse af den del af kroppen. Det er jo ikke altid, at de overordnet har<br />
en fornemmelse af, hvordan de spænder/ikke spænder. Det er simpelthen noget, de<br />
kommer til at gøre forkert med deres krop. De får nogle spændingsmønstre, som giver<br />
dem smerter. Det er ikke noget, de selv bestemmer, de bliver bange for, at nu gør det<br />
ondt, og så spænder de op. Så det bliver sådan en eller anden cirkel, og det kan bevirke<br />
at de får et dårligt selvbillede, så deres kropsopfattelse den bliver dårligere og de ikke<br />
bryder sig om sig selv mere, og det kan jo så gøre, at man kan blive lettere depressiv. Så<br />
det er jo det, smerter de kan gøre, at hele ens kropsbillede bliver forvrænget. Fordi alt<br />
fra navlen og sydpå bare er forbundet med ubehag, så de rører ikke ved sig selv, og de<br />
kigger ikke på sig selv. Hun oplevede, det fyldte rigtigt meget i hverdagen, og HUN fik i
<strong>Bilag</strong> 13<br />
hvert fald en følelse af utilstrækkelighed. Tanken om ikke at kunne bidrage til det, og<br />
ikke at kunne have samleje, og om ens kæreste nu går fra en. Når man som kvinde ikke<br />
føler, at man kan præstere noget seksuelt. Når man ikke kan give en mand det, man tror,<br />
man skal kunne, daler ens selvværd jo væsentligt. Det påvirker en, når man f.eks. ikke<br />
kan have sex med sin kæreste, som man egentligt gerne ville. Når man ikke føler, man<br />
kan opfylde de behov, som han også har. Det er jo det der med, at de altid er på vagt.<br />
Det med at have LYSTEN er også nogle gange en by i Rusland, fordi de er vant til, det<br />
er planlagt, når man er sammen. Så jeg oplever da sådan nogle fortvivlede piger, som<br />
måske har været mange steder henne i systemet uden rigtigt at blive hørt og rigtigt<br />
blevet hjulpet. Men jeg kan virkeligt også godt forstå, at de er kede af det og opgivende<br />
og frustrerede og alt muligt, FORDI de har det problem. Der er ikke et helt almindeligt<br />
reaktionsmønster, hvis man ser lidt på det. De er nogle ængstelige personer, så hvis man<br />
hører til nogle, der er ængstelige, så er det også svært at give slip og give sig hen og<br />
åbne sig op, for det er jo det, man skal, hvis man skal have noget ind i skeden.<br />
Fysioterapeutens tanker om interventionen:<br />
Samtale:<br />
Ifølge mit livssyn er det meget vigtigt, at man tager mennesker for pålydende, at man<br />
ikke sidder der og er Kloge Åge. Men man lytter til, hvad DE siger, for det er jo dem,<br />
der er ekspert på deres egen krop. Det er at være professionel. Det er at lytte til det,<br />
patienterne siger. Anamnesemæssigt skal man simpelthen rundt om hele patienten.<br />
Nogle gange er det nogle mærkelige kroge og veje, man kommer omkring i<br />
vulvodynien. Man kan godt gå ned og se på en skede og prikke, AV! Ja, men prøv lige at<br />
se på HELE personen og hør på hele personens vej. Så går jeg ind i udredningen af<br />
patienten for at få en fornemmelse af, hvor meget problemet fylder, for at finde ud af,<br />
hvad har der været gjort tidligere, og for at finde ud af, hvad er hun for en person. Det<br />
er vigtigt give plads til, at de kan snakke om de ting, som de går og tumler med og give<br />
dem en fornemmelse af, at det har jeg tid til at høre på, og det vil jeg gerne snakke med<br />
dig om. Det er jo sådan nogle ting, som man tit kommer ind at snakke om, når man har<br />
haft dem i en periode. Hvordan de tackler det seksuelle derhjemme, og hvordan det er<br />
med kæresten. Man gør det muligt for personen at komme omkring f.eks. seksuelt<br />
overgreb. Så giver man ligesom tilladelsen til, jeg vil godt snakke om dét, hvis det der<br />
