Kompendium der Schmerztherapie bei Verbrennung

Inhaltsverzeichnis
Kompendium der Schmerztherapie bei Verbrennungen
1. Vorwort 3
2. Einleitung 4
3. Stellenwert der Schmerztherapie bei Brandverletzten 5
4. Definition, Diagnostik und Differenzierung von Verbrennungen 6
4.1. Grad 1 8
4.2. Grad 2a 8
4.3. Grad 2b 8
4.4. Grad 3 9
5. Definition, Diagnostik und Messung von Schmerz 9
6. Psychische Aspekte 14
7. Schmerztherapeutische Möglichkeiten 16
7.1. Pharmakotherapie 17
7.2. Nicht-medikamentöse Verfahren 29
8. Symptomatik und Therapie im posttraumatischen Verlauf 31
8.1. Ankunft Klinik / Praxis (2 – 10 h nach Trauma) 31
8.2. Akutphase (Erste 24 h nach Trauma) 32
8.3. Heilungsphase (Ab 24 h nach Trauma) 33
8.4. Phase nach abgeschlossener Wundheilung (bis zu 2 Jahren nach Trauma) 33
9. Weiterführende Adressen 34
9.1. Schmerztherapeutische Institutionen 34
9.2. Zentraler Bettennachweis Hamburg 34
9.3. Internet-Links 35
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1. Vorwort
Jede Phase der Verbrennungsbehandlung ist mit mehr oder weniger Schmerzen verbunden.
Aus diesem Grund stellt der Schmerz einen wichtigen Pfeiler der akuten, aber auch der
rekonstruktiven Phase der Verbrennungsbehandlung dar.
Gibt das fortbestehende Schmerzempfinden uns einen Anhalt in der Diagnostik der Verbrennungstiefe,
so ist der nicht behandelte Schmerz durch die pathophysiologischen Zusammenhänge
in der Sympathikus-Aktivierung verschlechternd für die Behandlung der Akutphase.
Unbehandelte Schmerzen behindern somit unmittelbar die Rekonvaleszenz und erhöhen die
posttraumatische Streßsituation. Auch in der späteren Phase der Verbrennungsbehandlung
erfordert die Gratwanderung zwischen effektiver Schmerzbekämpfung und Beherschung
des zu erwartenden Nebenwirkungspotentials einen hohen Kenntnisstand des Schmerztherapeuten.
So fügt sich der Schmerztherapeut nahtlos in das Team der Verbrennungsbehandler
aus Plastischen Chirurgen, Psychologen und Physiotherapeuten ein. Die Schmerzbehandlung
erfordert eine stetige Anpassung und Kontrolle und führt bei effektiver Anwendung zur
deutlichen Steigerung der Selbständigkeit und Lebensqualität der Verbrennungsverletzten.
Univ.-Prof. Dr. Dr. N. Pallua
Vorstand DGV
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2. Einleitung
Die nachfolgenden Ausführungen beziehen sich auf den Zeitraum vom Beginn der ärztlichen
Behandlung in Praxis oder Klinik bis zur Nachsorge etwa zwei Jahre nach dem Verbrennungstrauma.
Der Bereich der Erstversorgung bleibt unter Hinweis auf entsprechende Algorithmen der
Notfallmedizin ebenso ausgespart wie die intensivmedizinische Schmerztherapie in Schwerbrandverletzteneinheiten,
da hierfür bereits Behandlungsschemata existieren.
Risikopatienten
Besondere Patientengruppen benötigen gesonderte Vorgehensweisen, deren Einzelheiten in
diesem Rahmen nicht vertieft werden können:
Kinder
Bereits vor der Geburt ist ein Schmerzempfinden möglich, daher haben Kinder ebenso wie
Erwachsene Anspruch auf adäquate Schmerztherapie. Kinder sind aber nicht einfach kleine
Erwachsene, sondern weisen in körperlicher und psychischer Hinsicht vielfach große Unterschiede
zu den Erwachsenen auf, was zu speziellen diagnostischen und therapeutischen Vorgehensweisen
führt.
Für weitere diesbezügliche Informationen weisen wir auf folgende Kontaktadressen hin:
Selbsthilfegruppe brandverletzte Kinder:
http://www.paulinchen.de
Elterninitiative brandverletzter Kinder e.V.
Laufer Str. 30a, 90571 Schwaig, Tel. / FAX: 0911-507 57 18
z. H. Frau G. Scheler
Alte Menschen
Alte Menschen weisen häufig eingeschränkte Kompensationsmöglichkeiten für Traumata
und reduzierte Organreserven für Metabolisierungsprozesse auf. Vielfach fällt die Orientierung
und Anpassung an die Behandlungssituation schwer.
Innerhalb der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes hat sich eine Initiativgruppe
zum Thema “chronischer Schmerz und Alter” gegründet. Diese Gruppe hat die Forschungssituation
zu der Thematik analysiert und offene Fragen aufgezeigt, wobei Themen
von der Grundlagenforschung bis hin zur klinischen und rehabilitativen Anwendung diskutiert
wurden.
Nähere Informationen sind im Internet unter der Adresse der Deutschen Gesellschaft zum
Studium des Schmerzes (DGSS) erhältlich http://www.medizin.uni-koeln.de/projekte/dgss/
AKAlter.html
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Alkoholkranke
Aufgrund einer langen, häufig auch polytoxikomanen Vorgeschichte dieser Patienten ist neben
einer Schmerzbehandlung auch eine Entzugssymptomatik mit zu therapieren. Hier ist
grundsätzlich die Kooperation mit einer Suchtklinik erforderlich und die Dosierung und
Auswahl der Analgetika abhängig von der veränderten physischen und psychischen Gesamtsituation.
Elektroverunfallte Menschen
Beim Elektrounfall können nervale und muskuläre Strukturen neben den Brandverletzungen
an der Körperoberfläche zerstört sein, eine Weiterleitung von Schmerzinformationen
kann hierdurch komplett verhindert werden. Die Verbrennung wird von außen häufig unterschätzt,
die Eindringtiefe und Ausbreitung entlang großer Gefäß-Nervenstränge bedingen
eine Einstufung als schwere Verbrennung.
3. Stellenwert der Schmerztherapie bei Verbrannten
• Die Linderung von Schmerzen ist ein elementares ärztlich-ethisches Gebot.
• Unkontrollierte Schmerzen sind assoziiert mit gesteigertem Sympathikotonus, verschlechterter
Hämodynamik, gestörter Mikrozirkulation, gesteigertem Sauerstoffverbrauch, eingeschränkter
Spontanatmung, Schonatmung, gesteigertem intrakraniellen Druck und psychischem
Streß.
• Unzureichend behandelter Schmerz kann zur Verstärkung der katabolen Stoffwechsellage
beitragen, die assoziiert ist mit Gewichtsverlust, verminderter immunologischer Abwehrkompetenz
und somit erhöhter Infektgefahr.
• Schmerzbedingte Immobilität kann zu verlängerten Rekonvaleszenzzeiten durch eingeschränkte
Physiotherapie führen. Muskelabbau und Kontrakturen, Obstipation und Kreislaufdysregulation
treten vermehrt auf.
• Zusätzlich führen die Auswirkungen von Schmerzen bei schmerzhaften Prozeduren zu
einer Sensibilisierung der Patienten.
• Psychiatrische Probleme wie delirante Phasen, Anpassungsstörungen, später Depressionen
und posttraumatische Belastungsstörungen (PBST) werden durch insuffiziente Analgesie
gefördert.
• Die Beziehung zwischen Patient und Therapeuten wird empfindlich gestört, wenn es nicht
gelingt, Vertrauen durch eine verläßliche Schmerztherapie aufzubauen.
Fazit: Eine suffiziente Analgesie greift in allen Bereichen der Behandlung von Verbrannten
ein und trägt wesentlich zu einem zügigen und unkomplizierten Verlauf bei.
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4. Definition, Diagnostik und
Differenzierung von Verbrennungen
Zur Einordnung des Verbrennungsausmaßes dient einerseits die Angabe der flächenhaften
Ausdehnung bezogen auf die Körperoberfläche:
9 %
Leichte Verbrennung
die meisten Verbr. Grad 1

Verbrennungstiefen: (Einteilung in Grade)
Pathophysiologisch lassen sich vier Zustände der Verbrennungstiefe unterscheiden:
1. Grad
(„superficial“)
Erythem, lokales
Ödem,
keine Narbenbildung
Hyperämie,
Vasodilation
2a. Grad
(„partial thickness“)
oberflächlich dermal
Blasenbildung, Rötung
(wegdrückbar),
feuchter Wundgrund,
keine Narben
Epithelnekrosen
2b. Grad
(„deep dermal“)
Blasenbildung, tiefkorealer
Schaden, Rötung
permanent, trokkener
Wundgrund,
Pricktest schmerzhaft,
Narbenbildung, insuffiziente
Heilung möglich
Eiweißdenaturierung
➞ weißliches Korium
Tab. 2: Hautschädigung entsprechend den klinischen Schweregraden
3. Grad
(„full thickness“)
Nekrosen, Schorf,
kein Schmerz, Narben,
fehlende Rekapillarisierung,
Kontrakturen, Narben,
Hypertrophie , Keloide
Koagulationsnekrose,
Zerstörung von Cutis
und Hautanhangsgebilden
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Pathophysiologie:
Unter der Einwirkung von Hitze kommt es zu kontinuierlichem Wasserverlust. Aufgrund
ihrer hohen spezifischen Wärme und geringen thermischen Leitfähigkeit vermag die Haut
durch Verdampfen von intra- und extrazellulärem Wasser einer Temperaturerhöhung über
100°C kurzzeitig entgegenzuwirken. Andererseits kommt es durch eine verlangsamte Wiederabgabe
der Wärme, auch nach Abbruch der äußeren Hitzeeinwirkung, zu einer anhaltenden
Gewebeschädigung. Dieser Vorgang wird als Nachbrennen bezeichnet. Die sofortige
Kühlung mit kalter Flüssigkeit ist daher für die Reduktion des Schädigungsausmaßes entscheidend.
Ab einer intrakutanen Temperatur von ca. 45°C entstehen Erytheme, ab 55°C kommt es zu
Blasenbildung. Bei Temperaturen von mehr als 60°C kommt es infolge von Eiweißdenaturierung
zu Nekrosenbildung. Die Höhe der intrakutenen Temperatur ist von der Ausgangstemperatur
des auslösenden Agens und der Einwirkdauer abhängig.
4.1. Grad 1
Es besteht eine vermehrte Vasodilatation mit der Folge von lokalem Erythem und Ödem.
Infolge lokaler Mediatorenfreisetzung kommt es zu einer deutlich gesteigerten Nozizeptorenaktivität.
Neben einem mäßigen Dauerschmerz ist die starke Berührungsempfindlichkeit,
z.B. auf Kleidung, charakteristisch (Hyperästhesie).
Gelegentlich kommt es in der Folge zu intraepithelialer Epitheliolyse der Haut, die in längstens
sieben Tagen narbenfrei abheilt.
Bei großflächigen erstgradigen Verbrennungen empfiehlt sich ausreichende Volumensubstitution
und vorübergehendes klinisches Monitoring.
4.2. Grad 2a
Zerstört werden die Epidermis und oberflächliche Anteile der Dermis. Blasen entstehen im
Bereich der dermo-epidermalen Verbindungen durch seröse Exsudation aus hitzegeschädigten
Gefäßen. Osmotisch wirksame Plasmaproteine und Zelldebris im Blasenexsudat bewirken
eine flächenhafte Größenzunahme der Blase durch Konfluieren im zeitlichen Verlauf.
