Skript: Schmerztherapie in der Pädiatrie - Otto Heubner Centrum

Inhalt 

Vorwort 

Q13 „Schmerztherapie“ / Skript 1.5: Schmerztherapie in der Pädiatrie. L. Garten 

Skript: 

Schmerztherapie in der Pädiatrie 

1. Fachspezifische Lehrinhalte für Q13 Schmerztherapie / Pädiatrie 

2. Schmerztherapie im Kindes- und Jugendalter 

2.1. Allgemeines zur Schmerztherapie 

2.2. Schmerzmessung bei Kindern 

2.3. Stufenschema der Schmerztherapie 

2.4. Nicht-Opioide 

2.5. EMLA 

2.6. Allgemeines zum Gebrauch von Opioiden 

2.7. FAQ zur Opioidtherapie 

2.8. Schmerztherapie bei Kindern mit schwerer Mehrfachbehinderung 

2.9. Literatur Pädiatrie 

3. Analgesie in der Neonatologie 

3.1. Einleitung und Grundlagen 

3.2. Literatur Neonatologie 

4. Anhang 

4.1. Beispiel für „Dokumentationsprotokoll Schmerztherapie“ 

4.2. Analgetika in der Pädiatrie/Therapie von Nebenwirkungen 

Im Querschnittsfach Q13 „Integrative Schmerztherapie“ ist für den Fachbereich Pädiatrie für jeden Studierenden 

eine Lehreinheit à 45 Minuten als Demonstration am Krankenbett vorgesehen. Der Unterricht findet auf 

onkologischen, kinderchirurgischen und neonatologischen Stationen der Charité statt. Da in dieser Lehreinheit 

nur ein kleiner Einblick in dieses umfassende Gebiet gegeben werden kann, wurde dieses Skript zur 

theoretischen Ergänzung verfasst. Es soll sowohl dem interessierten Studierenden als „roter Leitfaden“ und 

Vorbereitungsmaterial für die Prüfung, als auch den Kursdozenten als mögliche Anregung für den Unterricht 

dienen. 

An dieser Stelle möchte ich Herrn Dr. Andreas Kopf und Herrn Professor Dr. Michael Obladen für ihre 

wertvollen inhaltlichen Anregungen bei der Erarbeitung der Erstversion dieses Skriptes danken. 

Das Pilotprojekt Q13 „Schmerztherapie“ ist in dieser Form bisher einmalig in der deutschen 

Medizinerausbildung und auf rege Kritik, Anregungen und Verbesserungsvorschläge angewiesen. Ich möchte 

alle Beteiligten daher dazu ermutigen, die Möglichkeit der Mitgestaltung zu nutzten. 

(e-mail an: lars.garten@charite.de). 

Viel Spaß und Erfolg 

Lars Garten. 

Koordinator Q13 / Fachbereich Pädiatrie 

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1. Fachspezifische Lehrinhalte für Q13 Schmerztherapie / Pädiatrie 

a. Welche Medikamente kann ich sicher für eine adäquate Schmerztherapie im Kindesalter 

einsetzen? 

Die Studierenden sollen für Kinder in verschiedenen Altersstufen einen Therapieplan „Akute Schmerztherapie“ 

mit folgenden Medikamenten erstellen können: 

1. Paracetamol, 2. Ibuprofen / Diclofenac, 3. Metamizol, 4. Tramadol, 5. Morphin 

allgemein 

Indikation, Dosierung nach Körpergewicht (das Prinzip muss verstanden sein, keine genauen 

Dosierungen), Besonderheiten/Einschränkungen, Nebenwirkungen und deren Vorbeugung, 

Wirkungseintritt und –dauer, Bedarfsmedikation vs. festem Schema, Wann oral, transkutan, subkutan, 

intramusulär, intravenös, rektal? 

speziell 

Paracetamol: empfohlene Dosis als Analgetikum vs. Antipyretikum, loading dose, 

Tageshöchstdosis, oral vs. rektal, Besonderheit: Neonatalperiode 

Metamizol: strenge Indikationsstellung: Koliken, Komplikationen bei i.v.-Gabe, 

Agranulozytoserisiko 

Opioide: Nebenwirkungen und ihre Vorbeugung (Obstipation: Lactulose, Übelkeit: Metoclopramid, 

Dimenhydrat), Wann reicht Tramadol, wann brauche ich ein stärkeres Opioid (z.B. Morphin)? Wenn 

i.v., wann Bolus, wann Dauerapplikation?, Welches Monitoring brauche ich zu Beginn einer 

Dauerapplikation? 

-Probleme der unzureichender Evidence-based-medicine insbesondere bei Neonaten und behinderten 

Kindern, sowie bei der Zulassung von Medikamenten für das Kindesalter 

b. klinische Algesimetrie bei Patienten mit eingeschränkter Kommunikationsfähigkeit / alters- und 

patientenbezogene Schmerzmeßmethoden, Fremdbeobachtungs- und beurteilungsverfahren 

Die Studierenden sollen benennen und differenzieren können: 

Lernziele: 

Parameter der Schmerzbeurteilung im Frühgeborenen-, Neugeborenen-, Säuglings- und Kindesalter 

sowie bei behinderten Patienten, speziell: Vitalparameter (Bradykardie, Tachykardie, Bradypnoe, 

Tachypnoe, Blutdruckveränderungen, SaO2-Veränderungen), Schmerzvokalisation (Schreien, Weinen, 

Wimmern), Grimassieren (zusammengezogene Augenbrauen, Stirn gerunzelt mit vertikaler Falte, 

zusammengekniffene Augen, deutliche Nasolabialfalte, verzogene Mundwinkel...), Motorik und 

Sensorik (Schonhaltung, Ausweich- und Wegziehbewegungen, tretende Bewegungen, 

Tonusveränderungen, verändertes Berührungsempfinden), vegetative Veränderungen (Schwitzen, 

Schlafstörungen, Trinkstörungen) 

Beispiele für Schmerzskalen (KUSS, Smiley-Skala, Schulnoten-Skala als Beispiel für eine 

visuelle/numerische Analogskala, NIPS...) 

Die Studierenden sollen sich der ärztlichen Pflicht einer adäquaten Schmerztherapie in jedem Alter bewusst 

sein. 

Die Studierenden sollen einen Schmerzstufenplan für Kinder erstellen können (z.B. postoperative 

Medikamentenanordnung). Sie sollen die fünf wichtigsten Analgetika, die in der Pädiatrie eingesetzt 

werden, bezüglich Indikation, Anwendungsprinzip und Nebenwirkungen kennen und anwenden können. 

Die Studierenden sollen Probleme in der Algesimetrie bei Patienten mit eingeschränkter 

Kommunikationsfähigkeit (Neugeborene/Frühgeborene und behinderte Kinder) und wichtige Parameter 

bzw. Methoden der Eigen- und Fremdbeobachtungs- und -beurteilungsverfahren benennen und erläutern 

können. 

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2. Schmerztherapie im Kindes- und Jugendalter 

2.1. Allgemeines zur Schmerztherapie 

„Die 10 goldenen Faustregeln der Schmerztherapie“ 


1. Wenn der Patient sagt, er habe Schmerzen, dann hat er Schmerzen. Keinem Menschen dürfen 

Schmerzen zugemutet werden, wenn diese behandelbar sind. 