noget, du vil snakke om. Selvom jeg spørger, når jeg har patienter, om der er noget, jeg<br />
skal vide, skal de jo lige føle sig trygge, inden de vil fortælle det. Jeg har en aftale med<br />
hende om, at jeg fortæller, hvad jeg gør, og hvorfor jeg gør det, og at jeg stopper, hvis<br />
hun ikke kan være med. Det er sådan en deal, der er meget vigtig at understrege og også<br />
meget vigtig undervejs at repetere. Der møder jeg dem, men laver en aftale med dem<br />
om, at det er en nødvendig del af behandlingen, at jeg får lov til at undersøge den<br />
bækkenbund på et tidspunkt, men at jeg kan gøre nogle andre ting først. Så på et<br />
tidspunkt siger de, jamen det er fint, du undersøger min bækkenbund næste gang. Og det<br />
sker egentligt rimeligt hurtigt. Så det er jo for at skabe en tillid. Jeg taler selvfølgelig<br />
med dem om, hvad det er, vi skal gøre. Så vi lægger en fælles plan, så de ligesom kan<br />
have en mulighed for at sige, det kan jeg slet ikke forholde mig til.<br />
Holdning i behandlingen:<br />
Der er også nogle, der ikke har fået diagnosen. Og hvad skal de bruge diagnosen til, hvis<br />
man nu kan afhjælpe symptomerne. Jeg går jo ikke lige i kødet på hende inden alt det<br />
her, den indledende snak har også omfattet en gennemgang af den anatomiske model. Så
<strong>Bilag</strong> 13<br />
hun, allerede inden vi starter, har en forståelse af, hvordan hun egentlig er skruet<br />
sammen, og hvorfor hun i nogle tilfælde kan reagere på den ene eller anden måde. Jeg<br />
går ikke sådan ind og udspænder på bækkenbunden. Fordi de har ondt, og det er et<br />
intimt område, og jeg tænker, kan jeg få dem til at slippe den bækkenbund, ved at de<br />
bliver bevidste om, hvordan de spænder i bækkenbunden, i stedet for jeg står og plemrer<br />
og maser og gør ved. Og de egentligt bare synes, det er dødubehageligt. At give dem en<br />
behagelig oplevelse i stedet for. Man kan bedre mødes, hvis man er enige om det, man<br />
gør. Så jeg ikke overtræder nogen grænser, for det KUNNE jo være, at de havde nogle<br />
grænser, der var blevet overtrådt på et tidspunkt i deres liv. Så det er jeg meget<br />
opmærksom på. Jeg TVINGER dem ikke ud i noget, men nogle gange så skal man også<br />
bare tage tingene for givet: Det gør vi bare her i butikken, og så gør de det. Nogle synes,<br />
det er vildt krænkende at få noget i endetarmen, og så skal de ikke have det. Så må vi<br />
prøve andre veje for at få det til at spænde af. Det er hele tiden patientens følelser og<br />
behov, der er i centrum, og så er det mine teknikker, jeg kommer med som håndværker<br />
og tilbyder, kunne du tænke dig det og det og det? Der foregår IKKE noget her, som der<br />
ikke er accept på. Og det er altså meget vigtigt, at man har det med sig som<br />
fysioterapeut. I det område. Mærkeligt nok har de kvinder det jo sådan, at skeden er det<br />
mest følsomme. Det er det jo faktisk ikke, men det har de så, den opfattelse, så hvis man<br />
spørger dem, om man må sætte noget ind i endetarmen: Jaja! Det må du gerne. Sådan en<br />
undersøgelse med biofeedback. Det er jo den samme muskel, så jeg er sådan set ligeglad<br />
med, hvad hul jeg sådan set er inde i. Man skal begynde at have nogle positive<br />
berøringsoplevelser i området. Man skal lige have det til at falde til ro og slimhinden til<br />
ikke at være så sensibel, at man netop har en periode, hvor man så ikke har samleje og<br />
egentlig begynder at have noget berøring, der ikke gør ondt, og så skal man videre den<br />
vej. De er tit langvarige. Det jeg tror, der hjælper rigtigt godt på det, det er meget<br />
