Bachelor Thesis - Steinbeis-Transfer-Institut Medicine and Allied ...

Bachelor Thesis
Leitlinien-Einführung auf der Intensivstation am
Zentrum für Schwerbrandverletzte der BG Unfallklinik
Tübingen
Sabine Dorn

Bachelor of Science Allied Health
Jahrgang AH 2009/2012
Leitlinien-Einführung auf der Intensivstation am Zentrum für
Schwerbrandverletzte der BG Unfallklinik Tübingen

Verfasserin:
Sabine Dorn
Immatrikulationsnummer:
13181009002
Zeitraum der Bachelor Thesis:
Januar 2010 bis August 2012
SHB-Prüfer 1:
Dr. Erwin Ludwig
SHB-Prüfer 2:
Dipl. Supervisor Peter Bernsdorf

Bachelor Thesis Sabine Dorn
Erklärungen
Eigenständigkeitserklärung:
Ich habe die vorliegende Abschlussarbeit im Rahmen des Projekt-Kompetenz-
Studiums 2009/2012 selbständig verfasst und keine anderen als die angegebenen
Quellen, Tools und Hilfsmittel benutzt.
Tübingen, den 20.08.2012 Sabine Dorn
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Vorwort
Die Komplexität des thermischen Traumas mit den daraus folgenden
Therapiemaßnahmen stellt unser gesamtes Behandlungsteam immer wieder vor große
Herausforderungen. Sowohl Ärzte als auch Pflegekräfte verrichten tagtäglich am
Zentrum für Schwerbrandverletzte der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklink
Tübingen hochprofessionelle Arbeit, um diese schwerstverletzten Patienten auf ihrem
Weg zur Heilung optimal zu behandeln und zu begleiten. Nur wenn die
Zusammenarbeit aller reibungslos funktioniert, kann für den Patienten das
bestmögliche Ergebnis erreicht werden.
Bereits vor Einführung der Leitlinie war es gelebte Praxis, dass die entsprechend
qualifizierten Pflegekräfte sowohl Sedierung als auch Analgesie beim
Schwerbrandverletzten selbständig steuerten. Alleine die Tatsache, dass in
Isolationszimmern eins zu eins durch Pflegekräfte behandelt wird, zeigt die Nähe
dieser Berufsgruppe zum Patienten. Hinzu kommt, dass zum Beispiel nachts nur ein
Stationsarzt für maximal 4 Schwerbrandverletzte und 13 unfallchirurgische Patienten
zuständig ist und deshalb unmöglich zeitnah Verordnungen für jede Anpassung an die
aktuelle Sedierungs- und Schmerzsituation eingeholt werden konnten. Hiervon hätte
vor allem der Patient nicht profitiert, der womöglich unnötig lange viel zu tief sediert
oder mit Schmerzmitteln unterversorgt gewesen wäre.
Dieses Handeln bewegt sich jedoch in einer juristischen Grauzone, da Pflegekräfte nur
auf ärztliche Anordnung Medikamente verabreichen dürfen. Außerdem lässt sich diese
hochqualifizierte Arbeit nicht offiziell abbilden und schlägt sich nicht im Berufsbild
nieder. Durch die Einführung der S3 Leitlinie Sedierung und Analgesie in der
Intensivmedizin wird dieses Problem gelöst. Nach ärztlich angeordneten Protokollen
können die Pflegekräfte Schmerzmittel und Sedativa nun offiziell selbständig steuern,
was das Handeln legalisiert, dem Patienten großen Nutzen bringt und das Berufsbild
der Pflege aufwertet.
All diese Tatsachen und meine persönliche feste Überzeugung davon, dass
leitliniengerechte Therapien zu einer wesentlichen Verbesserung der Situation des
Schwerbrandverletzten beitragen, waren Gründe dafür, dass ich diese Thematik im
Rahmen meiner Bachelor Thesis bearbeitet habe.
II

Bachelor Thesis Sabine Dorn
Mein besonderer Dank gilt Herrn Dr. Thomas Notheisen, der mich während meines
gesamten Studiums als Mentor begleitet hat. Danken möchte ich auch dem gesamten
Personal der Intensivstation der BGU Tübingen, ohne deren Unterstützung das Projekt
nie zustande gekommen wäre. Desweiteren bedanke ich mich bei Herrn Dr. Erwin
Ludwig für seine umfassende Hilfe beim Erstellungsprozess der Thesis, der
Stationsleitung der Intensivstation Herrn Robert Lippert für seine unermüdliche
Unterstützung, Herrn Amro Amr für seine Hilfe bei der Übersetzung der Kurzfassung
und bei Herrn Dr. Harald Weber für seine geduldige Beratung in statistischen Fragen.
Tübingen, den 20.08.2012 Sabine Dorn
III

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Inhaltsverzeichnis
Erklärungen ................................................................................................................... I
Vorwort ......................................................................................................................... II
Inhaltsverzeichnis ........................................................................................................ IV
Abbildungsverzeichnis ................................................................................................ VII
Tabellenverzeichnis ...................................................................................................... X
Abkürzungsverzeichnis ............................................................................................... XII
1. Kurzfassung / Abstract .............................................................................................. 1
2. Einleitung .................................................................................................................. 5
3. S3 Leitlinie Analgesie und Sedierung in der Intensivmedizin..................................... 7
3.1 Erstellungsprozess der S3 Leitlinie Sedierung und Analgesie ............................. 9
3.2 Inhalte der S3 Leitlinie Sedierung und Analgesie in der Intensivmedizin ........... 11
4. Begründung der Einführung der S3 Leitlinie Sedierung und Analgesie am Zentrum
für Schwerbrandverletzte der BG Unfallklinik Tübingen .............................................. 13
4.1 Gewährleistung einer kontinuierlichen Überwachung schwerbrandverletzter
Intensivpatienten und individuelle Anpassung einer sedierenden und
analgesierenden Therapie ....................................................................................... 14
4.2 Sicherung einer adäquaten Schmerztherapie von schwerbrandverletzten
Intensivpatienten ..................................................................................................... 15
4.3 Vermeidung von Über- und Untersedierung bei schwerbrandverletzten
Intensivpatienten ..................................................................................................... 16
4.4 Sicherung der Prozess- und Ergebnisqualität in Bezug auf Analgesie und
Sedierung von schwerbrandverletzten Patienten ..................................................... 17
4.5 Ökonomie und intensivmedizinische Versorgung Schwerbrandverletzter .......... 18
5. Medikamente zur Sedierung und Analgesie von brandverletzten Patienten ............ 19
5.1 Sedierung - Aufgabe und Wirkung ..................................................................... 21
5.1.1 Medikamente mit hauptsächlich sedierender Wirkung ................................ 21
5.2 Analgesie - Aufgabe und Wirkung ..................................................................... 25
5.2.1 Medikamente mit hauptsächlich analgesierender Wirkung .......................... 26
5.2.1.1 Opioidanalgetika ................................................................................... 26
5.2.1.2 Ketamin ................................................................................................ 28
5.2.1.3 Nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) ............................................... 29
IV

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6. Methoden zum Monitoring von Sedierung und Analgesie von brandverletzen
Patienten .................................................................................................................... 29
6.1 Richmond Agitation Sedation Score (RASS) - Skala zum Erfassen der
Sedierungstiefe ....................................................................................................... 30
6.2 Numerische Rating Skala (NRS) - Skala zum Erfassen von Schmerz beim
kommunikationsfähigen Patienten ........................................................................... 31
6.3 Behavioral Pain Scale (BPS) - Skala zum Erfassen von Schmerz beim nicht
kommunikationsfähigen Patienten ........................................................................... 32
7. Protokollgestützte Therapie bei brandverletzten Patienten ..................................... 34
7.1 Schmerztherapie beim kommunikationsfähigen Patienten ................................. 34
7.2 Schmerztherapie beim beatmeten Patienten ..................................................... 35
7.3 Sedierung .......................................................................................................... 37
8. Konzeption der S3 Leitlinieneinführung Sedierung und Analgesie auf der
Intensivstation am Zentrum für Schwerbrandverletzte der BG Unfallklinik Tübingen .. 38
8.1 Leitlinieneinführung als Projekt .......................................................................... 38
8.2 Strukturplanung des Projekts S3 Leitlinieneinführung ........................................ 40
8.2.1 Bildung des Projektteams zur Einführung der S3 Leitlinie ........................... 41
8.2.2 Analyse der Situation vor Einführung der S3 Leitlinie .................................. 43
8.2.3 Zieldefinition bezüglich der Einführung der S3 Leitlinie ............................... 44
8.2.4 Festlegung der Instrumente für die Schmerz- und Sedierungstherapie und
das Monitoring ..................................................................................................... 44
8.2.5 Berücksichtigen kritischer Erfolgsfaktoren ................................................... 45
8.2.6 Planung der Veränderungsmaßnahmen ..................................................... 47
8.2.6.1 Vergleich einzelner Schulungsmethoden .............................................. 48
8.2.6.2 Gestaltung der Veränderungsmaßnahmen ........................................... 48
8.3 Planung des zeitlichen Ablaufs zur Implementierung der S3 Leitlinie Analgesie
und Sedierung ......................................................................................................... 50
8.4 Implementierungsprozess ................................................................................. 51
8.4.1 Kick-off-Veranstaltungen ............................................................................. 51
8.4.2 Informationsmaterial ................................................................................... 52
8.4.3 Schulungsveranstaltungen .......................................................................... 52
8.4.4 Rückmeldungen an die Pflegekräfte über das Scoringverhalten ................. 53
8.4.5 Projektabschluss ......................................................................................... 54
9. Darstellung der Einschätzungen und Erfahrungen nach Abschuss des Projekts ..... 54
9.1 Einschätzungen und Erfahrungen bei der Anwendung der Numerischen Rating
Skala (NRS) ............................................................................................................ 54
9.2 Einschätzungen und Erfahrungen bei der Anwendung der Behavioral Pain Scale
(BPS) ...................................................................................................................... 55
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9.3 Einschätzungen und Erfahrungen bei der Anwendung der Richmond Agitation
Sedation Scale (RASS) ........................................................................................... 56
9.4 Emotionale und persönliche Einflüsse des medizinischen Personals auf die
sedierende und analgesierende Therapie von schwerbrandverletzten Patienten .... 57
9.4.1 Einfluss der personellen Besetzung von Pflegekräften bei der Therapie von
schwerbrandverletzten Intensivpatienten ............................................................. 58
9.4.2 Der Einfluss von persönlichen Wertvorstellungen des Pflegepersonals bei
der Therapie von schwerbrandverletzten Intensivpatienten ................................. 58
9.4.3 Einfluss der Angehörigen auf die Therapie von schwerbrandverletzten
Intensivpatienten ................................................................................................. 59
9.4.4 Einfluss durch das persönliche Verhältnis der Behandelnden zum Patienten
............................................................................................................................ 60
10. Evaluation des Projektes anhand der Untersuchung des Scoringverhaltens des
Pflegepersonals und dem Vergleich der Beatmungszeiten vor und nach der S3
Leitlinieneinführung am Zentrum für Schwerbrandverletzte der BGU Tübingen .......... 60
10.1 Untersuchung des Effektes der S3 Leitlinieneinführung am Zentrum für
Schwerbrandverletzte der BGU Tübingen auf das Scoringverhalten des
Pflegepersonals ...................................................................................................... 61
10.2 Untersuchung des Effektes der S3 Leitlinieneinführung am Zentrum für
Schwerbrandverletzte der BGU Tübingen auf das Patienten-Outcome ................... 62
10.2.1 Darstellung von Alter, Geschlecht, Verbrennungsausmaß,
Inhalationstrauma und ABSI-Score der Patienten am Zentrum für
Schwerbrandverletzte in den Jahren 2009 und 2011 ........................................... 63
11. Ergebnisse der Untersuchung des Effektes der S3 Leitlinieneinführung am Zentrum
für Schwerbrandverletzte der BGU Tübingen auf das Scoringverhalten des
Pflegepersonals und die Beatmungsdauer der Patienten ............................................ 67
12. Diskussion der Ergebnisse hinsichtlich der Beatmungsdauer der Patienten und des
Scoringverhaltens der pflegerisch tätigen Mitarbeiter vor und nach der S3-
Leitlinieneinführung am Zentrum für Schwerbrandverletzte der BG Unfallklinik
Tübingen .................................................................................................................... 68
13. Zusammenfassung ............................................................................................... 72
14. Ausblick ................................................................................................................ 78
Quellenverzeichnis ..................................................................................................... 80
Lebenslauf .................................................................................................................. 92
VI

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Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Ruhigstellung eines Schwerbrandverletzten durch Schienen, Lippert R,
Fotoarchiv der BGU Tübingen 2006
Abbildung 2: Verbandswechsel beim Schwerbrandverletzten, Lippert R, Fotoarchiv
der BGU Tübingen 2006
Abbildung 3: Kontextsensitive Halbwertszeit verschiedener Sedativa, enthalten in:
Tonner PH, Steinfath M, Scholz J: "Analgesie und Sedierung beim
kritisch Kranken. In: Van Aken H, Reinhart K, Zimpfer M et al. (Hrsg.)
Intensivmedizin. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme, 2007, S. 499
Abbildung 4: Kontextsensitive Halbwertszeit verschiedener Opioide, enthalten in:
Tonner PH, Steinfath M, Scholz J: "Analgesie und Sedierung beim
kritisch Kranken. In: Van Aken H, Reinhart K, Zimpfer M et al. (Hrsg.)
Intensivmedizin. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme, 2007, S. 500
Abbildung 5: Numerische Rating Skala, enthalten in: DGAI, S3-Leitlinie: Analgesie,
Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin, 2010
URL:http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/001-012l.pdf, Zugriff:
07.07.2011
Abbildung 6: Protokoll zur Steuerung der Analgesie beim kommunikationsfähigen
Patienten, modifiziert nach: DGAI, S3-Leitlinie: Analgesie, Sedierung
und Delirmanagement in der Intensivmedizin, 2010
URL:http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/001-012l.pdf, Zugriff:
07.07.2011
Abbildung 7: Protokoll zur Steuerung der Analgesie beim beatmeten Patienten,
modifiziert nach: DGAI, S3-Leitlinie: Analgesie, Sedierung und
Delirmanagement in der Intensivmedizin, 2010
URL:http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/001-012l.pdf, Zugriff:
07.07.2011
VII

Bachelor Thesis Sabine Dorn
Abbildung 8: Protokoll zur Steuerung der Sedierung, modifiziert nach: DGAI, S3-
Leitlinie: Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der
Intensivmedizin, 2010
URL:http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/001-012l.pdf, Zugriff:
07.07.2011
Abbildung 9: Merkmale von Projekten, enthalten in: Rosenthal R und Wagner E:
Organisationsentwicklung und Projektmanagement im
Gesundheitswesen. Heidelberg: Economica, 2004, S. 282
Abbildung 10: PDCA-Kreis, modifiziert nach: Wiendieck G: Arbeits- und
Organisationspsychologie. Berlin: Psychologie Verlagsunion, 1994, S.
104
Abbildung 11: Projekt-Planungs-Quadrat, enthalten in: Rosenthal R und Wagner E:
Organisationsentwicklung und Projektmanagement im
Gesundheitswesen. Heidelberg: Economica, 2004, S. 282
Abbildung 12: Drei-Phasen-Modell nach Lewin, modifiziert nach: Lewin K: "Frontiers in
Group Dynamics: Concept, Method and Reality in Social Science, Social
Equilibria and Social Change". In: Human Relations, 1947, 1, S. 5-41
Abbildung 13: Anzahl der schwerbrandverletzten Patienten, modifiziert nach: DAV-
Zahlen 2009 und 2011
Abbildung 14: Altersverteilung der schwerbrandverletzten Patienten, modifiziert nach:
DAV-Zahlen 2009 und 2011
Abbildung 15: Geschlechterverteilung der schwerbrandverletzten Patienten, modifiziert
nach: DAV-Zahlen 2009 und 2011
Abbildung 16: Verteilung der verbrannten Körperoberfläche (VKOF), modifiziert nach:
DAV-Zahlen 2009 und 2011
Abbildung 17: Verteilung der Inhalationstraumata, modifiziert nach: DAV-Zahlen 2009
und 2011
VIII

Bachelor Thesis Sabine Dorn
Abbildung 18: Verteilung der ABSI-Scores, modifiziert nach: DAV-Zahlen 2009 und
2011
Abbildung 19: Dokumentation des RASS 2009, Sabine Dorn 2012
Abbildung 20: Dokumentation des RASS 2011, Sabine Dorn 2012
Abbildung 21: Verteilung der Beatmungsdauer, modifiziert nach: DAV-Zahlen 2009 und
2011
IX

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Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Levels of evidence, enthalten in: Healthcare Improvement Scotland:
"SIGN 50 A guideline developer's handbook", 2011, S. 15
http://www.sign.ac.uk/pdf/qrg50.pdf, Zugriff 14.03.2012
Tabelle 2: Grades of recommendation, enthalten in: Healthcare Improvement
Scotland: "SIGN 50 A guideline developer's handbook", 2011, S. 15
http://www.sign.ac.uk/pdf/qrg50.pdf, Zugriff 14.03.2012
Tabelle 3: Dosierung gebräuchlicher Analgetika und Sedativa für erwachsene
Verbrennungspatienten. Modifiziert nach: Wappler F (Hrsg.), Spilker G
(Hrsg.) (2009), Verbrennungsmedizin, Stuttgart: Thieme, S. 84
Tabelle 4: Rezeptorbesetzung von Midazolam. Angelehnt an: Young CC, Prielipp
RC: "Benzodiazepines in the intensive care unit". Crit Care Clin 2001;
17: 843-862
Tabelle 5: Richmond Agitation Sedation Score, modifiziert nach: Schäfer UB,
Massarotto P, Lehmann A et al.: "Übersetzungsverfahren eines
klinischen Assessmentinstruments am Beispiel der RASS". In: Pflege
2009, 22(1), S. 7-17
Tabelle 6: Behavioral Pain Skala, modifiziert nach: Payen J, Bru O, Bosson J et al.:
„Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral
pain scale“. In: Critical Care Medicine 2001, 29(12), S. 2258-63
Tabelle 7: Zielformulierung nach der Methode SMART, enthalten in: Jendrosch T
(1998) Projektmanagement: Prozeßbegleitung in der Pflege,
Wiesbaden: Ullstein Medical, S. 55
Tabelle 8: Mögliche harte kritische Erfolgsfaktoren, enthalten in: Tränkle P und
Riessen R: "Konzept zur Implementierung der S3 Leitlinie zu Analgesie,
Sedierung und Delirmanagement". In: Anästh Intensivmed 2010, 51, S.
632-640
X

Bachelor Thesis Sabine Dorn
Tabelle 9: Mögliche weiche kritische Erfolgsfaktoren, enthalten in: Tränkle P und
Riessen R: "Konzept zur Implementierung der S3 Leitlinie zu Analgesie,
Sedierung und Delirmanagement". In: Anästh Intensivmed 2010, 51, S.
632-640
Tabelle 10: Ablaufplan Implementierung S3 Leitlinie, modifiziert nach: Steinbuch
(1995), Management-Instrumente. Ein Leitfaden für die Praxis.
Düsseldorf: VDI-Verlag, S. 151
Tabelle 11: ABSI-Score, modifiziert nach: Tobiasen J, Hierbert J und Edlich R: "The
abbreviated burn severity index". In: Ann Emerg Med, 1982, 11, S. 260-
262
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Bachelor Thesis Sabine Dorn
Abkürzungsverzeichnis
ABSI Abbreviated Burn Severity Index
AWMF Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen
Fachgesellschaften
ÄZQ Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin
BGU Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik
BPS Behavioral Pain Scale
DAV Deutschsprachige Arbeitsgemeinschaft für Verbrennungsbehandlung
DELBI Deutsches Instrument zur methodischen Leitlinienbewertung
DGAI Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin
d.h. das heisst
DIVI Deutsche interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin
GABA Gamma Amino Buttersäure
IQWiG Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen
i.v. intravenös
NRS Numerische Rating Skala
NSAR Nicht steroidale Anti-Rheumatika
n.V. nach Verordnung
OP Operationssaal
PEEP positiver endexspiratorischer Druck
RASS Richmond Agitation Sedation Score
u.a. unter anderem
VAS Visuelle Analog Skala
VAP Ventilator assoziierte Pneumonie
XII

Bachelor Thesis Sabine Dorn
1. Kurzfassung / Abstract
Kurzfassung
Wissenschaftliche Erkenntnisse belegen vielfach, dass leitliniengerechte,
protokollgestützte sedierende und analgesierende Therapien große Vorteile für den
Krankheitsverlauf von Intensivpatienten bringen können. Dieser Erkenntnis folgend
wurde am Zentrum für Schwerbrandverletzte der BG Unfallklinik Tübingen die S3
Leitlinien-Implementierung Sedierung und Analgesie der Deutschen Gesellschaft für
Intensivmedizin (DGAI) beschlossen. Die Leitlinie wurde zunächst an die speziellen
Anforderungen zur Behandlung schwerbrandverletzter Patienten angepasst und
schließlich von Januar 2010 bis Dezember 2010 auf der Intensivstation der BG
Unfallklinik Tübingen eingeführt. Da die unter ausschließlich medizinischen Aspekten
entwickelte Leitlinie eine große Komplexität aufwies und Leitlinien generell in
Deutschland bisher unbefriedigend in die Praxis umgesetzt werden, wurden zur
Implementierung Techniken aus dem Projektmanagement und der
Organisationspsychologie verwandt. Um den Erfolg der Leitlinieneinführung sowohl im
Hinblick auf die Verhaltensänderung der Mitarbeiter als auch den Nutzen für den
Krankheitsverlauf schwerbrandverletzter Intensivpatienten zu prüfen, wurde das
Verhalten der Mitarbeiter bei der Einschätzung der Sedierungstiefe und die
durchschnittlichen Beatmungszeiten der Patienten am Zentrum für
Schwerbrandverletzte der BG Unfallklinik Tübingen vor und nach der
Leitlinieneinführung verglichen.
Methodik
Anhand von Literaturrecherchen in den Datenbanken pubmed/medline und Cochrane
wurden die medizinisch/pflegerischen Inhalte der Leitlinie geprüft und an die örtlichen
Gegebenheiten am Zentrum für Schwerbrandverletzte der BG Unfallklinik Tübingen
adaptiert. Recherchen nach betriebswirtschaftlichen Implementierungsstrategien
wurden an der Bibliothek der Eberhard-Karls-Universität Tübingen durchgeführt.
Zur Erfolgskontrolle des Projekts wurde als Baseline retrospektiv nach einem
Stichprobenverfahren im Krankenblattarchiv der BG Unfallklinik Tübingen 100
Dokumentationsunterlagen von beatmeten schwerbrandverletzten Patienten des
Jahres 2009 (n=300) ausgewertet. Dabei ging es insbesondere darum, inwieweit das
Pflegepersonal den Richmond Agitation Sedation Score (RASS) gescort, bzw. nicht
1

