proCum Cert/KTQ 2004 - im Krankenhaus Ludmillenstift

pCC-Kriterienkatalog Version 4.0 

einschlieä lich KTQ ® -MANUAL Version 4.0 

proCum Cert / KTQ - QUALITA TSBERICHT 

Krankenhaus: Krankenhaus Ludmillenstift 

Institutionskennzeichen: 260340615 

Anschrift: Ludmillenstraä e 4 

49716 Meppen 

Ist zertifiziert nach proCum Cert inklusive KTQ 

durch die KTQ-akkreditierte Zertifizierungsstelle 

proCum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft mit der 

Zertifikatsnummer: 2003-MEPP-11-K-11 

Datum der Ausstellung: 07.01.2004 

Gultigkeitsdauer bis zum: 06.01.2007 

Qualita tsbericht Krankenhaus Ludmillenstift, Meppen Seite 1 von 74 

proCum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft 

Zertifizierungsgesellschaft

Inhaltsverzeichnis 



Vorwort der proCum Cert 3 

Vorwort der KTQ 4 

Die Strukturdaten des Krankenhaus Ludmillenstift 6 

Teil A: Allgemeine Merkmale 7 

Teil B: Allgemeine Leistungsmerkmale 9 

Teil C: Personalbereitstellung 34 

Teil D: Ausstattung 39 

Die proCum Cert / KTQ-Kriterien beschrieben vom Krankenhaus Ludmillenstift 

1 Patientenorientierung in der Krankenversorgung und 

Umgang mit Patienten 

2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung und Umgang mit Mitarbeitern 

(Sozialkompetenz) 

3 Sicherheit im Krankenhaus 52 

4 Informationswesen 56 

5 Tra gerverantwortung, Krankenhausfuhrung und Leitung 59 

6 Qualita tsmanagement 67 

7 Spiritualita t 69 

8 Verantwortung gegenuber der Gesellschaft 72 



43 

48 


Vorwort der proCum Cert 



Die proCum Cert GmbH ist eine eigensta ndige konfessionelle Zertifizierungsgesellschaft, die 

von der katholischen und der evangelischen Kirche, namentlich durch den Katholischen 

Krankenhausverband Deutschlands (KKVD) und dem Deutschen Evangelischen 

Krankenhausverband (DEVK), ins Leben gerufen wurde. 



Zertifizierungsgesellschaft 

Gesellschafter der proCum Cert sind neben den genannten Krankenhausverba nden die beiden 

christlichen Wohlfahrtsverba nde Caritas (DCV) und Diakonie (DWdEKD) sowie deren 

Versicherungsdienst Ecclesia und die Deutsche Gesellschaft zur Zertifizierung von 

Managementsystemen (DQS). 

Als Kooperationspartner der KTQ Ä war die proCum Cert an der Entwicklung des KTQ Ä -Manuals 

beteiligt. Als akkreditierte Zertifizierungsstelle der KTQ Ä ist sie berechtigt, Krankenha user in 

dem vorgesehenen Verfahren mit dem KTQ Ä -Zertifikat auszuzeichnen. 

Das kombinierte pCC-KTQ Ä -Zertifikat geht in seinen Anforderungen uber die hinaus, die im 

KTQ Ä -Manual beschrieben sind. Ziel der proCum Cert ist, christliche Werte in das 

Qualita tsmanagement einzubeziehen und in der Organisation zu verankern. Hiefur wurden 33 

weitere Qualita tskriterien formuliert, die es in dem KTQ Ä -Manual mit seinen derzeit 69 Kriterien 

nicht gibt. 

Das KTQÄ-Manual ist vollumfa nglicher Bestandteil des proCum Cert-Qualita tshandbuches. Um 

das pCC-KTQÄ-Zertifikat zu erhalten, muss das Krankenhaus sowohl die Erfullung aller 

Voraussetzungen fur das KTQÄ-Zertifikat, als auch die Erfullung der zusa tzlichen proCum Cert- 

Anforderungen nachweisen. 

Dieser Nachweis ist dem Krankenhaus gelungen, daher wurde es von der proCum Cert mit dem 

kombinierten pCC-KTQÄ-Zertifikat ausgezeichnet. 

Der vorliegende Qualita tsbericht ist wa hrend der dreija hrigen Gultigkeitsdauer des Zertifikates 

uber die Internetseite www.proCum-Cert.de allgemein zuga nglich. 

Clemens Gattinger 

Gescha ftsfuhrer 

proCum Cert GmbH 

Dr. Gerhard Rey 


proCum Cert GmbH 

Manfred Klocke 


proCum Cert GmbH






Vorwort der KTQ ä 

Die KTQ-Zertifizierung ist ein krankenhausspezifisches Zertifizierungsverfahren, das getragen 

wird von der Bundesa rztekammer (BA K), der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), dem 

Deutschen Pflegerat (DPR) und den Spitzenverba nden der gesetzlichen 

Krankenversicherungen 1 . Die Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell und ideell vom 

Bundesministerium fur Gesundheit unterstutzt und vom Institut fur medizinische 

Informationsverarbeitung in Tubingen wissenschaftlich begleitet. Die Verfahrensinhalte wurden 

ausschlieä lich von Krankenhauspraktikern entwickelt und erprobt. 

Mit diesem Zertifizierungsverfahren bietet die KTQ Ä den Krankenha usern ein Instrument an, mit 

dem sie die Qualita t ihrer Leistungen durch die Zertifizierung und den zu vero ffentlichenden 

KTQ-Qualita tsbericht nach auä en transparent darstellen ko nnen. 

Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung nach 

spezifischen, von Krankenhauspraktikern entwickelten Kriterien, die sich auf die 

Patientenorientierung, die Mitarbeiterorientierung, die Sicherheit im Krankenhaus, das 

Informationswesen, die Krankenhausfuhrung und das Qualita tsmanagement beziehen. 

Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zuna chst selbst beurteilt. 

Anschlieä end wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam eine externe 

Prufung des Krankenhauses - die so genannte Fremdbewertung - vorgenommen. 

Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestellten Inhalte 

von den Visitoren gezielt hinterfragt und durch Begehungen einzelner Krankenhausbereiche 

uberpruft. 

Auf Grund des positiven Ergebnisses der Selbst- und Fremdbewertung wurde dem 

Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen und der vorliegende KTQ-Qualita tsbericht 

vero ffentlicht. 

Mit dem KTQ-Qualita tsbericht werden umfangreiche, durch die Fremdbewertung validierte 

Informationen uber das betreffende Krankenhaus in standardisierter Form vero ffentlicht. 

Jedem KTQ-Qualita tsbericht ist ein Vorwort der KTQ-gGmbH vorangestellt, darauf folgen eine 

Einleitung, in der drei bis vier innovative, patientenorientierte Leistungen beschrieben werden, 

die Strukturdaten sowie eine Beschreibung zu jedem der insgesamt 69 Kriterien des KTQ- 

Kataloges. 

1 Zu diesen zahlen: der Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V., Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e. V., der AOK- 

Bundesverband, der BKK Bundesverband, der IKK-Bundesverband, der Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, 

die Bundesknappschaft, die See-Krankenkasse.



Wir freuen uns, dass das Krankenhaus mit diesem Qualita tsbericht allen Interessierten - in 

erster Linie den Patienten und ihren Angeho rigen - einen umfassenden U berblick hinsichtlich 

seines Leistungsspektrums, seiner Leistungsfa higkeit und seines Qualita tsmanagements 

vermitteln kann. 

Der Qualita tsbericht ist auch auf der KTQ-Homepage unter http://www.ktq.de/ abrufbar. 

Prof. Dr. F.-W. Kolkmann Dr. H. D. Scheinert 

Fur die Bundesa rztekammer Fur die Spitzen- 

Dr. M. Walger M.-L. Muller 

verba nde der Krankenkassen 

Fur die Deutsche Fur den Deutschen Pflegerat 

Krankenhausgesellschaft 




Aufbau des Strukturerhebungsbogens 



Teil A: Allgemeine Merkmale 7 

A-1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses 7 

A-2 Allgemeine Merkmale der Fachabteilung 8 

Teil B: Allgemeine Leistungsmerkmale 9 

B-1 Allgemeine Leistungsmerkmale des Krankenhauses 9 

B-2 Allgemeine Leistungsmerkmale der Fachabteilung 10 

Teil C: Personalbereitstellung 34 

C-1 Personalbereitstellung im Krankenhaus 34 

C-2 Personalbereitstellung in der Fachabteilung 36 

C-3 Zulassungen 38 

Teil D: Ausstattung 39 

D-1 Diagnostische Mo glichkeiten im Krankenhaus 39 

D-2 Ra umliche Ausstattung in den Fachabteilungen 40 

D-3 Ausstattung an medizinischen Gera ten in der Fachabteilung 42 




Teil A: Allgemeine Merkmale 



A-1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses 

A-1.1 Wie lautet das Institutionskennzeichen des Krankenhauses? 

260340615 

A-1.2 Wie lautet der Name des Krankenhaustra gers? 

Kuratorium der Stiftung Ludmillenstift 

A-1.3 Welche Versorgungsstufe hat das Krankenhaus nach dem Landeskrankenhausplan? 

Schwerpunktversorgung 

A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? 

ja T nein 

A-1.5 Arbeiten sonstige Einrichtungen mit dem Krankenhaus zusammen wie 

T Rehabilitationsklinik? 

T Tagesklinik? 

T Pflegeeinrichtung? 

T Dialysezentrum? 

T Anerkannte Fort- und Weiterbildungseinrichtungen? 

T Arztpraxen? 

T Vertragliche Kooperationszentren (z. B. Apparategemeinschaften)? 

T Sonstige? 

A-1.6 Gibt es an Ihrem Krankenhaus 

T eine Krankenpflegeschule? 

T eine Kinderkrankenpflegeschule? 

T eine Krankenpflegehilfeschule? 

T eine Physiotherapieschule? 

A-1.7 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach “ 108/109 SGB V (Stichtag) 

418 

A-1.8 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: 

Stationa re Patienten: 15.000 

Ambulante Patienten: 32.000 

Privatpatienten: 750 






A-2 Allgemeine Merkmale der Fachabteilung 

Matrix A-2 A-2.1 A-2.2 A-2.3 A-2.4 A-2.5 

Nicht 

bettenfuhr. 

Abt. mit 

fachl. n. 

weisungsge 

bund. 

Leitung 

nb 

eintragen 

Bettenzahl 1 Hauptabt. 

(HA) oder 

Belegabt. 

(BA) 

Poliklin 

ik/ 

Ambul 

anz ja 

(j) / 

nein(n) 




Notfallaufnahme 

vorhande 

n? ja(j) / 

nein (n) 

0100 Innere Medizin (I.M.) 78 HA j 

1000 Padiatrie (Pad.) 40 HA j 

1500 Allgemeine Chirurgie 70 HA j 

1600 Unfallchirurgie 40 HA j 

1700 Neurochirurgie 40 HA j 

2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 40 HA j 

2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (HNO) 14 BA 

2700 Augenheilkunde 4 BA 

2800 Neurologie 45 HA j 

3300 Strahlenheilkunde (Strhk.) 4 BA 

Medizinische Fruhrehabilitation 34 HA j 

Ana sthesie 

A-2.6 Spezifisch fur die Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe 

Existiert eine Neugeborenen Intensivstation im Geba ude? 

T ja nein 

Ist ein Zugriff auf die Pa diatrie oder die pa diatrische Notfallversorgung mo glich? 

T ja nein 

A-2.7 Spezifisch fur die Fachabteilung Intensivmedizin 

A-2.7.1 Art der Intensivstation? 

T interdisziplina r operativ 

fachgebunden operativ 

interdisziplina r operativ/konservativ 

T fachgebunden konservativA-2.7.2 Haben Sie zusa tzlich eine Wachstation (”Intermediate 

CareÖ)? 

T ja nein 

Wenn ja: Existiert eine a rztliche Leitung der Wachstation? 

T ja nein 

A-2.7.3 Existieren folgende erweiterte therapeutische Mo glichkeiten? 

T Operativer Bereitschaftsdienst 

T Pra senzbereitschaft 

T Rufbereitschaft 

T Blutdepot T in Klinik auä erhalb/extern 

T Regelung der Konsiliardienste T im Haus vorhanden extern vertraglich 

geregelt



Teil B: Allgemeine Leistungsmerkmale 

B-1 Allgemeine Leistungsmerkmale des Krankenhauses 

B-1.1 Was umfasst das medizinische Leistungsspektrum des Krankenhauses? 

Innere Medizin: Kardiologie, Pulmologie, Angiologie, Gastroenterologie, internistische 

Onkologie 

Allgemeinchirurgie: Viszeralchirurgie, Gefa ächirurgie 

Unfallchirurgie: Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie 

Neurochirurgie 

Frauenheilkunde und Geburtshilfe 

Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 

Augenheilkunde 

Neurologie und Psychiatrie 

Medizinische Fruhrehabilitation 

Ana sthesie 

Pathologie 

B-1.2 Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte werden vom Krankenhaus 

wahrgenommen (z. B. Brandverletzungen, AIDS, Hospizeinrichtungen)? 

Traumazentrum 

Neurozentrum 

Behandlung von Schwerstscha delhirnverletzten 

Zulassung zum Verletzungsartenverfahren der Berufsgenossenschaft 

Onkologisches Zentrum 

Strahlentherapie 

Mammazentrum 

Perinatalzentrum 

Sozialpa diatrisches Zentrum 


Erweiterte Ambulante Physiotherapie 

Tages- und Kurzzeitpflege 




B-1.3 Welche weiteren Leistungsangebote bestehen? 

T Stomatherapeuten? 

T Diabetikerschule? 

T Pflegeeinrichtung als separate Einrichtung? 

T ambulante Pflege? 

T unter der Voraussetzung einer vorhandenen Gyna kologie im Hause 

Geburtsvorbereitungskurse? 

T unter der Voraussetzung einer vorhandenen Gyna kologie im Hause die 

Mo glichkeit einer ambulanten Entbindung mit Nachsorge durch hausinterne 

Hebammen? 

T unter der Voraussetzung einer vorhandenen Gyna kologie eine Stillberatung bzw. 

ein Elternzentrum? 

T Inkontinenzberatung? 

T Pflegetelefonberatung? 

T Hospizeinrichtungen bzw. eine Palliativpflege? 

Sonstige?



B-2 Allgemeine Leistungsmerkmale der Fachabteilung 

Matrix B-2 B-2.1 B-2.2 B-2.3 

Durchschnittlich 

e Verweildauer 

(VD) 

(Angabe in 

Tagen) 

Gibt es in Ihrer 

Abt. spez. 

Kinderbetten? 

ja(j)/nein(n) 


Stehen in Ihrer Abt. 

Kinderkrankenschw./-pfleger 

zur 

Verfugung? 

ja(j)/nein(n) 

0100 Innere Medizin 8 n n 

1000 Padiatrie (Pad.) 5 j j 

1500 Allgemeine Chirurgie 9 n n 

1600 Unfallchirurgie 8 n n 

1700 Neurochirurgie 12 n n 

2400 Frauenheilkunde (Fhk.) und 

5 n j 

Geburtshilfe 

2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 4 j n 

2700 Augenheilkunde 2 n 

2800 Neurologie 9 n 

Ana sthesie 

Medizinische Fruhrehabilitation 39,43 n 

B-2.4 Fur alle Fachabteilungen 

B-2.4.1 Name der Fachabteilung 

Innere Medizin 

Ta tigkeitsschwerpunkte der Abteilung (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) 

Schwerpunkt Herz- Kreislauferkrankungen ß Lungenerkrankungen - 

Gefaö erkrankungen 

Herz-Kreislauferkrankungen (Kardiologie): 

Durchfuhrung der gesamten Untersuchungen einschlieä lich Herzkatheteruntersuchung, 

stationa re Betreuung von Patienten mit Herzmuskelschwa che, koronarer Herzkrankheit, 

schwer einstellbarem Bluthochdruck, Lungenherz, langsamen Herzrhythmussto rungen in 

enger Zusammenarbeit mit der Abteilung fur Gefa ächirurgie im Hinblick auf die 

Einpflanzung eines Herzschrittmachers; schnelle Herzrhythmussto rungen, Abkla rung von 

Ohnmachts-Anfa llen/Schwindel in enger Zusammenarbeit mit der neurologischen 

Abteilung im Hause; Diagnostik und Therapie akuter Herzanfa lle (Herzinfarkte); 

Diagnostik und Therapie entzundlicher Herzerkrankungen; Diagnostik und Therapie von 

Herzmuskelerkrankungen; Diagnostik und Therapie angeborener und erworbener 

Herzklappenfehler bei Erwachsenen. Eine groä e Bedeutung nimmt die Aufkla rung der 

O ffentlichkeit im Hinblick auf die Risikofaktoren fur Herzinfarkt und Schlaganfall und uber 

bo sartige Herzrhythmussto rungen einen sowie auch die Wiederbelebung mit 

Herzlungenmassage durch Laien. 


proCum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft



Erkrankungen der Atmungsorgane (Pneumologie): 


Chronische Bronchitis, Asthma bronchiale und Lungenuberbla hung (Emphysem) stellen 

einen Schwerpunkt der Abteilung dar sowie Diagnostik und Therapie von 

Rippenfellerkrankungen und kollabierter Lunge (Pneumothorax); differentialdiagnostische 

Abkla rung entzundlicher Lungenvera nderungen wie zum Beispiel Lungenentzundungen 

durch Virus oder Bakterienerkrankungen; allergische Erkrankungen der Bronchien und 

der Lungenbla schen (Alveolitis) sowie Lungenbeteiligung bei System-Erkrankungen wie 

zum Beispiel bei Rheuma oder Gefa äerkrankungen (so genannte Rheumalunge, 

Sarkoidose, Morbus Wegener). Ein weiterer Schwerpunkt stellt die Abkla rung von 

Lungenarterienembolien dar sowie die Abkla rung unklarer Lungenvera nderungen wie 

zum Beispiel zur Diagnostik des Lungenkrebs und/oder der Lungentuberkulose. 

Abkla rung und Therapie schlafbezogener Erkrankungen beim Schnarchen mit 

Atempausen (obstruktives Schlafapnoesyndrom) mittels messtechnischer 

Untersuchungen (Polygraphie) und nachfolgender Therapie durch eine nasale 

Uberdruckbeatmung (CPAP-Masken). 

In Bezug auf chronisch obstruktive Atemwegserkrankung, Asthma bronchiale und die 

negativen Auswirkungen des Zigarettenkonsums auf die Lunge erfolgen regelma äige 

O ffentlichkeitskampagnen fur A rzte und interessierte Laien. Im Rahmen der eventuell 

erforderlichen chronischen Cortison-Einnahme Prophylaxe bzw. gegebenenfalls 

fruhzeitige Diagnostik und Therapie der Osteoporose. Diagnostik und Therapie der 

Osteoporose. 

Erkrankungen der Gefaö e (Angiologie): 

Diagnostik und Therapie akuter chronischer Arterieneinengungen in enger 

Zusammenarbeit mit der Abteilung fur Gefa ächirurgie. Abkla rung von Engstellungen oder 

Erweiterungen der hirnversorgenden Arterien, Herzkranzgefa äe, Bauch- und Beinarterien 

(Arterien Einengung, Aneurysma-Erkrankungen, Dissektionen). Diagnostik und Therapie 

der Nierenarterieneinengungen bzw. Verschlusse und Erkrankung entzundlicher 

Gefa ävera nderungen im Bereich des Bauches und der Extremita ten. Diagnostik und 

Therapie tiefer Beinvenenthrombosen, chronisch-veno ser Beinveneninsuffizienzen und 

Krampfaderleiden sowie Diagnostik und Therapie der Lungenarterienembolie sowie 

Abkla rung der Ursachen einer vermehrten Gerinnungsneigung des Blutes bei 

Thrombosen. Im Rahmen der Gefa äuntersuchungen und der notwendigen 

Kontrastmittelgabe Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Schilddruse und der 

Nebenschilddrusen. 

Internistische Intensivmedizin: 

Diagnostik und Therapie: Angina-pectoris-Beschwerden (Brustenge), akuter Herzinfarkt, 

Lungenarterienembolien, akutes Lungenversagen, akutes Nierenversagen, schwere 

Asthmaanfa lle, lebensbedrohliche langsame oder schnelle Herzrhythmussto rungen, 

Einrisse der Hauptschlagader im Bereich des Brustkorbes oder des Bauches, akute 

Herzklappenerkrankungen, Erkrankung der Schilddruse und der Nebenschilddruse, 

Blutvergiftung (Sepsis), akutes Lungenversagen (ARDS), typische und untypische 

Lungenentzundungen, Schlaganfallpatienten. Durchfuhrung aller ga ngigen 

Beatmungsverfahren sowohl mittels eines Schlauches in der Luftro hre (Tubus) wie auch 

mittels Nasen und Gesichtsmasken. Entwo hnungstherapie vom Beatmungsgera t. 

Blutwa sche mittels Dialyse. Luftro hrenschnitt zur Beatmung (Punktionstracheotomie). 

Untersuchung der Bronchien mittels flexiblen und starren Bronchoskopen (Spiegeln), 

Spiegelung des Brustfelles (Thorakoskopie) sowie Drainage von Flussigkeiten im 

Brustkorb und im Herzbeutel. Einstellung auf eine Heim-Beatmung sowohl uber Masken- 

Therapie als auch uber Tubus (Luftro hrenschlauch) bei Patienten mit schwerem 

Lungenemphysem, schweren neurologischen Erkrankungen wie zum Beispiel multipler 

Sklerose und/oder amyotropher Lateralsklerose. 