opmærksomheden på området. At man arbejder med området og især BERØRER<br />
området, sådan at de også får en fornemmelse af, hvad der gør ondt, men også nogle<br />
gange, at det kan berøres, uden at det GØR så ondt. Det er det, der er vigtigt for mig<br />
også for de her kvinder, at mærke deres eget køn og mærke, hvordan er det. Og være<br />
glade for det køn, de har også. For det er der, kropsbevidstheden kommer ind. Det er jo<br />
rigtigt vigtigt, at det ikke bare er en passiv behandling. Noget af det kan godt være en<br />
passiv behandling, hvis det kan få dem til at slappe af. Hjælpe dem på vej på den måde,<br />
men ellers så er det hjælp til selvhjælp. De skal selv ind og forstå sammenhængen i<br />
problematikkerne og så kunne arbejde med dem ud fra det. Jeg går med dem på vejen og<br />
leder dem på vejen derhen, hvor de kan få det bedre. Men det er dem, der skal gøre<br />
arbejdet, det er dem, der skal vurdere og tage ansvaret for sig selv, hvordan har de det.<br />
Det er jo også en del af behandlingen det at kunne røre ved sig selv. Og hvis de er meget<br />
opspændte, så er en del af behandlingen jo også at kunne massere sig selv dernede. Det<br />
som for mig er det vigtigste er, at hun bliver mere bevidst omkring sin krop og sine<br />
reaktioner på forskellige ting. At lære at håndtere de situationer, hvor smerterne og<br />
spændingerne opstår. Og så selvfølgelig kobler respirationen, og den er jo utroligt vigtig<br />
i denne her sammenhæng, så hun får den som redskab også i forhold til at kunne slappe<br />
af. Jeg tror ikke, at der går nogen ud af døren, uden at jeg har haft fat i deres muskler, og<br />
de selv har lært at massere den, og jeg masserer den også. For det er nogle gange meget<br />
svært bare ved øvelser at mærke efter sin krop. Ellers synes jeg, man skal lægge mærke<br />
til sin krop og ikke bedøve den. Men det kan være nødvendigt en periode for at få de der<br />
nerveender hidsede lidt ned. Patienten: “Det blev simpelthen ubehageligt for mig at give<br />
slip“. Så pauser vi lidt her, og så skal man have lov til at spænde. Der er jo ikke noget
<strong>Bilag</strong> 13<br />
galt i at spænde, hvis man er i kamp. Det kommer lidt an på, hvor de er henne i livet.<br />
Fordi nogle har ikke en intention om at blive bedre. Mit håb om, at de så bliver bedre er<br />
jo ikke stort. Men hvis de har en glæde ved at gå her, så håber jeg, at jeg kan påvirke<br />
dem til at rykke sig i livet. Hvis du er blevet voldtaget, så er det logisk, du forsvarer dig.<br />
Hvad har der så været af gode ting dernede? Kan vi arbejde med dét? Kan vi lægge det<br />
her ind i din rygsæk og så komme videre derfra? Man behøver ikke blive en glasstøtte,<br />
fordi man er blevet udsat for noget forfærdeligt i livet. Jeg er ikke sådan en med en<br />
papkasse, men der er selvfølgeligt nok nogle kliniske ting og nogle ting som jeg spørger<br />
om, f.eks. det der med smerten. Jeg spørger dem simpelthen, hvordan de synes, det er.<br />
Hvis de siger, der er LIDT smerte endnu, så kunne jeg godt finde på at sige, hvordan har<br />
du ondt ud af ti af smerten? Og hvor meget betyder den for dem i deres hverdag. Men<br />
det er DERES oplevelse, og det er det ALTID. Jeg tror ikke på det at få puttet en<br />
glasstav eller en anden mindre stav op, når man er overspændt i sin bækkenbund, at det<br />
er det, der skal til for at udspænde bækkenbunden. Man skal gå en anden vej, man skal<br />
arbejde med en ændring, en adfærdsændring, og det er det, jeg gør ved at lave den her<br />
bevidsthedstræning af kroppen. For mig, der er det lidt mindre konfronterende måde at<br />