2. Eine Schmerzmessung sollte mehrmals täglich erfolgen. (standardisiert nach Skala, immer schriftliche 

Dokumentation im Schmerzprotokoll) 

3. Schmerztherapie nach Uhr und zusätzlich bei Bedarf (klare schriftliche Anordnungen geben, für 

eventuelle Rückfragen muss ein ärztlicher Ansprechpartner benannt sein) 

4. Gabe intravenös nur wenn oral erfolglos oder unmöglich, sowie immer bei stärksten Schmerzen. Bei 

subkutaner oder intramuskulärer Gabe ist die Wirkung oft nicht gut kalkulierbar, da die Wirkung stark 

von der Durchblutung der Applikationsorte abhängig ist, daher ungünstig. Intramuskuläre Injektionen 

sind extrem schmerzhaft und sollten in der Pädiatrie keine Anwendung finden. 

5. orale Anschlagszeit teils bis 60 Minuten, daher frühe Applikation 

6. Sedativa sind keine Analgetika! 

7. Regelmäßige und prophylaktische Therapie von Nebenwirkungen wie Übelkeit, Obstipation etc. 

8. Bei Opioiden die Gesamtmenge des Bolus immer austitrieren (Gesamtdosis in mehreren Teilmengen 

portioniert injizieren, also: die direkter Wirkung bestimmt die Gesamtmenge), Nicht-Opioide immer 

gewichtsbezogen in empfohlenen Einzeldosen geben 

9. bei Gabe von Opioiden 

9.1 Keine Bolusgabe an ein schlafendes Kind 

9.2 Opioide sind Analgetika, keine Sedativa oder Anxiolytika 

9.3 Sauerstoffsättigungs-Monitoring ist die Mindestüberwachung für die ersten 24-48h im 

Kindesalter 

10. Vorsicht bei Opioidgabe und schon bestehender Atemstörung (v.a. wenn der Patient nicht intubiert ist) 

! Merke 

Der jeweils behandelnde Arzt ist verantwortlich für die Erstellung eines Konzeptes zur adäquaten 

Schmerztherapie. 

Neben der medikamentösen Therapie sind bei Kindern die nicht-pharmakologischen Maßnahmen 

(minimal handling, Ablenkungsstrategien, physikalische Techniken wie Massage, Einreibungen, 

Vibrationstherapie, Atemtherapie, Teil- oder Ganzkörperwaschungen etc...) von entscheidender 

Bedeutung. 

Eine enge Einbeziehung der Eltern/Bezugspersonen bei allen therapeutischen Maßnahmen ist obligat 

(tröstende Anwesenheit ist eine der wichtigsten Copingstrategien für Kinder! Für 99% der Kinder von 

z.B. 9-12 Jahre bedeutet die Anwesenheit eines Elternteils „die Sache, die am meisten hilft“. 

2.2. Schmerzmessung bei Kindern 

Empfundene Schmerzen variieren sehr stark von Patient zu Patient, es gibt keinen typischen Schmerz 

mit vorhersagbarer Stärke bei identischer Operation oder Prozedur. Die Bandbreite des 

Schmerzmittelbedarfs ist dementsprechend individuell sehr unterschiedlich. Daraus ergibt sich die 

Notwendigkeit einer guten Schmerzmessung als Grundlage einer adäquaten Therapie. 

Schmerzstärke wird mittels altersentsprechender Skala ( s.u.) erfasst. Das jeweilige Verfahren muss für 

die jeweilige Situation validierten sein (beachte Alter der Kinder: „Selbsteinschätzung möglich?“, 

akuter Schmerz?, chronischer Schmerz?,...) 

Schmerzmessung ist umso schwieriger, desto eingeschränkter die Kommunikationsmöglichkeiten der 

Kinder sind (je junger, desto schwieriger) 

Auch Schmerzmessung, d.h. die Anwendung von Schmerzskalen muss vom Durchführenden geübt 

werden. Je geübter, desto besser die Aussagekraft der Schmerzmessung. 

zudem werden 1- bis 8-stündlich (Abständen sind durch Arzt festzulegen) dokumentiert: 

Sedationswert nach Ready-Score, Atemfrequenz/SaO2, Puls, Blutdruck, Nebenwirkungen der Therapie 

und verbrauchte Bedarfsmedikation. 

Dokumentation erfolgt durch die Pflege in einem speziellen Protokoll. 

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Im Folgenden sind die Skalen zur Schmerzmessung aufgeführt, die momentan im deutschsprachigen Raum die 

weiteste Anwendung finden (Abbildungen entnommen aus: „Schmerztherapie bei Kindern“ - Kitteltaschenkarte, 

von Zernikow/Wamsler/Berrang,, erhältlich über www.schmerzen-bei-kindern.de). Auf die Schmerzmessung in 

der Neonatologie und bei behinderten Kindern wird in den jeweiligen Kapiteln genauer eingegangen. 

KUSS – Kindliche Unbehagen- und Schmerzskala nach Büttner (Universitätsklinik Bochum) 

Postoperative Schmerzmessung (0-4 Jahre): Fremdbeurteilungsskala 

Für jede Variable ist nur eine Aussage zulässig. Die Dauer der Beobachtung beträgt 15 Sekunde. Es sind nur die 

Daten aus der Beobachtung festzuhalten, auch wenn sich das Verhalten des Kindes danach ändert. Wiederholte 

Beobachtungen in festen Zeitabständen sind aussagekräftiger als eine Einzelbeobachtung. Zu jeder Beobachtung 

gehört die Beurteilung des Wachheitsgrades. 

Smiley-Analog-Skala (SAS), ab ca. 4. Lebensjahre, Eigenbeurteilungsskala 

Die SAS ist sozusagen die „Mutter der visuellen Skalen“. In jüngerer Zeit wird gern die Nachfolgeversion von 

Hicks et al. eingesetzt, da in Untersuchungen unter anderem gezeigt werden konnte, dass der Smiley mit den 

Tränen eher mit Traurigkeit in Verbindung gebracht wurde und daher insbesondere von Jungen („Jungen weinen 

nicht!“) auch bei stärksten Schmerzen selten gewählt wurde. 

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Gesichter Skala ab ca. 4. Lebensjahr (Hicks et al. Pain 2001; 93: 173-83), Eigenbeurteilungsskala 

Es werden Formulierungen wie „wehtun“ oder „Schmerzen“ gebraucht, je nachdem was zu dem jeweiligen Kind 

am besten zu passen scheint. Beispiel: „Diese Gesichter zeigen, wie weh etwas tun kann. Dieses Gesicht (auf das 

ganz links zeigen) zeigt, dass es gar nicht weh tut. Die anderen, dass es mehr weh tut (auf die Gesichter der 

Reihe nach zeigen) bis zu diesem Gesicht (ganz rechts), das zeigt, dass es ganz stark weh tut. Zeig mir mal das 

Gesicht, dass am besten zeigt, wie sehr es dir gerade weh tut.“ 

Vergeben werden die Punkte 0, 2, 4, 6, 8 oder 10 für die Gesichter von links nach rechts, so dass „0“ = „kein 

Schmerz“ und „10“ = „sehr starker Schmerz“ bedeutet. Vermieden werden sollten Begriffe wie „traurig“ oder 

„glücklich“ (man kann auch ohne Schmerzen traurig sein: Heimweh, etc...). Zu messen ist der Schmerzzustand 

nicht der Gesichtsausdruck der Kinder. 

Schulnotenskala (1-6) oder numerische Skala von 1-10 

Bei Schulkindern und Jugendlichen können alternativ zur SAS einfache numerische Skalen angewendet werde. 

Bei Gebrauch der Skalen entspricht 1 = sehr gut = keine Schmerzen und 6 (Schulnotenskala) bzw. 10 

(numerische Skala) = ungenügend = sehr starke Schmerzen. 