Es besteht eine umfangreiche Erma chtigungsambulanz fur den Schwerpunkt Kardiologie- 

Pneumologie-Angiologie. In Absprache mit den niedergelassenen Kollegen werden dort 

ja hrlich uber 1.000 Patienten betreut. Es besteht eine groä e Schrittmacher-Ambulanz 






einschlieä lich Betreuung von Defibrillatorpatienten (AICD). Im Rahmen der 

Lungenkrankheiten nehmen die schlafbezogenen Atmungssto rungen einen weiteren 

Schwerpunkt ein. Es erfolgt sowohl die Diagnostik wie auch nachfolgend die Einstellung 

auf U berdruckgera te mittels Nasenmaske sowie die ambulante Gera te-U berwachung. Im 

Rahmen der Herzdiagnostik wird die gesamte Diagnostik abgedeckt. Einen weiteren 

Schwerpunkt stellt die Begutachtung herz-lungenerkrankter Patienten fur die 

Landesversicherungsanstalt Hannover sowie fur die Berufsgenossenschaften dar. 

Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) 

Gastroenterologische Endoskopie: 

Magen- und Dunndarmspiegelung, Darmspiegelung, Enddarmspiegelung, Darstellung 

der Gallen und Bauchspeicheldrusenga nge mit Entfernung von Gallengangsteinen, 

Behandlung von Engstellen im Bereich des Gallenganges mittels Teflonprothesen und 

selbstexpandierender Metallstents, Durchfuhrung von Krampfaderbehandlungen in der 

Speisero hre (Vero dung und Gummibandligatur) Verschorfungen von Blutungen mittels 

Koagulation (Blutstillung), Blutstillung bei endoskopischen Eingriffen (Vero dung, 

Abbindung (Endoloop), setzen von Metallklammern (Ha mo-Clips)), Einsetzen von 

Prothesen und Metallstents in Speisero hre und Magen, Durchfuhrung von 

Aufdehnungsbehandlungen im Bereich von Engstellen in Speisero hre, Magen und 

Dickdarm (starr und mittels Ballon), Bauchspiegelung zur Diagnostik von 

Lebererkrankungen und zur Tumordiagnostik. 

Funktionsdiagnostik: 

24 Stunden Sa uremessung im Magen und Speisero hre mittels Computer unterstutzter 

Auswertung, H2-Atemtest (zum Ausschluss von Unvertra glichkeiten fur Milchzucker, 

Fruchtzucker und zum Nachweis einer Bakterienbesiedelung des Dunndarms), 

Bauchspeicheldrusenfunktionsuntersuchungen. 

Ultraschalluntersuchungen: 

Ultraschalluntersuchungen mit der Mo glichkeit der Duplex Ultraschalluntersuchung 

(Farbe) zur Beurteilung der Bauchgefa äe und zur Messung der Lebervenendurchblutung, 

Ultraschall des Halses, der Schilddruse, der Prostata, Durchfuhrung von Ultraschall 

gesteuerten Feinnadel-Punktionen zur Gewinnung von Gewebe aus Organen und 

Lymphknoten zur histologischen und zytologischen Untersuchung. 

Modernste U berwachung einschlieä lich Pulsoxymetrie und EKG bzw. 

Blutdruckmonitoring sind bei allen Untersuchungen selbstversta ndlich. Alle 

Untersuchungsverfahren werden sowohl im Rahmen stationa rer Behandlungen als auch 

ambulant angeboten. 

Internistische Onkologie: 

Es werden alle konservativen Behandlungen der Tumorerkrankungen durchgefuhrt 

(Chemotherapie, Antiko rpertherapie, Misteltherapie) mit Ausnahme der Behandlung 

akuter Leuka mien und Stammzelltransplantation. Es besteht eine enge Verbindung mit 

der Praxis fur Strahlentherapie fur gemeinsame Behandlungskonzepte. Weiterhin besteht 

eine enge Kooperation zu den ubrigen Abteilungen des Hauses, welche sich mit 

Tumortherapie bescha ftigen (Frauenheilkunde, Neurochirurgie). 

Onkologische Ambulanz „ U berweisungspraxis mit folgendem diagnostischen Spektrum: 

Schwerpunkt Innere Medizin, Behandlung der internistischen Tumorerkrankungen. 

Begleitende und lindernde Gabe von Zytostatika und Antiko rper-Therapie, Behandlung 

der Patienten (nach Aufkla rung) im Rahmen nationaler und internationaler Studien 

(EORTC). 






Krebsvorsorge (Vorsorgekoloskopie, Tumorsuche bei spezifischem Verdacht, Abkla rung 

unklarer ha matologischer Befunde). 

Internistische Intensivmedizin: 

Im Rahmen der Intensivbehandlung von Patienten mit Abdominal- (Bauchorgane) 

Erkrankungen und Tumorpatienten erfolgt die Diagnostik und Behandlung von akuten 

Blutungen aus Magen, Dunndarm und Dickdarm, die Behandlung von schweren Leber- 

und Bauchspeicheldrusenfunktionssto rungen mittels obengenannter Diagnostik. 

Patienten mit Tumorerkrankungen werden intensivmedizinisch betreut bei schweren 

Infektionen im Rahmen der Grunderkrankung oder durch die durchgefuhrte 

Chemotherapie. 

Diabetologie: 

Die Behandlung von Patienten mit Zuckererkrankung (Diabetes mellitus) erfolgt im Sinne 

einer Neu- oder Wiedereinstellung mit Dia tberatung, Tabletten und Insulintherapie. 


Padiatrie 


Stationa re Akutversorgung: 

Die pa diatrische Versorgung an der Kinderklinik ist familienorientiert und hat die 

Schwerpunkte fruhgeborene Intensivmedizin (auch Versorgung kleiner Fruhgeborener 

einschlieä lich Beatmung, sanfte Intensivpflege der Fruhgeborenen unter Einbezug der 

Eltern (Ka ngurumethode), Anwendung schmerzarmer Techniken. 

Diagnostik und Therapie neurologisch erkrankter Kinder einschlieä lich neurochirurgisch 

behandlungsbedurftiger Kinder sowie Kinder mit Allergien und Asthma. 

Ambulanz: 

Die U berweisungsambulanz beinhaltet folgende Schwerpunkte: 

Kinder mit Herzkrankheiten und Diagnostik mit Farbdopplersonographie 

Stoffwechselkrankheiten einschlieä lich Wachstumssprechstunde und Diabetesambulanz 

Kinder mit allergischen Krankheiten, Asthma sowie neurologische Krankheiten wie 

Epilepsie 

Sozialpadiatrisches Zentrum: 

Das sozialpa diatrische Zentrum bietet vor allem fur mehrfachbehinderte Kinder eine 

Spastikersprechstunde an mit Botoxtherapie, eine neurologische Sprechstunde zur 

Epilepsietherapie sowie eine orthopa dische Sprechstunde zur Hilfsmittelversorgung. 

Ein weiterer Schwerpunkt ist die psychologische Diagnostik mit Psychotherapie. 

Es wird eine kinderpsychiatrische Sprechstunde angeboten sowie Schulungen fur ADS- 

Kinder und ihre Eltern sowie eine Schulungsgruppe mit Psychomotorik. 

Fur Kinder mit A ngsten gibt es ein spezielles Therapieangebot. 

Ein weiterer Schwerpunkt ist die testpsychologische Abkla rung von Schulproblemen und 

Teilleistungssto rungen sowie Lernversagen. 




Allgemeine Chirurgie 





Alle Operationen des Verdauungstraktes (Speisero hre, Magen, Dunn- und Dickdarm, 

Gallenwege, Bauchspeicheldruse) mit den Eingriffen am Enddarm; Operationen an der 

Leber und Wa rmebehandlung von bo sartigen Geschwulstabsiedlungen in der Leber; 

Chirurgie der Eingeweidebruche (Leisten-, Schenkel-, Nabel- und Bauchwandbruche); 

gefa ächirurgische Eingriffe an den Schlagadern des Halses, der Arme und Beine, der 

Hauptschlagader und der Schlagadern der Eingeweide im Sinne von Kalkentfernungen, 

Bypa ssen, Ballon-Dehnungen und Gitter-Implantationen; gefa ächirurgische Eingriffe an 

den Venen bei Krampfaderleiden; gefa ächirurgische Eingriffe fur Dialysepatienten; 

kinderchirurgische Eingriffe; Operationen der hormonproduzierenden Organe wie 

Schilddruse, Nebenschilddruse, Nebennieren und Bauchspeicheldruse; Eingriffe am 

Lymphsystem (Milz und Lymphknoten); Notfalleingriffe bei Unfall-Schwerstverletzten mit 

lebensbedrohlichen Zersto rungen der inneren Organe. 

Einige der genannten Operationen sind heute laparoskopisch, d. h. mit Hilfe von Kamera 

und Spezialinstrumenten im Bauchraum, ohne groä e Schnitte mo glich. 

Einen groä en Teil unserer Operationen nimmt die Chirurgie von Geschwulsten ein. 

Diese befasst sich mit den bo sartigen Tumoren der inneren Organe und mit 

Tumorabsiedelungen (Metastasen). Wir arbeiten in diesem Bereich eng mit der 

onkologischen Abteilung unseres Hauses zusammen und sind an internationale Studien 

angeschlossen. 

Ambulanz: 

Notfallambulanz und Sprechstunde fur sa mtliche Erkrankungen der Allgemein-, 

Eingeweide-, Gefa ä- und Kinderchirurgie und der Erkrankungen des Enddarmes sowie 

kleinere operative Eingriffe nach Vereinbarung. 


Unfallchirurgie 


In der Klinik fur Hand-, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie des Ludmillenstifts 

Meppen wird das gesamte Spektrum der operativen/konservativen Unfallchirurgie 

einschlieä lich der Wirbelsa ule sowie des Beckens abgedeckt. Ein weiterer Schwerpunkt 

liegt in der orthopa dischen Chirurgie der Endoprothetik (Gelenkersatz) der Schulter, der 

Hufte sowie des Kniegelenkes sowie in der endoskopischen Chirurgie 

(½Schlussellochchirurgie”) sa mtlicher Gelenke mit Ausnahme des Huftgelenkes. 

Einen Schwerpunkt bildet die Hand- und Wiederherstellungschirurgie. Es werden sowohl 

die degenerativen (verschleiä bedingten) Erkrankungen der Hand sowie das komplette 

Spektrum der Handtraumatologie (Handverletzungen) inklusive der mikrochirurgischen 

Replantationschirurgie (Ruckverlegung) inklusive der Lappenchirurgie (plastische 

Weichteildeckung) durchgefuhrt. 

Neben der stationa ren Patientenversorgung besteht eine umfangreiche kassena rztliche 

und D-a rztliche Ambulanz. Das Krankenhaus/die Abteilung ist im 

Verletztenartenverfahren der Berufsgenossenschaft zugelassen und beteiligt sich am 

Modellprojekt zur Versorgung handchirurgischer Patienten der Berufsgenossenschaften 

Norddeutschlands. Im Rahmen der berufsgenossenschaftlichen Nachbehandlung werden 

die Patienten im Rahmen der ambulanten Rehabilitationsmaä nahmen im Sinne der EAP 





(erweiterte ambulante Physiotherapie) bzw. OTA (orthopa dische Trainingstherapie) 

facha rztlich aus unserer Abteilung uberwacht. 


In der Abteilung verfugt der Chefarzt uber die Facharztbezeichnung Chirurgie, 

Schwerpunktbezeichnung Unfallchirurgie und Handchirurgie und ist in der Unfallchirurgie 

und Handchirurgie fur die Weiterbildung der nachgeordneten A rzte voll erma chtigt. 



Ta tigkeitsschwerpunkte der Abteilung (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch): 

Das neurochirurgische Fachgebiet beinhaltet die operative Behandlung von 

Erkrankungen des zentralen und peripheren Nervensystems. Wir bieten in unserer 

Abteilung das gesamte Spektrum dieser Leistungen an, ausgenommen stereotaktische 

Operationen (Eingriffe mit einem speziellen Zielgera t, das am Kopf des Patienten 

befestigt wird). Im einzelnen handelt es sich dabei um folgende operative Leistungen: 

Verschleiä bedingte (degenerative) Erkrankungen der Wirbelsa ule 

(Bandscheibenvorfa lle); Raum fordernde Prozesse der Wirbelsa ule (Tumoren, 

Gefa äfehlbildungen, entzundliche Prozesse); Stabilisierende Eingriffe an der gesamten 

Wirbelsa ule nach Verletzungen oder bei anlagebedingten oder erworbenen 

Fehlbildungen; Raumfordernde Blutungen im Scha delinnenraum einschlieä lich 

kontinuierlicher Hirndruckmessung; Raumfordernde Prozesse im Scha delinnenraum 

(Hirntumoren einschlieä lich Scha delbasistumoren); Gefa ämiä bildungen im 

Scha delinnenraum und an der Wirbelsa ule (Aneurysmen, arterioveno se Angiome); 

Circulationssto rungen des Hirnnervenwassers (Liqour) bei Kindern und Erwachsenen 

(Hydrocephalus-Chirurgie); Operationen von Tumoren der Hirnanhangsdruse 

(Hyposphyse) mit Zugang uber die Nase (transnasal-transphenoidaler Zugang); 

neurochirurgische Operationen bei Kindern einschlieä lich angeborener 

Scha delmissbildungen (Craniostenosen); Implantation von 

Schmerzmedikamentenpumpen und Pumpen zur Behandlung von spastischen 

Bewegungssto rungen; Behandlung von Engpasssyndromen peripherer Nerven; 

Behandlung peripherer Nervenverletzungen mittels patienteneigener Spendernerven; 

Kontrolle der Nervenfunktionen wa hrend der Operation (intraoperatives Monitoring). 

Die uberwiegende Zahl der neurochirurgischen Eingriffe erfolgt mit Hilfe des 

Operationsmikroskops (mikrochirurgisch). Im OP stehen ein computergestutztes 

Neuronavigationssystem, ein auf Ultraschallmesstechnik basierendes System zur 

Entfernung groä er Hirntumoren (Cusa-System) und zwei leistungsfa hige 

Operationsmikroskope zur Verfugung. Ein kleineres Operationsmikroskop kann 

zusa tzlich eingesetzt werden. Wa hrend der Operation ko nnen Untersuchungen mit der 

Ultraschallsonographie durchgefuhrt werden. 

Neurochirurgische Intensivmedizin: 

Die Abteilung Neurochirurgie betreibt das gesamte Spektrum der neurochirurgischen 

Intensivmedizin. Dies beinhaltet die operative und konservative Behandlung sa mtlicher 

Erkrankungen des neurochirurgischen Fachgebietes. Insbesondere bieten wird folgende 

Leistungen an: Kontinuierliche Hirndruckmessung; Fortlaufende Messung der Hirnstro me 

(EEG-Monitoring); minimal invasiv durchgefuhrte Luftro hrenschnitte 

(Punktionstracheotomien) bei langzeitbeatmeten Patienten; Ultraschalldiagnostik der 

hirnversorgenden Gefa äe; Komplette Hirntoddiagnostik. 






Frauenheilkunde und Geburtshilfe 


Geburtshilfe 

Geburtsvorbereitungskurse und -gespra che; Integration einer Hebammenpraxis; 

Missbildungsultraschall einschlieä lich Farbdoppler und 3D-Sonografie; 

Notfalluntersuchungen; Versorgung der Kinder durch eigene Kinderklinik mit 

Intensivstation; 24 Stunden facha rztliche Versorgung. 


Individuelle Geburtsplanung einschlieä lich Wassergeburten und anderen alternativen 

Entbindungsformen; operative Entbindungen, sanfter Kaiserschnitt nach Misgav-Ladach; 

modernste U berwachungsmethoden einschlieä lich CTG, Pulsoxymetrie (Feststellen der 

Sauerstoffsa ttigung des Kindlichen Blutes) und Analyse des kindlichen 

Bewegungsmusters unter der Geburt. Familienorientierte Wochenbettpflege nach der 

Geburt; Stillberatung und Brustpflege; Erna hrungsberatung; Betreuung der 

Neugeborenen durch ta gliche kindera rztliche Visite im Sa uglingszimmer. 

Operative Gynakologie 

Eingriffe an der Geba rmutter (Myomentfernungen, diagnostische und therapeutische 

Verfahren uber eine Geba rmutterspiegelung); endoskopische Verfahren (per 

Bauchspiegelung) zur Behandlung von Erkrankungen der weiblichen inneren 

Geschlechtsorgane; Cystenoperationen; Eileitereingriffe einschlieä lich Wiederherstellung 

der Eileiter; Eierstockentfernung; bei Bedarf weitere Baucheingriffe in Kombination (z. B. 

Blinddarmentnahme); Eingriffe wie Lymphknotenentfernung bei Uterus- (Geba rmutter-) 

Radikaleingriffen; radikale Endometrioseeingriffe; Geba rmutterspiegelung mit moderner 

bipolarer Hochfrequenz-Chirurgie zur Behandlung intrauteriner Fehlbildungen oder 

intrauteriner Tumoren; Entfernen groäerer Vera nderungen zur Organerhaltung des 

Uterus; onkologische Radikalchirurgie bei Uterus- oder anderen Genitalcarcinomen von 

Eiersto cken oder a uä erem Geschlechtsorgan; schonende Laserchirurgie des a uä eren 

und inneren Genitale. 

Differenzierte Chirurgie zur Behebung von Descensus (Senkung) und 

Inkontinenzzusta nden (unwillentlicher Abgang von Urin) einschlieä lich der TVT-Technik 

(Spannungsfreies Unterstutzen der Harnro hre zur Wiederherstellung der Kontinenz). Der 

Chefarzt ist Mitglied der AGUB (Arbeitsgemeinschaft fur Urogyna kologie und Plastische 

Beckenbodenrekonstruktion) und Beratungsarzt der Gesellschaft fur Inkontinenzhilfe. 

Brustchirurgie im Rahmen des Mammazentrums, pra zise gezielte diagnostische und 

therapeutische Brusteingriffe (Mammotome), sowohl radiologisch computergesteuert als 

auch ultraschall-gestutzt (Vacuumsystem, Hochgeschwindigkeits-Stanzen, 

Feinnadelcytologie). Plastische Mammachirurgie durch einen spezialisierten Senologen 

(Senologie: Lehre von den weiblichen Brustdrusen): Reduktionsplastik (Verkleinerung der 

Bruste), Augmentationen (Vergroäern der Bruste), onkoplastische Eingriffe (Entfernen 

des Tumors mit gleichzeitiger Verkleinerung der Bruste bzw Wiederherstellung der 

Brustform). 

Ambulanz 

U berweisungspraxis mit folgendem diagnostischem Spektrum: Mammasonografie 

(Brustultraschall) einschlieä lich diagnostischer Eingriffe; sonografische und 

urodynamische Abkla rung (Messplatz) bei unklaren Inkontinenzen; Geburtsplanung; 

Missbildungssonografie in der Pra natalmedizin (vorgeburtliche Medizin); Amniocentesen 

(Fruchtwasserpunktion) einschlieä lich Beratung; direkter Zugang fur alle Frauen im 

Rahmen der Krebsvorsorge; 





Adjuvante (unterstutzende) und palliative (mildernde) Chemotherapien nach gultigen 

Therapiestandards. Patienten werden auch in nationale und internationale Studien 

eingeschleust. 

Angegliedert ist der Abteilung die von Hebammen betriebene ½Hebammenpraxis 

Rundum”, die Vor- und Nachsorge fur Schwangere und Kurse anbietet. 


Die Frauenklinik am Ludmillenstift Meppen betreibt mit mehreren Instituten ein 

interdisziplina res Mammazentrum, das die Zertifizierung nach EUSOMA-(=Europa ische 

Gesellschaft fur Brustgesundheit) Richtlinien beantragt. 

Gemeinsam mit der Kinderklinik betreibt die Frauenklinik ein Perinatalzentrum zur 

Versorgung auch kleinster und kranker Neugeborener. 


Neurologie 


Diagnosestellung aller ublichen Erkrankungen des zentralen und peripheren 

Nervensystems und Muskelerkrankungen mit Hilfe der Erhebung der 

Krankenvorgeschichte, des klinisch-neurologischen Untersuchungsbefundes, der 

Verlaufsbeobachtung und der Auswertung laborchemischer Befunde von 

Ko rperflussigkeiten einschlieä lich der Untersuchung des Nervenwassers. Die Diagnostik 

stutzt sich auä erdem auf psychometrische Verfahren und modernste apparative 

Untersuchungen. Dazu za hlen: Ro ntgenuntersuchungen des Scha dels und der 

Wirbelsa ule, Schichtuntersuchungen des Kopfes und der Wirbelsa ule mit Hilfe moderner 

bildgebender Verfahren (Ro ntgenuntersuchungen und Magnetuntersuchungen). 

Auä erdem ro ntgenologische Darstellung der das Gehirn versorgenden Gefa äe mit Hilfe 

verschiedener Techniken, Darstellung der Raumverha ltnisse des Ruckenmarkskanals mit 

Hilfe von Kontrastmitteln sowie Funktionsaufnahmen der Wirbelsa ule. Zur Beurteilung 

und Diagnostik von Hirnerkrankungen, insbesondere zur Untersuchung anfallsartiger 

Zusta nde sowie zur Schlafdiagnostik und zur Todeszeitbestimmung dienen 

hirnelektronische Abteilungen in verschiedenen Provokationsverfahren, 

Langzeitabteilungen und 24-Stunden-Ableitungen mit einem Registriergera t am Ko rper 

bei freier Beweglichkeit. 