behandle patienterne på. Så det er min approach. Ingen apparater. Der er altså mange<br />
kvinder, der står af på apparater. Så derfor tænker jeg også, det bliver en mere naturlig<br />
tilgang til kroppen. Vi behøver ikke dimsedutter og dippedutter og noget som helst. Vi<br />
kan sagtens finde vores krop uden at skulle bruge de der ting. Med lige at vende blikket<br />
indad. Det er jo lige en tærskel at komme over, og vi prøver det altid, mens de er hos<br />
mig. At det ikke bare er noget, de skal hjem og prøve af. Det er jo noget, der skal passe<br />
til patienten også. Også med venepumpeøvelser, som kan være rigtigt fine til at løsne op<br />
med, og også f.eks. hullahopringe og store bolde og sådan noget, ofte noget, der er lidt<br />
sjovt, så det der underliv dernede ikke altid bare skal være så skide alvorligt.<br />
Erfaringer i behandlingen:<br />
Det er, hvad jeg har gjort mig af erfaringer, hvad virker, og hvad virker ikke. Jeg lytter<br />
meget til, hvad patienterne siger. Og så bruger jeg min kliniske erfaring, og den ligger<br />
altså bare inde i mit hoved. Det er jo en meget større del af det, det pædagogiske for at<br />
få dem motiverede og forstå, hvad er det, det handler om det her. I starten kan det være,<br />
de kommer oftere, og så bliver det sådan over længere tid, så det nærmer sig nok de der<br />
et par måneder. Det er jo afhængigt af, hvor kompliceret er det nu, det her forløb. I<br />
starten går der tit sådan en 14 dage mellem besøgene for ligesom at se, hvad tiden også<br />
gør. Det med at begynde at arbejde med området, og spænde noget ud, og er<br />
opmærksom på det i hverdagen. F.eks. hende, vi havde i dag er ikke sikker på er sket det<br />
store med, når hun kommer igen om fjorten dage. Men grunden til at jeg venter med det<br />
er også sådan noget med, at hvis de er til eksamen, så er det ikke nu, at hun bruger<br />
krudtet på det. Så vil jeg hellere have, at der lige går lidt mere, så hun også når at få<br />
lavet noget, inden hun kommer igen. Det er jo både mestringen af det, og hvor mange<br />
smerter, de har, hvor meget det fylder, der gør, hvornår man afslutter dem. For nogle kan<br />
sådan et hjemmeprogram være yderligere en stressfaktor, som gør, at det hele går i<br />
hårdknude, fordi så var der endnu en ting, som man heller ikke magtede eller duede til.<br />
Først får de en anatomisk gennemgang af, hvordan ser det ud. Hvor ligger hvad henne.<br />
Og der er de SÅ chokerede. De kan IKKE fatte det. Det skal de så først lære. Der synes<br />
jeg, det er rigtigt fint med et spejl, så de kan se, hvordan det ser ud, og hvor de<br />
forskellige ting ligger, og hvad det er, der gør ondt, når de rører forskellige steder. Der<br />
har været nogle enkelte situationer, hvor jeg ikke har gjort det. Hvis det er en, der virker
<strong>Bilag</strong> 13<br />
meget sårbar eller meget blufærdig og har svært ved det, så har jeg ikke gjort det. Så har<br />
jeg startet lidt mere ud med at mærke muskler. Det skal jo ikke være sådan, at de føler,<br />
det er et overgreb.Det er meget VAS-mål, som vi bruger, det er jo en af de ting, som vi<br />
efterprøver. Vi bruger den i forhold til smerte og ved palpation.Det er den, der passer<br />
bedst ind i det. Og som vi måske bedre også kan bruge på tværs. Men også med andre<br />
kolleger. Nogle gange så ville man jo ønske, man kunne bruge el-stimulation, men det<br />
gør bare tit for ondt. Det er ikke et sjovt område at få TENS i. Vibrationer er meget<br />
bedre. De fleste bliver jo vildt skræmte, når de ser den der vaginale der. Den skal de<br />
bare ikke have ind nogen steder. Men den anale, den accepterer de. Men det er sådan et<br />
