Kompendium der Schmerztherapie bei Verbrennung

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Kompendium der Schmerztherapie bei Verbrennung

Inhaltsverzeichnis

Kompendium der Schmerztherapie bei Verbrennungen

1. Vorwort 3

2. Einleitung 4

3. Stellenwert der Schmerztherapie bei Brandverletzten 5

4. Definition, Diagnostik und Differenzierung von Verbrennungen 6

4.1. Grad 1 8

4.2. Grad 2a 8

4.3. Grad 2b 8

4.4. Grad 3 9

5. Definition, Diagnostik und Messung von Schmerz 9

6. Psychische Aspekte 14

7. Schmerztherapeutische Möglichkeiten 16

7.1. Pharmakotherapie 17

7.2. Nicht-medikamentöse Verfahren 29

8. Symptomatik und Therapie im posttraumatischen Verlauf 31

8.1. Ankunft Klinik / Praxis (2 – 10 h nach Trauma) 31

8.2. Akutphase (Erste 24 h nach Trauma) 32

8.3. Heilungsphase (Ab 24 h nach Trauma) 33

8.4. Phase nach abgeschlossener Wundheilung (bis zu 2 Jahren nach Trauma) 33

9. Weiterführende Adressen 34

9.1. Schmerztherapeutische Institutionen 34

9.2. Zentraler Bettennachweis Hamburg 34

9.3. Internet-Links 35

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1. Vorwort

Jede Phase der Verbrennungsbehandlung ist mit mehr oder weniger Schmerzen verbunden.

Aus diesem Grund stellt der Schmerz einen wichtigen Pfeiler der akuten, aber auch der

rekonstruktiven Phase der Verbrennungsbehandlung dar.

Gibt das fortbestehende Schmerzempfinden uns einen Anhalt in der Diagnostik der Verbrennungstiefe,

so ist der nicht behandelte Schmerz durch die pathophysiologischen Zusammenhänge

in der Sympathikus-Aktivierung verschlechternd für die Behandlung der Akutphase.

Unbehandelte Schmerzen behindern somit unmittelbar die Rekonvaleszenz und erhöhen die

posttraumatische Streßsituation. Auch in der späteren Phase der Verbrennungsbehandlung

erfordert die Gratwanderung zwischen effektiver Schmerzbekämpfung und Beherschung

des zu erwartenden Nebenwirkungspotentials einen hohen Kenntnisstand des Schmerztherapeuten.

So fügt sich der Schmerztherapeut nahtlos in das Team der Verbrennungsbehandler

aus Plastischen Chirurgen, Psychologen und Physiotherapeuten ein. Die Schmerzbehandlung

erfordert eine stetige Anpassung und Kontrolle und führt bei effektiver Anwendung zur

deutlichen Steigerung der Selbständigkeit und Lebensqualität der Verbrennungsverletzten.

Univ.-Prof. Dr. Dr. N. Pallua

Vorstand DGV

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2. Einleitung

Die nachfolgenden Ausführungen beziehen sich auf den Zeitraum vom Beginn der ärztlichen

Behandlung in Praxis oder Klinik bis zur Nachsorge etwa zwei Jahre nach dem Verbrennungstrauma.

Der Bereich der Erstversorgung bleibt unter Hinweis auf entsprechende Algorithmen der

Notfallmedizin ebenso ausgespart wie die intensivmedizinische Schmerztherapie in Schwerbrandverletzteneinheiten,

da hierfür bereits Behandlungsschemata existieren.

Risikopatienten

Besondere Patientengruppen benötigen gesonderte Vorgehensweisen, deren Einzelheiten in

diesem Rahmen nicht vertieft werden können:

Kinder

Bereits vor der Geburt ist ein Schmerzempfinden möglich, daher haben Kinder ebenso wie

Erwachsene Anspruch auf adäquate Schmerztherapie. Kinder sind aber nicht einfach kleine

Erwachsene, sondern weisen in körperlicher und psychischer Hinsicht vielfach große Unterschiede

zu den Erwachsenen auf, was zu speziellen diagnostischen und therapeutischen Vorgehensweisen

führt.

Für weitere diesbezügliche Informationen weisen wir auf folgende Kontaktadressen hin:

Selbsthilfegruppe brandverletzte Kinder:

http://www.paulinchen.de

Elterninitiative brandverletzter Kinder e.V.

Laufer Str. 30a, 90571 Schwaig, Tel. / FAX: 0911-507 57 18

z. H. Frau G. Scheler

Alte Menschen

Alte Menschen weisen häufig eingeschränkte Kompensationsmöglichkeiten für Traumata

und reduzierte Organreserven für Metabolisierungsprozesse auf. Vielfach fällt die Orientierung

und Anpassung an die Behandlungssituation schwer.

Innerhalb der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes hat sich eine Initiativgruppe

zum Thema “chronischer Schmerz und Alter” gegründet. Diese Gruppe hat die Forschungssituation

zu der Thematik analysiert und offene Fragen aufgezeigt, wobei Themen

von der Grundlagenforschung bis hin zur klinischen und rehabilitativen Anwendung diskutiert

wurden.

Nähere Informationen sind im Internet unter der Adresse der Deutschen Gesellschaft zum

Studium des Schmerzes (DGSS) erhältlich http://www.medizin.uni-koeln.de/projekte/dgss/

AKAlter.html

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Alkoholkranke

Aufgrund einer langen, häufig auch polytoxikomanen Vorgeschichte dieser Patienten ist neben

einer Schmerzbehandlung auch eine Entzugssymptomatik mit zu therapieren. Hier ist

grundsätzlich die Kooperation mit einer Suchtklinik erforderlich und die Dosierung und

Auswahl der Analgetika abhängig von der veränderten physischen und psychischen Gesamtsituation.

Elektroverunfallte Menschen

Beim Elektrounfall können nervale und muskuläre Strukturen neben den Brandverletzungen

an der Körperoberfläche zerstört sein, eine Weiterleitung von Schmerzinformationen

kann hierdurch komplett verhindert werden. Die Verbrennung wird von außen häufig unterschätzt,

die Eindringtiefe und Ausbreitung entlang großer Gefäß-Nervenstränge bedingen

eine Einstufung als schwere Verbrennung.

3. Stellenwert der Schmerztherapie bei Verbrannten

• Die Linderung von Schmerzen ist ein elementares ärztlich-ethisches Gebot.

• Unkontrollierte Schmerzen sind assoziiert mit gesteigertem Sympathikotonus, verschlechterter

Hämodynamik, gestörter Mikrozirkulation, gesteigertem Sauerstoffverbrauch, eingeschränkter

Spontanatmung, Schonatmung, gesteigertem intrakraniellen Druck und psychischem

Streß.

• Unzureichend behandelter Schmerz kann zur Verstärkung der katabolen Stoffwechsellage

beitragen, die assoziiert ist mit Gewichtsverlust, verminderter immunologischer Abwehrkompetenz

und somit erhöhter Infektgefahr.

• Schmerzbedingte Immobilität kann zu verlängerten Rekonvaleszenzzeiten durch eingeschränkte

Physiotherapie führen. Muskelabbau und Kontrakturen, Obstipation und Kreislaufdysregulation

treten vermehrt auf.

• Zusätzlich führen die Auswirkungen von Schmerzen bei schmerzhaften Prozeduren zu

einer Sensibilisierung der Patienten.

• Psychiatrische Probleme wie delirante Phasen, Anpassungsstörungen, später Depressionen

und posttraumatische Belastungsstörungen (PBST) werden durch insuffiziente Analgesie

gefördert.

• Die Beziehung zwischen Patient und Therapeuten wird empfindlich gestört, wenn es nicht

gelingt, Vertrauen durch eine verläßliche Schmerztherapie aufzubauen.

Fazit: Eine suffiziente Analgesie greift in allen Bereichen der Behandlung von Verbrannten

ein und trägt wesentlich zu einem zügigen und unkomplizierten Verlauf bei.

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4. Definition, Diagnostik und

Differenzierung von Verbrennungen

Zur Einordnung des Verbrennungsausmaßes dient einerseits die Angabe der flächenhaften

Ausdehnung bezogen auf die Körperoberfläche:

9 %

Leichte Verbrennung

die meisten Verbr. Grad 1


Verbrennungstiefen: (Einteilung in Grade)

Pathophysiologisch lassen sich vier Zustände der Verbrennungstiefe unterscheiden:

1. Grad

(„superficial“)

Erythem, lokales

Ödem,

keine Narbenbildung

Hyperämie,

Vasodilation

2a. Grad

(„partial thickness“)

oberflächlich dermal

Blasenbildung, Rötung

(wegdrückbar),

feuchter Wundgrund,

keine Narben

Epithelnekrosen

2b. Grad

(„deep dermal“)

Blasenbildung, tiefkorealer

Schaden, Rötung

permanent, trokkener

Wundgrund,

Pricktest schmerzhaft,

Narbenbildung, insuffiziente

Heilung möglich

Eiweißdenaturierung

➞ weißliches Korium

Tab. 2: Hautschädigung entsprechend den klinischen Schweregraden

3. Grad

(„full thickness“)

Nekrosen, Schorf,

kein Schmerz, Narben,

fehlende Rekapillarisierung,

Kontrakturen, Narben,

Hypertrophie , Keloide

Koagulationsnekrose,

Zerstörung von Cutis

und Hautanhangsgebilden

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Pathophysiologie:

Unter der Einwirkung von Hitze kommt es zu kontinuierlichem Wasserverlust. Aufgrund

ihrer hohen spezifischen Wärme und geringen thermischen Leitfähigkeit vermag die Haut

durch Verdampfen von intra- und extrazellulärem Wasser einer Temperaturerhöhung über

100°C kurzzeitig entgegenzuwirken. Andererseits kommt es durch eine verlangsamte Wiederabgabe

der Wärme, auch nach Abbruch der äußeren Hitzeeinwirkung, zu einer anhaltenden

Gewebeschädigung. Dieser Vorgang wird als Nachbrennen bezeichnet. Die sofortige

Kühlung mit kalter Flüssigkeit ist daher für die Reduktion des Schädigungsausmaßes entscheidend.

Ab einer intrakutanen Temperatur von ca. 45°C entstehen Erytheme, ab 55°C kommt es zu

Blasenbildung. Bei Temperaturen von mehr als 60°C kommt es infolge von Eiweißdenaturierung

zu Nekrosenbildung. Die Höhe der intrakutenen Temperatur ist von der Ausgangstemperatur

des auslösenden Agens und der Einwirkdauer abhängig.

4.1. Grad 1

Es besteht eine vermehrte Vasodilatation mit der Folge von lokalem Erythem und Ödem.

Infolge lokaler Mediatorenfreisetzung kommt es zu einer deutlich gesteigerten Nozizeptorenaktivität.

Neben einem mäßigen Dauerschmerz ist die starke Berührungsempfindlichkeit,

z.B. auf Kleidung, charakteristisch (Hyperästhesie).

Gelegentlich kommt es in der Folge zu intraepithelialer Epitheliolyse der Haut, die in längstens

sieben Tagen narbenfrei abheilt.

Bei großflächigen erstgradigen Verbrennungen empfiehlt sich ausreichende Volumensubstitution

und vorübergehendes klinisches Monitoring.

4.2. Grad 2a

Zerstört werden die Epidermis und oberflächliche Anteile der Dermis. Blasen entstehen im

Bereich der dermo-epidermalen Verbindungen durch seröse Exsudation aus hitzegeschädigten

Gefäßen. Osmotisch wirksame Plasmaproteine und Zelldebris im Blasenexsudat bewirken

eine flächenhafte Größenzunahme der Blase durch Konfluieren im zeitlichen Verlauf.

