Unterrichtsplan - HELIOS Kliniken GmbH

Unterrichtsplan 

• Einführung und Geschichte 

• Geräte und Materialien in der Anästhesie 

• Allgemeinanästhesie 

• Regionalanästhesie 

• Komplikationen in der Anästhesie 

• Notfallmedizin und ALS 

• Intensivmedizin 

• Spezielle Themen, Klausurvorbereitung 

• Klausur 

• Klausurauswertung und Demotag 

HELIOS Klinikum Aue, Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Dr. med. Th. Steinbrenner

HELIOS Klinikum Aue 

Regionalanästhesie 

HELIOS Klinikum Aue 

Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Dr. med. Th. Steinbrenner

Regionalanästhesie (RA) 

• Definition: Injektion von Lokalanästhetika in der Nähe 

von Nerven oder Nervenwurzeln 

• Lokale Schmerzausschaltung 

• Bewusstsein bleibt erhalten 

(Ggs. zur Allgemeinanästhesie) 

• Rückenmarksnahe RA 

– Spinalanästhesie 

– Periduralanästhesie/-katheter 

• Plexusanästhesie 

– Axillärer Plexus 

– Cervicaler Plexus 

• Periphere Nervenblockaden 

– N. Femoraliskatheter 

– (Anteriorer) Ischiadikusblock 


„Laws of the House of God“ 

1. Gomers sterben nicht. 

2. Gomers gehen zu Boden. 

3. Bei Herzstillstand zuerst den eigenen Puls fühlen. 

4. Der Patient ist derjenige, der krank ist. 

5. Zuerst an Verlegung denken. 

6. Es gibt keine Körperhöhle, die nicht mit einer 14er Kanüle 

und einem sicheren, starken Arm erreicht werden kann. 

7. Alter + Serum-Harnstoff = Lasixdosis. 

8. Sie können dich immer noch mehr quälen. 

9. Die einzige gute Aufnahme ist eine tote Aufnahme. 

10. Wenn du keine Temperatur mißt, stellst du auch kein Fieber fest. 

11. Zeige mir einen BMS, der meine Arbeit nur verdreifacht, und ich werde ihm die 

Füße küssen. 

12. Wenn der Radiologie-Resident und der BMS auf einer Thoraxaufnahme etwas 

Auffälliges sehen, kann dort nichts Auffälliges sein. 

13. Ärztliche Betreuung besteht darin, so wenig wie möglich zu tun. 

From „House of God“ by Samuel Shem 


Vorteile der RA 

• Geringere Kreislaufbeeinträchtigung 

• Relativ wenige Komplikationen 

• Verfahren der Wahl beim nicht nüchternen Patienten 

(keine Aspirationsgefahr!) 

• Kaum PONV 

• Kein Gefühl des „Kontrollverlustes“ für den Patienten 

• Meist länger dauernde Blockaden oder 

Katheterverfahren: häufig ausreichend für Post-OP 

Schmerztherapie 


Einsatzmöglichkeiten 

• Alleiniges Narkoseverfahren bei Operationen 

• In Kombination mit Allgemeinanästhesien als Single- 

Shot- oder Katheterverfahren 

– postoperative Analgesie 

– „flache“ Allgemeinnarkose 

– schnelle Aufwach- u. Wechselzeiten 

– geringere Kreislaufbeeinträchtigung... 

• Ohne Operation bei verschiedenen Erkrankungen zur 

Schmerz- u. Physiotherapie (CRPS, Kreuzbandplastik…) 


Nachteile RA 

• Inkomplette Blockaden 

(Axillärer Plexus: 70% komplett, 25% supplementiert, 5% 

Versager) 

• Dislozierte Katheter 

Tägliche Kontrolle! 

• Teilweise lange Anschlagszeit der LA 

• U.u. mehrere Blockaden zur Analgesie nötig 

• Post-OP motorische Einschränkung möglich 

Sturzgefahr! 


