Antrag auf Vermittlung einer Tagespflegeperson und Festsetzung ...

Kreisverwaltung Bad Dürkheim
- Kreisjugend- und Sozialamt -
Antrag auf Vermittlung einer Tagespflegeperson und
Festsetzung einer Kostenbeteiligung nach § 23 Abs. 1
SGB VIII i.V.m. § 90 SGB VIII
1. Antragstellung
Erstantrag Folgeantrag
Antragsteller/in
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Anschrift (Straße, PLZ, Ort):
Telefonnummer: Handynummer:
E-Mail-Adresse:
Familienstand:
Staatsangehörigkeit:
Ausländerrechtlicher Status:
z.Zt. ausgeübter Beruf:
Kinder, für welche die Erziehung und Betreuung in Tagespflege
beantragt wird
Name Vorname Geburtsdatum Sorgeberechtigt
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Beruf:
2. Elternteil im
Haushalt
Haushaltsangehörige
Stand: Januar 2011
Weitere Kinder im
Haushalt
Andere
Name des unterhaltspflichtigen Elternteils
Name Vorname Geburtsdatum
Grund für die Antragstellung
Ich/wir benötigen Tagespflege für unser/e Kind/er wegen
Antragsteller/in 2. Elternteil im Haushalt
Erwerbstätigkeit ja nein ja nein
Berufsausbildung ja nein ja nein
Studium ja nein ja nein
Umschulung ja nein ja nein
Sprachkurs ja nein ja nein
Sonstige Gründe:
1

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2. Betreuungsverhältnis
Tagespflege
Ich/wir benötige/n folgende Betreuungszeiten:
Tag
Von
/bis (Uhrzeit)
Mo Di Mi Do Fr
Wie viele Stunden pro Woche
arbeiten Sie, inklusive
Antragsteller:
2. Elternteil im Haushalt:
Pausenzeiten?
Wie viele Minuten sind Sie
zu Ihrer Arbeits- oder Ausbildungsstelle
unterwegs
(einfacher Weg)?
Wo wird das Kind betreut?
In welchem Zeitraum ist Ihr Kind in der
Schule oder im Kindergarten?
Welche Schule / Welchen Kindergarten
besucht Ihr Kind?
Beginn der Tagespflege:
Stand: Januar 2011
Std. / wtl.
min.
min
bei der Tagespflegeperson
im Elternhaus
Std. / wtl.
Voraussichtliche Änderungen
Welche Änderungen im Betreuungs- und Erziehungsbedarf sind abzusehen?
Antragsteller/in 2. Elternteil im Haushalt
Ende der Ausbildung nein
nein
bzw. Erwerbstätigkeit ja, ab
ja, ab
Geringere Wochenarbeits- nein
nein
zeit
ja, ab
ja, ab
Kind 1 Kind 2 Kind 3
Beginn Schule bzw. nein
nein
nein
Aufnahme Kindergarten
ja, ab
ja, ab
ja, ab
Tagespflegeperson
Name:
Vorname:
Anschrift (Straße, PLZ, Ort):
Telefonnummer: Handynummer:
Tagespflegevertrag liegt vor (bitte Kopie beifügen)
liegt nicht vor
Bankverbindung der Tagespflegeperson
Kontoinhaber/in: Kontonummer:
Bankleitzahl: Kreditinstitut:
2