Freiliegende vitale Schmerzrezeptoren und freigesetzte Schmerzmediatoren verursachen
heftige Nozizeptorschmerzen.
Die Reepithelialisierung erfolgt aus den erhaltenen Basalzellen der Hautanhangsgebilde
(Haarfollikel, Schweiß- und Talgdrüsen) und ist, je nach Alter des Patienten, in 10-14 Tagen
abgeschlossen. Die Areale heilen narbenfrei ab.
4.3. Grad 2b
Zusätzlich zur Zerstörung der Epidermis kommt es zum weitgehenden Verlust der Dermis.
Nur wenige Basalzellen der Hautanhangsgebilde bleiben erhalten. Nozizeptoren werden zum
großen Teil ebenfalls zerstört. Tiefer gelegene Vater-Pacinische Körperchen bleiben erhalten.
Die Schmerzintensität ist sehr variabel und abhängig von der Verbrennungstiefe und
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individuellem Schmerzempfinden. Im Verlauf der Heilung kann es durch insuffiziente Reparaturversuche
des Nervensystems zum Auftreten von neuropathischem Schmerz kommen.
Die Reepithelialisierung ist deutlich verzögert, starke Fibroblastenaktivität, Ablagerung von
Kollagen und übermäßige Angioneogenese führen zu hypertrophen Narben. Langfristig besteht
die Tendenz zu Juckreiz.
4.4. Grad 3
Das Ausmaß der Schädigung beinhaltet eine vollständige Zerstörung aller Hautschichten
und gegebenfalls der darunterliegenden Gewebe. Ebenso sind sämtliche Nervenstrukturen
zerstört, die Wunde ist zunächst anästhestisch (kein Schmerz).
Sehr kleine Areale heilen durch Kontraktion und Reepithelialisierung vom Wundrand aus
unter Narbenbildung ab. Bei größeren Arealen ist eine operative Defektdeckung nötig. In
den excidierten Arealen kann infolge von insuffizienter Nervenregeneration ebenfalls neuropathischer
Schmerz ausgelöst werden. Auch hier ist schwer therapierbarer Juckreiz als
Spätfolge häufig.
5. Definition und Erfassung von Schmerzen
Definition:
„Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller
Gewebeschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung
beschrieben wird .“
(IASP, International Association for the Study of Pain)
Schmerzerleben ist das Ergebnis des Zusammenspiels von Schmerzauslösung, neuronaler
Erregung, Weiterleitung und zentralnervöser Verarbeitung. Daher haben verschiedene Individuen
bei gleichem Schmerzreiz unterschiedliches Schmerzerleben, und die selbe Person
erlebt den gleichen Schmerzreiz anders in unterschiedlichen Situationen. Schmerztherapie
muß daher immer individuell angepaßt werden und auch nichtmedikamentöse Maßnahmen
umfassen, um Schmerzen und schmerzverstärkende Faktoren zu vermeiden.
Diagnostik:
Nicht jeder Schmerz bei Verbrennungspatienten hat mit der Verbrennung oder den hieran
anschließenden Behandlungsmaßnahmen zu tun. Beispiel: Muskuloskelettaler Schmerz durch
Frakturen, Viszeraler Nozizeptorschmerz bei abdominellen Begleiterkrankungen oder -verletzungen
wie stumpfem Bauchtrauma.
Daher immer eine Schmerzanamnese erheben, wenn der Patient ansprechbar ist: Lokalisation,
Charakter, Intensität, Beginn und Verlauf der Symptomatik, Beeinflussungsfaktoren (z.B.
Bewegung, Begleitsymptome). Vorbestehende Schmerzproblematik (z.B. Migräne, chroni-
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sche Rückenschmerzen) und Schmerzmedikamente lassen sich ggf. durch Fremdanamnese
eruieren.
Den Patienten in seiner Schmerzäußerung ernst nehmen, auch wenn ein entsprechendes organisch-pathologisches
Korrelat nicht nachgewiesen werden konnte.
Vor einer symptomatischen Schmerzbekämpfung steht zuerst der Ausschluß kausal therapierbarer
Ursachen, wobei das Zeitintervall für die erforderliche Diagnostik nicht unzumutbar
lang sein darf. Allerdings: Den Patienten nicht ohne benötigte Schmerzmittel während
der diagnostischen Maßnahmen lassen. Eine Analgesie durch Opioide macht eine abdominelle
Diagnostik keinesfalls unmöglich!
Unterschiedliche Schmerztypen führen zu verschiedenen Therapiestrategien. Oft liegt eine
Kombination dieser Mechanismen vor. Daher ist eine möglichst genaue Symptomanalyse
wichtig:
• Nozizeptorschmerz (Schmerzreize werden durch ein intaktes Nervensystem vermittelt):
Unmittelbar durch die Verbrennung werden Nozizeptoren in Epidermis und Dermis durch
Freisetzung von Entzündungsmediatoren (Prostaglandine, Neuropeptide) stimuliert. Bei
drittgradiger Verbrennung findet sich eine Anästhesie durch komplette Zerstörung dieser
Strukturen bis zur Nervenregeneration und erneuter Stimulation. Intakt gebliebene oder
nur teilweise zerstörte Nervenendigungen erzeugen weiterhin schmerzhafte Stimuli.
Schmerzcharakter: Stechend, hell, gut lokalisierbar
Therapie: Non-Opioide, Opioide
• Neuropathischer Schmerz (Der Schmerz entsteht aus dem geschädigten Nervensystem
selbst heraus):
Eine direkte Reizung der Neurone in ihrem Verlauf durch mechanische oder metabolische
Schäden kann ebenso Ursache sein wie nicht erfolgreiche Regenerationsvorgänge
im Bereich zuvor geschädigter Nervenstrukturen.
Beispiel: Nervenkompression, Nervendurchtrennungen, Narbenschmerzen, aber auch:
diabetische Neuropathie, (Post-)Zosterneuralgie, Trigeminusneuralgie.
Schmerzcharakter: einschießend oder brennend
Therapie: Antikonvulsiva, bestimmte analgetisch unterstützende Antidepressiva (z.B. niedrig
dosiertes Amitriptylin, Saroten ® ). Opioide sind nur mäßig wirksam.
Untergruppen hiervon sind:
Deafferenzierungs- / Phantomschmerz
Verlust der Nozizeptoren und Nervenfasern bewirkt einen Stop von Impulsen aus
dem betroffenen Körperareal (Deafferenzierung) und induziert im ZNS Veränderungen,
die zu Schmerzempfindungen in ein entweder nicht mehr vorhandenes Körperteil
(Amputation) oder einen nicht mehr innervierten Bereich projiziert werden, überschießende
Erregung von zentralen Neuronen nach Verlust der sensorischen Zuflüsse.
Beispiel: Phantomschmerz nach Amputationen, Schmerzen nach Nervendurchtrennungen.
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Therapie: Calcitonininfusionen i.v. oder frühzeitige Sympathikusblockaden. Prophylaktisch
gute analgetische Abschirmung vor und während operativer Nervendurchtrennungen
mittels Lokalanästhesie und / oder Opioide.
Schmerzen durch Störungen der Sympathikusfunktion
Beispiel: CRPS (Complex Regional Pain Syndrome früher: Sympathische Reflexdystrophie,
M. Sudeck).
Therapie: Sympathikusblockaden, Non-Opioide, Opioide, bestimmte analgetisch
wirksame Antidepressiva (z.B. niedrig dosiertes Amitriptylin, Saroten ® ).
• Psychosomatischer Schmerz, Somatoforme Schmerzstörung: Körperlicher Ausdruck
seelischer Belastungssituationen
Schmerzcharakter: Sehr variabel
Therapie: Psychotherapeutische (Mit)behandlung
Ein weiterer zu klärender Aspekt ist der zeitliche Verlauf des Schmerzproblems (Akutschmerz
oder chronischer Schmerz? Sensibilisierungsphänomene?), da auch dies Konsequenzen
für das weitere therapeutische Vorgehen hat.
• Akutschmerz (z.B. postoperativer oder posttraumatischer Schmerz, Zosterneuralgie):
Es existiert ein erkennbarer Bezug zum auslösenden Ereignis, er kann vom Patienten und
seiner Umwelt nachvollzogen und akzeptiert werden, nimmt mit der Zeit an Intensität ab
und korreliert mit dem Heilungsverlauf. Ein zeitliches Ende des Akutschmerzes ist absehbar,
die Schmerzempfindung variiert stark von Patient zu Patient, der Schmerz ist gut
therapierbar.
Therapie: Rasche Schmerzausschaltung oder -linderung durch vorwiegend parenteral
oder rektal applizierte Analgetika. Die Dosis ist häufig standardisiert, die Verabreichung
geschieht nach Bedarf des Patienten.
Alternative: Patienten-kontrollierte Analgesie (PCA) mit der Möglichkeit der selbstverabreichten
individuell voreingestellten Dosis eines Schmerzmittels.
• Sensibilisierung: Wiederholte schmerzhafte Stimuli bewirken im peripheren und im zentralen
Nervensystem vielschichtige Veränderungen, so daß sowohl Ruheschmerzen zunehmen
können, als auch derselbe Eingriff (Verbandwechsel), wiederholt durchgeführt,
von Mal zu Mal schmerzhafter empfunden wird.
• Chronischer Schmerz (z.B. Narbenschmerzen, Gelenkschmerzen, Phantomschmerzen,
Kopfschmerzen, Rückenschmerzen):
Der Schmerz hat seine Warnfunktion verloren, es entwickelt sich ein eigenständiges komplexes
Krankheitsbild. Er besteht länger als etwa 6 Monate, nimmt an Intensität mit der
Zeit oft zu, geht häufig mit physischem und psychischem Verfall, sozialer Isolation, Passivität
einher. Der Sinn des Schmerzes ist nicht erkennbar, der Patient wird von der Umwelt
oft nicht (mehr) ernst genommen. Dieser Schmerztyp ist schwer beeinflußbar.
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Therapie: Multimodal (Analgetische und adiuvante systemische Medikamente, Nervenblockaden,
transkutane elektrische Nervenstimulation, Psychotherapie, Physiotherapie)
und interdisziplinär (Therapeuten der individuell zuständigen Fachgebiete). Analgetika
meist oral und streng nach Zeitplan appliziert, ergänzende Schmerzmittel sind zusätzlich
bei phasenweisen Schmerzspitzen vorzusehen, die Dosis wird individuell angepaßt. Laufende
Evaluation von Verlauf und evtl. Anpassung der Therapie ist wichtig.
Schmerzmessung und Verlaufsdokumentation:
Fremd- und Eigeneinschätzung von Schmerzintensitäten klaffen meist weit auseinander. Der
Patient sollte möglichst selbst angeben, wie stark sein Schmerz ist und wie die applizierte
Schmerztherapie wirkt.
Ohne die wiederholte Selbsteinschätzung der Schmerzintensität des Patienten (oder behelfsmäßig
die Fremdeinschätzung anhand vegetativer Reaktionen beim nicht ansprechbaren
Patienten) mittels einfacher Skalen fehlen wichtige Informationen über den zeitlichen Verlauf
in Abhängigkeit von Beeinflussungsfaktoren und analgetischer Therapie.