Lokalanästhetika (LA) 

• Blockade des Na-Einstroms in Nervenzellen 

Blockade von Aktionspotentialen 

• Aminoester (z.B. Cocain) 

– Häufig allergische Reaktionen 

– Klinisch kaum noch in Verwendung 

• Aminoamide (z.B. Lidocain, Prilocain [Xylonest ®], 

Mepivacain [Scandicain ®], Bupivacain [Carbostesin ®], 

Ropivacain [Naropin ®]) 

– Abbau hauptsächlich in der Leber 

– Unterscheiden sich in Potenz, Wirkunsgeintritt, Wirkdauer, 

Abbaugeschwindigkeit und Toxizität 


Nebenwirkungen der LA 

• Nebenwirkungen 

– bei korrektem Injektionsort durch Überdosierung und verzögerte 

Resorption - verzögerte toxische Reaktion 

– durch intravasale Injektion - sofortige Reaktion 


Spinalanästhesie (SPA) 

• SPA: Vorübergehende 

Unterbrechung der 

Nervenleitung durch 

Injektion eines LA in 

lumbalen 

Subarachnoidalraum 

• sensorische, 

motorische und 

sympathische Blockade 

• Besonders geeignet für 

OPs unterhalb des Nabels 

(Th10 ) 


SPA: Anatomie 

• Rückenmark endet in der Regel 

zwischen LWK I und II beim 

Erwachsenen 

• Punktion für die SPA L3/4 oder tiefer 

(Ausnahmsweise auch L2/3) 

• Rückenmarksverletzungen werden somit 

ausgeschlossen 

• Fasern der Cauda equina weichen der 

Nadel aus 

• Applikation von z.B. 3 ml Bupivacain 

0,5% (isobar) 

• Ausbreitungshöhe variiert mit der Menge 

des LA 

• Für spezielle Indikationen: hypo- oder 

hyperbares LA (Sattelblock!) oder 

Katheter 


SPA: Anatomie 

• Epiduralraum = Periduralraum 

(PDA/PDK) 

• Subduralraum 

• Subarachnoidalraum (SPA) 


SPA: Anatomie 

Subarachnoidalraum 

(SPA) 

Dura mater 

Dornfortsatz 

Epiduralraum 

= Periduralraum 

(PDA/PDK) 

Lig. flavum 


SPA: Kontraindikationen 

• Ablehnung durch den Patienten 

• Gerinnungsstörungen (angeboren, erworben oder 

medikamentös [ASS, Falithrom ®, Plavix ®, UFH, LMH]) 

spinale Hämatome, in der Regel bleibende 

neurologische Schäden (Paresen usw.)! 

• Neurologische Erkrankungen (forensische Gründe – z.B. 

MS, NPP usw.) 

• Infektion im Bereich der Punktionsstelle, Sepsis 

• Schock, Hypovolämie 

• Vorsicht bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen 

• Vorsicht bei deformierenden WS-Erkrankungen 

(M. Bechterew) 


SPA: Durchführung 

• Patient sitzend („Katzenbuckel“) 

oder liegend 

• Aufsuchen der Punktionsstelle 

(in der Regel Th3/4 – Höhe der 

Beckenkämme) 

• Streng steriles Vorgehen mit 

Hautdesinfektion, Abdeckung, 

Mundschutz, Handschuhe, Kittel 

• Lokalanästhesie 


SPA: Durchführung 

• Punktion des 

Subarachnoidalraumes 

• Liquor muss frei fließen 

(Ohne Liquor keine SPA)! 

• Applikation des LA 


SPA: Nebenwirkungen 

• Blockade präganglionärer Sympathikusfasern 

Vasodilatation mit Blutdruckabfall, relative 

Hypovolämie, Bradykardie (Nn. accelerantes, 

Bainbridge-Reflex) bis hin zur Asystolie! 

