Zahnärztlicher Anzeiger Nr. 24 vom 14. November 2011

Zahnärztlicher Bezirksverband München Stadt und Land
Fallstr� 34, 81369 München
Tel�: 089-72480-304, Fax: 089-7238873
E-Mail jlindemaier@zbvmuc�de
Anmeldung
□ Hiermit melde/n ich/wir mich/uns
verbindlich zu nachfolgender Fortbildungsveranstaltung
des ZBV München Stadt und Land an:
Kurs-Nr�/Kursbezeichnung:
Rechnungsadresse: □ Praxisanschrift □ Privatanschrift
Name Kursteilnehmer/in:
Adresse Kursteilnehmer/in
Name/Adresse der Praxis
Telefon/Telefax der Praxis
E-Mail:
Bezahlung
□ Hiermit ermächtige/n ich/wir Sie bis auf Widerruf, die von mir/uns zu entrich ten de/n Kursgebühr/en
frühestens vier Wochen vor Kursbeginn zu Lasten meines/unseres Kontos einzuziehen:
□ Praxiskonto □ Privatkonto
Kontoinhaber
Konto-Nummer/ BLZ
a n m e l d e f o r m u l a r
Bank
□ Ich/wir werde/n die fälligen Kursgebühren spätestens vier Wochen vor Kursbeginn per Über weisung bezahlen�
Anlage
Die Anmeldung ist nur verbindlich, wenn die jeweiligen Anlagen beigefügt werden:
● Prophylaxe Basiskurs: Helferinnenbrief in Kopie, Röntgenbescheinigung in Kopie
● PAss – Prophylaxeassistentin: Helferinnenbrief in Kopie, Röntgenbescheinigung in Kopie, Zertifi kat Prophylaxebasiskurs in Kopie
● Röntgenkurs (1-tägig): Helferinnenbrief in Kopie, Bescheinigung über 3-stündige praktische Unterweisung durch den Praxisinhaber
● Aktualisierung – Röntgen: Röntgenbescheinigung in Kopie
Datum/Unterschrift/Stempel
www.zbvmuc.de 24/11_ zahnärztlicher anzeiger_17
(Bildquelle: Fotolia/© Yuri Arcurs)