eller andet med at putte glas op i skeden, det kan godt skræmme nogle. Netop det, at<br />
man ikke kan stå at spænde ud i så lang tid, hvis også det er ømt og med øvelser og<br />
sådan noget, så da er det tit kortere, da er det tyve minutter/en halv time nogle gange.<br />
Der, hvor jeg synes, der er behandlingsforskel på dem, det er, om de har det, man sådan<br />
ser med, at mange af vulvodynipigerne, de har en kort, slap, svag bækkenbund, eller om<br />
de har en bækkenbundsfunktion, hvor de både kan spænde og slappe af, fordi så er der<br />
noget helt andet at komme efter der, end dem der er helt spændte. Der er nogle, der<br />
kommer her og siger, hvis det bare er øvelser, jeg skal have, så kommer jeg ikke. De vil<br />
mærke, de vil lære noget om deres krop. Jeg kan ikke gå ind og påvirke, at de har en<br />
sygdom i deres slimhinde. Det er mere et medicinsk problem. Jeg kan gå ind og påvirke<br />
de sequelae, det giver at have det på den måde. Hvis det nu er, at de ikke overspænder<br />
deres bækkenbund, de er bare hammer-irriterede, så kan jeg jo ikke gøre så meget. Hvis<br />
det er sådan, at man ligesom fornemmer, at nu kan de godt selv varetage træningen og<br />
synes også, at der sker noget, at de har fint fat, men at der stadigvæk er den irritation af<br />
slimhinde, men at der ikke er den spændthed i muskulaturen, så kan man sige, så er der<br />
ikke så meget mere for mig at gøre. Jeg tænker, har det stået på i lang tid, så er det<br />
rigtigt svært at hjælpe dem. Så det der med at begynde med lidt at få aflært nogle af de<br />
der mønstre, som de jo har haft, fordi mange af dem jo har haft dem i rigtigt mange år,<br />
det tager tid. Det er jo både lidt mestringen af det, og hvor mange smerter, de har, hvor<br />
meget det fylder, der gør, hvornår man afslutter dem. Jeg prøver jo at finde det niveau,<br />
hvor de kan være med. Hvis ikke de vil, så virker det jo ikke. Men ellers så synes jeg da<br />
overvejende, at de reagerer godt på de ting, vi arbejder med. Lige så snart, det så kan<br />
lade sig gøre at lave en gynækologisk undersøgelse som er okay og ikke er alt for<br />
overskridende, og ikke gør ondt, så har de det sådan, fint, nu kan jeg godt klare mig selv.<br />
For så er de bare glade, og skal de bare videre. Og det er jo super godt. De skal jo heller<br />
ikke fastholdes i at have det her. Når vi har lavet den her vandretur gennem kroppen og<br />
fået bevidsthed på alle kropsdele, så oplever hun faktisk, at hun er mere samlet. Men det<br />
er jo så, fordi hun rent psykisk er enormt påvirket af det, hun har med sig i sin rygsæk.<br />
Men det hjælper, når de laver øvelser. Ikke knibeøvelserne, men afspændingsøvelserne<br />
og strækøvelser. At kropsbevidsthed, deres evne til at bruge deres respiration, til at<br />
slappe af i bækkenbunden, til at de er mere frie i deres krop og deres underliv, den bliver<br />
meget bedre. Men jeg kan ikke afhjælpe det 100%, og det er jo sådan det fortvivlende.<br />
75% af dem, der er undersøgt her bliver helbredt. Jeg siger, de er helbredt, hvis de kan<br />
klare at have samleje uden smerter, eller hvis de ikke har nogen partner kan have to<br />
fingre i skeden, uden det gør ondt. Eller kan klare en gynækologisk undersøgelse, uden<br />
det gør ondt. Jeg vurderer, det er en succes. Så begynde med at få aflært nogle af de der<br />
mønstre, som de jo har haft, fordi mange af dem jo har haft dem i rigtigt mange mange<br />
år, det tager tid. Det er jo nok også noget af det, som gør, at min behandling lykkes. Det<br />
er, at jeg tager ALLE mine patienter seriøse, når de kommer.