• Totale SPA 

• Atemstörungen bei hoher SPA 

• Postspinaler Kopfschmerz (je jünger der Patient und je 

dicker die Spinalnadel, desto häufiger – Liquorverlust) 

• Blasenfunktionsstörungen 

• Neurologische Komplikationen 

(Hämatome, Infektion usw.) – häufig bleibend! 


SPA: Nadeln 

Spinalnadeln verschiedener 

Durchmesser… 

…und mit verschiedenem Schliff (Pencil-Point, 

Sprotte, Quincke) 


Periduralanästhesie (PDA/PDK) 

• Injektion eines LA in den Periduralraum 

• PDA = Periduralanästhesie = „single shot“ 

• PDK = Periduralkatheter 

• Kann in jedem Abschnitt der WS 

durchgeführt werden 

• Häufig Katheterverfahren 

– Geburtshilfe 

– Post-OP Analgesie 

– Pankreatitis 

• Kontraindikationen wie bei der SPA 


PDA/PDK: Anatomie 

• Epiduralraum = Periduralraum 

(PDK/PDA) 

• Subduralraum 

• Subarachnoidalraum (SPA) 


PDA/PDK: Durchführung 

• Patient sitzend („Katzenbuckel“) 

• Aufsuchen der Punktionsstelle 

• Streng steriles Vorgehen mit Hautdesinfektion, 

Abdeckung, Mundschutz, Handschuhe, Kittel 


• Aufsuchen des Periduralraum 

– Lose of resistance 

(LOR, Widerstansverlust beim Erreichen des 

Periduralraums) 

– „Hängender Tropfen“ 

(wird „eingesaugt“ beim Erreichen des 

Periduralraums) 

• Aspiration, Testdosis 

(Cave: spinale Fehllage!!) 

• Injektion des LA bzw. Katheter 


PDA/PDK: Durchführung 


PDA/PDK: Touhy-Nadel 


PDA/PDK: Komplikationen 

• Versehentliche Duraperforation (Kopfschmerz, wenn 

unbemerkt dann totale SPA möglich mit allen Folgen) 

• Punktion einer Periduralvene mit versehentlicher 

intravenöser LA-Applikation und LA-Intoxikation 

• Blutdruckabfall 

• Blasenfunktionsstörungen 

• Neurologische Komplikationen wie bei der SPA 


Plexus cervicalis 

• LA des Plexus cervicals für 

Eingriffe im Halsbereich, vor 

allem an der A. carotis 

• Alternative zur 

Allgemeinanästhesie 

• Relativ einfaches und 

kostengünstiges Verfahren 


Plexus cervicalis - Hauptvorteil 

„Es gibt unserer Ansicht nach keinen besseren Monitor 

als den wachen Patienten“ 

Zölß et al. (2003) Karotisoperation in Lokoregionalanästhesie. Gefäßchirurgie 2003 8:51-54 

„Performing the operation in awake patients under 

local anaesthetic offers the advantage of accurate 

assessment of the clinical state of the patient during 

surgery [...].“ 

Benjamin 1993 


Plexus cervicalis - weitere Vorteile 

• Geringer (technischer) Monitoraufwand 

• Klinische Beurteilung der realen neurologischen 

Situation 

• Selektive intraoperative Shunteinlage möglich 

• Reduziertes kardiopulmonales 

und neurologisches 

Risiko,v.a. bei 

Hochrisikopatienten 

• Kürzere Krankenhausverweildauer 

• Geringere Kosten 

• In der Regel keine ITS 

• Hohe Patientenakzeptanz 


Anatomie des Plexus cervicalis I 

• Plexus cervicalis wird 

gebildet aus den Rami 

ventrales der 

Spinalnerven C1-C4 

• Enthält motorische, 

sensible, propriozeptive 

und autonome Fasern 

HELIOS Klinikum Aue, Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Dr. med. Th. Steinbrenner 