Daher ist routinemäßig die momentane Schmerzintensität zu erfragen und zu dokumentieren:
• beim Erstkontakt mit dem Patienten
• zusammen mit täglichen Messungen von Körpertemperatur, Blutdruck und Puls
• in Ruhe und bei Bewegung
• vor und nach Schmerzmittelgaben (i.v.: 1/4 h später, oral / rektal: 1 h später)
• bei Schmerzexazerbationen, die einhergehen mit therapeutischen Maßnahmen oder Verschlechterung
der Vitalparameter (z.B. Hypotonie, Fieber)
Es gibt einfache Meßskalen für die Erfassung der Schmerzintensität:
Visuelle Analog Skala (VAS)
Der Patient stellt auf der Abbildung von einer ansteigenden Rampe mittels eines Schiebers
seine Schmerzstärke ein. Auf der Rückseite läßt sich eine zugeordnete Zahl (0 – 100 oder 0
– 10) ablesen
Verbale Rating Skala (VRS)
Der Patient wird anhand vorgegebener Auswahlmöglichkeiten von Begriffen gefragt, wie er
den Schmerz einschätzt, z.B.:
Kein Schmerz — Schwach —Stark — Sehr stark — Extrem stark
Numerische Rating Skala (NRS)
Der Patient gibt eine Zahl auf einer Skala von 0 = kein Schmerz bis 10 = max. Schmerz an.
0 — 1 — 2 — 3 — 4 — 5 — 6 — 7 — 8 — 9 — 10

Abb. 2: Meßskalen
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Während der Akutphase genügt zumeist die eindimensionale Erfassung der subjektiven
Schmerzintensität.
Eine Dokumentation des täglichen Analgetikabedarfs (Menge zusätzlich abgeforderter Analgetika
samt Uhrzeit, Ablesen der Anzeigedaten auf PCA-Pumpen) ergänzt die Angaben
zum Schmerzverlauf.
Fehlerquellen:
• Patienten geben Ihre Verantwortung an das Personal ab („die Ärzte/Pflegenden wissen,
was gut für mich ist.“)
• Patienten möchten das Personal nicht „unnötig“ mit wiederholten Bitten nach Schmerzmitteln
„stören“.
• Personal fragt den Schmerzverlauf nicht standardisiert ab, sondern nach eigenem „Stil“.
• Schmerzzustände werden vom Personal vor dem Hintergrund des eigenen Umgangs
und eigener Vorerfahrungen mit Schmerz eingeschätzt, nicht in Verbindung mit der
Biografie des Patienten. (Ein Arzt, der selbst eigene Schmerzen eher dissimuliert, neigt
eher zur Unterdosierung von Analgetika für einen Patienten mit Schmerzen als ein
Therapeut, der bereits bei geringerer Schmerzintensität Schmerzmittel nimmt.)
Für die Einschätzung von weiteren Dimensionen des Schmerzerlebens existieren mehrere
Fragebögen. Ein weit verbreiteter Bogen in Deutschland ist der Deutsche Schmerzfragebogen
der Deutschen Gesellschaft für das Studium des Schmerzes (DGSS, siehe Adressenteil).
6. Psychische Aspekte – schmerzverstärkende Faktoren
Schmerzerleben steht in unmittelbarer Wechselwirkung mit der individuell geprägten Wahrnehmung
und Verarbeitung des Verbrennungstraumas und der nachfolgenden Therapiephase.
Daher ist bei schmerztherapeutischen Entscheidungen die psychosoziale Situation des
Patienten zu berücksichtigen. Die Mehrzahl der Patienten zeigt kaum bis gering ausgeprägte
Depressionen, aber ein kleiner Teil leidet unter mäßigen bis starken Depressionen, besonders
diejenigen mit einem mehrwöchigen Krankenhausaufenthalt.
Die bewußte seelische Verarbeitung des Unfalls beginnt am ersten posttraumatischen Tag
bzw. nach Beendigung der Allgemeinnarkose. Verbunden mit der schmerzhaften Therapie,
den bleibenden Entstellungen und den erforderlichen Korrekturoperationen wird der Patient
immer wieder an seinen Unfall erinnert.
Dem Patienten stehen für die seelische Verarbeitung sein soziales Umfeld, Psychologen und
Selbsthilfegruppen zur Verfügung.
In den ersten 2 bis 3 Wochen steht der Patient unter fortdauerndem Streß, der kompliziert
werden kann durch ein Delir, gekennzeichnet durch reversible globale Einschränkung von
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Denken, Gedächtnis und Wahrnehmung. Halluzinationen, Wahnvorstellungen, Apathie und
Exzitation, besonders betont während der Nacht, können das Delir begleiten. Ggf. müssen
antipsychotische Neuroleptika gegeben werden, Benzodiazepine sind hierbei wenig hilfreich.
Patient und Angehörige müssen über die Reversibilität der Symptome aufgeklärt und
beruhigt werden.
In dem Zeitraum der ersten 1-2 Wochen nach einer Brandverletzung ist bei fast allen Brandverletzten
der Wille zum Überleben vorhanden. Dies gilt auch für viele Suizidpatienten, die
sich von ihrem gefassten Entschluss sterben zu wollen, distanzieren. Sie sind häufig froh,
das Unfallereignis überlebt zu haben und arbeiten aktiv am Therapiekonzept mit.
Die sich anschließenden Wochen, in denen sich der körperliche Allgemeinzustand stabilisiert,
die Wundversorgung abgeschlossen ist und die Therapie sich auf Mobilisation, Kontrakturprophylaxe,
Ergotherapie verlagert, erfährt der Patient durch Narbenzüge und sichtbare
Entstellungen nach einer Brandverletzung einen Verlust seiner Selbständigkeit. Die
Akzeptanz der Einschränkungen des Patienten durch sein direktes soziales Umfeld hat grossen
Einfluss auf seine Lebensqualität. Nicht die Übernahme von Aufgaben oder Tätigkeiten
steht im Vordergrund, sondern die Zufriedenheit mit dem aktuellen Zustand. Inwieweit diese
Möglichkeiten an die vor dem Unfall bestehende Situation herangeführt werden können,
liegt auch an der Zusammenarbeit und an dem gemeinsamen Willen des Patienten und seinen
Angehörigen, hier sind aber insbesondere prätraumatisch geformte Persönlichkeitsfaktoren
des Patienten mitentscheidend für das Gelingen der psychischen Verarbeitung.
Nach Einschätzung der neuen aktuellen Situation und unter dem Aspekt von bleibenden
Entstellungen beginnen viele Patienten, sich mit ihrer verbrannten Körperhülle zu identifizieren
oder sich davon zu distanzieren. Dieser Prozess der Annahme oder Ablehnung ist so
schleichend, daß er oftmals selbst vom Patienten nicht registriert wird.
Damit verbunden können erhebliche Schwankungen von Stimmung und Schmerzempfinden
auftreten. Patienten können in einer Regression verharren, Rückzugssymptome, Insomnie
und veränderte Schmerzempfindung zeigen.
Durch eine kommunikativ kompetente und erkennbar fachlich qualifizierte Begleitung aller
beteiligten Therapeuten fühlt sich der Patient mit fortschreitender Behandlungsdauer gut
aufgehoben und verstanden, sein Schmerzempfinden wird durch Zuwendung, gute Information,
Verständnis und Beschäftigung gelindert.
Mit seiner Entlassung beginnt der Prozess der Wiedereingliederung in den Alltag, die Rückkehr
in die Familie, vor der der Patient nach langem stationären Aufenthalt oft Angst hat.
Suizidgedanken können entstehen oder sich verstärken. So kann es in dieser Phase auch zu
Schmerzverstärkungen kommen. Maladaptationsprozesse können in Depression und posttraumatische
Belastungsstörungen münden.
Verstärkte Schmerzen entstehen u.a. durch Angst, mangelnde Orientierung, Kontrollverlust,
Depression, Einsamkeit, Sorgen, Schlaflosigkeit.
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Eine Einrichtung zur nachstationären Rehabilitation ist für die weitere qualifizierte medizinisch/
psychotherapeutische Versorgung und die Betreuung vieler dieser Patienten erforderlich.
Fokus ist hier besonders der soziale Bereich.
Selbsthilfe
Häufig können auch Informationen anderer Verbrennungspatienten hilfreich sein. Dazu zählt
der Umgang mit sich und der verbrannten Körperhülle, die Bewältigung von seelischen
Streßsituationen, die Erfahrung im Umgang mit Sozialversicherungsträgern, der Austausch
von individuellen Lebens- und Bewältigungsstrategien in Belastungssituationen. Selbsthilfegruppen
für Brandverletzte können in dieser Phase ergänzend wirksam sein.
7. Schmerztherapeutische Möglichkeiten
In den ersten Phasen nach Verbrennungstrauma bis zum Abschluß der Wundheilung sind vor
allem zwei Arten von nozizeptivem Schmerz zu therapieren:
Wundschmerz, meist dauernd vorhanden, aufgrund der Verbrennungen und an Hautentnahmestellen
Maßnahmen-bedingter Schmerz, verursacht bei Verbandwechseln, Debridements, Physiotherapie,
usw.
In späteren Phasen tritt oft die Therapie neuropathischer Schmerzen und von Juckreiz in den
Vordergrund.
Zur Auswahl stehen systemisch und lokal zu applizierende Medikamente, Transkutane elektrische
Nervenstimulation (TENS) und psychologische Verfahren. Häufig sind schmerzhafte
Maßnahmen nur in Allgemeinanästhesie durchführbar.
Durch geeignete Vorgehensweisen bei den wiederholten Maßnahmen zur Wundversorgung
kann die Schmerzentstehung reduziert werden.
Grundregeln der Schmerztherapie bei Verbrannten:
• Unterschiedliche Behandlung von Dauerschmerz in Ruhe und Maßnahmen-assoziiertem
Schmerz
• Beschränkung auf wenige gut bekannte Substanzen
• Erfassung des psychischen Status. Keine Analgetika zur Bekämpfung von psychischen
Problemen (Depression, Angst), keine Psychopharmaka zur Analgesie einsetzen.
Fehlerquellen: Inadäquate Analgesie aufgrund von
• Angst vor Atemdepression durch Opioide
Schmerzen steigern, Opioide senken die Aktivität des Atemzentrums. Bei individueller
i.v. Titration des Opioids gegen den Schmerz gleichen sich die gegensinnig gerichteten
Nebenwirkungen am Atemzentrum aus.
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• Angst vor Suchterzeugung durch Opioide
Längerer Einsatz von Opioiden induziert zwar eine körperliche Abhängigkeit, die sich
jedoch nur dann mit Entzugerscheinungen zeigt, wenn das Opioid abrupt abgesetzt und
nicht lege artis langsam ausgeschlichen wird.
Eine psychische Abhängigkeit wird bei Schmerzpatienten so gut wie nie beobachtet.
Eine Euphorie stellt sich allenfalls dann beim Patienten ein, wenn er sich endlich über
eine deutliche Schmerzreduktion freut!
• Fehlender Schmerzevaluation
Selbst die schnell und unkomplizierte wiederholte Erhebung der vom Patienten empfundenen
Schmerzintensität wird nur selten durchgeführt und dokumentiert. Damit fehlt die
Übersicht über Schmerzverlauf und Therapieeffizienz.
• Unzureichenden Behandlungsschemata für die Schmerztherapie
Vielfach wird nach persönlicher Vorerfahrungen und überlieferten “Hausrezepten” verfahren.
7.1. Pharmakotherapie
Indikation:
Wundschmerz
Da diese Schmerzen zumeist dauernd vorhanden sind, sollte ein ebenso gleichmäßiger Wirkspiegel
eines Analgetikums vorhanden sein, entweder mittels i.v.-Perfusor oder durch zeitkontingente
Verabreichung von retardierten Schmerzmitteln, wenn eine orale / rektale Applikation
möglich ist.
