Selbstauskunft Formular

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Gemeinde Maulburg
Herrn Müller
Hermann-Burte-Str. 57
79689 Maulburg
I. Vorbemerkung:
Bankverbindungen : Sparkasse Schopfheim
(BLZ 683 515 57) 3-001 229
VR-Bank Schopfheim
(BLZ 683 915 00) 70.2035.10
07622 / 3991-0
Fax 07622 / 3991-27
www.maulburg.de
eMail:
gregor.mueller@maulburg.de
Selbstauskunft zum Mietvertrag
Die vom Interessenten erteilte Daten dienen dem Eigentümer als:
- Beurteilungsgrundlage des möglichen zukünftigen Mieters
- Unterlage für eine etwaige Erstellung eines Mietvertrages
- Absicherung zum korrekten Vertragsaufbau
Der Eigentümer ist verpflichtet, die Angaben des Interessenten streng vertraulich zu
behandeln. Die Angaben darf er nur verwenden, soweit sie für die Entscheidung über den
Vertragsabschluss erforderlich sind.
II. Angaben:
Objekt: Königsbergerstr. 7, EG
Mieter 1:
Name Vorname Staatsangehörigkeit
Mieter 2:
(Ehegatte/Partner/etc.) Name Vorname Staatsangehörigkeit
Straße:
PLZ/Wohnort:
Telefon:
eMail:
Postbank Karlsruhe
(BLZ 660 100 75) 9893-751

Umfang des Haushalts:
Haustiere:
Arbeitgeber:
Name, Vorname Geburtsdatum
Name, Vorname Geburtsdatum
Name, Vorname Geburtsdatum
Name, Vorname Geburtsdatum
Name, Vorname Geburtsdatum
Name, Vorname Geburtsdatum
Name, Vorname Geburtsdatum
Mieter 1 Mieter 2
Gesamt- : € €
einkommen Interessent Ehegatte / weiterer Interessent
mtl. (netto)
III. Bemerkungen:
IV. Versicherung:
Der/die Wohnungsbewerber versichern, dass die vorstehenden Angaben wahrheitsgemäß sind und
dass die bisherige Wohnung nicht wegen Mietrückstände oder Verstoß gegen andere
Mietvertragsbestimmungen gekündigt wurde und dass sie in den letzten 5 Jahren keine eidesstattliche
Versicherung über Ihre Vermögensverhältnisse abgegeben haben bzw. entsprechende Verfahren
derzeit anhängig sind.
Falsche Angaben stellen einen Vertrauensbruch dar und führen bei einem evtl. bereits
abgeschlossenen Vertrag zur sofortigen Aufhebung.
, den
Unterschrift Interessent Unterschrift Ehegatte / weiterer Interessent