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gescort hatte. Das gleiche Verfahren wurde mit derselben Stichprobengröße (n=300)
für das Jahr 2011 vorgenommen.
Es wurde ebenfalls retrospektiv die durchschnittliche Beatmungsdauer
schwerbrandverletzter Intensivpatienten der BG Unfallklinik Tübingen anhand der
Zahlen in den Listen der Deutschsprachigen Gesellschaft für Verbrennungsbehandlung
(DAV) der Jahre 2009 (n=75) und 2011 (n=114) verglichen. Der Bezug zur
Erkrankungsschwere konnte mittels Abbreviated Burn Severity Index (ABSI-Score)
hergestellt werden.
Ergebnis
Im Jahr 2009 wurde der RASS vom Pflegepersonal in 116 Fällen (39%) erhoben und
dokumentiert. Im Jahr 2011 wurde dieses Procedere in 231 Fällen (77%) durchgeführt.
Die Intensivpatienten wurden am Zentrum für Schwerbrandverletzte der BGU Tübingen
im Jahr 2009 durchschnittlich 5,7 Tage lang beatmet, im Jahr 2011 lag die
durchschnittliche Beatmungsdauer bei 3,9 Tagen, wobei die Verkürzung der
Beatmungszeiten nicht in Bezug zum durchschnittlichen ABSI-Score der Patienten der
jeweiligen Jahre stand (phi=0,2).
Fazit
Das Soringverhalten der pflegerisch tätigen Mitarbeiter hat sich am Zentrum für
Schwerbrandverletzte der BG Unfallklinik Tübingen nach Einführung der S3 Leitlinie
signifikant im Sinne einer optimalen Patientenversorgung verändert. Im Jahr nach der
Implementierung wurden doppelt so viele RASS-Werte erhoben und dokumentiert als
im Jahr vor Einführung der Leitlinie. Es kann somit davon ausgegangen werden, dass
die im vorliegenden Projekt gewählten Implementierungsmaßnahmen unter Beachtung
betriebswirtschaftlicher und organisationspsychologischer Aspekte erfolgreich waren.
Die durchschnittliche Beatmungsdauer der schwerbrandverletzten Patienten auf der
Intensivstation der BG Unfallklinik verringerte sich im Jahr nach der
Leitlinieneinführung um 1,8 Tage im Vergleich zum Jahr vor der Implementierung.
Neben anderen Maßnahmen kann auch die Einführung der S3 Leitlinie Sedierung und
Analgesie insgesamt zu einem verbesserten Outcome der Patienten beigetragen
haben. Perspektivisch sollten die angewandten Implementierungstechniken bei der
Einführung von anderen Leitlinien Eingang in die medizinisch/pflegerische Praxis
finden.
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Bachelor Thesis Sabine Dorn
Abstract
Many scientific studies have verified that protocol-based therapies based on clinical
practice guidelines can improve patients' outcomes. In accordance with these scientific
findings, the Burn Center of the BG Unfallklinik Tübingen implementated the S3-
guidelines for sedation and analgesia formed by the German Association of Critical
Care Medicine (DGAI). The guidelines were first adapted to the special treatment of
severely burned patients and finally, from January 2010 to December 2010,
implemented on the Intensive Care Unit. Due to the complexity and lack of practicality
of the guidelines that were solely developed from a medical aspect, techniques from
the fields of project management and organizational psychology were used for the
implementation. To test the implementation success both in view of the changes of
medical staff behavior and the benefit for the outcomes of the severely burned
intensive care patients, the behavior of the medical staff concerning the assessment of
the sedation level and the average mechanical ventilation time of the patients at the
Burn Center BG Unfallklinik Tübingen were compared before and after the guideline
implementation.
Methods
With the help of literature researches in the databases pubmed/medline and Cochrane
the medical and nursing aspects of the guideline were examined and adapted to the
local conditions at the Burn Center BG Unfallklinik Tübingen. Investigations for
business-management implementation-strategies were made at the library of the
Eberhard-Karls-University Tübingen.
To control the success of the project 100 documents (n=300) of the year 2009 of
mechanically ventilated patients were retrospectively randomly sampled analyzed in
the archive at the BG Unfallklinik Tübingen as a baseline. The main aim was to
investigate how often the nursing staff had scored or not scored the RASS. The same
method with the same amount of random samples (n=300) was used for the year 2011.
Also retrospectively the average length of mechanical ventilation of the severely burned
intensive care patients at the BG Unfallklinik Tübingen was also retrospectively
compared by using the numbers in the lists of the German-speaking Association for
Burn-Treatment (DAV) of the years 2009 (n=75) and 2011 (n=114). The reference to
the severity of the trauma was made by the Abbreviated Burn Severity Index (ABSI-
Score).
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Bachelor Thesis Sabine Dorn
Results
In 2009 nurses scored and documented the RASS in 116 cases (39%). In 2011 this
procedure was carried out in 231 cases (77%). In 2009 the intensive care patients at
the Burn Center of the BG Unfallklinik Tübingen were on average mechanically
ventilated for 5,7 days and in 2011 for an average of 3,9 days. The reduction of the
length of mechanical ventilation did not refer to the average patients' ABSI-Score
(phi=0,2).
Conclusion
Since the implementation of the S3 guidelines, the way nursing staff scored has
changed in a sense of optimal patient treatment. In the year after implementation, the
RASS was scored and documented twice as often as in the year before the
implementation of the guidelines. Therefore, it can be assumed that the methods that
were used for the implementation in the submitted project by taking business-
management and organizational-psychology aspects into account were successful.
The average time that severely burned patients were mechanically ventilated
decreased in the year after the guidline-implementation by 1,8 days compared to the
year before the implementation. In addition to other measures the implementation of
the S3 guidelines sedation and analgesia could have altogether lead to an
improvement of patients' outcomes. In perspective the used implementation strategies
should find a place in the medical and nursing practice regarding the realization of
other guidelines.
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2. Einleitung
Analgesie- und Sedierungsmanagement sind relevant für den intensivmedizinischen
Verlauf und das Überleben von Patienten. Dieser Erkenntnis folgend wurde die S3
Leitlinie Analgesie und Sedierung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesie und
Intensivmedizin (DGAI) konzipiert. Die Notwendigkeit der leitlinienkonformen Sedierung
und Analgesie wurde auch am Zentrum für Schwerbrandverletzte der
Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik (BGU) Tübingen erkannt und die Einführung
der S3 Leitlinien beschlossen.
Die BGU Tübingen ist ein Krankenhaus der Maximalversorgung in den Bereichen
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie und verfügt im stationären Bereich (15
Stationen) über 327 Planbetten. Neben Trauma- und Brandverletztenchirurgie,
Plastischer, Hand- und Tumorchirurgie ist die Klinik spezialisiert auf die Behandlung
Rückenmarkverletzter, die Knie- und Hüftgelenksendoprothetik, auf orthopädische
Rehabilitationsverfahren, Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie sowie auf
Intensivmedizin und Schmerztherapie. Pro Jahr werden in der BG Unfallklinik Tübingen
rund 10.000 Patienten stationär und rund 28.000 Patienten ambulant behandelt. Die
chirurgischen Teams führen jährlich etwa 11.000 operative Eingriffe durch (BGU
Tübingen 2012).
Die Intensivstation der BGU umfasst 17 Betten, davon sind 4 Betten dem Zentrum für
Schwerbrandverletzte zugeordnet. Diese Bettplätze befinden sich in einem separaten
Teil innerhalb der Intensivstation. Schwerbrandverletzte werden unter anderem durch
ein interdisziplinäres Team, gebildet aus Anästhesisten, spezialisierten Chirurgen für
die Therapie Brandverletzter, Pflegekräften und Physiotherapeuten betreut. Allein die
Tatsache, dass Patienten mit schwerem thermischem Trauma hygienebedingt in
Isolationszimmern therapiert werden und daraus resultierend sich
Kommunikationsstörungen an der Schnittstelle Arzt/Pflege manifestieren könnten, zeigt
die Vorteile einer protokollgestützten, pflegegesteuerten Analgesie und Sedierung
speziell für diese Patientengruppe.
Die Umsetzung von evidenz-basierter Intensivmedizin mit entsprechenden
Therapiekonzepten in die Praxis stellt jedoch nach wie vor ein großes Problem dar.
Obwohl ein internationaler Konsens darüber besteht, dass leitlinienkonformes Arbeiten
signifikante Vorteile für den Patienten bringt, therapieren nur wenige medizinische
Mitarbeiter auf Intensivstationen nach diesem Prinzip. Offensichtlich bedarf es
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moderner Implementierungs-Strategien, um Handlungsstrukturen nachhaltig zu
verändern.
Nach umfassender Literaturrecherche in den Datenbanken pubmed/medline und
Cochrane wurden die medizinisch/pflegerischen Inhalte der Leitlinie geprüft und an die
örtlichen Gegebenheiten der BGU Tübingen angepasst. Ebenso wurde in der
betriebswirtschaftlichen Literatur an der Universitätsbibliothek Tübingen nach
Strategien zur Implementierung gesucht und die Leitlinie schließlich in Anlehnung an
Projektmanagement-Kriterien auf der Intensivstation für Schwerbrandverletzte
eingeführt. Der Strukturplan der Leitlinien-Einführung auf der Intensivstation der BGU
Tübingen beinhaltete nach der Bildung des Projektteams die Analyse der Situation vor
Einführung der Leitlinie, die Zieldefinition, die Festlegung der Instrumente für die
Schmerz- und Sedierungstherapie und das Monitoring, die Berücksichtigung kritischer
Erfolgsfaktoren und die Planung von Veränderungsmaßnahmen mit dem Vergleich
unterschiedlicher Schulungsmethoden. Dem zeitlichen Ablaufplan folgte der
Implementierungsprozess, der anhand von Kick-off-Veranstaltungen, Bereitstellen von
Informationsmaterial und Schulungsveranstaltungen durchgeführt wurde.
Um den Erfolg dieser Implementierung auch im Hinblick auf weitere Projekte bewerten
zu können, wurde der Effekt auf das Scoringverhalten der Mitarbeiter untersucht. Die
zum Schichtbeginn im Jahr vor Einführung der Leitlinie vom Pflegepersonal beim
beatmeten Schwerbrandverletzten erhobenen und in der Patientenkurve
dokumentierten Werte der Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) wurden mit
jenen im Jahr nach der erfolgten Implementierung verglichen. Des Weiteren wurde der
mögliche Effekt auf die Beatmungszeiten der Patienten untersucht, indem die
durchschnittliche Beatmungsdauer der Schwerbrandverletzten im Jahr vor der
Leitlinieneinführung mit den Daten des Jahres nach der Implementierung verglichen
wurden. Um die Vergleichbarkeit der Patientengruppen darzustellen, wurden die
durchschnittlichen Werte der ABSI-Scores (Abbreviated Burn Severity Index Score) der
jeweiligen Jahre in Bezug zur Entwicklung der Beatmungszeiten gesetzt.
In der vorliegenden Thesis wurden Inhalt und Aufbau der S3 Leitlinie dargestellt,
Medikamente und Scores für die Therapie schwerbrandverletzter Intensivpatienten
ausgewählt, die Implementierungsmaßnahmen festgelegt, der
Implementierungsprozess beschrieben und der Erfolg der Leitlinieneinführung
evaluiert.
6

Bachelor Thesis Sabine Dorn
3. S3 Leitlinie Analgesie und Sedierung in der Intensivmedizin
Die Leitlinien der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften sind
systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte und Pflegepersonal zur Entscheidungsfindung
in spezifischen Situationen. Leitlinien sind nicht bindend und haben daher weder
haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung (Martin et al. 2010). Was im
juristischen Sinne den ärztlichen und pflegerischen Standard in der konkreten
Behandlung eines Patienten darstellt, kann nur im Einzelfall entschieden werden. Das
Ziel der Leitlinie ist, eine möglichst hohe Qualität und Sicherheit in der Therapie kritisch
kranker Patienten zu gewährleisten wie z.B.
Monitoring von Schmerzen und adäquate analgetische Behandlung der durch
das Grundleiden und damit verbundener diagnostischer, therapeutischer und
pflegerischer Maßnahmen hervorgerufene Schmerzen
Monitoring von Sedierung und kontrollierter Einsatz von Sedativa, sowie
Anxiolyse und vegetative Abschirmung bei notwendigen Maßnahmen
Wache kooperative Patienten, die die intensivmedizinisch erforderlichen
Maßnahmen tolerieren und im Rahmen ihrer Möglichkeit aktiv unterstützen
(Ausnahmen: kritische klinische Situationen, wie z.B. Hypoxie, Schock,
gesteigerter intrakranieller Druck)
Berücksichtigung der Qualitätssicherung und organisatorischer und juristischer
Aspekte
Berücksichtigung spezieller Patientengruppen
Nach dem System der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen
Fachgesellschaften (AWMF) werden Behandlungs-Leitlinien in drei Entwicklungsstufen
von S1 bis S3 entwickelt und klassifiziert, wobei S3 die höchste Qualitätsstufe ist.
S1 Leitlinie: Wird von einer Expertengruppe im informellen Konsens erarbeitet und
bietet keine geschlossen dokumentierte Beleglage zum Nachweis der
möglichen Evidenz der Aussagen und Empfehlungen.
S2 Leitlinie: Wird von einer Expertengruppe im formalen Konsens erarbeitet. Die
Evidenz der Aussagen und Empfehlungen wird recherchiert und liegt
dokumentiert offen zugänglich vor.
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Bachelor Thesis Sabine Dorn
S3 Leitlinie: Leitlinie mit allen Elementen einer systematischen Entwicklung.
Entscheidungsfindung und Outcome werden analysiert, die klinische
Relevanz wissenschaftlicher Studien wird bewertet und regelmäßig
überprüft. Die Aussagen sind evidenz- und konsensbasiert, die Stärke
der Empfehlungen wird in Grade eingeteilt und mit der Relevanz der
Evidenz begründet.
Analgesie und Sedierung gelten als Basismaßnahmen in der Intensivmedizin. Zur
Optimierung der Therapie und Erhöhung der Therapiesicherheit wurden in den USA im
Jahre 2002 Leitlinien zur Analgesie und Sedierung intensivpflichtiger Patienten
publiziert (Jacobi et al. 2002). Da sich die Auswahl der Medikamente in den USA
deutlich von der europäischen Praxis unterschieden, konnten die amerikanischen
Leitlinien nicht 1:1 auf deutsche Verhältnisse übertragen werden.
Aus den Vorteilen der leitlinienorientierten Therapie ergab sich die Notwendigkeit der
Entwicklung einer eigenen Leitlinie zur Analgesie und Sedierung in der Intensivmedizin
für Deutschland, die 2005 als S2 Leitlinie veröffentlicht wurde (Martin et al. 2005). Von
2006-2009 wurde die bestehende S2 Leitlinie durch die Deutsche Gesellschaft für
Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) und die Deutsche Interdisziplinäre
Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) in Zusammenarbeit mit den
partizipierenden Fachgesellschaften auf eine S3 Leitlinie erweitert, um die Qualität der
Analgesie und Sedierung auf der Intensivstation zu sichern und weiter zu optimieren.
An der Entstehung dieser S3 Leitlinie waren weitere 10 Fachgesellschaften beteiligt:
Deutsche Gesellschaft für Chirurgie
Deutsche Gesellschaft für Fachkrankenpflege
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie
Deutsche Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin
Deutsche Gesellschaft für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin
Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie
Deutsche Gesellschaft für Neurologie
Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde
Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Gefäß- und Herzchirurgie
8

Bachelor Thesis Sabine Dorn
3.1 Erstellungsprozess der S3 Leitlinie Sedierung und Analgesie
Das methodische Vorgehen bei der Erstellung der S3 Leitlinie Sedierung und
Analgesie orientierte sich an der Vorgabe des Deutschen Instruments zur
Methodischen Leitlinienbewertung (DELBI) (AWMF und ÄZQ 2008). Der gesamte
Prozess der Leitlinienentwicklung wurde durch die Arbeitsgemeinschaft
Wissenschaftlich Medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) unterstützt und begleitet.
Um die Ziele der Leitlinie weiter zu definieren, wurden Expertengruppen aus 12
Fachgebieten einschließlich der Pflege gebildet.
Folgende Bereiche wurden als Schwerpunkte eingestuft:
1. Notwendigkeit der Leitlinien
2. Monitoring von Analgesie, Sedierung und Delir beim Erwachsenen
3. Therapie und Weaning - Analgesie, Sedierung und Delir beim Erwachsenen
4. Regionalanästhesie
5. Neuromuskuläre Blockade - Monitoring, Behandlung
6. Ökonomie, Qualitätssicherung und Implementierung
7. Spezielle Patientengruppen:
a. Verbrennungspatienten
b. Polytraumatisierte Patienten
c. Schädel-Hirn-traumatisierte Patienten
d. Schwangere und stillende Patientinnen
e. ältere Patienten >65 Jahre
f. moribunde / sterbende Patienten
8. Monitoring und Therapie der Analgesie, Sedierung und des Delirs bei
Neugeborenen sowie im Kindesalter
Eine systematische Literaturrecherche wurde in den Datenbanken Cochrane und
PubMed/MEDLINE zu den oben genannten Schwerpunktthemen durchgeführt und
insgesamt 2418 Arbeiten identifiziert. Ausgehend von dieser Recherche einigte sich die
Expertengruppe auf Literatur, die den Zeitraum 1995 bis 2007 betraf. Zusätzlich
wurden einzelne ältere Arbeiten mit hoher klinischer Relevanz rückverfolgt, ebenso
einzelne wichtige Arbeiten nach 2007. Nach Sichtung der Literatur unter
Berücksichtigung der Ausschlusskriterien (Sprache nicht englisch/deutsch,
tierexperimentelle Arbeit, rein pharmakologische Modelle, nur Abstract, Editorial oder
Kommentar) konnten 671 Publikationen berücksichtigt werden.
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Bachelor Thesis Sabine Dorn
Diese Publikationen wurden hinsichtlich ihres Evidenzlevels nach den Sign-50 Kriterien
des Oxford Centre of Evidence Based Medicine klassifiziert (Healthcare Improvement
Scotland 2011) (Tabelle 1).
Tabelle 1: Levels of evidence (Healthcare Improvement Scotland 2011)
Klinische Studien wurden entsprechend ihrer wissenschaftlichen Validität und
Wertigkeit in verschiedene Evidenzlevel eingeteilt, zusätzlich erfolgte eine Beurteilung
der klinischen Relevanz. Metaanalysen aus randomisierten, kontrollierten, klinischen
Studien nahmen den höchsten Stellenwert ein, Fallberichte und Expertenmeinungen
den geringsten.
Im Konsensusverfahren wurden unter Moderation der AWMF anhand des
Evidenzlevels und unter Berücksichtigung ethischer Aspekte, Patientenpräferenzen,
klinische Relevanz, Abwägung des Nutzen/Risiko - Verhältnisses und Anwendbarkeit
Empfehlungsgrade in Anlehnung an die SIGN 50 Kriterien erarbeitet (Tabelle 2).
10

Bachelor Thesis Sabine Dorn
Tabelle 2: Grades of recommendation (Healthcare Improvement Scotland 2011)
In den Leitlinien wurde der Grad A als sehr starke Empfehlung mit der Formulierung
"soll" dargestellt. Grad B wurde als starke Empfehlung mit "sollte" und Grad 0 als
offene Empfehlung mit "kann" tituliert. Diese Formulierungen leiteten sich aus einer
methodischen Vorgabe des Europarates ab (Europarat 2002).
3.2 Inhalte der S3 Leitlinie Sedierung und Analgesie in der Intensivmedizin
Das Management von Analgesie und Sedierung ist relevant für den
intensivmedizinischen Verlauf und die Überlebenswahrscheinlichkeit von Patienten
(Kastrup et al. 2009). Sowohl die Unter- als auch Überdosierung von Analgetika und
Sedativa können für Intensivpatienten große Nachteile in Bezug auf den
Krankheitsverlauf bringen. Diese Erkenntnis bildet die Grundlage der S3 Leitlinie der
DGAI.
Die systematische Evaluation von Schmerz und Sedierungstiefe mit entsprechender
protokollgestützter Anpassung an individuell festgelegte Analgesie- und
Sedierungsziele wird in der Leitlinie empfohlen. Diese Maßnahmen sind mit einer
geringeren Inzidenz nosokomialer Infektionen, einer Verkürzung der Beatmungs- und
Intensivbehandlungsdauer, einer niedrigeren Letalitätsrate sowie einem geringeren
Ressourcenverbrauch assoziiert (Arabi et al. 2007, Jakob et. al 2007).
Die Leitlinie fordert ein regelmäßiges (z.B. 8-stündliches) Monitoring von Schmerz und
Sedierungstiefe mittels geeigneter Skalen und Scoringsysteme. Therapieanpassungen
und -veränderungen sind zu überprüfen und zu dokumentieren. Des Weiteren müssen
11

Bachelor Thesis Sabine Dorn
für jeden Patienten klare Behandlungsziele definiert werden. Der Einsatz von
Analgesie- und Sedierungsprotokollen wird empfohlen. Grundlage dieser Protokolle ist
das regelmäßige, mindestens 8-stündliche Erfassen von Schmerz- und
Sedierungszustand der Patienten. Patienten auf Intensivstationen sollten laut Leitlinie
eine individuelle Schmerztherapie erhalten. Die patientenkontrollierte Applikation ist
dabei zu bevorzugen, sofern der Zustand des Patienten dies zulässt (Bainbridge 2006).
Nicht-Opioidanalgetika und adjuvante Substanzen können bei Bedarf eingesetzt
werden (Bell et al. 2006).
Bei Indikation zur Sedierung sollte zunächst ein Sedierungsziel formuliert werden.
Analgesie und Beatmungseinstellung sind zu prüfen und zu optimieren (Hogarth und
Hall 2004). Eine regelmäßige Kontrolle des Ist-Zustandes und Anpassung der
Medikation soll sowohl Über- als auch Untersedierung vermeiden (Martin et al. 2005).
Tiefe Sedierung sollte nur wenigen speziellen Indikationen vorbehalten sein. Bei
brandverletzten Patienten ist eine suffiziente Schmerzausschaltung und die adäquate
Sedierung mit Ausschaltung psychischer Belastungen wichtig (Ceber und Salihoglu
2006). Die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Interventionen sollten in
diesem Kontext von den Patienten toleriert werden. Im Vordergrund steht bei
brandverletzten Patienten häufig die Stabilisierung der Hauttransplantate. Bei
Schwerbrandverletzten kann eine adäquate Basisanalgesie sinnvoll sein. Prozeduren
wie Verbandswechsel, Wundreinigungen und physiotherapeutische Behandlungen
können eine zusätzliche Analgesie und/oder Sedierung erforderlich machen.
In Krankenhäusern der Maximalversorgung werden für die Intensivstationen ca. 20
Prozent des Gesamtetats aufgewendet, obwohl nur ca. 5 Prozent aller
Krankenhauspatienten in diesem Bereich behandelt werden (Barckow 2000). Dabei
verursachen Sedativa und Analgetika nicht nur direkte, sondern auch indirekte Kosten
z.B. durch Zunahme von Beatmungsdauer und Erhöhung der Pneumonieraten (Kress
et al. 2000). Die Zielstellung der Leitlinie ist eine optimale Behandlung von Patienten zu
angemessenen Preisen ohne unnötige oder schädliche Therapiemaßnahmen.
Die Umsetzung der Leitlinie setzt Ressourcen wie Fachpersonal, effektives
Zeitmanagement und Motivation voraus (Weiss et al. 2008). Insbesondere in der
Einführungsphase sind Schulungen des Personals notwendig (Pun et al. 2005).
12

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4. Begründung der Einführung der S3 Leitlinie Sedierung und Analgesie
am Zentrum für Schwerbrandverletzte der BG Unfallklinik Tübingen
Die suffiziente analgetische Therapie und adäquate Sedierung mit dem Ziel der
Reduktion der psychischen Belastung sind auch beim Brandverletzten wesentliche
Therapieziele, weil eine Verminderung von Stressreaktionen u.a. zu geringerem
Sauerstoffbedarf und zur verbesserten hämodynamischen Stabilisierung von Patienten
führt (Mangano et al. 1992, Roth-Isigkeit et al. 1998).
Im Vordergrund der chirurgischen Therapie steht beim Schwerbrandverletzten häufig
eine erfolgreiche dauerhafte plastische Deckung der Verbrennungsflächen. Diese kann
eine tiefe Sedierung und Ruhigstellung des Patienten (Abbildung 1) mit Inkaufnahme
der negativen Effekte wie verlängerte Beatmungs- und Verweildauer erforderlich
machen (Kress et al. 2000).
Abbildung 1: Ruhigstellung eines Schwerbrandverletzten durch Schienen (Lippert R, BGU
Tübingen 2006)
Um die Gefahr der Sepsis zu minimieren, müssen schwer thermisch Verletzte auf der
Intensivstation unter strengen hygienischen Kautelen therapiert werden (Giessler et al.
2004). Dies und die zur Aufrechterhaltung der Körpertemperatur geforderte konstant
hohe Raumtemperatur führen folgerichtig zu einer Behandlung der Patienten in
geschlossenen Einzelzimmern, was wiederum zu Störungen in der Kommunikation
führen kann. Gerade beim Schwerbrandverletzten hängt die optimale Therapie von der
guten interdisziplinären Kommunikation und Zusammenarbeit zwischen Ärzten,
Krankenpflegepersonal und Physiotherapeuten ab (Rose 2011). Befragungen zeigen,
dass diese Kooperation nur zu einer geringen Prozentzahl als "sehr gut" bezeichnet
wurden (Berenholtz und Pronovost 2003). Aus diesen Gründen sollten Pläne zur
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Bachelor Thesis Sabine Dorn
Sedierung und Analgesie dieser Patienten nicht kurzfristig und nur interprofessionell
konzipiert werden.
Eine weitere Besonderheit bei der Therapie schwerbrandverletzter Patienten besteht
darin, dass mehrmals täglich schmerzhafte Prozeduren wie Verbandswechsel,
Wundreinigungen und physiotherapeutische Maßnahmen stattfinden (Abbildung 2).
Dafür sind über die Basisanalgesie und -sedierung hinaus zusätzliche Gaben von
Schmerzmitteln und Sedativa erforderlich.
Abbildung 2: Verbandswechsel beim Schwerbrandverletzten (Lippert R, BGU Tübingen 2006)
4.1 Gewährleistung einer kontinuierlichen Überwachung schwerbrandverletzter
Intensivpatienten und individuelle Anpassung einer sedierenden und
analgesierenden Therapie
Um den Gesundheitszustand von schwerbrandverletzten Intensivpatienten zu erhalten,
zu stabilisieren und zu verbessern, bedarf es patientenorientierter Therapiekonzepte.
Das hämodynamische Monitoring gehört zum Standard auf der Intensivstation der BG
Unfallklinik. Allerdings besteht in Bezug auf die Überwachung der Analgosedierung
Handlungsbedarf.
Vor Einführung der Leitlinie wurde der Sedierungs- und Schmerzzustand von Patienten
nicht nach wissenschaftlich begründeten Methoden geprüft. Sowohl Pflegepersonal als
auch Ärzte kannten mehrere Skalen zum Erfassen von Schmerz und Sedierungstiefe
und wandten die nach ihrer Meinung geeignetsten Scores an. Es bestand keine
bindende Vorgabe, wie häufig und welche Scores erhoben werden sollten. Die
analgetische und sedative Therapie von Schwerbrandverletzten erfolgte nicht
14

Bachelor Thesis Sabine Dorn
protokollgestützt. Es wurden verschiedene Medikamente, sowohl zur Langzeittherapie
als auch bei speziellen Interventionen, eingesetzt. Therapieziele wurden nicht
schriftlich festgelegt, weder im ärztlichen Verordnungsbogen noch in der
Pflegedokumentation. Dieses Procedere entsprach nicht den wissenschaftlich
begründeten Forderungen der S3 Leitlinie (DGAI 2010).
Ein Ziel der vorliegenden Arbeit ist, dass beim Routine-Monitoring der entsprechenden
Patienten als fünftes Vitalzeichen der Schmerz- und Sedierungszustand erfasst werden
soll. Ebenso werden nach Einführung der Leitlinie durch den Arzt patientenindividuelle
Sedierungs- und Analgesieziele festgelegt und dokumentiert. Die
Medikamentenauswahl und die Steuerung der Therapie erfolgt nach ärztlich
angeordneten Protokollen und kann vom Pflegepersonal ausgeführt werden.
4.2 Sicherung einer adäquaten Schmerztherapie von schwerbrandverletzten
Intensivpatienten
Schmerzen gehören zu den größten Stressfaktoren für Intensivpatienten (Novaes et al.
1997). Trotz sedierender und analgetischer Therapie haben 30 – 70% der beatmeten
Patienten auf Intensivstationen in den USA Schmerzen (Kwekkeboom und Herr 2001).
In einer Studie von Whipple et al. wird dargestellt, dass etwa 75% der befragten
Traumapatienten einer amerikanischen Intensivstation über starke bis stärkste
Schmerzen berichten, während etwa 80% der Behandelnden die Schmerztherapie als
adäquat erachteten (Whipple et al. 1995). Bei dieser Untersuchung fällt zusätzlich auf,
dass die Einschätzung der Patienten bezüglich des Schmerzempfindens zwischen
Pflegenden und Ärzten stark differiert. Schwerbrandverletzte benötigen im Vergleich
zum nicht thermisch geschädigten Intensivpatienten höhere Schmerzmittelmengen, d.
h. es besteht die Gefahr, dass diese Patienten mit Analgetika unterversorgt werden.
Die protokollgestützte analgetische Therapie bringt vor allem für beatmete Patienten
große Vorteile für deren Outcome und fördert eine adäquate Schmerztherapie (Feeley
und Gardner 2006).
Vor Einführung der Leitlinien waren am Zentrum für Schwerbrandverletzte sowohl
Ärzten als auch Pflegepersonal mehrere Methoden (Numerische Rating Skala (NRS),
Visuelle Analogskala (VAS), Behavioral Pain Scale (BPS)) zur Schmerzerfassung beim
wachen und sedierten Patienten bekannt. Welche Skalen zum Einsatz kamen, hing
individuell vom medizinischen Personal ab. Neben dem Einsatz von Scoringsystemen
bestand außerdem die Möglichkeit, den Schmerzzustand von Patienten in einem
entsprechenden Freitextfeld der Patientenkurve zu beschreiben. Es bestand weder
15