C1 

C2 

C3 

C4

Anatomie des Plexus cervicalis II 

• Plexus cervicalis profundus 

– Innerviert Gelenke und Muskeln 

• Plexus cervicalis superficialis 

– Vier sensible Hauptäste 

• N. auricularis magnus 

• N. occipitalis minor 

• N. transversus colli 

• Nn. supraclaviculares 

– Durchbrechen (fast) an einem 

Punkt am Hinterrand des 

M. sternocleidomastoideus das 

oberflächliche Blatt der 

Halsfaszie (Punctum nervosum) 


Anatomie des Plexus cervicalis III 

• Enge topographische 

Nachbarschaft zu den 

(Hirn-)Nerven 

– N. glossopharyngeus (IX) 

– N. hypoglossus (XII) 

– N. accesorius (XI) 

– N. vagus (X) 

– N. phrenicus 

– Truncus sympathicus 

– Plexus brachialis 


Risiken / Komplikationen der 

Plexus cervicalis Blockade I 

• Einseitiger Zwerchfellhochstand (N. phrenicus) 

• Heiserkeit (N. vagus / N. reccurens) 

• Taubheit hinteres Zungendrittel, Parese der 

pharyngealen Muskulatur (N. glossopharyngeus) 

• Tachykardie, Hypertension (N. vagus) 

• Horner-Syndrom mit Miosis, Ptosis, Enophtalmus 

(Truncus sympathicus, Ggl. cervicale sup. et med.) 

• Motorische oder sensible Defizite 

im Schulter-Arm-Bereich (Plexus brachialis) 


Risiken / Komplikationen der 

Plexus cervicalis Blockade II 

• Intravasale Injektion 

– Bewußtseinsstörungen 

– Grand mal Anfälle 

– Kardiovaskuläre Reaktionen 

• Epidurale oder subarachnoidale Injektion 

– Atemdepression 

– Kreislaufdepression 

– Hohe SPA/PDA 


Kontraindikationen der 

Plexus cervicalis Blockade 

• Absolute Kontraindikationen: 

– Nicht kooperativer Patient 

– Ablehnung durch den Patienten 

– Reccurensparese der Gegenseite 

– Phrenicusparese der Gegenseite 

– Z.n. Pneumektomie der Gegenseite 

• Relative Kontraindikationen: 

– Erwartete OP-Zeit > 2 Stunden 

– Ablehnung durch den Operateur 

– Schwere neurologische Erkrankung 

(Grand mal Epilepsie, ausgeprägte Restsymptomatik nach 

Schlaganfall, Beeinträchtigung der Kontaktaufnahme) 

– Ruhedyspnoe 


Monitoring und Durchführung der 

Plexus cervicalis Blockade 

• EKG, SaO2, IBP 

• Neurostatus verbal 

und mit „Quietschente“ 

• Infiltrationsblockade des 

• Plexus cervicalis superficialis 

Stoneham MD et al. (1998) 

• Single Shot- Blockade des 

Plexus cervicalis profundus bei C3 mit Nervenstimulator 


Anatomische Leitstrukturen 

des Plexus cervicalis 

Clavicula 

V. Jugularis externa 

M. sternocleidomastoideus, Caput sternale und 

Caput claviculare, Fossa supraclavicularis 

Mastoid 

Procc. Transversi C2 bis C4 


Durchführung der 

Plexus cervicalis Blockade I 


• Infiltration bis zur 

oberflächlichen Halsfaszie 

• Infiltration des Punctum 

nervosum 



Plexus cervicalis Blockade II 

• Infiltration aller sensiblen 

Nervi des Plexus cervicalis 

superficialis: 

– N. auricularis magnus und 

N. occipitalis minor 

– N. transversus colli 

– Nn. supraclaviculares 



Plexus cervicalis Blockade III 

• Plexus cervicalis profundus 

bei C3 / C4 

• Reizantwort bei 

Nervenstimulation: 

– M. splenius capitis 

(Kopfwendung) 

– M. levator scapulae (tasten) 


Plexus brachialis: Axilläre Blockade 

• Indikationen: 

– OP im Bereich des distale Oberarms, 

Unterarms, Hand 

– (Kontinuierliche) Anästhesie 

– Physiotherapeutische Behandlung 

– Schmerzsyndrome 

– Sympathikolyse (CRPS, M. Sudeck) 

• Relativ risikoarme Technik ohne spezielle 

Komplikationen, ohne spezielle 

Kontraindikationen 

• Nachteile: 

– Inkomplette Blockade im Bereich des N. 

radialis und N. musculocutaneus, ggf. 

