Alg II Hauptantrag

Antrag auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem
Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) - Arbeitslosengeld II / Sozialgeld -
Füllen Sie bitte den Antragsvordruck (ohne die grau unterlegten Felder) in Druckbuchstaben aus.
Beachten Sie bitte auch die beigefügten Ausfüllhinweise. Die Antragsformulare finden Sie
auch im Internet unter www.arbeitsagentur.de unter der Rubrik
"Formulare > Formulare für Bürgerinnen & Bürger > Arbeitslosengeld II".
Kundennummer der Antragstellerin/des Antragstellers
Nummer der Bedarfsgemeinschaft
1. Persönliche Daten der Antragstellerin/des Antragstellers
Familienname/ggf. Geburtsname
Vorname Geschlecht weiblich männlich
Geburtsdatum Geburtsort Geburtsland
Staatsangehörigkeit Rentenversicherungsnummer
Straße Hausnummer ggf. wohnhaft bei
Postleitzahl Wohnort
Telefonnummer *) E-Mail-Adresse *)
Bankverbindung *)
Kontonummer bei Kreditinstitut
Bankleitzahl (BLZ) Name des Kontoinhabers
Familienstand ledig verheiratet eingetragene Lebenspartnerschaft verwitwet
Seit (Tag/Monat/Jahr)
Seit (Tag/Monat/Jahr)
2. Persönliche Angaben zur Leistungsgewährung
dauernd getrennt lebend
geschieden
2a Sind Sie Spätaussiedlerin/Spätaussiedler nach dem Bundesvertriebenengesetz (BVG) und ortsgebunden?
Wenn ja, legen Sie bitte die Registrierbescheinigung oder den Aufnahmebescheid vor.
*) Nähere Erläuterungen entnehmen Sie bitte den Ausfüllhinweisen.
Ja Nein
2b Sind Sie Berechtigte/Berechtigter nach dem Asylbewerberleistungsgesetz? Ja Nein
Wenn ja, legen Sie bitte entsprechende Nachweise vor.
2c Sind Sie - Ihrer Einschätzung nach - gesundheitlich in der Lage, eine Tätigkeit von mindestens drei
Stunden täglich auszuüben? *)
Ja Nein
Hinweis: Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (vgl. auch Kapitel 17 des Merkblattes). Ihre Angaben werden aufgrund der
§§ 60 - 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der §§ 67a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die
Leistungen nach dem SGB II erhoben.
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2d Sind Sie Schülerin/Schüler, bis (Tag/Monat/Jahr) oder Ja Nein
Studentin/Student, bis (Tag/Monat/Jahr) oder Ja Nein
befinden Sie sich in einer beruflichen Ausbildung, bis (Tag/Monat/Jahr) ? Ja Nein
Legen Sie bitte eine Schulbescheinigung, Studienbescheinigung oder den Ausbildungsvertrag vor.
2e Befinden Sie sich zurzeit oder demnächst in einer stationären Einrichtung? *) Ja Nein
Wenn ja, Unterbringung (Tag/Monat/Jahr) vom bis
bzw. ab . Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor.
2f Angaben zu den Personen der Bedarfsgemeinschaft *)
Wie viele weitere Personen gehören zu Ihrer Bedarfsgemeinschaft? Person/en
Leben Sie zusammen mit (Mehrfachnennungen möglich)
Ihrer/Ihrem nicht dauernd getrennt lebenden Ehegattin/Ehegatten,
Ihrer/Ihrem nicht dauernd getrennt lebenden eingetragenen Lebenspartnerin/Lebenspartner,
Ihrer Partnerin, Ihrem Partner in Verantwortungs- und Einstehensgemeinschaft *),
einem unverheirateten Kind unter 25 Jahren oder mehreren Kindern,
Ihren Eltern bzw. einem Elternteil oder dessen Partner (nur anzukreuzen, wenn Sie unter 25 Jahre alt sind)?
Tragen Sie bitte die Person/en ein, die außer Ihnen zur Bedarfsgemeinschaft gehören:
Name Vorname Geburtsdatum
*) Nähere Erläuterungen entnehmen Sie bitte den Ausfüllhinweisen.