Zur Untersuchung neurologisch bedingter Schlafsto rungen steht ein Suchverfahren zur 

Verfugung. 

Folgende elektrische Untersuchungen dienen auch der Diagnostik zentraler und 

peripherer Erkrankungen und Scha den des Nervensystems und der Muskeln: 

Muskelstromuntersuchung; Messung der motorischen und sensiblen 

Nervenleitgeschwindigkeiten; Messung der Ruckenmarksbahnen, der Ho rbahnen, der 

Sehbahnen; Messungen verschiedner Reflexe sowohl mit Reizung peripherer sensibler 

Nervenbahnen und motorischer Bahnen des Gehirns und des Ruckenmarkes auch durch 

Magnetstimulation. Daruber hinaus ko nnen vegetative Funktionssto rungen apparativ 

untersucht werden. 

Fur die Diagnostik von Muskelerkrankungen dienen zudem verschiedene 

Provokationstests. 

Folgende Untersuchungsmethoden zur Messung von Durchblutungssto rungen des 

Gehirns stehen zur Verfugung: Ultraschalluntersuchungen der Halsgefa äe und der 

Gefa äe innerhalb des Scha dels auch mit farblicher Darstellung und 

Untersuchungsmethoden zum Erkennen von Embolien in den Hirngefa äen. 

Zur erweiterten Untersuchung von Erkrankungen des Nervensystems und der Muskulatur 

ko nnen Nerven und Muskeln operativ entnommen werden und in Speziallabors zur 

feingeweblichen Untersuchung geschickt werden. Die im Hause durchgefuhrten 

Nervenwasseruntersuchungen werden erga nzt durch Einsendung von entsprechenden 

Flussigkeitsproben in Speziallabors. 



Therapieverfahren: 




Im stationa ren Bereich werden alle ublichen Erkrankungen des neurologischen 

Fachgebietes behandelt. Erkrankungen mit Lebensbedrohung werden in 

Zusammenarbeit mit der Abteilung fur Ana sthesie auf einer interdisziplina ren 

Intensivstation behandelt. Patienten mit gleichzeitigen internistischen Grunderkrankungen 

und Herz-Lungen-Problemen ko nnen auch auf der inneren Intensivstation mitbehandelt 

werden. Patienten, die aufgrund ihrer Funktionssto rung einer Rehabilitationsbehandlung 

zugefuhrt werden mussen, werden in der Regel von unserer Abteilung fur Medizinische 

Fruhrehabilitation ubernommen. Zu diesen Abteilungen und zur Abteilung fur 

Neurochirurgie besteht ein interdisziplina rer Austausch und Kontakt. Neben den ublichen 

organischen Erkrankungen des Nervensystems wird besonderer Wert auf die 

Behandlung mit physikalischen Methoden und ergotherapeutischen Maä nahmen gelegt. 

Wegen der engen Verzahnung neurologisch imponierender Krankheitsbilder mit 

sogenannten somatoformen Sto rungen bieten die ta tigen A rzte der Abteilung auch in 

dieser Richtung diagnostische Hilfe und therapeutische Eingriffe an. Patienten mit 

neurologischen Problemen auf anderen Abteilungen und Stationen werden von der 

Abteilung fur Neurologie entsprechend den Anforderungen konsiliarisch mitversorgt. 

Ambulanz: 

Die beiden Chefa rzte der Abteilung fuhren eine Ambulanz fur Privatpatienten und fur 

Kassenpatienten auf U berweisung durch niedergelassene Nervena rzte. Eine enge 

Verplanung zwischen ambulanter und stationa rer Versorgung neurologischer Patienten 

wird praktiziert. Soweit es organisatorisch sinnvoll ist, werden auch 

Spezialsprechstunden durchgefuhrt. Die neurologische Ambulanz steht auch anderen 

Krankenha usern im emsla ndischen Bereich fur konsiliarische Untersuchungen zur 

Verfugung. 




Die Abteilung fur Medizinische Fruhrehabilitation des Ludmillenstifts Meppen behandelt 

als eigensta ndige bettenfuhrende Abteilung (43 Betten) unter facha rztlicher Leitung 

(Innere Medizin, Neurologie und Psychiatrie, Physikalische und rehabilitative Medizin) 

vorrangig Patienten nach Schlaganfall, Scha delhirnverletzungen sowie nach operativen 

Eingriffen am Gehirn. Entsprechend dem fachubergreifenden Charakter werden auch 

Patienten mit anderen neurologischen, internistischen oder chirurgischen Erkrankungen 

behandelt, die neben fortgesetzter akutmedizinischer Behandlung der intensiven 

Fo rderung bedurfen und fur eine Anschlussheilbehandlung (AHB) (noch) nicht in Frage 

kommen. 

Eine U berwachungsstation mit 15 Betten, darunter 2 Beatmungspla tze, gibt die 

Mo glichkeit, Patienten fruhestmo glich von den Intensivstationen des Hauses zu 

ubernehmen. Auf der groä zugig gestalteten weiterfuhrenden Bettenstation mit 28 Betten 

werden die Patienten betreut, die keiner U berwachung mehr bedurfen und schon 

beginnend im Rollstuhl mobilisiert werden ko nnen. 

Es stehen der Abteilung alle Mo glichkeiten der modernsten Diagnostik zur Verfugung, 

wie z. B. Ultraschalluntersuchungen der inneren Organe, der Gefa äe und der Gelenke, 

Endoskopien (Spiegelung von Magen und Darm, der Luftwege), EKG, EEG, 

elektrophysiologische Untersuchungen des Nervensystems sowie im Hause alle 

bildgebenden Untersuchungsverfahren (Computertomographie, 

Magnetresonanztomographie). Alle erforderlichen internistischen und neurologischen 

Untersuchungen werden in der Abteilung selbst vorgenommen, dadurch ko nnen etwaige 

Komplikationen rasch erkannt und gezielt behandelt werden. 

Aus dem umfangreichen Therapienangebot, bestehend aus aktivierender Pflege, 

Krankengymnastik, Ergotherapie, Logopa die (Sprachheilbehandlung), Musiktherapie, 






Neuropsychologie, Psychotherapie und Freizeittherapie erha lt jeder Patient eine fur ihn 

individuell zugeschnittene Auswahl an Behandlungen. Der Sozialdienst hilft beim Stellen 

von Antra gen, beim U bergang zur Anschlussheilbehandlung bzw. Vorbereitung der 

weiteren Pflege. Fur die Pflege zuhause wird eine gezielte Hilfsmittelversorgung 

verordnet. 

Ein besonderer Schwerpunkt wird auf die Sekunda rprophylaxe (Vorbeugung gegen 

erneute Erkrankung) mit entsprechenden Untersuchungen sowie Aufkla rung der 

Patienten uber Risikofaktoren und Art der Erkrankung gelegt. 

Fur geeignete Patienten geben wir Mo glichkeiten zur Information uber das Krankheitsbild 

sowie Hilfen bei der Krankheitsbewa ltigung. Parallel bestehen fur die Angeho rigen 

wo chentlich stattfindende Gruppen unter a rztlicher und psychologischer Leitung zur 

Information und psychischer Unterstutzung. Die Angeho rigen haben die Mo glichkeit, in 

unmittelbarer Na he des Krankenhauses zu wohnen und die Patienten wa hrend ihres 

Aufenthaltes bei den Therapien zu begleiten und ko nnen selbst pflegerische Ta tigkeiten 

fur eine eventuelle spa tere Pflege zuhause erlernen. 


Anasthesie 


Die Abteilung fur Ana sthesie und Intensivmedizin betreut die Patienten der operativen 

Abteilungen vor, wa hrend und nach dem Eingriff. 

Im Rahmen der Vorbereitung auf die Operation untersucht der Ana sthesist 

(Narkosearzt) den Patienten und bespricht mit ihm unter Berucksichtigung der 

vorliegenden Unterlagen und Untersuchungsergebnisse das fur sie geeignete 

Ana sthesieverfahren. Bei geplanten Operationen bieten wir hierfur werkta glich eine 

Sprechstunde an. 

Zur Anwendung kommen Vollnarkosen wie auch Regionalana sthesien. Bei letzteren wird 

nur ein Teil oder eine Region des Ko rpers beta ubt und schmerzfrei gemacht. 

Die Vollnarkosen erfordern in der Regel eine kunstliche Beatmung uber eine 

Gesichtsmaske oder uber einen "Tubus" (Beatmungsschlauch), der in die Luftro hre 

eingefuhrt wird, nachdem der Patient eingeschlafen ist. Die modernen Narkosemittel 

ermo glichen eine sehr feine Steuerung der erforderlichen Narkosetiefe. Sie sind sehr gut 

vertra glich und nach dem Ende der Operation schnell abgebaut. Dadurch ko nnen wir 

heute gefahrlos mehr Operationsarten als fruher ambulant durchfuhren. 

Die Verfahren der Regionalana sthesie beta uben entweder direkt die Nerven des zu 

operierenden Armes bzw. Beines oder sie wirken im Bereich des Ruckenmarkes 

schmerzausschaltend. 

Fur Operationen an Arm und Hand fuhren wir Ana sthesien des Arm-Nerven-Geflechtes 

("Plexusana sthesie") durch, meist im Bereich der Achselho hle, fur Operationen im 

Kniebereich wird der Schenkelnerv unterhalb des Leistenbandes beta ubt. 

Dabei wird ein lokales Beta ubungsmittel eingespritzt. Wenn sinnvoll wird ein dunner 

Kunststoffschlauch eingefuhrt, der uber einige Tage verbleiben kann, so dass der Patient 

von einer anhaltenden Schmerzlinderung profitiert. Das ist besonders dann vorteilhaft, 

wenn zu einem fruhen Zeitpunkt nach der Operation bereits krankengymnastisch geubt 

werden soll. 

Die ruckenmarksnahe Ana sthesie wird in o rtlicher Beta ubung angelegt. Dabei wird das 

Medikament entweder direkt ins Nervenwasser gegeben ("Spinalana sthesie") oder es 

wird an die vom Ruckenmark abgehenden Nerven geleitet ("Periduralana sthesie"). 

Gerade im Rahmen der Geburtshilfe haben diese Techniken eine erheblich erleichternde 






Wirkung fur die Geba rende. Sie sind aber auch fur die meisten Eingriffe an den Beinen 

und den Organen im Beckenbereich sehr gut geeignet. 

Nach der Operation werden die Patienten von qualifiziertem Fachpersonal betreut und 

uberwacht werden. Dabei hat weitestgehende Schmerzfreiheit durch entsprechende 

Medikamente ho chste Priorita t. 

Auf die Intensivstation werden die Patienten nach besonders groä en Eingriffen 

gebracht. Oft ist eine Fortfuhrung der im Operationssaal begonnenen kunstlichen 

Beatmung in Narkose erforderlich, bis der Patient alle wesentlichen Funktionen von 

Atmung und Kreislauf wieder selbst ubernehmen kann. 

Schwerpunkt unserer Arbeit auf der Intensivstation ist daneben die Versorgung von 

Patienten nach schweren Unfa llen und bei akut lebensbedrohlichen Krankheiten. 


Pathologie 


In der Abteilung fur Pathologie (pathologische Anatomie) werden die von den 

behandelnden A rzten chirurgisch oder endoskopisch entnommenen Gewebeproben, 

Organteile und Organe auf krankhafte Vera nderungen untersucht. Die mit freiem Auge 

erhobenen Befunde werden entsprechender laborma äiger Vorbehandlung anschlieä end 

mikroskopisch uberpruft. Auf diese Weise sind Erkrankungen genau zu bestimmen (z. B. 

gutartig/bo sartig) und der Erfolg therapeutischer Maä nahmen 

(zureichende/unzureichende chirurgische Entfernung) zu besta tigen. Durch besondere 

kurzzeitige Untersuchungsmethoden (Schnellschnitt) ko nnen wa hrend der Operation 

entscheidende, fur den Fortgang der Operation unerla ssliche Befunde erhoben werden. 


HNO 


Antelixplastiken (Anlegen abstehender Ohren), Trommelfelloperationen (Tympanotomien, 

Tympanoplastiken), Stapesoperation (Einsetzen von Titanimplantaten anstelle der 

Ho hrkno chelchen), Paracentesen (Einstich ins Trommelfell, um den Abfluss sto render 

Flussigkeiten zu ermo glichen), Ohrmikroskopie, Einsetzen von Paukenro hrchen, 

Nasengerustaufrichtung, Septumoperation (Nasenscheidewandoperation) mit oder ohne 

Muschelkappung, plastische Operationen (z. B. funktionelle Septorhinoplastik), 

Larhyngoskopie mit oder ohne Probeentnahme, Abtragung von Stimmbandkno tchen, 

Zungengrundkno tchen und Kno tchen an der Rachenwand, Speisero hrenspiegelung, 

Nasennebenho hlenoperationen, Mandeloperationen, operative Eingriffe bei 

Schnarchsto rungen, Implantation von Ho rsystemen, Behandlung von Ho hrsturzen und 

Morbus meniere, Behandlung von Entzundungen des Ohres (Mittelohr und Auä enohr), 

von Peritonsillarabszessen, Behandlung bei unstillbarem Nasenbluten, 

Fremdko rperentfernungen bei Kindern und Erwachsenen, Behandlung und Betreuung 

von Patienten mit Tracheostoma (z. B. Abtrainieren vom Tracheostoma) u. a. 

konsiliarisch fur Patienten anderer Abteilungen. 

Fur die Behandlung stehen modernste mikroskopische, endoskopische Gera te und 

Lasertechnik zur Verfugung. Der OP der Abteilung ist vollkommen neu eingerichtet und 

ausgestattet worden. 





B-2.5 Spezifisch fur die Fachabteilung Innere Medizin 

B-2.5.1 Die 5 ha ufigsten Diagnosen pro Jahr 

ICD- 

Nummer 

Fa lle 

absolut 

1 I48 156 Vorhofflattern und Vorhofflimmern 

2 I20 152 Angina pectoris (Schmerzzustand aufgrund 

Sauerstoffunterversorgung des Herzens) 


3 I25 136 chronische Minderdurchblutungskrankheit des Herzens 

4 J18 121 Lungenentzundung 

5 I50 111 Herzschwa che 

B-2.5.2 Die 5 ha ufigsten Diagnosen entsprechend der angegebenen Schwerpunkte der 

genannten Fachabteilung (vgl. B-2.4) pro Jahr 

B-2.5.2.1 Name der Fachabteilung 

Pa diatrie 

ICD- 

Nummer 

Fa lle 

absolut 

1 A09 281 Durchfall und Magendarmentzundung 

2 J18 187 Lungenentzundung, Erreger nicht na her bezeichnet 

3 J15 180 bakterielle Lungenentzundung 

4 R10 107 Bauch- und Beckenschmerzen 

5 S00 101 Oberfla chliche Verletzung des Kopfes 

Qualita tsbericht Seite 21 / 74 




ICD- 

Nummer 

Fa lle 

absolut 


einschlieä lich KTQ ® -MANUAL 

Version 4.0 

1 K35 165 akute Blinddarmentzundung 

2 K40 134 Leistenbruch 

3 K80 130 Gallensteine 

4 I83 87 Krampfadern der Beine 

5 L02 67 Hautabszess, Furunkel und Karbunkel 



ICD- 

Nummer 

Fa lle 

absolut 

1 S06 258 Verletzung innerhalb der Scha delho hle 

2 S82 193 Bruch des Unterschenkels 

3 S52 171 Bruch des Unterarmes 

4 S72 134 Bruch des Oberarmes 

5 M17 105 Gelenksentzundung (Gonarthrose) 






ICD- 

Nummer 

Fa lle 

absolut 



Version 4.0 

1 M51 308 Sonstige Bandscheibenscha den 

2 M50 134 Bandscheibenscha den der Halswirbelsa ule 

3 M48 75 Sonstige Wirbelsa ulenerkrankung 


5 I60 44 Blutung unter der mittleren Gehirn- und 

Ruckenmarkshaut 


Frauenheilkunde 

ICD- 

Nummer 

Fa lle 

absolut 

1 D25 133 gutartiger Tumor des Uterus 

2 C50 102 Bo sartige Neubildung der Brustdruse 

3 O47 90 vergebliche Zusammenziehung 

4 D27 60 Gutartige Neubildung des Eierstocks 

5 D39 47 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens 

der weiblichen Genitalorgane 




ICD- 

Nummer 

Geburtshilfe 

Fa lle 

absolut 



Version 4.0 

1 O80 429 Spontangeburt eines Einlings 

2 O82 104 Geburt eines Einlings durch Schnittentbindung 

3 O70 59 Dammriss unter der Geburt 

4 O71 30 Sonstige Verletzungen unter der Geburt 

5 O81 27 Zangen- oder Saugeburt eines Einlings 


HNO 

ICD- 

Nummer 

1 J35 619 

Fa lle 

absolut 

2 H91 231 Sonstiger Ho rverlust 

Chronische Krankheiten der Gaumen- und 

Rachenmandeln 

3 J34 90 Sonstige Krankheiten der Nase und der 

Nasennebenho hlen 

4 H65 57 Nichteitrige Mittelohrentzundung 

5 H81 35 Sto rungen der Gleichgewichtsfunktion 


Augen 

ICD- 

Nummer 

Fa lle 

absolut 

1 H50 7 Sonstiger Stellungssto rung der Augen 





Neurologie 

ICD- 

Nummer 

Fa lle 

absolut 



Version 4.0 

1 G40 203 Epilepsie (Anfallsleiden/Fallsucht) 

2 M51 199 Sonstige Bandscheibenscha den 

3 I63 140 Gewebsuntergag im Hirn 




4 G35 85 Multiple Sklerose (Entmarkungskrankheit des zentralen 

Nervensystems) 

5 I67 84 Sonstige Hirndurchblutungskrankheiten 



ICD- 

Nummer 

Fa lle 

absolut 

1 I63 114 Gewebsuntergag im Hirn 


3 I61 29 Hirnblutung 

4 I60 21 Blutung unter der mittleren Gehirn- und 

Ruckenmarkshaut 

5 G93 13 Sonstige Krankheiten des Gehirns



Version 4.0 

B-2.6 Spezifisch fur die operativen Fachabteilungen 

B-2.6.1 Die 5 ha ufigsten Operationen pro Jahr 

OPS- 301 

Nummer 

Fa lle 

absolut 

1 5-831 293 Entfernung von erkranktem Bandscheibengewebe 




2 5-790 247 Geschlossene Ruckverlegung eines Bruchs oder 

Epiphysenlo sung mit Zusammenfugung des Knochens 

3 5-281 230 Mandelentfernung ohne Rachenmandel 

4 5-282 215 Mandelentfernung mit Rachenmandel 

5 5-810 188 Gelenkrevision mit Gelenkspiegelung 

B-2.6.2 Die 5 ha ufigsten Operationen entsprechend der angegebenen Schwerpunkte der 

genannten Fachabteilung (vgl. B-2.4) 



OPS- 301 

Nummer 

Fa lle 

absolut 

1 5-470 180 Blinddarmentfernung 

2 5-511 133 Endoskopische Operationen an den Gallenga ngen 

3 5-530 129 Verschluss eines Leistenbruchs 

4 5-385 84 Unterbindung, Entfernung und Ausscha len von 

Krampfadern 

5 5-894 70 Lokale Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut 

und Unterhaut



OPS- 301 

Nummer 

Fa lle 

abs. 



Version 4.0 

in umgangssprachlicher Klarschrift (deutsch) 

1 5-831 281 Entfernung von erkranktem Bandscheibengewebe 

2 5-836 112 operative Wirbelsa ulenversteifung 

3 5-032 88 Zugang zur Lendenwirbelsa ule, zum Kreuzbein und 

zum Steiä bein 

4 5-010 61 Scha delero ffnung uber die Scha deldecke 

5 5-030 40 Zugang zum U bergang zwischen Scha del und 

Halswirbelsa ule und zur Halswirbelsa ule 


Innere Medizin 

OPS- 301 

Nummer 

Fa lle 

absolut 




1 5-377 35 Implantation eines Herzschrittmachers und Defibrillators 

2 5-399 15 Andere Operationen an Blutgefa äen 

3 5-378 13 Entfernung, Wechsel und Korrektur eines 

Herzschrittmachers und Defibrillators 

4 5-455 9 Teilweise Entfernung des Dickdarms 

5 5-401 8 Entnahme einzelner Lymphknoten und Lymphgefa äe


Geburtshilfe 

OPS- 301 

Nummer 

Fa lle 

absolut 



Version 4.0 

1 5-749 145 Andere Kaiserschnittoperationen 

2 5-740 28 Klassischer Kaiserschnitt 




3 5-690 13 Therapeutische Entfernung von Resten nach vorzeitiger 

Schwangerschaftsbeendigung 

4 5-756 5 Entfernung zuruckgebliebener Plazenta nach Geburt 

5 5-716 2 Konstruktion und Rekonstruktion der Scheide (und des 

Damms) 


Frauenheilkunde 

OPS- 301 

Nummer 

Fa lle 

absolut 

1 5-683 140 Geba rmutterentfernung (Hysterektomie) 

2 5-690 78 Therapeutische Entfernung von Resten nach vorzeitiger 

Schwangerschaftsbeendigung 

3 5-870 57 Teilweise (brusterhaltende) Entfernung der Brust und 

Zersto rung von Brustgewebe ohne 

Lymphknotenentfernung 

4 5-671 27 Ausschneiden eines Gewebekegels am 

Geba rmutterhals 

5 5-704 21 Vaginale Scheideneinengung und Beckenbodenplastik

OPS- 301 

Nummer 

Pa diatrie 

Fa lle 

absolut 



Version 4.0 

1 5-530 8 Verschluss eines Leistenbruchs 

2 5-010 4 Scha delero ffnung uber die Scha deldecke 

3 5-432 4 Operationen am Magenpfo rtner 

4 5-470 4 Blinddarmentfernung 

5 5-024 3 Ruckverlegung und Entfernung von 

Hirnwasserableitungen 


HNO 

OPS- 301 

Nummer 

Fa lle 

absolut 

1 5-281 230 Mandelentfernung ohne Rachenmandel 

2 5-282 215 Mandelentfernung mit Rachenmandel 

3 5-285 172 Rachenmandelentfernung ohne Gaumenmandel 

4 5-214 75 Entfernung und plastische Rekonstruktion der 

Nasenscheidewand unter der Schleimhaut. 