Freiliegende vitale Schmerzrezeptoren und freigesetzte Schmerzmediatoren verursachen

heftige Nozizeptorschmerzen.

Die Reepithelialisierung erfolgt aus den erhaltenen Basalzellen der Hautanhangsgebilde

(Haarfollikel, Schweiß- und Talgdrüsen) und ist, je nach Alter des Patienten, in 10-14 Tagen

abgeschlossen. Die Areale heilen narbenfrei ab.

4.3. Grad 2b

Zusätzlich zur Zerstörung der Epidermis kommt es zum weitgehenden Verlust der Dermis.

Nur wenige Basalzellen der Hautanhangsgebilde bleiben erhalten. Nozizeptoren werden zum

großen Teil ebenfalls zerstört. Tiefer gelegene Vater-Pacinische Körperchen bleiben erhalten.

Die Schmerzintensität ist sehr variabel und abhängig von der Verbrennungstiefe und

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individuellem Schmerzempfinden. Im Verlauf der Heilung kann es durch insuffiziente Reparaturversuche

des Nervensystems zum Auftreten von neuropathischem Schmerz kommen.

Die Reepithelialisierung ist deutlich verzögert, starke Fibroblastenaktivität, Ablagerung von

Kollagen und übermäßige Angioneogenese führen zu hypertrophen Narben. Langfristig besteht

die Tendenz zu Juckreiz.

4.4. Grad 3

Das Ausmaß der Schädigung beinhaltet eine vollständige Zerstörung aller Hautschichten

und gegebenfalls der darunterliegenden Gewebe. Ebenso sind sämtliche Nervenstrukturen

zerstört, die Wunde ist zunächst anästhestisch (kein Schmerz).

Sehr kleine Areale heilen durch Kontraktion und Reepithelialisierung vom Wundrand aus

unter Narbenbildung ab. Bei größeren Arealen ist eine operative Defektdeckung nötig. In

den excidierten Arealen kann infolge von insuffizienter Nervenregeneration ebenfalls neuropathischer

Schmerz ausgelöst werden. Auch hier ist schwer therapierbarer Juckreiz als

Spätfolge häufig.

5. Definition und Erfassung von Schmerzen

Definition:

„Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller

Gewebeschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung

beschrieben wird .“

(IASP, International Association for the Study of Pain)

Schmerzerleben ist das Ergebnis des Zusammenspiels von Schmerzauslösung, neuronaler

Erregung, Weiterleitung und zentralnervöser Verarbeitung. Daher haben verschiedene Individuen

bei gleichem Schmerzreiz unterschiedliches Schmerzerleben, und die selbe Person

erlebt den gleichen Schmerzreiz anders in unterschiedlichen Situationen. Schmerztherapie

muß daher immer individuell angepaßt werden und auch nichtmedikamentöse Maßnahmen

umfassen, um Schmerzen und schmerzverstärkende Faktoren zu vermeiden.

Diagnostik:

Nicht jeder Schmerz bei Verbrennungspatienten hat mit der Verbrennung oder den hieran

anschließenden Behandlungsmaßnahmen zu tun. Beispiel: Muskuloskelettaler Schmerz durch

Frakturen, Viszeraler Nozizeptorschmerz bei abdominellen Begleiterkrankungen oder -verletzungen

wie stumpfem Bauchtrauma.

Daher immer eine Schmerzanamnese erheben, wenn der Patient ansprechbar ist: Lokalisation,

Charakter, Intensität, Beginn und Verlauf der Symptomatik, Beeinflussungsfaktoren (z.B.

Bewegung, Begleitsymptome). Vorbestehende Schmerzproblematik (z.B. Migräne, chroni-

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sche Rückenschmerzen) und Schmerzmedikamente lassen sich ggf. durch Fremdanamnese

eruieren.

Den Patienten in seiner Schmerzäußerung ernst nehmen, auch wenn ein entsprechendes organisch-pathologisches

Korrelat nicht nachgewiesen werden konnte.

Vor einer symptomatischen Schmerzbekämpfung steht zuerst der Ausschluß kausal therapierbarer

Ursachen, wobei das Zeitintervall für die erforderliche Diagnostik nicht unzumutbar

lang sein darf. Allerdings: Den Patienten nicht ohne benötigte Schmerzmittel während

der diagnostischen Maßnahmen lassen. Eine Analgesie durch Opioide macht eine abdominelle

Diagnostik keinesfalls unmöglich!

Unterschiedliche Schmerztypen führen zu verschiedenen Therapiestrategien. Oft liegt eine

Kombination dieser Mechanismen vor. Daher ist eine möglichst genaue Symptomanalyse

wichtig:

• Nozizeptorschmerz (Schmerzreize werden durch ein intaktes Nervensystem vermittelt):

Unmittelbar durch die Verbrennung werden Nozizeptoren in Epidermis und Dermis durch

Freisetzung von Entzündungsmediatoren (Prostaglandine, Neuropeptide) stimuliert. Bei

drittgradiger Verbrennung findet sich eine Anästhesie durch komplette Zerstörung dieser

Strukturen bis zur Nervenregeneration und erneuter Stimulation. Intakt gebliebene oder

nur teilweise zerstörte Nervenendigungen erzeugen weiterhin schmerzhafte Stimuli.

Schmerzcharakter: Stechend, hell, gut lokalisierbar

Therapie: Non-Opioide, Opioide

• Neuropathischer Schmerz (Der Schmerz entsteht aus dem geschädigten Nervensystem

selbst heraus):

Eine direkte Reizung der Neurone in ihrem Verlauf durch mechanische oder metabolische

Schäden kann ebenso Ursache sein wie nicht erfolgreiche Regenerationsvorgänge

im Bereich zuvor geschädigter Nervenstrukturen.

Beispiel: Nervenkompression, Nervendurchtrennungen, Narbenschmerzen, aber auch:

diabetische Neuropathie, (Post-)Zosterneuralgie, Trigeminusneuralgie.

Schmerzcharakter: einschießend oder brennend

Therapie: Antikonvulsiva, bestimmte analgetisch unterstützende Antidepressiva (z.B. niedrig

dosiertes Amitriptylin, Saroten ® ). Opioide sind nur mäßig wirksam.

Untergruppen hiervon sind:

Deafferenzierungs- / Phantomschmerz

Verlust der Nozizeptoren und Nervenfasern bewirkt einen Stop von Impulsen aus

dem betroffenen Körperareal (Deafferenzierung) und induziert im ZNS Veränderungen,

die zu Schmerzempfindungen in ein entweder nicht mehr vorhandenes Körperteil

(Amputation) oder einen nicht mehr innervierten Bereich projiziert werden, überschießende

Erregung von zentralen Neuronen nach Verlust der sensorischen Zuflüsse.

Beispiel: Phantomschmerz nach Amputationen, Schmerzen nach Nervendurchtrennungen.

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Therapie: Calcitonininfusionen i.v. oder frühzeitige Sympathikusblockaden. Prophylaktisch

gute analgetische Abschirmung vor und während operativer Nervendurchtrennungen

mittels Lokalanästhesie und / oder Opioide.

Schmerzen durch Störungen der Sympathikusfunktion

Beispiel: CRPS (Complex Regional Pain Syndrome früher: Sympathische Reflexdystrophie,

M. Sudeck).

Therapie: Sympathikusblockaden, Non-Opioide, Opioide, bestimmte analgetisch

wirksame Antidepressiva (z.B. niedrig dosiertes Amitriptylin, Saroten ® ).

• Psychosomatischer Schmerz, Somatoforme Schmerzstörung: Körperlicher Ausdruck

seelischer Belastungssituationen

Schmerzcharakter: Sehr variabel

Therapie: Psychotherapeutische (Mit)behandlung

Ein weiterer zu klärender Aspekt ist der zeitliche Verlauf des Schmerzproblems (Akutschmerz

oder chronischer Schmerz? Sensibilisierungsphänomene?), da auch dies Konsequenzen

für das weitere therapeutische Vorgehen hat.

• Akutschmerz (z.B. postoperativer oder posttraumatischer Schmerz, Zosterneuralgie):

Es existiert ein erkennbarer Bezug zum auslösenden Ereignis, er kann vom Patienten und

seiner Umwelt nachvollzogen und akzeptiert werden, nimmt mit der Zeit an Intensität ab

und korreliert mit dem Heilungsverlauf. Ein zeitliches Ende des Akutschmerzes ist absehbar,

die Schmerzempfindung variiert stark von Patient zu Patient, der Schmerz ist gut

therapierbar.

Therapie: Rasche Schmerzausschaltung oder -linderung durch vorwiegend parenteral

oder rektal applizierte Analgetika. Die Dosis ist häufig standardisiert, die Verabreichung

geschieht nach Bedarf des Patienten.

Alternative: Patienten-kontrollierte Analgesie (PCA) mit der Möglichkeit der selbstverabreichten

individuell voreingestellten Dosis eines Schmerzmittels.

• Sensibilisierung: Wiederholte schmerzhafte Stimuli bewirken im peripheren und im zentralen

Nervensystem vielschichtige Veränderungen, so daß sowohl Ruheschmerzen zunehmen

können, als auch derselbe Eingriff (Verbandwechsel), wiederholt durchgeführt,

von Mal zu Mal schmerzhafter empfunden wird.

• Chronischer Schmerz (z.B. Narbenschmerzen, Gelenkschmerzen, Phantomschmerzen,

Kopfschmerzen, Rückenschmerzen):

Der Schmerz hat seine Warnfunktion verloren, es entwickelt sich ein eigenständiges komplexes

Krankheitsbild. Er besteht länger als etwa 6 Monate, nimmt an Intensität mit der

Zeit oft zu, geht häufig mit physischem und psychischem Verfall, sozialer Isolation, Passivität

einher. Der Sinn des Schmerzes ist nicht erkennbar, der Patient wird von der Umwelt

oft nicht (mehr) ernst genommen. Dieser Schmerztyp ist schwer beeinflußbar.

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Therapie: Multimodal (Analgetische und adiuvante systemische Medikamente, Nervenblockaden,

transkutane elektrische Nervenstimulation, Psychotherapie, Physiotherapie)

und interdisziplinär (Therapeuten der individuell zuständigen Fachgebiete). Analgetika

meist oral und streng nach Zeitplan appliziert, ergänzende Schmerzmittel sind zusätzlich

bei phasenweisen Schmerzspitzen vorzusehen, die Dosis wird individuell angepaßt. Laufende

Evaluation von Verlauf und evtl. Anpassung der Therapie ist wichtig.

Schmerzmessung und Verlaufsdokumentation:

Fremd- und Eigeneinschätzung von Schmerzintensitäten klaffen meist weit auseinander. Der

Patient sollte möglichst selbst angeben, wie stark sein Schmerz ist und wie die applizierte

Schmerztherapie wirkt.

Ohne die wiederholte Selbsteinschätzung der Schmerzintensität des Patienten (oder behelfsmäßig

die Fremdeinschätzung anhand vegetativer Reaktionen beim nicht ansprechbaren

Patienten) mittels einfacher Skalen fehlen wichtige Informationen über den zeitlichen Verlauf

in Abhängigkeit von Beeinflussungsfaktoren und analgetischer Therapie.