Verwandtschaftsverhältnis
zum/zur Antragsteller/in
bzw. zum/zur Partner/in
Kundennummer
Bitte füllen Sie zusätzlich für die oben genannte/n Person/en ab 15 Jahre (z.B. Partner, Eltern, Kinder) jeweils Anlage WEP aus.
Für Kinder unter 15 Jahren füllen Sie bitte Anlage KI aus.
2g Wohnen in Ihrem Haushalt auch Personen, die ggf. nicht zur Bedarfsgemeinschaft, jedoch zur
Haushaltsgemeinschaft gehören? *)
Wenn ja, wie viele Personen sind das? Person/en.
Ja Nein
Für Verwandte oder Verschwägerte (z. B. Großeltern, Geschwister, Onkel, Tante, Neffe) füllen Sie bitte Anlage HG aus. Für
sonstige nicht verwandte Personen (z. B. Ihre Partnerin/Ihr Partner) füllen Sie bitte Anlage VE aus.
3. Angaben für die Prüfung eines Mehrbedarfes
Diese Angaben sind freiwillig und nur erforderlich, sofern Sie einen Mehrbedarf beanspruchen.
3a Schwangere haben einen Anspruch auf Mehrbedarf.
Geben Sie gegebenenfalls den voraussichtlichen Entbindungstermin an (Tag/Monat/Jahr).
Bitte legen Sie geeignete Nachweise vor. *)
3b Sind Sie alleinerziehend? Ja Nein
3c Haben Sie eine Behinderung und erhalten Sie folgende Leistungen? Wenn ja, legen Sie bitte den
aktuellen Bewilligungsbescheid vor.
Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nach § 33 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX)
sowie sonstige Hilfen zur Erlangung eines geeigneten Platzes im Arbeitsleben oder
Eingliederungshilfen nach § 54 Abs. 1 Satz 1 bis 3 Zwölftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII)
Ja Nein
3d Benötigen Sie aus medizinischen Gründen eine kostenaufwändigere Ernährung? *)
Wenn ja, füllen Sie bitte Anlage MEB aus.
Ja Nein
3e Sind Sie nicht erwerbsfähig und Inhaber eines Ausweises (nach § 69 Abs. 5 SGB IX) mit dem Merk-
zeichen G? Legen Sie bitte den entsprechenden amtlichen Ausweis vor.
Ja Nein
4. Angaben zu den Einkommensverhältnissen *)
Füllen Sie bitte für sich und ggf. für jede weitere Person der Bedarfsgemeinschaft jeweils Anlage EK aus. Zum Einkommen
gehören auch Sozialleistungen und Renten. Bei Erwerbseinkommen aus unselbständiger Tätigkeit lassen Sie bitte außerdem
die Einkommensbescheinigung durch den Arbeitgeber ausfüllen. Bei Erwerbseinkommen aus selbständiger Tätigkeit füllen
Sie bitte Anlage EKS aus.
5. Angaben zu den Vermögensverhältnissen *)
Tragen Sie bitte die Angaben zu allen Personen der Bedarfsgemeinschaft in die Anlage VM ein.
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6. Angaben für die Prüfung eines befristeten Zuschlags *)
Haben Sie innerhalb der letzten 2 Jahre Arbeitslosengeld bezogen? Ja Nein
Wenn ja,
6a der Arbeitslosengeldanspruch endete am (Tag/Monat/Jahr).
6b die Höhe des zuletzt bezogenen Arbeitslosengeldes betrug Euro/täglich.
Legen Sie bitte den letzten Bewilligungsbescheid zum Arbeitslosengeld und das Beendigungsschreiben
von Ihrer Agentur für Arbeit vor.
6c Sofern Sie während des Bezuges von Arbeitslosengeld Wohngeld bezogen haben, geben Sie bitte
die Höhe an: Euro/monatlich. Legen Sie bitte den Bescheid von Ihrer Wohngeldstelle vor.
7. Weitere Angaben, die für die Leistungsgewährung von Bedeutung sein können *)
7a Ich war innerhalb der letzten 5 Jahre vor Antragstellung
sozialversicherungspflichtig beschäftigt,
selbständig tätig,
habe Wehr- oder Zivildienst geleistet,
habe Entgeltersatzleistungen (z. B. Krankengeld) bezogen*) oder
habe Angehörige gepflegt (Pflege im Sinne des SGB XI).