5 5-200 49 Einschnitt in das Trommelfell 





Augen 

OPS- 301 

Nummer 

1 5-102 4 

Fa lle 

absolut 



Version 4.0 

Verla ngernde (schwa chende) Eingriffe an geraden 

Augenmuskeln 

2 5-101 2 Verkurzende Eingriffe an geraden Augenmuskeln 



OPS- 301 

Nummer 

Fa lle 

absolut 

1 5-023 14 Anlegen eines Hirnwassernebenschluss 

2 5-010 9 Scha delo ffnung uber die Scha deldecke 

3 5-038 6 Operation am Hirnwassersystem des Ruckenmarks 

4 5-022 4 Einschnitt am Hirnwassersystem 

5 5-024 4 Ruckverlegung und Entfernung von 

Hirnwasserableitungen 






OPS- 301 

Nummer 

1 5-790 240 

Fa lle 

absolut 



Version 4.0 




Geschlossene Ruckverlegung eines Bruchs oder 

Epiphysenlo sung mit Zusammenfugung des Knochens 

2 5-810 187 Gelenkrevision mit Gelenkspiegelung 

3 5-787 133 Entfernung von Material nach operativer 

Wiederherstellung nach Knochenbruch 

4 5-820 121 Implantation einer Endoprothese am Huftgelenk 

(kunstliches Huftgelenk) 

5 5-794 90 Offene Ruckverlegung eines Mehrfachbruchs im 

Gelenkbereich eines langen Ro hrenknochens mit 

Zusammenfugung des Knochens 

B-2.6.3 Ambulante Operationen nach “ 115 b SGB V 

Anzahl der ambulanten Operationen pro Jahr: 

618 

B-2.6.4 Die 5 ha ufigsten ambulanten Operationen pro Jahr 

EBM- 

Nummer 

Fa lle 

absolut 

1 2361-2363 240 Material- und Metallentfernung 

2 2240, 2245, 2246, 2251, 

2270, 2271, 2275, 2351, 

2421, 2422, 2467 

250 Handchirurgische Eingriffe 

3 1104, 1110 140 fraktionierte Abrasio und Hysterektomie 

4 2145 65 tiefliegende Abszessero ffnung 

5 2162, 2821 50 Portanlage



Version 4.0 

B-2.6.5 Erma chtigung der Kassena rztlichen Vereinigung nach “ 116 SGB V 

Anzahl der Behandlungen nach “ 116 SGB V pro Jahr: 

16.640 

B-2.7 Spezifisch fur die Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe 

Anzahl der Geburten pro Jahr 750 

B-2.8 Spezifisch fur die Fachabteilung Urologie 

B-2.8.1 Wird in Ihrer Abteilung Kinderurologie betrieben? 

ja nein 

Wenn ja, 

Bis zu welchem Umfang wird kinderurologische Diagnostik und Therapie 

durchgefuhrt? 

B-2.8.2 Wird in Ihrer Abteilung urologische Onkologie betrieben? 

ja nein 

Wenn ja, ist die selbsta ndige Durchfuhrung von Chemotherapie mo glich? 

ja nein 

B-2.9 Spezifisch fur die Fachabteilung Intensivmedizin 

B-2.9.1 Anzahl der Intensivpatienten pro Jahr 

1.822 

B-2.9.2 Durchschnittliche Beatmungsdauer pro Patient (Angabe in Min.) 

9.727 






Version 4.0 

B-2.10 Spezifisch fur die Fachabteilung Ana sthesie 

B-2.10.1 Anzahl der Ana sthesien insgesamt 

7662 

differenziert nach: 

Anzahl der Allgemeinana sthesien 5934 

Anzahl der Regionalana sthesien 1728 

B-2.10.2 Differenzierung der Ana sthesien nach ASA-Klassifikation in %-Anteil pro Jahr 

ASA 1 42% 

ASA 2 40% 

ASA 3 15% 

ASA 4 3% 

ASA 5 0 




Teil C: Personalbereitstellung 



Version 4.0 

C-1 Personalbereitstellung im Krankenhaus 




C-1.1 Wie hoch war die Anzahl der Vollkra fte im vergangenen Jahr in folgenden Bereichen? 

A rztlicher Dienst? 72,7 

Pflegedienst? 262,7 

Medizinisch-Technischer Dienst? 97,4 

Funktionsdienst? 44,5 

Klinisches Hauspersonal? 5,9 

Wirtschafts- und Versorgungsdienst? 27,3 

Technischer Dienst? 5 

Verwaltungsdienst? 25,6 

Sonderdienste? (Pflegeuberleitung, 2,7 (incl. Ordensschwestern) 

Seelsorge) 

Sonstiges Personal? 4,1 

Ausbildungssta tten 11,2 

Kranken-/Kinderkrankenpflegeschuler 75 

Physiotherapieschuler 100 

auszubildende Buroangestellte, 

Arzthelferinnen, Elektriker 

25 

C-1.2 Welche fort- und weitergebildeten Mitarbeiter waren im vergangenen Jahr bescha ftigt, 

z. B.: 

Anzahl der Mitarbeiter in der Ana sthesie 4 

Anzahl der Mitarbeiter im OP 7 

Anzahl der weitergebildeten Mitarbeiter im Verwaltungsdienst 

Anzahl der Mitarbeiter in der Hygiene 1 

Anzahl der Mitarbeiter fur die Praxisanleitung/Mentoren 31 

Anzahl der Stomatherapeut(en) 

Anzahl der Diabetesfachschwester(n) 

Anzahl der Mitarbeiter in der Erna hrungsfachpflege 

Anzahl der Qualita ts-/Prozessberater 

Anzahl sonstiger Mitarbeiter (unter Angabe des Faches) 

Pflegeuberleitung 1 

Wundversorgung 4 

Laktationsberatung 1 

Hospiz-Helfer 6 

Asthmatrainer 1



Version 4.0 

C-1.3 Wie war der Ausbildungsstand des Pflegepersonals im vergangenen Jahr? 

• Prozentualer Anteil der Mitarbeiter, die uber eine 

dreija hrige Ausbildung verfugen 

• Prozentualer Anteil der Mitarbeiter, die uber eine 

einja hrige Ausbildung verfugen 

• Prozentualer Anteil der Mitarbeiter, die uber keine 

Ausbildung verfugen 

Prozentuale Anteil der fachweitergebildeten 

Pflegekra fte im vergangenen Jahr 

99 % 



0 % 

0 % 

10 % 

C-1.4 Prozentualer Anteil der A rzte mit Facharztstatus im vergangenen Jahr 

70 % 




Version 4.0 

C-2 Personalbereitstellung in der Fachabteilung 




Matrix C-2 [A rzte] C-2.1 C-2.2 C-2.3 C-2.4 C-2.5 C-2.6 

A rztliche 

Leitung 

ja (j)/ 

nein (n) 

Anzahl 

der 

A rzte 

(vollapprobie 

rt)* 

Anzahl 

der 

Facha r 

zte 

Anzahl 

der A rzte 

mit 

fakultative 

r Weiter- 

bildung 

Anzahl 

der 

A rzte im 

Praktiku 

m 

Liegt eine 

Weiterbild 

ungsbefu 

gnis vor 

Ja (j)/ 

nein (n) 

0100 Innere Medizin j 13 11 1 1 j 

1000 Padiatrie j 7 5 2 j 

1500 Allgemeine Chirurgie j 7 7 j 

1600 Unfallchirurgie (siehe Allgemeine j 8 5 j 

Chrirugie) 

1700 Neurochirurgie j 8 3 j 

2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe j 7 3 j 

2800 Neurologie j 8 3 j 

Pathologie j 1 1 

Anasthesie j 10 8 j 

Physikalische und Rehabilitative j 2 2 1 j 

Medizin 

Diagnositische Radiologie (j) 5 5 

* Stichtag 01.01. Berichtsjahr



Version 4.0 




Matrix C-2 [Pflegekrafte] C-2.7 C-2.8 C-2.9 C-2.10 C-2.11 

0100 Innere Medizin (incl. Kardilogogie, 

Onkologie, Pneumologie, 

Gastroenterologie, Angiologie) 

Anzahl Anzahl Anzahl der Anzahl Wird 

der der Krankenschw sonstige Hilfsperso 

Pflegekr examiniert estern/- 

nal 

a fte* en pfleger mit 

eingesetzt 

Kranken- entsprechend 

Ja (j)/ 

schwester er 

nein (n) 

n Fachweiterbil 

/-pfleger dung 

43 43 3 n 

1000 Padiatrie (incl. Neonatalogie) 42 42 2 n 

1500 Allgemeine Chirurgie (incl. Visceral-, 

Gefaö chierurgie) 

23 22 1 n 

1600 Unfallchirurgie (incl. Hand-, 

Wiederherstellungschirurgie) 

28 28 1 n 

1700 Neurochirurgie 24 24 1 n 

2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 23 23 2 n 

2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde sowie 12 12 1 n 

u. 

2700 

Augenheilkunde 

2800 Neurologie 25 25 3 n 

3600 Intensivmedizin operativ 31 31 7 n 

3600 Intensivmedizin medizinisch 27 27 5 n 

Allgemeine Medizinische 

Fruhrehabilitation 

46 46 5 n 

Anasthesie 8 8 4 n 

Kurzzeit- und Tagespflege 

* Stichtag 01.01. Berichtsjahr 

12 9 n 3 j



Version 4.0 

C-3 Zulassungen - Spezifisch fur die Fachabteilungen Chirurgie, 

Unfallchirurgie und Orthopadie 

C-3.1 Besteht die Zulassung zum D-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? 

T ja nein 

C-3.2 Besteht die Zulassung zum Verletzungsartenverfahren der Berufsgenossenschaft? 

T ja nein 

Beteilung am Modellprojekt Handchirurgische Versorgung Norddeutschland vom 

Landesverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften. 




Teil D: Ausstattung 



Version 4.0 

D-1 Diagnostische Mo glichkeiten im Krankenhaus 

D-1.1 Im Krankenhaus verfugbar: 

T CT T im Regeldienst T im Bereitschaftsdienst? 

T Kernspin T im Regeldienst T im Bereitschaftsdienst? 

T Sonographie T im Regeldienst T im Bereitschaftsdienst? 

T Ro ntgen? T im Regeldienst T im Bereitschaftsdienst? 

T Broncho-/Endoskopie T im Regeldienst T im Bereitschaftsdienst? 

T Echoskopie/TEE T im Regeldienst T im Bereitschaftsdienst? 

T Mikrobiologie T im Regeldienst T im Bereitschaftsdienst? 






Version 4.0 

D-2 Raumliche Ausstattung in den Fachabteilungen 

D-2.1 Fu r alle Fachabteilungen 

Ausstattung der Unterbringung 

Anzahl der 

Einbettzimmer 

Anzahl der 

Zweibettzimmer 

Mit: Wasch- 

gelegenh 

eit 

und WC 

Mit: Wasch- 

gelegenh 

eit 

und WC 

Dusche 

und 

WC 

9 18 

Dusche 

und 

WC 

27 61 

mit TV 

und 

Telefon 

ohne TV 

und 

Telefon 

mit TV 

ohne 

Telefon 

ohne TV 

mit 

Telefon 

mit TV 

und 

Telefon 

ohne TV 

und 

Telefon 

mit TV 

ohne 

Telefon 

ohne TV 

mit 

Telefon 




Anzahl der 

Dreibettzimmer 

Anzahl der 

Mehrbettzimmer 



Version 4.0 

Mit: Wasch- 

gelegenh 

eit 

und WC 

Mit: Wasch- 

gelegenh 

eit 

und WC 

Dusche 

und 

WC 

5 13 

Dusche 

und 

WC 

4 14 

D-2.2 Spezifisch fu r die Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe 

Gibt es einen eigenen Not-Sectio-Raum? 

T ja nein 

mit TV 

und 

Telefon 

ohne TV 

und 

Telefon 

mit TV 

ohne 

Telefon 

ohne TV 

mit 

Telefon 

mit TV 

und 

Telefon 

ohne TV 

und 

Telefon 

mit TV 

ohne 

Telefon 

ohne TV 

mit 

Telefon 






Version 4.0 

D-3 Ausstattung an medizinischen Geraten in der Fachabteilung 

D-3.1 Verfugt das Krankenhaus uber eine krankengymnastische/balneophysikalische 

Ausstattung? 

T ja nein 

Wenn ja, in Form von 

T Bewegungsbad? 

T Ergotherapie? 

T Ra ume fur balneophysikalische Therapie? 

D-3.2 Fu r alle Fachabteilungen 

Ist auf jeder Station ein Notfallkoffer bzw. „wagen mit Defibrillator, Absauger und 

Intubationsbesteck verfugbar? 

T ja nein 

D-3.3 Spezifisch fu r die Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe 

Ist die Mo glichkeit einer zentralen CTG-U berwachung vorhanden? 

T ja nein 

D-3.4 Spezifisch fu r die Fachabteilung Urologie 

Verfugt die Abteilung uber ein Gera t zur extrakorporalen Stoä wellen-Lithotrypsie 

(ESWL) und zur Ureterrenoskopie? 

ja nein 

D-3.5 Spezifisch fu r die Fachabteilung Orthopa die 

Haben Sie eine Knochenbank? 

ja nein 

Wenn ja, wird die Knochenbank nach den Richtlinien der Bundesa rztekammer 

gefuhrt 2 ? 

ja nein 

2 VGL. RICHTLINIEN ZUM FU HREN EINER KNOCHENBANK IN: DT. A RZTEBL. 87, HEFT , S. 39-41. 






Version 4.0 

1. Patientenorientierung in der Krankenversorgung 

1.1 VORFELD DER STATIONA REN VERSORGUNG UND AUFNAHME 

Die Organisation im Vorfeld der stationa ren Aufnahme erfolgt patientenorientiert. 

1.1.1 Die Vorbereitungen einer stationaren Behandlung sind patientenorientiert 




Das Krankenhaus gewa hrleistet im Vorfeld der stationa ren Versorgung eine an den Bedurfnissen der Patienten 

und ihrer Angeho rigen orientierte Organisation und Gestaltung. 

Zur fachkompetenten Patientenversorgung und deren zugiger Unterbringung erfolgt ihre Einbestellung 

dezentral durch die jeweiligen Fachabteilungen. Um die Patienten m o glichst wenig zu belasten, 

werden vorliegende Ergebnisse medizinischer und pflegerischer Leistungen des Ludmillenstifts und 

von niedergelassenen A rzten und anderen Versorgungseinrichtungen angefordert und genutzt. Durch 

die Notfallseelsorge ist die seelsorgliche Begleitung bereits im Vorfeld der Aufnahme in 

lebenskritischen Situationen zur Stelle und kann im Krankenhaus fortgesetzt werden. 

1.1.2 Orientierung im Krankenhaus 

Innerhalb des Krankenhauses ist die Orientierung fur Patienten und Besucher sichergestellt. 

Eine Kurzparkzone und Rollstuhle im Eingangsbereich sowie rollstuhlgerechte Wege erleichtern 

jedem den Zugang. In der Eingangshalle gibt eine U bersichtstafel uber alle Fachabteilungen und 

Bereiche Auskunft. Im gesamten Haus deuten Wegweiser den Weg. Die Pforte steht mit umfassenden 

Informationen zur Verfugung. Mittels einer Dolmetscherliste ist die Versta ndigung in vielen Sprachen 

mo glich. Die Katholische Krankenhaushilfe unterstutzt mit Auskunft, Begleitung und Gepa cktransport. 

Zudem werden hilfsbedurftige Patienten von den Mitarbeitern der Stationen abgeholt. 

1.1.3 Patientenorientierung wahrend der Aufnahme 

Die Aufnahme erfolgt koordiniert unter Berucksichtigung der Bedurfnisse von Patienten nach Information, 

angemessener Betreuung und Ausstattung . 

Je nach Fachabteilung und Bedurfnissen der Patienten sind die Aufnahmevorga nge zwischen der 

Patientenverwaltung, der Pflege und den A rzten aufeinander abgestimmt. Der Patient erha lt 

Informationen uber Formales (z. B. Wahlleistungen), Organisatorisches (z. B. Tagesablauf, TV, 

Telefon) und Medizinisches (z. B. Behandlungsablauf). Der Patient wird auf der Station durch eine 

staatlich examinierte Pflegekraft begruä t. Die Aufnahme durch einen Arzt erfolgt auf der Station oder 

in der Ambulanz. Die Wartezeiten bei der Aufnahme sind in der Regel kurz und werden weiter 

optimiert. 

1.1.4 Ambulante Patientenversorgung 

Die ambulante Patientenversorgung z. B. im Rahmen von Notfallambulanz, Wiedereinbestellungsambulanz oder 

Erma chtigungsambulanz ist koordiniert integriert in die Patientenversorgungsabla ufe des Krankenhauses unter 

Berucksichtigung der Patientenbedurfnisse. 

Das Ludmillenstift nimmt zu jeder Zeit Notfa lle auf. Alle Patienten, die als Notfall kommen, werden 

umgehend facha rztlich behandelt. Sie profitieren von den modernen Behandlungsmo glichkeiten des 

Ludmillenstifts. Wenn erforderlich werden die Patienten an spezialisierte Facha rzte bzw. -kliniken 

weitergeleitet. Der Rettungsnotarztdienst wird von A rzten des Ludmillenstifts ubernommen. Mit der 

Leitstelle des Rettungsdienstes sind klare Meldeverfahren und Abla ufe vereinbart, so dass die 

Notfallversorgung optimal aufeinander abgestimmt ist.



Version 4.0 

1.2 ERSTEINSCHA TZUNG UND PLANUNG DER BEHANDLUNG 

Eine umfassende Befunderhebung jedes Patienten ermo glicht eine patientenorientierte Behandlungsplanung . 

1.2.1 Ersteinschatzung 

Fur jeden Patienten wird ein ko rperlicher, seelischer und sozialer Status erhoben, der die Grundlage fur die 

weitere Behandlung darstellt. 




Die Patienten werden bei Aufnahme durch qualifiziertes Pflegepersonal begruä t. Die a rztliche und 

pflegerische Aufnahmeuntersuchung am Aufnahmetag richtet sich auf den ko rperlichen, seelischen 

und sozialen Status und schlieä t Risiken, Fa higkeiten und besondere Lebensumsta nde mit ein. Sie ist 

Grundlage der Behandlungs- und Pflegeplanung, die durch Dokumentation gesichert wird. Dabei 

finden Angebote wie Seelsorge, psychologische Begleitung und Beratung in sozialen Fragen sowie 

Wunsche der Patienten und Angeho rigen Berucksichtigung. 

1.2.2 Nutzung von Vorbefunden 

Vorbefunde werden soweit wie mo glich genutzt und zwischen dem betreuenden Personal ausgetauscht. 

Im Ludmillenstift werden Vorbefunde systematisch in die Behandlung der Patienten einbezogen, so 

dass mehrfache Untersuchungen unterbleiben und der Patienten nicht unno tig belastet wird. Die 

Patienten und einweisenden A rzte werden per Aufkla rungsbogen, Arztbrief oder telefonisch gebeten, 

die relevanten Vorbefunde zur Verfugung zu stellen. Im Ludmillenstift werden seit 2001 alle 

Patientenakten digitalisiert und in der EDV systematisiert, womit der Zugriff auf Vorbefunde 

unverzuglich erfolgen kann. 

1.2.3 Festlegung des Behandlungsprozesses 

Fur jeden Patienten wird der umfassende Behandlungsprozess festgelegt unter Benennung der 

Behandlungsziele. 

Wenn nicht schon vor stationa rer Aufnahme die Behandlungsplanung stattgefunden hat, erfolgt sie am 

Tag der Aufnahme nach a rztlicher und pflegerischer Erstuntersuchung. Anhand der Befunde und im 

Gespra ch mit dem Patienten erfolgt die Planung der Behandlung und Pflege, die in der Patientenakte 

festgehalten wird. In der ta glichen Visite wird der Behandlungsverlauf uberpruft und wenn no tig 

angepasst. Je nach Behandlungsfall beteiligen sich daran, neben A rzten und Pflegekra ften, auch 

Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Musiktherapeuten, Logopa den oder der Sozialdienst. 

