adipositaschirurgie - AKE

ake.nutrition.at

adipositaschirurgie - AKE

A r b e i t s g r u p p e

ADIPOSITASCHIRURGIE

Univ.Klinik.für Chirurgie – AKH Wien

BARIATRISCHE

CHIRURGIE

Gerhard Prager

gerhard.prager@meduniwien.ac.at


Relative Mortalit Mortalität

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Univ. Klinik für Chirurgie – AKH Wien

2.5

2.0

1.5

1.0

0

Übergewicht und Sterberisiko

males

females

low very low low moderate high very high

20 25 30 35 40 BMI

Gray. Med Clin North Am. 1989;73(1):1–13,

Statistik von Lew et al., J Chron Dis. 1979;32:563–576.


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Übergewicht: Definition

BMI (kg/m 2 )

Normalgewicht 18.5 < 25

Übergewicht 25 < 30

Adipositas I 30 < 35

Adipositas II 35 < 40

(Morbide) Adipositas III

=„Extremes“ Übergewicht

≥ 40

„Super Super“ Adipositas ≥ 50


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Übergewicht und Sterberisiko

Frau, 40a Nichtraucherin Übergewicht (BMI 25-29.9) -3.3a

Mann, 40a Nichtraucher Übergewicht (BMI 25-29.9)

-3.1a

Frau, 40a Nichtraucherin Adipositas (BMI 30-34.9) -7.1a

Mann, 40a Nichtraucher Adipositas (BMI 30-34.9) -5.8a

Frau, 40a Raucherin Adipositas (BMI 30-34.9) -13.3a

Mann, 40a Raucher Adipositas (BMI 30-34.9) -13.7a

Obesity in Adulthood and Ist Consequences for Life Expectancy: A Life-Table Analysis

Ann Intern Med 2003; 138: 24-32


ANTEIL DER ERKRANKUNGEN, DER AUF

ADIPOSITAS ZURÜCKZUFÜHREN IST

• Typ-II-Diabetes

• Hypertonie

• KHK

• Gallenblasenerkrankungen

• Arthrosen

• Brustkrebs

• Gebärmutterkrebs

• Dickdarmkrebs

57%

17%

17%

30%

14%

11%

11%

11%

Wolf et al. Obes Res. 1998;6:97–106.


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Tirol/Vorarlberg

Salzburg

Steiermark

Kärnten

Wien

Oberösterreich

Niederösterreich

Burgenland

GESAMT

Adipositas in Österreich

6,3

6,8

11

11

12,7

14,2

14,2

15

14,5

14,7

14,6

14,5

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

15,5

15,3

17

18,2

BMI: >30 kg/m²

BMI: 27,0–29,9 kg/m²

(Daten v. 1991)

20,5

28,6

%


Abdominelles Übergewicht erhöht das Risiko

einen Typ 2 Diabetes zu entwickeln

Relative risk

24

20

16

12

8

4

0

Carey et al 1997

96.3

Waist circumference (cm)


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Steinbrook R NEJM 2004


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Bariatrische Chirurgie: Patientenselektion I:

IFSO/ASBS:

BMI ≥ 40 kg/m 2 oder

zwischen 35 und 40 kg/m 2

falls eine adipositasassoziierte

Begleiterkrankung vorliegt, die sich

durch die Operation bessert

(Diabetes, Hypertonie, Gelenks-

beschwerden, Schlafapnoe…)


Bariatrische Chirurgie: Patientenselektion II :

Kontraindikationen:

BMI


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Bariatrische Operationsverfahren

Magenband Sleeve Gastric

Gastrectomy Bypass

BPD-DS

R e s t r i k t i v M a l a b s o r b t i v

Magenschrittmacher

Magenballon


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Lap. Gastric Banding

EWL: 40-54% nach 24 Monaten

Buchwald et al. JAMA: 2004;292:1724-37

Vorteile:

Operationsdauer 30 – 60 min

Eingriff kann „rückgängig“ gemacht werden

Periop. Mortalität dtl. geringer als Bypass

Nachteile:

ungenügender Gewichtsverlust (EWL


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Lap. Gastric Banding - Reoperationen

74 / 292 Patienten

25%

Pouch-Enlargements

Band-Migrationen

Port-Komplikationen

Infektion

Diskonnektion

Verkippung

70

60

50

40

30

20

10

0

97

98

99

00

01

02

03

04

05


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Lap. Gastric Banding – Eigene Daten

Langer et al., EurSurg 04


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Lap. Gastric Banding


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Gastric Banding - Konversion


VBG

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VBG


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Sleeve gastrectomy - Evolution

VBG Magenstrasse & Mill Sleeve gastrectomy


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EWL: 50 % nach 6 Monaten

61 % nach 12 Monaten

Vorteile:

einfache Operation

kein Fremdkörper implantiert

reduzierte Plasma-Ghrelin-Spiegel

Sleeve gastrectomy

Langer et al, ObesSurg 05


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EWL: 50 % nach 6 Monaten

61 % nach 12 Monaten

Vorteile:

einfache Operation

kein Fremdkörper implantiert

reduzierte Plasma-Ghrelin-Spiegel

Sleeve gastrectomy

reduziertes Hunger - Gefühl Gef hl

hunger score (TFEQ)

16

14

12

10

8

6

4

2

0

20

40

60

80

100

120

140

plasma ghrelin (fmol/ml)

160

6 months

preop.

Langer et al, submitted


Nachteile:

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Langzeitergebnisse fehlen noch

Magenschlauch-Dilatation möglich ?

Sleeve gastrectomy


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Magenbypass = Gastric Bypass (Y-Roux)

EWL: 60-75%

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Buchwald et al. JAMA: 2004;292:1724-37

Exzellente Langzeitergebnisse

USA: Gold Standard

Europa: steigende Akzeptanz

laparoskopische vs. offene OP

state of the art ?