Bachelor Thesis Sabine Dorn
eine Vorgabe, wie häufig die Analgesie der Patienten überprüft werden sollte, noch gab
es eine Festlegung für ein bestimmtes Instrument zum Monitoring des Schmerzes.
Die analgetische Therapie von Schwerbrandverletzten erfolgte vor Beginn des Projekts
nicht protokollgestützt. Therapieziele wurden nicht anhand eines einheitlichen
Scoringsystems festgelegt, dokumentiert und regelmäßig überprüft. Es gab keine
protokollierten Vorgaben, welche Medikamente bevorzugt zum Einsatz kommen sollten
und wie deren Dosierung zu handhaben war.
Nach Einführung der S3 Leitlinie wird beim wachen, kommunikationsfähigen Patienten
sowohl die Festlegung des Therapieziels als auch das Monitoring einheitlich mittels der
NRS erfolgen. Das Scoring beim beatmeten Patienten, der nicht kommunizieren kann,
wird Anhand der BPS durchgeführt. Jeder Schwerbrandverletzte wird mindestens 8-
stündlich gescort und das Therapieziel evaluiert. Die Anpassung bei Abweichung vom
Ziel erfolgt nach den im ärztlich angeordneten Protokoll nachvollziehbaren Vorgaben.
4.3 Vermeidung von Über- und Untersedierung bei schwerbrandverletzten
Intensivpatienten
Als grundsätzliches Sedierungsziel wird in den Leitlinien der DGAI ein wacher,
kooperativer Patient gefordert, der die Maßnahmen der Intensivmedizin gut toleriert
(Martin et al. 2005). Übersedierung führt zu längeren Beatmungszeiten, damit höherer
Pneumonierate, Hypotension, Gastroparese, höherer Delirinzidenz, längerem
Aufenthalt auf der Intensivstation und einer höheren Mortalität (Kress et al. 2000).
Patienten, die hohe Dosen an Sedativa erhalten, haben nach ihrer Intensivbehandlung
häufiger Schlafstörungen und leiden vermehrt an posttraumatischen Stresssymptomen
(Kollef et al. 1998). Die Vorteile der protokollgestützten Sedation zur Vermeidung der
oben genannten Komplikationen sind unumstritten (Feeley und Gardner 2006).
Beim Schwerbrandverletzten kann zum Schutz von Hauttransplantaten einerseits eine
relativ tiefe Sedierung gefordert sein, andererseits besitzt diese Patientengruppe ein
hohes Pneumonierisiko. Deshalb sollte die Tiefe der Sedierung sorgfältig mittels
Protokollen geplant und überwacht werden.
Auf der Intensivstation der BG Unfallklinik Tübingen wurde der Sedierungszustand der
Patienten schon vor Einführung der Leitlinie von Pflegepersonal und Ärzten geprüft.
Das Pflegepersonal kannte die Anwendung der Richmond Agitation Sedation Scale
(RASS), wandte diese aber nicht durchgängig an. Die Dokumentation mittels RASS
war in einem dafür vorgesehenen Feld auf der Pflegekurve möglich. Alternativ dazu
wurde der Sedierungszustand der Patienten anhand eines frei verfassten Textes im
Pflegebericht beschrieben. Genau wie für das Monitoring des Schmerzstatus von
16

Bachelor Thesis Sabine Dorn
Intensivpatienten bestand auch in Bezug auf den Sedierungszustand keine
verbindliche Vorgabe, wie häufig diese geprüft werden sollte. In Bezug auf die
Dokumentation gab es keine einheitliche Regelung.
Es wurde kein Sedierungsziel für die Patienten von Seiten des ärztlichen Personals
dokumentiert. Der ärztliche Verordnungsbogen wies kein Dokumentationsfeld auf, das
die Angabe eines Sedierungsziels und die gewünschte Häufigkeit der Überprüfung
vorsah. Die Therapie erfolgte nicht protokollgestützt. Dies entsprach insgesamt nicht
den wissenschaftlich begründeten Forderungen der Leitlinie Sedierung und Analgesie
der DGAI (DGAI 2010).
Um diesen Forderungen gerecht zu werden, ist ein Ziel des vorliegenden Projekts die
Einführung einer regelmäßigen, mindestens 8-stündlichen Evaluation der
Sedierungstiefe und die Anordnung eines Sedierungsziels orientiert am Richmond
Agitation Sedation Score (RASS). Die Steuerung der Sedierung soll protokollgeleitet
erfolgen.
4.4 Sicherung der Prozess- und Ergebnisqualität in Bezug auf Analgesie und
Sedierung von schwerbrandverletzten Patienten
Das Vorliegen standardisierter Dokumentationssysteme und eindeutiger Instrumente
zum Monitoring von Schmerz und Sedierungstiefe können einerseits Einflussgrößen
der Strukturqualität einer Intensivstation sein und andererseits auch notwendige
Voraussetzungen für die Erhebung von Prozess- und Ergebnisparametern in der
Qualitätssicherung. Indikatoren für die Prozessqualität sind zum Beispiel das
regelmäßige Monitoring von Schmerz und Sedierungstiefe. Zu den
Ergebnisparametern zählen unter anderem Beatmungsdauer, Liegedauer, Sterblichkeit
und Lebensqualität der Intensivpatienten (Heyland et al. 1999).
Schon durch das Verändern von Organisationsstrukturen, wie zum Beispiel der
protokollgestützten Analgosedierung durch das Pflegepersonal, kann eine
Verbesserung der Prozess- und Ergebnisqualität erreicht werden (Weissner et al.
2001). Die Verbesserung der Zusammenarbeit an der Schnittstelle zwischen Ärzten
und Pflegepersonal bringt wesentliche Vorteile in der Patientenbehandlung. Das
Pflegepersonal ist unter anderem für die Ermittlung von Analgesie- und
Sedierungsbedarf zuständig und sollte diese Informationen zeitnah an den Arzt
weiterleiten. Speziell bei Schwerbrandverletzten, die in Isolationszimmern therapiert
werden, ist diese reibungslose Kommunikation kaum möglich und es kann viel Zeit
verstreichen, bis eine angemessene Adaption der Analgosedierung erfolgt. Die
Steuerung der Analgesie und Sedierung mittels Spritzenpumpen nach vorgegebenen
17

Bachelor Thesis Sabine Dorn
ärztlich angeordneten Protokollen durch das entsprechend qualifizierte
Intensivpflegepersonal trägt zur Verbesserung der Strukturqualität bei. Mehrere
Studien belegen das verbesserte Outcome der Patienten. Unter pflegegeleiteter,
protokollgestützter Analgosedierung kommt es zu einer signifikanten Verkürzung der
Beatmungsdauer (Brattebo et al. 2002) und einer wesentlichen Verringerung der
Inzidenz beatmungsassoziierter Pneumonien (VAP) (Quenot et al. 2007).
Die konsequente Anwendung evidenz-basierter klinischer Behandlungspfade unter
Verwendung von Sedierungsprotokollen führte nach einer Untersuchung von Burns et
al. zu einer signifikanten Verbesserung des Patienten-Outcomes. Sowohl
Beatmungszeiten als auch die intensivstationäre Behandlungs- und
Krankenhausverweildauer konnten erheblich gesenkt werden (Burns et al. 2003,
Robinson et al. 2008).
Das Einführen der S3 Leitlinie Sedierung und Analgesie am Zentrum für
Schwerbrandverletzte ist ein Projekt, das ebenfalls der Qualitätssicherung dient. Zu
Beginn des Projekts wurde retrospektiv die Häufigkeit des Sedierungsscorings vor der
Implementierung der Leitlinien analysiert. Diese Zahlen wurden mit jenen verglichen,
die nach Einführung der Leitlinien erhoben wurden. Dadurch sollten Veränderungen in
der Prozessqualität auf der Intensivstation der BGU Tübingen in Bezug auf die
Leitlinieneinführung untersucht werden. Ebenso wurden die Beatmungszeiten der
Schwerbrandverletzten vor und nach der Implementierung der S3 Leitlinie als Indikator
für die Behandlungsqualität ausgewertet. Beide Untersuchungen dienten der
Erfolgskontrolle von qualitätssichernden Maßnahmen und gaben Aufschluss darüber,
ob auch andere Projekte in der Zukunft, wie zum Beispiel das Implementieren einer
Sepsis-Leitlinien, auf ähnliche Art und Weise durchführbar wären.
4.5 Ökonomie und intensivmedizinische Versorgung Schwerbrandverletzter
Die Intensivmedizin als zentraler Baustein der stationären Versorgung kritisch
erkrankter Patienten verursacht seit Jahrzehnten extrem hohe Behandlungskosten. In
Krankenhäusern der Maximalversorgung werden für die Intensivstationen ungefähr 20
Prozent des Etats aufgewendet, obwohl nur circa 5 Prozent aller Patienten in diesem
Bereich therapiert werden (Barckow 2000). Speziell die intensivmedizinische
Versorgung Schwerbrandverletzter ist teuer und somit ein wesentlicher Kostenfaktor an
der BGU Tübingen. Ein nicht unwesentlicher Teil der Ausgaben entstehen durch
medikamentöse Therapien (Weber et al. 2003). Vergleicht man die Kosten einer
empirischen Sedierung und Analgesie mit einer kontrollierten, zeigt sich, dass sowohl
die Dosierungen als auch die Kosten der empirischen höher sind als die der
18

Bachelor Thesis Sabine Dorn
kontrollierten, protokollierten Sedierung und Analgesie (Devlin et al 1999, Awissi et al.
2012).
Die Medikamentenapplikation verursacht jedoch nicht nur direkte, sondern auch
indirekte Kosten. Bei suboptimal gesteuerten medikamentösen Therapien nimmt die
Beatmungsdauer zu und die Pneumonieinzidenz steigt, was infolge zu einer
signifikanten Erhöhung der Behandlungskosten führt (Mascia et al. 2000). Die
protokollgestützte im Vergleich zur empirischen Therapie erreicht sowohl eine
Verbesserung der Sedierungs- und Analgesiequalität, als auch eine Kostenreduktion
(Mac Laren et al. 2000). Das Einführen von Leitlinien steigert, dies zeigen auch andere
Studienergebnisse, nicht nur die Behandlungsqualität, sondern trägt wesentlich zu
ökonomischen Vorteilen bei (Burns et al. 2003).
Auch am Zentrum für Schwerbrandverletzte sollten durch die Einführung der S3
Leitlinie die Kosten für Sedierung und Analgesie reduziert werden. Scoringsysteme und
klinische Behandlungspfade vermitteln Hilfen zur Entscheidungsfindung nicht nur im
Bezug auf das therapeutische Vorgehen, sondern auch im Hinblick auf eine
kosteneffiziente Therapie. Die endgültige Entscheidungsfindung erfolgt grundsätzlich
individuell und im Interesse der Patienten. Bei einer solchen Vorgehensweise sollten
Abweichungen von den Protokollen nach Einführung der Leitlinie prinzipiell begründet
werden.
5. Medikamente zur Sedierung und Analgesie von brandverletzten
Patienten
Um das gewünschte Sedierungsniveau und Schmerzfreiheit mit geringer Toxizität und
ohne Überdosierung zu erlangen, werden beim Schwerbrandverletzten
Medikamentengruppen eingesetzt, da die erwünschte Wirkung mit nur einer einzigen
Substanz nicht zu erreichen ist (Tabelle 3).
19

Bachelor Thesis Sabine Dorn
Sufentanil 0,2-1,5
Dosierung Anwendung Hinweise für die Praxis
µg/kg/h
1 mg/50ml
1-5 ml/h
Remifentanil 2,5-6 µg/kg/h 1 mg/50ml
Ketamin 1,5-3
mg/kg/h
Midazolam 0,1-0,3
mg/kg/h
Propofol 1-3,5
mg/kg/h
Clonidin 1-2,5
µg/kg/h
7-20 ml/h
1250
mg/50ml
4-10 ml/h
250mg/50ml
2-6 ml/h
1g/50ml
3-12 ml/h
1,5 mg/50ml
2-8 ml/h
Hypnoanalgetischer Effekt und kurze
kontextsensitive Halbwertszeit
Teuer
Ideal zur Analgesie bei kurzen schmerzhaften
Prozessen
Immer in Kombination mit Sedativum
Günstiges Nebenwirkungsprofil
Hohe therapeutische Breite
Beste Steuerbarkeit aller gängiger
Benzodiazepine
Bei kontinuierlicher Gabe hohe
Kumulationsgefahr
Anxiolytische Wirkung
Paradoxe Reaktionen möglich
Maximale Anwendungsdauer von 7 Tagen bei
maximaler Dosierung von 4 mg/kg/h zur
Vermeidung der Propofol-Infusionssyndroms
Häufig brauchen Verbrennungspatienten
höhere Dosierung
Anwendung bei starker vegetativer
Symptomatik oder Entzugssyndrom
Nebenwirkungen: Bradykardie, Hypotension,
Darmatonie
Tabelle 3: Dosierung gebräuchlicher Analgetika und Sedativa für erwachsene brandverletzte
Patienten (modifiziert nach: Wappler (Hrsg.) 2009)
Verglichen mit anderen Traumapatienten haben brandverletzte Patienten einen
deutlich erhöhten Analgetika- und Sedativabedarf, für den es zurzeit keine schlüssige
Erklärung gibt. Vermutlich werden die Medikamente im Rahmen des
verbrennungsbedingten Hypermetabolismus beschleunigt abgebaut. Weiterhin besteht
auf der Basis von Verbrennungsödemen ein größeres Verteilungsvolumen für
wasserlösliche Medikamente. Proteingebundene Pharmakoanteile gehen durch die
großen Proteinverluste über die großflächigen Wunden vermehrt verloren (Blanchet et
al. 2008).
Folgend werden Sedativa und Analgetika, die auf der Intensivstation der BG
Unfallklinik Tübingen beim schwerbrandverletzten Patienten im Rahmen der
Einführung der S3 Leitlinie zum Einsatz kommen, beschrieben.
20

Bachelor Thesis Sabine Dorn
5.1 Sedierung - Aufgabe und Wirkung
Mehr als 75 Prozent aller beatmeten Patienten in Europa erhalten eine sedierende
und/oder analgetische Therapie (Soliman et al. 2001). Dabei steht unter anderem als
Ziel im Vordergrund, dass wache, kooperative Patienten die entsprechenden
intensivmedizinischen Maßnahmen gut tolerieren. Eine moderate Sedierung bewirkt
ein hohes Maß an Patientenzufriedenheit mit niedrigem Risiko für schwere
Nebenwirkungen. Vegetative Stressreaktionen von Patienten wie Angst- und
Unruhezustände werden gedämpft und deren negative Auswirkungen auf den
Organismus begrenzt (Mc Quaid und Laine 2008).
Ein ideales Sedativum müsste neben der effektiven Sedierung mit schnellem
Wirkungseintritt und kurzer Wirkdauer einfach anwend- und titrierbar sein. Es sollte
keine Akkumulation hervorrufen oder aktive Metabolite bilden und zu keinen
schwerwiegenden kardiopulmonalen Depressionen führen. Die Metabolisierung sollte
weder durch Organinsuffizienzen beeinträchtigt werden, noch sollte es Toleranz- bzw.
Suchtentwicklungen geben (Fragen 1997).
Bei einer Befragung in 16 europäischen Ländern wurden deutliche regionale
geographische Unterschiede in der Anwendung von Sedativa festgestellt. Während in
Großbritannien 75% aller beatmeten Patienten kontinuierlich sowohl Sedativa als auch
Analgetika erhielten, wurden nur 30% der italienischen Patienten ständig sediert
(Soliman et al. 2001). Auch in Bezug auf die Medikamente, die zur Anwendung
kommen, finden sich auf internationaler Ebene Unterschiede. In Deutschland wird zu
92% bei längerfristiger Sedierung (>72 Stunden) Midazolam angewandt. Im Rahmen
der amerikanischen Leitlinien wird Lorazepam zur Langzeitsedierung bevorzugt (Jacobi
et al. 2002). Die beschriebenen Unterschiede zeigen, wie schwierig die Frage nach
dem geeignetsten Medikament und der besten Sedierungspraxis ist. Hauptkriterium für
die Auswahl der Medikamente auf der Intensivstation der BG Unfallklinik Tübingen
waren die zu erwartende Sedierungsdauer unter Berücksichtigung der
kontextsensitiven Halbwertszeit (siehe Abbildung 3).
5.1.1 Medikamente mit hauptsächlich sedierender Wirkung
Midazolam gehört zur Medikamentengruppe der Benzodiazepine. Diese vermitteln ihre
Wirkung dadurch, dass diese modulierend auf die Bindungsstelle des
Neurotransmitters GABA (γ-Aminobuttersäure) am GABAa-Rezeptor, einem Chlorid-
Ionenkanal, wirken. Dadurch wird die Wirksamkeit des inhibitorisch wirkenden
Neurotransmitters GABA verstärkt. Daraus folgt, dass die Öffnungswahrscheinlichkeit
21

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des Chlorid-Kanals erhöht wird und sich somit der Einstrom der Chlorid-Ionen in die
Nervenzelle vergrößert. Diese Hyperpolarisation führt zu einer geringeren Erregbarkeit
der Neuronenmembran und somit zur sedierenden Wirkung (Braun et al. 1995).
Das zur Zeit in Deutschland am häufigsten zur Sedierung und auch auf der
Schwerbrandverletzten- Intensivstation der BG Unfallklinik eingesetzte Benzodiazepin
ist Midazolam (Young et al. 2000, Martin et al. 2007). Die vorrangige
Indikationsstellung ist die Langzeitsedierung (>72 Stunden). Die Anwendung von
Midazolam zur kurz- und mittellangen Sedierung nahm im Laufe der letzten Jahre in
Deutschland ab, hier kommt mittlerweile hauptsächlich Propofol zum Einsatz. Bei einer
Sedierungsdauer von über 7 Tagen bietet Propofol jedoch im Vergleich zu Midazolam
keinen Vorteil in Bezug auf die Dauer der Entwöhnung vom Respirator (Martin et al.
2007).
Die sedierende Wirkung von Midazolam tritt schnell ein, da das Medikament bei
physiologischen pH-Werten eine hohe Lipophilie besitzt. Wie andere Benzodiazepine
hat es dosisabhängig hypnotische, anxiolytische, amnestische und antikonvulsive
Eigenschaften, wobei folgende Rezeptorbesetzung notwendig ist (Tabelle 4):
Effekt Rezeptorbesetzung
Sedierung 30-50%
Hypnose >60%
Anxiolyse

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Entzugssymptomatik. Aktive Metabolite der Benzodiazepine haben häufig eine längere
Halbwertszeit als die Grundsubstanz selbst, was die Gefahr der Kumulation erhöht
(Bremer et al. 2004).
Bei kurzfristiger Verabreichung oder nach einer einzelnen Injektion von Sedativa wird
der klinische Effekt durch eine Umverteilung determiniert. Nach längerfristiger
Applikation ist die Dauer der Wirkung von der Kumulation in verschiedenen Geweben
abhängig. Ein Parameter, der die Dynamik der Langzeitsedierung berücksichtigt, ist die
kontextsensitive Halbwertszeit. Dieser Parameter beschreibt die Zeit, in der die
Plasmakonzentration eines Medikaments nach Abstellen der kontinuierlichen Infusion
um 50% fällt (Van Aken 2007). Diese nimmt beim Midazolam in Abhängigkeit der
Infusionsdauer stark zu (Stoelting 1999) (Abbildung 3). Beim Abbau von
Benzodiazepinen entstehen in der Leber Metabolite, die zum Teil selbst noch sedativ
wirksam sind. Ihre Wirkung hält so lange an, bis diese von der Niere ausgeschieden
werden. Die Fähigkeit der Leber, Benzodiazepine abzubauen, sinkt mit zunehmendem
Lebensalter. Diese Tatsache führt zu weiteren Schwierigkeiten, die Wirkdauer des
Medikamentes einzuschätzen und die Gabe zu steuern (Löss 2003).
Abbildung 3: Kontextsensitive Halbwertszeit verschiedener Sedativa (Tonner et al. 2007)
Eine weitere Problematik von Benzodiazepinen ist der sogenannte Ceiling-Effekt. Die
Wirkung des Medikaments verhält sich nicht proportional zur Dosierung, sondern
nimmt bei gleichbleibender kontinuierlicher Infusion ab (Amrein und Hetzel 1990). Um
23

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in der klinischen Praxis die gewünschte Sedierungstiefe aufrecht erhalten zu können,
führt dieser Effekt häufig zu stetiger Dosissteigerung.
Das Sedativum Propofol ist ein schlecht wasserlösliches Phenolderivat. Es wird zurzeit
in einer Öl-Wasser-Emulsion angeboten. Durch seine ausgeprägte Lipophilie passiert
das Medikament schnell die Blut-Hirn-Schranke, somit tritt eine schnelle sedierende
Wirkung ein. Diese Wirkung wird hauptsächlich über GABA-Rezeptoren vermittelt
(Tonner et al. 2007).
Während in Deutschland zur Langzeitsedierung hauptsächlich Midazolam zum Einsatz
kommt, wird vor allem Propofol für die Kurzzeitsedierung (

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Folge. Die Analgesie wird unter anderem auf eine Bindung an spinale Rezeptoren
zurückgeführt (Link et al. 1996).
Auf nahezu allen deutschen Intensivstationen findet sich eine breite Anwendung von
Clonidin als adjuvante Substanz in allen Sedierungsphasen. Clondin wird in 34%
deutscher Kliniken bei einer Sedierungsdauer bis 24 Stunden, in 50% zwischen 24 und
72 Stunden und in 53% bei der Langzeitsedierung von über 72 Stunden eingesetzt
(Martin et al. 2007). Auch am Zentrum für Schwerbrandverletzte der BG Unfallklinik
Tübingen kommt Clonidin zum Einsatz.
Im Rahmen der Sedierungstherapie werden Alpha2-Adrenozeptor-Agonisten
insbesondere zur Anxiolyse, Potenzierung von Analgetika und Sedativa und zur
Sympathikolyse genutzt. Die Nebenwirkungen von Benzodiazepinen und Opioiden
(z.B. Atemdepression) werden reduziert, Medikamente können eingespart werden
(Bohrer et al. 1990). Neben dem Einsatz zur Analgosedierung wird Clonidin zur
Behandlung von Entzugssymptomen angewendet, die im Rahmen einer
Intensivtherapie häufig auftreten (Spies et al. 1996). Die Dosierung liegt bei 1-2,5
µg/kg/h.
Die Nebenwirkungen von Clonidin sind bradykarde Herzrhythmusstörungen durch
Verlängerung der Refraktärzeit des AV-Knotens, Blutdruckabfall durch Reduktion des
peripheren Widerstandes und Hemmung der gastrointestinalen Motilität. Diese
begrenzen den klinischen Einsatz von Clonidin. Jedoch ist die Hemmung der
gastrointestinalen Sekretion und Peristaltik geringer ausgeprägt als bei Opioiden und
beeinträchtigt die Resorption aus dem Magen-Darm-Trakt nicht (Herbert et al. 2002).
5.2 Analgesie - Aufgabe und Wirkung
Patienten auf Intensivstationen bedürfen einer gezielten und adäquaten
Schmerztherapie, um die negativen Auswirkungen von schmerzbedingten
Stressreaktionen auf den gesamten Organismus zu verhindern. Schmerzen beim
Schwerbrandverletzten entstehen dabei im Rahmen des thermischen Traumas und als
Folge von Operationen, Verbandswechseln, notwendiger diagnostischer,
therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen.
Das ideale Analgetikum sollte eine effektive Schmerztherapie bei schnellem
Wirkungseintritt und kurzer Wirkdauer erreichen. Des Weiteren sollte es weder zu
Akkumulation noch zur Bildung aktiver Metabolite kommen. Die einfache Anwendung
und Titration ist gefordert, das Medikament sollte keine schwerwiegende
kardiopulmonale Depression hervorrufen und von Organinsuffizienzen unbeeinträchtigt
metabolisiert werden können (Brodner et al. 2000).
25

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5.2.1 Medikamente mit hauptsächlich analgesierender Wirkung
5.2.1.1 Opioidanalgetika
Opioide bewirken eine Analgesie über die Modulation der nozizeptiven
Signaltransmission im ZNS, aber auch in peripheren Nerven. Die einzelnen
Substanzen unterscheiden sich vor allem in ihrer Pharmakokinetik, während
Wirkspektrum und Nebenwirkungen relativ ähnlich sind (Tonner et al. 2007).
Neben der hervorragenden analgetischen Wirkung haben Opioide einen sedierenden
Effekt und unerwünschte Nebenwirkungen. Zu diesen zählen die Atemdepression,
Bradykardie, Hypothermie, Miosis, Übelkeit und Erbrechen, die Verminderung der
Motilität des Magen-Darm-Traktes, Hypotonie, Bronchokonstriktion, eine
Toleranzentwicklung und physische Abhängigkeit (Tonner et al. 2007).
Auf deutschen Intensivstationen wird mittlerweile Sufentanil signifikant häufiger zur
systemischen Analgesie eingesetzt als Fentanyl. Bei einer Sedierungsdauer von 24-72
Stunden verwenden 58% der Kliniken Sufentanil und nur 41% Fentanyl (Martin et al.
2007). In allen Sedierungsphasen wird Fentanyl seltener eingesetzt als noch 4 Jahre
zuvor (Martin et al. 2005). Bei einer Sedierungsdauer bis 24 Stunden und in der
Weaningphase wurde Remifentanil im Vergleich 2002 versus 2006 vermehrt
eingesetzt. Die Applikationsraten von Morphin, Piritramid und nicht-opioid Analgetika
waren vergleichbar (Martin et al. 2005, Martin et al. 2007).
Sufentanil wird zur Langzeitanalgesie (>72 Stunden) in 64% der deutschen
Universitätskliniken eingesetzt (Martin et al. 2007). Es zeichnet sich neben der
analgetischen Wirkung dadurch aus, dass die Patienten unter Gabe von Sufentanil im
Vergleich zu anderen Opioiden kardiovaskulär stabil bleiben (Ethuin et al. 2003). In
einer Dosierung von 1µg/kg/h ist Sufentanil bei kritisch kranken beatmeten Patienten
ein adäquates Analgetikum, die Dosierung von 0,25-0,35 µg/kg/h lässt die Anwendung
auch im Weanigprozess bei spontan atmenden Patienten ohne Auftreten einer
Atemdepression zu (Kroll und List 1992).
Sufentanil hat neben den analgetischen auch sedierende Eigenschaften und kann
auch als Monosubstanz zur Sedierung und Analgesie verwendet werden (Wappler et
al. 1998). Die rasche Verteilung des Medikamentes und relativ kurze
Eliminationshalbwertszeit führen zu einer schnellen Reversibilität der Analgesie auch
nach längerer Infusion mit geringer Kumulationsgefahr (Ethuin et al. 2003). Auch in
Bezug auf die kontextsensitive Halbwertszeit weist Sufentanil eindeutig Vorteile
gegenüber zum Beispiel Fentanyl auf (Abbildung 4).
26