Als grobe Richtlinie für ein therapeutisches Handeln unter Anwendung der dargestellten Skalen kann folgende 

Einteilung vorgenommen werden: 

kein Handlungsbedarf besteht, wenn: 

Smiley-Analog-Skala: Smily 1 oder 2 

Fremdbestimmung (KUSS) und numerische Skala (1-10): Summe 0-3 

Schulnotenskala Note 1 oder 2 

Therapie nach Anordnung durch Pflege (plus ggf. Bedarfsmedikation), wenn: 




umgehend Info an behandelnden Arzt, wenn: 




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2.3. Stufenschema der Schmerztherapie nach der WHO 


Jede adäquate Therapie orientiert sich am World Health Organization (WHO) -Stufenschema zur 

Schmerztherapie (www.who.int/en/). Je nach Intensität, Qualität und Lokalisation der Schmerzen werden 3 

Stufen unterschieden. Es handelt sich hierbei um eine personelle und medikamentöse Stufentherapie: 

Leichte bis mittlere Schmerzen 

Nicht-Opioide 

Medikamente: Paracetamol, Ibuprofen/Diclofenac, Metamizol 

Gabe der oralen Medikamente durch Pflegepersonal/Eltern, falls i.v.-Gabe dann bei Erstgabe immer durch Arzt 

Mittlere bis starke Schmerzen 

Mittelstarke Opioide in Kombination mit Nicht-Opioiden 

Medikamente: Tramadol (+ Nicht-Opioide) 

Opioidgabe oral durch Pflegepersonal/Eltern, falls Opioidgabe i.v. dann durch Arzt 

Stärkste Schmerzen 

Starke Opioide (in Kombination mit Nicht-Opioiden) 

Medikamente: Morphin (oder andere starke Opioide) (+ Nicht-Opioide) 

Opioidgabe oral durch Pflegepersonal/Eltern, falls Opioidgabe i.v. dann durch Arzt 

Grundprinzipien diese Stufenschemas sind: 

„by the ladder“ - Auswahl und Kombinatikon der Medikamente nach o.g. Schema, jedoch gilt: Ein Kind mit 

stärksten Schmerzen muss sich nicht erst die Schmerzstufen „hochleiden“ 

„by the clock“ - festes zeitliches Therapieschema wird durch Bedarfsmedikation zur Behandlung von 

Durchbruchsschmerzen ergänzt. 

„by the mouth or most appropriate“ - die Applikation erfolgt möglichst wenig invasiv, wenn möglich oral 

„by the child“ – die Therapie orientiert sich individuell am Kind 

! Merke 

1. insbesondere bei mittleren und starken Schmerzen ist eine Kombination von Opioid mit Nicht-Opioiden sehr 

effektiv. Bei stärksten Schmerzen bringt eine zusätzliche Gabe von Nicht-Opioiden meist eine nur geringe 

zusätzliche Schmerzlinderung. Auch stärkste Schmerzen können in den meisten Fällen suffizient oral behandelt 

werden. 

2. Die nicht pharmakologischen Maßnahmen sollen von Beginn an in die Therapie mit einbezogen werden, denn 

z.B. sind Angst und Einsamkeit wichtige psychische Faktoren, die das Schmerzempfinden stark beeinflussen. 

Mögliche nicht pharmakologischen Maßnahmen sind: 

Wärme- oder Kälteapplikation 

behutsame, Halt gebende Lagerung 

Massage oder vorsichtige krankengymnastische Maßnahmen 

Hypnose, Traumreisen, Lieblingsmusik hören 

Relaxationstechniken, Biofeedback 

Arbeit mit Symbolik und Bildern (integrative Methoden) 

TENS (transkutane Nervenstimulation), Akupressur 

3. Auch Koanalgetika (Spasmolytika, Antikonvulsiva, Antidepressiva) finden in der Pädiatrie gezielt als 

Zusatzmedikation ihren Einsatz. Die Therapie erfordert Erfahrung und sollte daher in Rücksprache mit einem 

ausgebildeten Schmerztherapeuten durchgeführt werden. 

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2.4. Periphere Analgetika 


Siehe Tabellenanhang 4.2.: Übersicht zu Paracetamol, Ibuprofen, Diclofenac, Metamizol. 

Da es immer wieder zu Diskussionen bezüglich des Einsatzes von Metamizol (Novalgin®) gibt, hier einige 

zusätzliche Informationen zum immer wieder beschriebenen Agranylozytoserisiko: 

Risikoeinschätzung nach der IAAS (International Agranylocytosis and Aplasic Anaemia Study) von 

1986: 9 Fälle von Agranylozytose auf 1 Mio. Verschreibungen bei Erwachsenen (The International 

Agranylocytosis and Aplastic Anaemia Study Group (1986): Risks of agranylocytosis and aplastic 

anaemia: a first report of their relation to drug use with special reference to anagesics. JAMA (40), 

1073-85) 

Neuere Daten von 2002 zeigen ein wahrscheinlich höheres Risiko: 1 auf 1431 Fälle, also ca. 500 Fälle 

auf 1 Mio. Verschreibungen bei Erwachsenen (Hedenmalm K., Spigset O. (2002): Agranylocytosis and 

other blood dyscrasias assiciated with dipyrone (metamizol). Eur. J. Clin. Pharmacol. (58), 265-274) 

Eine genaue Quantifizierung des absoluten Risikos einer Agranylozytose ist zum gegenwärtigen 

Zeitpunkt nach vorliegender Datenlage nicht möglich. (Edwards J.E., Quay, H.J. (2002): Dipyrone and 

agranylocytosis: what is the risk?, The Lancet (360), 1438.) 

Über das Agranylozytoserisiko bei Anwendung von Metamizol im Kindesalter gibt es keine validen 

Daten. Es existieren einzelne Case-reports, aber keine systematischen Studien. Wahrscheinlich erhöht 

Metamizol im Kindesalter nur bei hochdosierter und längerfristiger Gabe (insbesondere bei parenteraler 

Gabe) das Risiko für das Auftreten einer Agranylozytose. 

Fazit: Metamizol ist ein sehr gut wirksames peripheres Analgetikum und wird mit langjähriger positiver 

Erfahrung in der Kinderheilkunde in der postoperativen und vor allem onkologischen Schmerztherapie 

eingesetzt. Eine adäquate Schmerztherapie kann gegebenenfalls auch ohne Metamizol durchgeführt 

werden (vergleiche angloamerikanischer Raum wo nahezu kein Metamizol eingesetzt wird). Der 

Einsatz sollte immer unter einer sorgfältigen Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen. Bei Polyallergikern 

und Asthmatikern sollte eine alternative Medikation zur Anwendung kommen. 

2.5 EMLA „Eutetic Mixture of Local Anesthetics“ 

EMLA-Creme enthält Lidocain und Prilocain (jeweils 25mg/1000mg). Die Lokalanästhetika durchdringen unter 

einem Okklusionsverband die Haut und blockieren an der Zellmembran die Na-Kanäle, dadurch kommt es 

zur Verhinderung eines Aktionspotentials. Die analgetische Wirkung bei Venenpunktion, i.m.-Injektion und 

Lumbalpunktion ist ab dem 3. Lebensmonat gut belegt (insgesamt an 500 Probanden im Alter von 5-18 Jahre 

in verschiedenen Studien). Die Anwendung vor nahezu allen Nadelstichverletzungen der Haut ist effektiv 

und sinnvoll. Für eine optimale Wirkung sollten folgende pharmakologische Eigenschaften beachtet werden: 

! Merke 

Die Dauer der Applikation sollte 60-120min betragen, denn Einwirkzeit und Tiefe der Hautanästhesie 

sind positiv korreliert (2 Stunden ca. 5-6mm). 

Die anästhetische Wirkung hält über Stunden an und erreicht nach einer Latenz von 30-60 Minuten nach 

Entfernen der Creme ihren Höhepunkt. 

