Antrag Schulbegleitung - Kreis Plön

Name □Eltern/ □Pflegeeltern /□Sorgeberechtigte_______________________________________
Adresse __________________________________________ Telefon ______________________________
Wohnort des Kindes vor Aufnahme in die Pflegefamilie_______________________________________________
Kreis Plön
Amt für Soziales
Eingliederungshilfe
Postfach 7
24301 Plön
Einleitung von Maßnahmen der Eingliederungshilfe nach dem Zwölften Buch
Sozialgesetzbuch (SGB XII)
hier: Schulbegleitung für Kinder
Anlg.: Anlage Schulbegleitung
□ Neuantrag □ Weiterbewilligungsantrag
Ich/ Wir beantragen für unser Kind __________________________________________________________,
Name Vorname
geb. am ______________ die Kostenübernahme einer Schulbegleitung.
Unser Kind besucht seit dem ______________________ / soll ab dem ____________________________
die Schule__________________________________________________________________________ besuchen.
Name der Schule Schulort Telefon-Nr. der Schule
Begründung / ggf. Diagnose:
___________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Bitte fügen Sie eventuell vorhandene Berichte, Gutachten und / oder Stellungnahmen diesem
Antrag bei.
Pflegestufe ja □ Stufe:_____ nein □ Schwerbehinderung ja □ GdB:_________ nein □
Merkzeichen:___________
Hausarzt /Kinderarzt
Name_________________________________ Adresse:__________________________________________
Tel.:__________________________________
Bisherige Maßnahmen:
□ Physiotherapie seit________ □ Ergotherapie seit_________ □ Logopädie seit___________
□ Frühförderung seit ________ bei________________________________________________________
□ Jugendhilfe / Familienhilfe seit____________ Ansprechpartner:_____________________________
___________________ _________________________________________
Datum Unterschrift Eltern/ Sorgeberechtigte/r
bitte auch die Angaben auf der Rückseite des Antrages beachten und die Anlage von der Schule ausfüllen lassen!
G:\1_NEU_2003\EINGLIEDERUNGSHILFE\KINDER_EGH\Vordrucke Kinder\Antrag auf Schulbegleitung_PLOE_v050511.doc
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Hinweise zur Erhebung und Verarbeitung personenbezogener Daten
Die persönlichen Angaben sowie die nachfolgende Dokumentation für die Hilfeplanung werden zur Prüfung der Leistungsvoraussetzungen
für beantragte Hilfen im Rahmen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen nach dem
Zwölften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII) und zur Hilfeplanung benötigt.
Ich weise Sie darauf hin, dass Sie bzw. der von Ihnen Vertretene im Rahmen der Antragstellung verpflichtet sind,
- alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind,
- Beweismittel zu bezeichnen oder vorzulegen,
- sich auf Verlangen ärztlichen und psychologischen Untersuchungen zu unterziehen.
Daraus ergibt sich, dass Sie unten stehende Einwilligungserklärung abgeben müssen, sofern Sie die erforderlichen ärztlichen
und anderen Unterlagen nicht selbst vorlegen können.
Kommen Sie diesen Mitwirkungspflichten nicht nach und wird hierdurch die Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert,
kann die beantragte Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagt werden (§§ 60 – 67
Erstes Buch Sozialgesetzbuch -SGB I-).
Einwilligungserklärung / Einholung von Auskünften/Untersuchung
Ich bin damit einverstanden, dass Auskünfte aus ärztlichen, psychologischen und pädagogischen Untersuchungsunterlagen,
die für die Entscheidung erforderlich sind, von nachfolgend genannten Stellen und Ärzten eingeholt werden können,
die ich im Antrag angegeben habe oder die aus den im Zusammenhang mit dem Antrag eingereichten Unterlagen ersichtlich
sind, nämlich
□ SPZ (Sozialpädiatrisches Zentrum) □ Kinderarzt □ Therapeuten □ Frühförderstelle
□ Kindertageseinrichtung □ Jugendamt □ Medizinischer Dienst □ Pflegekasse
Weiterhin erkläre ich mich damit einverstanden, dass durch das Gesundheitsamt Daten zur gesundheitlichen Situation,
zur vorliegenden Behinderung und zum Hilfebedarf meines/unseres Kindes erhoben und dokumentiert werden.
Ja □ Nein □
Erklärung über die Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht
Hiermit stimme ich der Erteilung von ärztlichen Auskünften und der Vorlage ärztlicher Unterlagen gegenüber dem Kreis
Plön, Die Landrätin, Amt für Soziales, zu, soweit sie zur Erfüllung von Aufgaben der Sozialhilfe nach dem Sozialgesetzbuch
Zwölftes Buch (SGB XII) erforderlich sind.
□ Kinderarzt (Name, Anschrift):___________________________________________________________
□ Hausarzt (Name, Anschrift):___________________________________________________________
□ ___________________________________________________________________________________
Übermittlung von Daten durch den Sozialhilfeträger
Ich bin damit einverstanden, dass Daten zur gesundheitlichen Situation, zur Behinderung, zur Zielsetzung der Hilfe, Angaben
zu empfohlenen Hilfeleistungen sowie die Ergebnisse der Hilfebedarfsbewertung dem/ der zuständigen
□ Kindertageseinrichtung □ Heilpädagogin/Frühförderin □ Jugendamt □ Kinderarzt
□ SPZ (Sozialpädiatrisches Zentrum) übermittelt werden dürfen.
Weitergabe von Daten an andere Dritte (s. Text)
Die im Verfahren von Ärzten zugänglich gemachten Auskünfte und Unterlagen über mein/unser Kind können nach den
geltenden datenschutzrechtlichen Bestimmungen an andere Sozialleistungsträger, an das Schulamt und an ärztliche
Gutachter (hier: Gesundheitsamt) weitergegeben werden, soweit dies für die Aufgabenerfüllung erforderlich ist (§ 69 Abs.
1 i. V. m. § 76 Abs. 2 Nr. 1 des SGB X).
Ja □ Nein □
Widerspruchsrecht / Widerruf Einwilligung
Ich bin darauf aufmerksam gemacht worden, dass ich solchen Übermittlungen generell vorab und jederzeit für die Zukunft
widersprechen kann, wenn ich hiermit nicht einverstanden bin.
Meine Einwilligungen kann ich jederzeit für die Zukunft widerrufen.
Auf die Folgen einer fehlenden Mitwirkung wurde ich hingewiesen (siehe oben).
Ja □ Nein □
Die Einwilligungserklärung wurde von mir/ uns freiwillig erteilt.
______________________, _________________________________________________________________
Datum Unterschrift Eltern/ Sorgeberechtigte/r
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