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Abbildung 4: Kontextsensitive Halbwertszeit verschiedener Opioide (Tonner et al. 2007)
Remifentanil ist ein Medikament, das sich durch eine für Opioide besondere
Pharmakokinetik auszeichnet. Aufgrund seiner Struktur wird Remifentanil nach
intravenöser Injektion unabhängig von der Leber- und Nierenfunktion durch
unspezifische Esterasen in Blut und Gewebe innerhalb weniger Minuten hydrolytisch
gespalten (Tonner et al. 2007).
Remifentanil gewinnt zunehmend an Bedeutung im intensivmedizinischen
Analgesiekonzept (Karabinis et al. 2004). Besonders Patienten mit Leber- und/oder
Nierenfunktionsstörungen profitieren von der gut steuerbaren Substanz. Bei
Intensivpatienten mit renaler Dysfunktion treten selbst bei längerfristiger
Remifentanilanwendung keine prolongierten Wirkungen auf (Rozendaal et al. 2009).
Bei geplanten Kurzzeitsedierungen

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Piritramid wird auf deutschen Intensivstationen häufig während der Kurzzeitsedierung
und zur diskontinuierlichen Analgesie eingesetzt. 35% aller deutschen Kliniken
verwenden das Medikament für eine Analgesiedauer von bis zu 24 Stunden, 17% im
Bereich zwischen 24 und 72 Stunden. Im Rahmen des Beatmungsweanings wird in
24% der Intensivstationen Piritramid verwendet (Martin et al. 2007). Auch am Zentrum
für Verbrennungsmedizin der BGU Tübingen kommt dieses Analgetikum zum Einsatz.
Die Dosierung für die kontinuierliche Gabe liegt in der Regel bei 0,03-0,05 mg/kg/h.
Die sedierende und atemdepressive Wirkung von Piritramid ist geringer ausgeprägt als
bei anderen Opioiden. Deshalb ist dieses Medikament besonders geeignet, um in Form
von Bolusgaben appliziert zu werden (Tonner 2007). Hierbei werden 3-4,5 mg des
Medikaments injiziert, bis die gewünschte Schmerzfreiheit erreicht ist.
5.2.1.2 Ketamin
Das Phencyclidinderivat Ketamin nimmt unter den Analgetika und Sedativa eine
Sonderstellung ein. Das pharmakologische Profil umfasst eine Vielzahl an Wirkungen.
Antagonistische und agonistische Effekte an verschiedenen Rezeptoren bewirken
Analgesie, Sedierung und stimulierende Kreislaufeffekte.
Ketamin wird auf deutschen Intensivstationen vorwiegend adjuvant zur Sedierung und
Analgesie eingesetzt. 26% der Kliniken verwenden das Medikament bei einer
Analgesiedauer von 24-72 Stunden. Bei der Kurzzeitsedierung und in der
Weaningphase spielt der Einsatz von Ketamin eine untergeordnete Rolle (Martin et al.
2007). Bei der Therapie von Brandverletzten hat das Medikament einen besonderen
Stellenwert (Klose 1991). Ketamin wird auch in der BGU Tübingen für brandverletzte
Patienten zur Analgesie verwendet. Die Dosierung liegt bei 1,5-3 mg/kg/h.
Brandverletzte haben aufgrund des Kapillarlecks eine hypotensive Kreislaufsituation
ohne kardiale Ursache und fallen deshalb in den vorrangigen Indikationsbereich von
Ketamin (Bell et al. 2006). Die gute Analgesie mit Kreislaufstabilität und
unbeeinträchtigter Magen-Darm-Funktion sind Vorteile bei der Behandlung
schwerbrandverletzter Patienten (Ceber und Salihoglu 2006). Der Einsatz von Ketamin
kann den Opioidbedarf und die damit verbundenen unerwünschten Nebenwirkungen
reduzieren (Edrich et al. 2004).
Ketamin wirkt gering atemdepressiv bei erhaltenen Schutzreflexen. In niedrigen
Dosierungen hat es fast ausschließlich einen analgetischen Effekt, in höheren
Konzentrationen bewirkt es auch eine Somnolenz bis hin zur dissoziativen Anästhesie.
Hierbei können alptraumartige Halluzinationen auftreten, weshalb die gleichzeitige
Gabe von Midazolam oder Propofol indiziert ist. Die sympathomimetischen
Eigenschaften von Ketamin können zu Hypertension, Tachykardie, Hypersalivation und
28

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zur Steigerung des myokardialen und zerebralen Sauerstoffverbrauchs führen (Tonner
2007).
5.2.1.3 Nicht steroidale Antirheumatika (NSAR)
NSARs hemmen die Prostaglandinsynthese und führen somit zu einer Verminderung
von Schmerz- und Entzündungsreaktionen.
24% der deutschen Kliniken verwenden diese Nicht-Opioidanalgetika zur
Kurzzeitanalgesie bis 24 Stunden, 17% im Analgesieintervall zwischen 24 und 72
Stunden (Martin et al. 2007). Auf der Intensivstation für Schwerbrandverletzte der BGU
Tübingen kommen die Medikamente Paracetamol und Metamizol zum Einsatz. Die
Dosierung liegt bei jeweils bis zu 4 x 1g pro Tag, die Applikationsart ist je nach
Funktionalität der Magen-Darm-Passage intravenös als Kurzinfusion oder enteral.
Die Vorteile des Einsatzes von NSARs liegen im opioidsparenden Effekt bei suffizienter
Analgesie und somit Reduktion von Ileusgefahr, geringere Atemdepression und
weniger beeinträchtigte Bewusstseinslage (Peduto et al. 1998). Eine weitere
erwünschte Wirkung ist der antipyretische Effekt (Cruz et al. 2002) und speziell bei
Metamizol die spasmolytische Wirkung.
Die Nebenwirkungen von NSARs sind Hypotension, renale Vasokonstriktion und
gastrointestinale Toxizität. Paracetamol führt bei länger anhaltender Überdosierung zu
Leberzellnekrosen, schon ab 6-10g wird die Kapazität der Leber zur Verstoffwechslung
überschritten. Eine schwere unerwünschte Nebenwirkung von Metamizol ist die
allergische Agranulozytose. Das Risiko für diesen Effekt steigt bei zunehmender
Dosierung und Behandlungsdauer (Gilron et al. 2003). Ebenso besteht bei schneller
intravenöser Injektion von Metamizol die Gefahr der schweren Schockreaktion auf
Grundlage einer direkten Vasodilatation.
6. Methoden zum Monitoring von Sedierung und Analgesie von
brandverletzen Patienten
Zum Monitoring von Schmerzen und Sedierungstiefe stehen verschiedene validierte
Systeme zur Verfügung. Die Skalen sollten in diesem Kontext im Wesentlichen von
einer großen Gruppe der Pflegenden vollständig akzeptiert werden und plausible Werte
ergeben. Durch den engen Kontakt des Pflegepersonals zum Patienten, vor allem auch
während potentiell schmerzhafter Interventionen wie endotrachealem Absaugen,
Verbandswechsel, Betten und Lagern der Patienten wird hauptsächlich diese
Berufsgruppe die Skalen benutzen. Nach Einführung der Leitlinien wird ein
29

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entsprechend qualifiziertes Pflegepersonal anhand von ärztlich angeordneten
Protokollen und aufgrund der erhobenen Werte sedierende und analgesierende
Medikamente selbständig steuern, um sowohl die zu tiefe, als auch die zu flache
Analgosedierung zu vermeiden.
6.1 Richmond Agitation Sedation Score (RASS) - Skala zum Erfassen der
Sedierungstiefe
Der Richmond Agitation Sedation Score (RASS) ist eine 10 Punkte-Skala, die ein
schnelles Scoring in drei klar definierten Schritten ermöglicht. Zuerst wird geprüft, ob
der Patient ohne äußere Stimuli Aktivitäten zeigt. Diese werden nach Vorgaben der
Skala mit positiven Zahlen festgehalten. Der wache, ruhige und kooperative Patient
wird mit dem Wert 0 gescort. Beim nicht wachen Patienten werden die Stimuli, die zum
Erwecken nötig sind, klar definiert und in rein verbale und verbale plus physische Reize
eingeteilt. Je stärker der angewandte Reiz, desto negativer ist die Zahl, die gescort
wird (Tabelle 4).
Ausdruck Beschreibung
+4 Sehr streitlustig Offene Streitlust, gewalttätig, unmittelbare Gefahr für Personal
+3 Sehr agitiert Zieht oder entfernt Schläuche oder Katheter, aggressiv
+2 Agitiert Häufige ungezielte Bewegung, atmet gegen das
Beatmungsgerät
+1 Unruhig Ängstlich aber Bewegungen nicht aggressiv oder lebhaft
0 Aufmerksam und ruhig
-1 Schläfrig Nicht ganz aufmerksam, aber erwacht anhaltend durch
Stimme mit längerem Augenkontakt (>10s)
-2 Leichte Sedierung Erwacht kurz mit Augenkontakt durch Stimme (

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Brandverletzten wichtig, die für schmerzhafte Interventionen wie z.B. Verbandswechsel
und Physiotherapie immer wieder intermittierend tiefer sediert werden müssen.
Die durch den bereits vorhandenen hohen Bekanntheitsgrad, den logischen Aufbau
des Scorings und die einfache, schnelle Handhabung zu erwartende gute Akzeptanz
beim Personal sind weitere Gründe für die Implementierung der RASS am Zentrum für
Schwerbrandverletzte der BGU Tübingen.
6.2 Numerische Rating Skala (NRS) - Skala zum Erfassen von Schmerz beim
kommunikationsfähigen Patienten
Die Selbsteinschätzung von Patienten ist das Instrument mit der höchsten Validität und
Reliabilität bei der Schmerzerfassung (Jeitzinger 2006). Schmerzempfindungen sind
subjektiv und jeder Patient besitzt eine individuelle Schmerzakzeptanz und –toleranz.
Um die Selbsteinschätzung von Patienten eindeutig dokumentieren und
kommunizieren zu können, wird am Zentrum für Schwerbrandverletzte die NRS
verwendet (Abbildung 5).
Abbildung 5: Numerische Rating Skala (DGAI, S3-Leitlinie: Analgesie, Sedierung und
Delirmanagement in der Intensivmedizin 2010)
Die Patienten geben auf einer Skala von 1-10 verbal oder mit Hilfe eines
Schiebeinstruments die Stärke der bestehenden Schmerzen an.
Das Festsetzen von Interventionsgrenzen kann mit Hilfe der NRS über einen
Zahlenwert erfolgen. Es können auf der Zahlenskala der NRS eindeutige Werte
ermittelt werden, die ein Handeln nach ärztlich angeordneter Vorgabe ohne
Kommunikationsschwierigkeiten ermöglichen. So werden die Werte von 1 bis 4 als
leichte, von 5 bis 6 als mittelstarke und von 7 bis 10 als starke Schmerzen eingestuft.
Deutliche schmerzbedingte Funktionseinschränkungen werden bei Werten über 4
festgestellt, somit ist dieser Wert auch gleichzeitig als Interventionsgrenze zu
definieren (Serlin et al. 1995).
31

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Die Skala ist auch beim Verbrennungspatienten mit Verletzungen im Bereich der
Hände leicht anwendbar, da verbal ein Zahlenwert ermittelt werden kann. Die Skala hat
bereits einen hohen Bekanntheitsgrad in der BGU Tübingen. Die Allgemeinstationen
und der Aufwachraum der Anästhesie scoren bereits seit mehreren Monaten
erfolgreich mit der NRS.
6.3 Behavioral Pain Scale (BPS) - Skala zum Erfassen von Schmerz beim nicht
kommunikationsfähigen Patienten
Häufig ist der schwerbrandverletzte Patient nicht in der Lage, eine Selbsteinschätzung
seiner Schmerzsituation abzugeben. Ein großer Teil der Patienten ist aufgrund der
Schwere ihrer Erkrankung sediert und maschinell beatmet. Durch endotracheale
Intubation, Sedation und Analgesie sind diese Patienten nur sehr eingeschränkt
kommunikationsfähig und somit besonders gefährdet, nicht schmerzadäquat therapiert
zu werden (Jeitzinger 2006). Ein regelmäßiges Erfassen der Analgesie ist
unabdingbar, um sowohl Unter- als auch Überdosierung von Schmerzmitteln zu
verhindern. Bei Patienten, die gar nicht oder nicht entsprechend kommunizieren
können, müssen subjektive Parameter zur Einschätzung des Schmerzniveaus durch
das Personal herangezogen werden. Es existieren keine objektiven und verlässlichen
Schmerzparameter, anhand derer eine analgetische Therapie beim nicht
kommunikationsfähigen Patienten gesteuert werden könnte (Dimopoulou 2005). Nach
wie vor ist die Schmerzerfassung und –dokumentation beim Intensivpatienten
mangelhaft (Jeitzinger 2006). Hier besteht Handlungsbedarf, um die Patientensituation
zu optimieren.
So lange keine optimalen Möglichkeiten zur Schmerzbeurteilung beim intubierten und
beatmeten Patienten existieren, muss mit Hilfe der vorhandenen Skalen das
regelmäßige Monitoring durchgeführt werden (Gelinas et al. 2004). Auch das
regelmäßige subjektive Beurteilen durch das medizinische Personal mit Hilfe dieser
Skalen bringt große Erfolge in der Behandlungsqualität der Patienten (Puntillo et al.
1997).
Die Merkmale, die zur Fremdbeurteilung der Schmerzen herangezogen werden, sind
Bewegung und Mimik, sowie physiologische Parameter wie Herz-, Atemfrequenz und
Blutdruck (Tabelle 6). Jedoch gibt es immer noch kein Instrument, keinen Algorithmus
für ein objektives, effektives Schmerzmanagement. Skalen sind nur Hilfsmittel, die
adäquate fachliche Qualifikation des Personals ist beim Erfassen der Analgesie von
beatmeten und sedierten Patienten unabdingbar (Shannon und Bucknall 2003).
Insbesondere eine ausreichende Sedierung kann nicht mit Schmerzfreiheit
32

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gleichgesetzt werden und sollte beim Schmerzscoring bedacht werden (Tonner et al.
2007).
Item Beschreibung Punkte
Gesichtsausdruck Entspannt
Teilweise angespannt
Stark angespannt
Grimmassieren
Obere Extremität Keine Bewegung
Adaption an das
Beatmungsgerät
Teilweise Bewegung
Anziehen mit Bewegung der Finger
Ständiges Anziehen
Toleration
Seltenes Husten
Kämpfen mit dem Beatmungsgerät
Kontrollierte Beatmung nicht möglich
Tabelle 6: Behavioral Pain Skala (modifiziert nach Payen et al. 2001)
Die ermittelten Punktzahlen werden zu einer Gesamtpunktzahl von maximal 12
Punkten addiert. Je höher diese ausfällt, desto wahrscheinlicher hat der Patient
Schmerzen.
Die BPS bewertet die Schmerzsituation des Patienten anhand der Kriterien
Gesichtsausdruck, Bewegung der oberen Extremität und Adaption an das
Beatmungsgerät. Die Validität der Skala wurde mehrfach untersucht, Studien konnten
zeigen, dass eine Quantifizierung der Schmerzintensität bei sedierten und nicht
kommunikationsfähigen Patienten mit Hilfe dieses Instruments vorgenommen werden
können (Ahlers 2010, Younes et al. 2005). Offensichtlich führt schon alleine das
Implementieren der BPS auf der Intensivstation mit regelmäßig vorgenommenem
Schmerzmonitoring zu einer signifikant besseren Versorgung der Patienten mit
Analgetika und damit zu einer wesentlich verbesserten Therapiequalität (Erdek und
Pronovost 2004).
Die Skala besitzt generell in Deutschland und auch am Zentrum für
Schwerbrandverletzte bereits einen hohen Bekanntheitsgrad und kann deshalb ohne
größere Probleme geschult und etabliert werden.
Die Beurteilung von Schmerz beim nicht kommunikationsfähigen Patienten ist nach wie
vor schwierig durch Skalen zu erfassen. Deshalb bedarf es qualifizierten Personals mit
Kenntnis der Vor- und Nachteile der BPS, um vor allem beim tief sedierten Patienten
keine falschen Schlüsse aus den Ergebnissen zu ziehen. Die BPS wird auf der
Intensivstation der BGU Tübingen als Instrument zur systematischen
1
2
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4
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4
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Herangehensweise bei der Schmerzerfassung als Basis für eine adäquate
Schmerzbehandlung genutzt.
7. Protokollgestützte Therapie bei brandverletzten Patienten
Auf Grundlage eines regelmäßigen, mindestens 8-stündlichen Scorings von Patienten
durch das Pflegepersonal, werden brandverletzte Patienten nach Einführung der S3
Leitlinie protokollgestützt therapiert.
7.1 Schmerztherapie beim kommunikationsfähigen Patienten
Grundsätzlich liegt das Analgesieziel des wachen brandverletzten Patienten, wie
bereits ausgeführt wurde, bei einem NRS-Score von unter 4 (Serlin et al. 1995). Liegt
der durch die Patienten angegebene Zahlenwert bei 4 oder darüber, sollen vom
Pflegepersonal nach ärztlich angeordnetem Protokoll Analgetika verabreicht werden
(Abbildung 6).
NRS ≥4
Piritramid 3,75 mg i.v.
und / oder NSAR n.V.
Monitoring nach 30
min. wiederholen
Abbildung 6: Protokoll zur Steuerung der Analgesie beim kommunikationsfähigen Patienten
(modifiziert nach DGAI, S3-Leitlinie: Analgesie, Sedierung und Delirmanagement
in der Intensivmedizin 2010)
Analgesieziel
festgelegt NRS

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Das Opioid Piritramid wird in Boli von 3,75 mg i.v. verabreicht, bis das Analgesieziel
erreicht ist. Gleichzeitig, oder bei geringer Abweichung vom Zielwert stattdessen,
können NSAR i.v. als Kurzinfusion infundiert werden. Wenn keine Kontraindikationen
gegeben sind, wird im Verordnungsbogen bis zu 4 x 1g Metamizol und bis zu 4 x 1g
Paracetamol zur Bedarfsmedikation angeordnet.
Schwerbrandverletzte Patienten sind besonders häufig potentiell schmerzhaften
Interventionen ausgesetzt und benötigen deshalb immer wieder höhere Gaben von
Analgetika und Sedativa. Um das Weaning wacher Patienten nicht zu gefährden und
Reintubationen mit prolongierter Beatmungszeit zu vermeiden, werden zur
Kurznarkose (z.B. beim Verbandswechsel), Remifentanil und Propofol verwendet.
Diese Medikamente besitzen eine sehr kurze Halbwertszeit und sind somit gut
steuerbar.
7.2 Schmerztherapie beim beatmeten Patienten
Das Analgesieziel des beatmeten Intensivpatienten wird mittels der BPS festgelegt und
evaluiert. Aufgrund der bekannten Schwächen dieses Scoringsystems müssen auch
die physiologischen Parameter wie Herzfrequenz und Blutdruck, Atemfrequenz,
Tränenfluss und Schweißsekretion beim Schmerzmonitoring berücksichtigt werden.
Die Anpassung der Analgetika erfolgt nach ärztlich angeordnetem Protokoll durch die
entsprechend qualifizierten Pflegekräfte.
35

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Sufentanil ↑ 1-2 ml/h
Ketamin ↑ 1-2 ml/h oder
Piritramid ↑ 1-2 ml/h Gabe
von NSAR n.V.
Abbildung 7: Protokoll zur Steuerung der Analgesie beim beatmeten Patienten (modifiziert nach
DGAI, S3-Leitlinie: Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der
Intensivmedizin 2010)
Grundsätzlich werden zur längerfristigen Schmerztherapie beim beatmeten
schwerbrandverletzten Patienten Sufentanil, Piritramid und Ketamin eingesetzt.
Sufentanil wird gemäß Standard in der Dosierung 0,02 mg/ml, Piritramid in 1,8 mg/ml
und Ketamin in 0,25 mg/ml per Spritzenpumpe verabreicht. Sufentanil und Ketamin
kommen eher bei einer zu erwartenden Beatmungsdauer von über 72 Stunden zum
Einsatz. Piritramid hingegen wird zur Kurzzeittherapie und im Weaning verwendet.
Beim beatmeten brandverletzten Patienten kommen zusätzlich zu den Opioiden NSAR
zur Anwendung. Gibt es keine Kontraindikationen, werden bis zu jeweils 4 x 1g tgl.
Metamizol und Paracetamol als Kurzinfusion zur Bedarfsmedikation angeordnet.Zu
schmerzhaften Interventionen erhält der thermisch verletzte Intensivpatient zusätzlich
entsprechende Boligaben zur Analgesie. Die Wirkung dieser Boli muss per
Schmerzmonitoring überwacht werden.
Analgesieziel
festgelegt
Mind. 8 - stündl. Monitoring mittels BPS Beachten
von physiol. Parametern
Ziel überschritten Analgesieziel
erreicht
Monitoring nach 30
min. wiederholen
Ziel unterschritten
Sufentanil ↓ 1-2 ml/h
Ketamin ↓ 1-2 ml/h oder
Piritramid ↓ 1-2 ml/h
Monitoring nach 30
min. wiederholen
36

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7.3 Sedierung
Das Sedierungsziel wird mit Hilfe der RASS festgelegt. Grundsätzlich fordert die S3-
Leitlinie den wachen, kooperativen Intensivpatienten, der alle therapeutisch
notwendigen Handlungen gut toleriert. Dies entspricht einem RASS von 0. Beim
Schwerbrandverletzten kann zum Schutz der Hauttransplantate immer wieder eine
tiefere Sedierung gefordert sein, die individuell vom Arzt angeordnet werden muss.
Um die kontinuierliche Anpassung an das geforderte Ziel gewährleisten zu können,
steuert das Pflegepersonal die Sedierung nach dem ärztlich angeordneten Protokoll
mit den entsprechenden Vorgaben (Abbildung 8).
Midazolam ↑ 1-3 ml/h
oder
Propofol 2% ↑ 1-3 ml/h
Sedierungsziel
festgelegt
Mind. 8 - stündl. Monitoring mittels RASS
Ziel überschritten Sedierungsziel
erreicht
Monitoring nach 30 min.
wiederholen
Abbildung 8: Protokoll zur Steuerung der Sedierung (modifiziert nach DGAI, S3-Leitlinie:
Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin 2010)
Zur Sedierung des Schwerbrandverletzten werden Midazolam und Propofol verwendet.
Midazolam wird gemäß Standard in der Dosierung 2 mg/ml und Propofol in 20 mg/ml
intravenös per Spritzenpumpe verabreicht. Midazolam kommt bei der
Langzeitsedierung von über 72 Stunden zum Einsatz, Propofol ist durch seine kurze
Halbwertszeit sehr gut steuerbar und findet deshalb eher bei kürzeren
Sedierungszeiten und im Weaning Anwendung.
Ziel unterschritten
Midazolam ↓ 1-3 ml/h
oder
Propofol 2% ↓ 1-3ml/h
Monitoring nach 30 min.
wiederholen
37

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Bei entsprechender Kreislaufsituation kann zur Unterstützung der oben genannten
Sedativa, bei paradoxen Aufwachreaktionen im Weaning und zur Prophylaxe und
Therapie von Entzugssymptomen Clonidin eingesetzt werden. Clonidin wird in der
Standarddosierung von 0,03 mg/ml per Spritzenpumpe verabreicht.
Zur kurzfristig tieferen Sedierung aufgrund von Verbandswechseln, Wundreinigungen
etc. sollen Boli der sedierenden Medikamente verabreicht werden. Da Midazolam stark
kumuliert, kann zu oben genanntem Zweck stattdessen die zusätzliche Gabe von
Propofol angebracht sein, um nach der therapeutischen Intervention schneller wieder
das ursprüngliche Sedierungsziel zu erreichen. Hier ist ein sorgfältiges Monitoring
mittels RASS besonders wichtig.
8. Konzeption der S3 Leitlinieneinführung Sedierung und Analgesie auf
der Intensivstation am Zentrum für Schwerbrandverletzte der BG
Unfallklinik Tübingen
8.1 Leitlinieneinführung als Projekt
Vielfältige Aktivitäten und Formen der Problembearbeitung und Problemlösung können
als "Projekt" bezeichnet werden. Es handelt sich dabei immer um eine
Auseinandersetzung mit relativ komplexen Aufgaben durch eine Vielzahl von Akteuren.
Weitere Merkmale von Projekten sind eine zielgerichtete Arbeitsweise, ein begrenzter
Rahmen und eine definierte Struktur. Projekte werden genutzt, um mit Problemen und
Risiken in besonderer Weise umgehen zu können. Auch im Rahmen von
organisatorischen Lernprozessen spielen Projekte eine große Rolle. Diese stehen für
eine zielgerichtete und strukturierte Art des Zusammenarbeitens, in der die Verbindung
von Theorie und Praxis besonders leicht möglich ist.
Der Auftrag zur Einführung der S3 Leitlinie Sedierung und Analgesie auf der
Intensivstation am Zentrum für Schwerbrandverletzte der BG Unfallklinik Tübingen
erfüllte alle vorgenannten Merkmale (Abbildung 9).
38