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2.6. Allgemeines zum Gebrauch von Opioiden 


Vor der i.v.-Gabe von Opioiden Kinder auf Nebenwirkungen vorbereiten (leichtes Brennen bei 

Applikation, Schwindel, verschwommenes Sehen, „komisches Gefühl im Bauch“) 

i.v. Bolusgaben immer langsam und verdünnt injizieren (Konzentration z.B.: 1mg Morphin auf 

mindestens 1-2ml Lösung mit NaCl 0,9%), dabei auf das Kind achten, während der Gabe nach Wirkung 

fragen (Nachlassen der Schmerzen). 

Austitrieren der Bolusmenge: Falls 10 Minuten nach Gabe des ersten Bolus keine deutliche Besserung 

des Schmerzzustandes eintritt, wird eine zweite Bolusgabe langsam injiziert. Eine erneute Beurteilung 

erfolgt wiederum nach 10 Minuten, bei weiter starken Schmerzen erfolgt eine dritte Bolusgabe, usw. 

Die individuelle Gesamtdosis wird so vorsichtig bis zur deutlichen Schmerzminderung oder zum 

Auftreten von akuten Nebenwirkungen (beginnende Atemdepression, arterielle Hypotonie, etc.) 

austitriert. Beim Austitrieren des Bolus gibt es keine Maximaldosis im eigentlichen Sinne. Es wird am 

Effekt titriert, frei nach dem WYNIWYG-Prinzip (What you need is what you get). 

Nach jeder i.v.-Opioidgabe mindestens 10-15 Minuten beim Kind bleiben. 

Bei Langzeittherapie: Schon zu Therapiebeginn an regelmäßige und prophylaktische Therapie von 

Nebenwirkungen wie Obstipation, Übelkeit denken! (Medikation Antiemetika und Laxantien siehe 

Tabellenanhang) 

Im Kindesalter ist ein Sauerstoffsättigungs-Monitoring die Standardüberwachung für die ersten 24-48h 

! Merke Bei längerem Morphingebrauch (kontinuierliche Gabe länger 5-7 Tage) muss zur Vermeidung 

einer körperlichen Entzugssymptomatik (keine psychische Abhängigkeit!) ein behutsames 

Ausschleichen über mehrere Tage erfolgen. 

2.7 FAQs zur Opioidtherapie 

Wahl des Opioids - Wann brauche ich Morphin, wann reicht Tramadol? 

zu Therapiebeginn bei starken Schmerzen Titration von Tramadol i.v. wie folgt: Gabe eines Einzelbolus, 

nach 10 Minuten bei ausbleibender Schmerzreduktion erneute Gabe, maximal 3 Gaben! 

falls 10 Minuten nach der 3. Bolusgabe weiterhin Schmerzen bestehen, ist ein Wechsel auf Morphin 

notwendig. 

Opioiddauerinfusionen - Wann? Wie? 

Faustregel: Indikation besteht, falls erwartete Schmerzen >24 h 

Falls notwendig: Dosierung regelmäßig nach Schmerzprotokoll angleichen, erste Anpassung 2-4h nach 

Therapiebeginn 

obligates Sauerstoffsättigungs-Monitoring über 24h (-48h), dann 2-6 stündliche Überwachung durch 

Pflege (Atemfrequenz, Blutdruck, Befinden) 

Naloxon als Antidot bereithalten 

Wie beginne ich eine Opioiddauertherapie? 

Die Wirkung einer Opioidtherapie in Dauerinfusionsdosierung tritt frühestens 2-4 Stunden nach 

Infusionsbeginn ein, daher gilt: Eine Opioidtherapie bei schon bestehenden Schmerzen muss immer mit 

austitriertem Bolus bis zu befriedigender Schmerzreduktion beginnen, danach Dauerinfusion nach Schema 

starten. 

! Merke Falls Start der Dauertherapie post-operativ, im OP-Protokoll nachsehen, wann die letzte 

Opiatgabe erfolgte, um Überdosierung zu vermeiden. 

Schmerzdurchbruch während Dauerinfusionstherapie – Wie geht das? 

Meist notwendig bei „ accidental pain“ (Umlagern, Physiotherapie, etc.), dann Bolusgabe ( einmalige 

Gabe der aktuellen Stundendosis, kein erneuter Anfangsbolus!) als Zusatz zur aktuellen 

Ruheschmerztherapie, Wirkung für ca. 4-6h. 

Falls der Patient wiederholt über Schmerzen (insbesondere in Ruhe) klagt und eine wiederholte 

Bolusgabe notwendig ist, ist die aktuelle Ruheschmerztherapie nicht ausreichend, es sollte nun die 

Dauerinfusionsmenge wie folgt erhöht werden: 

Prinzip: Aufaddieren des Zusatzanalgetikabedarfs auf die Tagesgesamtmenge. Die zusätzliche 

Tagesanalgetikamenge errechnet sich aus der zuletzt benötigten Bolusmenge (i.d.R. die aktuelle 

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Stundenmenge der Dauerinfusion) multipliziert mit 4 (Bolusmenge ausreichend für ca. 6h, also die 4fache 

Menge für 24h Stunden). Diese Menge wird zur aktuellen Tagesdosis addieren und die 

Dauerinfusion dementsprechend erhöht. 

Patientenkontrollierte Analgesie (PCA, Schmerzpumpe) – Ist das bei Kindern möglich? 

Opiatpumpe mit Basisrate, zusätzliche Bolusabgabe wird bei Bedarf durch Patient ausgelöst 

Einsatz sinnvoll ab „ Gameboy“-Alter (jedes Kind, das einen Gamebay benutzten kann, kann i.d.R. auch 

eine PCA-Pumpe bedienen) 

insbesondere postoperativ und bei onkologischen Schmerzpatienten gut einsetzbar 

Nebenwirkungen der Opiodtherapie – Welche Behandlungsstrategien gibt es? 

Das Nebenwirkungsprofil einzelner Opioide kann beim individuellen Patienten äußerst verschieden sein. 

Betrachtet man jedoch ein großes Patientenkollektiv, unterscheiden sich die einzelnen Opiate hinsichtlich 

Art und Ausmaß der Nebenwirkungen kaum. Obstipation ist die häufigste und klinisch bedeutsamste 

Nebenwirkung einer Opioidtherapie in der Kinderonkologie. Übelkeit spielt vor allem bei älteren Kindern 

und Jugendlichen in der ersten Woche der Therapie eine wichtige Rolle, dann kommt es typischerweise zu 

einer Toleranzentwicklung gegen die emetische Wirkung. Seltener treten Juckreiz, Harnverhalt und 

Atemdepression (meist. nur bei schneller i.v.-Gabe zur akuten Schmerztherapie) auf. Es existieren 

prinzipiell 4 Methoden zur Minimierung der Nebenwirkungen, die nach der Methode „Versuch und Irrtum“ 

ausprobiert werden müssen: 

1. symptomatische (propyhylatkische) Therapie (siehe Anhang) 

2. Wechsel des Applikationsweges 

3. Wechsel des Opioids 

4. Dosisreduktion 

Einige Studien deuten auf eine mögliche Reduktion der Nebenwirkungen unter Morphindauerinfusion (z.B. bei 

PCA-Pumpen) durch parallele Dauerinfusion von Naloxon (Narcanti ® ) in extrem niedriger Dosierung (0,00025- 

0,0005mg/kg/h) hin. 

Opiatentzug – Wie kann ich vorbeugen? 

Falls Opioidgabe länger 7 Tage, immer langsames Ausschleichen! 

Am Beispiel von Morphin: 

alle 12h Reduktion (z.B. 50-40-30-20!g/kg/h i.v.), bis 20!g/kg/h erreicht sind, dann 

alle 12h Reduktion um 10% bis 10!g/kg/h erreicht sind 

ggf. additiv Einsatz von Clonidon (ab 6. Lebensmonat zugelassen) oder Phenobarbital 

Analgo-Sedierung mit Opioid in Kombination mit Sedativum – Was sollte ich beachten? 