Maßnahmen-bedingter Schmerz
Man benötigt weniger Analgetikum zur prophylaktischen Therapie bereits vor einer schmerzenden
Maßnahme als zur Reduktion bereits aufgetretener Schmerzen. Daher sollte ausreichend
lange vorher ein schnell wirkendes Schmerzmittel gegeben werden, entweder als i.v.-
Bolus des bereits im Perfusor befindlichen Analgetikums oder als nicht retardierte enterale
Applikationsform der bereits verwendeten retardierten Substanz.
Wegen des unterschiedlichen Schmerzempfindens ist eine individuelle und rechtzeitige Analgetikagabe
bei Verlangen vorzusehen.
Dies ist auch möglich mit Pumpen-gesteuerter on-demand Analgesie = patient controlled
analgesia (PCA). Die patientenkontrollierte Analgesie ist das derzeit effektivste systematische
Prinzip in der postoperativen Schmerztherapie. Der Hauptvorteil liegt in der Möglichkeit,
daß der Patient die Dosis entsprechend seines individuellen Bedarfs abfordern kann.
Das Prinzip ist weder an bestimmte Geräte noch Applikationsverfahren gebunden. In den
meisten Fällen wird man jedoch auf die intravenöse Zufuhr von Opioiden (Piritramid, Morphin,
Tramadol) zurückgreifen. Hierfür stehen PCA-Spritzenpumpen zur Verfügung, die eine
an den Einzelfall adaptierte Programmierung erlauben. Nebenwirkungen sind seltener als
bei konventionellen Verfahren, insbesonders dann, wenn auf eine kontinuierliche (Basal-, Hintergrund-)
Infusion verzichtet wird (Gefahr der Atemdepression). Vorteil: Der Patient weiß am
besten um seine Schmerzen und verabreicht sich selbst innerhalb eines vorprogrammierten
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Rahmens (Sperrintervall, Höhe der jeweiligen Einzeldosis, max. Gesamtdosis) das Analgetikum.
Nachteil: Nur für kooperationsfähige und -willige Patienten geeignet. Für technische
und / oder medizinische Probleme sollte eine ständige kompetente Rufbereitschaft vorhanden
sein.
Neuropathischer Schmerz
Hierfür ist eine einschleichende Aufdosierung von analgetisch wirksamen Antidepressiva und
/ oder Antikonvulsiva erforderlich. Erst nach 1-2 wöchiger kontinuierlicher Medikamentengabe
mit Einstellung eines therapeutischen Spiegels läßt sich die klinische Wirkung abschätzen,
die Nebenwirkungen können aber bereits nach der ersten Einnahme der Medikamente auftreten.
Dies muß der Patient vorher wissen, um die Compliance nicht zu gefährden.
Juckreiz
Eine überzeugende Therapie des Juckreizes ist bislang noch nicht gefunden. Vielfältige Ansätze
sind in der Literatur beschrieben. Dazu zählen Antihistaminika, Lokalanästhestika,
Capsaicin. Capsaicin führt zu einem reversiblen Funktionsverlust schmerz- und juckreizvermittelnder
C- (aber auch A-Delta-) Nervenfasern.
Auswahl der Substanzen:
Sie sollte sich nach Pathogenese und Intensität des Schmerzes sowie parenteralen Applikationsmöglichkeiten
richten:
Opioidanalgetika: Die Wirkung wird durch Besetzung von Opioidrezeptoren in ZNS und
Körperperipherie erzielt. Sie sind Mittel der ersten Wahl bei intensiven posttraumatischen
und postoperativen Nozizeptorschmerzen
Non-Opioide, Antipyretische Analgetika: Diese sind ebenfalls geeignet bei Nozizeptorschmerzen.
Bei Kombination mit Opioiden ist oft eine Dosisreduktion der Einzelsubstanzen möglich.
• Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAR, NSAID) hemmen die Zyklooxygenase und damit
die Synthese von Schmerzmediatoren, bei Knochenverletzungen den Opioiden oft
gleichwertig
• Metamizol ist wegen seiner spasmolytischen Komponente besonders geeignet bei kolikartigen
Schmerzen (Opioide sind spasmogen und damit oft symptomverstärkend)
• Paracetamol bei Kontraindikation gegen nichtsteroidale Antiphlogistika. Paracetamol ist
schwach wirksam und nur p.o. und rektal applizierbar
Lokalanästhetika: Vor allem bei eng umschriebenen schmerzhaften Arealen, oder zur Sympathikusblockade
z.B. bei CRPS (Sympathischer Reflexdystrophie) und bei neuropathischen
Schmerzen
Nichtanalgetika: Je nach Schmerztyp z.B. Calcitonin, Antikonvulsiva, bestimmte analgetisch
wirksame Antidepressiva (z.B. niedrig dosiertes Amitriptylin)
Applikationsweg:
In der Akutphase ist die i.v. Gabe zu bevorzugen, sobald der Patient dazu in der Lage ist,
kann auf p.o. übergegangen werden. Schnelle Schmerzreduktion ist allerdings auch dann
mittels i.v. Bolus anzustreben – die i.m Gabe. ist nicht zu empfehlen.
18

Regionalanästhesie kann bei Patienten ohne Gerinnungsstörungen oder Infektionsgefährdung
in Frage kommen.
Epidural- oder Plexuskatheter sind zur Analgesie des konstanten Wundschmerzes, besonders
aber des Maßnahmen-induzierten Schmerzes bei Extremitätenverletzungen eine gute
Behandlungsoption.
Die Zufuhr der Substanzen kann intermittierend mit Bolusinjektionen, kontinuierlich oder
kombiniert in Form einer PCEA (patientenkontrollierte epidurale Analgesie) erfolgen. Potentielle
Vorteile gegenüber einer systemischen Schmerztherapie sind die häufig bessere Analgesiequalität,
die segmentale begrenzte Wirkung der Lokalanästhetika, die geringere Beeinträchtigung
der Vigilanz infolge Opioideinsparung, die Sympathikolyse (bei Verwendung
von Lokalanästhetika) mit Verbesserung der Perfusion und Darmmotilität, der mögliche präventive
Effekt bezüglich chronischer Schmerzsyndrome (insbesondere Deafferentierungssyndrome
wie Phantomschmerzen).
Die Analgesie durch einfache Wundinfiltration mit einemLokalanästhetikum kann als adjuvante
Maßnahme genutzt werden, wenn dadurch die Wundheilung verbrannter Areale oder
von Entnahmestellen nicht beeinträchtigt wird. Periphere Regional- und Lokalanästhesien sind
effiziente Analgesiemaßnahmen. Sie sind meist einfach und risikoarm durchführbar und wegen
der geringen systemischen Nebenwirkungen besonders zur Überbrückung jeweils der ersten
posttraumatischen Stunden zu empfehlen. Neben der einfachen Wundinfiltration sind die
Leitungsanästhesien (z.B. Plexus brachialis, 3-in-1-Block, Interkostalblockaden, Ilioinguinalis-
/ Iliohypogastrikusblock, Hand- oder Fußblock, Peniswurzelblock etc.) bewährte Techniken.
Katheterverfahren erlauben eine kontinuierliche Applikation von Lokalanästhetika.
Enterale Applikationswege sollten im Zeitabschnitt abgeschlossener Wundheilung verwendet
werden.
Transdermale Anwendungen von Salben, Cremes oder Wirkstoffpflaster (z.B. bei der Juckreiztherapie)
sind nur bei intakter oder abgeheilter Haut sinnvoll. Vernarbte Areale lassen
keine gute Einschätzung der Resorptionsverhältnisse zu. Neben der traumatisch und operativ
veränderten Anatomie der Haut sind bei der transdermalen Wirkstoffresorption lokale
und systemische Temperaturveränderungen wichtig (z.B. erhöhte Substanzaufnahme bei
Fieber oder in sehr warmer Umgebung wie beim Abduschen oder Baden, Antidekubitusbetten),
so daß individuell Wirkungen / Nebenwirkungen erprobt werden müssen. Bei den vielfältigen
therapeutischen Maßnahmen können sich Wirkstoffpflaster und Salbenverbände leicht
von ihrem Untergrund lösen und damit die Anwendung limitieren.
Der Einsatz von Lokalanästhetika, z.B. Polidocanol, erscheint bei großflächigen Verbrennungen
als Therapie ungeeignet, da das Lokalanästhetikum bezüglich der Dosis unkontrolliert
resorbiert werden kann. So haben Salbenanwendungen sehr unterschiedliche Wirkung
gezeigt, die Anwendung von Lokalanästhetikalösungen hat ebenfalls deutlich individuelle
Schwankungen bezüglich einer Analgesie oder Juckreizreduktion erbracht. Zusätzlich können
die Trägersubstanzen Probleme der sehr empfindlichen transplantierten Haut verursachen.
(Dies gilt auch für die Applikation von Schmerzmitteln über Pflaster.)
19

Dosierung:
Aufgrund der großen inter- und intraindividuelle Schwankungsbreite muß zu Therapiebeginn
die Dosis von Non-Opioiden und Opioiden austitriert werden. Die nachfolgende Tabelle
gibt Anhaltswerte für durchschnittliche Anfangsdosierungen gebräuchlicher Substanzen.
(Dosierungen der übrigen Medikamente: siehe untenstehende Einzelbeschreibungen)
Analgetikum
Non-Opioide: i.v. PCA-Bolus p.o.
Paracetamol
Ibuprofen/
-retard
Celecoxib
Metamizol
Flupirtin
Ketamin
Ketamin S
Opioide:
Morphin/
-retard
Tramadol/
-retard
Tilidin/-retard
Piritramid
Buprenorphin
Alfentanil
Fentanyl
Sufentanil
Tab. 3
20
Dosierung (70 kg KG)
-.- -.- 1000 mg
-.- -.- 200 – 400 mg,
800 mg retard
-.- -.- 200 – 400 mg
500-1000 mg -.- 500 mg
-.- -.- 100 mg
40-80 mg -.- i.m.:
200-400 mg
20-40 mg -.- i.m.:
100-200 mg
10 mg 1 – 2 mg 10-30 mg
25 - 50 mg 20 – 25 mg 50 – 100 mg
-.- -.- 50 – 100 mg
7,5-15 mg 1,5 – 3 mg -.-
0,3 mg -.- 0,2-0,4 mg
0,5 mg 0,2 – 0,4 mg -.-
0,025-0,1 g 10 – 20 g Transdermal
25 g/h
0,01-0,02 mg -.- -.-
Wirkeintritt
i.v. p.o.
-.- 30 – 40 Min
-.- 30 – 40 Min
-.- 30 – 40 Min
10 Min 30 – 40 Min
-.- 30 – 40 Min
Langsam i.m.:
injizieren, Uneinheitnach
lich, je nach
wenigen Muskel-
Min perfusion
Langsam i.m.:
injizieren, Uneinheitnach
lich, je nach
wenigen Muskel-
Min perfusion
5-10 Min 30-Min,
retard: 1 h
10 Min 30 Min,
retard: 1 h
-.- 30 Min,
retard: 1 h
10 Min -.-
15 Min 15 Min
(sublingual)
1 Min -.-
1 Min Transdermal
ca. 12 h
1 Min -.-
Wirkdauer
i.v. p.o.