1.2.4 Integration von Patienten in die Behandlungsplanung 

Die Festlegung des Behandlungsablaufes erfolgt unter Einbeziehung des Patienten. 

Im Ludmillenstift wird die Behandlung und Pflege zusammen mit den Patienten und gegebenenfalls 

mit ihren gesetzlichen Vertretern oder Angeho rigen besprochen und geplant. Sie werden umfassend 

informiert, um selbst entscheiden zu ko nnen. Die Aufkla rung wird durch schriftliche Informationen 

unterstutzt. Die Entscheidungsfreiheit der Patienten wird stets respektiert, ihren Wunschen und 

Anliegen wenn mo glich entsprochen. In den ta glichen Visiten wird der weitere Verlauf besprochen. 

Ferner stehen der Sozialdienst, verschiedene Therapeuten und die Seelsorge zur Verfugung.



Version 4.0 

1.3 DURCHFU HRUNG DER PATIENTENVERSORGUNG 

Die Behandlung jedes Patienten erfolgt in koordinierter Weise gema ä professioneller Standards, um 

bestmo gliche Behandlungsergebnisse zu erzielen. 

1.3.1 Durchfuhrung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung 

Die Behandlung jedes Patienten wird umfassend, zeitgerecht und entsprechend professioneller Standards 

durchgefuhrt. 




All unsere Patienten ko nnen auf eine fachlich fundierte Behandlung vertrauen. Hierzu tragen 

Standards bei. In jeder Abteilung ist ein Facharzt anwesend oder wenigstens in Rufbereitschaft. Durch 

die pathologische Abteilung im Hause ko nnen entnommene Gewebeproben schon wa hrend der 

Operation untersucht werden, um anhand des Befundes uber den weiteren Operationsverlauf zu 

entscheiden. Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel sowie orthopa dische Sonderanfertigungen sind in 

kurzester Zeit verfugbar. 

1.3.2 Anwendung von Leitlinien 

Der Patientenversorgung werden Leitlinien und wo mo glich Evidenzbezug zugrundegelegt. 

Im Ludmillenstift werden Leitlinien verschiedener wissenschaftlicher Fachgesellschaften zur 

Orientierung uber moderne Behandlungs- und Pflegemethoden herangezogen. Maä geblich fur die 

Behandlung und Pflege der Patienten bleibt indes jeder Einzelfall, der sorgfa ltig nach neuestem 

Erkenntnisstand betreut wird. In allen Abteilungen sind Routinen und Abla ufe geregelt, um eine 

reibungslose Versorgung zu gewa hrleisten. Zahlreiche Standards und Leitlinien sind den Mitarbeitern 

in einem EDV-gestutzten Handbuch zuga nglich, das auf dem neuesten Stand gehalten wird. 

1.3.3 Patientenorientierung wahrend der Behandlung 

Der Patient wird in alle durchzufuhrenden Behandlungsschritte und Maä nahmen der Versorgung einbezogen und 

seine Umgebung ist patientenorientiert gestaltet. 

Alle Patienten haben Ansprechpartner im a rztlichen wie pflegerischen Bereich und ko nnen ihre 

Anliegen vertrauensvoll a uä ern. Sie werden in die Entscheidungen uber ihre Behandlung gestutzt auf 

eine umfassende und versta ndliche Aufkla rung einbezogen, wobei die Privatspha re respektiert wird. 

Sprachliche Hindernisse uberwinden wir mit Hilfe fremdsprachiger Aufkla rungsbo gen oder durch 

Mitarbeiter, die wenigstens 18 verschiedene Sprachen abdecken. Eltern ko nnen bei ihren Kindern, 

Angeho rige im Wohnheim ubernachten, um ihre Lieben zu unterstutzen. 

1.3.4 Patientenorientierung wahrend der Behandlung: Ernahrung 

Die Verpflegung berucksichtigt die Erfordernisse, Bedurfnisse und Wunsche der Patienten. 

Die Verpflegung ist vielfa ltig, schmackhaft und berucksichtigt medizinische Erfordernisse 

systematisch. Die Patienten ko nnen aus den ta glich wechselnden Menuvorschla gen (Vollkost, 

vegetarische, Schonkost) auch einzelne Komponenten wa hlen und ihren religio sen/kulturellen 

Bedurfnissen anpassen. Dia tassistenten stehen zur Beratung zur Verfugung. U berdies werden in 

besonderen Fa llen Sonderwunsche ermo glicht. Ein EDV-System sorgt fur die Zuverla ssigkeit der 

Menuwahl. Die Mitarbeiter der Stationen sorgen nach Mo glichkeit fur die ungesto rte Einnahme von 

Mahlzeiten.

1.3.5 Koordinierung der Behandlung 

Die Durchfuhrung der Behandlung erfolgt koordiniert. 



Version 4.0 




Grundlage der Behandlung ist eine angemessene Diagnostik, insbesondere zur Vorbereitung 

bestimmter Eingriffe. Die Anforderung und Dokumentation von Untersuchungen erfolgt schriftlich, die 

U bermittlung der Befunde umgehend entweder auf schriftlichem Wege oder uber die EDV (z. B. vom 

Labor), bei Eile zusa tzlich telefonisch. Die Koordination der Anforderungen und Termine und im 

Bedarfsfall der Patiententransport wird von qualifizierten Pflegekra ften der Station durchgefuhrt. 

1.3.6 Koordinierung der Behandlung: OP-Koordination 

Die Durchfuhrung der operativen Behandlung erfolgt koordiniert 

Alle operierenden Fachabteilungen haben festgelegte Operationszeiten. Eine OP-Kommission sorgt 

fur die Koordination des gesamten OP-Programms und stellt sicher, dass im Bedarfsfalle 

Intensivbetten zur Verfugung stehen. Es steht immer wenigstens ein OP-Tisch fur Notfa lle bereit, 

wa hrend der Bereitschaftszeit zwei, so dass stets unverzuglich operiert werden kann. Notfa lle ko nnen 

in das planma äige OP-Programm integriert werden. Sollte es dadurch zu OP-Verschiebungen 

kommen, werden die Patienten umgehend informiert und am Folgetag bevorzugt berucksichtigt. 

1.3.7 Kooperation mit allen Beteiligtender Patientenversorgung 

Die Behandlung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der Patientenversorgung. 

Die Kooperation aller an der Behandlung Beteiligten im Sinne integrierter Versorgung zeichnet das 

Ludmillenstift aus. Routinema äige und anlassbezogene Fall- und Dienstbesprechungen zwischen 

A rzten, Pflegekra ften, verschiedensten Therapeuten, dem Sozialdienst und auf Wunsch der Seelsorge 

gewa hrleisten die optimale Nutzung der verfugbaren Fachkompetenz. Dies gilt auch zwischen den 

Abteilungen und wird durch geregelte Abla ufe unterstutzt. Zudem kooperieren die Abteilungen und 

pflegen den perso nlichen Kontakt bei bestimmten Fragestellungen. 

1.3.8 Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung: Visite 

Die Visitierung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der Patientenversorgung. 

Mit allen Patienten wird mindestens 1 mal werkta glich im Rahmen einer Visite gesprochen, an der 

immer die A rzte und Pflegekra fte und in bestimmten Fa llen verschiedene Therapeuten teilnehmen. 

Nach Operationen und bei kritischen Umsta nden sowie auf den Intensivstationen erfolgt eine zweite 

Visite. Eine Chefarztvisite wird mindestens 1 bis 2 mal in der Woche durchgefuhrt. An Wochenenden 

erfolgt ta glich eine Visite in den operativen Fachabteilungen und auf allen Intensivstationen, in den 

ubrigen Bereichen in Fa llen, die eine engere a rztliche Betreuung erfordern.



Version 4.0 

1.4 U BERGANG IN ANDERE VERSORGUNGSBEREICHE 

Die kontinuierliche Weiterversorgung des Patienten in anderen Versorgungsbereichen erfolgt professionell und 

koordiniert gesteuert unter Integration des Patienten. 

1.4.1 Entlassung und Verlegung 

Der U bergang in andere Versorgungsbereiche erfolgt strukturiert und systematisch unter Integration und 

Information des Patienten und ggf. seiner Angeho rigen. 




Entlassungen oder Verlegungen werden rechtzeitig geplant und mit dem Patienten und wenn no tig mit 

weiterversorgenden Einrichtungen besprochen, so dass die Vorbereitungen zeitgerecht 

abgeschlossen sind. Wenn vorhersehbar, wird bereits bei Aufnahme der Sozialdienst/die 

Pflegeuberleitung eingeschaltet, um Vorbereitungen treffen zu ko nnen. Vor der Entlassung oder 

Verlegung fuhrt der Arzt ein Abschlussgespra ch mit dem Patienten, an dem wenn gewunscht 

Angeho rige teilnehmen, um wichtige Hinweise zu erhalten und Fragen beantwortet zu bekommen. 

1.4.2 Bereitstellung kompletter Informationen zum Zeitpunkt des U berganges des Patienten in einen 

anderen Versorgungsbereich 

Das Krankenhaus sichert eine luckenlose Information fur die Weiterbehandlung oder Nachsorge des Patienten. 

Der Arzt gibt dem Patienten einen Kurzarztbrief mit und schickt einen ausfuhrlichen Bericht postalisch 

an den Hausarzt. Wenn sinnvoll nimmt er zusa tzlich telefonisch Kontakt auf. Die Therapeuten der 

Fruhrehabilitation geben einen Abschlussbericht mit. Der Sozialdienst/die Pflegeuberleitung bespricht 

mit der zusta ndigen Pflegekraft einen Pflegeuberleitungsbogen und gibt ihn dem Patienten mit. Auf 

Wunsch wird dieser im Voraus an die ubernehmende Einrichtung geleitet. Grundsa tzlich werden keine 

Informationen ohne schriftliches Einversta ndnis des Patienten weiter gegeben. 

1.4.3 Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbetreuung 

Vom Krankenhaus wird eine kontinuierliche Weiterbetreuung des Patienten durch Kooperation mit den 

weiterbetreuenden Einrichtungen bzw. Personen sichergestellt. 

Das Ludmillenstift arbeitet mit Einrichtungen wie Sozialstationen, Kurzzeitpflege, niedergelassenen 

A rzten und Spezialkliniken zusammen. Durch unterschiedlich organisierte Zusammenkunfte wird die 

Versorgung der Patienten aufeinander abgestimmt. Die A rzte und Pflegekra fte erteilen den weiter 

betreuenden Einrichtungen schriftlich oder telefonisch die beno tigten Informationen. Der Sozialdienst 

und die Pflegeuberleitung bereiten die Weiterversorgung in anderen Einrichtungen oder zu Hause 

umfassend vor und bieten auch noch im Anschluss ihre Beratung an.

2. Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung 

2.1 PLANUNG DES PERSONALS 



Version 4.0 

Die Personalplanung sorgt fur eine kontinuierliche Bereitstellung einer ausreichenden Anzahl an qualifizierten 

Mitarbeitern. 

2.1.1 Planung des Personalbedarfs 

Die Planung des Personalbedarfes umfaä t die Bereitstellung einer angemessenen Zahl an entsprechend 

qualifizierten Mitarbeitern. 




Die Planung des Personalbedarfs richtet sich nach den erforderlichen Qualifikationen und den zu 

erbringenden Leistungen. Die Ziele des Ludmillenstifts werden mit den wirtschaftlichen Mo glichkeiten 

in U bereinstimmung gebracht. Die Personalplanung obliegt in Einzelfa llen dem Tra ger, ansonsten 

dem Verwaltungsleiter in Zusammenarbeit mit der Pflegedienstleitung und den Chefa rzten. Zur 

Berechnung werden Kennzahlen herangezogen. Leistungsspitzen werden durch flexible Planung und 

durch einen Personalpool in der Pflege abgefangen. Die Fluktuation ist gering. 

2.2 PERSONALENTWICKLUNG 

Die Personalentwicklung des Krankenhauses orientiert sich an den Bedurfnissen des Hauses und der Mitarbeiter. 

2.2.1 Systematische Personalentwicklung 

Das Krankenhaus betreibt eine systematische Personalentwicklung 

Die Personalentwicklung wird im Ludmillenstift als wichtiger Faktor fur die Leistungsfa higkeit des 

Hauses gewertet. Jeder Mitarbeiter kann seine Karrierewunsche und -aussichten mit seinen 

Fuhrungspersonen offen besprechen und erha lt entsprechenden Rat. Fur die U bernahme bestimmter 

Aufgaben ist eine absolvierte Weiterbildung oder Sonderqualifikation obligat. Fort- und 

Weiterbildungsmaä nahmen werden nach betrieblichen Erfordernissen angeboten. Die Wunsche der 

Mitarbeiter werden berucksichtigt. Die Angebote sind vielfa ltig. 

2.2.2 Festlegung der Qualifikation 

Das Krankenhaus stellt sicher, dass Wissensstand, Fa higkeiten und Fertigkeiten der Mitarbeiter den 

Anforderungen der Aufgabe (Verantwortlichkeiten) entsprechen. 

Die Kompetenzen und Zusta ndigkeiten der Mitarbeiter sind im Ludmillenstift geregelt und in 

Stellenbeschreibungen, in Arbeitsvertra gen oder in schriftlich vorgegebenen Prozessen fixiert. Bei 

Einrichtung neuartiger Stellen gehen diesen Aufgabenanalysen voraus, aufgrund derer die 

Einordnung in die betriebliche Organisation erfolgt. In Beurteilungsgespra chen wird unter anderem die 

Personalentwicklung gema ä der Anforderungen an die jeweilige Stelle thematisiert. Gegebenenfalls 

werden Wissen und Fa higkeiten durch geeignete Qualifizierungsmaä nahmen aktualisiert.

2.2.3 Fort- und Weiterbildung 



Version 4.0 




Das Krankenhaus sorgt fur eine systematische Fort- und Weiterbildung, die an den Bedurfnissen der Mitarbeiter, 

als auch des Krankenhauses ausgerichtet ist. 

Im Ludmillenstift werden vielfa ltige medizinische, pflegerische, therapeutische als auch 

seelsorgerliche, ethische und betriebswirtschaftliche Fort- und Weiterbildungsmo glichkeiten 

angeboten. Sie werden in einem Krankenhausverbund, durch eine eigene Innerbetriebliche 

Fortbildung oder vor Ort durch Mitarbeiter organisiert und teilweise fur niedergelassene A rzte und 

Mitarbeiter anderer Einrichtungen angeboten. Die Fortbildungen des Krankenhausverbundes werden 

in halbja hrlichen Programmheften, die internen auf halbja hrlichen Plakaten bekannt gemacht. 

2.2.4 Finanzierung der Fort- und Weiterbildung 

Die Finanzierung von Fort- und Weiterbildungsmaä nahmen ist mitarbeiterorientiert geregelt. 

Die innerbetriebliche Fortbildung wird vollsta ndig vom Ludmillenstift finanziert. Die Kosten fur externe 

Fortbildungen werden nach Genehmigung vom Haus ubernommen. Der Mitarbeiter tra gt einen 

Freizeitanteil bei. Bei la ngeren Qualifizierungsmaä nahmen wird vom Haus eine anteilige Freistellung 

gewa hrt. Die erforderlichen Mittel werden im Personalbudget eingeplant. Die Vergabe der Mittel richtet 

sich nach beiderseitigem Nutzen fur Krankenhaus und Mitarbeiter und berucksichtigt die tariflichen 

Regelungen. Durch einen Fortbildungsverbund werden Synergien genutzt. 

2.2.5 Verfugbarkeit von Fort- und Weiterbildungsmedien 

Fur Mitarbeiter sind angemessene Fort- und Weiterbildungsmedien zeitlich uneingeschra nkt verfugbar. 

Alle Mitarbeiter haben Zugang zu den im Hause verfugbaren Fort- und Weiterbildungsmedien als auch 

zu einschla giger Fachliteratur. Die Fachliteratur liegt in den jeweiligen Abteilungen und Standardwerke 

liegen an den Arbeitsorten vor. Ausgewa hlte Fachzeitschriften werden per Umlauf an die Zielgruppen 

geleitet. Alle Mitarbeiter haben Zugang zum Intranet, wo zweckma äig auch zum Internet. Im Intranet 

sind u. a. Nachschlagewerke (z. B. zu Diagnoseschlussel) und Informationen zum 

Qualita tsmanagement, Standards und Leitlinien hinterlegt. 

2.2.6 Sicherstellung des Lernerfolges in angegliederten Ausbildungsstatten 

Angegliederte Ausbildungssta tten leisten eine Theorie-Praxis-Vernetzung und bereiten Mitarbeiter angemessen 

auf ihre Ta tigkeiten im Rahmen der Patientenversorgung vor. Kriterium 2.2.6 ist nur zu bearbeiten, wenn Ihre 

Einrichtung uber angegliederte Ausbildungssta tten verfugt! 

Im Ludmillenstift werden Krankenschwestern und Kinderkrankenschwestern sowie Physiotherapeuten 

unter einem Dach ausgebildet. Neben der qualifizierten theoretischen Ausbildung erhalten die 

Auszubildenden praktische Anleitungen durch die Lehrkra fte der Schule. Mentoren und 

Praxisbegleiter in den Einsatzbereichen sorgen fur eine kontinuierliche Betreuung vor Ort. 

Organisatorisch sind Theorie und Praxis eng miteinander vernetzt. Durch regelma äige praktische, 

schriftliche und mundliche Bewertungen wird der Lernerfolg sichergestellt.



Version 4.0 

2.3 SICHERSTELLUNG DER INTEGRATION VON MITARBEITERN 

Mitarbeiterinteressen werden angemessen bei der Fuhrung des Krankenhauses berucksichtigt. 

2.3.1 Praktizierung eines mitarbeiterorientierten Fuhrungsstiles 

Im Krankenhaus wird ein festgelegter und einheitlicher Fuhrungsstil praktiziert, der die Bedurfnisse von 

Mitarbeitern berucksichtigt. 




Im Ludmillenstift herrscht eine Tradition der Zusammenarbeit und des gegenseitigen Respekts uber 

alle Ebenen hinweg. Diese Kultur ist im Leitbild und in Leitsa tzen zum Fuhrungsverhalten und zur 

Kommunikation festgeschrieben. Sie wird in unterschiedlichsten Gremien durch interdisziplina re, 

bereichs- und hierarchieubergreifende Zusammenarbeit und Entscheidungsprozesse vorangetrieben. 

Schulungen erga nzen die Fuhrungskompetenzen und zunehmende Transparenz verbessert die 

Mo glichkeiten aller Mitarbeiter, sich aktiv an strategischen Entwicklungen zu beteiligen. 

2.3.2 Einhaltung geplanter Arbeitszeiten 

Tatsa chliche Arbeitszeiten werden systematisch ermittelt und entsprechen weitgehend geplanten Arbeitszeiten. 

Die Arbeitszeitregelungen im Ludmillenstift sind individuell auf die Erfordernisse der Bereiche 

abgestimmt. Sie folgen den tariflichen Vorgaben (AVR) und dem Arbeitszeitgesetz. Mehrarbeit bzw. 

U berstunden werden umgehend abgebaut. Ist das nicht mo glich, wird durch Personalstellung im 

Rahmen des bestehenden Budgets ausgeglichen. In den Schichtdienstbereichen erfolgt die 

komplexere Dienstplanung weitestgehend per EDV, ansonsten handschriftlich. Perso nliche Wunsche 

oder familia re Belange werden wenn mo glich berucksichtigt. 

2.3.3 Einarbeitung von Mitarbeitern 

Jeder neue Mitarbeiter wird systematisch auf seine Ta tigkeit vorbereitet. 

Im Ludmillenstift werden allen neuen Mitarbeitern zur Einarbeitung Mentoren oder Ansprechpartner 

zugewiesen. In der Pflege wird zudem ein Einarbeitungskonzept einschlieä lich prozessleitender 

Checklisten eingesetzt. In Beurteilungsgespra chen werden die Fortschritte uberpruft. Schriftliche und 

im Intranet vorliegende Standards und Anweisungen zu Gebieten wie Pflege, Medizin, Hygiene, EDV, 

Seelsorge und anderes unterstutzen die Einarbeitung. Die Einbindung neuer Mitarbeiter in das 

Ludmillenstift und in berufsgruppenubergreifende Teams hat dabei einen hohen Stellenwert. 

2.3.4 Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwunschen und Mitarbeiterbeschwerden 

(Kriterium) Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zum Umgang mit Mitarbeiterideen, Mita rbeiterwunschen und 

Mitarbeiterbeschwerden. 

Die Ideen und Kritik der Mitarbeiter werden als wertvolles Potential angesehen. Sie werden auf zwei 

Wegen eingeholt: 1. Mitarbeiteranregungen und Kritik werden bei der Optimierung der Organisation 

und Prozesse systematisch erfragt. 2. Allen Mitarbeitern steht das Vorschlags- und 

Beschwerdemanagement in gleicher Weise zur Verfugung, wie den Patienten oder Angeho rigen. 

Anregungen und Kritik ko nnen unburokratisch vorgebracht werden. Alle Vorschla ge und Beschwerden 

werden im ho chsten Gremium des Qualita tsmanagements beraten. Wo sinnvoll und machbar werden 

sie umgesetzt.

2.3.5 Ausscheiden von Mitarbeitern 

Das Ausscheiden von Mitarbeitern ist sinnvoll geregelt. 



Version 4.0 




Die Mitarbeiter sollen sich mit dem Ludmillenstift auch nach ihrem Ausscheiden verbunden fuhlen. 