Tragen Sie bitte die entsprechenden Zeiträume ein:
von bis Arbeitgeber/Behörde/Leistungsträger beschäftigt/tätig als/Leistung
7b Ruht Ihr Anspruch auf Arbeitslosengeld wegen Eintritts einer Sperrzeit gemäß § 144 SGB III? *) Ja Nein
Wenn ja, der Anspruch ruht vom bis (Tag/Monat/Jahr).
Legen Sie bitte den Sperrzeitbescheid von Ihrer Agentur für Arbeit vor.
7c Ist der Anspruch auf Arbeitslosengeld wegen Eintritts einer Sperrzeit gemäß § 147 SGB III erloschen? *) Ja Nein
Wenn ja, ab (Tag/Monat/Jahr). Legen Sie bitte den Bescheid über das Erlöschen des
Anspruches auf Arbeitslosengeld von Ihrer Agentur für Arbeit vor.
8. Angaben zur Sozialversicherung
8a Sind Sie bei einer gesetzlichen Krankenkasse pflicht-, familien- oder freiwillig versichert? *)
Wenn ja, Name und Sitz der Krankenkasse
Krankenversichertennummer (KV-Nr.)
Wenn nein,
ich bin zurzeit privat krankenversichert. Füllen Sie bitte Anlage SV Abschnitt 2 aus.
ich bin zurzeit nicht krankenversichert. Füllen Sie bitte Anlage SV Abschnitt 3 aus.
Ja Nein
8b Meine gesetzliche Krankenkasse erhebt einen Zusatzbeitrag gemäß § 242 SGB V und ich beantrage
die Übernahme dieses Beitrages. Wenn ja, füllen Sie bitte Anlage SV Abschnitt 1 aus.
8c Nachfolgende Angaben sind erforderlich, wenn Sie getrennt lebend sind, da Sie ggf. familienversichert
werden können. *)
Ist Ihre Ehegattin/Ihr Ehegatte bzw. Ihre eingetragene Lebenspartnerin/Ihr eingetragener
Lebenspartner pflichtversichert?
Wenn ja, Name, Vorname, Geburtsdatum
Name und Sitz der Krankenkasse
Krankenversichertennummer (KV-Nr.)
*) Nähere Erläuterungen entnehmen Sie bitte den Ausfüllhinweisen.
Ja Nein
Ja Nein
8d Nachfolgende Angaben sind erforderlich, wenn Sie das 23. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, da
Sie ggf. bei einem Elternteil familienversichert werden können. *)
Ist Ihre Mutter/Ihr Vater pflichtversichert?
Wenn ja,
Name, Vorname, Geburtsdatum der hauptversicherten
Person (Mutter oder Vater)
Ja Nein
Name und Sitz der Krankenkasse
Krankenversichertennummer (KV-Nr.)
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8e Sind Sie in der gesetzlichen Rentenversicherung pflichtversichert? *) Ja Nein
Wenn ja, bei Deutsche Rentenversicherung - Bund bzw. deren zuständigem Regionalträger oder
Deutsche Rentenversicherung - Knappschaft-Bahn-See.
Wenn nein, ich bin von der Rentenversicherungspflicht befreit.
Füllen Sie bitte Anlage SV Abschnitt 4 aus.
ich war bisher nicht rentenversichert:
Die Rentenversicherungs-Nr. wurde beantragt oder
soll von Ihrem Leistungsträger beantragt werden.
9. Sonstige Ansprüche gegenüber Dritten (z. B. Unterhaltsansprüche oder Schadensersatzansprüche)
9a Wenn eine oder mehrere Aussagen zutreffen, füllen Sie bitte den entsprechenden Abschnitt der Anlage UH aus
(Mehrfachnennungen möglich): *)
Ich bzw. meine jetzige Partnerin/mein jetziger Partner lebt getrennt von der Ehegattin/vom Ehegatten bzw. von der einge-
tragenen Lebenspartnerin/vom eingetragenen Lebenspartner. Füllen Sie bitte Anlage UH Abschnitt 1 aus.
