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http://www.aerzteblatt.de/archiv/63828/<br />
Stintzing, Sebastian; Heinemann, Volker; Jung, Andreas; Moosmann, Nicolas; Hiddemann, Wolfgang; Kirchner, Thomas<br />
Behandlung des kolorektalen Karzinoms mit monoklonalen Antikörpern: Bedeutung<br />
der KRAS-Mutationsanalyse und des EGFR-Status<br />
The Treatment of Colorectal Carcinoma With Monoclonal Antibodies - The Importance of KRAS Mutation Analysis and<br />
EGFR Status<br />
MEDIZIN: Übersichtsarbeit, DOI: 10.3238/arztebl.2009.0202<br />
Medizinische Klinik und Poliklinik III, <strong>Klinikum</strong> der LMU München, Standort Großhadern: Dr. med. Stintzing, Prof. Dr. med. Heinemann, Dr. med. Moosmann,<br />
Prof. Dr. med. Hiddemann<br />
Pathologisches Institut der LMU München: PD Dr. med. Jung, Prof. Dr. med. Kirchner<br />
Hintergrund: Der epidermale Wachstumsfaktorrezeptor (EGFR) ist ein wichtiges therapeutisches Ziel in der Behandlung des metastasierten<br />
kolorektalen Karzinoms. Die Kombination von anti-EGFR-Antikörpern mit einer Chemotherapie hat zu einer Ansprechrate bestimmter Tumoren<br />
und zu einer signifikanten Verlängerung des progressionsfreien Intervalls geführt. In einer durch den EGFR regulierten<br />
Signaltransduktionskaskade ist das KRAS-Protein ein wichtiger Mediator, der in etwa 30 bis 49 % aller kolorektalen Karzinome mutiert ist.<br />
Mutationen im KRAS-Gen können molekularpathologisch nachgewiesen werden und sind von entscheidender Bedeutung in der Wahl EGFRgezielter<br />
molekularbiologischer Therapieoptionen.<br />
Methodik: Selektive Literaturrecherche.<br />
Ergebnisse: Patienten profitieren von einer Behandlung mit den EGFR-Antikörpern Cetuximab und Panitumumab nicht, wenn das KRAS-Gen<br />
mutiert ist.<br />
Schlussfolgerungen: Aktivierende Mutationen im KRAS-Gen sind Biomarker einer Resistenz gegen Cetuximab oder Panitumumab. Entsprechend<br />
ist in der Zulassung der EGFR-gerichteten Therapien bei metastasierten kolorektalen Karzinomen eine Bestimmung des Mutationszustandes des<br />
KRAS-Gens ein zwingender Schritt, weil eine Steigerung der Ansprechrate durch Kombination von Chemotherapie und EGFR-Antikörpern nur bei<br />
Vorliegen eines KRAS-Wildtyps erwartet wird.<br />
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(12): 202–6<br />
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0202<br />
Schlüsselwörter: Kolorektalkarzinom, Cetuximab, molekulare Medizin, Genmutation, Krebstherapie<br />
Molekularbiologisch zielgerichtete Therapien des metastasierten kolorektalen Karzinoms haben durch die Entwicklung monoklonaler<br />
Antikörper gegen den epidermalen Wachstumsfaktorrezeptor (EGFR) oder den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor (VEGF)<br />
erheblich an Bedeutung gewonnen. So haben die gegen den EGFR gerichteten Antikörper Cetuximab und Panitumumab in zahlreichen<br />
Studien ihre klinische Effektivität bewiesen. Die Kombination von Cetuximab mit Irinotecan erbrachte erstmals in der BOND-Studie<br />
bei Irinotecan-vorbehandelten Patienten mit metastasiertem kolorektalem Karzinom eine signifikante Steigerung von Ansprechrate<br />
und progressionsfreiem Überleben und induzierte eine nicht signifikant längere Überlebenszeit (1). Dabei ist das progressionsfreie<br />
Überleben (PFS) als die Überlebenszeit definiert, in der es zu keiner Progression der Tumorerkrankung kommt.<br />