Ausscheidende Mitarbeiter werden in ihren Teams verabschiedet. Bei Besonderheiten (in der Pflege 

immer) erfolgt ein Abschlussgespra ch mit dem Vorgesetzten. Mitarbeiter, die in den Ruhestand 

gehen, werden in einer Feier, zu der das Direktorium einla dt, mit Danksagung und 

Abschiedsgeschenk verabschiedet. Bei verstorbenen Mitarbeitern nimmt das Direktorium an der 

Beerdigung teil und legt einen Kranz nieder. Es wird eine Kondolenzkarte verfasst und ein Nachruf 

aufgegeben.

3. Sicherheit im Krankenhaus 



Version 4.0 

3.1 GEWA HRLEISTUNG EINER SICHEREN UMGEBUNG 

Das Krankenhaus gewa hrleistet eine sichere Umgebung fur die Patientenversorgung 

3.1.1 Verfahren zum Arbeitsschutz 

Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum Arbeitsschutz angewandt, das insbesondere Sicherheitsaspekte am 

Arbeitsplatz, bei Mitarbeitern, im Umgang mit Gefahrstoffen und zum Strahlenschutz ber ucksichtigt 




Die Arbeitspla tze entsprechen den arbeitsmedizinischen Anforderungen. Die Unfallrate im 

Ludmillenstift ist uberdurchschnittlich gering. Bei einem Arbeitsunfall steht die chirurgische Ambulanz 

mit Durchgangsarztzulassung zur Verfugung. Umgang mit Gefahrstoffen haben nur Personen, die 

entsprechend qualifiziert sind. Unfallverhutungsvorschriften, Strahlenschutzverordnung und andere 

Regelungen finden Anwendung. Ein Sicherheitsbeauftragter ist eingesetzt. Der 

Arbeitsschutzausschuss trifft regelma äig zusammen, um Verbesserungsmo glichkeiten zu nutzen. 

3.1.2 Verfahren zum Brandschutz 

Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung des Brandschutzes angewandt. 

Das Ludmillenstift verfugt uber eine automatische Brandmeldeanlage, die mit der Rettungsleitstelle 

des Landkreises verbunden ist. Der Feuerwehr liegen eigens mit ihr abgestimmte Lage- und 

Ablaufpla ne uber das gesamte Krankenhaus mit allen wichtigen Angaben vor. Zusa tzlich liegen an der 

Brandmeldezentrale Laufkarten fur die Rettungskra fte bereit. Im gesamten Haus ha ngen Flucht- und 

Rettungswegepla ne aus. Durch Brandschutzbegehungen wird die Sicherheit uberpruft. 

3.1.3 Verfahren zur Regelung bei hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum 

Katastrophenschutz 

Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung bei hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum 

Katastrophenschutz angewandt. 

Das Ludmillenstift hat ein Notfallhandbuch ausgefertigt und mit den ubrigen Krankenha usern im 

Landkreis abgestimmt. Es entha lt genaue Anweisungen fur alle Mitarbeiter und fur besondere 

Personenkreise, wie einem mo glicherweise einzuberufenden Krisenstab. Dabei werden Notfa lle, 

Gefahren- oder Schadensfa lle sowie ihr Schweregrad unterschieden. Das Handbuch wird aktualisiert. 

3.1.4 Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement 

Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement angewandt. 

Im Ludmillenstift werden medizinische Notfa lle von einem Notfallteam aus Intensivpflegekra ften und 

einem internistischen Arzt versorgt, das rund um die Uhr zur Stelle ist. Das Team wird uber eine 

Notrufnummer alarmiert, mit der jedes Telefon im Haus beschriftet ist. Das Notfallteam bringt die 

notwendigen Medikamente und Instrumente mit. Zusa tzlich befinden sich auf den Stationen 

Notfallkoffer fur die Erstversorgung, die regelma äig uberpruft und neu befullt werden. Alle Pflegekra fte 

sind verpflichtet, einmal ja hrlich an einer Reanimationsubung teilzunehmen.

3.2 HYGIENE 



Version 4.0 




Im Krankenhaus wird ein systematisches, krankenhausweites Verfahren zur effektiven Pra vention und Kontrolle 

von Infektionen eingesetzt. 

3.2.1 Organisation der Hygiene 

Fur Belange der Hygiene ist sowohl die personelle Verantwortung als auch das Verfahren der Umsetzung 

entsprechender Verbesserungsmaä nahmen krankenhausweit geregelt. 

Eine Hygienekommission entscheidet wenigstens zweimal ja hrlich uber hygienerelevante Fragen. Sie 

zieht ein externes Hygieneinstitut zu Rate. Die Hygienefachkraft arbeitet eng mit dem a rztlichen 

Direktor als hygienebeauftragten Arzt zusammen. Sie fuhrt regelma äig Kontrolluntersuchungen und 

Begehungen in allen relevanten Bereichen durch. Wichtige Informationen werden in Leitungsgremien 

und im direkten Kontakt mit Mitarbeitern bekannt gemacht. Anweisungen und Leitlinien stehen allen 

Bereichen im Hygiene-Handbuch oder als Aushang jederzeit aktuell zur Verfugung. 

3.2.2 Erfassung und Nutzung hygienerelevanter Daten 

Fur die Analyse hygienerelevanter Bereiche wie auch die Ableitung entsprechender Verbesserungsmaä nahmen 

werden krankenhausweit hygienerelevante Daten erfasst. 

Hygienerelevante Daten zu Infektionen werden systematisch erhoben und ausgewertet. Aufgrund der 

Daten werden Optimierungsmaä nahmen beschlossen. Wenn sich z. B. die Keime vera ndern, wird die 

Antibiotikatherapie entsprechend angepasst. Das Ludmillenstift meldet Daten zu ausgewa hlten 

Infektionen an ein Nationales Referenzzentrum am Robert-Koch-Institut und erha lt eine Auswertung 

im Vergleich mit uber 200 anderen Krankenha usern zuruck. Meldepflichtige Infektionserkrankungen 

werden dem Gesundheitsamt gemeldet. 

3.2.3 Planung und Durchfuhrung hygienesichernder Maö nahmen 

Hygienesichernde Maä nahmen werden umfassend geplant und systematisch durchgefuhrt. 

Im Ludmillenstift werden hygienesichernde Maä nahmen systematisch durchgefuhrt. Hierzu geho ren 

regelma äige Umgebungsuntersuchungen, Begehungen, Schulungen, Beratungen und die fortlaufende 

Aktualisierung und Einhaltung von Hygienepla nen und Anweisungen entsprechend der geltenden 

Vorschriften. Die Hygienefachkraft erha lt die im Ludmillenstift veranlassten hygienerelevanten 

Laborbefunde und hat damit umfassende Kenntnisse uber auftretende Infektionen. Sie geht auf dieser 

Grundlage auf relevante Bereiche zu und bietet gezielt Unterweisungen und Beratung vor Ort an. 

3.2.4 Einhaltung von Hygienerichtlinien 

Hygienerichtlinien werden krankenhausweit eingehalten. 

Die Hygienefachkraft wird fortlaufend uber alle Neuerungen in Gesetzen, Verordnungen, Richtlinien 

und Empfehlungen informiert. Sie vergleicht sie mit den im Hause geltenden Standards und passt 

letztere entsprechend an. Die Standards werden von einem externen Hygieneinstitut uberpruft und in 

der Hygienekommission verabschiedet. Die angepassten Standards werden den betreffenden 

Bereichen bekannt gemacht und ihre Einhaltung systematisch uberpruft. Die leitungsverantwortlichen 

Personen werden uber die Ergebnisse informiert, um die Einhaltung sicherzustellen.

3.3 BEREITSSTELLUNG VON MATERIALIEN 



Version 4.0 

Vom Krankenhaus werden die fur die Patientenversorgung beno tigten Materialien auch unter Beachtung 

o kologischer Aspekte bereitgestellt. 

3.3.1 Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut- und Blutprodukten sowie Medizinprodukten 




Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut- und Blutprodukten, 

sowie Medizinprodukten. 

Die Bereitstellung von Arzneimitteln / Medizinprodukten ist ablauforganisatorisch geregelt. Mittels 

eines Barcode-Systems und durch Versorgungsassistenten werden die Vorra te auf den Stationen bei 

geringer Lagerhaltung stets ausreichend vorgehalten. U ber die Einfuhrung neuer Produkte wird nach 

Probela ufen entschieden. Die Erfahrungen / Anregungen der Mitarbeiter werden hierbei genutzt. Eine 

begrenzte Vorratshaltung im Labor garantiert eine sichere Verfugbarkeit von Blut- und Blutprodukten. 

Nicht beno tigte Blutprodukte werden fruhzeitig an die Blutbank zuruckgegeben. 

3.3.2 Anwendung von Arzneimitteln 

Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Arzneimitteln. 

Im Ludmillenstift sind stets alle erforderlichen Medikamente verfugbar. Besondere Medikamente 

ko nnen innerhalb weniger Stunden beschafft werden. Der vorra tige Medikamentenbestand wird 

zwischen den leitenden A rzten und dem Apotheker abgestimmt. Der Apotheker gewa hrleistet 

halbja hrlich durch Begehungen in allen Bereichen die ordnungsgema äe Lagerhaltung. Unerwunschte 

Arzneimittelwirkungen werden vom Arzt an den Apotheker und von letzterem an den Hersteller und 

die Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker in Eschborn weiter gemeldet. 

3.3.3 Anwendung von Blut- und Blutprodukten 

Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Blut- und Blutprodukten. 

Die Qualita tssicherung zur Anwendung von Blut- und Blutprodukten wird gema ä Transfusionsgesetz 

in Verantwortung der Transfusionskommission zukunftig umgesetzt. Alle Vorgehensweisen bei der 

Vorbereitung, Durchfuhrung und Nachbereitung einschlieä lich der Dokumentation der Chargen und 

Patientendaten sind genau geregelt. Jedes Blut und Blutprodukt wird chargen- und patientenbezogen 

uberpruft. Die korrekte und gekuhlte Lagerung wird luckenlos uberwacht. Ein geregeltes 

transfusionsspezifisches Qualita tsmanagement einschlieä lich Handbuch wird aufgebaut. 

3.3.4 Anwendung von Medizinprodukten 

Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Medizinprodukten. 

Die Wartung und regelma äige U berprufung der Medizinprodukte erfolgt innerhalb vorgegebener 

Fristen uber einen hausangestellten Medizintechniker oder in seiner Regie durch die Herstellerfirmen. 

Fur Medizingera te gibt es stets Gera tebucher, in denen die U berprufungen, die Betriebsanleitungen 

und die eingewiesenen Mitarbeiter enthalten sind. Alle Medizingera te sind zentral registriert. Die 

Mitarbeiter werden in die Anwendung der Medizingera te durch den Medizintechniker oder die 

Herstellerfirma eingewiesen, bevor sie sie bedienen durfen.

3.3.5 Regelung des Umweltschutzes 



Version 4.0 

Im Krankenhaus existieren umfassende Regelungen zum Umweltschutz. 




Das Ludmillenstift fuhrt ein Energiesparcontrolling zu Strom, Wasser und Gas mittels diverser 

Messstellen durch. Verschiedenste Maä nahmen fuhren zu Einsparungen. Hierzu geho ren ein optimal 

abgestimmter Stromverbrauch ohne Verbrauchsspitzen, die Ruckgewinnung von Wa rme aus 

Heizkesseln, Dampferzeugern, Klimalagen und Luftungsanlagen sowie umfassende 

Isolierungsmaä nahmen in Neu- und Altbauten. Mullvermeidung wird bereits beim Einkauf 

berucksichtigt. Die Effektivita t der Maä nahmen wird auch durch Vergleiche mit anderen 

Krankenha usern uberpruft und optimiert.

4. Informationswesen 

4.1 UMGANG MIT PATIENTENDATEN 



Version 4.0 




Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die Erfassung, Dokumentation und Verfugbarkeit von 

Patientendaten sicherstellt. 

4.1.1 Regelung zur Fuhrung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten 

Eine hausinterne Regelung zur Fuhrung und Dokumentation von Patientendaten liegt vor und findet 

Berucksichtigung. 

Im Ludmillenstift wird ein einheitliches Dokumentationssystem verwandt, das im Hause interdisziplina r 

entwickelt und abgestimmt wurde. Besonderheiten der unterschiedlichen Abteilungen wurden 

berucksichtigt. Alle pflegerisch, medizinisch und therapeutisch am Patienten arbeitenden Mitarbeiter 

nutzen das gemeinsame Dokumentationssystem, so dass stets U bersicht uber die gesamten 

Informationen besteht. Alle Mitarbeiter versehen ihre Eintragungen mit ihrem perso nlichen 

Handzeichen. Nach Entlassung wird die gesamte Patientenakte zur Archivierung digitalisiert. 

4.1.2 Dokumentation von Patientendaten 

Vom Krankenhaus wird eine vollsta ndige, versta ndliche, korrekte, nachvollziehbare und zeitnahe Dokumentation 

von Patientendaten gewa hrleistet. 

Alle relevanten Angaben uber Pflege, Diagnostik, Therapie und anderes werden direkt in die 

Krankenakte eingetragen und sind jederzeit verfugbar. Durch die Digitalisierung im Archiv nach 

Entlassung stehen a ltere Patientenakten unmittelbar am Arbeitsplatz zur Verfugung. Zur 

Vollsta ndigkeit der Daten, z.B. zur Dokumentation der Daten gema ä “ 301 SGB V, wird der 

eingebende Arzt durch automatische Erledigungslisten in der EDV an noch fa llige Eintragungen 

erinnert. Auä erdem wird die Patientenakte beim abschlieä enden a rztlichen Diktat auf Vollsta ndigkeit 

gesichtet. 

4.1.3 Verfugbarkeit von Patientendaten 

Im Krankenhaus existiert ein Verfahren, um den zeitlich uneingeschra nkten Zugriff auf die 

Patientendokumentation zu gewa hrleisten. 

Die gesamte aktuelle Patientenakte ist stets auf der Station oder begleitet den Patienten innerhalb des 

Hauses. Auch auf a ltere Patientenakten besteht fur Berechtigte uneingeschra nkt Zugriff. Sie sind im 

Zentralarchiv jederzeit abrufbar und ko nnen per Rohrpost in kurzester Zeit vor Ort sein. Auä erhalb der 

regula ren Dienstzeiten des Archivs haben berechtigte Mitarbeiter kontrolliert Zugang zum 

Zentralarchiv oder zu den Unterlagen der jeweiligen Ambulanzen. Akten ab 2001 liegen digitalisiert 

vor und ko nnen in der EDV abgerufen werden.

4.2 INFORMATIONSWEITERLEITUNG 



Version 4.0 

Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die ada quate Weiterleitung von Informationen 

gewa hrleistet. 

4.2.1 Informationsweitergabe zwischen verschiedenen Bereichen 

Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Informationsweitergabe innerhalb und zwischen verschiedenen 

Krankenhausbereichen. 

Fur die patientenbezogene Informationsweitergabe steht die Patientenakte allen an der Versorgung 

beteiligten zur Verfugung. In unterschiedlichen U bergaben, Visiten und Besprechungen auch 

berufsgruppenubergreifend, werden die relevanten Patienteninformationen ausgetauscht. Daruber 

hinaus finden abteilungsinterne und fachubergreifende Dienstbesprechungen zur Koordination der 

Arbeitsabla ufe statt. Unterstutzt wird der Informationsaustausch durch Protokolle, Mitteilungsbla tter 

und das Intranet. 

4.2.2 Informationsweitergabe an zentrale Auskunftsstellen 

Zentrale Auskunftsstellen im Krankenhaus werden mit Hilfe einer geregelten Informationsweiterleitung 

kontinuierlich auf einem aktuellen Informationsstand gehalten. 




Die Pforte des Ludmillenstifts ist Tag und Nacht durchgehend besetzt. Sie erteilt Auskunfte uber die 

Anwesenheit und Zimmernummer der Patienten, sofern dies seitens des Patienten nicht abgelehnt 

wird. Ferner informiert sie uber Wege zu verschiedenen Orten, diensthabende oder fremdsprachige 

Mitarbeiter, niedergelassene A rzte, Telefonnummern, Seelsorgenotruf, Pflegenotdienst und vieles 

mehr. Sie reagiert sofort bei technischem Alarm und ist in den hausinternen Notfallplan eingewiesen. 

Die Katholische Krankenhaushilfe steht uberdies im Eingangsbereich zur Verfugung. 

4.2.3 Information der O ffentlichkeit 

Das Krankenhaus informiert systematisch die interessierte O ffentlichkeit durch unterschiedliche Maä nahmen. 

Fur die Information der O ffentlichkeit werden Presse und Rundfunk genutzt. Verschiedene 

Informationsveranstaltungen und Thementage, z.B. "Herztage" und "Lungentage", werden angeboten. 

Zum 150-ja hrigen Jubila um wurden ein Buch, eine Videopra sentation und eine Beilage in der 

Tageszeitung herausgegeben. Zu besonderen Ereignissen wie Drillings- und Vierlingsgeburten 

werden mit Unterstutzung eines Medienburos Presseberichte vero ffentlicht. Auf Anfrage werden 

Hausbesichtigungen angeboten. Das Krankenhausradio informiert die Patienten mit Interviews und 

Berichten.

4.2.4 Berucksichtigung des Datenschutzes 



Version 4.0 




Daten und Informationen insbesondere von Patienten werden im Krankenhaus durch verschiedene Maä nahmen 

geschutzt. vgl. Deutsche Krankenhaus Verlagsgesellschaft (Hrsg.): Krankenhausrecht „ Rechtsvorschriften des 

Bundes und der La nder, 5. Auflage 1998; Regelungen zum Datenschutz finden sich in den 

Landeskrankenhausgesetzen von Baden-Wurttemberg, Bayern, Berlin, Brandenburg, Hamburg, Hessen, 

Mecklenburg-Vorpommern, Rheinland-Pfalz, Saarland, Sachsen, Thuringen. 

Ein Datenschutzbeauftragter sorgt fur die Einhaltung des Datenschutzes. Patientendaten sind 

jederzeit vor unbefugtem Zugriff geschutzt. Sie werden nur mit Zustimmung des Patienten an Dritte 

weiter gegeben, was per Unterschrift dokumentiert wird. Dienstanweisungen regeln den Umgang mit 

Patientendaten. Elektronische Patientendaten werden durch Benutzerrechte und ta glich aktualisierte 

Abwehrprogramme geschutzt. Sie werden ta glich automatisch gesichert. Alle Mitarbeiter haben sich 

schriftlich zur Einhaltung der Schweigepflicht verpflichtet. 

4.3 NUTZUNG EINER INFORMATIONSTECHNOLOGIE 

Im Rahmen der Patientenversorgung wird Informationstechnologie eingesetzt, um die Effektivita t und Effizienz zu 

erho hen. 

4.3.1 Aufbau und Nutzung einer Informationstechnologie 

Die Voraussetzung fur eine umfassende und effektive Nutzung der unterstutzenden Informationstechnologie 

wurde geschaffen. 

Im Ludmillenstift wird ein umfassendend vernetztes EDV-System eingesetzt und kontinuierlich 

weiterentwickelt. Jeder Mitarbeiter hat je nach Aufgabenfeld Zugriff. Die EDV unterstutzt unter 

anderem die Belegungsplanung, die Personaleinsatzplanung, vereinfacht Arbeitsabla ufe und 

ermo glicht vielfa ltige statistische Auswertungen. Die Mitarbeiter haben langja hrige Erfahrung in der 

EDV-Anwendung und werden bei Neuentwicklungen einbezogen. Bei Neuerungen erfolgen 

Einweisungen am Arbeitsplatz oder Schulungen durch Softwarefirmen.



Version 4.0 

5. Tragerverantwortung und Krankenhausfuhrung 

5.0.1 Normative Vorgaben im Sinne von Leitbildern 

Der Tra ger ubt durch normative Vorgaben Einfluss auf die strategische und operative Managementebene aus 

5.0.1.1 Menschen, fur die wir da sind 




Der Tra ger definiert aus der normativen Verantwortung mit der strategischen Managementebene Zielgruppen und 

Leistungsschwerpunkte 

Das Kuratorium setzt zusammen mit dem Direktorium auf integrierte Versorgung. Die 

Grundversorgung der Bevo lkerung ist sichergestellt. Spezialisierte Zentren, in denen sich 

verschiedenste Behandlungsmo glichkeiten erga nzen, haben uberregional Bedeutung. Schwerpunkte 

bilden neurologische, chirurgische, internistische, onkologische, gyna kologische und pa diatrische 

Krankheitsbilder, fur die eine ambulante und stationa re Versorgung auch in Kooperation mit anderen 

Zentren von der Pra vention uber die Akutbehandlung bis zur Rehabilitation zur Verfugung steht. 

5.0.1.2 Menschen, mit denen wir arbeiten 

Der Tra ger achtet darauf, dass in der Personalauswahl und -fuhrung ein zielgerichteter Zusammenhalt zwischen 

den Gruppen eines Betriebes erhalten und gefo rdert wird. 

Das Kuratorium und das Direktorium bekennen sich zum Wertebild der christlich-karitativen 

Gemeinschaft und fo rdern einen transparenten und der Situation angemessenen kooperativen 

Fuhrungsstil, wie es im Leitbild verankert ist. Mitarbeiter in Fuhrungspositionen mussen einer 

christlichen Kirche angeho ren. Nicht leitende Mitarbeiter werden unabha ngig von ihrem religio sen 

Bekenntnis eingestellt, sofern sie die Grundsa tze unserer Dienstgemeinschaft mittragen. Ferner sind 

fur die Einstellung die perso nliche Eignung und die Qualifikation maä gebend. 