Bei spezieller Indikation (Wundversorgung, Verbandswechsel,...) ist neben der Analgesie häufig eine zusätzliche 

Sedierung (mit z.B. Midazolam oder Propofol) sinnvoll und notwendig. In diesem Fall werden folgende 

Voraussetzungen gefordert: 

Durchführung durch Pädiatrie oder Anästhesie. 

Aufklärung und sorgfältige Protokollierung. 

Bei allen Sedierungsformen sollten die „präoperativen Nüchternheitsregeln“ gelten. 

Alter Milchprodukte / MM Feste Nahrung Klare Flüssigkeit 

2.8. Schmerztherapie bei Kindern mit schwerer Mehrfachbehinderung 


(zusammengestellt nach einem Vortrag von Boris Zernikow, gehalten im Rahmen der 99. Jahrestagung der 

Deutschen Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, September 2003, Bonn) 

Kinder mit schwerer Mehrfachbehinderung nehmen aufgrund der Chronizität ihrer Grunderkrankung und ihrer 

eingeschränkten Kommunikation eine Sonderstellung in der Schmerztherapie ein. Das Erkennen und 

Quantifizieren von Schmerzen ist ein mindestens so großes Problem wie deren Behandlung. Doch auch hier gilt: 

Je weniger Schmerzmessung, desto weniger Analgesie. Aufgrund ihrer „bunten“ Krankheitsbilder ist eine 

genaue Untersuchung mittels Studien vergleichsweise schwieriger als bei nicht behinderten Kindern. Es liegen 

zu Zeit keine Evidenzbasierten Leitlinien vor. Alte und neue Analgetika sind bei diesem Patientengut bisher 

nicht gut validiert. 

Kinder mit schwerer Mehrfachbehinderung sind krankheitsbedingt gehäuft Schmerzen ausgesetzt, denn: 

Sie haben medizinische Probleme, die schmerzhaft sind (Kontrakturen, Gelenksluxationen,...) 

Sie müssen häufig schmerzhafte Prozeduren ertragen (Injektionen, tracheales Absaugen, Legen von 

Magensonden, Umlagerungen ...) 

Meist erfolgt keine adäquate Reaktion auf diese Schmerzzustände, denn: 

Oft ist es schwierig, Schmerzäußerungen von alltäglichen Verhaltensmustern wie Wimmern, Stöhnen, 

etc. zu differenzieren 

Typische Verhaltenseränderungen bei Schmerzzuständen wie Änderungen im Schlaf-/Spiel- 

/Essverhalten sind äußerst schwierig zu identifizieren 

Bei Kindern mit schwerer Mehrfachbehinderung wird häufig fatalistisch davon ausgegangen, dass 

aufgrund der zugrunde liegenden Erkrankungen trotz intensiver Bemühungen keine für die Kinder 

befriedigende Situation erreicht werden kann 

Offensichtliche Schmerzzustände wie Operationen oder Blutentnahmen sind relativ einfach zu erkennen und 

bedürfen einer Behandlung wie bei nicht behinderten Kindern. Eine besondere Bedeutung kommt aber den nichtoffensichtlichen 

Schmerzzuständen zu. Hier sind die häufigsten Ursachen in folgenden Bereichen zu anzufinden: 

Gastrointestinal (Gastroösophagealer Reflux, intestinales Ulcus, Obstipation, Meteorismus, 

Zähnschmerzen...), ca. 51% aller Schmerzzustände bei Kindern mit Mehrfachbehinderung 

Bewegungsapparat (Kontraktur, Frakturen durch Unfälle oder muskuläre Spastik, Hüftluxation, 

Rückenschmerzen bei Skoliose, pathologische Frakturen bei Osteoporose...), ca. 48% aller 

Schmerzzustände bei Kindern mit Mehrfachbehinderung 

Andere: Nervensystem (Migräne, Krampfanfälle, Spastik,...), ableitende Harnwege 

(Harnwegsinfektion, Steine in Nieren oder ableitenden Harnwegen,...), psychosozial (Ängste,...), ca. 1% 

aller Schmerzzustände bei Kindern mit Mehrfachbehinderung 

Studien zeigen, dass derzeit eine allgemeine schmerztherapeutische Unterversorgung bei behinderten Kindern 

vorliegt. So erhalten Kinder mit Mehrfachbehinderung beispielsweise postoperativ weniger Opioide als nicht 

behinderte Kinder bei gleichen Eingriffen. Je stärker die Mehfachbehinderung ausgeprägt ist (also je 

eingeschränkter die Kommunikationsfähigkeit des Kindes), umso weniger Opioide werden eingesetzt. Zudem ist 

ein Großteil aller Kinder mit nicht-onkologischen lebenslimitierenden Erkrankungen zum Lebensende 

analgetisch unterversorgt. Untersuchungen lassen darauf schließen, dass mehr als die Hälfte der behinderten 

Kinder mindestens einmal pro Tag akute Schmerzen haben, davon in wahrscheinlich mehr als 50% von 

moderater bis schwerer Intensität. Circa 80% aller Behinderter leiden an chronischen Schmerzen, ein Großteil 

der Kinder ist aufgrund dieser Schmerzen in den Aktivitäten des täglichen Lebens (Waschen, Essen, Schlafen,...) 

deutlich eingeschränkt. 

Die absolute Voraussetzung für eine adäquate Schmerztherapie bei Kindern mit Mehrfachbehinderung ist das 

genaue Kennen lernen der Kinder und Erfassen ihrer Behinderung. In enger Zusammenarbeit mit den Eltern und 

dem betreuenden Pflegepersonal müssen Kommunikation, Motorik, Wahrnehmung, Sozialverhalten und 

emotionales Verhalten der Kinder erlernt werden. Insbesondere muss versucht werden, die individuellen 

Äußerungen bei Schmerzzuständen zu erfassen. Dass bedeutet, für jedes Kind müssen individuelle 

Schmerzzeichen definiert werden. Es gibt Bemühungen, standardisierte Schmerzmessskalen für spezielle 

Untergruppen von Kindern mit Mehrfachbehinderung zu entwickeln (zum Beispiel speziell für Kinder mit 

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Zerebralparese). Jedoch wiesen fast alle bisherigen Versuche Defizite auf und waren daher nur eingeschränkt 

einsetzbar. 

Eine derzeit häufig eingesetzte und gut validierte 20-Punkte-Schmerzskala für den Einsatz bei nichtmitteilungsfähigen 

Kindern wurde von der Gruppe um Dr. Anne Hunt (RCN Institute, Oxford, 

www.ppprofile.org.uk) entwickelt (Hunt A et al.: Clinical validation of the paediatric pain profile. Dev Med 

Child Neurol.2004;46(1):9-18.). Bei dieser Skala ist eine gewisse Anpassung der cut-off-Werte für das 

individuelle Kind notwendig. Nach Festlegung dieses persönlichen Cut-offs ist dann eine gute Einschätzung von 

Schmerzverläufen und der Wirkung von schmerzlindernden Maßnahmen/Medikamenten möglich. Nach der 

ersten Validierung im Rahmen einer Studie wird die Skala aktuell im Einsatz in der täglichen Routine getestet. 

11


Die nicht-medikamentösen und medikamentösen Maßnahmen zur Schmerzreduktion bei Kindern mit 

Mehrfachbehinderung unterscheiden sich im Wesentlichen nicht von denen bei nicht-behinderten Kindern. 

Zusätzlich spielen funktionsverbessernde und mögliche schmerzreduzierende Operationen eine wichtige Rolle in 

der Betreuung. 