Mehrere Studien, die überwiegend bei vorbehandelten Patienten durchgeführt wurden, zeigten, dass Mutationen des KRAS-Gens mit<br />
einer Resistenz des Tumors gegen EGFR-Inhibitoren verbunden sind, weil KRAS-Mutationen zu einer intrinsischen Aktivierung der<br />
EGFR-abhängigen Signaltransduktionskaskade führen. Diese Aktivierung ist unabhängig von der EGFR-Expression und kann durch<br />
Medikamente, welche am EGFR selbst wirken, nicht gehemmt werden.<br />
Im Folgenden soll ein Überblick über den Einfluss des KRAS(Kirsten-RAS)-Status auf die klinische Aktivität einer spezifisch gegen den<br />
EGFR gerichteten Tumortherapie gegeben werden.<br />
Epidermaler Wachstumsfaktor-Rezeptor<br />
Der EGFR ist ein Transmembranprotein, das zu der Familie der Tyrosinkinase-Wachstumsfaktor-Rezeptoren gehört. Die EGFRabhängige<br />
Signaltransduktion in Richtung Zellkern reguliert Prozesse wie Proliferation, Migration, Invasion, Angiogenese und<br />
Apoptose (Grafik gif ppt).<br />
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aerzteblatt.de Dtsch Arztebl Int 2009; 106(12): 202-6<br />
Beim metastasierten kolorektalen Karzinom kann eine EGFR-Expression bei etwa 70 % der Tumoren nachgewiesen werden und ist<br />
mit einer schlechteren Prognose verbunden (2, 3). Der Grad der immunhistochemisch nachgewiesenen EGFR-Expression korreliert<br />
nicht mit der Effektivität der anti-EGFR-Therapie (1, 4). Ein immunhistochemischer Nachweis von EGFR auf den Tumorzellen ist vor<br />
Beginn einer anti-EGFR-Therapie daher nicht notwendig. Gründe hierfür können methodisch bedingt sein.<br />
Der EGFR stellt die Verbindung zwischen dem extrazellulären Raum und der intrazellulären Signaltransduktion dar. Er besteht aus<br />
dem extrazellulären Rezeptor, einer lipophilen Transmembran-Domäne, sowie einer intrazellulären Domäne mit den Eigenschaften<br />
einer Tyrosinkinase. Die Aktivierung des EGFR erfolgt extrazellulär durch Liganden wie EGF (epidermaler Wachstumsfaktor) oder<br />
TGF-a (transformierender Wachstumsfaktor-a) und führt zu einer Homodimerisierung des Wachstumsfaktor-Rezeptors. Die daraus<br />
resultierende Autophosphorylierung der Rezeptor-Tyrosinkinase setzt in der Folge verschiedene Signalkaskaden in Gang, in denen<br />
auch das KRAS-Protein eine wichtige Rolle spielt.<br />
Aufgrund dieser Funktionen des EGFR wurden mehrere therapeutische Angriffspunkte definiert und spezifische Medikamente für eine<br />
gezielte Therapie entwickelt. In Deutschland sind gegenwärtig zwei monoklonale Antikörper, welche gegen den EGFR gerichtet sind,<br />
zugelassen. Cetuximab ist ein monoklonaler chimärer Maus/Mensch-Antikörper, der gegen die extrazelluläre Domäne des EGFR<br />
gerichtet ist und zu einer Hemmung der Ligandenbindung führt. Durch zellkulturelle in-vitro-Experimente konnte nachgewiesen<br />
werden, dass dies wiederum die Rezeptor-Tyrosinkinase und die davon abhängige Signaltransduktion inhibiert und es auf diese Weise<br />
zu einer Hemmung von Proliferation und Migration sowie zu einer Steigerung der Apoptose von Tumorzellen kommt (5). Cetuximab<br />
besitzt als IgG1-Antikörper die Fähigkeit, eine antikörperabhängige zellulär vermittelte Zelltoxizität zu induzieren, therapeutisch<br />
scheint dieser Effekt aber von untergeordneter Bedeutung zu sein. Die wichtigste Nebenwirkung von Cetuximab ist ein bei etwa 70 %<br />