Magenbypass = Gastric Bypass (Y-Roux)

84% aller Patienten mit DM II geheilt

Buchwald et al. JAMA: 2004;292:1724-37

Wirkungsweise

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1. Restriktion

2. Malabsorption

3. Ghrelin ↓↓

4. PYY 3-36 ↑↑

5. GLP-1, GIP ↑↑

6. Dumping


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The fractions of subjects achieving 20 percent weight loss or more over the 10year

period were 3.8 percent (control group), 73.5 percent (gastric-bypass

subgroup), 35.2 percent (vertical-banded-gastroplasty subgroup), and 27.6

percent (banding subgroup).


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Surgery decreases Long-term Mortality, Morbidity and Health Care Use in Morbidly

Obese Patients

Christou N. et al: Ann Surg; 240: 416-424


Patientenselektion?

mangelnde Compliance

Sweet Eaters?

Komplikationen:

Eiweíß- und Eisenmangel

Anämie

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Magenbypass = Gastric Bypass (Y-Roux)

Vitamin B12-Mangel

Morbidität / Mortalität

Erfolgsbilanz nach laparoskopischem

Magenbypass nach den Reinhold Kriterien


150 Patienten

Davon St.p.

Gastric Banding 25

VBG 4

Sleeve 4

Intrag. Ballon 10

EWL

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3 Monate 34% (13-61)

Gastric Bypass (Y-Roux)

6 Monate 50% (15-100)

9 Monate 61% (30-105)

12 Monate 65% (24-105)

100

80

60

40

20

0

3 Mo

6 Mo

9 Mo

12 Mo

18 Mo


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Biliopancreatic Diversion & Duodenal Switch

EWL: 75% nach 21 Jahren

Verfahren mit den besten

Ergebnissen

Entwickelt zur Behandlung

des Gallereflux (DeMeester)

Erhalt des Pylorus vermindert

Dumping

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Biliopancreatic Diversion & Duodenal Switch

chirurgisch aufwendigst

(Gagner 300 lap.)

bei Patienten mit Super Obesity

2 Schritt-Verfahren

Eiweíß- und Eisenmangel, Blutarmut,

Vitaminmangel, Osteoporose

Morbidität / Mortalität


Magenballon

BIB® Bioenterics Intragastric Balloon

max. für 6 Monate implantiert

als 1 st step für nachfolgendes „definitives“ Verfahren

51 Patienten

(Band, Sleeve, Bypass)

2x linker Leberlappen Hypertrophie

AKE geplant (Ruhedyspnoe)

Rechts-Links Shunts bei Zn.Fallot-OP in der Kindheit

CMP mit Ruhedyspnoe

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pulmonale Hypertonie mit globaler resp. Insuffizienz


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Magenballon

BIB® Bioenterics Intragastric Balloon

BMI prä Kg prä BMI post Kg lost Folge-OP

55,8 173 52,3 11 Bypass

60,9 156 46,5 37 Bypass

62,1 157 53,9 21 Sleeve

48,2 125 40,5 20 Bypass

60,2 178 44,6 46 Band

41,0 124 33,7 22 Band

81,5 222 77,9 10 Bypass

67,8 210 60 24 Bypass

96,5 220


Kontraktionen im Antrum

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Induktion eines frühen Sättigungsgefühls

Gerät erkennt Nahrungsaufnahme

Elektrische Signale verstärken Antrumkontraktionen

Nahrungsaufnahme

Induktion eines frühen Sättigungsgefühls

Sättigung, Beendigung der Nahrungsaufnahme

45-60 min


0%

-5%

-10%

-15%

-20%

-25%

-30%

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34

Durchschnittlicher Übergewichtsverlust

34

33

33

31

32

30

27

26

24

17

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52

15

Follow-Up (Weeks)

15

14

12

9

9

- 27 %


Hohe Compliance,

keine Sweet eater

Jugendliche (Studien)

Magenband

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Selektion Operationsverfahren

Sleeve

Gastrectomy

Männlich, niedrige Compliance,

Sweet eater, Diabetiker,

symptomatischer Reflux

Gastric Bypass


Super (super) obesity – Operationsverfahren

2 step procedure

1 st step:

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Sleeve

Gastrectomy

Magenballon

Gastric Bypass

2 nd step: Early experience with two-stage

laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass

as an alternative in the super-super obese patient.

Regan JP, et al. Obes Surg. 2003 Dec;13(6):861-4.


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Ein Jahr postoperativ (118kg 67kg)


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Ein Jahr postoperativ (118kg 67kg)


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Magenschrittmacher

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die „richtige“ Operationsmethode ..?

„Optimaler“ Therapieerfolg (EWL)

bei geringster Komplikationswahrscheinlichkeit

Magenband

Sleeve

Gastrectomy

Gastric

Bypass

BPD-DS


Homepage:

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www.meduniwien.ac.at/adipositas


G. Prager

F. Langer

A.Bohdjalian

F.X. Felberbauer

J.Zacherl

G. Silberhumer

A. Hoda

S. Shakeri

S. Rasoul-Rockenschaub

Pflegepersonal 21B/21E

Pflegepersonal 9D/13B1

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Ende

D. Rauter

W. Krapf

E. Freundorfer

E. Seidl

R. Riener

B.Ludvik

K.Schindler

B. Tripp

S. Kretschmer

M. Krebs

D. Haider

gerhard.prager@meduniwien.ac.at


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Bariatrische Chirurgie in Österreich:

█ Magenband

█ Bypass

█ VBG

█ Sleeve

█ Duodenal Sw.

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