Bachelor Thesis Sabine Dorn
1.
Neuartige,
einmalige
Aufgabenstellung/
Herausforderung
8.
Die Organisation
definiert Auftrag
und einen
speziellen Rahmen
für das Vorhaben
7.
Aufgabe und
Ergebnisse haben
für die Organisation
eine hohe
Bedeutung
Abbildung 9: Merkmale von Projekten (Rosenthal und Wagner 2004)
Um Gestaltungs- und Optimierungsprozesse im Gesundheitswesen zu realisieren,
bedarf es profunder Kenntnisse von Projektformen und Projektmanagement
(Grossmann und Scala, 1996). So haben die unter medizinischen Aspekten
entwickelten Leitlinien inzwischen eine solche Komplexität angenommen, dass zu
deren Umsetzung der Organisationsablauf einer von dieser Maßnahme betroffenen
Station erheblich modifiziert werden musste. Dies ist womöglich einer der Gründe,
warum Leitlinien zum Thema Analgosedierung in Deutschland noch nicht befriedigend
umgesetzt wurden beziehungsweise werden (Martin et al. 2007). Generell stellt die
Einführung von Leitlinien nach Gross et al. in die medizinisch/pflegerische Praxis ein
Problem dar (Gross et al. 2001). Des Weiteren wird die meist unzureichende
Implementierung häufig vom betroffenen medizinischen Personal sehr mangelhaft
wahrgenommen. Bei einer Befragung von Brunkhorst et al. gingen Leiter von
Intensivstationen deutlich häufiger davon aus, dass Leitlinien auf ihrer Station
befriedigend umgesetzt werden, als in einer Untersuchung festgestellt wurde
(Brunkhorst et al. 2008).
Die Einführung der S3 Leitlinie Analgesie und Sedierung auf der Intensivstation der
BGU Tübingen wurde auf der Basis dieser Erkenntnisse mit Hilfe von Techniken aus
dem Projektmanagement und der Organisationspsychologie umgesetzt. Es wurde zur
Konzepterstellung auf medizinische und betriebswirtschaftliche Grundlagen und
Recherchen zurückgegriffen.
2.
Zielorientierung
Projekt
6.
Bei aller Planung
bleibt eine gewisse
Offenheit bezüglich
des Ergebnisses
sowie ein Risiko
3.
Begrenzung
bezüglich Zeit,
Personen und
Mittel
4.
Aufgabe ist
komplex, von
größerem Umfang
und mit anderen
Bereichen vernetzt
5.
Zusammenwirken
unterschiedlicher
Organisationseinhei
ten/Fachdisziplinen
39

Bachelor Thesis Sabine Dorn
Um den Prozess der Leitlinien-Einführung zu veranschaulichen wurde der PDCA-Kreis
verwendet (Abbildung 10). Das phasenhafte Regelkreismodell gilt sowohl für das
Erreichen des übergeordneten Ziels, als auch für Teilziele.
Plan
(Ziel: Leitlinieneinführung)
Act Do
(Therapie nach Leitlinie (Umsetzung in kleinen
festigen und beibehalten) Teilschritten)
Check
(Ergebnisse, z.B. Scoringverhalten überprüfen)
Abbildung 10: PDCA-Kreis (modifiziert nach Wiendieck 1994)
8.2 Strukturplanung des Projekts S3 Leitlinieneinführung
Für die Einführung der S3 Leitlinie war es notwendig, Stationsabläufe im Zentrum für
Schwerbrandverletzte mit all den gebotenen Konsequenzen zu verändern. Dies
erforderte eine sorgfältige vorausgehende Planung. Der Planungsphase kam auch
deshalb große Bedeutung zu, weil die durch mangelhafte Planung entstehenden
Fehler im Nachhinein nur schwer korrigierbar sind (Patzak und Rattay 2004).
Die Einführung der Leitlinie war mit einer Vielzahl von zumeist voneinander
abhängigen Aufgaben verbunden. Diese Aufgaben galt es mit Hilfe von Management-
Techniken systematisch zu erfassen und in Arbeitspakete zu differenzieren.
40

Bachelor Thesis Sabine Dorn
Einstieg
Ausstieg
Projektbilanz
Erfolgskontrolle
Nachsteuern
Maßnahmen
in
Gang
setzen
Zwischencheck:
grünes
Licht
Problemdefinition
und
Auftrag
Umsetzungvorbereiten
Situationsanalyse
Kompetenzen
klären
Problem
Einflussanalyse
Durchführung Idee
Plan
Ressourcen
und
Grenzen
sichern
Diagnose
Aktionsplan
Abbildung 11: Projekt-Planungs-Quadrat (Rosenthal und Wagner 2004)
Mit Hilfe des Projekt-Planungs-Quadrats (Abbildung 11) konnte die Komplexität des
Projektes, die Einführung der S3 Leitlinie Analgesie und Sedierung auf der
Intensivstation für Brandverletzte, detailliert veranschaulicht werden.
8.2.1 Bildung des Projektteams zur Einführung der S3 Leitlinie
Zu Beginn des Projektes erfolgte die Bildung eines Projektteams.
Zwischencheck
(Auftrag)
Ziele
formulieren
Lösungsideen
erzeugen
Lösungsinteressen
klären
Handlungs
optionen
wählen
Zwischencheck:
Ziele
In einem Projekt werden die Projektgruppenmitglieder in der Regel entsprechend ihrer
fachlichen Qualifikation rekrutiert. Aspekte, ob diese Personen auch aufgrund ihrer
Persönlichkeit zusammenpassen, werden oft mit entsprechenden Folgen
vernachlässigt. Das klassische Projektmanagement empfiehlt, die Teams
entsprechend einer bestimmten Personentypologie zusammenzustellen. Es werden in
diesem Kontext zum Beispiel fünf Team-Typen unterschieden (Macher, Förderer,
41

Bachelor Thesis Sabine Dorn
Visionär, Spezialist, Mittler) und mit ihren spezifischen Potentialen charakterisiert
(Belbin 2010). Praktisch war diese Typologie zur Auswahl des Projekt-Teams zur
Leitlinieneinführung an der BGU Tübingen wenig hilfreich. Ärztliches und pflegerisches
Personal, welches für die Mitarbeit im Projekt zur Verfügung stand, unterschied sich
nicht signifikant, um den Anforderungen an die klassische Typologie gerecht zu
werden.
Andererseits verdeutlicht diese Typologie, dass unterschiedliche Haltungen,
Fähigkeiten und Qualifikationen benötigt werden, um ein produktives und kreatives
Team zu bilden. Sowohl in der betriebswirtschaftlichen, als auch der medizinischen
Literatur fanden sich Hinweise darauf, dass Akzeptanz und Umsetzung von
beschlossenen Inhalten auch davon abhängen, ob Vertreter aller Berufsgruppen in das
Projekt einbezogen waren (Patzak und Rattay 2004, Prior et al. 2008). Nicht gewahrte
Interessen führen zu Widerständen und Demotivation. Die Wünsche verschiedener
Berufsgruppen sollten daher zur erfolgreichen Umsetzung eines Projekt berücksichtigt
werden (Grol 2001, Bero et al. 1998). Ebenso ist die Fachkompetenz der einzelnen
Berufsgruppen notwendig, um Maßnahmen optimal an die lokalen Verhältnisse
anpassen zu können. Die Einbindung aller Mitarbeitergruppen fördert die Akzeptanz
der Ziele und ermöglicht, zeitnah kritische Erfolgsfaktoren zu erkennen (Patzak und
Rattay 2004). Dieser Erkenntnis folgend wurden zu Beginn der Leitlinieneinführung die
ärztlichen und pflegerischen Stationsverantwortlichen akquiriert. Ein leitender Oberarzt
und eine leitende Pflegekraft waren Mitglieder des Projektteams und unterstützten
einerseits das Projekt uneingeschränkt und gaben andererseits die Notwendigkeit der
Durchführung und Unterstützung des Projekts an ihre Teams weiter. Neben den
leitenden Mitarbeitern wurden ein Assistenzarzt und eine Pflegekraft ins Projektteam
berufen. Diese Personen waren in ihren jeweiligen Teams als Meinungsbildner
anerkannt. Untersuchungen konnten zeigen, dass die Akzeptanz beschlossener
Maßnahmen bei den Mitarbeitern auch davon abhängt, ob die Mitglieder der
Projektgruppe als kompetent erachtet werden (Cabana et al. 1999).
Als Teamleiter wurde der leitende Oberarzt eingesetzt. Durch seine umfängliche
Entscheidungsbefugnis für die Umsetzung aller Maßnahmen war es möglich, die
Implementierung reibungslos durchzuführen.
Wie in der Literatur zum Projektmanagement beschrieben, entwickelte sich auch das
Projektteam am Zentrum für Schwerbrandverletzte entsprechend der vier Phasen
"Forming, Storming, Norming und Performing" (Francis und Young 2006):
42

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Forming: Alle Teammitglieder kannten sich bereits und es bestand
Transparenz darüber, welche Persönlichkeiten mit welchen
Fachkompetenzen aufeinander treffen.
Storming: Diskussion genereller Konflikte (zum Beispiel mangelhafte
interdisziplinäre Kommunikation und Zusammenarbeit, Regelung
der Dienstzeiten und die Arbeitsmotivation einzelner Mitarbeiter)
zwischen dem ärztlichen und pflegerischen Personal,
Hinterfragen von Kompetenzen und Problemen im Kontext der
Projektaufgabe (zum Beispiel geringe zeitliche
Ressourcen für umfangreiche Aufgaben).
Norming: Rückkehr zum Fokus Leitlinieneinführung, Umsetzung von Ideen
zur besseren Zusammenarbeit im Sinne der Verbesserung der
Patientenversorgung (zum Beispiel die gegenseitige
Präsenzpflicht bei Übergaben und Visiten).
Performing: Lösung von Aufgaben (zum Beispiel das Erstellen des
Schulungskonzeptes), gemeinsames Arbeiten an der Umsetzung
der Leitlinie.
8.2.2 Analyse der Situation vor Einführung der S3 Leitlinie
Die S3-Leitlinie der DGAI stellt eine allgemeine Empfehlung dar, nicht alle
Empfehlungen sind für jede Station relevant. In Bezug auf die Behandlung
Schwerbrandverletzter waren nicht alle Vorgaben der Leitlinie direkt umsetzbar. Es
wurde deshalb zunächst ein Vergleich zwischen den Inhalten der Leitlinie (Sollzustand)
und dem Ist-Zustand vorgenommen (siehe Kapitel 3). Die Fragen, welche
Empfehlungen auf der Intensivstation der BGU Tübingen relevant waren und an
welchen Punkten Differenzen zwischen vorgeschlagener und tatsächlicher Therapie
auftraten, wurden diskutiert. Außerdem wurden die Intentionen der aktuellen
durchzuführenden sedierenden und analgesierenden Therapien am Zentrum für
Schwerbrandverletzte und der potentielle Nutzen zukünftiger leitlinienkonformer
Maßnahmen hinterfragt. Folgerichtig wurde dadurch die Notwendigkeit der
Leitlinieneinführung analysiert und begründet (siehe Kapitel 4).
43

Bachelor Thesis Sabine Dorn
8.2.3 Zieldefinition bezüglich der Einführung der S3 Leitlinie
Um den Aufwand für Planung und Durchführung von Projekten einschätzen zu können,
sollten Ziele eindeutig definiert werden. Im vorliegenden Projekt wurde nicht nur die
formale Einführung der S3 Leitlinie, sondern auch die Erfolgskontrolle der
Implementierung als Ziel definiert. Diese Erfolgskontrolle sollte unter anderem
Aufschluss darüber geben, ob mit Hilfe gleicher strategischer Maßnahmen weitere
Leitlinien auf der Intensivstation der BGU Tübingen eingeführt werden können.
Als Teilziele des Projektes wurden die Einführung von geeigneten Schmerz- und
Sedierungsscores und die Implementierung von standardisierten Protokollen zur
analgesierenden und sedierenden Therapie determiniert.
Bei der Formulierung der Ziele wurde die "SMART"-Methode angewandt, die sich
schon in Managementzusammenhängen bewährt hat (Armstrong 1996) (Tabelle 7).
Tabelle 7: Zielformulierung nach der Methode SMART (Jendrosch 1998)
8.2.4 Festlegung der Instrumente für die Schmerz- und Sedierungstherapie und
das Monitoring
In der Leitlinie fanden sich verschiedene, wissenschaftlich validierte Scores zum
Erfassen von Schmerz und Sedierungstiefe. Anhand einer Literaturrecherche wurden
jene Scores ausgewählt, die zur Therapie von Schwerbrandverletzten als am
geeignetsten erschienen. Kriterien für diese Auswahl waren eine einfache
Anwendbarkeit, hohe Validität und Reliabilität und eine Darstellung des
Therapieverlaufs während potentiell schmerzhafter Interventionen. Außerdem wurde
Bezug auf vorhandene Kenntnisse und klinische Erfahrungen genommen, um die
Scores so praktikabel wie möglich etablieren zu können (siehe Kapitel 6). Die strikte
Trennung der Scores für zum einen Analgesie und zum anderen Sedierung war
deshalb gefordert, weil ein sedierendes Medikament eine Schmerzsituation
überdecken, aber nicht adäquat beheben kann. Im selben Maße gilt dies auch
entsprechend für Analgetika.
S stretching (anspruchsvoll)
M measurable (meßbar)
A agreed (vereinbart)
R realistic (realistisch)
T time-related (zeitlich eingegrenzt)
44

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Zur Erstellung der ärztlich anzuordnenden Protokolle, anhand derer nach Festlegung
eines Analgesie- und Sedierungsziels durch den Arzt die Schmerz- und
Sedierungstherapie durch das Pflegepersonal erfolgen sollte, wurden verschiedene
Sedativa und Analgetika anhand von Literaturrecherchen und eigenen beruflichen
Erfahrungen für den Einsatz beim Schwerbrandverletzten analysiert und ausgewählt
(siehe Kapitel 5). Die Protokolle wurden in Anlehnung an die Vorgaben in der Leitlinie
erstellt (siehe Kapitel 7). Des Weiteren wurde das Vorgehen bei potentiell
schmerzhaften Interventionen wie Verbandswechsel, Wundreinigungen, Betten und
Physiotherapie sowohl beim wachen, als auch beim beatmeten Intensivpatienten
festgelegt.
8.2.5 Berücksichtigen kritischer Erfolgsfaktoren
Als Teil des Aktionsplans wurden im Vorfeld kritische Erfolgsfaktoren analysiert. Diese
Faktoren können ein Projekt zum Scheitern bringen, weshalb die entsprechende
Berücksichtigung schon in der Planungsphase ganz besonders wichtig ist (Patzak
2004). Kritische Erfolgsfaktoren können eingeteilt werdenin sogenannte "harte
Faktoren", diese sind meist rational und quantitativ determiniert und "weiche Faktoren",
die vorwiegend emotional und qualitativ determiniert sind (Vahs 2007).
Als harter kritischer Erfolgsfaktor (Tabelle 8) bei der Leitlinieneinführung am Zentrum
für Schwerbrandverletzte wurden die fehlenden Ressourcen für Planung und
Umsetzung festgestellt. Für keinen der Mitglieder des Projektteams konnte zur
intensiven Beschäftigung mit den komplexen Projektaufgaben eine Freistellung erreicht
werden. Aus diesem Grund wurde von Anfang an eine längere Projektdauer
eingeplant. Die ursprüngliche Projektdauer von einem halben Jahr wurde auf ein Jahr
verlängert, um den Beteiligten einen größeren Zeitrahmen und mehr Flexibilität für
Planung und Umsetzung zu geben. Außerdem wurde die Erfolgskontrolle auf einen
späteren Zeitpunkt verschoben und sollte im Rahmen einer wissenschaftlichen
Untersuchung (Bachelor-Thesis) bearbeitet werden. Neben dem Zeitgewinn ergab dies
den weiteren Vorteil, dass unter Betrachtung eines längeren Untersuchungszeitraumes
eine bessere Aussage zur Vorher-/Nachher-Situation getätigt werden konnte. Alle
Aufgaben im Projektteam wurden so verteilt, dass diese gut mit der jeweiligen
alltäglichen Klinikarbeit zu vereinbaren waren.
Weiterhin wurde als kritischer harter Erfolgsfaktor die mangelnde Zeit der pflegerischen
und ärztlichen Mitarbeiter zur Umsetzung der Leitlinie gesehen. Um die
Veränderungsfähigkeit des Stationsteams nicht zu überfordern und die Schulungen
nicht zu komplex werden zu lassen, wurde vom ursprünglichen Plan, gleichzeitig mit
45

Bachelor Thesis Sabine Dorn
der Leitlinieneinführung für Analgesie und Sedierung auch das Delirscoring zu
implementieren, abgesehen. Die Einführung eines Delirscorings wurde auf einen
späteren Zeitpunkt verschoben.
Tabelle 8: Mögliche harte kritische Erfolgsfaktoren (Tränkle und Riessen 2010)
Die Festlegung der weichen kritischen Erfolgsfaktoren (Tabelle 9), die emotional und
qualitativ definiert sind, nahm bei der Projektplanung einen großen Raum ein.
Untersuchungen konnten zeigen, dass zum Beispiel das Sedierungsverhalten von
Pflegekräften maßgeblich von persönlichen und sozialen Faktoren beeinflusst wurde.
Diese weichen Faktoren werden häufig unterschätzt und sollten deshalb eine
wesentliche Rolle bei der Auswahl der Implementierungsmaßnahmen spielen. Nur
wenn Schulungen die betreffenden Mitarbeiter auch emotional involvieren, werden
diese eine dauerhafte Verhaltensänderung umsetzen können (Weinert und Chlan
2001).
persönliche
soziale
professionelle
Mögliche harte kritische Erfolgsfaktoren
Ressourcen Zeit der Projektverantwortlichen für Planung und Implementierung
Zeit der Mitarbeiter zur Umsetzung zusätzlicher Aufgaben
Qualifikation des Personals (z.B. Fachpflegestandard)
Struktur Verfügbarkeit von Dokumentations-, Informations- und
Weiterbildungssystemen
Prozess Stabilität und Qualität des Behandlungsprozesses
Mögliche weiche kritische Erfolgsfaktoren
Fachwissen bzgl. der Inhalte der Leitlinie
Motivation, Leistungs- und Veränderungsbereitschaft
Leistungs- und Veränderungsfähigkeit
Emotionaler und politischer Widerstand
Moralische und religiöse Vorstellungen
Kommunikationsstruktur
Rollenverständnis der jeweiligen Berufsgruppe
Einfluss von Angehörigen
Rationaler Widerstand: Konstruktive Kritik an der Leitlinie
Tabelle 9: Mögliche weiche kritische Erfolgsfaktoren (Tränkle und Riessen 2010)
46

Bachelor Thesis Sabine Dorn
Die mangelhafte Kommunikationsstruktur zwischen Ärzten und Pflegekräften wurde in
Bezug auf die Leitlinienimplementierung vom Projektteam als weicher kritischer
Erfolgsfaktor determiniert. So nahmen weder die Pflegekräfte regelmäßig an den
ärztlichen Visiten teil, noch waren die Ärzte bei den täglichen Dienstübergaben des
pflegerischen Personals anwesend. Fehlende Kommunikation wurde unter anderem
als Grund für eine häufig auftretende Wahrnehmungsdifferenz zwischen Ärzten und
Pflegenden bezüglich realisierbarer Sedierungsziele und aktueller Sedierungssituation
angesehen (Berenholtz und Pronovost 2003). Es wurde deshalb im Projekt eine
Anwesenheitspflicht der Pflegekräfte bei der ärztlichen Morgenvisite und eine
verbindliche Teilnahme der Ärzte bei der Dienstübergabe im Bereich Pflege
beschlossen. Diese Zeiten sollten genutzt werden, um Fragen zu Sedierung und
Analgesie zu klären, neue Sedierungsziele festzulegen und Therapiekonzepte
abzusprechen.
Ebenfalls war eine mangelnde persönliche Veränderungsbereitschaft bei einigen
Mitarbeitern festgestellt worden, da die Einsicht in die Notwendigkeit eines
Veränderungsprozesses fehlte. Diese Mitarbeiter vertraten die Meinung, dass die
bisherige Therapie in Bezug auf Analgesie und Sedierung der brandverletzen
Patienten qualitativ ausreichend war. Diese Art von Widerstand wird in der
betriebswirtschaftlichen Literatur als unumgänglich beschrieben. So findet sich bei
allen Veränderungsprozessen immer ein Drittel der Mitarbeiter, die den Wandel
unterstützen, ein Drittel, die sich neutral verhalten und ein Drittel, die den
Veränderungsprozess zu verhindern suchen (Vahs 2007). Ein geeignetes
Schulungskonzept sollte am Zentrum für Schwerbrandverletzte diese Widerstände bei
der Einführung der Leitlinien überwinden helfen.
Emotionaler Widerstand entsteht oftmals auch durch Angst, persönliche Nachteile
durch die Veränderungsmaßnahme zu erleiden. Dieser persönlich motivierte
Widerstand wird häufig von den Betroffenen nicht offen vorgetragen sondern als
sachliches Argument getarnt (Vahs 2007). Ein solcher kritischer Erfolgsfaktor kann
durch frühzeitige, offene und umfassende Information über alle Projektdetails abgebaut
werden. In diesem Zusammenhang könnte ein geeignetes Schulungskonzept dazu
beitragen, das Projekt zum Erfolg zu bringen.
8.2.6 Planung der Veränderungsmaßnahmen
Die Frage nach effizienten und effektiven Schulungsmaßnahmen für ein großes
interdisziplinäres Team war Hauptgegenstand der Planung der
Veränderungsmaßnahmen. Die Umsetzung der Leitlinie wurde von Individuen mit
persönlichen und fachlichen Kompetenzen vollzogen, das heißt auch, dass sich zur
47

Bachelor Thesis Sabine Dorn
Verhaltensänderung sich deren Wissen, Einstellung und Fähigkeiten ändern sollten.
Dies konnte nur durch der Situation und den Akteuren angepasste
Schulungsmaßnahmen erreicht werden.
8.2.6.1 Vergleich einzelner Schulungsmethoden
Auf dem Gebiet der medizinischen Implementierungsforschung wurden in den letzten
Jahren mehrere systematische Reviews veröffentlicht (Grol und Grimshaw 2003, Gross
et al. 2001, Prior et al. 2008). Alle Arbeiten kamen zu dem Ergebnis, dass alleinige
Maßnahmen zur Einführung von Leitlinien ineffektiv sind. Besonders die
ausschließliche Weitergabe von Informationsmaterial bringt praktisch keine
Veränderung im Verhalten der Mitarbeiter. Ebenso wenig erfolgreich ist die alleinige
Ausbildung des Teams in Form von Frontalunterricht. Besser geeignet zur
Implementierung von Veränderungsmaßnahmen sind z.B. Audits, die den Ist-Zustand
vor Ort erheben und eine entsprechende Rückmeldung geben (Pun et al. 2005),
genauso wie jede Form der aktiven Schulung, die Nachfragen und Diskussionen mit
einschließen. In allen Arbeiten wurde die Kombination mehrerer Techniken favorisiert.
Aufgrund dieser Tatsache wurden die Schulungsmaßnahmen zur Leitlinieneinführung
auf der Intensivstation der BG Unfallklinik wie folgt durchgeführt:
halbstündige Schulungen mit 15 Minuten Vortrag und 15 Minuten Diskussion
Zugriff auf Informationsmaterial
regelmäßiges Überprüfen des Scoringverhaltens mit entsprechender
Rückmeldung
8.2.6.2 Gestaltung der Veränderungsmaßnahmen
Das Drei-Phasen-Modell von Lewin war eines der ersten Modelle, das sich
systematisch mit den Veränderungsprozessen in Organisationen auseinandersetzte
(Lewin 1947) (Abbildung 12). Es gilt gegenwärtig als Grundlage der
Organisationsentwicklung. Am Zentrum für Schwerbrandverletzte orientierten sich die
Projektverantwortlichen bei der Leitlinieneinführung an diesem Modell, um die
Veränderungsprozesse besser zu steuern.
48

Bachelor Thesis Sabine Dorn
Freeze (Einfrieren)
Abbildung 12: Drei-Phasen-Modell nach Lewin (modifiziert nach Lewin 1947)
In der Phase des "Unfreeze" sollen die Bedingungen für den nachfolgenden
Veränderungsprozess geschaffen werden. Diese Phase ist stark von den
kommunikativen Fähigkeiten der Verantwortlichen abhängig, weil es darum geht, die
von der Veränderung betroffenen Mitarbeiter von der Notwendigkeit der Veränderung
zu überzeugen. Die Nachteile des bisherigen und die Vorteile des neuen Verhaltens
sollten aufgezeigt werden. Deshalb wurde in der Planungsphase für die Kick-offs zur
Leitlinieneinführung vereinbart, die Mitarbeiter über die eindeutige Studienlage der
Vorteile für die Patienten aufzuzeigen, die eine protokollgesteuerte Therapie und ein
regelmäßiges Scoring mit sich bringen. Ebenso sollte im Rahmen dieser
Veranstaltungen die Vorher/Nachher-Situation angesprochen und diskutiert werden.
Den Ängsten der Mitarbeiter, dass Ihnen durch die geplanten Veränderungen Nachteile
entstehen könnten, sollten offen im Anschluss der Kick-offs kommuniziert und zur
Diskussion gestellt werden.
Neue Struktur
Alte Struktur
Change (Bewegen)
Unfreeze (Auftauen)
In der Phase des "Change" wird die geplante Veränderung praktisch umgesetzt. Um
die Fachkompetenz der Mitarbeiter zu nutzen und um Demotivation zu verhindern,
sollten alle Akteure aktiv in den Veränderungsprozess mit einbezogen werden (Grol
und Grimshaw 2003). Um dieser Forderung gerecht zu werden, wurde geplant, die
Schulungsmaßnahmen nicht nur als Frontalunterricht abzuhalten, sondern ebenfalls
Raum für Diskussionen zu geben. Weiterhin wurde vereinbart, auch nach der
Schulungsphase regelmäßig halbstündige Treffen festzulegen. Während dieser Treffen
sollten sowohl negative als auch positive Rückmeldungen zum Veränderungsprozess
diskutiert und Kritik gegebenenfalls konstruktiv umgesetzt werden.
In der Phase des "Freeze" werden die erreichten Veränderungen auch nach der
Implementierung aufrecht erhalten. Das Zurückfallen in alte Verhaltensmuster sollte
zum Beispiel durch regelmäßige Kontrolle der Ergebnisse verhindert werden (Vahs
2007). Als Konsequenz wurde deshalb vom Projektteam beschlossen, nach Abschluss
49