der behandelten Patienten auftretendes akneiformes Exanthem, welches mit der Effektivität der anti-EGFR-Therapie korreliert. Dieses<br />
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Exanthem ist mithilfe topischer Maßnahmen zum Beispiel durch den Einsatz von cortison- oder antibiotikahaltigen Cremes meist gut<br />
behandelbar. Bei stärkerer Ausprägung ist eine orale systemische Antibiotikatherapie mit einem Tetracyclin (zum Beispiel<br />
Monocyclin) hilfreich. Seltenere Nebenwirkungen, welche bei etwa 1 bis 10 % der Patienten auftreten, sind allergische<br />
Infusionsreaktionen, Fatigue, Nausea, Fieber, Diarrhö und Mukositis. Panitumumab ist der zweite in Deutschland zugelassene, gegen<br />
den EGFR gerichtete Antikörper und besitzt im Gegensatz zu Cetuximab als rein humaner IgG2-Antikörper keine antikörperabhängige<br />
Zelltoxizität. Er verursacht bei Erstinfusion nur bei etwa 1 % der Patienten eine allergische Akutreaktion. Einzelne Todesfälle durch<br />
anaphylaktische Reaktionen sind bis jetzt nur bei der Infusion von Cetuximab beschrieben worden.<br />
Neben der Blockade der extrazellulären EGFR-Domäne ist auch die Hemmung der Tyrosinkinaseaktivität durch<br />
Tyrosinkinaseinhibitoren wie Erlotinib möglich. Allerdings wurde Erlotinib beim metastasierenden kolorektalen Karzinom bislang nur in<br />
frühen Studienphasen getestet. Die Zulassung beschränkt sich daher aktuell auf die Behandlung des metastasierten<br />
Pankreaskarzinoms und des nicht kleinzelligen Bronchialkarzinoms.<br />
RAS-Proto-Onkogene und KRAS-Mutation<br />
Die ras(rat sarkoma)-Proto-Onkogen-Familie besteht aus kleinen GTP-bindenden-Proteinen (G-Proteine) mit einem molekularen<br />
Gewicht von 21 kDa. Drei verschiedene RAS-Proteine (HRAS [Harvey-RAS], KRAS [Kirsten-RAS] und NRAS [Neuroblastom-RAS])<br />
sind heute bekannt, ihre Expression ist gewebsspezifisch (6, 7). Das für den EGFR wichtige KRAS-Protein ist an der inneren<br />
Plasmamembran lokalisiert und besitzt GTPase- Aktivität (8). Die Aktivierung des KRAS-Proteins ist der Phosphorylierung der EGFR-<br />
Tyrosinkinase nachgeordnet. Die Signaltransduktion erfolgt im Weiteren über Raf („root abundant factor“), MEK (MAP-Kinase-ERK-<br />
Kinase) und ERK (extracellular regulated MAP-Kinase) und führt letztendlich zur Transkription von Genen im Zellkern, die zur<br />
malignen Progression der Tumoren führen.<br />
Onkogene KRAS-Mutationen werden in etwa 40 % der nicht familiär bedingten kolorektalen Karzinome (90 % aller kolorektalen<br />
Karzinome) gefunden (6, 7, 9). Untersuchungen an Familien mit HNPCC („hereditary non polyposis colorectal carcinoma“) zeigten,<br />
dass Mutationen im KRAS-Gen unabhängig vom Nachweis einer Mikrosatelliteninstabilität sind (10) und dass die Häufigkeit einer<br />
KRAS-Mutation beim hereditär bedingten Kolonkarzinom vergleichbar mit sporadisch auftretenden Kolonkarzinomen war (11). Die<br />
onkogenen Punktmutationen des KRAS-Gens findet man zu 98,4 % in Codon 12 und 13, weit weniger häufig in den Codon 61 und 63<br />
(12) und sie führen zu einer dauerhaften Autoaktivierung des dem KRAS-Protein nachgeschalteten Signalweges (Grafik).<br />
Für den molekularpathologischen Nachweis der KRAS-Mutation wird im Regelfall asserviertes und archiviertes Gewebematerial<br />
eingesetzt. Da in den verschiedenen Studien Primärtumoren und die Codons 12 und 13 untersucht wurden, wird in den<br />