Ich bzw. meine jetzige Partnerin/mein jetziger Partner war bereits verheiratet und diese Ehe wurde geschieden bzw.
diese Lebenspartnerschaft wurde aufgelöst. Füllen Sie bitte Anlage UH Abschnitt 1 aus.
Eine nicht verheiratete Person in der Bedarfsgemeinschaft ist schwanger oder betreut ein nichteheliches Kind unter
3 Jahren und kann deshalb nicht arbeiten. Füllen Sie bitte Anlage UH Abschnitt 2 aus.
Eine Person in der Haushaltsgemeinschaft hat einen Elternteil außerhalb der Bedarfsgemeinschaft und ist unter 18 Jahren
oder zwischen 18 und 24 Jahren und in Schul- oder Berufsausbildung oder will eine solche in Kürze beginnen. Füllen
Sie bitte Anlage UH Abschnitt 4 für jede Person und Abschnitt 3 für jeden Elternteil außerhalb des Haushaltes aus.
9b Haben Sie einen gesundheitlichen Schaden erlitten (z. B. durch Arbeits-, Verkehrs-, Spiel- oder
Sportunfall, ärztlichen Behandlungsfehler, tätliche Auseinandersetzung) und sind Sie deshalb
hilfebedürftig geworden? Wenn ja, füllen Sie bitte Anlage UF aus. *)
*) Nähere Erläuterungen entnehmen Sie bitte den Ausfüllhinweisen.
Ja Nein
10. Angaben zu den Kosten der Unterkunft und Heizung
Entstehen Ihnen Kosten für Unterkunft und Heizung? Wenn ja, füllen Sie bitte die Anlage KDU aus. Ja Nein
Da Sie die Leistungen beantragen, wird davon ausgegangen, dass Sie auch die Vertretung Ihrer Bedarfsgemeinschaft übernommen
haben. Diese gilt nicht mehr, wenn Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft gegenüber dem Leistungsträger erklären, dass sie ihre Interessen
selbst wahrnehmen wollen (§ 38 SGB II). Sollten Sie falsche bzw. unvollständige Angaben machen oder Änderungen nicht oder
nicht unverzüglich mitteilen, müssen Sie und die Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft mit der Erstattung der zu viel gezahlten
Leistungen rechnen. Weiterhin setzen Sie sich auch der Gefahr eines Ordnungswidrigkeiten- oder Strafverfahrens aus. Bitte stellen Sie
deshalb sicher, dass die Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft über die Mitwirkungspflichten informiert sind und dass diese alle
notwendigen Informationen erhalten.
Das Merkblatt "SGB II - Grundsicherung für Arbeitsuchende (Arbeitslosengeld II/Sozialgeld)" und die Ausfüllhinweise habe ich erhalten
und kenne deren Inhalt. Künftige Änderungen (insbesondere der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse sowie des Umfangs
der Erwerbsfähigkeit) werde ich unaufgefordert und unverzüglich mitteilen.
Folgende Anlagen sind dem Hauptantrag beigefügt:
Anlage WEP Anzahl
Anlage EK Anzahl
Anlage SV Anzahl
Anlage KI Anzahl
EK-Bescheinigung Anzahl
Anlage UH Anzahl
Anlage HG Anzahl
Anlage EKS Anzahl
Anlage KDU
Anlage VE
Anlage VM
Anlage UF Anzahl
Anlage MEB Anzahl
Ich versichere, dass die Angaben zutreffend sind.
Ort/Datum Unterschrift
Antragstellerin/Antragsteller
Ort/Datum Unterschrift des gesetzlichen
Vertreters minderjähriger
Antragstellerinnen/Antragsteller
Ich bestätige die Richtigkeit der durch mich oder die Antragsannahme des zuständigen Trägers vorgenommenen Änderungen
bzw. Ergänzungen in den Abschnitten:
Ort/Datum Unterschrift
Antragstellerin/Antragsteller
Ort/Datum Unterschrift des gesetzlichen
Vertreters minderjähriger
Antragstellerinnen/Antragsteller
Ist eine Betreuerin/ein Betreuer/Beistand vom Vormundschaftsgericht bzw. Jugendamt bestellt? Ja Nein
Wenn ja, durch AZ
Wirkung der Betreuung Bitte Nachweise vorlegen.
Ort/Datum Unterschrift Betreuerin/Betreuer/Beistand
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