Bachelor Thesis Sabine Dorn
der Implementierung in regelmäßigen Abständen das Scoringverhalten der Mitarbeiter
weiter zu überprüfen und die Ergebnisse rückzumelden.
8.3 Planung des zeitlichen Ablaufs zur Implementierung der S3 Leitlinie
Analgesie und Sedierung
Nach Festlegung von Inhalt und Ausmaß der einzelnen Maßnahmen wurde der
Strukturplan um die zeitliche Dimension erweitert. Hierzu wurde geklärt, welche
Maßnahmen sinnvollerweise hintereinander erfolgen sollten und welche gleichzeitig
implementiert werden konnten.
Implementierung S3-LL
1. Planung
1.1 Projektteam gründen
1.2 Ziele definieren / Ist-Soll-Analyse
1.3 Leitlinie BG erstellen ←
2010 Jan Feb März April Mai Juni Juli Aug Sep Okt Nov Dez
1.4 Schulungskonzept erarbeiten ←
1.5 Schulungsmaterial erstellen
2. Implementierungsprozess
2.1 Kick off
2.2 Informationsmaterial veröffentlichen
2.3 Schulungsmaßnahmen durchführen ←
2.3 Rückmeldungen
3. Projektabschluss
3.1 Information aller Beteiligten
Tabelle 10: Ablaufplan Implementierung S3-Leitlinie (modifiziert nach Steinbuch 1995)
Um die komplexen Zusammenhänge der Leitlinieneinführung anschaulich und
übersichtlich zu machen, wurde am Zentrum für Schwerbrandverletzte der BGU
Tübingen die Darstellung mittels GANTT-Diagramm gewählt (Steinbuch 1995) (Tabelle
10). Das GANTT-Diagramm ist gekennzeichnet durch eine horizontale Zeitachse, eine
vertikale Auflistung der Projektaufgaben und einem horizontalen Balken, der die
einzelnen Aufgaben in Bezug auf den Zeitraum der Bearbeitung darstellt. Anfang- und
Endzeitpunkt der einzelnen Projektphasen und des gesamten Projekts sind auf einen
Blick zu erkennen.
Der zeitliche Ablauf des Projekts wurde in sogenannte "Meilensteine" unterteilt.
Meilensteine sind Zeitpunkte, zu denen markante Zwischenergebnisse erreicht und
geprüft werden sollten, sowie festgelegt wird, welche weiteren Maßnahmen noch zur
Zielerreichung notwendig sind (Rosenthal und Wagner 2004). Als Meilensteine wurden
50

Bachelor Thesis Sabine Dorn
in diesem Projekt die Erstellung der Leitlinie für das Schwerbrandverletzten-Zentrum
der BGU Tübingen, das Schulungskonzept und die Schulungsmaßnahmen definiert.
Um Ablauffehler zu vermeiden, war es speziell bei diesen Punkten wichtig, dass diese
zum vorgegebenen Zeitpunkt fertig gestellt werden sollten.
8.4 Implementierungsprozess
Das Projekt zur Einführung der S3 Leitlinie Analgesie und Sedierung in der
Intensivmedizin wurde am Zentrum für Schwerbrandverletzte der BG Unfallklinik
Tübingen auf der Intensivstation im Zeitraum Januar 2010 bis Dezember 2010
durchgeführt. Der Implementierungsprozess begann nach der halbjährigen
Planungsphase im Juli 2010.
Die Intensivstation der Klinik hält 17 Bettplätze für Patienten aus den Bereichen der
Traumatologie, Orthopädie, Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie und der Hand-,
Plastischen-, Rekonstruktions- und Verbrennungschirurgie vor. Dem Zentrum für
Schwerbrandverletzte sind davon 4 Betten zugeordnet, die sich in einem separaten
Teil der Intensivstation befinden.
Da sowohl Ärzte als auch Pflegekräfte im Rotationsverfahren alle Patientengruppen
medizinisch bzw. pflegerisch versorgen, sollte das gesamte therapeutische Team der
Intensivstation geschult werden. Zum Zeitpunkt der Leitlinieneinführung waren 13 Ärzte
und 66 Pflegekräfte auf der Intensivstation der BGU Tübingen tätig. Der Arbeitsumfang
der Pflegekräfte verteilte sich auf 48 Volltagsstellen.
8.4.1 Kick-off-Veranstaltungen
Kick-off-Veranstaltungen stehen im Projektmanagement zu Beginn eines
Implementierungsprozesses. Während der Kick-offs sollten die Weichen für den
Veränderungsprozess gestellt und die Vorgehensweise dargestellt werden. Nach
Möglichkeit sollten alle am Projekt beteiligten Mitarbeiter über die Kick-off-
Veranstaltungen erreicht werden (Bohnic 2010).
Am Zentrum für Schwerbrandverletzte der BG Unfallklinik Tübingen wurde den
Mitarbeitern während der Kick-offs die Notwendigkeit eines Veränderungsprozesses
zur Optimierung der Patientenversorgung vermittelt. Die Kick-offs fanden in Form von
15 minütigen Power-Point-Präsentationen statt, die während des Monats viermal
durchgeführt wurden. Im Anschluss an die Präsentationen wurden die Inhalte weitere
15 Minuten mit dem Team diskutiert. Die Hauptpunkte der Vorträge waren die
Vorstellung der Inhalte der S3 Leitlinie und deren Nutzen für das Outcome von
51

Bachelor Thesis Sabine Dorn
schwerbrandverletzten Patienten. Weiterhin wurde das Team über die Ziele des
Projekts und die geplanten Implementierungsmaßnahmen informiert. Es wurde
ebenso erläutert, inwiefern es Differenzen zwischen dem Ist-Zustand auf der
Intensivstation der BG Unfallklinik und dem in der Leitlinie geforderten Soll-Zustand
gab. Als Ergebnis wurde der entsprechende Veränderungsbedarf definiert, was zur
Motivation der Veränderungsbereitschaft der Mitarbeiter führen sollte. Die sich
anschließenden Diskussionen gaben den Beteiligten die Möglichkeit, Bedenken
rationaler oder/und emotionaler Art sowie weitere Fragen zu äußern. Gleichzeitig
waren die Diskussionsbeiträge für die Projektverantwortlichen wichtige
Rückmeldungen in Bezug auf die Durchführbarkeit der geplanten
Implementierungsmaßnahmen.
8.4.2 Informationsmaterial
Zeitgleich zu den Kick-off-Veranstaltungen wurde am Zentrum für
Schwerbrandverletzte das Informationsmaterial zur Leitlinieneinführung bereitgestellt.
Die Mitarbeiter sollten jederzeit die Möglichkeit haben, sich über die Inhalte des
Projekts zu informieren und vertiefende Themen und Aspekte nachzulesen. Folgende
Möglichkeiten zur Beschaffung von Informationsmaterial wurden den Akteuren zur
Verfügung gestellt:
Zugriff auf die S 3 Leitlinie der DGAI im Intranet der BGU Tübingen
Zugriff auf die adaptierte, stationsinterne Leitlinie sowohl im Intranet als auch in
gedruckter Form an der Stationsleitstelle
Laminierte Karten im Taschen-Format mit allen Scoringsystemen für jeden
Mitarbeiter
Aushänge der Scoringsysteme in jedem Brandverletzten-Zimmer
Aushänge der Protokolle zu Sedierung und Analgesie in jedem Brandverletzten-
Zimmer
8.4.3 Schulungsveranstaltungen
Um die Mitarbeiter mit der Komplexität der Veränderungsmaßnahmen nicht zu
überfordern, wurden zuerst die Scoringsysteme NRS, BPS und RASS geschult. Die
Schulungsveranstaltungen hatten jeweils einen Umfang von 30 Minuten, die zur einen
Hälfte als Frontalunterricht (mit Power-Point-Präsentation) und zur anderen Hälfte als
Diskussionsforum gestaltet wurden. Die Vor- und Nachteile der einzelnen
52

Bachelor Thesis Sabine Dorn
Scoringsysteme wurden erläutert und die praktische Handhabung erklärt. Weiterhin
wurde, genau wie im Kick-off, nochmals auf die Vorteile des regelmäßigen Monitorings
von Schmerz und Sedierungstiefe für den schwerbrandverletzten Intensivpatienten
hingewiesen und die aktuelle Studienlage zu dieser Thematik präsentiert. Die
Schulungsveranstaltungen zur Einführung der Scoringsysteme wurden über 6 Wochen
jeweils einmal wöchentlich abgehalten.
Der zweite Teil der Schulungsmaßnahmen betraf die Etablierung der ärztlich
angeordneten Protokolle zur Steuerung der Sedierung und Analgesie. In diesem
Rahmen wurden zur Implementierung über einen Zeitraum von 6 Wochen einmal
wöchentlich halbstündige Schulungsveranstaltungen durchgeführt. Die Protokolle
wurden mit Hilfe einer 15 minütigen Power-Point-Präsentation vorgestellt und erläutert
sowie die Notwendigkeit der Festlegung eines Analgesie- und Sedierungsziels erklärt.
Die Vorteile der pflegegesteuerten, protokollgestützten Schmerz- und
Sedierungstherapie wurden anhand von Studienergebnissen dargestellt. Nach der
theoretischen Schulung wurden die Inhalte von den Beteiligten diskutiert und Fragen
geklärt.
In den Monaten August bis Oktober 2010 wurde das gesamte Team der Intensivstation
der BG Unfallklinik Tübingen im Hinblick auf die Anwendung der Scores und Protokolle
geschult. Jene Mitarbeiter, die während dieser Zeit keine Schulungsveranstaltung
besucht hatten, wurden persönlich von Mitgliedern des Projektteams angesprochen,
über die Veränderungsmaßnahmen informiert und auf das bereitgestellte
Informationsmaterial aufmerksam gemacht.
8.4.4 Rückmeldungen an die Pflegekräfte über das Scoringverhalten
Um das Scoringverhalten der Mitarbeiter nach den erfolgten Schulungen zu festigen,
wurde bereits während des laufenden Projektes in den Monaten Oktober und
November 2010 einmal monatlich seitens der Projektverantwortlichen per
Stichprobenkontrolle in 20 Patientenkurven geprüft, wie häufig die vereinbarten Scores
während des Routine-Monitorings zu Schichtbeginn angewandt wurden. Die
erhobenen Werte wurden dem Team rückgemeldet und das Ergebnis erörtert. Noch
bestehende Fragen zur Anwendung der Scores wurden geklärt.
53

Bachelor Thesis Sabine Dorn
8.4.5 Projektabschluss
Zum Projektabschluss wurden im Rahmen einer halbstündigen Veranstaltung die
Ergebnisse der Leitlinieneinführung thematisch wie folgt präsentiert:
Erfassen von Schmerz und Sedierungstiefe als Teil des Routine-Monitorings
mittels der Skalen NRS, BPS und RASS durch das Pflegepersonal
Ärztliche Festlegung der Analgesie- und Sedierungsziele als Teil der täglichen
Verordnungen
Steuern von Sedierung und Analgesie mittels ärztlich angeordneten Protokollen
durch das Pflegepersonal
Anwesenheit des Pflegepersonals bei der ärztlichen Morgenvisite
Anwesenheit der Ärzte bei der mittäglichen Pflegeübergabe
9. Darstellung der Einschätzungen und Erfahrungen nach Abschuss des
Projekts
Im Folgejahr (2011) nach Abschluss des Projekts wurden vier Feedback-
Veranstaltungen durchgeführt, während derer die Rückmeldungen der ärztlichen und
pflegerischen Mitarbeiter in Bezug auf die Anwendung der Scores und die
leitliniengerechte Therapie gesammelt wurden. Die Mitglieder des Projektteams
werteten anschließend die Rückmeldungen und Einschätzungen aus.
9.1 Einschätzungen und Erfahrungen bei der Anwendung der Numerischen
Rating Skala (NRS)
Die Einführung eines regelmäßigen Schmerzmonitorings bei wachen Patienten mit
Hilfe der NRS wurde sowohl vom Pflegepersonal, als auch von den Ärzten und
Patienten nach Einführung der Leitlinien sehr gut akzeptiert. Wie schon in der Literatur
beschrieben, kommen auch am Zentrum für Schwerbrandverletzte insbesondere ältere
Patienten mit dieser Skala sehr gut zurecht (Gagliese et al. 2005). Das Pflegepersonal
schätzt die einfache Handhabung der Skala, die ohne Hilfsmittel möglich ist. Vor allem
bei der Behandlung von Brandverletzten ist dies von großem Vorteil, da die betroffenen
Patienten häufig Verletzungen im Bereich der Hände haben und somit haptische
Hilfsmittel kaum benutzt werden können. Die verbale Erfassung des Schmerzscores
bietet in diesem Zusammenhang eindeutige Vorteile. Außerdem ist jeder Kontakt mit
54

Bachelor Thesis Sabine Dorn
Gegenständen für die Patienten mit einem erhöhten Infektionsrisiko und für das
Pflegepersonal mit einem größeren hygienischen Aufwand verbunden, weil zum
Beispiel die Benutzung steriler Handschuhe notwendig wird.
Die eindeutige Interventionsgrenze, die auf der Intensivstation der BGU Tübingen beim
Zahlenwert von kleiner oder gleich 4 liegt, findet ebenfalls Zustimmung sowohl von
Seiten der Patienten als auch der ärztlichen und pflegerischen Mitarbeiter. Dieser
Aspekt der NRS wird ebenfalls in der entsprechenden Literatur bestätigt (Serlin et al
1995). Des Weiteren berichten Patienten, dass die Frage nach dem Schmerzscore
einfacher zu beantworten ist, als zum Beispiel Fragen wie "Haben Sie Schmerzen?"
oder "Möchten Sie ein Schmerzmittel?". Bei der Frage nach einem Zahlenwert, der die
Schmerzstärke abbilden soll, müssen die Patienten keine Entscheidung darüber
treffen, ob sie Schmerzen weiterhin ertragen können oder wollen. Die Patienten
quantifizieren ihre Schmerzwahrnehmung und werden dann entsprechend therapiert.
Auch das Personal befürwortet, dass mit Hilfe des Schmerzscorings durch die NRS die
Interpretationsspielräume verringert wurden und die analgetische Therapie beim
wachen Brandverletzten effektiver und effizienter wurde. Dies bestätigt sich durch die
größtenteils sehr positive Rückmeldung der Patienten in Bezug auf eine qualitativ
hochwertige und professionelle Schmerztherapie.
9.2 Einschätzungen und Erfahrungen bei der Anwendung der Behavioral Pain
Scale (BPS)
Die Erfahrungen auf der Intensivstation der BGU Tübingen bei der Anwendung der
BPS zur subjektiven Beurteilung des Schmerzes beim nicht kommunikationsfähigen
Patienten finden ihre Entsprechung ebenfalls in der einschlägigen Fachliteratur. Es
wird in diesem Kontext die mangelhafte Objektivität der BPS kritisiert und die BPS
allenfalls als Hilfsmittel bezeichnet, das eine adäquate fachliche Qualifikation des
Personals beim Erfassen der Analgesie sedierter und beatmeter Patienten
unabdingbar macht (Shannon und Bucknall 2003).
Ein Parameter, der beim Scoring mit der BPS beobachtet wird, ist der
Gesichtsausdruck. Dieser kann beim Schwerbrandverletzten nicht immer beurteilt
werden, zum Beispiel dann nicht, wenn sich die Verletzungen im Gesichtsbereich
befinden, was in der klinischen Praxis sehr häufig vorkommt. Selbst nach Abnehmen
der Verbände ist die Gesichtshaut oft nicht elastisch genug, um eine interpretierbare
Mimik zuzulassen.
Auch das Beurteilen der Extremitätenbewegungen führt beim brandverletzten
Intensivpatienten häufig zu Schwierigkeiten. Einerseits kommt es bei Verbrennungen
im Bereich der Arme, Hände und Schultern verletzungsbedingt zu einer
55

Bachelor Thesis Sabine Dorn
Bewegungseinschränkung, andererseits können Bewegungen physiologisch intentiert
sein. Beim gering sedierten Patienten können Bewegungen aber auch den Versuch
darstellen, sich optimal zu lagern oder die Umgebung wahrzunehmen.
Generell wurde vom Personal immer wieder kritisiert, dass die BPS beim tief sedierten
Patienten nicht anwendbar ist und dass die Ursache von verzerrtem Gesichtsausdruck
und starken Bewegungen bei gering sedierten Patienten statt Schmerzen auch
Agitiertheit oder Verwirrtheit sein könnte.
Die geäußerte Kritik an der BPS wurde auch nach Einführung der Leitlinien an der BG
Unfallklinik Tübingen offen kommuniziert und diskutiert. Um einen Rückfall in "alte
Gewohnheiten" bezüglich der Anwendung der BPS zu verhindern und die Etablierung
des Scorings weiter zu festigen, wurde darauf hingewiesen, dass in Ermangelung
besserer, objektiver Methoden selbst die Messung mit einem nicht optimalen System
entscheidende Vorteile für den Patienten bringt. So führt alleine das Implementieren
der BPS mit regelmäßig vorgenommenem Schmerzmonitoring zu einer signifikant
besseren Versorgung der Patienten mit Analgetika und damit zu einer wesentlich
verbesserten Behandlungsqualität (Erdek und Pronovost 2004).
9.3 Einschätzungen und Erfahrungen bei der Anwendung der Richmond
Agitation Sedation Scale (RASS)
Die Anwendung der RASS zum Ermitteln der Sedierungstiefe und Kontrolle des
Sedierungsverlaufs fand generell Zustimmung beim Behandlungsteam der BGU
Tübingen. Der logische Aufbau der Skala, der agitierte Zustände mit einem positiven
Zahlenwert und sedierte bis komatöse Zustände mit einem negativen Wert belegt,
wurde sehr positiv bewertet. Vor allem unerfahrene Mitarbeiter berichteten, dass sie
mit Hilfe der RASS den Sedierungszustand der brandverletzten Patienten besser
bewerten und die Sedierung leichter steuern konnten, weil unter anderem der
subjektive Interpretationsspielraum eingeschränkt wurde. Als weiterer Vorteil der RASS
wurde die problemlose und zeitsparende Einbindung in den Routinecheck genannt, der
schon vor Einführung der Leitlinien zu Beginn jeder Schicht vom Pflegepersonal
vorgenommen wurde. Da hier sowieso ein Ansprechen und initiales Berühren der
Patienten gefordert war, konnten die Beobachtungen nach Implementieren der RASS
einfach per Zahlenwert dokumentiert werden. Dadurch erübrigte sich das Beschreiben
der Sedierungstiefe im Freitextfeld der Patientenkurve.
Ein Kritikpunkt am Scoring mittels RASS war, dass sich nicht alle Faktoren, die den
Sedierungsbedarf der Patienten beeinflussen können, abbilden lassen. So kann auch
eine Entzugssymptomatik Ursache für motorische Unruhe sein. Die Gabe von Sedativa
wäre bei diesem Krankheitsbild jedoch nicht die geeignete Therapie.
56

Bachelor Thesis Sabine Dorn
Schwerbrandverletzte Patienten haben häufig lange Krankheitsverläufe und müssen
über Wochen sediert und beatmet werden. Im Falle dieser Langzeitsedierungen tritt bei
mehr als der Hälfte der Patienten eine Entzugssymptomatik auf (Martin et al. 2005).
Dies und eventuell vorbestehende Abhängigkeitserkrankungen sollten im Scoring
Beachtung finden. Um diese Problematik entsprechend zu berücksichtigen, werden
perspektivisch am Zentrum für Schwerbrandverletzte im Rahmen eines weiteren
Projekts Delirscores implementiert. Somit ist eine weitere Differenzierung der Ursachen
für den Sedierungsbedarf von schwerbrandverletzten Patienten und eine Optimierung
der Therapie möglich.
9.4 Emotionale und persönliche Einflüsse des medizinischen Personals auf die
sedierende und analgesierende Therapie von schwerbrandverletzten Patienten
Das Verhalten der an der sedierenden und analgesierenden Therapie beteiligten
Akteure wird von einer Reihe von Faktoren beeinflusst, die auch nach Einführen der S3
Leitlinie am Zentrum für Schwerbrandverletzte erkennbar waren. Patienten sind wie
Pflegende und Ärzte Individuen, bei deren Arbeit das Handeln auch durch zum Beispiel
biographische, soziale und emotionale Aspekte beeinflusst wird. Scores und Protokolle
sind unverzichtbar, um die Sedierungstiefe und Schmerzsituation zu dokumentieren
und den Bedarf der jeweiligen Medikamente für andere Mitarbeiter, auch über die
eigene Betreuungsschicht hinaus, nachvollziehbar zu machen. Die Anwendung von
Scores und Protokollen ist aber nicht immer objektivierbar sondern beruhen ebenfalls
auf die subjektive Einschätzung der jeweilig Beteiligten.
Die Vorteile einer leitliniengerechten Behandlung für den Patienten sind unumstritten
und wurden in zahlreichen Studien und Untersuchungen hinlänglich belegt (Arabi et al.
2007, Girard et al. 2008, Martin et al. 2007). Nach Einführung der Leitlinie auf der
Intensivstation der BGU Tübingen sind diese positiven Effekte erkennbar. Die
nachfolgend beschriebenen emotionalen und persönlichen Aspekte können dennoch
zum Ignorieren der Umsetzung der Leitlinien führen. Das Erkennen dieses
Gesichtspunktes und die Auseinandersetzung mit der Thematik sind zur optimalen
Therapie der Patienten dauerhaft notwendig. Um diese Problematik offen zu
diskutieren, finden am Zentrum für Schwerbrandverletzte alle zwei Wochen moderierte
Gesprächsrunden statt, auf die durch einen Aushang aufmerksam gemacht wird. Diese
Gesprächsrunden werden durch Klinikpsychologen oder entsprechend qualifizierte
Klinikseelsorger geleitet und sind für Ärzte, Pflegepersonal und Physiotherapeuten
optional.
57

Bachelor Thesis Sabine Dorn
9.4.1 Einfluss der personellen Besetzung von Pflegekräften bei der Therapie von
schwerbrandverletzten Intensivpatienten
Bei der Behandlung schwerbrandverletzter Intensivpatienten, die hygienebedingt in
Einzelzimmern untergebracht werden, lässt die personelle Besetzung nicht immer eine
eins zu eins Betreuung seitens des Pflegepersonals zu. Beim leitliniengerecht gering
sedierten Patienten steigt jedoch das Risiko der Selbstgefährdung durch Extubation
oder Ziehen von Kathetern, insbesondere wenn kein medizinisches Personal im
Patientenzimmer anwesend ist. Um die psychische Belastung für das Pflegepersonal
zu minimieren, werden Schwerbrandverletzte häufig tiefer als laut Leitlinie notwendig
sediert. Eine Untersuchung konnte zeigen, dass Pflegekräfte zur Zeitersparnis,
besseren Planbarkeit der Arbeit und zur Vermeidung von Stress bei schlechter
personeller Besetzung die Patienten tiefer sedierten als notwendig (Weinert et al.
2001).
Internationale Studien belegen, dass eine höhere Pflegekapazität mit einem besseren
Outcome der Patienten assoziiert ist (Kazanjian et al. 2005, Lang et al. 2004). In
Deutschland existiert jedoch bislang kein zuverlässiges System, das eine
Verschlechterung der Behandlungsergebnisse aufgrund nicht ausreichender
Pflegekapazität anzeigt (IQWiG 2006). Personalverhandlungen mit dem Ziel, den
Stellenabbau in der Pflege zu reduzieren, gestalten sich deshalb nach wie vor
schwierig.
9.4.2 Der Einfluss von persönlichen Wertvorstellungen des Pflegepersonals bei
der Therapie von schwerbrandverletzten Intensivpatienten
Das schwere thermische Trauma löst schon allein durch die physische Entstellung des
Patienten eine emotionale Reaktion beim an der Therapie beteiligten medizinischen
Personal aus. Schwerbrandverletzte Patienten werden deshalb vom Pflegepersonal
häufig zu tief sediert, weil das Schicksal für die Betroffenen als schwer bewältigbar
empfunden wird. Durch Untersuchungsergebnisse konnte verifiziert werden, dass
Pflegepersonen so sedieren, wie sie selbst im Ernstfall behandelt werden wollen
(Guttersom et al. 2010, Sneyers et al. 2012). Speziell bei großflächig Brandverletzten
mit vermeintlich geringer Überlebenswahrscheinlichkeit befürchten die Mitglieder des
Behandlungsteams häufig, dem Patienten durch zu geringe Sedierung unnötige
Qualen zuzufügen. Außerdem kann hinter zu tiefer Sedierung das selbstschützende
Bedürfnis der Pflegenden stehen, sich selbst das Erleben solchen Leidens zu
ersparen. Die persönliche Abgrenzung vom tief sedierten Patienten fällt unter diesem
58