<strong>Bilag</strong> 13<br />
Ressourcer og begrænsninger i behandlingen:<br />
Jeg er kommet dertil, jeg har ingen problemer. Nej, det synes jeg ikke, nej. Om de<br />
kommer og fortæller mig nogle ting eller gør nogle ting, som skræmmer mig, eller som<br />
jeg ikke føler, jeg kan være med til? Nej, det synes jeg ikke. Næh. Det synes jeg ikke.<br />
Det er ikke rart at høre i ens øre om det forløb med hende, der har været misbrugt. Så<br />
det er da det, der kan være provokerende, hvis der er noget overgreb ind over det. Men<br />
ellers tænker jeg ikke, at der er noget sådan. Der er ikke noget, mine ører de ikke kan<br />
tåle at høre. Jeg har lukkede behandlingslokaler, der er fred og ro, og jeg har de ting, jeg<br />
skal bruge, så på den måde er der ingen begrænsninger. Det er MIG, der bestemmer,<br />
hvor lang tid jeg vil bruge på patienten, men også hvor mange gange hun skal komme.<br />
Det er suverænt mig, der styrer det, så på den måde har jeg en stor frihed. Jeg synes<br />
HELT klart, at vi som fysioterapeuter har rigtigt meget at give dem. Det er det, vi kan<br />
byde på, rigtigt meget som fysioterapeuter i forhold til det her. At vi ved meget om krop,<br />
og hvordan krop reagerer. Jeg tænker, det kræver nogle gange mere uddannelse end,<br />
hvad skal vi sige, for det er jo ikke bare, men bare at være fysioterapeut, at det hjælper<br />
en meget mere fagligt, når man også har den sexologiske baggrund. Fordi det giver<br />
nogle andre redskaber, fordi man lærer noget mere om samtaleteknik, man lærer noget<br />
mere om, hvad skal vi være ekstra opmærksomme på? Hvornår skal vi sige hov, nu<br />
stopper vores kompetence, og nu skal du videre. Selvfølgelig, så rager man lidt i blinde i<br />
og med, at man ikke kender løsningen på, dels hvad det kommer af, og dels hvad man<br />
kan gøre ved det. Jeg kan jo sagtens opleve det som et personligt problem, at jeg ikke<br />
kan følge folk helt til dørs. Så sådan rent fagligt, det er da skide ærgerligt, når man ikke<br />
slår til. Hvis det er, jeg kan høre, at den fylder rigtigt rigtigt meget, så er det der, jeg<br />
mangler sexologen og eller en psykolog.<br />
Samarbejde:<br />
Monofagligt samarbejde:<br />
Der har vi jo alle sammen de ting, vi bruger mest. Vi bruger hinanden meget, snakker<br />
om, hvad kan man prøve, og hvordan. Vi er sådan alligevel en forholdsvist ny gruppe.<br />
Vi har ikke haft noget nu, andet end når vi har været på de kurser, vi har, hvor vi har<br />
snakket med dem, der også har været på andre hospitaler og sådan noget, og hvad de<br />
gør. Vi er fire fysioterapeuter, som selvfølgelig snakker sammen og bruger hinanden og<br />
erfaringsudveksler. Så vi har nogle faglige møder. Hvis jeg er i tvivl, har jeg nogle<br />
kollegaer, som jeg kan ringe til, ellers så går jeg på nettet. Så det er ikke noget problem<br />
at arbejde alene på den måde. Jeg har jo ikke nogen kollegaer. De er ved at komme på<br />
verdensplan. Så mødes jeg med fysioterapeuter rundt i verden, som laver det samme.<br />
Når jeg er ude at holde foredrag, mødes man med nogle af dem, man har mødt på<br />
kongres. Så snakker vi og udveksler erfaringer. Og vi er også på mail med hinanden. Vi<br />
vil have et fast træningsprogram, som vi giver dem. For netop at se, hvilken effekt giver<br />
det, i stedet for at vi laver lidt hver især.<br />
Tværfagligt samarbejde:<br />
Det har været meget tilfældigt, hvilke læger, der har sendt til os, og hvem der ikke har.<br />
Men efter vi fik snakket med lægen om, at vi godt ville have dem der har vulvodyni, der<br />
havde spændt bækkenbund – at vi synes, de hører til her – så er vi begyndt så at få flere.<br />
Det jeg synes, der er vigtigt, det er at få en enighed om, hvad tænker vi omkring dem<br />