2 – 4 h
-.- 4 – 6 h,
retard: 6–8 h
-.- 12 – 24 h
4 – 6 h 4 – 6 h
-.- 4 – 6 h
Dosis- i.m.:Dosisabhängig
abhängig
Dosis- i.m.:Dosisabhängig
abhängig
2 - 4 h 2 - 4 h,
retard:8-12 h
2 - 4 h 2 - 4 h,
retard: 6-8 h
2 - 4 h 2 - 4 h,
retard: 6-8 h
4 – 6 h -.-
6 – 8 h 6 – 8 h
20 Min -.-
30 – 40 Min Transdermal
2 – 3 Tage
30 – 40 Min -.-

Therapiekonzept, Analgetisches Stufenschema: Entsprechend Schmerzintensität und
-verlauf läßt sich ein abgestuftes Schema analog dem der WHO aufstellen. Zu beachten ist:
• Keine Mischmedikation von Substanzen derselben Wirkgruppe (z.B. keine Kombination
mehrerer Opioide) verwenden, da sonst eine unübersichtliche Konkurrenz um denselben
Angriffsort (z.B. Opioidrezeptoren) entsteht.
• Anstelle von Kombinationspräparaten besser Monosubstanzen einsetzen, um die Dosierung
besser steuern, Wirkung und Nebenwirkung besser beurteilen zu können.
• Vor einem Substanzwechsel zunächst Dosissteigerung bis zur Höchstmenge und ausreichend
lange Verabreichung gewährleisten, um Wirkung und Nebenwirkung verläßlich
zu beurteilen. Erst wenn ein Präparat „austherapiert“ wurde oder gravierende, schlecht
beeinflußbare Nebenwirkung bestehen, auf anderes Medikament übergehen.
• Stets eine Begleitmedikation zur Prophylaxe oder Therapie von Nebenwirkungen einsetzen
(z.B. Laxantien zur opioidbedingten Obstipationsbekämpfung, Magenschutz bei Prostaglandinsynthesehemmern).
• Gute Erläuterung des Schmerztherapie-Konzepts gegenüber Patienten und Personal verbessert
die Compliance bei der praktischen Umsetzung.
• Während der Schwangerschaft und Stillzeit ist nur Paracetamol unbedenklich; Opioide
und NSAID müssen sehr sorgsam bzgl. Wirkung und Nebenwirkungsprofil abgewogen
werden.
• Bei Akutschmerz Bedarfsmedikation i.v., oral oder rektal verabreichen, bei chronischem
Schmerz rektal oder oral, nur ausnahmsweise parenteral. Medikamente fest nach Zeitschema
anwenden, Dosierungsintervalle nach Wirkdauer ausrichten.
• i.m.-Injektion möglichst vermeiden, da die Resorptionsverhältnisse im Muskel schwanken,
die Wirkdauer im Vergleich zur i.v. Gabe verzögert eintritt und die Injektion unnötige
Schmerzen verursacht. In der Akutphase nach Verbrennung sind Haut- und Muskelgefäße
maximal konstringiert.
• Beginn der Therapie entweder mit der 1. Stufe und bis zur ausreichenden Analgesie
steigern, oder gleich auf höherer Stufe einsetzen, wie es bei Brandverletzten zumeist
erforderlich ist.
Abb. 3: AnalgetischesStufenschema
der WHO
1. Stufe
Non-Opioide
z.B.:
Metamizol (z.B. Novalgin)
4-6 x 500 -1000 mg
Ibuprofen (z.B. Imbun)
4 -6 x 400 mg
Paracetamol (z.B. ben-u-ron)
4 -6 x 1000 mg
2. Stufe
Non-Opioide
plus
"schwache" Opioide
z.B.:
Tramadol (z.B. Tramal)
50 -100 mg / 4h
Tramadol ret. (z.B. Tramal long
100 mg / 8 - 12h
Tilidin + Naloxon (z.B. Valoron N)
50 - 100 mg / 4h
Dihydrocodein ret. (z.B. DHC)
60 - 180 mg / 8 - 12h
3. Stufe
Non-Opioide
plus
"starke" Opioide
z.B.:
Morphin Tabl. (z.B. Sevredol)
initial 10 - 20 mg / 4h
Morphin Supp. (z.B. MSR)
initial 10 - 30 mg / 4h
Morphin ret. (z.B. M-Long)
initial 10 - 30 mg / 8h
Buprenorphin Sublingual-Tabl.
(z.B. Temgesic)
initial 0,2 - 0,4 mg / 6 - 8h
21

1. Stufe - antipyretische Analgetika, Non-Opioide
• Paracetamol
(z.B. ben-u-ron ® ) Wirkt analgetisch und antipyretisch, nicht antiphlogistisch. Keine Hemmung
der Prostaglandinsynthese. Insgesamt schwächstes Analgetikum. Gute Verträglichkeit.
Dosierung: Bis zu 6 x 500 - 1000 mg tägl. (= je 1-2 Supp., 25 ml Saft, 1-2 Tabl. oder
Kaps.). Mittel der ersten Wahl in der Schwangerschaft und Stillzeit. Bei akuter Überdosierung
(> 10g) Leberzellnekrose.
• Nicht-steroidale anti-inflammatorische Substanzen (NSAID)
Gute analgetische, antipyretische und antiphlogistische Wirkung. Besonders wirksam bei
Wundschmerzen, Kopfschmerz, Skelett- und Muskelschmerzen, Thrombophlebitiden, Abszessen,
Tumorschmerzen (Periostschmerz, Kapselspannungsschmerz, entzündliche Begleitreaktionen).
Nebenwirkung: Magenbeschwerden, Ulzera, Induktion oder Verstärkung einer
Niereninsuffizienz. Kontraindikation: Magenulzera, renale Funktionseinschränkung.
• Ibuprofen (z.B. Imbun ® ) Dosierung: 4-6 x 400 mg tägl. (= je 1-2 Supp. oder Tabl.);
Retardtabl.: 3 x 800 mg (= 3 x 1 Tabl.). Sehr günstiges Wirkungs- / Nebenwirkungsverhältnis.
• Celecoxib (z.B. Celebrex ® ) Dosierung 2 x 200 mg tägl. (= je 2 Kaps.). Selektiver
Cyclooxygenase-II- (COX II)- Hemmer mit geringeren gastrointestinalen Nebenwirkungen.
• Acetylsalicylsäure (z.B. Aspirin ® ) Dosierung: 6 x 500 - 1000 mg tägl. (= je 1-2
Tabl.).Weitere Nebenwirkung: irreversible Thrombozytenaggregationshemmung,
pseudoallergisches Asthma.
• Diclofenac (z.B. Voltaren ® ) Dosierung: 4 x 50 mg tägl.(= je 1-2 Tabl. oder je 1 Supp.);
• Indometazin (z.B. Amuno ® ) Dosierung: bis zu 4 x 50 mg tägl. (= je 1-2 Kaps., je 1
Supp. oder je 1-2 Teelöffel Suspension).
• Metamizol
(z.B. Novalgin ® ) wirkt analgetisch, antipyretisch und spasmolytisch. Besonders geeignet
bei kolikartigen Schmerzen. Dosierung: 4-6 x 500 - 1000 mg tägl. (= je 1-2 Tabl. oder Supp.,
je 30-60 Tropfen oder je 1 Amp. i.v.) Bei i.v. Gabe beachten: langsam injizieren, sonst starke
Blutdrucksenkung durch direkte Relaxation der Gefäßmuskulatur, Anaphylaxie. Kurzinfusion
bevorzugen. Seltene, aber schwere Nebenwirkung: Agranulozytose (Inzidenz 1:10 6 ),
häufiger bei i.v. als bei anderen Applikationsformen.
2. Stufe - schwachwirksame Opioide
• Tramadol
(z.B. Tramal ® , Tramal ® long) Dosierung: 4 x 50-100 mg tägl. (= je 1 Amp. i.m. oder i.v., je
1 Supp. oder Kaps. oder je 20 - 40 Tropfen). Retardtabl.: 2 x 100-200 mg tägl. (= je 2 Tabl.
á 100-200 mg). Ca. 50 mg Tramadol entsprechen 10 mg Morphin. Wirkungsdauer 1-3 h
bzw. 6-8 h (retardiertes Tramadol).
22

• Tilidin-Naloxon
(z.B. Valoron N ® ) Dosierung: bis zu 4 x 100 mg tägl. (= je 20-40 Tropfen oder je 1-2 Kaps.).
Ca. 50 mg Tilidin entsprechen 10 mg Morphin. Schneller Wirkungseintritt, Wirkungsdauer
1-3 h. Durch Zusatz des Antagonisten Naloxon geringeres Mißbrauchspotential. Als Retardpräparat
z.B. Valoron® N retard 50/4 mg/-100/8 mg/-150/12 mg Retardtabl. Wirkeintritt
nach ca. 1 h, Wirkungsdauer 6-8 h.
• Codein, Dihydrocodein
Dihydrocodein retard (z.B. DHC 60/90/120 ® Retardtabl.) Dosierung: bis zu 2 x 120 mg tägl.
ca. 100 mg DHC entsprechen 10 mg Morphin. Wirkungsdauer 8-12 h.
• Pethidin
(z.B. Dolantin ® ) Dosierung: bis zu 5 x 100 mg tägl. (= je 1 Amp. i.v. oder i.m., je 25-50
Tropfen oder je 1 Supp). Ca. 75-100 mg Pethidin entsprechen 10 mg Morphin. Beseitigt
auch postop.-»shivering», dadurch deutliche Senkung des Sauerstoffverbrauchs. Wirkungsdauer
3-4 h
3. Stufe - starke Opioide
• Piritramid
(z.B. Dipidolor ® ) 6 x 15-30 mg tägl. (= je 1-2 Amp. i.m. oder i.v.). Ca. 15 mg Piritramid
entsprechen 10 mg Morphin. Sehr häufig postop. eingesetztes Analgetikum. Wirkungsdauer
4-6 h
• Buprenorphin
(z.B. Temgesic ® , Temgesic ® forte) bis zu 4 x 0,4 mg oral (= 4 x 1-2 Sublingualtabl.), bis zu
4 x 0,3 mg i.m., i.v. (= 4 x 1 Amp.). Ca. 0,3-0,4 mg Buprenorphin entsprechen 10 mg Morphin.
Max. Dosis ca. 4 mg / die, ab da keine Wirkverstärkung mehr. Gute Anwendung bei
Patienten mit Schluckstörungen wegen sublingualer Resorption. Im Gegensatz zu anderen
Opioiden nicht mit klinisch üblichen Dosierungen Naloxon (Narcanti ® ) antagonisierbar.
Wirkungsdauer oral 6-8 h.
• Morphin
Nicht retardiertes Morphin (z.B.: MST 10/20/100/200 Mundipharma ® Amp., Sevredol ® 10/
20 Tabl., MST 10/20/30 ® Supp.)
Retardiertes Morphin (z.B.: MST 10/30/60/100/200 ® Retardtabl., MST Continus ® 30/60/
100/200 Retardkaps mit 24 h Wirkungsdauer, MST 20/30 Retard-Granulat ® , M-Long ® 10/
30/60/100 Kaps.) je nach Schmerzintensität titrierend bis zur Schmerzfreiheit bzw. geringer,
tolerabler Intensität verabreichen. Keine Obergrenze der analgetischen Wirksamkeit (kein
begrenzender „ceiling“-Effekt: keine Dosierung, ab der eine Dosiserhöhung nicht mehr mit
einer Wirkverstärkung einhergeht), Limitierung nur durch auftretende Nebenwirkung.
23

• Fentanyl
(z.B. Fentanyl ® -Janssen) 1 Amp. à 2/10 ml = 0,1/0,5 mg Fentanyl i.v.: Je nach Schmerzintensität;
beginnend mit 0,05-0,1 g. Zur Analgesie bei Beatmungspatienten: Perfusor: 0,5
mg in NaCl 0,9% auf 50 ml à 0,05-0,4 mg/h (= 5-40 ml/h). 0,05-0,1 mg Fentanyl entsprechen
10 mg Morphin. Wirkungseintritt innerhalb weniger Sekunden, die begrenzte Wirkdauer
nach der initialen Injektion (ca. 20-30 Min.) ist Folge der Umverteilung der Substanz
(vom ZNS insbesondere in Fettgewebe, lipophile Substanz).