Fazit 

Kinder mit Mehrfachbehinderung weisen ein großes Spektrum in Pathophysiologie und Ätiologie von 

Schmerzen auf. Durch die eingeschränkte Kommunikationsfähigkeit ist eine Erfassung von Schmerzzuständen 

deutlich erschwert. Behinderte leiden im Vergleich zu nicht behinderten Kindern wesentlich häufiger an 

Schmerzen und der Bedarf an einer adäquaten Schmerztherapie ist groß. Gegenwärtig muss die 

schmerztherapeutische Betreuung von behinderten Kindern als mangelhaft bewertet werden. Es liegen zurzeit 

keine evidenzbasierten Leitlinien für das Management von Schmerzen bei behinderten Kindern vor, eine 

Validierung alter und neuer Analgetika steht ebenfalls aus. Erste Schmerzskalen zur Erfassung von Schmerzen 

bei behinderten Kindern werden nach erster Validierung nun im alltäglichen Einsatz untersucht. 

2.9. Literatur Pädiatrie 

Schmerztherapie bei Kindern, 3. Auflage, B. Zernikow, Springer Verlag, Berlin, 2005. 

(nach Kriterien der evidence-based-medicine, umfangreiche Angaben zu aktueller Primärliteratur) 

Chronischer Schmerz bei Kindern und Jugendlichen, R. Frank, Hans Marseille Verlag GmbH München, 

2001 

Cancer pain relief and palliative care in children, WHO, (www.who.int/en/). 

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Fachgesellschaften (AWMF) Leitlinien: Perioperative und 

posttraumatische Schmerzen unter: www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ 

www.schmerzenbeikindern.de 

Monatsschrift Kinderheilkunde, Band 154, Heft 8, August 2006, Leitthema: Schmerztherapie. 

(www.MonatsschriftKinderheilkunde.de) 

12

3. Analgesie in der Neonatologie 

3.1. Einleitung 


Schon in den ersten Wochen des Lebens machen Neugeborenen schmerzhafte Erfahrungen z.B. bei 

Blutentnahmen oder Impfungen. Kranke Neugeborene oder Frühgeborene werden wiederholt und über einen 

längeren Zeitraum durch diagnostische, chirurgische oder andere therapeutische Maßnahmen Schmerzen 

ausgesetzt. Kritisch kranke Neugeborene auf Intensivstationen müssen täglich 10-20 Prozeduren wie 

Blutentnahmen, endotracheales Absaugen o.ä. über sich ergehen lassen - ein erhebliches Maß an Stress und 

Schmerzen. Dass Kinder dieser Altersgruppe zur Nozizeption fähig sind, ist schon länger bekannt; bereits mit 24 

Schwangerschaftswochen Gestationsalter sind die neurophysiologischen Komponenten der Schmerzleitung 

weitestgehend vorhanden. Seit 2006 gibt es den indirekten Nachweis für eine kortikale Schmerzverarbeitung im 

ZNS. Schmerzen sind in der Neonatologie nicht folgenlos: Neugeborene zeigen akute klinisch relevante 

hormonelle, metabolische und kardiovaskuläre Reaktionen auf Schmerzreize. Nach wiederholten schmerzhaften 

Eingriffen können insbesondere bei Frühgeborenen Sensibilisierungsphänomene auftreten: auch 

nichtschmerzhafte Reize können dann Schmerzreaktionen hervorrufen (Allodynie). Es häufen sich aktuell 

Hinweise aus Tierexperimenten, dass Schmerzerfahrungen in der Neugeborenenperiode die Schmerzsensitivität 

bis in das Erwachsenenalter beeinflussen und negative Langzeitauswirkungen in den Bereichen Emotion, 

Verhalten und Lernfähigkeit haben. 

Und dennoch: Schmerzmanagement (nicht-pharmakologischen und pharmakologischen Maßnahmen) bei 

Neugeborenen wird immer noch zurückhaltend durchgeführt, unter anderem bedingt durch fehlendes 

Bewusstsein bei medizinischem Personal oder durch Angst vor möglichen Nebenwirkungen insbesondere der 

pharmakologischen Analgesie. Zudem erschwert eine häufig unzureichende Studienlage nach Evidenz-basierten 

Kriterien dem Kliniker den bedenkenlosen Einsatz verschiedener Analgetika bei Früh- und Neugeborenen. 

Wichtige Anmerkungen bezüglich Prävention und Therapie von Schmerzen im Neugeborenenalter 

Wenn eine medizinische Prozedur bei einem Erwachsenen schmerzhaft ist, so sollte man davon ausgehen, 

dass sie auch bei einem Neugeborenen schmerzhaft ist. 

Schmerz bei Neugeborenen wird häufig nicht erkannt, unterschätzt und untertherapiert. Bei prozeduraler 

(Blutentnahme, Lumbalpunktion, Blasenpunktion,...) und andauernder Schmerzen (postoperativ, 

Peritonitis,...) sollten stets nichtpharmakologischen Maßnahmen wie Nuckeln, Summen, basale Stimulation 

etc. und ggf. eine zusätzliche pharmakologische Analgesie zur Anwendung kommen. 

Es ist eine allgemeine Stressreduktion auf jeder peripheren und Intensivstation anzustreben. 

Eine adäquate Schmerztherapie bei diagnostischen oder therapeutischen Interventionen führt zu einer 

verminderten postinterventionellen Komplikationsrate (Sepsis, kardiovaskuläre Kompolikationen, DIC, 

metabolische Azidose...) und Mortalität. 

Sedierung bewirkt auch bei Neugeborenen keine adäquate Analgesie und verschleiert die Schmerzäußerungen 

des Kindes und verhindert somit möglicherweise eine notwendige Schmerztherapie. 

Die Verantwortung für eine adäquate Schmerztherapie obliegt auch in der Neonatologie dem behandelnden 

Arzt. Aufgabe der Pflege ist insbesondere die Durchführung der nicht-pharmakologischen Maßnahmen, die 

Dokumentation sowie Mitteilung von Schmerzmessung, Wirkung und möglichen Nebenwirkungen der 

Schmerztherapie. 

Bei der Schmerzbekämpfung ist ein systematisches Vorgehen anzuraten: a. Erkennen der Schmerzursache, b. 

Abschätzen der Schmerzstärke und c. Schmerztherapie. Wenn möglich sollten schon im Vorfeld Schmerzen 

vermieden werden (Blutentnahmen zusammenziehen, jede Indikation für eine schmerzvolle Intervention 

genau bedenken, Alternativen suchen,...). Schmerzvermeidung hat Vorrang vor Schmerzminderung und 

–bekämpfung. 

Beurteilung von Schmerz in der Neonatalperiode 

In der Neonatologie gilt wie in jeder anderen Altersklasse: Jegliche rationale Schmerztherapie steht und fällt mit 

einer ordentlichen Schmerzmessung, um ein adäquates Analgesieverfahren anzuraten und die Therapie am 

Effekt zu titrieren und beurteilen zu können. 

13


Kritisch kranke und frühgeborene Kinder zeigen nur geringe Verhaltensänderungen auf Schmerzreize und 

bedürfen daher einer detaillierten Beurteilung mithilfe standardisierter und auf den entsprechenden Reifegrad der 

Neugeborenen zugeschnittener Fremdbeurteilungsskalen, mit zunehmendem Alter nimmt die Vielfalt der 

Schmerzäußerungen dann zu. Aus schmerztherapeutischer Sicht scheint es sinnvoll, zusammen mit den 

Vitalparametern alle 4-6 Stunden eine Schmerzmessung bei kranken Neu- oder Frühgeborenen durchzuführen. 