her, og hvad er det for en information, vi giver dem. Sådan at de får de samme
<strong>Bilag</strong> 13<br />
informationer, om de kommer oppe hos lægen, eller om de kommer hernede. Jeg vil sige<br />
overordnet det lægefaglige samarbejde. Vi nyder meget respekt hos lægerne. De synes,<br />
at fysioterapi er utroligt vigtigt til gynækologiske/obstetriske patienter. Hvis jeg synes,<br />
at nu når jeg ikke længere med den her patient, så sender jeg vedkommende tilbage til<br />
lægen og siger, der kan være behov for noget psykologbistand eller noget<br />
sexologbistand, og det er de så også villige til at henvise videre til. Jeg er sådan en<br />
person, at jeg holder mig ikke sådan tilbage, så skriver jeg til lægen eller ringer til lægen<br />
og siger, at jeg finder sådan og sådan, og hvad skal jeg gøre. Det er ikke noget problem<br />
at ringe til vagthavende læge. Det er heller ikke noget problem at ringe tilbage til<br />
gynækologen. Der synes jeg, at jeg møder åbenhed. Så gør jeg ofte det at sende dem<br />
tilbage til egen læge. Det er jo en lægelig vurdering, hvordan ser slimhinden ud, for der<br />
kunne også være nogle andre ting, der kunne genere. Når de kommer her til mig, så er<br />
de udredt, så er der ikke nogen gynækologisk, urologisk, gastroenterologisk, sygdomme.<br />
De er jo selekterede via egen læge eller gynækolog, for det er jo den vej den går. Så man<br />
må jo sige, de danske gynækologer, de er da helt i top med at finde ud af, hvem der skal<br />
sendes. Dét kører rigtigt godt, vi mødes i sådan en vulvagruppe 4-5 gange om året, og<br />
det har vi gjort i mange år. Det er læger, gynækologer, patologer, dermatologer,<br />
sexologer og så sidder jeg der som fysioterapeut, og der sidder en anden fys også. Jeg<br />
mangler ikke noget tværfagligt samarbejde, det synes jeg ikke, jeg gør. Og de bruger<br />
også mig rigtigt rigtigt godt. Hvis de har en voldsom psykisk lidelse, f.eks. hvis de er<br />
skizofrene, så vil jeg gerne have det i samarbejde med nogle andre. Samarbejde med<br />
psykologer og sexologer osv. er selvfølgeligt meget perifert i og med, de er ikke her i<br />
huset og er egentligt ikke nogen fagpersoner, som vi bare sender patienterne, eller håber<br />
andre sender patienterne videre til. Vi kan jo ikke henvise dem. Jeg ønsker lidt et tættere<br />
samarbejde, når man kan se det flytter sig ikke rigtigt, og det ser meget rødt ud, eller<br />
irriteret ud, det der, kan du ikke lige se på. Vi har ikke nogen sexolog her på stedet. Jeg<br />
synes, det er en stor mangel. Forhåbentligt bliver det anderledes nu. At vi får lidt tættere<br />
samarbejde ved det at vi får flere patienter, men også det, at vi nemmere kan henvise<br />
tilbage. Vi som terapeuter synes, det er problematisk at stå sådan alene med de patienter,<br />
fordi lægerne har vitterligt ikke rigtigt fokus på dem og det siger de også selv, de skal<br />
blive bedre til at udrede dem. Nu håber jeg rigtigt meget, at vi får et rigtigt godt<br />
samarbejde i stand med vores læger, at de får noget mere fokus på det, så vi også kan.<br />
Det fornemmer jeg i hvert fald meget en interesse for fra deres side også. Vi skal jo<br />
virkelig sammen (med lægerne) have lagt nogle retningslinier for behandlingen af de her<br />
patienter, for det har vi ikke. Det at bruge Xylocaingel synes jeg bør være i samarbejde<br />
med en læge, og det har de slet ikke været lydhør overfor. At de er udredt i forhold til<br />
infektioner og alt muligt, det oplever jeg altså ikke altid, at de er. Så det er da<br />
problematisk, fordi, hvis de bliver ved med at have en infektion, så kan vi jo kæmpe lige<br />
så længe, vi vil. Men der kan jeg jo så også igen sende patienten tilbage og spørge, om<br />
man ikke kan gå lidt mere ind i at undersøge de og de ting, fordi ellers så tror jeg ikke,<br />