molekularpathologischen Routineuntersuchungen genauso verfahren. Zum einen finden sich in über 98,4 % der Fälle Mutationen in<br />
den beiden Codons 12 und 13, zum anderen weisen Metastasen kolorektaler Karzinome mit einer hohen Konkordanz dieselben<br />
Mutationen auf wie ihre zugehörigen Primärtumore. Der Nachweis der KRAS-Mutation erfolgt mithilfe verschiedener PCR-basierter<br />
Methoden, wie Didesoxy-Sequenzierung, Pyro-Sequenzierung, ARMS(„amplification refractory mutation system“)-PCR,<br />
mutationsspezifische Hybridisierung, Schmelzpunktanalyse u.a.m. Bisher zeigte kein Verfahren gegenüber einem anderen einen<br />
Vorteil (eigene Untersuchungen) sodass jedes Labor die Qualität seines molekularpathologischen KRAS-Mutationsnachweises testen<br />
und validieren lassen sollte. Dazu bieten die Deutsche Gesellschaft für Pathologie zusammen mit dem Bundesverband Deutscher<br />
Pathologen einen Ringversuch im Rahmen der Qualitätssicherungsmaßnahme QuIP (Qualitätssicherungsinitiative Pathologie) an.<br />
Bislang wurden zwei QuIP Ringversuche durchgeführt, aufgrund deren 49 Institutionen für Pathologie in Deutschland die erfolgreiche<br />
und zuverlässige Durchführung des molekularpathologischen KRAS-Mutationstests bescheinigt werden konnte (www99.mhhannover.de/<br />
institute/pathologie/dgp/).<br />
Prognostische Relevanz der KRAS-Mutation<br />
Berichte über den Einfluss von KRAS-Mutationen auf die Prognose des kolorektalen Karzinoms sind uneinheitlich. Einige Studien<br />
weisen auf die negative prognostische Bedeutung der KRAS-Mutation für das Gesamtüberleben hin (15). So konnte im Rahmen einer<br />
Multivariatanalyse von über 2 400 Patienten, welche Patientenalter, Dukes-Stadium und Codon 12-KRAS-Mutationen korrelierte, eine<br />
signifikant schlechtere Prognose bei KRAS-mutierten Patienten belegt werden. Eine signifikante Reduzierung des krankheitsfreien<br />
Intervalls und des Gesamtüberlebens wurde nur bei Dukes C- und Dukes-D-Tumoren, nicht jedoch im Stadium Dukes B gefunden<br />
(16). So war die Wahrscheinlichkeit, innerhalb einer medianen Beobachtungszeit von 4,7 Jahren nach Operation zu versterben, im<br />
Dukes C-Stadium 2,8-mal und im Dukes D-Stadium 11,2-mal höher bei Nachweis einer KRAS-Mutation im Vergleich zum KRAS-<br />
Wildtyp. Andere Studien konnten diesen Effekt nicht nachweisen (17).<br />
Einfluss der KRAS-Mutation auf die Therapie<br />
Studien, die bei vorbehandelten Patienten mit metastasierendem kolorektalem Karzinom durchgeführt wurden, weisen darauf hin,<br />
dass eine Behandlung mit Cetuximab oder Panitumumab bei Vorliegen einer KRAS-Mutation ineffektiv ist (Tabelle 1 gif ppt) (13,<br />
18–23). Auf der letztjährigen Jahrestagung der Amerikanischen Gesellschaft für klinische Onkologie (ASCO) wurden mehrere<br />
randomisierte Studien vorgestellt, welche die Aktivität Cetuximab-basierter Kombinationstherapien in der Erstlinientherapie in<br />
Abhängigkeit vom KRAS-Status untersuchten. Die CRYSTAL-Studie verglich eine Chemotherapie mit 5-Fluorouracil und Irinotecan<br />
(FOLFIRI) plus Cetuximab mit einer alleinigen Chemotherapie. Bei 540 der 1 198 Patienten konnte eine KRAS-Analyse durchgeführt<br />
werden, die bei 36 % der untersuchten Patienten zu dem Befund einer KRAS-Mutation führte. Während die Zugabe von Cetuximab zu<br />
FOLFIRI bei KRAS-Wildtyp-Patienten eine signifikante Steigerung von Remissionsrate (59 % versus 43 %) und progressionsfreiem<br />