Daher ist routinemäßig die momentane Schmerzintensität zu erfragen und zu dokumentieren:

beim Erstkontakt mit dem Patienten

• zusammen mit täglichen Messungen von Körpertemperatur, Blutdruck und Puls

• in Ruhe und bei Bewegung

• vor und nach Schmerzmittelgaben (i.v.: 1/4 h später, oral / rektal: 1 h später)

bei Schmerzexazerbationen, die einhergehen mit therapeutischen Maßnahmen oder Verschlechterung

der Vitalparameter (z.B. Hypotonie, Fieber)

Es gibt einfache Meßskalen für die Erfassung der Schmerzintensität:

Visuelle Analog Skala (VAS)

Der Patient stellt auf der Abbildung von einer ansteigenden Rampe mittels eines Schiebers

seine Schmerzstärke ein. Auf der Rückseite läßt sich eine zugeordnete Zahl (0 – 100 oder 0

– 10) ablesen

Verbale Rating Skala (VRS)

Der Patient wird anhand vorgegebener Auswahlmöglichkeiten von Begriffen gefragt, wie er

den Schmerz einschätzt, z.B.:

Kein Schmerz — Schwach —Stark — Sehr stark — Extrem stark

Numerische Rating Skala (NRS)

Der Patient gibt eine Zahl auf einer Skala von 0 = kein Schmerz bis 10 = max. Schmerz an.

0 — 1 — 2 — 3 — 4 — 5 — 6 — 7 — 8 — 9 — 10


Abb. 2: Meßskalen

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Während der Akutphase genügt zumeist die eindimensionale Erfassung der subjektiven

Schmerzintensität.

Eine Dokumentation des täglichen Analgetikabedarfs (Menge zusätzlich abgeforderter Analgetika

samt Uhrzeit, Ablesen der Anzeigedaten auf PCA-Pumpen) ergänzt die Angaben

zum Schmerzverlauf.

Fehlerquellen:

• Patienten geben Ihre Verantwortung an das Personal ab („die Ärzte/Pflegenden wissen,

was gut für mich ist.“)

• Patienten möchten das Personal nicht „unnötig“ mit wiederholten Bitten nach Schmerzmitteln

„stören“.

• Personal fragt den Schmerzverlauf nicht standardisiert ab, sondern nach eigenem „Stil“.

• Schmerzzustände werden vom Personal vor dem Hintergrund des eigenen Umgangs

und eigener Vorerfahrungen mit Schmerz eingeschätzt, nicht in Verbindung mit der

Biografie des Patienten. (Ein Arzt, der selbst eigene Schmerzen eher dissimuliert, neigt

eher zur Unterdosierung von Analgetika für einen Patienten mit Schmerzen als ein

Therapeut, der bereits bei geringerer Schmerzintensität Schmerzmittel nimmt.)

Für die Einschätzung von weiteren Dimensionen des Schmerzerlebens existieren mehrere

Fragebögen. Ein weit verbreiteter Bogen in Deutschland ist der Deutsche Schmerzfragebogen

der Deutschen Gesellschaft für das Studium des Schmerzes (DGSS, siehe Adressenteil).

6. Psychische Aspekte – schmerzverstärkende Faktoren

Schmerzerleben steht in unmittelbarer Wechselwirkung mit der individuell geprägten Wahrnehmung

und Verarbeitung des Verbrennungstraumas und der nachfolgenden Therapiephase.

Daher ist bei schmerztherapeutischen Entscheidungen die psychosoziale Situation des

Patienten zu berücksichtigen. Die Mehrzahl der Patienten zeigt kaum bis gering ausgeprägte

Depressionen, aber ein kleiner Teil leidet unter mäßigen bis starken Depressionen, besonders

diejenigen mit einem mehrwöchigen Krankenhausaufenthalt.

Die bewußte seelische Verarbeitung des Unfalls beginnt am ersten posttraumatischen Tag

bzw. nach Beendigung der Allgemeinnarkose. Verbunden mit der schmerzhaften Therapie,

den bleibenden Entstellungen und den erforderlichen Korrekturoperationen wird der Patient

immer wieder an seinen Unfall erinnert.

Dem Patienten stehen für die seelische Verarbeitung sein soziales Umfeld, Psychologen und

Selbsthilfegruppen zur Verfügung.

In den ersten 2 bis 3 Wochen steht der Patient unter fortdauerndem Streß, der kompliziert

werden kann durch ein Delir, gekennzeichnet durch reversible globale Einschränkung von

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Denken, Gedächtnis und Wahrnehmung. Halluzinationen, Wahnvorstellungen, Apathie und

Exzitation, besonders betont während der Nacht, können das Delir begleiten. Ggf. müssen

antipsychotische Neuroleptika gegeben werden, Benzodiazepine sind hierbei wenig hilfreich.

Patient und Angehörige müssen über die Reversibilität der Symptome aufgeklärt und

beruhigt werden.

In dem Zeitraum der ersten 1-2 Wochen nach einer Brandverletzung ist bei fast allen Brandverletzten

der Wille zum Überleben vorhanden. Dies gilt auch für viele Suizidpatienten, die

sich von ihrem gefassten Entschluss sterben zu wollen, distanzieren. Sie sind häufig froh,

das Unfallereignis überlebt zu haben und arbeiten aktiv am Therapiekonzept mit.

Die sich anschließenden Wochen, in denen sich der körperliche Allgemeinzustand stabilisiert,

die Wundversorgung abgeschlossen ist und die Therapie sich auf Mobilisation, Kontrakturprophylaxe,

Ergotherapie verlagert, erfährt der Patient durch Narbenzüge und sichtbare

Entstellungen nach einer Brandverletzung einen Verlust seiner Selbständigkeit. Die

Akzeptanz der Einschränkungen des Patienten durch sein direktes soziales Umfeld hat grossen

Einfluss auf seine Lebensqualität. Nicht die Übernahme von Aufgaben oder Tätigkeiten

steht im Vordergrund, sondern die Zufriedenheit mit dem aktuellen Zustand. Inwieweit diese

Möglichkeiten an die vor dem Unfall bestehende Situation herangeführt werden können,

liegt auch an der Zusammenarbeit und an dem gemeinsamen Willen des Patienten und seinen

Angehörigen, hier sind aber insbesondere prätraumatisch geformte Persönlichkeitsfaktoren

des Patienten mitentscheidend für das Gelingen der psychischen Verarbeitung.

Nach Einschätzung der neuen aktuellen Situation und unter dem Aspekt von bleibenden

Entstellungen beginnen viele Patienten, sich mit ihrer verbrannten Körperhülle zu identifizieren

oder sich davon zu distanzieren. Dieser Prozess der Annahme oder Ablehnung ist so

schleichend, daß er oftmals selbst vom Patienten nicht registriert wird.

Damit verbunden können erhebliche Schwankungen von Stimmung und Schmerzempfinden

auftreten. Patienten können in einer Regression verharren, Rückzugssymptome, Insomnie

und veränderte Schmerzempfindung zeigen.

Durch eine kommunikativ kompetente und erkennbar fachlich qualifizierte Begleitung aller

beteiligten Therapeuten fühlt sich der Patient mit fortschreitender Behandlungsdauer gut

aufgehoben und verstanden, sein Schmerzempfinden wird durch Zuwendung, gute Information,

Verständnis und Beschäftigung gelindert.

Mit seiner Entlassung beginnt der Prozess der Wiedereingliederung in den Alltag, die Rückkehr

in die Familie, vor der der Patient nach langem stationären Aufenthalt oft Angst hat.

Suizidgedanken können entstehen oder sich verstärken. So kann es in dieser Phase auch zu

Schmerzverstärkungen kommen. Maladaptationsprozesse können in Depression und posttraumatische

Belastungsstörungen münden.

Verstärkte Schmerzen entstehen u.a. durch Angst, mangelnde Orientierung, Kontrollverlust,

Depression, Einsamkeit, Sorgen, Schlaflosigkeit.

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Eine Einrichtung zur nachstationären Rehabilitation ist für die weitere qualifizierte medizinisch/

psychotherapeutische Versorgung und die Betreuung vieler dieser Patienten erforderlich.

Fokus ist hier besonders der soziale Bereich.

Selbsthilfe

Häufig können auch Informationen anderer Verbrennungspatienten hilfreich sein. Dazu zählt

der Umgang mit sich und der verbrannten Körperhülle, die Bewältigung von seelischen

Streßsituationen, die Erfahrung im Umgang mit Sozialversicherungsträgern, der Austausch

von individuellen Lebens- und Bewältigungsstrategien in Belastungssituationen. Selbsthilfegruppen

für Brandverletzte können in dieser Phase ergänzend wirksam sein.

7. Schmerztherapeutische Möglichkeiten

In den ersten Phasen nach Verbrennungstrauma bis zum Abschluß der Wundheilung sind vor

allem zwei Arten von nozizeptivem Schmerz zu therapieren:

Wundschmerz, meist dauernd vorhanden, aufgrund der Verbrennungen und an Hautentnahmestellen

Maßnahmen-bedingter Schmerz, verursacht bei Verbandwechseln, Debridements, Physiotherapie,

usw.

In späteren Phasen tritt oft die Therapie neuropathischer Schmerzen und von Juckreiz in den

Vordergrund.

Zur Auswahl stehen systemisch und lokal zu applizierende Medikamente, Transkutane elektrische

Nervenstimulation (TENS) und psychologische Verfahren. Häufig sind schmerzhafte

Maßnahmen nur in Allgemeinanästhesie durchführbar.

Durch geeignete Vorgehensweisen bei den wiederholten Maßnahmen zur Wundversorgung

kann die Schmerzentstehung reduziert werden.

Grundregeln der Schmerztherapie bei Verbrannten:

• Unterschiedliche Behandlung von Dauerschmerz in Ruhe und Maßnahmen-assoziiertem

Schmerz

• Beschränkung auf wenige gut bekannte Substanzen

• Erfassung des psychischen Status. Keine Analgetika zur Bekämpfung von psychischen

Problemen (Depression, Angst), keine Psychopharmaka zur Analgesie einsetzen.

Fehlerquellen: Inadäquate Analgesie aufgrund von

• Angst vor Atemdepression durch Opioide

Schmerzen steigern, Opioide senken die Aktivität des Atemzentrums. Bei individueller

i.v. Titration des Opioids gegen den Schmerz gleichen sich die gegensinnig gerichteten

Nebenwirkungen am Atemzentrum aus.

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• Angst vor Suchterzeugung durch Opioide

Längerer Einsatz von Opioiden induziert zwar eine körperliche Abhängigkeit, die sich

jedoch nur dann mit Entzugerscheinungen zeigt, wenn das Opioid abrupt abgesetzt und

nicht lege artis langsam ausgeschlichen wird.

Eine psychische Abhängigkeit wird bei Schmerzpatienten so gut wie nie beobachtet.

Eine Euphorie stellt sich allenfalls dann beim Patienten ein, wenn er sich endlich über

eine deutliche Schmerzreduktion freut!

• Fehlender Schmerzevaluation

Selbst die schnell und unkomplizierte wiederholte Erhebung der vom Patienten empfundenen

Schmerzintensität wird nur selten durchgeführt und dokumentiert. Damit fehlt die

Übersicht über Schmerzverlauf und Therapieeffizienz.

• Unzureichenden Behandlungsschemata für die Schmerztherapie

Vielfach wird nach persönlicher Vorerfahrungen und überlieferten “Hausrezepten” verfahren.

7.1. Pharmakotherapie

Indikation:

Wundschmerz

Da diese Schmerzen zumeist dauernd vorhanden sind, sollte ein ebenso gleichmäßiger Wirkspiegel

eines Analgetikums vorhanden sein, entweder mittels i.v.-Perfusor oder durch zeitkontingente

Verabreichung von retardierten Schmerzmitteln, wenn eine orale / rektale Applikation

möglich ist.