5.0.1.3 Verpflichtung in und fur die Gesellschaft 

Der Tra ger ist sich der Verantwortung bewusst, die er durch sein Handeln fur die Gesellschaft ubernimmt 

Das Ludmillenstift ha lt mo glichst viele und zugleich sichere Arbeitspla tze vor. Auf die Bedurfnisse von 

Mitarbeitern mit Kindern und auf Behinderte wird Rucksicht genommen, z.B. bei der Regelung der 

Arbeitszeiten und durch Schaffung geeigneter Rahmenbedingungen. Das Ludmillenstift pflegt 

vielfa ltige Kooperationen, um die ganzheitliche Versorgung der Bevo lkerung, die Wirtschaftlichkeit des 

Hauses und Wettbewerbsvorteile zu erzielen. O kologische Aspekte werden unter anderem im 

Energiemanagement und durch einen sorgsamen Umgang mit naturlichen Ressourcen beachtet. 

5.0.1.4 Einbindung in Kirchlichkeit 

Die Kirchlichkeit des Tra gers wird in der Einrichtung spurbar. 

Der Propst der o rtlichen Kirchengemeinde ist per Satzung Vorsitzender des Kuratoriums. Er pflegt 

einen regelma äigen Austausch mit den Seelsorgern des Hauses. Die Krankenhausseelsorge ist 

organisatorisch integrierter Bestandteil des Ludmillenstifts, z.B. durch Mitgliedschaft im 

Steuerungsgremium des Qualita tsmanagements und im Ethikkomitee. An vier Tagen in der Woche 

wird ein Gottesdienst als Eucharistiefeier in der Krankenhauskapelle und einmal wo chentlich ein 

evangelischer Gottesdienst angeboten. Zu den umliegenden Gemeinden wird regelma äig Kontakt 

gehalten.

5.0.1.5 Leistungsausschlusse 



Version 4.0 

Leistungsausschlusse erfordern eine sorgsame ethische Begrundung 




Grundsa tzlich sind Leistungsausschlusse in einigen Bereichen definiert und in den Chefarztvertra gen 

klar geregelt. Abtreibungen und aktive Sterbehilfe werden nicht durchgefuhrt. Statt dessen werden 

Schwangeren Beratungsangebote beim Sozialdienst Katholischer Frauen aufgezeigt und in der 

Sterbebegleitung alle Mo glichkeiten ausgescho pft. In Zweifelsfa llen steht das Ethikkomitee zur 

Beratung zur Verfugung. Organspenden werden vom Krankenhaus Ludmillenstift ausdrucklich 

unterstutzt. Den Angeho rigen wird seelsorglicher Beistand angeboten. 

5.0.2 Fuhrungskrafte 

Der Tra ger ubt durch normative und strategische Vorgaben Einfluss auf die darunter liegende Managementebene 

aus 

5.0.2.1 Fuhrungskrafte 

Auswahl und Fo rderung von Fuhrungskra ften 

Alle Fuhrungskra fte sind zu einem transparenten und der Situation angemessenen kooperativen 

Fuhrungsstil, zur Offenheit fur die Anliegen ihrer Mitarbeiter und zur Respektierung aller Mitarbeiter 

unabha ngig von ihrer Position verpflichtet. Die Kompetenzen der Fuhrungskra fte werden in 

Fortbildungen sowie bereichs-, berufsgruppen- und hierarchieubergreifenden Gremien, Projekten und 

Workshops weiter entwickelt. Menschliche, kommunikative und soziale Kompetenzen sowie eine 

ada quate Qualifikation sind Voraussetzung fur die Besetzung von Fuhrungspositionen. 

5.0.2.2 Managementgrundsatze 

Die Managementgrundsa tze spiegeln die Wertvorstellungen des Tra gers 

Im Leitbild und in der Satzung des Ludmillenstifts ist ein eindeutiges Bekenntnis zum christlich - 

caritativen Menschenbild fixiert. Die Managementgrundsa tze sind in der Qualita tspolitik und im 

Handbuch zum Qualita tsmanagement beschrieben. Sie wurden auf der Ebene der Fachabteilungen 

und im Pflegedienst konkretisiert. Insbesondere die ganzheitliche und professionelle Betreuung der 

Patienten, die respektvolle Zusammenarbeit miteinander, die Risikopra vention und wirtschaftliche wie 

o kologische Aspekte sind Gegenstand der Grundsa tze. 

5.0.2.3 Personalmanagement 

Das Personalmanagement bedarf einer besonderen Sorgfalt 

Das Ludmillenstift orientiert sich bei der Neubesetzung von Stellen am Wertebild der christlichkaritativen 

Gemeinschaft. Die Personalbedarfsplanung berucksichtigt die erforderlichen 

Qualifikationen, die zu erbringenden Leistungen sowie die perso nlichen Kompetenzen in den 

Bereichen Kommunikation und Sozialverhalten. 

Auf die Bedurfnisse und Wunsche von Mitarbeitern wird eingegangen. Die Direktoriumsmitglieder als 

auch anderen Fuhrungskra fte sind offen fur die Anliegen der Mitarbeiter, die uberdies das Vorschlags- 

und Beschwerdemanagement nutzen ko nnen.

5.0.2.4 Ethik 

Die christliche Ethik ist die Basis fur Entscheidungen 



Version 4.0 




Ethische Grenzfragen werden im Ludmillenstift konstruktiv behandelt. Das Haus soll aus Erfahrungen 

und bewussten U berprufungen ethischer Problemfa lle lernen. Es ist ein Ethikkomitee eingerichtet und 

geschult worden, das in akuten Situationen sofort einberufen werden kann oder das aus Erfahrungen 

Lehren fur die Zukunft zieht. Diese werden in Form von Fallberichten, Fortbildungen und Leitlinien 

allen Mitarbeitern vermittelt. Die Chefa rzte, Stationsleitungen und das Direktorium haben an ethischen 

Schulungen teilgenommen und sind am weiteren Lernprozess beteiligt. 

5.0.2.5 O ffentlichkeitsarbeit 

O ffentlichkeitsarbeit stellt Ziele und Ergebnisse des caritativen Handelns vor 

Der Tra ger legt groä en Wert auf O ffentlichkeitsarbeit. Hierzu werden Presse, Rundfunk und o ffentliche 

Veranstaltungen genutzt. Zum 150-ja hrigen Jubila um wurden ein Sonderbuch ½150 Jahre Tradition 

und Fortschritt” herausgegeben, in dem neben der modernen Entwicklung des Hauses die christliche 

Tradition des Stifts und die Anbindung an die Kirchengemeinde und das Bistum dokumentiert wurden. 

Das Krankenhausradio wurde von einem Seelsorger aufgebaut, um mit Interviews und Berichten zu 

informieren und die Gottesdienste aus der Kapelle in die Patientenzimmer zu ubertragen. 

5.0.3 Strukturvorgaben zur durchgangigen Sicherung der Umsetzung christlicher Kompetenz in 

praktisches Handeln und Verhalten 

Der Tra ger ubt durch normative Vorgaben Einfluss auf die strategische und operative Managementebene aus. 

5.0.3.1 Fort- und Weiterbildungsangebote 

Fort- und Weiterbildung sind Aufgaben mit gesellschaftlicher Relevanz 

Die Ausbildung von Gesundheitsberufen wird in der Stiftungssatzung explizit bezweckt. Es werden 

Praktika zur Berufsfindung angeboten, um Menschen fur Gesundheitsfachberufe zu gewinnen. Im 

Hause werden pflegerische und physiotherapeutische Ausbildungen durchgefuhrt. Im Ludmillenstift 

werden A rzte aus Entwicklungsla ndern ausgebildet. Das Haus ist Mitglied der Arbeitsgemeinschaft 

Bildung im Gesundheitswesen Nord-West. Diese bietet interdisziplina re Fortbildungen fur ambulante 

und stationa re Gesundheitseinrichtungen sowie externe therapeutische Berufe an. 

5.0.3.2 Personelle Besetzungen 

Personelle Besetzungen realisieren die Umsetzung normativer und strategischer Vorgaben 

Fur die seelsorgliche Begleitung und Betreuung der Patienten ist ein hauptamtlicher katholischer 

Seelsorgedienst mit 3 Mitarbeitern eingerichtet. Sie werden durch ehrenamtliche Seelsorgehelfer, 

durch die Katholische Krankenhaushilfe und durch fortgebildete Hospiz-Helfer der Hospiz-Hilfe 

Meppen unterstutzt. Organisatorische Vereinbarungen mit den katholischen und evangelischen 

Priestern der umliegenden Gemeinden vervollsta ndigen das Angebot in konfessioneller Hinsicht und 

ermo glichen durch einen Notdienst die jederzeitige seelsorgliche Hilfe.

5.0.3.3 Ressourcen fur besondere Aufgaben 



Version 4.0 

Die Erfullung des kirchlichen Auftrags erfordert mitunter besondere Investitionen 




Das Ludmillenstift ha lt als caritative Einrichtung neben einem ganzheitlichen therapeutischen 

Spektrum und einem hauptamtlichen Seelsorgedienst auch beratende und betreuende Angebote vor. 

Hierzu geho ren die Pflegeuberleitung und der Sozialdienst. Die angegliederte Kurzzeitpflege bietet 

Familien zwischenzeitliche Entlastung. Investitionen in die Krankenhauskapelle und den 

Abschiedsraum sowie in das Personalwohnheim und die Besucherunterkunfte unterstreichen das 

Selbstversta ndnis der fursorgenden Institution. 

5.0.4 Verhaltnis zwischen Wirtschaftlichkeit und Christlichkeit 

Der Tra ger ubt durch normative Vorgaben Einfluss auf die strategische und operative Managementebene aus 

5.0.4.1 Fo rderung der Umsetzung christlicher Leitbilder in der Tagesarbeit 

Leitbilder werden nur dann wirksam, wenn sie vorgelebt werden 

Das Leitbild des Ludmillenstifts wurde von der Steuerungsgruppe des Qualita tsmanagements, in der 

das Direktorium und eine Seelsorgerin vertreten sind, entwickelt. Es wurde durch die 

multiprofessionelle und hierarchieubergreifende Entwicklung von Abteilungszielen durch 

Fuhrungskra fte und Mitarbeiter konkretisiert. Zahlreiche Projekte und Aktivita ten lassen es im Alltag 

wirksam werden, wie z.B. das Vorschlags- und Beschwerdemanagement, umfassende Informationen 

fur die Mitarbeiter und bereichs-, berufs- und hierarchieubergreifende Workshops. 

5.0.5 Regelinformation und Bewertung von leitenden Mitarbeitern 

Der Tra ger sichert durch Vorgaben die positive Entwicklung des Krankenhauses 

5.0.5.1 Managementinformationssystem 

Die Steuerung des Geschehens gelingt mit einem angemessenen Informationssystem 

Im Ludmillenstift wird ein Controlling uber Leistungs- und Personaldaten EDV-gestutzt gefuhrt. Der 

Tra ger wird uber die wichtigen Informationen durch den Verwaltungsdirektor unterrichtet. Die 

Chefa rzte und Stationsleitungen werden monatlich uber die Belegungsstatistik informiert. Vergleiche 

mit anderen Krankenha usern zu Infektionsstatistiken und zu Qualita tsindikatoren bei Fallpauschalen 

und Sonderentgelten werden durchgefuhrt. In unterschiedlichen Besprechungen werden 

Informationen weitergegeben und besprochen. 

5.0.5.2 Patientenzufriedenheit 

Die Zufriedenheit des Patienten ist zentrales Ziel des Kernprozesses eines Krankenhauses und bedarf einer 

konstanten Fursorge 

Im Ludmillenstift ist ein Vorschlags- und Beschwerdemanagement eingerichtet, das Patienten, 

Angeho rigen und Mitarbeitern eine einfache Mo glichkeit gibt, ihre Meinung zu a uä ern. Hierbei werden 

Beschwerden, Vorschla ge, Lob und andere Meinungsa uä erungen entgegengenommen und 

umgehend bearbeitet und beantwortet. Neben den hieraus gewonnenen Informationen uber das 

Patientenerleben sind Befragungen in einzelnen Abteilungen durchgefuhrt worden. Eine 

krankenhausumfassende Patientenbefragung durch ein externes Institut wird derzeit vorbereitet.

5.0.5.3 Mitarbeiterzufriedenheit 



Version 4.0 

Die Zufriedenheit der Leistungserbringer wirkt auf die Zufriedenheit der Patienten und Partner der Einrichtung 




Die Zufriedenheit aller Mitarbeiter ist wichtiger Bestandteil des Leitbilds und der Qualita tspolitik. Sie 

soll systematisch ermittelt werden. Hierzu wird einerseits das Vorschlags- und 

Beschwerdemanagement eingesetzt, in dem die Mitarbeiter sich ohne Antwortvorgaben 

uneingeschra nkt a uä ern ko nnen. Andererseits sollen durch eine systematische Mitarbeiterbefragung 

alle Mitarbeiter zu Wort kommen, um einen Gesamtuberblick uber ihre Zufriedenheit zu gewinnen. In 

beiden Fa llen erfolgen Verbesserungsmaä nahmen, die im Hause bekannt gemacht werden. 

5.1 ENTWICKLUNG EINES LEITBILDES 

Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden. 

5.1.1 Entwicklung eines Leitbildes 

Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden. 

Das Leitbild des Ludmillenstifts wurde mit Begleitung eines Beraters auf der Ebene des 

Topmanagements orientiert am Qualita tsmanagementmodell der European Foundation for Quality 

Management entworfen. Auf einem "Info-Markt" wurde es mit den Mitarbeitern besprochen. Das 

Direktorium hat es durch Unterschrift besta tigt. Es bietet allen Mitarbeitern eine Orientierung, um ihr 

Tun im Gesamtzusammenhang zu verstehen. Es gibt eine Fuhrungskultur vor, die in Abteilungszielen 

und in einer Qualita tspolitik konkretisiert wird. Durch zahlreiche Aktivita ten wird es verwirklicht. 

5.2 ZIELPLANUNG 

Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und steuert die Umsetzung der festgelegten Ziele. 

5.2.1 Entwicklung einer Zielplanung 

Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und nutzt diese fur die Steuerung seiner Handlungen. 

Strategische Pla ne werden vom Kuratorium, dem Direktorium und zum Teil in Zusammenarbeit mit 

weiteren Fuhrungskra ften entwickelt. Kurz- und mittelfristige Ziele werden in Chefarzt- und 

Stationsleitungssitzungen, Mitarbeiterversammlungen und ja hrlichen Gespra chen mit 

niedergelassenen A rzten vorgestellt, die Bevo lkerung uber die Tageszeitung informiert. Teil der 

Zielplanung sind vielfa ltige Kooperationen mit niedergelassenen A rzten und Kliniken in Deutschland 

und den Niederlanden. Synergien werden im medizinischen, wirtschaftlichen und Bildungsbereich 

erzielt.

5.2.2 Festlegung einer Organisationsstruktur 



Version 4.0 




Die aktuelle Organisationsstruktur des Krankenhauses ist festgelegt unter Benennung von Zusta ndigkeiten und 

Verantwortlichkeiten. 

Die Organisationsstruktur des Ludmillenstifts ist in einer U bersicht abgebildet und im Handbuch des 

Qualita tsmanagements ausgefuhrt. Neben den permanenten Strukturen werden Projektgruppen zur 

Lo sung von Problemen und zur Einfuhrung von Neuerungen eingesetzt. Je nach Komplexita t des 

Projekts werden differenzierte Methoden genutzt. Projekte sind in allen Bereichen ublich - von 

medizinischen, pflegerischen, therapeutischen und beratenden uber den technischen, 

betriebwirtschaftlichen und den Bildungsbereich bis zu hin zu ethischen und seelsorglichen Fragen. 

5.2.3 Entwicklung eines Finanz- und Investitionsplanes 

Die Krankenhausleitung entwickelt einen Finanz- und Investitionsplan und ubernimmt die Verantwortung fur 

dessen Umsetzung. 

Die Erhaltung und der Ausbau des Leistungspotentials des Ludmillenstifts und der 

Wettbewerbsfa higkeit durch die optimale Ausnutzung der verfugbaren Mittel ist die Grundlage fur die 

Finanz- und Investitionsplanung. Der Verwaltungsdirektor ist fur das Gesamtbudget verantwortlich und 

stimmt sich mit den Chefa rzten, der Pflegedienstleitung und Abteilungsleitungen ab. Einmal ja hrlich 

erfolgt durch eine externe Wirtschaftsprufungsgesellschaft eine Wirtschaftlichkeitsprufung, deren 

Ergebnis dem Kuratorium vorgelegt wird. 

5.3 SICHERSTELLUNG EINER EFFEKTIVEN UND EFFIZIENTEN KRANKENHAUSFU HRUNG 

Das Krankenhaus wird effektiv und effizient gefuhrt mit dem Ziel der Sicherstellung der Patientenversorgung. 

5.3.1 Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise in Leitungsgremien und Kommissionen 

Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise von Leitungsgremien und Kommissionen, das ein 

effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt. 

Im Ludmillenstift gibt es Leitungsgremien (z.B. Chefarzt- und Stationsleitungsbesprechungen) zur 

Koordination innerhalb und zwischen den Bereichen sowie Gremien fur bestimmte Aufgaben (z.B. wie 

Hygiene, Arbeitsschutz, Arzneimittel, klinische Ethik, Qualita tsmanagement). In den Gremien gibt es 

stets eine Leitung oder einen Vorsitzenden, es wird Protokoll gefuhrt und eine Tagesordnung 

eingehalten. Je nach Anforderungen haben die Gremien unterschiedlich detaillierte 

Gescha ftsordnungen, in denen unter anderem die Informationsweitergabe an Dritte geregelt ist. 

5.3.2 Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausfuhrung 

Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausfuhrung, das ein effizientes 

und effektives Vorgehen sicherstellt. 

Die Aufgabenbereiche der Kuratoriums- und der Direktoriumsmitglieder sind durch Satzung geregelt. 

Diese beinhaltet auch die Informationspflichten der einzelnen Personen. Das Kuratorium zusammen 

mit dem Direktorium treffen monatlich zusammen. Das Direktorium fuhrt wo chentlich Besprechungen 

durch. Fortschritte in Projekten, die Umsetzung von Pla nen und erreichte Ergebnisse auf 

Direktoriumsebene wie auch auf nachgeordneten Ebenen werden nachgehalten und bewertet.

5.3.3 Information der Krankenhausfuhrung 



Version 4.0 




Die Krankenhausleitung informiert sich regelma äig uber Entwicklungen und Vorga nge im Krankenhaus und nutzt 

diese Informationen zur Einleitung verbessernder Maä nahmen. 

Die Krankenhausfuhrung ist uber alle wichtigen Angelegenheiten informiert. In den wichtigen Gremien 

ist das Direktorium vertreten und wird unmittelbar informiert. Ferner wird der Informationsfluss durch 

die nachgeordneten Leitungsebenen und verschiedenen Beauftragten sowie durch Protokolle und 

Statistiken sichergestellt. So ko nnen Verbesserungsmaä nahmen gezielt eingeleitet und koordiniert 

werden. Die Mitarbeiter ko nnen sich mit ihren Anliegen direkt an das Direktorium wenden. Auf Anfrage 

nehmen die Direktoriumsmitglieder an Besprechungen aller Art teil. 

5.3.4 Durchfuhrung vertrauensfo rdernder Maö nahmen 

Die Krankenhausfuhrung fo rdert durch geeignete Maä nahmen das gegenseitige Vertrauen und den 

gegenseitigen Respekt gegenuber allen Mitarbeitern. 

Im Ludmillenstift ist eine Kultur des gegenseitigen Respekts und der vertrauensvollen 

Zusammenarbeit etabliert. Dies wird durch das Leitbild und die Qualita tspolitik bekra ftigt. Das 

Direktorium initiiert zahlreiche Maä nahmen, die die bereichs-, berufsgruppen- und 

hierarchieubergreifende Kommunikation und das Versta ndnis fureinander fo rdern, wie 

Besprechungen, Workshops, Projekte, Feiern als auch Einzelgespra che und Besuche der Mitarbeiter 

an ihrem Arbeitsplatz. Die Seelsorge, die Mitarbeitervertretung und andere Mitarbeiter beteiligen sich 

daran. 

5.4 ERFU LLUNG ETHISCHER AUFGABEN 

Ethische Aufgaben von Patienten, Angeho rigen und Bezugspersonen werden krankenhausweit respektiert und 

berucksichtigt. 

5.4.1 Berucksichtigung ethischer Problemstellungen 

Im Krankenhaus werden ethische Problemstellungen systematisch berucksichtigt. 

In konkreten ethischen Konfliktfa llen bera t ein aus spezifisch geschulten A rzten, Pflegenden, 

Seelsorgern und einer externen ehrenamtlichen Juristin bestehendes Klinisches Ethikkomitee. Es 

macht ethisch begrundete Vorschla ge, ohne dem tatsa chlichen Entscheidungstra ger die 

Verantwortung zu entziehen. Es kann jederzeit hinzugezogen werden, um im akuten Falle zu 

unterstutzen. Zu wiederkehrenden Problemen kann es mit Genehmigung des Kuratoriums Leitlinien 

herausgeben. Das Ethikkomitee sorgt fur Informationen und Fortbildungen. 