Überleben (PFS; progression free survival) (8,7 versus 9,9 Monate) induzierte, wurde bei Patienten mit einer KRAS-Mutation keine<br />
Wirkung beobachtet (Tabelle 2 gif ppt). Vergleichbare Ergebnisse wurden auch in der OPUS-Studie<br />
erzielt, die eine Oxaliplatin-basierte Chemotherapie (FOLFOX) plus Cetuximab mit einer<br />
alleinigen FOLFOX-Behandlung verglich. Auch diese Studie zeigte, dass die Kombination von<br />
Cetuximab mit einer Erstlinien-Chemotherapie nur bei KRAS-Wildtyp zu einer<br />
Effektivitätssteigerung beiträgt. Dagegen wurde bei Patienten mit KRAS-mutierten Tumoren bei<br />
Zugabe von Cetuximab eine deutlich niedrigere Remissionsrate (33 versus 49 %) und eine<br />
signifikant niedrigere PFS (5,5 versus 8,6 Monate; p = 0,0192) gefunden als unter der<br />
alleinigen Chemotherapie (Tabelle 2). Eine aktuelle retrospektive Untersuchung (24) konnte<br />
zeigen, dass auch Mutationen im B-RAF (v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1),<br />
einem dem KRAS nachgeschalteten Protein (Grafik), zu einer Einschränkung der EGFRgerichteten<br />
Antikörpertherapie führen kann. Inwieweit diese Erkenntnis klinische Relevanz<br />
bekommen wird, ist aktuell noch nicht einzuschätzen.<br />
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Im Gegensatz zu Cetuximab und Panitumumab zielt die Behandlung mit Bevacizumab nicht auf<br />
den EGFR, sondern auf VEGF ab, sodass Bevacizumab auch bei KRAS-mutierten Patienten<br />
wirksam ist. Bei primär antiangiogenetisch wirksamen Therapieansätzen ist daher eine<br />
Bestimmung des KRAS-Mutationsstatus nicht erforderlich (25).<br />
Fazit<br />
Bisher waren die therapeutischen Entscheidungen in der Behandlung des metastasierten<br />
kolorektalen Karzinoms abhängig vom Stadium, der Progressionskinetik oder der Symptomatik<br />
der Erkrankung. Die aktuellen Therapiestudien führen zu einer neuen Entscheidungsebene auf<br />
dem Boden der molekularbiologischen Charakteristika des Tumors. Da eine Wirksamkeit der<br />
anti-EGFR-Strategie nur bei Tumoren mit einem KRAS-Wildtyp erwartet werden kann, ist die<br />
primäre Analyse des KRAS-Mutationsstatus eine unabdingbare Voraussetzung für eine adäquate<br />
Therapieentscheidung. Der Einsatz von Cetuximab oder Panitumumab bei Vorliegen einer KRAS-<br />
Mutation birgt das Risiko der Nebenwirkungen und unnötiger Kosten ohne einen nachweisbaren<br />
Nutzen in Aussicht stellen zu können.<br />
Die Relevanz der Studiendaten wird allerdings dadurch eingeschränkt, dass die KRAS-Analysen<br />
bisher nur in retrospektiven Untersuchungen durchgeführt wurden und daher nur in<br />
Subpopulationen zur Verfügung stehen. Überzeugend ist aber die hohe Konsistenz der<br />
Ergebnisse.<br />
Die prädiktive Bedeutung des KRAS-Mutationsstatus für die Effektivität einer anti-EGFR-<br />
Therapie konnte bisher durch andere Parameter der Tumorbiologie nicht erreicht werden. Als<br />
weiterer wichtiger prädiktiver/prognostischer Faktor bleibt jedoch die Hautreaktion unter der<br />
anti-EGFR-Therapie bestehen. So kann davon ausgegangen werden, dass Patienten mit einem<br />
KRAS-Wildtyp, die unter der Behandlung ein akneiformes Exanthem entwickeln, am meisten<br />
von der anti-EGFR-Therapie profitieren.<br />
Die Bestimmung des KRAS-Mutationsstatus ist technisch aufwändig und hat zur Etablierung<br />