Maßnahmen-bedingter Schmerz

Man benötigt weniger Analgetikum zur prophylaktischen Therapie bereits vor einer schmerzenden

Maßnahme als zur Reduktion bereits aufgetretener Schmerzen. Daher sollte ausreichend

lange vorher ein schnell wirkendes Schmerzmittel gegeben werden, entweder als i.v.-

Bolus des bereits im Perfusor befindlichen Analgetikums oder als nicht retardierte enterale

Applikationsform der bereits verwendeten retardierten Substanz.

Wegen des unterschiedlichen Schmerzempfindens ist eine individuelle und rechtzeitige Analgetikagabe

bei Verlangen vorzusehen.

Dies ist auch möglich mit Pumpen-gesteuerter on-demand Analgesie = patient controlled

analgesia (PCA). Die patientenkontrollierte Analgesie ist das derzeit effektivste systematische

Prinzip in der postoperativen Schmerztherapie. Der Hauptvorteil liegt in der Möglichkeit,

daß der Patient die Dosis entsprechend seines individuellen Bedarfs abfordern kann.

Das Prinzip ist weder an bestimmte Geräte noch Applikationsverfahren gebunden. In den

meisten Fällen wird man jedoch auf die intravenöse Zufuhr von Opioiden (Piritramid, Morphin,

Tramadol) zurückgreifen. Hierfür stehen PCA-Spritzenpumpen zur Verfügung, die eine

an den Einzelfall adaptierte Programmierung erlauben. Nebenwirkungen sind seltener als

bei konventionellen Verfahren, insbesonders dann, wenn auf eine kontinuierliche (Basal-, Hintergrund-)

Infusion verzichtet wird (Gefahr der Atemdepression). Vorteil: Der Patient weiß am

besten um seine Schmerzen und verabreicht sich selbst innerhalb eines vorprogrammierten

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Rahmens (Sperrintervall, Höhe der jeweiligen Einzeldosis, max. Gesamtdosis) das Analgetikum.

Nachteil: Nur für kooperationsfähige und -willige Patienten geeignet. Für technische

und / oder medizinische Probleme sollte eine ständige kompetente Rufbereitschaft vorhanden

sein.

Neuropathischer Schmerz

Hierfür ist eine einschleichende Aufdosierung von analgetisch wirksamen Antidepressiva und

/ oder Antikonvulsiva erforderlich. Erst nach 1-2 wöchiger kontinuierlicher Medikamentengabe

mit Einstellung eines therapeutischen Spiegels läßt sich die klinische Wirkung abschätzen,

die Nebenwirkungen können aber bereits nach der ersten Einnahme der Medikamente auftreten.

Dies muß der Patient vorher wissen, um die Compliance nicht zu gefährden.

Juckreiz

Eine überzeugende Therapie des Juckreizes ist bislang noch nicht gefunden. Vielfältige Ansätze

sind in der Literatur beschrieben. Dazu zählen Antihistaminika, Lokalanästhestika,

Capsaicin. Capsaicin führt zu einem reversiblen Funktionsverlust schmerz- und juckreizvermittelnder

C- (aber auch A-Delta-) Nervenfasern.

Auswahl der Substanzen:

Sie sollte sich nach Pathogenese und Intensität des Schmerzes sowie parenteralen Applikationsmöglichkeiten

richten:

Opioidanalgetika: Die Wirkung wird durch Besetzung von Opioidrezeptoren in ZNS und

Körperperipherie erzielt. Sie sind Mittel der ersten Wahl bei intensiven posttraumatischen

und postoperativen Nozizeptorschmerzen

Non-Opioide, Antipyretische Analgetika: Diese sind ebenfalls geeignet bei Nozizeptorschmerzen.

Bei Kombination mit Opioiden ist oft eine Dosisreduktion der Einzelsubstanzen möglich.

• Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAR, NSAID) hemmen die Zyklooxygenase und damit

die Synthese von Schmerzmediatoren, bei Knochenverletzungen den Opioiden oft

gleichwertig

• Metamizol ist wegen seiner spasmolytischen Komponente besonders geeignet bei kolikartigen

Schmerzen (Opioide sind spasmogen und damit oft symptomverstärkend)

• Paracetamol bei Kontraindikation gegen nichtsteroidale Antiphlogistika. Paracetamol ist

schwach wirksam und nur p.o. und rektal applizierbar

Lokalanästhetika: Vor allem bei eng umschriebenen schmerzhaften Arealen, oder zur Sympathikusblockade

z.B. bei CRPS (Sympathischer Reflexdystrophie) und bei neuropathischen

Schmerzen

Nichtanalgetika: Je nach Schmerztyp z.B. Calcitonin, Antikonvulsiva, bestimmte analgetisch

wirksame Antidepressiva (z.B. niedrig dosiertes Amitriptylin)

Applikationsweg:

In der Akutphase ist die i.v. Gabe zu bevorzugen, sobald der Patient dazu in der Lage ist,

kann auf p.o. übergegangen werden. Schnelle Schmerzreduktion ist allerdings auch dann

mittels i.v. Bolus anzustreben – die i.m Gabe. ist nicht zu empfehlen.

18


Regionalanästhesie kann bei Patienten ohne Gerinnungsstörungen oder Infektionsgefährdung

in Frage kommen.

Epidural- oder Plexuskatheter sind zur Analgesie des konstanten Wundschmerzes, besonders

aber des Maßnahmen-induzierten Schmerzes bei Extremitätenverletzungen eine gute

Behandlungsoption.

Die Zufuhr der Substanzen kann intermittierend mit Bolusinjektionen, kontinuierlich oder

kombiniert in Form einer PCEA (patientenkontrollierte epidurale Analgesie) erfolgen. Potentielle

Vorteile gegenüber einer systemischen Schmerztherapie sind die häufig bessere Analgesiequalität,

die segmentale begrenzte Wirkung der Lokalanästhetika, die geringere Beeinträchtigung

der Vigilanz infolge Opioideinsparung, die Sympathikolyse (bei Verwendung

von Lokalanästhetika) mit Verbesserung der Perfusion und Darmmotilität, der mögliche präventive

Effekt bezüglich chronischer Schmerzsyndrome (insbesondere Deafferentierungssyndrome

wie Phantomschmerzen).

Die Analgesie durch einfache Wundinfiltration mit einemLokalanästhetikum kann als adjuvante

Maßnahme genutzt werden, wenn dadurch die Wundheilung verbrannter Areale oder

von Entnahmestellen nicht beeinträchtigt wird. Periphere Regional- und Lokalanästhesien sind

effiziente Analgesiemaßnahmen. Sie sind meist einfach und risikoarm durchführbar und wegen

der geringen systemischen Nebenwirkungen besonders zur Überbrückung jeweils der ersten

posttraumatischen Stunden zu empfehlen. Neben der einfachen Wundinfiltration sind die

Leitungsanästhesien (z.B. Plexus brachialis, 3-in-1-Block, Interkostalblockaden, Ilioinguinalis-

/ Iliohypogastrikusblock, Hand- oder Fußblock, Peniswurzelblock etc.) bewährte Techniken.

Katheterverfahren erlauben eine kontinuierliche Applikation von Lokalanästhetika.

Enterale Applikationswege sollten im Zeitabschnitt abgeschlossener Wundheilung verwendet

werden.

Transdermale Anwendungen von Salben, Cremes oder Wirkstoffpflaster (z.B. bei der Juckreiztherapie)

sind nur bei intakter oder abgeheilter Haut sinnvoll. Vernarbte Areale lassen

keine gute Einschätzung der Resorptionsverhältnisse zu. Neben der traumatisch und operativ

veränderten Anatomie der Haut sind bei der transdermalen Wirkstoffresorption lokale

und systemische Temperaturveränderungen wichtig (z.B. erhöhte Substanzaufnahme bei

Fieber oder in sehr warmer Umgebung wie beim Abduschen oder Baden, Antidekubitusbetten),

so daß individuell Wirkungen / Nebenwirkungen erprobt werden müssen. Bei den vielfältigen

therapeutischen Maßnahmen können sich Wirkstoffpflaster und Salbenverbände leicht

von ihrem Untergrund lösen und damit die Anwendung limitieren.

Der Einsatz von Lokalanästhetika, z.B. Polidocanol, erscheint bei großflächigen Verbrennungen

als Therapie ungeeignet, da das Lokalanästhetikum bezüglich der Dosis unkontrolliert

resorbiert werden kann. So haben Salbenanwendungen sehr unterschiedliche Wirkung

gezeigt, die Anwendung von Lokalanästhetikalösungen hat ebenfalls deutlich individuelle

Schwankungen bezüglich einer Analgesie oder Juckreizreduktion erbracht. Zusätzlich können

die Trägersubstanzen Probleme der sehr empfindlichen transplantierten Haut verursachen.

(Dies gilt auch für die Applikation von Schmerzmitteln über Pflaster.)

19


Dosierung:

Aufgrund der großen inter- und intraindividuelle Schwankungsbreite muß zu Therapiebeginn

die Dosis von Non-Opioiden und Opioiden austitriert werden. Die nachfolgende Tabelle

gibt Anhaltswerte für durchschnittliche Anfangsdosierungen gebräuchlicher Substanzen.

(Dosierungen der übrigen Medikamente: siehe untenstehende Einzelbeschreibungen)

Analgetikum

Non-Opioide: i.v. PCA-Bolus p.o.

Paracetamol

Ibuprofen/

-retard

Celecoxib

Metamizol

Flupirtin

Ketamin

Ketamin S

Opioide:

Morphin/

-retard

Tramadol/

-retard

Tilidin/-retard

Piritramid

Buprenorphin

Alfentanil

Fentanyl

Sufentanil

Tab. 3

20

Dosierung (70 kg KG)

-.- -.- 1000 mg

-.- -.- 200 – 400 mg,

800 mg retard

-.- -.- 200 – 400 mg

500-1000 mg -.- 500 mg

-.- -.- 100 mg

40-80 mg -.- i.m.:

200-400 mg

20-40 mg -.- i.m.:

100-200 mg

10 mg 1 – 2 mg 10-30 mg

25 - 50 mg 20 – 25 mg 50 – 100 mg

-.- -.- 50 – 100 mg

7,5-15 mg 1,5 – 3 mg -.-

0,3 mg -.- 0,2-0,4 mg

0,5 mg 0,2 – 0,4 mg -.-

0,025-0,1 g 10 – 20 g Transdermal

25 g/h

0,01-0,02 mg -.- -.-

Wirkeintritt

i.v. p.o.

-.- 30 – 40 Min

-.- 30 – 40 Min

-.- 30 – 40 Min

10 Min 30 – 40 Min

-.- 30 – 40 Min

Langsam i.m.:

injizieren, Uneinheitnach

lich, je nach

wenigen Muskel-

Min perfusion

Langsam i.m.:

injizieren, Uneinheitnach

lich, je nach

wenigen Muskel-

Min perfusion

5-10 Min 30-Min,

retard: 1 h

10 Min 30 Min,

retard: 1 h

-.- 30 Min,

retard: 1 h

10 Min -.-

15 Min 15 Min

(sublingual)

1 Min -.-

1 Min Transdermal

ca. 12 h

1 Min -.-

Wirkdauer

i.v. p.o.