Bachelor Thesis Sabine Dorn
Aspekt leichter, auch wenn leitliniengerechte Sedierungsziele ein anderes Handeln
fordern (Sneyers et al. 2012).
Die offene Kommunikation und Möglichkeiten zur Supervision stehen bei der
Bearbeitung dieser Problematik im Vordergrund. Speziell die Beantwortung der Frage
nach der Sinnhaftigkeit von Therapiemaßnahmen sollte offen im interdisziplinären
Kontext diskutiert werden (Fewster-Thuente et al. 2008). Die Frage nach der
Überlebenswahrscheinlichkeit schwerbrandverletzter Patienten sollte so objektiv wie
möglich von den Experten der einzelnen Fachdisziplinen beantwortet werden, um dem
medizinischen Personal mit hoher Kontaktzeit zum Patienten die Motivation für
leitliniengerechte Therapie zu geben. Um eine Plattform für einen offenen Austausch
und Dialog zu schaffen, findet deshalb am Zentrum für Schwerbrandverletzte der BGU
Tübingen eine wöchentliche Besprechung statt, an der sowohl Pflegepersonal,
Intensivmediziner, plastische Chirurgen als auch Physiotherapeuten teilnehmen.
9.4.3 Einfluss der Angehörigen auf die Therapie von schwerbrandverletzten
Intensivpatienten
Die Angehörigen spielen bei der Begleitung des schwerbrandverletzten
Intensivpatienten eine wichtige Rolle. Angehörige können einen wesentlichen Beitrag
zur Bewältigung unfall- und behandlungsbedingter Belastungen leisten (Dorfmüller
2006). Aus diesem Grund gestattet es die Besuchsregelung der Intensivstation der
BGU Tübingen den Angehörigen jeden Nachmittag, die Patienten zu besuchen.
Die Anwesenheit von Angehörigen kann neben den positiven Aspekten auch zu
Problemen bei der Patientenbehandlung führen. In einer Studie wurde beobachtet,
dass das Pflegepersonal von Angehörigen gebeten wurde, entweder mehr Sedierung
zu verabreichen, um das Leiden des Angehörigen zu lindern, oder weniger sedierende
Medikamente zu geben, um die Kontaktaufnahme zu verbessern (Weinert et al. 2001).
Tief sedierte Patienten erleichtern nahestehenden Personen, den Anblick des
schwerbrandverletzten Körpers zu ertragen, da eine tiefe Sedierung den Eindruck von
Schmerzfreiheit und Linderung vermitteln kann.
Da Angehörige in der Regel nicht über professionelles Wissen im Kontext der
Analgesie und Sedierung verfügen und stark emotional betroffen sind, sollten diese die
sedierende und analgesierende Therapie nicht direkt beeinflussen können.
Andererseits sollten Hinweise und Wünsche von Angehörigen in die
Patientenbeobachtung einfließen und dazu führen, gegebenenfalls den Analgo- und
Sedierungsbedarf der Patienten kritisch zu überprüfen. Auf der Intensivstation der BGU
Tübingen werden deshalb regelmäßig Gespräche mit den Angehörigen von
brandverletzten Patienten geführt, um über die Hintergründe und die Arten der
59

Bachelor Thesis Sabine Dorn
Therapien aufzuklären und die Angehörigen mit in das Therapiekonzept der Patienten
einzubeziehen.
9.4.4 Einfluss durch das persönliche Verhältnis der Behandelnden zum Patienten
In einer Studie führen Autoren zur Interaktion zwischen Personal und Sterbenden aus,
dass diese beim Personal Emotionen auslösen können. So erweckten einerseits
alkoholabhängige Patienten und suizidale Patienten bei den Therapeuten
Aggressionen, da ihre Erkrankung als unnötig und selbst verschuldet angesehen
wurde, andererseits riefen vermeintlich unverschuldete Krankheiten Mitleid hervor.
Patienten, die sich nach Ansicht des Personals freundlich und tapfer verhielten,
bekamen eine intensivere Betreuung als jene, deren Verhalten negativ bewertet wurde
(Glaser und Strauss 1974). Aktuelle Untersuchungen bestätigen, dass das persönliche
Verhältnis zwischen Pflegeperson und Patient den Erfolg einer Therapie mit
beeinflussen kann (Sneyers et al. 2012).
In der Patientengruppe der Schwerbrandverletzten finden sich überproportional häufig
Menschen mit vorexistierenden Persönlichkeitsstörungen, Alkohol- und Drogenabusus
und psychotischen Erkrankungen (Dorfmüller 1996). Dementsprechend steht zu
vermuten an, dass diese Patienten ebenfalls beim medizinischen Personal des
Zentrums für Schwerbrandverletzte in der BGU Tübingen Gefühle wie Mitleid oder
Sympathie, aber auch Antipathie und Aggression erzeugen. Diese Emotionen könnten
das Verhalten der Behandelnden in Bezug auf Analgesie und Sedierung trotz
leitliniengerechter Therapievorgaben beeinflussen.
Bei der Bearbeitung dieser Thematik steht die Selbstreflektion des medizinischen
Personals im Vordergrund. Am Zentrum für Schwerbrandverletzte in Tübingen wird
dieser Aspekt durch die Möglichkeit zur freiwilligen internen Supervision durch
Psychologen und Seelsorger unterstützt.
10. Evaluation des Projektes anhand der Untersuchung des
Scoringverhaltens des Pflegepersonals und dem Vergleich der
Beatmungszeiten vor und nach der S3 Leitlinieneinführung am Zentrum
für Schwerbrandverletzte der BGU Tübingen
Um den Erfolg der S3 Leitlinieneinführung am Zentrum für Schwerbrandverletzte der
BGU Tübingen darzustellen, wurden zwei Untersuchungen durchgeführt. Einerseits
wurde evaluiert, ob sich nach Einführung der S3 Leitlinie das Verhalten der Mitarbeiter
in Bezug auf das Monitoring der Sedierung tatsächlich verändert hatte und ob somit die
Implementierungsmaßnahmen erfolgreich waren. Andererseits wurde untersucht, ob
60

Bachelor Thesis Sabine Dorn
die in der medizinischen Literatur beschriebenen positiven Effekte des
leitlinienkonformen Arbeitens auch bei schwerbrandverletzten Patienten auf der
Intensivstation der BGU Tübingen messbar waren.
10.1 Untersuchung des Effektes der S3 Leitlinieneinführung am Zentrum für
Schwerbrandverletzte der BGU Tübingen auf das Scoringverhalten des
Pflegepersonals
Die S3 Leitlinie Sedierung und Analgesie in der Intensivmedizin der DGAI fordert eine
mindestens 8-stündliche Untersuchung der Schmerz- und Sedierungssituation von
Intensivpatienten mittels geeigneter Scores. Das regelmäßige Monitoring von
Analgesie und Sedierung bringt nämlich entscheidende Vorteile für das Outcome der
Patienten (Pronovost et al. 2008). Dementsprechend wurde am Zentrum für
Schwerbrandverletzte der BGU Tübingen untersucht, ob sich nach Einführung der S3
Leitlinie das Scoringverhalten des Pflegepersonals verändert hatte. Hierzu wurde die
Anzahl der in der Patientenkurve dokumentierten RASS-Werte zu Beginn jeder
Arbeitsschicht im Jahr 2009 mit jenen im Jahr 2011 verglichen. Bereits vor der S3
Leitlinieneinführung gab es am Zentrum für Schwerbrandverletzte die Vorgabe, den
Sedierungszustand jedes beatmeten Intensivpatienten mit Hilfe der RASS bei
Schichtbeginn zu prüfen und den ermittelten Wert in ein dafür vorgesehenes Feld auf
der Patientenkurve einzutragen.
Anhand der Daten, die vom Zentrum für Schwerbrandverletzte der BGU Tübingen an
die Deutschsprachige Arbeitsgemeinschaft für Verbrennungsbehandlung (DAV) jährlich
übermittelt werden, wurden im Jahr 2009 brandverletzte Intensivpatienten in der BGU
Tübingen an 426 Tagen maschinell beatmet. Im Jahr 2011 waren 274 Beatmungstage
in den Listen der DAV erfasst. Da schwerbrandverletzte Intensivpatienten pro Tag in
drei Arbeitsschichten vom Pflegepersonal therapiert werden, ergaben sich für das Jahr
2009 1278 und für das Jahr 2011 822 mögliche Dokumentationen des RASS bei
Schichtbeginn.
Da die Dokumentation der Werte in den Patientenkurven am Zentrum für
Schwerbrandverletzte der BGU Tübingen papiergestützt vorgenommen wurde und
somit eine Durchsicht der Patientenakten im Krankenblattarchiv der Klinik notwendig
war, wurde eine geeignete Stichprobengröße errechnet, damit eine statistisch
relevante Aussage zur möglichen Veränderung der Anzahl der dokumentierten RASS-
Werte getätigt werden konnte.
61

Bachelor Thesis Sabine Dorn
Zur Berechnung des Stichprobenumfangs n wurde folgende Formel zugrunde gelegt
(Cochran 1972):
n=(t 2 PQ/d 2 )/(1-1/N(t 2 PQ/d 2 -1))
N Umfang der Grundgesamtheit der Beatmungstage
t Abszissenwert unter der Normalverteilung, der die Fläche alpha
(Irrtumswahrscheinlichkeit) an den Enden der Verteilung abschneidet
d gewählter Fehlerbetrag
Q,P Eintrittswahrscheinlichkeit bzw. Gegenwartswahrscheinlichkeit, also "ja, es
wurde der RASS gescort" oder "nein, es wurde kein RASS gescort"
Es wurde zur Stichprobenberechnung angenommen, dass eine Normalverteilung
vorlag und dass die Wahrscheinlichkeit der Dokumentation bzw. fehlenden
Dokumentation des RASS bei 50% lag. Bei einer Irrtumswahrscheinlichkeit von 5%
und einem gewählten Fehlerbetrag von 5% ergab sich eine Stichprobengröße von 295
für das Jahr 2009 und von 262 für das Jahr 2011.
Entsprechend wurden im Krankenblattarchiv der BGU Tübingen nach dem
Zufallsprinzip für beide zu untersuchende Jahre je 100 Patiententageskurven
ausgewählt. Pro Jahr wurde blind auf 50 Patientenakten zugegriffen und jeweils die
Tageskurven des 2. und 3. Liegetages ausgewertet. Bei drei Arbeitsschichten ergaben
sich daraus für das Jahr 2009 und das Jahr 2011 jeweils 300 Beobachtungen um
festzustellen, ob das Pflegepersonal zu Schichtbeginn den RASS dokumentiert hatte
oder nicht.
10.2 Untersuchung des Effektes der S3 Leitlinieneinführung am Zentrum für
Schwerbrandverletzte der BGU Tübingen auf das Patienten-Outcome
Zahlreiche Untersuchungen konnten zeigen, dass leitliniengerechte sedierende
Therapien auf Intensivstationen zu einer Verkürzung der Beatmungszeiten und somit
einem verbesserten Patienten-Outcome führen (Brattebo et al. 2002, Burns et al. 2003,
Hogarth und Hall 2004, Jakob et al. 2007). Entsprechend wurden am Zentrum für
Schwerbrandverletzte der BGU Tübingen als Indikator für diesen Effekt des im Jahr
2010 stattgefundenen Projekts der S3 Leitlinieneinführung die durchschnittliche
Beatmungsdauer der Patienten in den Jahren 2009 (vor Einführung der Leitlinie) und
2011 (nach Einführung der Leitlinie) verglichen. Des Weiteren wurden Alter,
Geschlecht, Verbrennungsausmaß, das Vorliegen eines Inhalationstraumas und der
62

Bachelor Thesis Sabine Dorn
ABSI-Score untersucht, um die Vergleichbarkeit der durchschnittlichen
Beatmungszeiten in den Jahren 2009 und 2011 darzustellen. Alle in dieser
Untersuchung verwendeten Zahlen wurden jenen Listen entnommen, die vom Zentrum
für Schwerbrandverletzte der BGU Tübingen jährlich an die Deutschsprachige
Arbeitsgemeinschaft für Verbrennungsbehandlung (DAV) weitergeleitet werden. Die
DAV fördert die Zusammenarbeit der Zentren für Schwerbrandverletzte im
deutschsprachigen Raum. Auf jährlich stattfindenden Kongressen werden aktuelle
Forschungsergebnisse der Verbrennungsbehandlung vorgestellt und die
Jahresstatistiken der deutschsprachigen Schwerpunkt-Zentren als Maßnahme zur
Qualitätssicherung und zum Qualitätsvergleich ausgewertet.
10.2.1 Darstellung von Alter, Geschlecht, Verbrennungsausmaß,
Inhalationstrauma und ABSI-Score der Patienten am Zentrum für
Schwerbrandverletzte in den Jahren 2009 und 2011
Im Jahr 2009 wurden auf der Intensivstation der BGU Tübingen 75
schwerbrandverletzte Patienten behandelt. Im Jahr 2011 belief sich die Zahl der
schwer thermisch traumatisierten Patienten auf 114 (Abbildung 13).
Anzahl
Patienten
120
100
80
60
40
20
0
Pat. Gesamt
Abbildung 13: Anzahl der schwerbrandverletzten Patienten
(modifiziert nach DAV-Zahlen 2009 und 2011)
Die prozentuale Altersverteilung stellte sich im Jahr 2009 wie folgt dar: 27,9% der
schwerbrandverletzten Patienten waren 10-29, 55,9% 30-60 und 16,2% der Patienten
waren über 60 Jahre alt. Im Jahr 2011 waren 33,4% der am Zentrum für
2009
2011
63

Bachelor Thesis Sabine Dorn
Schwerbrandverletzte therapierten Patienten 10-29, 42,1% der Patienten 30-60 und
24,5% über 60 Jahre alt (Abbildung 14).
60%
50%
40%
Anzahl Patienten 30%
in Prozent
20%
10%
0%
Alter 10-
29
Alter 30-
60
Alter >60
Jahr 2009
Jahr 2011
Abbildung 14: Altersverteilung der schwerbrandverletzten Patienten
(modifiziert nach DAV-Zahlen 2009 und 2011)
Im Jahr 2009 waren 72% der schwer thermisch traumatisierten Patienten männlich und
28% weiblich, im Jahr 2011 waren 74% männlich und 26% weiblich (Abbildung 15).
Abbildung 15: Geschlechterverteilung der schwerbrandverletzten Patienten
(modifiziert nach DAV-Zahlen 2009 und 2011)
Im Jahr 2009 lag das durchschnittliche Ausmaß der verbrannten Körperoberfläche bei
insgesamt 39,6%, wovon 31,2% zweitgradige und 8,4% drittgradige
64

Bachelor Thesis Sabine Dorn
Verbrennungsflächen waren. Im Jahr 2011 waren die Patienten im Durchschnitt
insgesamt an 30,2% der Körperoberfläche verbrannt, 20,3% dieser Verbrennungen
waren durchschnittlich zweitgradig und 9,9% drittgradig (Abbildung 16).
Abbildung 16: Verteilung der verbrannten Körperoberfläche (VKOF)
(modifiziert nach DAV-Zahlen 2009 und 2011)
Im Jahr 2009 zeigten im Rahmen ihrer schweren thermischen Verletzung 48% der
Patienten, im Jahr 2011 29% der Patienten bronchoskopisch nachgewiesen ein
Inhalationstrauma (Abbildung 17).
Abbildung 17: Verteilung der Inhalationstraumata
(modifiziert nach DAV-Zahlen 2009 und 2011)
Zur Einschätzung des Erkrankungsausmaßes und der Überlebenswahrscheinlichkeit
wird am Zentrum für Schwerbrandverletzte der BGU Tübingen bei Aufnahme der
65

Bachelor Thesis Sabine Dorn
Patienten der Abbreviated Burn Severity Index (ABSI) erhoben (Tobiasen et al. 1982)
(Tabelle 11).
ABSI-Score
1 Punkt je 10% VKOF
1 Punkt für das Vorliegen eines Inhalationstraumas
1 Punkt für das Vorliegen drittgradiger Verbrennungen
1 Punkt je 20 Lebensjahre
1 Punkt für das weibliche Geschlecht
je 1 Punkt für jede schwerwiegende Begleiterkrankung
Gesamt-
Punktzahl
2-3 80%
Sterbewahrscheinlichkeit
Tabelle 11: ABSI-Score (modifiziert nach Tobiasen et al. 1982)
Im Jahr 2009 lag der durchschnittliche ABSI-Score der schwerbrandverletzten
Patienten bei 8,9 Punkten, im Jahr 2011 bei 7,8 Punkten (Abbildung 18).
Abbildung 18: Verteilung der ABSI-Scores
(modifiziert nach DAV-Zahlen 2009 und 2011)
66

Bachelor Thesis Sabine Dorn
11. Ergebnisse der Untersuchung des Effektes der S3 Leitlinieneinführung
am Zentrum für Schwerbrandverletzte der BGU Tübingen auf das
Scoringverhalten des Pflegepersonals und die Beatmungsdauer der
Patienten
Bei einer Stichprobengröße N=300 wurde vom Pflegepersonal im Jahr 2009 zu Beginn
jeder Arbeitsschicht in 116 Fällen der RASS erhoben und dokumentiert. Dies entspricht
einem Anteil von 39%. In 184 Fällen wurde der RASS nicht in der Patientenkurve
dokumentiert, was einem Anteil von 61% entspricht (Abbildung 19).
184
Jahr 2009
Abbildung 19: Dokumentation des RASS 2009 (Sabine Dorn 2012)
Bei einer Stichprobengröße N=300 wurde vom Pflegepersonal im Jahr 2011 zu Beginn
jeder Arbeitsschicht in 231 Fällen der RASS erhoben und dokumentiert. Dies entspricht
einem Anteil von 77%. In 69 Fällen wurde der RASS nicht in der Patientenkurve
dokumentiert, was einem Anteil von 23% entspricht (Abbildung 20).
116
RASS dokumentiert
RASS nicht
dokumentiert
Abbildung 20: Dokumentation des RASS 2011 (Sabine Dorn 2012)
67

Bachelor Thesis Sabine Dorn
Die Intensivpatienten wurden am Zentrum für Schwerbrandverletzte der BGU Tübingen
im Jahr 2009 durchschnittlich 5,7 Tage lang beatmet, im Jahr 2011 lag die
durchschnittliche Beatmungsdauer bei 3,9 Tagen (Abbildung 21).
Abbildung 21: Verteilung der Beatmungsdauer
(modifiziert nach DAV-Zahlen 2009 und 2011)
12. Diskussion der Ergebnisse hinsichtlich der Beatmungsdauer der
Patienten und des Scoringverhaltens der pflegerisch tätigen Mitarbeiter
vor und nach der S3-Leitlinieneinführung am Zentrum für
Schwerbrandverletzte der BG Unfallklinik Tübingen
Während im Jahr 2009 der RASS bei Arbeitsschichtbeginn nur zu 39% vom
Pflegepersonal erhoben und dokumentiert wurde, lag der Anteil der dokumentierten
RASS-Werte im Jahr 2011 bei 77%. Nach der Implementierung der S3 Leitlinie hatten
sich somit die pflegerisch tätigen Mitarbeiter am Zentrum für Schwerbrandverletzte der
BGU Tübingen doppelt so häufig entschieden, zu Beginn ihrer Arbeitsschicht den
RASS-Wert der Patienten zu erheben und zu dokumentieren. Es kann davon
ausgegangen werden, dass diese Verhaltensänderung auf erfolgreiche
Implementierungsmaßnahmen zurückzuführen ist.
In der medizinischen Fachliteratur finden sich zahlreiche Hinweise darauf, dass die
große Komplexität und die tatsächlichen Kosten einer Leitlinieneinführung von den
Krankenhausführungen unterschätzt werden (Ploeg et al. 2007, Marchionni und Ritchie
2008, Knops et al. 2010). Dieser Erkenntnis entsprechend gab es am Zentrum für
Schwerbrandverletzte der BG Unfallklinik Tübingen keine Möglichkeit, einen oder
68

Bachelor Thesis Sabine Dorn
mehrere Projektverantwortliche für die Projektarbeit freizustellen, da hierfür keine
finanziellen Mittel zur Verfügung gestellt wurden. Somit fanden alle Treffen des
Projektteams während der regulären Arbeitszeit der Mitarbeiter statt, was dazu führte,
dass die Teamsitzungen häufig zum Beispiel durch Telefonate unterbrochen wurden.
Dies bedingte zum einen zahlreiche Unterbrechungen der Denk- und
Entwicklungsprozesse in Bezug auf die Implementierungsmaßnahmen und führte zum
anderen zu Frustrationen bei den Mitgliedern des Projektteams, weil der Projektarbeit
offensichtlich wenig Wertschätzung durch die Krankenhausführung entgegengebracht
wurde. Wissenschaftliche Artikel bestätigen, dass eine Arbeitsatmosphäre mit hoher
Wertschätzung für Lern- und Entwicklungsprozesse das erfolgreiche Implementieren
von Leitlinien fördert (Marchionni und Ritchie 2008). Trotz dieser Widrigkeiten wurden
sehr positive Untersuchungsergebnisse in Bezug auf das veränderte Scoringverhalten
der Mitarbeiter festgestellt, was wahrscheinlich einem hohen persönlichen Engagement
geschuldet war, da ein Teammitglied einen Großteil der Implementierungs- und
Schulungsmaßnahmen selbständig außerhalb der bezahlten Arbeitszeit im Rahmen
eines Studiums entwickelt hatte.
Ein weiterer Grund für die Verhaltensänderung der pflegerischen Mitarbeiter nach
Einführung der S3 Leitlinie auf der Intensivstation für Schwerbrandverletzte der BG
Unfallklinik Tübingen könnte die geeignete Auswahl der Projektteam-Mitglieder
gewesen sein. Neben der pflegerischen Stationsleitung war eine Pflegefachkraft
wesentlich an der Implementierung der S3 Leitlinie beteiligt, deren fachliche und
persönliche Fähigkeiten vom gesamten therapeutischen Team anerkannt wurden. Des
Weiteren konnte dieses Mitglied des Projektteams persönliche Stärken und
Schwächen des pflegerisch tätigen therapeutischen Teams einschätzen und in
individuellen Gesprächen die eigene Überzeugung in Bezug auf die Wichtigkeit des
leitliniengerechten Handelns auch außerhalb der offiziellen Schulungen vermitteln. Hier
wurde vor allem darauf Wert gelegt, die Meinungsbildner des Teams von den Vorteilen
des leitliniengerechten Handelns zu überzeugen. Wie wichtig gerade die positive
Einstellung von Schlüsselpersonen in Bezug auf erfolgreiches Implementieren von
Leitlinien ist, zeigen auch wissenschaftliche Untersuchungen (Ring et al. 2005, Ploeg
et al. 2007). Es kann abschließend nicht eingeschätzt werden, inwiefern die Mitglieder
des pflegerisch tätigen Teams tatsächlich von den Vorteilen des leitliniengerechten
Handelns überzeugt werden konnten und ob sie aufgrund dieser Überzeugung ihr
Verhalten geändert hatten oder eine Verhaltensänderung aufgrund von persönlicher
Sympathie gegenüber einzelnen Projektverantwortlichen stattfand.
69