einer von den beteiligten Pathologischen Instituten ausgehenden Qualitätssicherung geführt.<br />
Die Kosten, welche durch die Testung entstehen, werden durch die gezielte Vermeidung eines<br />
ineffektiven Behandlungsansatzes und der damit verbundenen Nebenwirkungen mehr als<br />
ausgeglichen.<br />
Interessenkonflikt<br />
Prof. Heinemann hat finanzielle Unterstützung für klinische Studien von Merck, Roche, Grenzach<br />
sowie Honorare für wissenschaftliche Vorträge von Merck, Roche und AMGEN erhalten.<br />
Dr. Moosmann erhielt Vortragshonorare von Merck.<br />
Prof. Kirchner gibt finanzielle Verbindungen zu AMGEN, Merck-Sorono und Roche Diagnostics<br />
an.<br />
PD Dr. Jung gibt finanzielle Verbindungen zu AMGEN und Merck-Sorono an.<br />
Prof. Hiddemann und Dr. Stintzing erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der<br />
Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.<br />
Manuskriptdaten<br />
eingereicht: 24. 7. 2008, revidierte Fassung angenommen: 19. 11. 2008<br />
Anschrift für die Verfasser<br />
Prof. Dr. med. Volker Heinemann<br />
Medizinische Klinik und Poliklinik III<br />
<strong>Klinikum</strong> der LMU München<br />
Großhadern<br />
Marchioninistraße 15<br />
81377 München<br />
E-Mail: Volker.Heinemann@med.uni-muenchen.de<br />
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Summary<br />
The Treatment of Colorectal Carcinoma With Monoclonal Antibodies—The Importance of KRAS<br />
Mutation Analysis and EGFR Status<br />
Background: The epidermal growth factor receptor (EGFR) is an important target in the<br />
treatment of metastatic colorectal carcinoma (mCRC). The combination of anti-EGFR antibodies<br />
with chemotherapy has led to a higher response rate of certain kinds of tumor as well as a<br />
significant prolongation of the progression-free interval. The KRAS protein is an important<br />
mediator in the signal transduction cascade regulated by the EGFR. A KRAS mutation is present<br />
in 30 % to 49 % of all colorectal carcinomas. Mutations in the KRAS gene can be demonstrated<br />
by the methods of molecular pathology and are a very important factor in the selection of<br />
molecular biological treatment options targeted against EGFR.<br />
Methods: Selective literature review.<br />
Results: Patients bearing mutations of the KRAS gene do not benefit from treatment with the<br />
EGFR antibodies cetuximab and panitumumab.<br />
Conclusions: Activating mutations of the KRAS gene are biomarkers for resistance to cetuximab<br />
or panitumumab. Thus, anti-EGFR therapies are approved for the treatment of metastatic<br />
colorectal carcinoma only on condition that the mutation state of the KRAS gene is determined<br />
http://aerzteblatt.de/v4/archiv/artikeldruck.asp?id=63828<br />
09.04.2009
first, because the combination of chemotherapy with anti-EGFR is expected to increase the<br />
response rate only in patients with the wild-type KRAS gene.<br />
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(12): 202–6<br />
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0202<br />
Key words: colorectal carcinoma, cetuximab, molecular medicine, gene mutation, cancer<br />
therapy<br />
The English version of this article is available online:<br />
www.aerzteblatt-international.de<br />
© Deutsches Ärzteblatt<br />
http://aerzteblatt.de/v4/archiv/artikeldruck.asp?id=63828<br />
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