2 – 4 h

-.- 4 – 6 h,

retard: 6–8 h

-.- 12 – 24 h

4 – 6 h 4 – 6 h

-.- 4 – 6 h

Dosis- i.m.:Dosisabhängig

abhängig

Dosis- i.m.:Dosisabhängig

abhängig

2 - 4 h 2 - 4 h,

retard:8-12 h

2 - 4 h 2 - 4 h,

retard: 6-8 h

2 - 4 h 2 - 4 h,

retard: 6-8 h

4 – 6 h -.-

6 – 8 h 6 – 8 h

20 Min -.-

30 – 40 Min Transdermal

2 – 3 Tage

30 – 40 Min -.-


Therapiekonzept, Analgetisches Stufenschema: Entsprechend Schmerzintensität und

-verlauf läßt sich ein abgestuftes Schema analog dem der WHO aufstellen. Zu beachten ist:

• Keine Mischmedikation von Substanzen derselben Wirkgruppe (z.B. keine Kombination

mehrerer Opioide) verwenden, da sonst eine unübersichtliche Konkurrenz um denselben

Angriffsort (z.B. Opioidrezeptoren) entsteht.

• Anstelle von Kombinationspräparaten besser Monosubstanzen einsetzen, um die Dosierung

besser steuern, Wirkung und Nebenwirkung besser beurteilen zu können.

• Vor einem Substanzwechsel zunächst Dosissteigerung bis zur Höchstmenge und ausreichend

lange Verabreichung gewährleisten, um Wirkung und Nebenwirkung verläßlich

zu beurteilen. Erst wenn ein Präparat „austherapiert“ wurde oder gravierende, schlecht

beeinflußbare Nebenwirkung bestehen, auf anderes Medikament übergehen.

• Stets eine Begleitmedikation zur Prophylaxe oder Therapie von Nebenwirkungen einsetzen

(z.B. Laxantien zur opioidbedingten Obstipationsbekämpfung, Magenschutz bei Prostaglandinsynthesehemmern).

• Gute Erläuterung des Schmerztherapie-Konzepts gegenüber Patienten und Personal verbessert

die Compliance bei der praktischen Umsetzung.

• Während der Schwangerschaft und Stillzeit ist nur Paracetamol unbedenklich; Opioide

und NSAID müssen sehr sorgsam bzgl. Wirkung und Nebenwirkungsprofil abgewogen

werden.

• Bei Akutschmerz Bedarfsmedikation i.v., oral oder rektal verabreichen, bei chronischem

Schmerz rektal oder oral, nur ausnahmsweise parenteral. Medikamente fest nach Zeitschema

anwenden, Dosierungsintervalle nach Wirkdauer ausrichten.

• i.m.-Injektion möglichst vermeiden, da die Resorptionsverhältnisse im Muskel schwanken,

die Wirkdauer im Vergleich zur i.v. Gabe verzögert eintritt und die Injektion unnötige

Schmerzen verursacht. In der Akutphase nach Verbrennung sind Haut- und Muskelgefäße

maximal konstringiert.

• Beginn der Therapie entweder mit der 1. Stufe und bis zur ausreichenden Analgesie

steigern, oder gleich auf höherer Stufe einsetzen, wie es bei Brandverletzten zumeist

erforderlich ist.

Abb. 3: AnalgetischesStufenschema

der WHO

1. Stufe

Non-Opioide

z.B.:

Metamizol (z.B. Novalgin)

4-6 x 500 -1000 mg

Ibuprofen (z.B. Imbun)

4 -6 x 400 mg

Paracetamol (z.B. ben-u-ron)

4 -6 x 1000 mg

2. Stufe

Non-Opioide

plus

"schwache" Opioide

z.B.:

Tramadol (z.B. Tramal)

50 -100 mg / 4h

Tramadol ret. (z.B. Tramal long

100 mg / 8 - 12h

Tilidin + Naloxon (z.B. Valoron N)

50 - 100 mg / 4h

Dihydrocodein ret. (z.B. DHC)

60 - 180 mg / 8 - 12h

3. Stufe

Non-Opioide

plus

"starke" Opioide

z.B.:

Morphin Tabl. (z.B. Sevredol)

initial 10 - 20 mg / 4h

Morphin Supp. (z.B. MSR)

initial 10 - 30 mg / 4h

Morphin ret. (z.B. M-Long)

initial 10 - 30 mg / 8h

Buprenorphin Sublingual-Tabl.

(z.B. Temgesic)

initial 0,2 - 0,4 mg / 6 - 8h

21


1. Stufe - antipyretische Analgetika, Non-Opioide

• Paracetamol

(z.B. ben-u-ron ® ) Wirkt analgetisch und antipyretisch, nicht antiphlogistisch. Keine Hemmung

der Prostaglandinsynthese. Insgesamt schwächstes Analgetikum. Gute Verträglichkeit.

Dosierung: Bis zu 6 x 500 - 1000 mg tägl. (= je 1-2 Supp., 25 ml Saft, 1-2 Tabl. oder

Kaps.). Mittel der ersten Wahl in der Schwangerschaft und Stillzeit. Bei akuter Überdosierung

(> 10g) Leberzellnekrose.

• Nicht-steroidale anti-inflammatorische Substanzen (NSAID)

Gute analgetische, antipyretische und antiphlogistische Wirkung. Besonders wirksam bei

Wundschmerzen, Kopfschmerz, Skelett- und Muskelschmerzen, Thrombophlebitiden, Abszessen,

Tumorschmerzen (Periostschmerz, Kapselspannungsschmerz, entzündliche Begleitreaktionen).

Nebenwirkung: Magenbeschwerden, Ulzera, Induktion oder Verstärkung einer

Niereninsuffizienz. Kontraindikation: Magenulzera, renale Funktionseinschränkung.

• Ibuprofen (z.B. Imbun ® ) Dosierung: 4-6 x 400 mg tägl. (= je 1-2 Supp. oder Tabl.);

Retardtabl.: 3 x 800 mg (= 3 x 1 Tabl.). Sehr günstiges Wirkungs- / Nebenwirkungsverhältnis.

• Celecoxib (z.B. Celebrex ® ) Dosierung 2 x 200 mg tägl. (= je 2 Kaps.). Selektiver

Cyclooxygenase-II- (COX II)- Hemmer mit geringeren gastrointestinalen Nebenwirkungen.

• Acetylsalicylsäure (z.B. Aspirin ® ) Dosierung: 6 x 500 - 1000 mg tägl. (= je 1-2

Tabl.).Weitere Nebenwirkung: irreversible Thrombozytenaggregationshemmung,

pseudoallergisches Asthma.

• Diclofenac (z.B. Voltaren ® ) Dosierung: 4 x 50 mg tägl.(= je 1-2 Tabl. oder je 1 Supp.);

• Indometazin (z.B. Amuno ® ) Dosierung: bis zu 4 x 50 mg tägl. (= je 1-2 Kaps., je 1

Supp. oder je 1-2 Teelöffel Suspension).

• Metamizol

(z.B. Novalgin ® ) wirkt analgetisch, antipyretisch und spasmolytisch. Besonders geeignet

bei kolikartigen Schmerzen. Dosierung: 4-6 x 500 - 1000 mg tägl. (= je 1-2 Tabl. oder Supp.,

je 30-60 Tropfen oder je 1 Amp. i.v.) Bei i.v. Gabe beachten: langsam injizieren, sonst starke

Blutdrucksenkung durch direkte Relaxation der Gefäßmuskulatur, Anaphylaxie. Kurzinfusion

bevorzugen. Seltene, aber schwere Nebenwirkung: Agranulozytose (Inzidenz 1:10 6 ),

häufiger bei i.v. als bei anderen Applikationsformen.

2. Stufe - schwachwirksame Opioide

• Tramadol

(z.B. Tramal ® , Tramal ® long) Dosierung: 4 x 50-100 mg tägl. (= je 1 Amp. i.m. oder i.v., je

1 Supp. oder Kaps. oder je 20 - 40 Tropfen). Retardtabl.: 2 x 100-200 mg tägl. (= je 2 Tabl.

á 100-200 mg). Ca. 50 mg Tramadol entsprechen 10 mg Morphin. Wirkungsdauer 1-3 h

bzw. 6-8 h (retardiertes Tramadol).

22


• Tilidin-Naloxon

(z.B. Valoron N ® ) Dosierung: bis zu 4 x 100 mg tägl. (= je 20-40 Tropfen oder je 1-2 Kaps.).

Ca. 50 mg Tilidin entsprechen 10 mg Morphin. Schneller Wirkungseintritt, Wirkungsdauer

1-3 h. Durch Zusatz des Antagonisten Naloxon geringeres Mißbrauchspotential. Als Retardpräparat

z.B. Valoron® N retard 50/4 mg/-100/8 mg/-150/12 mg Retardtabl. Wirkeintritt

nach ca. 1 h, Wirkungsdauer 6-8 h.

• Codein, Dihydrocodein

Dihydrocodein retard (z.B. DHC 60/90/120 ® Retardtabl.) Dosierung: bis zu 2 x 120 mg tägl.

ca. 100 mg DHC entsprechen 10 mg Morphin. Wirkungsdauer 8-12 h.

• Pethidin

(z.B. Dolantin ® ) Dosierung: bis zu 5 x 100 mg tägl. (= je 1 Amp. i.v. oder i.m., je 25-50

Tropfen oder je 1 Supp). Ca. 75-100 mg Pethidin entsprechen 10 mg Morphin. Beseitigt

auch postop.-»shivering», dadurch deutliche Senkung des Sauerstoffverbrauchs. Wirkungsdauer

3-4 h

3. Stufe - starke Opioide

• Piritramid

(z.B. Dipidolor ® ) 6 x 15-30 mg tägl. (= je 1-2 Amp. i.m. oder i.v.). Ca. 15 mg Piritramid

entsprechen 10 mg Morphin. Sehr häufig postop. eingesetztes Analgetikum. Wirkungsdauer

4-6 h

• Buprenorphin

(z.B. Temgesic ® , Temgesic ® forte) bis zu 4 x 0,4 mg oral (= 4 x 1-2 Sublingualtabl.), bis zu

4 x 0,3 mg i.m., i.v. (= 4 x 1 Amp.). Ca. 0,3-0,4 mg Buprenorphin entsprechen 10 mg Morphin.

Max. Dosis ca. 4 mg / die, ab da keine Wirkverstärkung mehr. Gute Anwendung bei

Patienten mit Schluckstörungen wegen sublingualer Resorption. Im Gegensatz zu anderen

Opioiden nicht mit klinisch üblichen Dosierungen Naloxon (Narcanti ® ) antagonisierbar.

Wirkungsdauer oral 6-8 h.

• Morphin

Nicht retardiertes Morphin (z.B.: MST 10/20/100/200 Mundipharma ® Amp., Sevredol ® 10/

20 Tabl., MST 10/20/30 ® Supp.)

Retardiertes Morphin (z.B.: MST 10/30/60/100/200 ® Retardtabl., MST Continus ® 30/60/

100/200 Retardkaps mit 24 h Wirkungsdauer, MST 20/30 Retard-Granulat ® , M-Long ® 10/

30/60/100 Kaps.) je nach Schmerzintensität titrierend bis zur Schmerzfreiheit bzw. geringer,

tolerabler Intensität verabreichen. Keine Obergrenze der analgetischen Wirksamkeit (kein

begrenzender „ceiling“-Effekt: keine Dosierung, ab der eine Dosiserhöhung nicht mehr mit

einer Wirkverstärkung einhergeht), Limitierung nur durch auftretende Nebenwirkung.

23


• Fentanyl

(z.B. Fentanyl ® -Janssen) 1 Amp. à 2/10 ml = 0,1/0,5 mg Fentanyl i.v.: Je nach Schmerzintensität;

beginnend mit 0,05-0,1 g. Zur Analgesie bei Beatmungspatienten: Perfusor: 0,5

mg in NaCl 0,9% auf 50 ml à 0,05-0,4 mg/h (= 5-40 ml/h). 0,05-0,1 mg Fentanyl entsprechen

10 mg Morphin. Wirkungseintritt innerhalb weniger Sekunden, die begrenzte Wirkdauer

nach der initialen Injektion (ca. 20-30 Min.) ist Folge der Umverteilung der Substanz

(vom ZNS insbesondere in Fettgewebe, lipophile Substanz).