In transdermaler Applikation (Fentanyl TTS): z.B. Durogesic ® 25/50/75/100 µg/h = Pflaster
à 2,5/5,0/7,5/10,0 mg Fentanyl. Indikation: chronische Schmerzen oder Probleme mit oralem
/ rektalen Applikationsweg, als Alternative zu anderen Substanzen der Stufe 3 (WHO-
Schema). Wirkungsweise: Anfluten über 12 h, dann gleichmäßige Wirkspiegel im Plasma.
Wirkungsdauer 72 h. Alle drei Tage Pflasterwechsel.
Wichtig: nur auf intakte unbehaarte Haut von Brust oder Rücken kleben. Narbenareale
oder Hautentnahmestellen resorbieren Fentanyl in unvorhersehbarem Ausmaß! Baden, Abduschen,
Schwimmen mit Pflaster möglich. Hitze steigert die Resorption. Mehrere Pflaster
sind gleichzeitig möglich, Zerschneiden und Verkleinern der Pflaster jedoch nicht. Bei
konstantem Analgetikaverbrauch und zufriedenstellender Einstellung mit Durogesic ® ist
auch die ambulante Weiterbetreuung hiermit möglich.
Anwendung: Mehrere Möglichkeiten der Dosisfindung: z.B. PCA-Pumpe mit Fentanyl oder
Morphin i.v. Oder retardiertes orales Morphin plus schnell wirksames Morphin bei Schmerzspitzen.
Nach mindestens 3 Tagen Umrechnung: Ermittelte Tagesdosis von retardiertem oralen
Morphin (mg) x 0,01 = Tagesdosis Fentanyl TTS (mg). Oder Fentanyl i.v. x 1,5 = Fentanyl
TTS. Dann Auswahl des geeigneten Pflasters. Oder sofort Fentanyl-Pflaster nach Umrechnung
der bisherigen Morphindosis oder kleinstmögliche Größe auswählen und aufkleben.
In den ersten 12 h bisherige Schmerzmedikation beibehalten. Zusatzmedikation bei
Bedarf verabreichen (Fentanyl, Morphin). Nach drei Tagen je nach erforderlicher Gesamttagesmenge
an Analgetika beim Pflasterwechsel ggf. Dosisanpassung des Pflasters.
• Sufentanil
(z.B. Sufenta ® / -mite 10) 1 Amp. à 5/10ml = 0,250/0,05 mg Sufentanil i.v. Weist starke
sedative Komponente auf, daher bei Beatmeten auch als Monosubstanz ohne Kombination
mit Sedativa einzusetzen. Aufwachen besonders bei adipösen Pat. zügiger als bei Fentanyl.
Für eine Analgosedierung: Initialbolus 70 g, anschließend Perfusor 35-100 g/h. Etwa 3-
10fach stärker analgetisch wirksam als Fentanyl: 0,01 mg Sufenta ® entsprechen 10 mg
Morphin. Sehr große therapeutische Breite (100 mal größer als Fentanyl)
• Alfentanil
(z.B. Rapifen ® ) 1 Amp. à 2/10 ml = 1,0/5,0 mg Alfentanil.Wirkeintritt 30 Sek. nach i.v.
Gabe, Wirkdauer 15-20 Min., Indikation: Intravenöse und balancierte Anästhesieverfahren,
Analgesie bei Verbandwechseln, kurzen OPs wie kleineren Debridements. Dosierung: Analgesie:
Bolus: 10 mg/kg, jede Minute wiederholen, bis ausreichende Analgesie erfolgt ist.
24

Initialdosis (Narkose-Einleitung): 15 mg/kg (1 mg/70 kg), Repetitionsdosis: 7-15 mg/kg
(0,5-1 mg/70 kg). Perfusor 0,5-4,0 mg/h. Zu schnelle Injektion kann Thoraxrigidität verursachen
und kann vermieden / vermindert werden durch langsame i.v.-Applikation (währendessen
mit Pat. sprechen, bis Wirkung eintritt). Alfentanil wirkt meist etwas kürzer als Fentanyl.
Alfentanil hat nur 1/3-1/4 der analgetischen Potenz von Fentanyl, 0,2-0,4 mg Alfentanil
entsprechen 10 mg Morphin i.v.
Wirkungen und Nebenwirkungen von Opioiden
• zentral: Analgesie, Sedierung, antitussive Wirkung, Atemdepression, Miosis, Übelkeit
und Erbrechen, Senkung des zentralen Sympathikotonus, indirekte Steigerung
des Liquordrucks durch Hypoventilation
• peripher: Spasmogene Wirkung auf die glatte Muskulatur des Gastrointestinaltrakts
und der ableitenden Harnwege (verzögerte Magenentleerung, spastische
Obstipation, Harnverhalt, Sekretstau in Galle- und Pankreaswegen), besonders
bei Morphin Histaminfreisetzung mit Bronchospasmus und Vasodilatation
• „Opioid - Mythos“ Atemdepression: Wenn Opioide gegen den Schmerz individuell
austitriert werden, halten sich schmerzbedingte Steigerung des Atemantriebs
und opioidbedingte Dämpfung des Atemzentrums die Waage. Folge: Keine Atemdepression.
Dosisanpassung ist wichtig, wenn Schmerzintensität sich ändert.
• „Opioid - Mythos“ Sucht: Über längere Zeit hochdosiert mit Opioiden therapierte
Patienten zeigen aufgrund einer physischen Abhängigkeit körperliche Entzugserscheinungen
(Zittrigkeit, Kaltschweißigkeit, Unruhe), wenn die Substanz abrupt
abgesetzt wird. Vermeidbar, wenn Opioid langsam ausschleichend reduziert
wird.
• Jedes Opioid kann potentiell eine psychische Abhängigkeit auslösen. Bei Patienten
mit akuten oder chronischen Schmerzen ist diese Gefahr ausgesprochen gering.
Entscheidend für die suchtauslösenden, psychotropen Effekte ist ein rapider
Anstieg der Opioidkonzentration im ZNS. Je langsamer Opioide anfluten, je gleichmäßiger
der Wirkspiegel besteht, desto geringer die Euphorie.
• „Opioid - Mythos“ Gewöhnung: Analgetische Toleranzentwicklung bedeutet, die
Dosierungen zu erhöhen und/oder die Applikationsintervalle immer mehr verkürzen
zu müssen, um noch dieselbe analgetische Wirkung zu erzielen. Nachweisbar
tritt dieses Phänomen bei Opioiden kaum auf. Ursächlich wäre zu berücksichtigen:
Gesteigerte Schmerzintensität (z.B. Regeneration von Nervenendigungen,
Maßnahmen-bedingte Sensibilisierung), Resorptionsstörungen, Veränderungen der
Begleitmedikation.
25

26
Ersteinstellung auf Morphin
Parenterale Dosis:
Beginn häufig mit fraktionierten i.v.-Gaben von je 10 mg Morphin in 0,9% NaCl auf
10 ml verdünnt.
Anschließend entweder weiter mit Bolusgaben alle 4 h oder kontinuierlich via Perfusor:
1 Amp. à 100 mg Morphin in 0,9% NaCl auf 50 ml (2 mg/ml) mit zunächst 1-4 ml/h
(= 2-8 mg/h). Subkutan zunächst je 10-30 mg Morphin alle 4 h oder kontinuierlich à
5-25 mg/h.
Orale Dosis:
individuellen Analgetikabedarf mit schnell wirkender oraler Morphinlösung austitrieren:
Je nach Vormedikation Titrationsdosis abschätzen. Bei opioidnaiven Patienten
alle 10-15 Min. je 10 mg Morphin verabreichen, Alternative: unretardierte Morphintabl.
(z.B. Sevredol ® ) à 10 mg alle 2-4 h applizieren. Therapiekontrolle durch wiederholtes
Abfragen der Schmerzintensität (auf der Numerischen Rating Skala von 0
= kein Schmerz bis 10 = max. Schmerz) und Nebenwirkung, bis Patient schmerzfrei
oder zumindest tolerabel reduziert oder bis störende Nebenwirkung auftreten.
Nach 24-48 h Erstellen des Analgetika-Zeitplans mit Retardpräparaten:
Etwa 2/3 der austitrierten Gesamtdosis als Einzeldosis ansetzen. Intervalle nach Wirkungsdauer
(z.B. MST, M-Long, Wirkungsdauer je 8-12 h). Für phasenweise durchbrechende
Schmerzen etwa 1/6 der Tagesdosis als Zusatzmedikation in Form schnell
wirksamen oralen Morphins vorsehen. z.B. als Morphinlösung, für den Text des BtM-
Rezeptes: „Viskose Morphinhydrochlorid-Lösung 1% nach N.R.F. 2.4. 200 ml (=
2000, zweitausend, Milligramm) Morphin. S.: Gem(äß). schrftl. Anw(eisung)“. Oder:
Sevredol ® 10mg /20mg Tabl., Morphin Merck Tropfen 0,5% / 2,0%
Alternativen bei Schluckproblemen:
MST 20/30 ® Retard-Granulat à 20/30 mg Morphin, löslich in Flüssigkeiten, Retardeffekt
von 4-6 h Wirkung bleibt erhalten. Bei M-Long ® Kaps. kann der Inhalt der
Retardkps. mit Nahrungsmitteln bzw. über eine Magensonde appliziert werden. Retardeffekt
bleibt erhalten. MST 10/20/30 ® Supp. à 10/20/30 mg Morphin. Wirkungsdauer
2-4 h. Fentanyl-TTS Pflaster.

• Ketamin
• Ketanest ® Amp. à 5 ml = 50 mg (1 % Lösung), 20 ml Inj. Flasche Amp. à 2 ml = 100
mg (5 % Lösung), 10 ml Inj. Flasche
• Ketanest ® S 5 mg/ml/ -25 mg/ml Injektionslösung, 1 ml =5 mg/ 25 mg (S)-Ketamin)
Chemische Verwandtschaft zu Halluzinogenen. Erzeugung einer dissoziierten Anästhesie:
Sinnesreize scheinen zwar aufgenommen, jedoch nicht bewußt wahrgenommen zu werden.
Patient verharrt in einer bestimmten, eingenommenen Körperhaltung entsprechend eines
kataleptischen Zustands, einhergehend mit ausgeprägter Analgesie und Amnesie. Reflexe
und Spontanatmung bleiben weitgehend erhalten
Stark analgetisch wirksam, Stimulation des sympathikoadrenergen Systems. Anstieg des
Herzzeitvolumens, daher oft anstelle von Opioiden bei kreislaufinsuffizienten Patienten zur
Einsparung exogen zugeführter Katecholamine verwendet. Bronchodilatatorischer Effekt.
Fraglicher Hirndruck-Anstieg. Zur Verhinderung von oft bizarren Traumerlebnissen stets
mit Sedativum kombinieren.
Erregungszustände in der Aufwachphase. Bei sehr rascher Injektion Atemdepression bis hin
zur Apnoe.
Keine Mononarkose mit Ketamin wegen der psychomimetischen Wirkungen durchführen,
stattdessen Sedierung und Analgesie in Kombination mit Benzodiazepinen (z.B. Midazolam).