Nachblockade dieser Nerven 


Axilläre Blockade: Anatomie I 


Axilläre Blockade: Anatomie II 

1 N. radialis 

2 N. medianus 

3 N. musculocutaneus 

4 N. ulnaris 

1 23 

4 


Axilläre Blockade: Durchführung I 


Axilläre Blockade: Durchführung II 


Plexus brachialis: Interskalenäre Blockade 

• Indikationen: 

– Anästhesie und Analgesie der Schulter 

und/oder des proximalen Oberarms 

– Mobilisation (z.B. „frozen shoulder“) 

– Physiotherapie (z.B. Post-OP) 

– Therapie von Schmerzsyndromen 

– Sympathikolyse 

• Kontraindikationen: 

– Kontralaterale Parese des N. phrenicus 

und/oder N. recurrens 

• Nebenwirkungen: 

– Horner-Syndrom 

– ipsilaterale Parese des N. phrenicus und/oder N. recurrens 


Interskalenäre Blockade: Nebenwirkungen 

Horner-Syndrom (Miosis, Ptosis, Enophthalmus - Sympathikus) und 

Zwerchfellhochstand (Phrenicusparese) 


Interskalenäre Blockade: Anatomie 


Interskalenäre Blockade: Durchführung I 


Interskalenäre Blockade: Durchführung II 


Blockade des N. femoralis 

• Indikation: 

– in Kombination mit einem proximalen Ischiadikusblock alle 

Eingriffe am Bein 

– Wundversorgung, Hauttransplantation am ventralen 

Oberschenkel 

– Mobilisation, Krankengymnastik 

– Schmerztherapie (Femurschaftfrakturen, 

Kniegelenksoperationen [Kreuzbandplastik, TEP]) 

• Kontraindikationen: 

– Relativ: Z.n. fem. poplitealem Bypass 

• Nebenwirkungen: 

– Kraftminderung im Oberschenkel: Cave bei Krankengymnastik! 

Sturzgefahr! 


Femoralisblock: Anatomie 

…deshalb auch 3-in-1-Technik nach Winnie genannt 


Femoralisblock: Durchführung 


Blockade des N. ischiadicus 

• Indikation: 

– In Kombination mit einem Plexus lumbalis Block alle Eingriffe am 

Bein 

– Schmerztherapie 

– Sympathikolyse 

• Relativ risikoarme Technik ohne spezielle 

Komplikationen, ohne spezielle Kontraindikationen 

• Nachteile: 

– häufig etwas schwieriges Auffinden des Nervs (Distanz!) 

– Katheter häufig schwierig zu schieben (Winkel!) 


Ischiadikusblock: Anatomie 


Ischiadikusblock: Durchführung 


Betreuung von Schmerzkathetern 

• Mindestens einmal pro Tag Visite (Schmerzdienst): 

– Kontrolle der Einstichstelle 

– Ggf. Filter-, System-, Verbandwechsel 

– LA Dosis und Intervall festlegen 

– Überprüfung der Effektivität 

– Hinterfragen der Indikation 

– Dokumentation 

• Bei unzureichender Wirkung 

– Katheterlage korrekt? Disloziert? 

– Bei Teilwirkung: Bolusapplikation 

– Ggf. systemische Supplementierung 

• Liegedauer 

– Keine obere Grenze, in der Regel aber 4 bis 5 Tage 

– Ambulante Schmerzkatheter möglich 


Skripte 

http://billroth.de/Krankenpflegeschule/ 


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