In transdermaler Applikation (Fentanyl TTS): z.B. Durogesic ® 25/50/75/100 µg/h = Pflaster

à 2,5/5,0/7,5/10,0 mg Fentanyl. Indikation: chronische Schmerzen oder Probleme mit oralem

/ rektalen Applikationsweg, als Alternative zu anderen Substanzen der Stufe 3 (WHO-

Schema). Wirkungsweise: Anfluten über 12 h, dann gleichmäßige Wirkspiegel im Plasma.

Wirkungsdauer 72 h. Alle drei Tage Pflasterwechsel.

Wichtig: nur auf intakte unbehaarte Haut von Brust oder Rücken kleben. Narbenareale

oder Hautentnahmestellen resorbieren Fentanyl in unvorhersehbarem Ausmaß! Baden, Abduschen,

Schwimmen mit Pflaster möglich. Hitze steigert die Resorption. Mehrere Pflaster

sind gleichzeitig möglich, Zerschneiden und Verkleinern der Pflaster jedoch nicht. Bei

konstantem Analgetikaverbrauch und zufriedenstellender Einstellung mit Durogesic ® ist

auch die ambulante Weiterbetreuung hiermit möglich.

Anwendung: Mehrere Möglichkeiten der Dosisfindung: z.B. PCA-Pumpe mit Fentanyl oder

Morphin i.v. Oder retardiertes orales Morphin plus schnell wirksames Morphin bei Schmerzspitzen.

Nach mindestens 3 Tagen Umrechnung: Ermittelte Tagesdosis von retardiertem oralen

Morphin (mg) x 0,01 = Tagesdosis Fentanyl TTS (mg). Oder Fentanyl i.v. x 1,5 = Fentanyl

TTS. Dann Auswahl des geeigneten Pflasters. Oder sofort Fentanyl-Pflaster nach Umrechnung

der bisherigen Morphindosis oder kleinstmögliche Größe auswählen und aufkleben.

In den ersten 12 h bisherige Schmerzmedikation beibehalten. Zusatzmedikation bei

Bedarf verabreichen (Fentanyl, Morphin). Nach drei Tagen je nach erforderlicher Gesamttagesmenge

an Analgetika beim Pflasterwechsel ggf. Dosisanpassung des Pflasters.

• Sufentanil

(z.B. Sufenta ® / -mite 10) 1 Amp. à 5/10ml = 0,250/0,05 mg Sufentanil i.v. Weist starke

sedative Komponente auf, daher bei Beatmeten auch als Monosubstanz ohne Kombination

mit Sedativa einzusetzen. Aufwachen besonders bei adipösen Pat. zügiger als bei Fentanyl.

Für eine Analgosedierung: Initialbolus 70 g, anschließend Perfusor 35-100 g/h. Etwa 3-

10fach stärker analgetisch wirksam als Fentanyl: 0,01 mg Sufenta ® entsprechen 10 mg

Morphin. Sehr große therapeutische Breite (100 mal größer als Fentanyl)

• Alfentanil

(z.B. Rapifen ® ) 1 Amp. à 2/10 ml = 1,0/5,0 mg Alfentanil.Wirkeintritt 30 Sek. nach i.v.

Gabe, Wirkdauer 15-20 Min., Indikation: Intravenöse und balancierte Anästhesieverfahren,

Analgesie bei Verbandwechseln, kurzen OPs wie kleineren Debridements. Dosierung: Analgesie:

Bolus: 10 mg/kg, jede Minute wiederholen, bis ausreichende Analgesie erfolgt ist.

24


Initialdosis (Narkose-Einleitung): 15 mg/kg (1 mg/70 kg), Repetitionsdosis: 7-15 mg/kg

(0,5-1 mg/70 kg). Perfusor 0,5-4,0 mg/h. Zu schnelle Injektion kann Thoraxrigidität verursachen

und kann vermieden / vermindert werden durch langsame i.v.-Applikation (währendessen

mit Pat. sprechen, bis Wirkung eintritt). Alfentanil wirkt meist etwas kürzer als Fentanyl.

Alfentanil hat nur 1/3-1/4 der analgetischen Potenz von Fentanyl, 0,2-0,4 mg Alfentanil

entsprechen 10 mg Morphin i.v.

Wirkungen und Nebenwirkungen von Opioiden

• zentral: Analgesie, Sedierung, antitussive Wirkung, Atemdepression, Miosis, Übelkeit

und Erbrechen, Senkung des zentralen Sympathikotonus, indirekte Steigerung

des Liquordrucks durch Hypoventilation

• peripher: Spasmogene Wirkung auf die glatte Muskulatur des Gastrointestinaltrakts

und der ableitenden Harnwege (verzögerte Magenentleerung, spastische

Obstipation, Harnverhalt, Sekretstau in Galle- und Pankreaswegen), besonders

bei Morphin Histaminfreisetzung mit Bronchospasmus und Vasodilatation

• „Opioid - Mythos“ Atemdepression: Wenn Opioide gegen den Schmerz individuell

austitriert werden, halten sich schmerzbedingte Steigerung des Atemantriebs

und opioidbedingte Dämpfung des Atemzentrums die Waage. Folge: Keine Atemdepression.

Dosisanpassung ist wichtig, wenn Schmerzintensität sich ändert.

• „Opioid - Mythos“ Sucht: Über längere Zeit hochdosiert mit Opioiden therapierte

Patienten zeigen aufgrund einer physischen Abhängigkeit körperliche Entzugserscheinungen

(Zittrigkeit, Kaltschweißigkeit, Unruhe), wenn die Substanz abrupt

abgesetzt wird. Vermeidbar, wenn Opioid langsam ausschleichend reduziert

wird.

• Jedes Opioid kann potentiell eine psychische Abhängigkeit auslösen. Bei Patienten

mit akuten oder chronischen Schmerzen ist diese Gefahr ausgesprochen gering.

Entscheidend für die suchtauslösenden, psychotropen Effekte ist ein rapider

Anstieg der Opioidkonzentration im ZNS. Je langsamer Opioide anfluten, je gleichmäßiger

der Wirkspiegel besteht, desto geringer die Euphorie.

• „Opioid - Mythos“ Gewöhnung: Analgetische Toleranzentwicklung bedeutet, die

Dosierungen zu erhöhen und/oder die Applikationsintervalle immer mehr verkürzen

zu müssen, um noch dieselbe analgetische Wirkung zu erzielen. Nachweisbar

tritt dieses Phänomen bei Opioiden kaum auf. Ursächlich wäre zu berücksichtigen:

Gesteigerte Schmerzintensität (z.B. Regeneration von Nervenendigungen,

Maßnahmen-bedingte Sensibilisierung), Resorptionsstörungen, Veränderungen der

Begleitmedikation.

25


26

Ersteinstellung auf Morphin

Parenterale Dosis:

Beginn häufig mit fraktionierten i.v.-Gaben von je 10 mg Morphin in 0,9% NaCl auf

10 ml verdünnt.

Anschließend entweder weiter mit Bolusgaben alle 4 h oder kontinuierlich via Perfusor:

1 Amp. à 100 mg Morphin in 0,9% NaCl auf 50 ml (2 mg/ml) mit zunächst 1-4 ml/h

(= 2-8 mg/h). Subkutan zunächst je 10-30 mg Morphin alle 4 h oder kontinuierlich à

5-25 mg/h.

Orale Dosis:

individuellen Analgetikabedarf mit schnell wirkender oraler Morphinlösung austitrieren:

Je nach Vormedikation Titrationsdosis abschätzen. Bei opioidnaiven Patienten

alle 10-15 Min. je 10 mg Morphin verabreichen, Alternative: unretardierte Morphintabl.

(z.B. Sevredol ® ) à 10 mg alle 2-4 h applizieren. Therapiekontrolle durch wiederholtes

Abfragen der Schmerzintensität (auf der Numerischen Rating Skala von 0

= kein Schmerz bis 10 = max. Schmerz) und Nebenwirkung, bis Patient schmerzfrei

oder zumindest tolerabel reduziert oder bis störende Nebenwirkung auftreten.

Nach 24-48 h Erstellen des Analgetika-Zeitplans mit Retardpräparaten:

Etwa 2/3 der austitrierten Gesamtdosis als Einzeldosis ansetzen. Intervalle nach Wirkungsdauer

(z.B. MST, M-Long, Wirkungsdauer je 8-12 h). Für phasenweise durchbrechende

Schmerzen etwa 1/6 der Tagesdosis als Zusatzmedikation in Form schnell

wirksamen oralen Morphins vorsehen. z.B. als Morphinlösung, für den Text des BtM-

Rezeptes: „Viskose Morphinhydrochlorid-Lösung 1% nach N.R.F. 2.4. 200 ml (=

2000, zweitausend, Milligramm) Morphin. S.: Gem(äß). schrftl. Anw(eisung)“. Oder:

Sevredol ® 10mg /20mg Tabl., Morphin Merck Tropfen 0,5% / 2,0%

Alternativen bei Schluckproblemen:

MST 20/30 ® Retard-Granulat à 20/30 mg Morphin, löslich in Flüssigkeiten, Retardeffekt

von 4-6 h Wirkung bleibt erhalten. Bei M-Long ® Kaps. kann der Inhalt der

Retardkps. mit Nahrungsmitteln bzw. über eine Magensonde appliziert werden. Retardeffekt

bleibt erhalten. MST 10/20/30 ® Supp. à 10/20/30 mg Morphin. Wirkungsdauer

2-4 h. Fentanyl-TTS Pflaster.


• Ketamin

• Ketanest ® Amp. à 5 ml = 50 mg (1 % Lösung), 20 ml Inj. Flasche Amp. à 2 ml = 100

mg (5 % Lösung), 10 ml Inj. Flasche

• Ketanest ® S 5 mg/ml/ -25 mg/ml Injektionslösung, 1 ml =5 mg/ 25 mg (S)-Ketamin)

Chemische Verwandtschaft zu Halluzinogenen. Erzeugung einer dissoziierten Anästhesie:

Sinnesreize scheinen zwar aufgenommen, jedoch nicht bewußt wahrgenommen zu werden.

Patient verharrt in einer bestimmten, eingenommenen Körperhaltung entsprechend eines

kataleptischen Zustands, einhergehend mit ausgeprägter Analgesie und Amnesie. Reflexe

und Spontanatmung bleiben weitgehend erhalten

Stark analgetisch wirksam, Stimulation des sympathikoadrenergen Systems. Anstieg des

Herzzeitvolumens, daher oft anstelle von Opioiden bei kreislaufinsuffizienten Patienten zur

Einsparung exogen zugeführter Katecholamine verwendet. Bronchodilatatorischer Effekt.

Fraglicher Hirndruck-Anstieg. Zur Verhinderung von oft bizarren Traumerlebnissen stets

mit Sedativum kombinieren.

Erregungszustände in der Aufwachphase. Bei sehr rascher Injektion Atemdepression bis hin

zur Apnoe.

Keine Mononarkose mit Ketamin wegen der psychomimetischen Wirkungen durchführen,

stattdessen Sedierung und Analgesie in Kombination mit Benzodiazepinen (z.B. Midazolam).