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3. Einkommensverhältnisse
Erklärung zu den wirtschaftlichen Verhältnissen
Sämtliche monatlichen Einkünfte sind durch die
Vorlage von Nachweisen bzw. Bewilligungs-
und/oder Ablehnungsbescheiden zu belegen.
Berufs-/Erwerbstätigkeit (nichtselbstständige
Arbeit)
Netto – Verdienstbescheinigung der letzten 12
Monate, mit Angabe der jährlichen Sonderzahlungen
auch bei geringfügiger Beschäftigung auf
400,00 € - Basis
Selbständige Arbeit, Gewerbebetrieb, Land
und Forstwirtschaft
letzter Einkommenssteuerbescheid, Gewinn- und
Verlustrechnung des Steuerberaters, ggfs. Bescheid
über ergänzende Leistungen der Agentur
für Arbeit bei Aufnahme einer Selbständigkeit
(Überbrückungsgeld)
Einkünfte aus Kapitalvermögen
(Zinserträge, Sparguthaben, Wertpapiere usw.)
Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung
(Miet- bzw. Pachtverträge)
Einkünfte aus Renten
(z.B. Witwenrenten, Waisenrenten, Erwerbsminderungsrente,
Unfallrente, Landw. Altersruhegeld,
Erwerbsminderungsrente, Altersrente,
Rente wegen Arbeitslosigkeit, Betriebsrente und
sonstige Renten)
Einkünfte aus Arbeitslosengeld I
(Bescheid der Agentur für Arbeit)
Elterngeld
(Bescheid der Elterngeldstelle)
Einkünfte aus Unterhaltsgeld (Umschulung)
(Unterhaltsgeldbescheid, Bescheid über die
Gewährung von Kinderbetreuungskosten der
zuständigen Agentur für Arbeit)
Einkünfte aus laufendem Bezug von Grundsicherung
für Arbeitssuchende nach SGB II
bzw. Sozialhilfe nach SGB XII bzw. Einkünfte
nach dem Asylbewerberleistungsgesetz
Einkünfte aus Ehegattenunterhalt
(Kontoauszüge der letzten 3 Monate)
Einkünfte aus Kindesunterhalt
(Kontoauszüge der letzten 3 Monate)
Einkünfte aus Verwandtenunterhalt
(Kontoauszüge der letzten 3 Monate)
Einkünfte aus Unterhaltsvorschussleistungen
(Unterhaltsvorschussbescheid)
Einkünfte aus laufendem Kindergeldbezug,
Kinderzuschlag (Kindergeldbescheid und/oder
Kontoauszüge der letzten 3 Monate)
BAföG
(Bescheid der BAföG-Stelle)
Wohngeld
(Bescheid der Wohngeldstelle)
Leistungen der Krankenversicherung
(Krankengeld, Mutterschaftsgeld)
Leistung der Pflegeversicherung
(Pflegegeld)
Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz
/ BVG (Grundrente, Opferentschädigungs-
gesetz, sonstige Leistungen)
Einkünfte aus sonstigen Leistungen
(z.B. Unterstützungsleistungen durch nahe Angehörige,
Erklärungen abgeben)
Art der Einkünfte angeben:
Art der Einkünfte angeben:
Zutreffend
bei Kindsmutter?
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
Stand: Januar 2011
Wenn zutreffend,
Beträge in Euro
der Kindsmutter
Zutreffend
bei Kindsvater?
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
Wenn zutreffend,
Beträge in Euro des
Kindsvaters
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Ich habe mich/Wir haben uns mit der gewählten Tagespflegeperson sowie ihrer familiären
und Wohnsituation ausreichend bekannt gemacht und halten sie für die Tagespflege meines
Kindes / meiner Kinder für geeignet. Ich weiß/Wir wissen, dass die mir/uns durch das Jugendamt
vermittelte Tagespflegeperson bestimmte Voraussetzungen erfüllt. Im Rahmen der
Verantwortung für mein/unser Kind habe ich mich/haben wir uns für diese Tagespflegeperson
entschieden.
Dieser Antrag wird an das Jugendamt weitergeleitet. Ich bin/Wir sind damit einverstanden,
dass meine/unsere Angaben zum Zwecke der Antragsbearbeitung, der statistischen Auswertung
sowie der Zusendungen von Informationen zur Tagespflege elektronisch gespeichert
werden.
Die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben wird versichert.
Ich/Wir verpflichten mich/uns, die bis zur Entscheidung über diesen Antrag eingetretenen
Veränderungen unverzüglich mitzuteilen.
Mit den vorstehenden Erklärungen sind beide sorgeberechtigten Elternteile einverstanden.
____________________ _______________________
Ort, Datum Unterschrift
Besondere Hinweise:
Der Antrag kann nur bearbeitet werden, wenn zu allen Angaben die entsprechenden
Nachweise beigefügt sind. Die Übernahme der Kosten erfolgt frühestens ab dem
Monat, in dem der Antrag bei der Kreisverwaltung Bad Dürkheim eingeht und wird für
maximal ein Jahr gewährt.
4. Jugendamt – ist vom Jugendamt auszufüllen
Bemerkungen:
Die Voraussetzungen des § 23 Abs. 3 SGB VIII
liegen vor liegen nicht vor
Datum Unterschrift
Kreisjugend- und Sozialamt
Sachgebiet Tagespflege
Hausanschrift:
Philipp-Fauth-Str. 11
67098 Bad Dürkheim
An
Kreisverwaltung Bad Dürkheim
Kreisjugend- und Sozialamt
Sachgebiet Kindertagespflege
Postfach 15 62
67098 Bad Dürkheim
Frau Schneider-Schwarte
Telefon: 06322/961 – 4604
Fax: 06322/961 – 84604
E-Mail: petra.schneider@kreis-bad-dürkheim.de
Stand: Januar 2011
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