Bei erhaltener Spontanatmung O 2 -Gabe durch Nasensonde oder Maske. Aufgrund der
bronchodilatatorischen und gering ausgeprägten atemdepressorischen Wirkung eignet sich
Ketamin für die Sedierung von Asthmapatienten. Verminderung der Hypersalivation durch
Prämedikation mit Atropin (cave Herzfrequenz). Ketamin wirkt opioidbedingten Motilitätsstörungen
des Darms entgegen. Ein ruhiger abgeschirmter Raum für die Aufwachphase ist
wünschenswert.
Indikation: Einleitung und Aufrechterhaltung einer Narkose bei ausgewählten Indikationen.
Wiederholte Kurznarkosen wie bei brandverletzten oder unkooperativen Patienten (hier ist
eine i.m.-Gabe u.U. indiziert!), zur Analgosedierung in Kombination mit einem Sedativum
wie Midazolam.
Dosierung (große therapeutische Breite) von Ketanest ® :
Hinweis: Ketanest ® S hat die doppelte Wirkstärke von Ketanest ® ! Daher Dosis halbieren,
wenn man statt mit Ketanest ® mit Ketanest ® S arbeitet!
• Zur Narkoseeinleitung: i.v.: 1-2 mg/kg (70-150 mg) langsam (über 1 Min.), i.m.: 5-
10 mg/kg (350-700 mg), niedrigere Dosierungen zur reinen Analgesie erforderlich.
Dosis stets langsam titrieren.
• Repetitionsdosen: jeweils i.v. oder i.m.: Einzelinjektionen mit der Hälfte der Initialdosis
• Perfusor: 250 mg in NaCl 0,9 % auf 50 ml mit 30-300 mg/h = 6-60 ml/h.
• Analgosedierung: Perfusor 20-200 mg/h = 4-40 ml/h
Nebenwirkungen
• Katecholaminfreisetzung mit Blutdruck-Anstieg, Tachykardie, Zunahme des myokardialen
O 2 -Verbrauchs, Bronchodilatation, Uteruskontraktion, intrakranieller und
intraokulärer Druckanstieg, Hypersalivation, Muskeltonuserhöhung und Dyskinesien,
unangenehm bis bedrohlich empfundene Träume, Halluzinationen.
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Auswahl adiuvanter Medikamente (auf jeder Stufe einsetzbar)
Je nach Schmerztyp kommen auch Nichtanalgetika zur schmerztherapeutischen Anwendung
(Alphabetische Reihung):
• Amitriptylin
(z.B. Saroten ® ) Antidepressivum mit eigener analgetischen Wirkung in niedriger Dosierung
(10-75 mg p.o. tägl.). Hilfreich besonders bei brennend empfundenen Schmerzen (neuropathischer
Schmerz). Einschleichend beginnen, wegen sedativer Eigenschaft Gabe zur Nacht.
Anticholinerges Nebenwirkungsspektrum. Erst nach kontinuierlicher Einnahme über 1-2
Wochen in Verbindung mit anderen Analgetika ist die Wirkung beurteilbar.
• Antihistaminika: Hydroxyzin
(z.B. Atarax ® liquidum: 10 ml enthalten Hydroxyzin 20 mg; Atarax ® Tabl. á 25 mg). Dosierung:
Juckreiz: 1,5-3 Tabl., 20-40 ml liquidum tägl. bei Angst-, Spannungs- und Unruhezuständen:
1,5-3 Tabl., 20-40 ml liquidum tägl. in 2-3 Gaben.
• Antihistaminikum + Lokalanästhetikum
(z.B. Anaesthecomp ® N-Gel: 100 g enthalten Lidocain 2 g, Diphenhydramin 1,2 g). Dosierung:
Mehrmals tägl. auf die juckenden Hautstellen auftragen und einreiben.
• Calcitonin
(z.B. Karil ® 1 Amp á 1 ml = Calcitonin vom Lachs, synthetisch 100 I.E.)
Möglichst frühzeitige i.v. Verabreichung nach Auftreten von Phantomschmerzen: Perfusor
mit 200 I.E. Calcitonin über einen Zeitraum von 1-2 h. Bei zu schneller Infusion gelegentlich
Übelkeit, Brechreiz, Durchfall oder Wärmegefühl im Kopf mit leichter Gesichtsrötung
(Flush). Dosisabhängige Nebenwirkungen klingen meist im weiteren Verlauf der Behandlung
von selbst ab. Einschleichen mit zunächst 50-100 I.E. empfohlen. Behandlungsserie
von tägl. einer Perfusorapplikation über 10 Tage hinweg. Zumeist Symptomreduktion bereits
nach den ersten 1-2 Gaben.
• Capsaicin
(z.B. Capsamol ® Salbe, 10 g enthalten 5 mg Capsaicinoide = 0,05 %).
Capsaicin-Salbe 0,025-0,05 % 2-4 x tägl. für 1-2 Monate auf das schmerzende Areal auftragen.
Capsaicin blockiert reversibel bei topischer Applikation nach einer initialen Phase der
neurogenen Entzündung unmyelinisierte, polymodale C- und A-Nervenfasern und unterdrückt
dadurch selektiv Juckreiz und Schmerz.
Nebenwirkungen: Während der ersten Tage heftiges Hautbrennen im Applikationsbereich
durch neurogene Entzündung.
• Carbamazepin
(z.B. Tegretal ® /- retard Tabl.) Antikonvulsivum bei „Stromschlag-ähnlich“ empfundenen einschießenden
Schmerzattacken (oft bei Nervenläsion durch Tumorinfiltration oder Trigeminusneuralgie).
Einschleichender Dosisbeginn von tägl. 200 mg bis auf 400-600 mg p.o. Regelmäßige
Kontrollen der Leber- und Nierenfunktionsparameter und des Carbamazepinspiegels
im Serum.
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• Gabapentin
(z.B. Neurontin ® Kaps.) Neueres Antikonvulsivum, das mehr den Brennschmerz als einschießende
Schmerzen zu beeinflussen scheint. Weniger Nebenwirkungen als Carbamazepin.
Einschleichende Dosierung von tägl. 300 mg bis auf ca. 2400 mg p.o. Alle 3 Tage um je
300 mg tägl. steigern. Regelmäßige Kontrollen der Nierenfunktionsparameter.
• Lidocain
(z.B. Neurodol ® Tissugel, 5% Lidocain in selbstklebendem Pflaster; EMLA ® Creme: Lidocain
25 mg + Prilocain 25 mg pro 1000 mg Creme = 5% Wirkstoffkonzentration)
Max. 3 Pflaster parallel auf juckendes Areal aufkleben. Zerschneiden möglich. Pflasterwechsel
nach je 12 h. Haut muß intakt und stabil genug sein, um Klebefilm und Pflasterentfernung
zu tolerieren.
EMLA ® Creme: bei einem Cremeauftrag von 1mg/cm 2 , max. behandelte Grad 2a verbrannte
Körperoberfläche: 28%, wurde Schmerzlinderung über 4-6 h erreicht, ohne systemische
Nebenwirkungen zu beobachten.
• Midazolam
(z.B. Dormicum ® V5/5 ml: 1 Amp. à 5 ml = 5 mg i.v.; i.m.; Dormicum 5/1 ml: 1 Amp. à 1 ml
= 5 mg i.v.; i.m.; Dormicum 15/3 ml 1 Amp. à 3 ml = 15 mg i.v, i.m.) Kurzwirksames
Anxiolytikum bei anders nicht therapierbaren Angstzuständen. Zusatzmedikation bei Ketamingebrauch
zur Unterdrückung bedrohlich empfundener Träume, Halluzinationen und
Erregungszustände. Dosierung: Jeweils 1 ml = 1 mg-weise titrieren, Anhaltsdosis ca. 2,5-5
mg i.v. Wirkbeginn innerhalb weniger Minuten. Wirkdauer 20-90 Minuten. Vorsicht bei
Kombination mit Opioiden: Erhöhtes Risiko der Ateminsuffizienz durch verminderte Ansprechbarkeit
des Atemzentrums.
7.2. Nicht-medikamentöse Verfahren
Bei wachen, ansprechbaren und kooperativen Patienten können im Therapieverlauf unterschiedliche
nichtmedikamentöse Verfahren unterstützend eingesetzt werden.
Psychologische Techniken, Durchführung oder Anleitung durch geschulte Psychologen erforderlich.
Von den psychologischen Behandlungsmöglichkeiten sind für die perioperative Anwendung
in ausgewählten, komplexen Fällen vor allem diejenigen angezeigt, die ohne längere Übungsund
Therapiezeit eine rasche Effektivität versprechen.
Hierzu zählen:
• Vermittlung von vorbereitenden Informationen zu geplanten, therapeutisch notwendigen
schmerzhaften Maßnahmen
• Kognitive Interventionen wie Aufmerksamkeitslenkung (z.B. Imaginationstechniken)
• Verhaltenstherapeutische Interventionen wie Biofeedback, Stressbewältigungstraining,
Entspannungsverfahren
• Ermöglichen der Mitwirkung an der Behandlung (Eigenverantwortung, z.B. PCA).
• Hypnosetherapie wie „rapid-induction Analgesie“ (Barber, 1977)
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Physikalische Verfahren:
• Transkutane Elektrische Nervenstimulation (TENS)
Prinzip: Um ein schmerzhaftes Hautareal herum werden Elektroden auf intakte unverletzte
Haut aufgeklebt, die nichtschmerzhafte Rechteckimpulse mit einer Impulsweite zwischen
0,2 und 0,5 ms in frei wählbarer Frequenz (1-200 Hz) und Stromstärke (0-60 mA) aus einem
ca. handtellergroßen Stimulationsgerät leiten.
Niederfrequente Stimulation (1-4 Hz) setzt wahrscheinlich körpereigene Endorphine frei,
der analgetische Effekt ist mit Naloxon reversibel. Hochfrequente Stimulation (80-100 Hz)
führt über eine Reizung von A-Fasern zu einer segmentalen Hemmung der Schmerzübermittlung
im Rückenmark.
Anwendung: Täglich mindestens 3 x je 45 Min., max. je 1 h mit je 1/2 h Pause im Wechsel,
keine Dauerstimulation, da sonst frühzeitig Gewöhnungseffekt. Auch einsetzbar während
schmerzhafter Maßnahmen. Die Wirkung sollte über einige Wochen hinweg beobachtet
werden. Bei Wirkverlust anderes Stimulationsprogramm des Geräts oder andere Platzierung
der Elektroden versuchen.
Kontraindikation: Bei Patienten mit Herzschrittmacher Stimulation im Herzareal, da Störung
des Schrittmachers möglich sein können.
Als praktisch nebenwirkungsfreie Methode kann TENS zusätzlich zu anderen schmerztherapeutischen
Maßnahmen in allen Phasen des posttraumatischen Verlaufs eingesetzt werden,
etwa zur Verringerung des Analgetikabedarfs. Ferner lernt der Patient (wieder), selbst
aktiv den Schmerz zu beeinflussen, statt ihm nur passiv ausgeliefert zu sein.
• Terproline
Der Einsatz von Terproline-Salbe hat subjektiv in den ersten drei Monaten nach Verbrennungsbehandlung
durchaus einen Vorteil für den Patienten, da sich vor allem die Hautrötung
gut zurückbildet, die Salbenanwendung selber als angenehm empfunden wird und keine
schmierigen Hautbeläge zurückbleiben. Inwieweit das Produkt jedoch in den Reparaturprozess
eingreift, ist bisher trotz molekularbiologischer Untersuchungen nicht erkennbar, so
dass die Hinterfragung der Kosten/Nutzen-Relation dieses sehr teuren Präparates berechtigt
ist.