Bei erhaltener Spontanatmung O 2 -Gabe durch Nasensonde oder Maske. Aufgrund der

bronchodilatatorischen und gering ausgeprägten atemdepressorischen Wirkung eignet sich

Ketamin für die Sedierung von Asthmapatienten. Verminderung der Hypersalivation durch

Prämedikation mit Atropin (cave Herzfrequenz). Ketamin wirkt opioidbedingten Motilitätsstörungen

des Darms entgegen. Ein ruhiger abgeschirmter Raum für die Aufwachphase ist

wünschenswert.

Indikation: Einleitung und Aufrechterhaltung einer Narkose bei ausgewählten Indikationen.

Wiederholte Kurznarkosen wie bei brandverletzten oder unkooperativen Patienten (hier ist

eine i.m.-Gabe u.U. indiziert!), zur Analgosedierung in Kombination mit einem Sedativum

wie Midazolam.

Dosierung (große therapeutische Breite) von Ketanest ® :

Hinweis: Ketanest ® S hat die doppelte Wirkstärke von Ketanest ® ! Daher Dosis halbieren,

wenn man statt mit Ketanest ® mit Ketanest ® S arbeitet!

• Zur Narkoseeinleitung: i.v.: 1-2 mg/kg (70-150 mg) langsam (über 1 Min.), i.m.: 5-

10 mg/kg (350-700 mg), niedrigere Dosierungen zur reinen Analgesie erforderlich.

Dosis stets langsam titrieren.

• Repetitionsdosen: jeweils i.v. oder i.m.: Einzelinjektionen mit der Hälfte der Initialdosis

• Perfusor: 250 mg in NaCl 0,9 % auf 50 ml mit 30-300 mg/h = 6-60 ml/h.

• Analgosedierung: Perfusor 20-200 mg/h = 4-40 ml/h

Nebenwirkungen

• Katecholaminfreisetzung mit Blutdruck-Anstieg, Tachykardie, Zunahme des myokardialen

O 2 -Verbrauchs, Bronchodilatation, Uteruskontraktion, intrakranieller und

intraokulärer Druckanstieg, Hypersalivation, Muskeltonuserhöhung und Dyskinesien,

unangenehm bis bedrohlich empfundene Träume, Halluzinationen.

27


Auswahl adiuvanter Medikamente (auf jeder Stufe einsetzbar)

Je nach Schmerztyp kommen auch Nichtanalgetika zur schmerztherapeutischen Anwendung

(Alphabetische Reihung):

• Amitriptylin

(z.B. Saroten ® ) Antidepressivum mit eigener analgetischen Wirkung in niedriger Dosierung

(10-75 mg p.o. tägl.). Hilfreich besonders bei brennend empfundenen Schmerzen (neuropathischer

Schmerz). Einschleichend beginnen, wegen sedativer Eigenschaft Gabe zur Nacht.

Anticholinerges Nebenwirkungsspektrum. Erst nach kontinuierlicher Einnahme über 1-2

Wochen in Verbindung mit anderen Analgetika ist die Wirkung beurteilbar.

• Antihistaminika: Hydroxyzin

(z.B. Atarax ® liquidum: 10 ml enthalten Hydroxyzin 20 mg; Atarax ® Tabl. á 25 mg). Dosierung:

Juckreiz: 1,5-3 Tabl., 20-40 ml liquidum tägl. bei Angst-, Spannungs- und Unruhezuständen:

1,5-3 Tabl., 20-40 ml liquidum tägl. in 2-3 Gaben.

• Antihistaminikum + Lokalanästhetikum

(z.B. Anaesthecomp ® N-Gel: 100 g enthalten Lidocain 2 g, Diphenhydramin 1,2 g). Dosierung:

Mehrmals tägl. auf die juckenden Hautstellen auftragen und einreiben.

• Calcitonin

(z.B. Karil ® 1 Amp á 1 ml = Calcitonin vom Lachs, synthetisch 100 I.E.)

Möglichst frühzeitige i.v. Verabreichung nach Auftreten von Phantomschmerzen: Perfusor

mit 200 I.E. Calcitonin über einen Zeitraum von 1-2 h. Bei zu schneller Infusion gelegentlich

Übelkeit, Brechreiz, Durchfall oder Wärmegefühl im Kopf mit leichter Gesichtsrötung

(Flush). Dosisabhängige Nebenwirkungen klingen meist im weiteren Verlauf der Behandlung

von selbst ab. Einschleichen mit zunächst 50-100 I.E. empfohlen. Behandlungsserie

von tägl. einer Perfusorapplikation über 10 Tage hinweg. Zumeist Symptomreduktion bereits

nach den ersten 1-2 Gaben.

• Capsaicin

(z.B. Capsamol ® Salbe, 10 g enthalten 5 mg Capsaicinoide = 0,05 %).

Capsaicin-Salbe 0,025-0,05 % 2-4 x tägl. für 1-2 Monate auf das schmerzende Areal auftragen.

Capsaicin blockiert reversibel bei topischer Applikation nach einer initialen Phase der

neurogenen Entzündung unmyelinisierte, polymodale C- und A-Nervenfasern und unterdrückt

dadurch selektiv Juckreiz und Schmerz.

Nebenwirkungen: Während der ersten Tage heftiges Hautbrennen im Applikationsbereich

durch neurogene Entzündung.

• Carbamazepin

(z.B. Tegretal ® /- retard Tabl.) Antikonvulsivum bei „Stromschlag-ähnlich“ empfundenen einschießenden

Schmerzattacken (oft bei Nervenläsion durch Tumorinfiltration oder Trigeminusneuralgie).

Einschleichender Dosisbeginn von tägl. 200 mg bis auf 400-600 mg p.o. Regelmäßige

Kontrollen der Leber- und Nierenfunktionsparameter und des Carbamazepinspiegels

im Serum.

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• Gabapentin

(z.B. Neurontin ® Kaps.) Neueres Antikonvulsivum, das mehr den Brennschmerz als einschießende

Schmerzen zu beeinflussen scheint. Weniger Nebenwirkungen als Carbamazepin.

Einschleichende Dosierung von tägl. 300 mg bis auf ca. 2400 mg p.o. Alle 3 Tage um je

300 mg tägl. steigern. Regelmäßige Kontrollen der Nierenfunktionsparameter.

• Lidocain

(z.B. Neurodol ® Tissugel, 5% Lidocain in selbstklebendem Pflaster; EMLA ® Creme: Lidocain

25 mg + Prilocain 25 mg pro 1000 mg Creme = 5% Wirkstoffkonzentration)

Max. 3 Pflaster parallel auf juckendes Areal aufkleben. Zerschneiden möglich. Pflasterwechsel

nach je 12 h. Haut muß intakt und stabil genug sein, um Klebefilm und Pflasterentfernung

zu tolerieren.

EMLA ® Creme: bei einem Cremeauftrag von 1mg/cm 2 , max. behandelte Grad 2a verbrannte

Körperoberfläche: 28%, wurde Schmerzlinderung über 4-6 h erreicht, ohne systemische

Nebenwirkungen zu beobachten.

• Midazolam

(z.B. Dormicum ® V5/5 ml: 1 Amp. à 5 ml = 5 mg i.v.; i.m.; Dormicum 5/1 ml: 1 Amp. à 1 ml

= 5 mg i.v.; i.m.; Dormicum 15/3 ml 1 Amp. à 3 ml = 15 mg i.v, i.m.) Kurzwirksames

Anxiolytikum bei anders nicht therapierbaren Angstzuständen. Zusatzmedikation bei Ketamingebrauch

zur Unterdrückung bedrohlich empfundener Träume, Halluzinationen und

Erregungszustände. Dosierung: Jeweils 1 ml = 1 mg-weise titrieren, Anhaltsdosis ca. 2,5-5

mg i.v. Wirkbeginn innerhalb weniger Minuten. Wirkdauer 20-90 Minuten. Vorsicht bei

Kombination mit Opioiden: Erhöhtes Risiko der Ateminsuffizienz durch verminderte Ansprechbarkeit

des Atemzentrums.

7.2. Nicht-medikamentöse Verfahren

Bei wachen, ansprechbaren und kooperativen Patienten können im Therapieverlauf unterschiedliche

nichtmedikamentöse Verfahren unterstützend eingesetzt werden.

Psychologische Techniken, Durchführung oder Anleitung durch geschulte Psychologen erforderlich.

Von den psychologischen Behandlungsmöglichkeiten sind für die perioperative Anwendung

in ausgewählten, komplexen Fällen vor allem diejenigen angezeigt, die ohne längere Übungsund

Therapiezeit eine rasche Effektivität versprechen.

Hierzu zählen:

• Vermittlung von vorbereitenden Informationen zu geplanten, therapeutisch notwendigen

schmerzhaften Maßnahmen

• Kognitive Interventionen wie Aufmerksamkeitslenkung (z.B. Imaginationstechniken)

• Verhaltenstherapeutische Interventionen wie Biofeedback, Stressbewältigungstraining,

Entspannungsverfahren

• Ermöglichen der Mitwirkung an der Behandlung (Eigenverantwortung, z.B. PCA).

• Hypnosetherapie wie „rapid-induction Analgesie“ (Barber, 1977)

29


Physikalische Verfahren:

• Transkutane Elektrische Nervenstimulation (TENS)

Prinzip: Um ein schmerzhaftes Hautareal herum werden Elektroden auf intakte unverletzte

Haut aufgeklebt, die nichtschmerzhafte Rechteckimpulse mit einer Impulsweite zwischen

0,2 und 0,5 ms in frei wählbarer Frequenz (1-200 Hz) und Stromstärke (0-60 mA) aus einem

ca. handtellergroßen Stimulationsgerät leiten.

Niederfrequente Stimulation (1-4 Hz) setzt wahrscheinlich körpereigene Endorphine frei,

der analgetische Effekt ist mit Naloxon reversibel. Hochfrequente Stimulation (80-100 Hz)

führt über eine Reizung von A-Fasern zu einer segmentalen Hemmung der Schmerzübermittlung

im Rückenmark.

Anwendung: Täglich mindestens 3 x je 45 Min., max. je 1 h mit je 1/2 h Pause im Wechsel,

keine Dauerstimulation, da sonst frühzeitig Gewöhnungseffekt. Auch einsetzbar während

schmerzhafter Maßnahmen. Die Wirkung sollte über einige Wochen hinweg beobachtet

werden. Bei Wirkverlust anderes Stimulationsprogramm des Geräts oder andere Platzierung

der Elektroden versuchen.

Kontraindikation: Bei Patienten mit Herzschrittmacher Stimulation im Herzareal, da Störung

des Schrittmachers möglich sein können.

Als praktisch nebenwirkungsfreie Methode kann TENS zusätzlich zu anderen schmerztherapeutischen

Maßnahmen in allen Phasen des posttraumatischen Verlaufs eingesetzt werden,

etwa zur Verringerung des Analgetikabedarfs. Ferner lernt der Patient (wieder), selbst

aktiv den Schmerz zu beeinflussen, statt ihm nur passiv ausgeliefert zu sein.

• Terproline

Der Einsatz von Terproline-Salbe hat subjektiv in den ersten drei Monaten nach Verbrennungsbehandlung

durchaus einen Vorteil für den Patienten, da sich vor allem die Hautrötung

gut zurückbildet, die Salbenanwendung selber als angenehm empfunden wird und keine

schmierigen Hautbeläge zurückbleiben. Inwieweit das Produkt jedoch in den Reparaturprozess

eingreift, ist bisher trotz molekularbiologischer Untersuchungen nicht erkennbar, so

dass die Hinterfragung der Kosten/Nutzen-Relation dieses sehr teuren Präparates berechtigt

ist.