Es kann zudem eine Schmerzmessung nach jeder potentiell schmerzhaften Prozedur und anschließend eine 

Beurteilung des Effektes der analgetischen Maßnahmen durchgeführt werden. Es empfiehlt sich die Anwendung 

standardisierter Beurteilungsmethoden, deren Validität und klinische Anwendbarkeit bestmöglich nachgewiesen 

ist. Schmerzbeurteilung muss eine höchstmögliche Sensitivität und Spezifität für das jeweilige Gestationsalter 

und die Schmerzart (akut, wiederholt, chronisch) aufweisen. 

Die Zuverlässigkeit neonataler Schmerzscores wird gegenwärtig kontrovers beurteilt. In einem Review von 

Duhn und Medves wurden 35 gebräuchliche Schmerzbeurteilungsverfahren für die Neonatalperiode evaluiert. 

Keine der Meßmethoden für das Neugeborenenalter erfüllte alle Kriterien einer idealen Beurteilung. Bei dem 

Gebrauch egal welcher Schmerzmeßmethode sollte sich der Therapeut daher immer der eingeschränkten 

Zuverlässigkeit der gewählten Methoden bewusst sein. In Studien getestete multidimensionale (unter 

Berücksichtigung physiologische und verhaltensbezogene Meßparemeter) Protokolle sind zu bevorzugen, das 

Ergebnis der Schmerzmessung unbedingt im klinischen Zusammenhang zu werten. 

Mögliche Parameter der Schmerzbeurteilung sind: Vitalparameter (Bradykardie, Tachykardie, Bradypnoe, 

Tachypnoe, Blutdruckveränderungen, SaO2-Veränderungen), Schmerzvokalisation (Schreien, Weinen, 

Wimmern), Grimassieren (zusammengezogene Augenbrauen, Stirn gerunzelt mit vertikaler Falte, 

zusammengekniffene Augen, deutliche Nasolabialfalte, verzogene Mundwinkel...), Motorik und Sensorik 

(Schonhaltung, Ausweich- und Wegziehbewegungen, tretende Bewegungen, Tonusveränderungen, verändertes 

Berührungsempfinden), vegetative Veränderungen (Schwitzen, Schlafstörungen, Trinkstörungen) 

Ein Beispiel eines multidimensionalen Protokolls: 

NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) für nichtbeatmete Früh- und Neugeborene: 

0 1 2 

Gesichtsausdruck entspannt Grimassieren, angespannt 

Weinen/Schreien kein Schreien, ruhig Wimmern, leichtes 

Stöhnen 

Atmungsmuster entspannt, Eupnoe Tachypnoe, Dyspnoe, 

vermehrte Apnoen 

Arm- und Beinbewegung entspannt angespannt 

Wachheit/ 

Aufmerksamkeit 

ruhig schlafend oder 

wach/aufmerksam 

Prozedurale vs. andauernde Schmerzen 

gestreckt/gebeugt 

unruhig/irritiert 

Kraftvolles 

Schreien/Weinen 

Man unterscheidet akute (in der Regel prozedurale, Blutentnahme, Lumbalpunktion,...) und chronische 

Schmerzen (postoperativ, Peritonitis,...). Im klinischen Alltag wird besonders der Behandlung akuter 

Schmerzzustände Aufmerksamkeit geschenkt. Jedoch müssen natürlich beide Schmerzentitäten adäquat 

behandelt werden. Es gibt Hinweise, dass andauernde Schmerzen und Missempfindungen im Vergleich zu 

akuten Ereignissen wahrscheinlich sogar eine größere biologische Bedeutung haben. 

14


Behandlungsmöglichkeiten bei prozeduralen Schmerzen (Blutentnahme, Lumbalpunktion,...) 

Wiegen, Lagerung, Hautkontakt 

Zuckerlösung oral 

EMLA (eutektische Mischung aus Lokalanästhetika) 

Wiegen, angenehme Lagerung, Hautkontakt, nicht-nutritives Saugen, multisensorische Stimulation 

Für die o.g. nicht-pharmakologische Maßnahmen wurde bereits in vielen Studien ein guter bis sehr guter 

analgetischer Effekt nachgeweisen. Die Nebenwirkungsrate ist vernachlässigbar gering. 

Beurteilung: empfohlen 

Saccharose/Glucose 

Nach einem Cochrane Review von 2004 vermag die Gabe von Saccharose die Schmerzreaktion Neugeborener 

auf Schmerzreiz wie Venenpunktion und Lanzettenstich signifikant zu reduzieren. Eine endgültige 

Dosisempfehlung kann bei derzeitiger Datenlage nicht gegeben werden, gebräuchlich sind z. B. Dosierungen 

von Saccharose mit 0,012-0,12g pro Einzelgabe. Auch die wiederholte Anwendung ist sicher und effektiv, es 

wurde bis dato keine Toleranzentwicklung nachgewiesen. 

Beurteilung: empfohlen 

EMLA (eutectic mixture of local anaesthetics) 

Bei EMLA-Creme Applikation konnte eine analgetische Wirkung bei Venenpunktion, i.m.-Injektion und 

Lumbalpunktion ab dem 3. Lebensmonat nachgewiesen werden. Bei Venenpunktion Neugeborenen war der 

Effekt nur moderat. Keine Wirksamkeit nachgewiesen für Lanzettenpunktion. Der bei Frühgeborenen gesehene 

Anstieg von Meth-Hämoglobin ist bei einer Einzeldosis irrelevant, EMLA sollte allerdings nicht mit anderen 

potentiellen Meth-Hb-Bildnern (Paracetamol, Sufonamide, Phenytoin,...) verabreicht werden, insbesondere nicht 

unter dem 3. Lebensmonat. Für den Einsatz bei Frühgeborenen ist EMLA nicht zugelassen und erfolgt daher im 

Off-lable use. 

Beurteilung: Versuch sinnvoll 

„Darf das Kind nicht mal ein Paracetamolzäpfchen gegen die Schmerzen bekommen?“ 

Im Gegensatz zu älteren Kindern und Säuglingen scheint der Einsatz peripher wirksamer, systemischer 

Analgetika physiologisch bedingt in der Neonatalzeit nicht sinnvoll. Es gibt derzeit keine prospektive und 

randomisierte Doppelblindstudie die einen signifikanten analgetischen Effekt von Paracetamol in Bezug auf 

prozedurale oder andauernde Schmerzen nachweisen konnte. Auch für andere periphere Analgetika, wie z.B. 

Cyclooxygenasehemmer, liegen keine Studien bezüglich einer analgetischer Wirkung im Neugeborenenalter vor. 

Beurteilung: bei gegenwärtiger Studienlage wahrscheinlich nicht sinnvoll 

Behandlungsmöglichkeiten bei starken und/oder andauernden Schmerzen (Peritonitis, 

postoperativ,...) 

Opioide 

Eine sichere Analgesie bei starken Schmerzen (postoperativ, Peritonitis,...) in der Neonatalperiode insbesondere 

bei Frühgeborenen ist derzeit ausschließlich mit einem zentral wirksamen Opioid zu erreichen. Unumstrittene 

Indikationen für den Einsatz von Opioiden sind: starker Akutschmerz, postoperativer Schmerz und 

Sterbebegleitung. Eine routinemäßige Analgesie beatmeter Neu- und Frühgeborener ist in der Regel nicht 

indiziert. Für Morphin konnte bisher in Langzeituntersuchungen (5-6 Jahre) kein negativer Effekt auf die 

Entwicklung der behandelten Kinder aufgezeigt werden. Im Gegenteil, unter Opioiden kommt es zu 

vermindertem Katabolismus und Umlenkung der Energieflüsse in Richtung Wachstum und Heilung. Opioide 

tragen positiv zur Stabilisierung kritisch kranker Frühgeborener bei, sie mildern den hormonellen und 

metabolischen Operationsstress bei Früh- und Neugeborenen. 