Bachelor Thesis Sabine Dorn
Durch den Vergleich des Scoringverhaltens in den Jahren 2009 und 2011 konnte
gezeigt werden, dass die S3 Leitlinie Sedierung und Analgesie in der Intensivmedizin
in Bezug auf das Folgejahr erfolgreich implementiert wurde. Inwiefern dieses positive
Ergebnis ebenso auf die Langzeitanwendung der Leitlinien am Zentrum für
Schwerbrandverletzte der BG Unfallklinik Tübingen zu übertragen ist, kann erst in
zukünftig durchzuführenden Evaluationen aufgezeigt werden. In der wissenschaftlichen
Literatur finden sich Hinweise darauf, dass eine erfolgreiche Implementierung alleinig
für den Langzeiterfolg einer Leitlinieneinführung nicht ausreichend ist (Storm-Versloot
et al. 2011). Um die leitliniengerechte Verhaltensänderung der Mitarbeiter langfristig zu
etablieren, müssen die Leitlinien im klinischen Alltag bei einem Großteil der Patienten
anwendbar sein und unmittelbare Vorteile für den Patienten und die eigenen
Arbeitsabläufe bieten (Knops et al. 2010). Außerdem sollten die Mitarbeiter auch nach
der Implementierung langfristig Unterstützung durch interaktive Schulungen erhalten,
um die Handlungen beizubehalten (Storm-Versloot et al. 2011). Diese Erkenntnisse
gelten auch für die Leitlinieneinführung am Zentrum für Schwerbrandverletzte und
fordern eine entsprechende Unterstützung durch die Krankenhausführung der BG
Unfallklinik Tübingen, um neben dem durch die oben beschriebene Untersuchung
dargestellten Implementierungserfolg auch den Langzeiterfolg der
Implementierungsmaßnahmen zu gewährleisten.
Die Untersuchung der durchschnittlichen Beatmungsdauer der Patienten am Zentrum
für Schwerbrandverletzte der BG Unfallklinik Tübingen zeigt eine deutliche
Verbesserung der Situation der Patienten nach der Leitlinieneinführung. Im Jahr 2009
vor Einführung der S3 Leitlinie Sedierung und Analgesie waren die
schwerbrandverletzten Patienten auf der Intensivstation der BGU Tübingen 5,7 Tage
beatmet, im Jahr nach Einführung der S3 Leitlinie 2011 verringerte sich die
Beatmungsdauer auf durchschnittliche 3,9 Tage. Dies entspricht einem signifikanten
Rückgang der durchschnittlichen Beatmungsdauer im Vergleich der Jahre 2009 zu
2011 um 32%. Zahlreiche Studien belegen, dass leitliniengerechte sedierende
Therapien auf Intensivstationen zu einer Verkürzung der Beatmungszeiten und somit
einem verbesserten Patienten-Outcome führen (Brattebo et al. 2002, Burns et al. 2003,
Hogarth und Hall 2004, Jakob et al. 2007). Das Untersuchungsergebnis am Zentrum
für Schwerbrandverletzte der BG Unfallklinik Tübingen bestätigt diese
wissenschaftliche Erkenntnis.
Neben der Implementierung der S3-Leitlinie Sedierung und Analgesie wurden am
Zentrum für Schwerbrandverletzte der BG Unfallklinik Tübingen in den Jahren 2009
und 2010 weitere Schulungen durchgeführt, um die Beatmungs-Therapie der Patienten
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Bachelor Thesis Sabine Dorn
zu verbessern. Unter Umständen hatten auch diese Maßnahmen einen Einfluss auf
das positive Untersuchungsergebnis. Es wurden in den Jahren 2009 und 2010
insgesamt 4 jeweils eintägige Veranstaltungen durchgeführt, während derer das
Pflegepersonal zu den wissenschaftlich aktuellen Beatmungs- und Weaningstrategien
geschult wurde. Diese Schulungen wurden von zwei entsprechend durch Teilnahme an
Kongressen und Symposien qualifizierten Fachkrankenpflegern durchgeführt, es
konnten 29 von insgesamt 68 Pflegekräften der Intensivstation teilnehmen. Ein Ziel
dieser Maßnahme war, das Pflegepersonal über das lungenprotektive maschinelle
Beatmen mittels geringer Tidalvolumina und höherem positiven endexpiratorischem
Druck (PEEP) zu informieren. Diese Beatmungsstrategien führten laut Studien zu
verkürzten Beatmungszeiten und einem verbesserten Patienten-Outcome (Villar et al.
2006, Schultz 2008, Lipes et al. 2012). Dementsprechend könnten Gründe für die
kürzeren Beatmungszeiten im Jahr 2011 im Vergleich zum Jahr 2009 am Zentrum für
Schwerbrandverletzte der BG Unfallklinik Tübingen ebenfalls die Therapieänderungen
des durch die vorgenannten Beatmungs-Schulungen sensibilisierten Pflegepersonals
in Bezug auf die Einstellung der Tidalvolumina und des PEEPs sein.
Seit 2010 werden am Zentrum für Schwerbrandverletzte der BG Unfallklinik Tübingen
potentiell langzeitbeatmete Patienten (Beatmungsdauer über 7 Tage) von
Intensivmedizinern bettseitig tracheotomiert. In den Jahren davor wurden in der BG
Unfallklinik Tübingen Tracheostomata ausschließlich von Mund-, Kiefer-, Gesichts-
Chirurgen oder Plastischen Chirurgen im OP angelegt. Seit Einführen der
intensivmedizinisch gesteuerten Punktionstracheotomie wurden potentiell
langzeitbeatmete Patienten früher tracheotomiert, da jene ärztliche Berufsgruppe, die
die Entscheidung zur Tracheotomie traf, diese auch durchführte. Zeitverluste und
Organisationsfehler wurden somit vermieden. Die Vorteile der frühen Tracheotomie für
Patienten, die eine voraussichtlich lange Beatmungstherapie haben, wurden in Studien
belegt (Lee und Fink 2005, Rumback et al. 2004). Es konnte gezeigt werden, dass sich
die Beatmungsdauer der früh tracheotomierten Patienten im Vergleich zu den
Patienten, die länger intubiert waren, verkürzt. Desgleichen könnte am Zentrum für
Schwerbrandverletzte der BG Unfallklinik Tübingen eine frühe Punktionstracheotomie
der brandverletzten Intensivpatienten zu einer Verkürzung der Beatmungszeiten
geführt haben.
Die durchschnittliche Beatmungsdauer von schwerbrandverletzten Patienten in den
Jahren 2009 und 2011 wurden miteinander verglichen, um einen möglichen Effekt der
S3 Leitlinieneinführung auf das Outcome der Patienten belegen zu können. Nicht nur
eine geeignete Therapie, sondern auch Alter, Geschlecht, Größe der verbrannten
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Körperoberfläche, Vorhandensein eines Inhalationstraumas und Vorerkrankungen
können die Dauer der maschinellen Beatmung beim schwerbrandverletzten Patienten
beeinflussen. Als Indikator für die Vergleichbarkeit der in den jeweilig untersuchten
Jahren am Zentrum für Schwerbrandverletzte in Tübingen therapierten Patienten
wurde der durchschnittliche ABSI-Score der Jahre 2009 und 2011 in Bezug zur Dauer
der Beatmung gesetzt, da dieser Score alle oben genannten Aspekte beinhaltet.
Mit der chi 2 -Formel wurde anhand der durchschnittlichen Beatmungstage und dem
durchschnittlichen ABSI-Score der beiden Jahre ein chi 2 von 0,13 errechnet. Die
Nullhypothese musste entsprechend verworfen werden, da die chi 2 -Tabelle nach
Einfügen des errechneten Wertes das Vorhandensein eines Zusammenhangs
anzeigte. Um die Ausprägung des Zusammenhangs bewerten zu können, wurde ein
phi von 0,2 errechnet. Die Statistik beschreibt ein phi von ≤ 0,2 als geringen bis
vernachlässigbaren Zusammenhang (Benninghaus 1979).
Entsprechend kann die durchschnittliche Beatmungsdauer im Jahr 2009 mit jener im
Jahr 2011 unter dem Aspekt einer ähnlichen Erkrankungsschwere der jeweiligen
Patientengruppen verglichen werden. Es kann davon ausgegangen werden, dass
geeignete Therapiemaßnahmen wie zum Beispiel das erfolgreiche Implementieren der
S3 Leitlinie Sedierung und Analgesie am Zentrum für Schwerbrandverletzte der BGU
Tübingen zu einer Verringerung der Beatmungszeiten und somit zu einer
Verbesserung der Situation der Patienten geführt haben.
13. Zusammenfassung
Der Erfolg einer Leitlinieneinführung hängt von vielen verschiedenen Faktoren ab. So
können sowohl die Qualität der medizinischen und organisatorischen Inhalte der
Leitlinie, die Maßnahmen zur Implementierung und deren Ausführung als auch
persönliche Einstellungen der Mitarbeiter und strukturelle Bedingungen des
Arbeitsumfeldes die Implementierung von Leitlinien beeinflussen. Deshalb sind bei
einer Leitlinieneinführung eine komplexe Vorbereitung und ein strukturierter
Implementierungsprozess unter Beachtung kritischer Erfolgsfaktoren mit hohem
persönlichem Engagement der Projektverantwortlichen unabdingbar.
Die Leitlinien der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften sind
Entscheidungshilfen für Ärzte und Pflegepersonal in spezifischen Situationen. Diese
Leitlinien sind rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende
noch haftungsbefreiende Wirkung. Ziel einer Leitlinie ist, eine möglichst hohe Qualität
und Sicherheit in der Therapie kritisch kranker Patienten zu gewährleisten.
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Bachelor Thesis Sabine Dorn
Aus der im Jahr 2002 in den USA publizierten Leitlinie zur Analgesie und Sedierung
intensivpflichtiger Patienten wurde im Jahr 2005 eine S2 Leitlinie für Deutschland
entwickelt, die in den Jahren 2006-2009 durch die Deutsche Gesellschaft für
Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) und die Deutsche Interdisziplinäre
Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) in Zusammenarbeit mit weiteren
Fachgesellschaften auf eine S3 Leitlinie erweitert wurde, um die Qualität der Sedierung
und Analgesie auf deutschen Intensivstationen zu sichern und weiter zu optimieren.
Die S3 Leitlinie Sedierung und Analgesie fordert ein regelmäßiges Monitoring von
Schmerz und Sedierungstiefe von Patienten mittels geeigneter Skalen und
Scoringsystemen, die Definition klar formulierter Behandlungsziele, den Einsatz von
Analgesie- und Sedierungsprotokollen und die Überprüfung von Therapieanpassungen
und -veränderungen. Diese Maßnahmen sind mit einer geringeren Inzidenz
nosokomialer Infektionen, einer Verkürzung der Beatmungs- und
Intensivbehandlungsdauer, einer niedrigeren Letalitätsrate sowie einem geringeren
Ressourcenverbrauch assoziiert.
Vor Einführung der S3 Leitlinie Sedierung und Analgesie gab es auf der Intensivstation
des Zentrums für Schwerbrandverletzte der BG Unfallklinik Tübingen weder Vorgaben,
wie häufig Analgesie und Sedierung der Patienten überprüft werden sollten, noch gab
es eine Festlegung auf ein definiertes Instrumentarium zum Monitoring von Schmerz
und Sedierungstiefe von Patienten. Es wurden keine Therapieziele in Bezug auf
Sedierung und Analgesie dokumentiert und regelmäßig evaluiert und keine
protokollgestützten Behandlungen durchgeführt. Dieses Procedere entsprach
insgesamt nicht den wissenschaftlich begründeten Forderungen der Leitlinie Sedierung
und Analgesie der DGAI (DGAI 2010).
Speziell schwerbrandverletzte Intensivpatienten benötigen zur Stabilisierung und
Verbesserung ihres Gesundheitszustandes protokollgestützte Therapiekonzepte. Zur
erfolgreichen plastischen Deckung von Verbrennungsflächen kann eine tiefe Sedierung
und Ruhigstellung der Patienten notwendig sein. Diese tiefe Sedierung sollte
regelmäßig evaluiert werden, um die negativen Effekte für den Patienten so gering wie
möglich zu halten. Des Weiteren benötigen schwerbrandverletzte Patienten im
Vergleich zu nicht thermisch geschädigten Intensivpatienten höhere
Schmerzmittelmengen und sollten durch Einsatz geeigneter Scoringsysteme davor
geschützt werden, mit Analgetika unterversorgt zu werden. Auch täglich notwendige,
potentiell schmerzhafte Prozeduren wie Verbandswechsel, Wundreinigungen und
Physiotherapie fordern ein exaktes Monitoring von Sedierung und Analgesie, um
zusätzliche Stressfaktoren für den Patienten weitestgehend zu vermeiden. Eine
adäquate, angepasste sedierende und analgesierende Therapie führt zur Reduktion
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psychischer Belastungen und Stressreaktionen, was zum verminderten
Sauerstoffbedarf und einer verbesserten hämodynamischen Stabilisierung der
Patienten beiträgt.
Die hygienisch notwendige Therapie von thermisch verletzten Intensivpatienten in
Isolationszimmern können zu Störungen in der interdisziplinären Kommunikation
führen. Hier können protokollgestützte Therapiekonzepte mit klar formulierten Zielen zu
einer Verbesserung der Zusammenarbeit zwischen Ärzten, Krankenpflegepersonal und
Physiotherapeuten beitragen.
Weitere Gründe für das Implementieren der S3 Leitlinie Sedierung und Analgesie am
Zentrum für Schwerbrandverletzte der BG Unfallklinik Tübingen waren die
Qualitätssicherung und potentielle Reduktion der Behandlungskosten. Sowohl
Beatmungszeiten als auch intensivmedizinische Behandlungs- und
Krankenhausverweildauer konnten bei Anwendung evidenz-basierter klinischer
Behandlungspfade unter Verwendung von Sedierungs- und Analgesieprotokollen
erheblich gesenkt werden. Die protokollgestützte im Vergleich zur empirischen
Therapie erreichte nachgewiesenerweise sowohl eine Verbesserung der Sedierungs-
und Analgesiequalität, als auch eine Kostenreduktion.
Auch nach Einführung der S3 Leitlinie erfolgt die endgültige Entscheidungsfindung in
Bezug auf die analgesierende und sedierende Therapie der schwerbrandverletzten
Patienten auf der Intensivstation der BG Unfallklinik Tübingen individuell und im
Interesse der Patienten, Abweichungen von Protokollen sollten prinzipiell begründet
werden.
Die Auswahl der Medikamente, die zu Sedierung und Analgesie von
schwerbrandverletzten Intensivpatienten an der BG Unfallklinik Tübingen nach
Einführung der S3 Leitlinie zum Einsatz kommen, wurde unter Berücksichtigung von
Wirkungen, Nebenwirkungen und Wirkdauer getroffen. Um das gewünschte
Sedierungsniveau und Schmerzfreiheit mit geringer Toxizität und ohne Über- bzw.
Unterdosierung zu erlangen, werden beim Schwerbrandverletzten Kombinationen von
Medikamenten eingesetzt, da Sedierungs- und Analgesieziele gemeinsam mit nur
einer einzigen Substanz nicht zu erreichen sind. Als Medikamente mit hauptsächlich
sedierender Wirkung kommen am Zentrum für Schwerbrandverletzte der BG
Unfallklinik Tübingen Midazolam, Propofol und Clonidin zum Einsatz, die Substanzen
mit hauptsächlich analgesierender Wirkung sind Sufentanil, Remifentanil, Piritramid,
Ketamin und nicht steroidale Antirheumatika.
Ein wesentlicher Inhalt der S3 Leitlinie Sedierung und Analgesie ist das regelmäßige
(z.B. 8-stündliche) Monitoring von Schmerz und Sedierungstiefe bei den
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entsprechenen Patienten. Hierfür stehen verschiedene validierte Systeme zur
Verfügung. Die Auswahl der Systeme, die am Zentrum für Schwerbrandverletzte der
BG Unfallklinik Tübingen im Kontext der Leitlinieneinführung zum Einsatz kamen,
wurde aufgrund der speziellen Anforderungen bei der Therapie brandverletzter
Intensivpatienten getroffen.
Zum Erfassen der Sedierungstiefe wurde der Richmond Agition Sedation Score
(RASS) implementiert. Der RASS ermöglicht ein schnelles Scoring in drei klar
definierten Schritten auf einer 10 Punkte-Skala. Dieses Scoringsystem unterscheidet
genau zwischen verbalen und physischen Stimuli und lässt somit eine Abstufung der
Sedierungstiefe zu.
Um Schmerzen beim kommunikationsfähigen Patienten zu erfassen, wurde die
Numerische Rating Skala (NRS) eingeführt. Die Selbsteinschätzung von Schmerzen
lässt sich mit diesem System eindeutig dokumentieren. Mit oder ohne Hilfe eines
Schiebeinstruments geben die Patienten auf einer Skala von 1-10 die Stärke der
bestehenden Schmerzen an.
Ein großer Teil der schwerbrandverletzten Patienten ist aufgrund der
Erkrankungsschwere sediert und wird maschinell beatmet und somit nur sehr
eingeschränkt kommunikationsfähig. Um auch bei diesen Patienten eine Über- bzw.
Unterversorgung mit Schmerzmitteln zu verhindern, wurde auf der Intensivstation der
BG Unfallklinik Tübingen die Behavioral Pain Scale (BPS) eingeführt. Die BPS
bewertet die Schmerzsituation der Patienten anhand der Kriterien Gesichtsausdruck,
Bewegung der oberen Extremität und Adaption an das Beatmungsgerät und belegt
diese Kriterien jeweils mit einem Zahlenwert von 1-4.
Nach Einführung der S3 Leitlinie werden Sedierung und Analgesie auf der
Intensivstation der BG Unfallklinik Tübingen beim schwerbrandverletzten Patienten
durch die entsprechend qualifizierten Pflegekräfte nach ärztlich angeordneten
Protokollen gesteuert. In diesen Protokollen ist nach entsprechend vorab festgelegten
Analgesie- und Sedierungszielen die Medikamententherapie angeordnet, sofern diese
Ziele unter- oder überschritten werden. Sowohl Analgesie- und Sedierungsziele, als
auch die Evaluation des Ist-Zustandes der Patienten und die Erfolgskontrolle der
Therapiemaßnahmen werden mittels der oben erwähnten Scoringsysteme
vorgenommen.
Die Implementierung der S3 Leitlinie Analgesie und Sedierung auf der Intensivstation
der BGU Tübingen wurde auf der Basis der Erkenntnis, dass Leitlinien in Deutschland
generell unbefriedigend in der Praxis umgesetzt werden, mit Hilfe von Techniken aus
dem Projektmanagement und der Organisationspsychologie von Januar 2010 bis
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Bachelor Thesis Sabine Dorn
Dezember 2010 durchgeführt. Es wurde zur Konzepterstellung auf medizinische und
betriebswirtschaftliche Datenbanken zurückgegriffen und weiterhin an der Bibliothek
der Eberhard-Karls-Universität Tübingen recherchiert. Der Auftrag zur Einführung der
S3 Leitlinie Sedierung und Analgesie auf der Intensivstation am Zentrum für
Schwerbrandverletzte der BG Unfallklinik Tübingen erfüllte alle
wirtschaftswissenschaftlich geforderten Projektmerkmale.
Nach Erstellen eines Strukturplans wurde ein Projektteam gebildet, die Situation auf
der Intensivstation am Zentrum für Schwerbrandverletzte vor Einführung der S3
Leitlinie analysiert, Ziele bezüglich der Implementierung definiert und die Instrumente
für die Schmerz- und Sedierungstherapie sowie für das Monitoring festgelegt. In der
Planungsphase wurden kritische Erfolgsfaktoren analysiert, weil diese Faktoren ein
Projekt zum Scheitern bringen können. Sie wurden in "weiche" und "harte" kritische
Erfolgsfaktoren eingeteilt und durch entsprechende Maßnahmen in den Aktionsplan
integriert. Als harte kritische Erfolgsfaktoren bei der Leitlinieneinführung am Zentrum
für Schwerbrandverletzte der BG Unfallklinik Tübingen wurden fehlende Ressourcen
für Planung und Umsetzung des Projekts, sowie mangelnde Zeit der pflegerischen
Mitarbeiter zur Umsetzung der Leitlinie in die Praxis identifiziert. Aus diesen Gründen
wurde die ursprünglich geplante Projektdauer von einem halben Jahr auf ein Jahr
verlängert und die anfänglich zeitgleich geplante Einführung eines Delirscorings auf
einen späteren Zeitpunkt verschoben. Als weiche kritische Erfolgsfaktoren wurde
mangelnde Veränderungsbereitschaft bei den Mitarbeitern festgestellt werden, die in
der mangelhaften Kommunikationsstruktur zwischen Ärzten und Pflegekräften, der
fehlenden Einsicht in die Notwendigkeit eines Veränderungsprozesses und in der
Angst, persönliche Nachteile durch die Veränderungsmaßnahme zu erleiden,
begründet war. Im Zuge der Leitlinieneinführung auf der Intensivstation der BG
Unfallklinik Tübingen wurde deshalb im Projekt eine Anwesenheitspflicht der
Pflegekräfte bei der ärztlichen Morgenvisite und eine verbindliche Teilnahme der Ärzte
bei der Dienstübergabe im Bereich der Pflege beschlossen, um
Kommunikationsproblemen entgegenzuwirken. Des Weiteren wurde emotionalen
Widerständen durch offene und umfassende Information über alle Projektdetails und
ein geeignetes Schulungskonzept begegnet.
Die Frage nach effizienten und effektiven Schulungsmaßnahmen für ein großes
interdisziplinäres Team war somit Hauptgegenstand der Planung der
Veränderungsmaßnahmen. Verschiedene Schulungsmethoden wurden analysiert und
ein Veränderungsprozess entwickelt.
Nach Planung des zeitlichen Ablaufs wurde der Implementierungsprozess mittels Kick-
off-Veranstaltungen, Schulungsveranstaltungen, Bereitstellen von Informationsmaterial,
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Bachelor Thesis Sabine Dorn
Rückmeldungen über das Scoringverhalten der pflegerisch tätigen Mitarbeiter und
einer Projektabschluss-Veranstaltung von Juli 2010 bis Dezember 2010 durchgeführt.
Nach Abschluss des Projektes wurden im Jahr 2011 mehrere Feedback-
Veranstaltungen durchgeführt, während derer die Rückmeldungen der Mitarbeiter in
Bezug auf eine leitliniengerechte Therapie gesammelt und von den Mitgliedern des
Projektteams evaluiert wurden. Während dieser Veranstaltungen konnten
Einschätzungen und Erfahrungen bei der Anwendung der Skalen zum Erfassen von
Schmerz und Sedierungstiefe geäußert und diskutiert werden. Des Weiteren konnten
Rückschlüsse auf emotionale und persönliche Einflüsse des medizinischen Personals
auf die sedierende und analgesierende Therapie von schwerbrandverletzten Patienten
gezogen werden. Sowohl die personelle Besetzung des medizinischen Personals, als
auch persönliche Wertvorstellungen, die Anwesenheit von Angehörigen und das
persönliche Verhältnis der Behandelnden zum Patienten beeinflussen das
therapeutische Handeln und sollten bei der Einführung von Leitlinien Beachtung finden.
Zur Darstellung des Erfolgs der S3 Leitlinieneinführung am Zentrum für
Schwerbrandverletzte der BG Unfallklinik Tübingen wurden zwei Analysen
durchgeführt. Um den Erfolg der Implementierungsmaßnahmen einschätzen zu
können, wurde untersucht, wie häufig die pflegerisch tätigen Mitarbeiter beim
beatmeten schwerbrandverletzten Patienten vor und nach der Leitlinieneinführung den
RASS erhoben und dokumentiert hatten. Im Krankenblattarchiv der BG Unfallklinik
Tübingen wurde für das Jahr 2009 und für das Jahr 2011 stichprobenartig (jeweils
n=300) untersucht, wie oft in den relevanten Patientenkurven vom Pflegepersonal ein
RASS-Wert dokumentiert war. Die Untersuchung ergab, dass im Jahr 2009 39% der
möglichen RASS-Werte erhoben und dokumentiert wurden, im Jahr 2011 stieg der
Anteil auf 77%. Dies entspricht einer Verdopplung der in der Patientenkurve
dokumentierten Scores und kann auf eine erfolgreiche Implementierung der S3 Leitlinie
Sedierung und Analgesie mit geeigneten Maßnahmen beim pflegerisch tätigen
Personal hinweisen. Trotz mangelhafter Unterstützung des Projekts von Seiten der
Krankenhausführung konnten die oben genannten positiven Untersuchungsergebnisse
in Bezug auf das veränderte Scoringverhalten der Mitarbeiter festgestellt werden, was
wahrscheinlich neben der Auswahl der geeigneten Schulungsmethoden einem hohen
persönlichen Engagement der Akteure geschuldet war. Des Weiteren könnte die
geeignete Auswahl der Projektteam-Mitglieder, die aufgrund fachlicher und
persönlicher Stärken ihre Teams von der Notwendigkeit eines Veränderungsprozesses
überzeugen konnten, zum Erfolg der Leitlinien-Implementierung beigetragen haben.
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Bachelor Thesis Sabine Dorn
Nach der Bestätigung der erfolgreichen Implementierung der S3 Leitlinie sollte
untersucht werden, inwiefern die in der medizinischen Fachliteratur publizierten
positiven Effekte des leitliniengerechten Arbeitens auf das Patienten-Outcome auch auf
die schwerbrandverletzten Patienten der BG Unfallklinik Tübingen übertragbar waren.
Hierzu wurden die durchschnittlichen Beatmungszeiten der Jahre 2009 (n=75) und
2011 (n=114) miteinander verglichen und mittels entsprechenden durchschnittlichen
ABSI-Werten ein Bezug zur Erkrankungsschwere statistisch ausgeschlossen. Alle
Werte wurden den DAV-Listen der jeweiligen Jahre entnommen. Diese ergaben eine
durchschnittliche Beatmungsdauer von 5,7 Tagen im Jahr 2009 und von 3,9 Tagen im
Jahr 2011. Daraus resultiert eine Verringerung von 1,8 Tagen nach Implementierung
der S3 Leitlinie. Neben anderen Maßnahmen, wie die Durchführung von Schulungen
für das Pflegepersonal zum Thema Beatmung und das frühe bettseitige
Tracheotomieren von schwerbrandverletzten Patienten durch Intensivmediziner, kann
das erfolgreiche Implementieren der S3 Leitlinie Analgesie und Sedierung in der
Intensivmedizin zur gezeigten Verkürzung der Beatmungszeiten am Zentrum für
Schwerbrandverletzte der BG Unfallklinik Tübingen geführt haben und bestätigt somit
die Erkenntnisse der medizinischen Fachliteratur, wonach leitliniengerechtes Arbeiten
zu einem verbesserten Patienten-Outcome führt.
Inwiefern das Untersuchungsergebnis ebenso auf die Langzeitanwendung der
Leitlinien mit den gezeigten positiven Effekten auf das Patienten-Outcome zu
übertragen ist, kann erst in zukünftig durchzuführenden Evaluationen aufgezeigt
werden. Eine erfolgreiche Implementierung scheint für den Langzeiterfolg von Leitlinien
nicht alleinig ausreichend zu sein. Mitarbeiter sollten auch perspektivisch regelmäßig
an interaktiven Schulungen teilnehmen, um modifizierte bzw. neue Handlungsmuster
beizubehalten. Zur Umsetzung dieser Schritte bedarf es unter anderem auch einer
entsprechenden Unterstützung durch die Krankenhausführung. Um Strategien zur
Optimierung der medizinischen Versorgung von schwerbrandverletzten Patienten
erfolgreich umsetzen zu können, bedarf es einer engagierten interdisziplinären
Zusammenarbeit aller an der Therapie der Patienten beteiligten Akteure, einschließlich
Administration und Klinikleitung.
14. Ausblick
Wie gezeigt werden konnte, war die Einführung der S3 Leitlinie Sedierung und
Analgesie in der Intensivmedizin nach den Kriterien der vorliegenden Projektarbeit am
Zentrum für Schwerbrandverletzte der BG Unfallklinik Tübingen erfolgreich. Die
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Bachelor Thesis Sabine Dorn
Resultate der Untersuchung konnten zeigen, dass mittels geeigneter
Schulungsmaßnahmen das Verhalten der Mitarbeiter verändert werden konnte und
dass in der Folge die Situation der schwerbrandverletzten Patienten dahingehend
verbessert wurde, dass diese kürzer maschinell beatmet werden mussten. Um solche
positiven Effekte auch auf andere medizinische Therapien auszudehnen, sollen am
Zentrum für Schwerbrandverletzte der BG Unfallklinik Tübingen perspektivisch weitere
Leitlinien nach den in dieser Arbeit vorgestellten Prinzipien eingeführt werden. Aktuell
sind dies die Leitlinien zu den Themen Delir und Sepsis.
Um auch den Langzeiterfolg der in dieser Arbeit beschriebenen Implementierung
gewährleisten zu können, müssen im Verlauf der kommenden Jahre weiterhin
Schulungs- und Unterstützungsmaßnahmen bei den Mitarbeitern durchgeführt werden,
um die leitliniengerechte Therapie weiter zu fördern und zu etablieren. Vor allem
Führungs- und Schlüsselpersonen der therapeutischen Teams sollten dauerhaft von
den Vorteilen des leitliniengerechten Arbeitens überzeugt sein, da sie als
Meinungsbildner eine wichtige Rolle beim Umsetzen von Veränderungsmaßnahmen
einnehmen.
Sowohl die Implementierung von Leitlinien als auch die folgenden Maßnahmen zur
langfristigen Etablierung der Veränderungen sind geprägt von großer Komplexität und
verursachen kurzfristig zusätzliche Kosten, die von den Krankenhausführungen nur
selten wahrgenommen werden, genauso wie langfristig zu erwartenden Einsparungen
bei steigender Qualität der Patientenversorgung. Hochwertige
Implementierungskonzepte mit entsprechenden patientenorientierten Erfolgen
bedürfen personeller, zeitlicher und finanzieller Ressourcen, die den Mitarbeitern auf
Intensivstationen nur selten gewährt werden. Insgesamt bedarf es bei der Umsetzung
von patientenzentrierter und evidenz-basierter Medizin nicht nur eines Umdenkens des
medizinischen Versorgungspersonals, sondern auch einer Veränderung ökonomischer
Strategien im Gesundheitswesen.
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