• Kompressionsbehandlung 9-15 Monate

Unter konsequenter Kompressionsbehandlung reduziert sich der postoperativ auftretende

Juckreiz deutlich, verstärkt sich jedoch bei Therapiepausen bis hin zur Unerträglichkeit und

verursacht gerade bei Wärme sehr stark das Bedürfnis zu kratzen, wodurch die sehr vulnerablen

Transplantate sekundär geschädigt werden und Infektionen mit Folgedefekten aufweisen

können.

30


8. Symptomatik und Therapie im posttraumatischen Verlauf

Erstmaßnahmen (unabhängig von Noxe und Verbrennungstiefe):

• Ausschaltung des schädigenden Agens durch Beseitigen der Hitzequelle oder weitere

Expositionsvermeidung.

• Sofortige Kaltwassertherapie mit dem Ziel, die zum Teil noch marginal vitalen Gewebeareale

unter die kritische Temperatur von 50° bis 53°C zu bringen. Die analgetische

Wirkung der Kaltwassertherapie ist ein geschätzter Nebeneffekt. Eiswasser sollte, aufgrund

der sekundären Gewebsschädigung durch Vasokonstriktion, vermieden werden.

Die Dauer der Therapie richtet sich nach dem Ausmaß der Verbrennung und sollte 20

Minuten nicht überschreiten, um Unterkühlungen zu vermeiden.

• Escharotomie und fallweise frühe operative Behandlung

8.1. Ankunft Klinik / Praxis (2–10 h nach Trauma)

• Symptome

Patienten mit oberflächlichen Verbrennungen verspüren Dauerschmerzen sehr großer Intensität,

verstärkt durch Berührung und Bewegung des verbrannten Areals.

In den ersten Stunden nehmen Patienten mit besonders schweren Verbrennungen wenig

oder gar keine Schmerzen wahr. Ursachen: Streßbedingte Endorphinproduktion, komplette

Zerstörung der Nervenfasern.

Schmerztherapie

Ziel ist eine prompt wirkende gut steuerbare und individuell dosierte Analgesie.

Ankunft:

Intubierte und beatmete Patienten:

Fortführung der i.v. Analgesie (Bolusgaben, ggf. Perfusor) mit Opioiden oder Ketamin in

Abhängigkeit von vegetativen Zeichen (Schmerzmimik und -gestik, Blutdruck und Puls)

Wache Patienten:

Bolusgabe i.v. titrieren mit Opioid aus der Hand je nach Schmerzangabe und Vigilanz des

Patienten (z.B. Morphin je 2 mg-Dosis alle 5 Minuten bis deutlich schmerzgelindert, jedoch

noch ansprechbar), anschließend ggf. weiter mit Opioid-Perfusor (z.B. 100 mg Morphin/50

ml, mit 50 mg/kg KG/h; bei 70 kg KG ca. 4 mg/h = 2 ml/h, beginnen) oder Wiederholung

von Bolusgaben.

Alternative: Patienten-kontrollierte Analgesie (PCA). Prinzip: Patient selbst kann sich in

vorher festgelegten und eingestellten Grenzen bei Bedarf Schmerzmittelboli auf Knopfdruck

aus einer Medikamentenpumpe abrufen. Beispiel: i.v. Titration aus der Hand mit

Tramadol (Tramal ® ), Bolusdosis 0,25-0,5 mg/ kg KG, ca. 25 mg = 0,5 ml bei 70 kg KG,

alle 5 Min. wiederholbar bis deutliche Schmerzreduktion bei fortbestehender guter Vigilanz.

Dann bei PCA-Pumpe (Füllung mit 1000 mg Tramadol/100 ml Reservoir) Bolusmenge

einstellen nach initial benötigter Dosis, z.B. je 25 mg Tramadol = 2,5 ml. Sperrintervall:

5-10 Min., 4 h Maximaldosis: 250 mg.

31


Grad 1: Therapie der Wahl ist die Vermeidung weiterer Exposition, um ein Abtiefen zu

verhindern. Durch Ausschalten der möglichen schmerzverstärkenden Ursachen (z.B. rauhe

Kleidung) kann eine deutliche Schmerzreduktion erzielt werden. Das Auftragen kühlender

Salben oder Gele bewirkt eine subjektive Besserung zumindest für einen kurzen

Zeitraum. Kortisonhaltige Externa können in den ersten 12 Stunden der mediatorinduzierten

Schmerzreaktion entgegenwirken.

Nach Abschluß der Erstmaßnahmen erfolgt die Schmerztherapie in Abhängigkeit

vom Ausmaß der Verbrennung (siehe Tabelle 2).

Leichte Verbrennung:

• In vielen Fällen reichen Non-Opioide alleine aus, ggf. Ergänzung mit Opioiden (Tab. 3).

• Fortführung der Bolusgaben, PCA

• Abtragung der Blasen und Wundreinigung

Mittelschwere Verbrennung:

• Narkose zur Wund- und Körperreinigung

Schwere Verbrennung

• Einleitung oder Fortführung der Narkose während Diagnostik und Wund-/Körperreinigung,

gegebenfalls Akutversorgungsmanagement (nach gebräuchlichem Notfallalgorithmus)

8.2. Akutphase (erste 24 h nach Trauma)

• Symptome:

In den ersten Stunden nehmen einige Patienten wenig oder gar keine Schmerzen wahr.

Ursachen: Streßbedingte Endorphinproduktion, komplette Zerstörung der Nervenfasern.

Schmerztherapie

Je nach Ausmaß der Verbrennung kommt es zu unterschiedlich stark ausgeprägter Schmerzsymptomatik.

Leichte Verbrennung

• Orale Analgetikagabe mit Non-Opioiden, bei Insuffizienz ergänzt durch schwache Opioide

nach Stufenschema

• okklusive Verbandtechnik, z.B. mit Hydrokolloidverbänden, bewirkt durch verlängerte

Verbandwechselintervalle deutliche Schmerzreduktion

Mittelschwere Verbrennung

• Analgesie mit Opioid i.v., vorzugsweise über PCA-Pumpe, kombiniert mit Non-Opioiden

• Wundbehandlung tiefenadaptiert, (Hydrokolloid oder antimikrobieller Feuchtverband,

ggf. VAC-Therapie [semiokklusive Vacuumversiegelung])

Schwere Verbrennung

• Fortführung der Analgosedierung und maschinellen Beatmung

• Wundbehandlung tiefendaptiert, vorzugsweise antimikrobieller Feuchtverband

32


8.3. Heilungsphase (ab 24 h nach Trauma)

Symptome:

Besonders bei Patienten mit schweren Verbrennungen wandelt sich häufig die Schilderung

der Schmerzen von initial deutlich umschrieben hin zu eher vagen Beschreibungen wechselnder

Beschwerdelokalisationen. Medikamente scheinen weniger gut analgetisch zu wirken.

Gründe hierfür können sein: körperliche und psychische Sensibilisierung durch wiederholte

schmerzende Maßnahmen, Erschöpfungsreaktionen und bislang unzureichende

Schmerztherapie.

Während die Angaben der Schmerzintensität in der ersten Woche in etwa mit der Ausdehnung

der Verbrennung korrelieren, entkoppelt sich dies im späteren Verlauf: Die Schmerzintensität

wird unabhängig vom Vorhandensein großer oder kleiner Wundareale.

Leichte Verbrennung

• Orale Basismedikation mit Non-Opioiden und ggf. schwachen Opioiden p.o., ggf. Dosissteigerung

zum Verbandwechsel (VW) oder postoperativ

• Verbandwechselintervalle durch okklusive Verbandtechniken reduzieren

• Ruhigstellung ist ggf. nötig

Mttelschwere Verbrennung

• Fortführung der PCA , ergänzt durch Non-Opioide

• Regionalanästhesieverfahren, wenn keine Kontraindikationen

• Verbandwechselintervalle durch okklusive Verbandtechniken reduzieren

• Frühzeitige Operation bei Bedarf

Schwere Verbrennung

• Bei analgosedierten Patienten: kontinuierliche Substanzzufuhr i.v. weiterführen

• Bei Manipulationen (VW, Physiotherapie) zusätzliche Bolusgaben

• Regionalanästhesieverfahren, wenn keine Kontraindikationen

• Abhängig von der Vigilanz auch PCA, (bei Verbrennung beider Hände z.B. auch Fußschalter

möglich)

8.4. Phase nach abgeschlossener Wundheilung

(bis zu 2 Jahren nach Trauma)

• Symptome

Neuropathische Schmerzen (Brennen, Einschießen, Juckreiz) treten in den Vordergrund.

Muskuloskelettale Nozizeptorschmerzen können aufgrund von Fehlbelastungen infolge von

Funktionseinschränkungen, etwa nach Amputationen, vorhanden sein.

Schmerztherapie

Je nach Schmerzcharakter Therapie entsprechend dem oben beschriebenen Vorgehen bei

chronischen Schmerzen:

Multimodal, interdisziplinär: Pharmakotherapie enteral, individuell abgestimmtes Konzept

unter Einbeziehung von Ärzten verschiedener Fachgebiete, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten,

Psychotherapeuten, Orthopädietechniker.

Die Konsultation einer schmerztherapeutischen Einrichtung kann spätestens jetzt hilfreich sein.

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9. Weiterführende Adressen

9.1. Zentraler Bettennachweis Hamburg

Die Verbrennungszentren Deutschlands melden freie Betten an den Zentralen Bettennachweis

für Brandverletzte in Hamburg (Tel.: 040-2882-3998 oder -3999), so daß bei Brandunfällen

eine schnelle unbürokratische Zuweisung von Betten erfolgen kann.

9.2. Schmerztherapeutische Institutionen

Bei schmerztherapeutischen Problemen: Beratung durch Schmerzambulanzen. Geeignete

Adressen erfragbar über:

• Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes e.V. (DGSS)

Klinik für Anästhesiologie, Universität zu Köln, Telefon: 0221/478-6686, Telefax 0221/478-6688

• Schmerztherapeutisches Kolloquium e.V., Anschrift Geschäftsstelle: Hainstr. 2, 61476

Kronberg, Telefon: 06173-9556-0, Telefax: 06173-9556-14

BtM-Rezepte

Beantragung und Folgebestellungen von Btm-Rezepten (darf jeder approbierte Arzt)

und von Betäubungsmittel-Anforderungsscheinen für den Stationsbedarf (darf nur

der jeweilige Klinikdirektor) beim

Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte

Bundesopiumstelle

Friedrich-Ebert-Allee 38

51113 Bonn

Tel.: 0228/207-5119, Fax: 0228/207-5150.

http://www.bfarm.de/de_ver/betaeubungsm/opumst.html#adr

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Seit 01.01.1996 gelten nur noch die neuen Btm-Rezepte (waagrechtes Format). Alte,

nicht verbrauchte Formulare sind drei Jahre lang aufzubewahren.

Die aktuelle BtMVV, Erläuterungen und Hilfestellungen sind erhältlich von der Bundesopiumstelle,

den Ärztekammern und der pharmazeutischen Industrie.


9.3. Internet-Links

Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Verbrennungsmedizin:

http://www.verbrennungsmedizin.de

Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS)

http://www.dgss.org

Schmerztherapeutisches Kolloquium

http://www.stk-ev.de/

Umfangreiche schmerztherapeutische Links beim Schmerzforum Koblenz:

http://www.schmerzforum.de/sf_links.html

Selbsthilfegruppe: Phoenix Deutschland Hilfe für Brandverletzte e.V.

http://www.phoenix-deutschland.de

Selbsthilfegruppe brandverletzter Kinder:

http://www.paulinchen.de

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