Datei herunterladen - Kinderzahnarzt in Mainz - Kamilla

Kinderzahnarztpraxis
Kamilla DR. SANDRA GOEDECKE
Liebe Patienten,
schön, dass Sie sich für unseren Weg einer entspannten und angstfreien Kinder- und Jugendzahnbehandlung
interessieren!
Wir möchten gemeinsam mit Ihnen auf die ganz persönlichen Bedürfnisse Ihres Kindes eingehen.
Bei dem ersten Termin werden wir anhand der Reaktionen Ihres Kindes auf uns und seine Umgebung beurteilen
können, welche individuellen Bedürfnisse seine Behandlung erfordert und welchen zeitlichen Rahmen sie braucht.
Ihr Kind soll die Möglichkeit haben, eine sinnvolle Erfahrung bei uns zu machen. Das Gefühl: „Ich kann es schaffen!“
ist eine schöpferische Quelle, die Ihr Kind von Innen heraus stärkt und ihm zusätzlich hilft Alltagssituationen besser
zu meistern.
Um dafür Ihr Kind in die Zahnbehandlung optimal zu integrieren verwenden wir verschiedene Techniken der
Kinderhypnose.
In unserer Praxis beträgt die Länge einer üblichen Kinderbehandlung ca. 15–20 Minuten. Wenn nötig, werden wir für
Ihr Kind die Zeit reservieren, die es für die erfolgreiche Durchführung seiner Behandlung benötigt und mit Ihnen die
Kosten der Honorierung für diesen zusätzlichen Zeitaufwand besprechen. Die Kinderhypnose die bei uns immer ein
gestaltender Teil der Behandlung ist kostet pro 5 Minuten 10 Euro.
Wir danken Ihnen für Ihre Bereitschaft, zusammen mit uns ein für Ihr Kind passendes Konzept zusammenzustellen!
Wir freuen uns darauf, Sie und Ihre Kinder in unserer Praxis willkommen zu heißen.
Ihr Praxisteam „Kamilla“
Emmerich-Josef-Straße 1A
55116 Mainz
Tel. 06131 - 22 22 93
www.zauberhaftes-lachen.de

Kinderzahnarztpraxis
Kamilla DR. SANDRA GOEDECKE
E-Mail:
Kind:
Mutter:
Vater:
Telefon:
Name Vorname geb. am
Name Vorname geb. am Beruf
Name Vorname geb. am Beruf
privat geschäftlich
Wohnort des Versicherten:
PLZ/Ort Straße
Das Kind ist mitversichert bei: Mutter: � Vater: �
Krankenkasse: privat: � freiwill. vers.: � pflichtvers.: � Beihilfe: �
Name der Kasse:
Name und Adresse Ihres Kinderarztes + empfohlen oder überwiesen von:
Möchten Sie durch uns an den 3–6-monatigen Kontrolltermin erinnert werden? ja � nein �
Hinweis: Falls uns die KV-Karte nicht innerhalb von 10 Tagen vorliegt, behalten wir uns vor, eine Privatrechnung über die erbrachten Leistungen
zu stellen. Zuzüglich behalten wir uns vor nach zweimaligem Nichterscheinen zu einem vereinbarten Termin eine Privatrechnung für die Zahnarzt-
Ausfallzeit zu erheben.
Fragebogen für die Kinderbehandlung / Behandlung Ihres Kindes
Liebe Eltern,
dieser Antwortbogen dient der Vorbereitung einer angenehmen Zahnbehandlung Ihres Kindes in unserer Praxis.
Haben Sie oder Ihr Kind Angst vor dem Zahnarzt? ja � nein �
Über die Welt Ihres Kindes:
Bitte füllen Sie diesen Part zusammen mit Ihrem Kind aus:
Ich bin ein Fan von:
Lieblingsobst:
Lieblings-Tier / Kuscheltier:
(Bitte in Zukunft mitbringen)
Emmerich-Josef-Straße 1A
55116 Mainz
Tel. 06131 - 22 22 93
www.zauberhaftes-lachen.de

Kinderzahnarztpraxis
Kamilla DR. SANDRA GOEDECKE
Erhebungsbogen über vorhandene Krankheiten
Herz / Kreislauf:
angeborene Herzfehler ja � nein �
Herzgeräusche ja � nein �
hoher / niedriger Blutdruck ja � nein �
Sonstiges
Stoffwechselerkrankungen:
Zuckerkrankheit (Diabetes) ja � nein �
Sonstiges
Erkrankungen des Nervensystems:
Epileptiforme Anfälle ja � nein �
Krämpfe ja � nein �
Sonstiges
Bluterkrankungen:
Blutungsneigung / Blutgerinnungsstörung ja � nein �
Blutarmut (Anämie) ja � nein �
Sonstiges
Allergien / Medikamentenunverträglichkeit: ja � nein �
Welche?
Asthma: ja � nein �
besitzt Ihr Kind einen Allergiepass? ja � nein �
Sonstiges
Infektionskrankheiten:
Leberentzündung (Hepatitis A, B oder C) ja � nein �
Tuberkulose ja � nein �
Immunschwäche HIV positiv / AIDS ja � nein �
Chronische Erkrankung der Atemwege ja � nein �
Sonstiges
Krankenhausaufenthalte: ja � nein �
wann:
Grund:
Krankenhaus:
Aus Gründen des Qualitätsmanagements werden vereinzelte Behandlungen auf Video aufgenommen.
Sind Sie damit einverstanden? ja � nein �
Wir danken für Ihre Angaben.
Datum Unterschrift
Emmerich-Josef-Straße 1A
55116 Mainz
Tel. 06131 - 22 22 93
www.zauberhaftes-lachen.de