at vi kommer videre. Alt i verden, så ville det jo være fedt at have en gynækolog her i<br />
det ene rum, og mig i det andet rum og en psykolog i det næste rum. Sådan, så man bare<br />
lige kan banke på døren ved hinanden. For tværfagligheden, og det synes jeg er rigtigt<br />
vigtigt. Så sad jeg i en klinik sammen med gynækologer, sexologer, psykologer, og<br />
så sad vi og visiterede de her patienter sammen. At det virkeligt er systematiseret, for<br />
hvis ikke det er systematiseret, så glider det ud i sandet. Så i en ønskesituation, så sad vi<br />
dør om dør, og det ville jo også give en helt anden faglig udvikling. Det er dejligt, der er<br />
lavet sådan nogle vulvaklinikker rundt omkring i Danmark, og så håber vi, der er nogle,
<strong>Bilag</strong> 13<br />
der gider tage nogle kurser, så de kan blive gode til at se, hvad det er, de skal se på. Der<br />
er blevet ansat en læge, der skal henvise vulvodynipigerne, så de regner med, at der<br />
kommer 230 nyhenvisninger om året, men det er der ikke blevet søgt ressourcer til til<br />
os, det er jo så det, vi er i gang med nu. Sådan lidt på efterbevilling om det er, fordi de<br />
regner med, at ca. halvdelen skal ned til os. Men hvis vi ikke får ressourcer til det, så<br />
kan vi jo heller ikke tage dem. Det må vi simpelthen ikke gøre. Mange af dem, de kunne<br />
godt have brug for sådan en selvhjælpsgruppe på en eller anden måde. Derfor tænker vi<br />
også lidt på at køre noget gruppeundervisning, mere sådan at de ser, at der også er andre,<br />
der har det. På en eller anden måde, så de kunne komme til at snakke noget mere<br />
sammen. Det tror jeg kunne være rigtigt godt for dem. Vi vil have et fast<br />
træningsprogram, som vi giver dem. For at se, hvilken effekt giver det, i stedet for at vi<br />
laver lidt hver især.
Samtykkeerklæring<br />
<strong>Bilag</strong> 14<br />
I forbindelse med vores bachelorprojekt om den fysioterapeutiske behandling til patienter<br />
med vulvodyni vil vi gerne lave et interview med dig.<br />
Vi vil bede om dit samtykke til, at vi må anvende dine udsagn på følgende vilkår:<br />
• Din deltagelse er frivillig, og du har ret til at sige fra, hvis der er ting, du ikke<br />
ønsker at snakke om, og du kan til en hver tid afbryde interviewet.<br />
• Dine udsagn som ekspert vil kunne blive citeret i opgaven efter aftale med dig.<br />
Oplysninger behandles fortroligt under bearbejdningsfasen.<br />
• Interviewet bliver optaget og slettes, når opgaven er færdig og bedømt (juni 2010).<br />
Hvis du ønsker at medvirke på ovenstående vilkår, skriv da venligst under nedenfor.<br />
På forhånd mange tak!<br />
Dato: ______________________<br />
Underskrift: ______________________________________
Samtykkeerklæring<br />
<strong>Bilag</strong> 15<br />
I forbindelse med vores bachelorprojekt om den fysioterapeutiske behandling til patienter<br />
med vulvodyni vil vi gerne lave et interview med dig.<br />
Vi vil bede om dit samtykke til, at vi må anvende dine udsagn på følgende vilkår:<br />
• Din deltagelse er frivillig, og du har ret til at sige fra, hvis der er ting, du ikke ønsker<br />
at snakke om, og du kan til en hver tid afbryde interviewet.<br />
• Dine udsagn anonymiseres, og alle oplysninger behandles fortroligt.<br />
• Interviewet bliver optaget og slettes, når opgaven er færdig og bedømt (juni 2010).<br />
Hvis du ønsker at medvirke på ovenstående vilkår, skriv da venligst under nedenfor.<br />
På forhånd mange tak!<br />
Dato: ______________________<br />
Underskrift: ______________________________________
<strong>Bilag</strong> 16<br />
Kilde: Andreasson, Christau, Pedersen & Petersen (2009)
<strong>Bilag</strong> 17<br />
Kilde: Større dansk regionshospital (anonymiseret)