! Merke Bei längerem Morphingebrauch (kontinuierliche Gabe länger 5-7 Tage) muss zur Vermeidung einer 

körperlichen Entzugssymptomatik ein behutsames Ausschleichen (ggf. über 7-14 Tage) erfolgen. 

Neuere Studien zeigen mit abnehmendem Gestationsalter, also bei den extrem kleinen Frühgeborenen, eine 

zunehmend schlechtere Wirkung von Opioiden, insbesondere bei prozeduralen Schmerzen. Die Ursache für 

dieses Phänomen ist vollkommen unklar, es unterstreicht jedoch die Wichtigkeit, nicht-pharmakologische 

Maßnahmen auch unter laufender Opiattherapie anzuwenden. 

15


Dosierung und Nebenwirkungen gebräuchlicher Analgetika in der Neonatologie 

Substanz Einzeldosis Dauertropfinfusion lokal 

Morphin 0,05-0,1 mg/kg i.v. • 0,01 mg/kg/h in der 

ersten Lebenswoche 

• 0,01-0,02 mg/kg/h ab der 

2. Lebenswoche 

--- 

EMLA --- --- • 0,5-2g unter 

Okklusionsverband 1h 

vor Prozedur 

• Cave: bei 

Frühgeborenen deutlich 

kürzere Einwirkzeit! 

Saccharose/Glucose • z.B. 30% 

• 2 Minuten vor Prozedur 

• 2ml für Reifgeborene 

• 0,1-0,4 ml für 

Frühgeborene 

Nebenwirkungen 

Morphin: respiratorische Depression, verminderte gastrointestinale Motilität, arterielle Hypotension, Harnverhalt 

EMLA: lokale Rötung, petechiales Exanthem, Blasenbildung der Haut, (Methämoglobinämie) 

Saccharose/Glucose: keine klinisch relevanten bekannt 

Sedierung im Neugeborenenalter 

Das neonatale Gehirn reagiert sehr empfindlich auf Sedativa. Untersuchungen im Tierexperiment zeigen, dass 

Phenobarbital und Midazolam zum Untergang von Nervenzellen im neonatalen Gehirn führen. Für eine längere 

Sedierung mit Midazolam wurde in einem Cochrane Review von 2003 kein therapeutischer Vorteil gegenüber 

einer Placebotherapie gefunden, hingegen kam es sogar zu einem vermehrten Auftreten unerwünschter 

Nebenwirkungen (intrazerebrale Blutungen, erhöhte Mortalität,...) und längeren Liegezeiten auf der 

neonatologischen Intensivstation. Ein Einsatz von Sedativa bei Früh- oder Neugeborenen ist wenn überhaupt, 

dann nur bei starken Unruhezuständen, die das Leben des Kindes bedrohen und sich durch Lagerung, Ernährung, 

optimale Pflegetemperatur und Beatmungstechnik nicht beeinflussen lassen, indiziert. Die Dauersedierung eines 

Neonaten bleibt eine absolute Ausnahmetherapie. 

Zusammenfassung 

Schmerzvermeidung hat Vorrang vor Schmerzminderung und –bekämpfung. Es besteht auch in der 

Neonatologie die medizinische Pflicht zu einer adäquaten Schmerztherapie bei Kenntnis möglicher 

Therapienebenwirkungen und nach sorgfältiger Indikationsstellung. Eine Schmerzmessung erscheint hilfreich, 

um ein adäquates Analgesieverfahren auszuwählen und die Therapie am Effekt zu titrieren und beurteilen zu 

können. Eine sichere Analgesie bei akuten Schmerzen in der Neonatalperiode, insbesondere bei Frühgeborenen, 

ist derzeit ausschließlich mit einem zentral wirksamen Opioid zu erreichen. Bei standardgemäßer Anwendung ist 

eine akute Schädigung des Kindes durch mögliche Nebenwirkungen als eher unwahrscheinlich zu erachten, ein 

engmaschiges Monitoring diesbezüglich jedoch unverzichtbar. Es besteht zurzeit kein Hinweis für eine mögliche 

Langzeitschädigung des Kindes durch den überlegten Einsatz von Opioiden. Als sinnvolle und effektive 

Maßnahme bei prozeduralen Schmerzen empfehlen sich nicht-pharmakologische Maßnahmen wie behutsame 

multisensorische Stimulation (Wiegen, Lagerung, Hautkontakt) und der Einsatz von Saccharose. Ergänzend 

kann im speziellen Fall EMLA (eutektische Mischung aus Lokalanästhetika) eingesetzt werden. Bis dato steht 

jeglicher Wirkungsnachweis für periphere Analgetika (Paracetamol, NSAR) in der Neonatalperiode aus: Einsatz 

wahrscheinlich nicht sinnvoll. Bei aktueller Studienlage muss von dem Einsatz von Sedativa (z.B. Midazolam) 

bei nachgewiesener potentieller neuronaler Schädigung in der Neonatalperiode dringend abgeraten werden, 

Ausnahme: lebensbedrohliche Unruhezustände. 

16

3.2. Literatur Neonatologie 


1. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine. Pain Control and Sedation. Vol. 11, issue 4, Aug 2006. 

www.elsevier.com/locate/siny 

2. American Academy of Pediatrics, Comittee on Fetus and Newborn and Section on Surgery, Canadian 

Pediatric Society and Fetus and Newborn Comittee. Prevention and Management of Pain in the Neonate: An 

Update. Pediatrics 2006;118:2231-2241 

3. Cignacco E et al. The effacy of non-pharmacological interventions in the management of procedural pain in 

preterm and term neonates. A systematic literature review. European Journal of Pain 11 (2007) 139-152 

4. Duhn LJ, Medves JM. A systematic integrative review of infant pain assessment tools. Adv Neonatal Care 

2004 Jun; 4(3):126-40. 

5. Stevens B et al: Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures. Cochrane 

Database Syst Rev. 2004; 3:CD001069. 

6. Ng E, Taddio A, Ohlsson A. Intravenous midazolam infusion for sedation of infants in the neonatal 

intensive care unit. Cochrane Database Syst Rev 2003; (1):CD002052. 

Dr. med. Lars Garten 

Charité - Universitätsmedizin Berlin 

Otto-Heubner-Centrum 

Klinik für Neonatologie CVK/CBF 

Augustenburger Platz 1 

13353 Berlin 

17

NAME 

4.1. Anhang 

GEWICHT 

ALTER 

ZUSTÄNDIGER ARZT 

ZEIT SCHMERZ 

-WERT 

1 / 2 / 4 / 8 

h-Abstand 

(Anordung!) 

0100 

0200 

0300 

0400 

0500 

0600 

0700 

0800 

0900 

1000 

1100 

1200 

1300 

1400 

1500 

1600 

1700 

1800 

1900 

2000 

2100 

2200 

2300 

2400 

SCHMERZWERT NACH 

NIPPS 

KUSS 

Smiley-Analog-Skala 

Schulnoten (1-6) 

andere: ___________ 


DOKUMENTATIONSPROTOKOLL 

SCHMERZTHERAPIE 

SEADTIONS- 

WERT 

READY 

CORE 

READY-CORE 

ATEM- 

FREQUEN 

Z/ SaO2 

0 = wach 

1 = leicht erweckbar 

2 = schwer erweckbar 

3 = komatös 

x = physiol. Schlaf 

ANALGESIE 

BEDARF 

BEGLEITMEDIKATION 

PULS RR NEBEN- 

WIRKUNGEN/ 

PROBLEME 

ATEMFREQUENZ/SaO2 

0 = norm, SaO2>90% 

1 = Atemfrequenz 

6-12 Mo.

Skript: Schmerztherapie in der Pädiatrie - Otto Heubner Centrum

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