5.4.2 Umgang mit sterbenden Patienten 

Im Krankenhaus werden Bedurfnisse sterbender Patienten und ihrer Angeho rigen systematisch berucksichtigt. 

Im Ludmillenstift bekommen Sterbende fur ihre Privatspha re ein Einzelzimmer. Angeho rige haben Tag 

und Nacht Besuchszeit. Ihnen wird ermo glicht, beim Patienten oder im Wohnheim zu ubernachten. 

Durch Fallbesprechungen stimmen Pflegekra fte und A rzte die gesamte Versorgung individuell auf den 

Patienten ab. Mo glichkeiten der Palliativmedizin einschlieä lich Cannabis und Akupunktur werden 

ausgescho pft. Die Seelsorge, die Hospiz-Hilfe Meppen, spezialisierte Mitarbeiter, der Sozialdienst und 

die Pflegeuberleitung stehen begleitend und beratend zur Verfugung.

5.4.3 Umgang mit Verstorbenen 



Version 4.0 

Im Krankenhaus gibt es Regelungen zum ada quaten Umgang mit Verstorbenen und deren Angeho rigen. 




Den Angeho rigen von verstorbenen Patienten wird die Verabschiedung im Patientenzimmer oder in 

einem ansprechenden Abschiedsraum mit seelsorglicher Begleitung erm o glicht. Sie ko nnen sich 

soviel Zeit nehmen, wie sie mo chten. Hier wird auch die Mo glichkeit zu rituellen Waschungen 

angeboten. 

Tot- und Fehlgeburten werden in einer ausgewiesenen Grabsta tte bestattet. Ein Trauergottesdienst 

wird ja hrlich fur Eltern und Angeho rige angeboten. Die Eltern erhalten zudem Informationen uber 

begleitende Hilfe und eine Erinnerungsmappe mit Foto, Fuä abdruck und spirituellen Texten.

6. Qualitatsmanagement 

6.1 UMFASSENDES QUALITA TSMANAGEMENT 



Version 4.0 




Die Krankenhausfuhrung stellt sicher, dass alle Krankenhausbereiche in die Umsetzung und Weiterentwicklung 

des Qualita tsmanagements eingebunden sind. 

6.1.1 Einbindung aller Krankenhausbereiche in das Qualitatsmanagement 

Die Krankenhausfuhrung ist verantwortlich fur die Entwicklung, Umsetzung und Weiterentwicklung des 

Qualita tsmanagements. 

Im Ludmillenstift ist ein krankenhausumfassendes Qualita tsmanagementsystem, in dem das 

Direktorium die Fuhrung wahrnimmt, aufgebaut worden. Es wird von einem 

Qualita tsmanagementbeauftragten geleitet und in einer Steuerungsgruppe, in welcher dieser, das 

Direktorium und seine Stellvertreter, der Leiter des Schulungszentrums, eine Seelsorgerin und der 

Vorsitzende der Mitarbeitervertretung Mitglied sind, strategisch gelenkt und weiterentwickelt. In 

weiteren Gremien, in Projekten und in Workshops werden alle Mitarbeiter auf operativer Ebene 

eingebunden. 

6.1.2 Verfahren zur Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung von Qualitatszielen 

Das Krankenhaus entwickelt, vermittelt und setzt Maä nahmen zu Erreichung von Qualita tsziele um. 

Bei allen Qualita tsaktivita ten wird zielorientiert gearbeitet. Dabei werden je nach Ebene die 

Entscheidungstra ger entsprechend der bestehenden Fuhrungsstruktur einbezogen und nicht leitende 

Mitarbeiter im Sinne von Anwendern beteiligt. Zur Vermittlung der Ziele werden Fortbildungen, 

Workshops, Besprechungen, das QM-Handbuch und das Intranet genutzt. Die Umsetzung der Ziele 

erfolgt in einem kontrollierten Prozess der Planung, Durchfuhrung, U berprufung und weiteren 

Verbesserung (PDCA-Zyklus). 

6.2 QUALITA TSMANAGEMENTSYSTEM 

Im Krankenhaus existiert ein effektives Qualita tsmanagementsystem. 

6.2.1 Organisation des Qualitatsmanagements 

Das Qualita tsmanagement ist effektiv und effizient organisiert. 

Das Qualita tsmanagement im Ludmillenstift ist schlank organisiert und in die bestehenden Strukturen 

integriert worden. Ein Qualita tsmanagementbeauftragter koordiniert das Qualita tsmanagementsystem. 

Ein Handbuch und eine Intranetseite zum Qualita tsmanagement machen das System allen 

Mitarbeitern transparent. Die Mitarbeiter werden durch anwendungsbezogene Fortbildungen und 

aktive Beteiligung befa higt, ihre jeweilige Funktion im System wahrzunehmen. Komplexe 

Angelegenheiten werden in Projektgruppen bearbeitet.

6.2.2 Methoden der internen Qualitatssicherung 



Version 4.0 

Im Krankenhaus werden regelma äig und systematisch Methoden der internen Qualita tssicherung angewandt. 




Alle Methoden des Qualita tsmanagements im Ludmillenstift werden in den Verbesserungs-Zyklus 

(PDCA) eingefugt. Arbeitsabla ufe und -strukturen werden systematisch erfasst und in 

Optimierungsworkshops uberpruft und verbessert. Das Vorschlags- und Beschwerdemanagement 

zeigt Verbesserungsmo glichkeiten auf, die zur Qualita tsverbesserung genutzt werden. Regelma äige 

Inspektionen zur Hygiene wie auch Obduktionen stellen die Qualita t im klinischen Bereich sicher. Ein 

Handbuch zum Qualita tsmanagement und eine Intranetseite dienen der Dokumentation und 

Information. 

6.3 SAMMLUNG / ANALYSE QUALITA TSRELEVANTER DATEN 

Qualita tsrelevante Daten werden systematisch erhoben und analysiert und zu qualita tsverbessernden 

Maä nahmen genutzt. 

6.3.1 Sammlung qualitatsrelevanter Daten 

Qualita tsrelevante Daten werden systematisch erhoben. 

Vielfa ltige Daten zur Qualita tssicherung werden gesammelt und ausgewertet. Das Ludmillenstift 

sammelt Daten zur Qualita t von Leistungen, die nach Fallpauschalen und Sonderentgelten vergutet 

werden, und leitet sie an eine Gescha ftsstelle der Niedersa chsischen Krankenhausgesellschaft weiter 

(“ 137 Sozialgesetzbuch V). Zum Nationalen Referenzzentrum des Robert Koch-Instituts in Berlin 

werden gema ä Infektionsschutzgesetz Infektionsstatiken ubermittelt. Einzelne Abteilungen fuhren 

Vergleiche im Verbund mit anderen Ha usern durch. 

6.3.2 Nutzung von Befragungen 

Regelma äig durchgefuhrte Patienten- und Mitarbeiterbefragungen, sowie Befragungen niedergelassener A rzte 

werden als Instrument zur Erfassung von Patienten- und Mitarbeiterbedurfnissen und zur Verbesserung der 

Krankenversorgung genutzt. 

In der Gyna kologie und der Pa diatrie haben Befragungen ("Riegelstudie" - Hannover) stattgefunden. 

Eine Mitarbeiterbefragung und eine Patientenbefragung befinden sich in Vorbereitung. Sie werden 

durch externe Institute durchgefuhrt, die Vergleiche mit anderen Krankenha usern ermo glichen. Die 

Ergebnisse werden systematisch ausgewertet und im Rahmen des Qualita tsmanagements fur 

Verbesserungen genutzt. 

6.3.3 Umgang mit Patientenwunschen und ß beschwerden 

Das Krankenhaus berucksichtigt Patientenwunsche und Patientenbeschwerden. 

Im Ludmillenstift ist ein Vorschlags- und Beschwerdemanagement eingerichtet. Auf einem 

"Meinungsformular" ko nnen Patienten, Angeho rige und Mitarbeiter Vorschla ge, Beschwerden, Lob 

oder Meinungsa uä erungen uber einen "Meinungsbriefkasten" im Eingangbereich einreichen, der 

mehrmals wo chentlich geleert wird. Die Beauftragte des Vorschlags- und Beschwerdemanagements 

sorgt umgehend fur die Bearbeitung der Eingaben und gibt in kurzester Zeit telefonisch Ruckmeldung. 

Die Eingaben werden zudem statistisch ausgewertet und fur Qualita tsverbesserungen genutzt.

7. Spiritualitat 

7.1 Spiritualitat in der Patientenbegleitung 



Version 4.0 

Ein wesentliches Element der Seelsorge ist die Begleitung von Patienten 

7.1.1 Spirituelle Lebensbegleitung 

Die Seelsorge begleitet den Menschen in Zeiten der Krise, Freude und Trauer 

Alle Kranken und deren Angeho rige werden in der Zeit der Krankheit von den Seelsorgern des 

Ludmillenstifts begleitet, soweit sie es wunschen. Die Seelsorger machen Rundga nge uber alle 

Stationen. Die Pflegekra fte begleiten die Patienten in schwierigen Lebensfragen und machen das 

Seelsorgeteam auf den besonderen Bedarf fur seelsorgliche Begleitung aufmerksam. Durch das 

½Helfende Gespra ch” und die geistlichen Heils- und Segenszeichen druckt sich die Verbindung 

zwischen dem Seelsorger und dem Patienten aus. 

7.1.2 Spirituelle Sterbebegleitung 

Sterbende werden spirituell begleitet 




Im Ludmillenstift ko nnen Sterbende und ihre Angeho rigen fruhzeitig und selbstbestimmt die weitere 

Versorgung entsprechend ihrer jeweiligen Situation und uber den Krankenhausaufenthalt hinaus 

mitgestalten und erfahren darin Unterstutzung. Die Spendung der Krankensalbung ist jederzeit durch 

den Krankenhauspfarrer oder eine Einsatzbereitschaft der Meppener Gemeindepfarrer mo glich. 

Ehrenamtliche und ausgebildete Hospizmitarbeiter begleiten die Sterbenden. Der Abschied von 

Verstorbenen wird im Zimmer oder in einem angenehm gestalteten Abschiedsraum ermo glicht. 

7.2 Spiritualitat und Mitarbeiter 

Die Mitarbeiter entwickeln ihre Spiritualita t und werden dabei unterstutzt 

7.2.1 Spirituelle Berufsbegleitung 

Fur die Entwicklung der Spiritualita t gibt es eine spirituelle Berufsbegleitung 

Das Seelsorgekonzept beschreibt den Dienst der Krankenhausseelsorge unter anderem als einen 

Dienst an Mitarbeitern und der Institution Krankenhaus. In perso nlichen oder beruflichen 

Konfliktsituationen steht die Seelsorge zur Begleitung zur Verfugung. Zwei Seelsorger sind Mitglied 

des Klinischen Ethikkomitees. Spirituelle Themen werden in der Aus-, Fort- und Weiterbildung 

berucksichtigt. Mitarbeiter werden bei der Spendung der Krankensakramente und der Gestaltung von 

gottesdienstlichen Feiern beteiligt.

7.3 Seelsorgekonzept 



Version 4.0 




Die Seelsorge im Krankenhaus orientiert sich an den Konzepten der Dio zese bzw. Landeskirche und des 

Tra gers. Die Grundlagen der katholischen Krankenhausseelsorgestandards bilden die Handreichung der 

deutschen Bischo fe Nr. 60 (½Die Sorge der Kirche um die Kranken, 20.4.1998) und die daraus entwickelten 

Qualita tsstandards der Konferenz Katholische Krankenhausseelsorge in Deutschland und der Entschlieä ung der 

Konferenz fur Krankenhausseelsorge in der EKD vom Ma rz 1998 und den Konzeptionen und Standards der 

Konferenz fur Krankenhausseelsorge in der EKD vom17.3.1994. 

7.3.1 Organisation der Seelsorge 

Die Seelsorge ist entsprechend dem geltendem Seelsorgekonzept organisiert 

Das Seelsorgekonzept stimmt mit den Qualita tskriterien der Katholischen Krankenhausseelsorge 

uberein. Im Ludmillenstift arbeiten ein Priester, eine Ordensschwester und eine Pastoralreferentin als 

qualifizierte Krankenhausseelsorger sowie ehrenamtliche, fortgebildete Seelsorgehelfer. Sie kummern 

sich um alle Patienten jeder Glaubensrichtung. Die Pfarrer der evangelischen Gemeinden Meppens 

kommen auf Wunsch zur seelsorglichen Begleitung. Andere Glaubensangeho rige finden 

Unterstutzung, z.B. indem ihnen rituelle Waschungen ermo glicht werden. 

7.3.2 Angebote der Seelsorge 

Eine qualifizierte Seelsorge zeigt sich in konkreten Angeboten 

Die Angebote der Seelsorge sind fur Patienten, Angeho rige und Mitarbeiter da. Sie werden uber ein 

Info-Blatt, Broschuren und Ausha nge bekannt gemacht. Sie umfassen seelsorgliche Gespra che, 

Gottesdienste verschiedener Konfessionen einschlieä lich ihrer U bertragung in die Patientenzimmer, 

Trauergottesdienste fur Eltern von Tot- und Fehlgeburten, die Spendung von Sakramenten wie Taufe, 

Beichte und Krankensalbung als auch Hilfen fur andere Glaubensrichtungen. Ferner werden 

Schulungen angeboten und der Kirchenbote sowie ein wo chentlicher Krankenbrief verteilt. 

7.3.3 Zusammenarbeit mit der Kirchengemeinde 

Qualifizierte Seelsorge arbeitet mit d er Kirchengemeinde zusammen 

Das Ludmillenstift unterstutzt den Besuchsdienst der Kirchengemeinden in gemeinsamer 

Verantwortung des Vorsitzenden des Kuratoriums und des Seelsorgeteams. Fur die ehrenamtlichen 

Mitarbeiter der Katholischen Krankenhaushilfe und der Hospiz-Hilfe Meppen bieten die Seelsorger 

Fortbildungen an. Die Notruf-Einsatzbereitschaft der katholischen Priester der Kirchengemeinden 

Meppens und die Pfarrer der evangelischen Gemeinden unterstutzen die Seelsorger. In den 

Kirchengemeinden werden mehrmals ja hrlich Vortra ge uber die Krankenhausseelsorge gehalten.

7.4 Begegnungsstatten 



Version 4.0 

Das kirchliche Krankenhaus braucht Ra ume der Stille und Begegnung. 

7.4.1 Raumangebot 

Das Krankenhaus verfugt uber Ra ume der Stille und Begegnung. 




Die Kapelle des Ludmillenstifts ist ein warmer und freundlicher Raum fur bis zu 100 Personen. Sie 

spricht durch warme Erdfarben die existentiellen Bedurfnisse und Gefuhle des Menschen an. Sie 

bietet Mitarbeitern, Patienten und Besuchern einen Raum der Stille, der Besinnung und des Gebetes. 

Sie verfugt uber eine Sakristei und einen Besprechungsraum fur Gespra che mit den Seelsorgern. Ein 

angenehm gestalteter Verabschiedungsraum mit Sitzpla tzen ermo glicht Angeho rigen auch zu 

vorgeruckter Stunde, sich in angemessener Privatspha re vom Verstorbenen zu verabschieden. 

7.5 Spiritualitat und Seelsorge 

Es wird ein Resumee gezogen, wie Spiritualita t und Seelsorge in den Betriebsalltag integriert werden. 

7.5.1 Konzept und Durchdringung des Betriebsablaufs mit spirituellen Inhalten 

Spiritualita t und Seelsorge werden erst dann fur Patienten und Mitarbeiter fuhlbar, wenn sie den gesamten 

Betrieb durchdringen. 

Die Spiritualita t durchdringt das gesamte Ludmillenstift von der Stiftungssatzung bis in die 

differenzierten klinischen Prozesse, in denen die Seelsorge ein selbstversta ndlicher Bestandteil der 

ganzheitlichen Versorgung der Patienten ist. Organisatorisch spiegelt sich dies im Vorsitz des 

Propstes im Kuratorium, in der Mitgliedschaft der Seelsorger in der Steuerungsgruppe des 

Qualita tsmanagements sowie im Klinischen Ethikkomitee wie auch in der Beteiligung der Mitarbeiter 

an der christlich gepra gten Begleitung Schwerstkranker und an Gottesdiensten wider.

8. Gesellschaft 

8.1 Bildungsauftrag 



Version 4.0 

8.1.1 Wahrnehmung der Bildungsaufgaben des Krankenhauses 




Das Ludmillenstift bietet neben der praktischen und theoretischen Ausbildung von Krankenschwestern 

und Kinderkrankenschwestern und -pflegern sowie Physiotherapeuten auch Auszubildenden im 

technischen und Verwaltungsbereich Ausbildungspla tze an. In den Ausbildungsga ngen des 

Schulungszentrums des Hauses werden auch christliche Themen wie z.B. zu Ethik, Tod und Sterben 

als auch zu den Sakramenten im Unterricht und in Tagesseminaren vermittelt. Der 

zwischenmenschliche Umgang miteinander findet im Unterreicht wie im Schulalltag Berucksichtigung. 

8.1.2 Auswahlverfahren 

Bewerber fur Physiotherapie und Kranken-/Kinderkrankenpflege mussen eine schriftliche Bewerbung 

einreichen und werden bei festgestellter Eignung zu einem Vorstellungsgespra ch eingeladen. Anhand 

der schriftlichen Bewerbungsunterlagen wird gema ä definierter Kriterien in U bereinstimmung mit dem 

Krankenpflege- oder dem Physiotherapeutengesetz die Vorauswahl getroffen. Im 

Vorstellungsgespra ch werden weiche Aspekte besprochen wie Informationen uber die Ausbildung, 

Vorstellung vom Beruf, Motivation und Begrundung fur die Berufswahl sowie soziale Kompetenzen. 

8.1.3 Auö enbeziehungen 

Das Ludmillenstift ist verbundleitendes Krankenhaus der Arbeitsgemeinschaft Bildung in der Pflege 

Nord-West, in dem Krankenha user der Region gemeinsam Fortbildungsprogramme fur 

Gesundheitsberufe anbieten. In Zusammenarbeit mit der Katholischen Bildungssta tte fur 

Gesundheitsberufe Osnabruck werden vier Weiterbildungen in der Pflege angeboten. Im Bereich 

Physiotherapie kooperiert das Schulungszentrum mit der Fachhochschule Emden. Mit dem Drenthe- 

College Emmen in den Niederlanden und mit Schulen des Gesundheitswesens Posen in Polen 

bestehen Austauschprogramme.

8.2 Vernetzung mit anderen sozialen Diensten 



Version 4.0 

8.2.1 Einbindung in die Region: Das Krankenhaus ist in die Versorgungsregion aktiv eingebunden 




Das Ludmillenstift ist auf vielfa ltige Weise mit anderen Einrichtungen in der Region vernetzt, um seine 

Ressourcen optimal einzusetzen und sein Leistungsangebot mit denen der Partner zu verknupfen und 

zu vervollsta ndigen. Dies betrifft unter anderem Kooperationen mit niedergelassenen A rzten und 

Praxen sowie anderer Kliniken (auch in den Niederlanden) und Pflegeeinrichtungen, mit 

Versicherungstra gern und dem Landkreis, mit der Rettungsleitstelle als auch mit dem Sozialdienst 

Katholischer Frauen und dem Soziadienst Katholischer Ma nner.

8.3 Umweltschutz 



Version 4.0 

Im Umweltschutz manifestiert sich die gelebte Verantwortung auch gegenuber nachfolgenden Generationen 

8.3.1 Umgang mit Ressourcen 

Dies ist das Kernstuck umweltbewussten Handelns 




Im Ludmillenstift werden Ressourcen bewusst und schonend eingesetzt. Verpackungsmull wird von 

den Lieferanten wieder abgeholt. Giftige oder schwer abbaubare Substanzen (z.B. PVC) werden 

gemieden. Zur Entsorgung von Abfa llen werden diese getrennt und durch geprufte Entsorgungsfirmen 

entsorgt. Durch den Einsatz modernster Gera te und Maschinen werden der Energieverbrauch und 

Emissionen wie La rm, Gas oder Dampf auf ein Minimum reduziert. 

8.3.2 Betriebliches Umweltinformationssystem, ISO 14001 und O ko-Audit 

Die Minimierung der Umweltgefa hrdung gelingt nur uber die Beherrschung der umweltgefa hrdenden Prozesse 

Alle Mitarbeiter sind uber den Umgang mit Ressourcen und die Entsorgung von Abfa llen informiert. 

Hierzu werden insbesondere Hygiene- und Abfallpla ne ausgeha ngt. Daten zum Energieverbrauch und 

zu den Abfallmengen werden statistisch erhoben und fur Verbesserungen genutzt. Ein umfassendes 

Umweltinformationssystem ist bisher nicht aufgebaut worden. 

8.4 Forschung und Entwicklung 

Das Krankenhaus nimmt zur Fo rderung der Wissenschaft an Forschungsprojekten teil 

8.4.1 Forschungstatigkeiten 

Forschungsta tigkeiten werden nach Kla rung grundsa tzlicher Fragestellungen durchgefuhrt 

Das Ludmillenstift unterstutzt Forschungsaktivita ten, betreibt sie jedoch nicht selbst.

proCum Cert/KTQ 2004 - im Krankenhaus Ludmillenstift

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