• Kompressionsbehandlung 9-15 Monate
Unter konsequenter Kompressionsbehandlung reduziert sich der postoperativ auftretende
Juckreiz deutlich, verstärkt sich jedoch bei Therapiepausen bis hin zur Unerträglichkeit und
verursacht gerade bei Wärme sehr stark das Bedürfnis zu kratzen, wodurch die sehr vulnerablen
Transplantate sekundär geschädigt werden und Infektionen mit Folgedefekten aufweisen
können.
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8. Symptomatik und Therapie im posttraumatischen Verlauf
Erstmaßnahmen (unabhängig von Noxe und Verbrennungstiefe):
• Ausschaltung des schädigenden Agens durch Beseitigen der Hitzequelle oder weitere
Expositionsvermeidung.
• Sofortige Kaltwassertherapie mit dem Ziel, die zum Teil noch marginal vitalen Gewebeareale
unter die kritische Temperatur von 50° bis 53°C zu bringen. Die analgetische
Wirkung der Kaltwassertherapie ist ein geschätzter Nebeneffekt. Eiswasser sollte, aufgrund
der sekundären Gewebsschädigung durch Vasokonstriktion, vermieden werden.
Die Dauer der Therapie richtet sich nach dem Ausmaß der Verbrennung und sollte 20
Minuten nicht überschreiten, um Unterkühlungen zu vermeiden.
• Escharotomie und fallweise frühe operative Behandlung
8.1. Ankunft Klinik / Praxis (2–10 h nach Trauma)
• Symptome
Patienten mit oberflächlichen Verbrennungen verspüren Dauerschmerzen sehr großer Intensität,
verstärkt durch Berührung und Bewegung des verbrannten Areals.
In den ersten Stunden nehmen Patienten mit besonders schweren Verbrennungen wenig
oder gar keine Schmerzen wahr. Ursachen: Streßbedingte Endorphinproduktion, komplette
Zerstörung der Nervenfasern.
• Schmerztherapie
Ziel ist eine prompt wirkende gut steuerbare und individuell dosierte Analgesie.
Ankunft:
Intubierte und beatmete Patienten:
Fortführung der i.v. Analgesie (Bolusgaben, ggf. Perfusor) mit Opioiden oder Ketamin in
Abhängigkeit von vegetativen Zeichen (Schmerzmimik und -gestik, Blutdruck und Puls)
Wache Patienten:
Bolusgabe i.v. titrieren mit Opioid aus der Hand je nach Schmerzangabe und Vigilanz des
Patienten (z.B. Morphin je 2 mg-Dosis alle 5 Minuten bis deutlich schmerzgelindert, jedoch
noch ansprechbar), anschließend ggf. weiter mit Opioid-Perfusor (z.B. 100 mg Morphin/50
ml, mit 50 mg/kg KG/h; bei 70 kg KG ca. 4 mg/h = 2 ml/h, beginnen) oder Wiederholung
von Bolusgaben.
Alternative: Patienten-kontrollierte Analgesie (PCA). Prinzip: Patient selbst kann sich in
vorher festgelegten und eingestellten Grenzen bei Bedarf Schmerzmittelboli auf Knopfdruck
aus einer Medikamentenpumpe abrufen. Beispiel: i.v. Titration aus der Hand mit
Tramadol (Tramal ® ), Bolusdosis 0,25-0,5 mg/ kg KG, ca. 25 mg = 0,5 ml bei 70 kg KG,
alle 5 Min. wiederholbar bis deutliche Schmerzreduktion bei fortbestehender guter Vigilanz.
Dann bei PCA-Pumpe (Füllung mit 1000 mg Tramadol/100 ml Reservoir) Bolusmenge
einstellen nach initial benötigter Dosis, z.B. je 25 mg Tramadol = 2,5 ml. Sperrintervall:
5-10 Min., 4 h Maximaldosis: 250 mg.
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Grad 1: Therapie der Wahl ist die Vermeidung weiterer Exposition, um ein Abtiefen zu
verhindern. Durch Ausschalten der möglichen schmerzverstärkenden Ursachen (z.B. rauhe
Kleidung) kann eine deutliche Schmerzreduktion erzielt werden. Das Auftragen kühlender
Salben oder Gele bewirkt eine subjektive Besserung zumindest für einen kurzen
Zeitraum. Kortisonhaltige Externa können in den ersten 12 Stunden der mediatorinduzierten
Schmerzreaktion entgegenwirken.
Nach Abschluß der Erstmaßnahmen erfolgt die Schmerztherapie in Abhängigkeit
vom Ausmaß der Verbrennung (siehe Tabelle 2).
Leichte Verbrennung:
• In vielen Fällen reichen Non-Opioide alleine aus, ggf. Ergänzung mit Opioiden (Tab. 3).
• Fortführung der Bolusgaben, PCA
• Abtragung der Blasen und Wundreinigung
Mittelschwere Verbrennung:
• Narkose zur Wund- und Körperreinigung
Schwere Verbrennung
• Einleitung oder Fortführung der Narkose während Diagnostik und Wund-/Körperreinigung,
gegebenfalls Akutversorgungsmanagement (nach gebräuchlichem Notfallalgorithmus)
8.2. Akutphase (erste 24 h nach Trauma)
• Symptome:
In den ersten Stunden nehmen einige Patienten wenig oder gar keine Schmerzen wahr.
Ursachen: Streßbedingte Endorphinproduktion, komplette Zerstörung der Nervenfasern.
• Schmerztherapie
Je nach Ausmaß der Verbrennung kommt es zu unterschiedlich stark ausgeprägter Schmerzsymptomatik.
Leichte Verbrennung
• Orale Analgetikagabe mit Non-Opioiden, bei Insuffizienz ergänzt durch schwache Opioide
nach Stufenschema
• okklusive Verbandtechnik, z.B. mit Hydrokolloidverbänden, bewirkt durch verlängerte
Verbandwechselintervalle deutliche Schmerzreduktion
Mittelschwere Verbrennung
• Analgesie mit Opioid i.v., vorzugsweise über PCA-Pumpe, kombiniert mit Non-Opioiden
• Wundbehandlung tiefenadaptiert, (Hydrokolloid oder antimikrobieller Feuchtverband,
ggf. VAC-Therapie [semiokklusive Vacuumversiegelung])
Schwere Verbrennung
• Fortführung der Analgosedierung und maschinellen Beatmung
• Wundbehandlung tiefendaptiert, vorzugsweise antimikrobieller Feuchtverband
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8.3. Heilungsphase (ab 24 h nach Trauma)
Symptome:
Besonders bei Patienten mit schweren Verbrennungen wandelt sich häufig die Schilderung
der Schmerzen von initial deutlich umschrieben hin zu eher vagen Beschreibungen wechselnder
Beschwerdelokalisationen. Medikamente scheinen weniger gut analgetisch zu wirken.
Gründe hierfür können sein: körperliche und psychische Sensibilisierung durch wiederholte
schmerzende Maßnahmen, Erschöpfungsreaktionen und bislang unzureichende
Schmerztherapie.
Während die Angaben der Schmerzintensität in der ersten Woche in etwa mit der Ausdehnung
der Verbrennung korrelieren, entkoppelt sich dies im späteren Verlauf: Die Schmerzintensität
wird unabhängig vom Vorhandensein großer oder kleiner Wundareale.
Leichte Verbrennung
• Orale Basismedikation mit Non-Opioiden und ggf. schwachen Opioiden p.o., ggf. Dosissteigerung
zum Verbandwechsel (VW) oder postoperativ
• Verbandwechselintervalle durch okklusive Verbandtechniken reduzieren
• Ruhigstellung ist ggf. nötig
Mttelschwere Verbrennung
• Fortführung der PCA , ergänzt durch Non-Opioide
• Regionalanästhesieverfahren, wenn keine Kontraindikationen
• Verbandwechselintervalle durch okklusive Verbandtechniken reduzieren
• Frühzeitige Operation bei Bedarf
Schwere Verbrennung
• Bei analgosedierten Patienten: kontinuierliche Substanzzufuhr i.v. weiterführen
• Bei Manipulationen (VW, Physiotherapie) zusätzliche Bolusgaben
• Regionalanästhesieverfahren, wenn keine Kontraindikationen
• Abhängig von der Vigilanz auch PCA, (bei Verbrennung beider Hände z.B. auch Fußschalter
möglich)
8.4. Phase nach abgeschlossener Wundheilung
(bis zu 2 Jahren nach Trauma)
• Symptome
Neuropathische Schmerzen (Brennen, Einschießen, Juckreiz) treten in den Vordergrund.
Muskuloskelettale Nozizeptorschmerzen können aufgrund von Fehlbelastungen infolge von
Funktionseinschränkungen, etwa nach Amputationen, vorhanden sein.
• Schmerztherapie
Je nach Schmerzcharakter Therapie entsprechend dem oben beschriebenen Vorgehen bei
chronischen Schmerzen:
Multimodal, interdisziplinär: Pharmakotherapie enteral, individuell abgestimmtes Konzept
unter Einbeziehung von Ärzten verschiedener Fachgebiete, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten,
Psychotherapeuten, Orthopädietechniker.
Die Konsultation einer schmerztherapeutischen Einrichtung kann spätestens jetzt hilfreich sein.
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9. Weiterführende Adressen
9.1. Zentraler Bettennachweis Hamburg
Die Verbrennungszentren Deutschlands melden freie Betten an den Zentralen Bettennachweis
für Brandverletzte in Hamburg (Tel.: 040-2882-3998 oder -3999), so daß bei Brandunfällen
eine schnelle unbürokratische Zuweisung von Betten erfolgen kann.
9.2. Schmerztherapeutische Institutionen
Bei schmerztherapeutischen Problemen: Beratung durch Schmerzambulanzen. Geeignete
Adressen erfragbar über:
• Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes e.V. (DGSS)
Klinik für Anästhesiologie, Universität zu Köln, Telefon: 0221/478-6686, Telefax 0221/478-6688
• Schmerztherapeutisches Kolloquium e.V., Anschrift Geschäftsstelle: Hainstr. 2, 61476
Kronberg, Telefon: 06173-9556-0, Telefax: 06173-9556-14
BtM-Rezepte
Beantragung und Folgebestellungen von Btm-Rezepten (darf jeder approbierte Arzt)
und von Betäubungsmittel-Anforderungsscheinen für den Stationsbedarf (darf nur
der jeweilige Klinikdirektor) beim
Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
Bundesopiumstelle
Friedrich-Ebert-Allee 38
51113 Bonn
Tel.: 0228/207-5119, Fax: 0228/207-5150.
http://www.bfarm.de/de_ver/betaeubungsm/opumst.html#adr
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Seit 01.01.1996 gelten nur noch die neuen Btm-Rezepte (waagrechtes Format). Alte,
nicht verbrauchte Formulare sind drei Jahre lang aufzubewahren.
Die aktuelle BtMVV, Erläuterungen und Hilfestellungen sind erhältlich von der Bundesopiumstelle,
den Ärztekammern und der pharmazeutischen Industrie.

9.3. Internet-Links
Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Verbrennungsmedizin:
http://www.verbrennungsmedizin.de
Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS)
http://www.dgss.org
Schmerztherapeutisches Kolloquium
http://www.stk-ev.de/
Umfangreiche schmerztherapeutische Links beim Schmerzforum Koblenz:
http://www.schmerzforum.de/sf_links.html
Selbsthilfegruppe: Phoenix Deutschland Hilfe für Brandverletzte e.V.
http://www.phoenix-deutschland.de
Selbsthilfegruppe brandverletzter Kinder:
http://www.paulinchen.de
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