Schwindel - Klinik für Neurologie
Schwindel - Klinik für Neurologie
Schwindel - Klinik für Neurologie
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<strong>Schwindel</strong><br />
Christoph Helmchen<br />
<strong>Klinik</strong> <strong>für</strong> <strong>Neurologie</strong><br />
UK-SH<br />
Campus Lübeck
<strong>Schwindel</strong><br />
= Keine Krankheit<br />
= multisensorisches Syndrom:<br />
fehlerhafte Abstimmung<br />
sensomotorischer Systeme
Multisensorische Gleichgewichtskontrolle<br />
Dreh-<br />
- Vestibulopathie (uni, bilat.)<br />
schwindel<br />
Opticopathien, Retinopathien,<br />
-GF Defekte, Fix.instabilität<br />
Vestibuläre<br />
Kerne<br />
- Polyneuropathie<br />
- Spinale Ataxien<br />
Nystagmus<br />
Nausea<br />
Ataxie
<strong>Schwindel</strong>-Anamnese<br />
• Dreh- vs. Schwankschwindel<br />
• Dauer: chronisch vs. Attacken<br />
• Begleitsymptome<br />
• Provokations-, Auslösefaktoren
Art des <strong>Schwindel</strong>s<br />
• Drehschwindel<br />
• Schwankschwindel<br />
• Benommenheitsschwindel
Drehschwindel<br />
• Benigner paroxysmaler<br />
Lagerungsschwindel<br />
• Neuritis vestibularis<br />
• Labyrinthfistel<br />
• M.Menière<br />
• zentraler <strong>Schwindel</strong>
Schwankschwindel<br />
• Kleinhirnläsionen (bilateral)<br />
• Akustikusneurinom<br />
• Bilaterale Vestibulopathie<br />
• Polyneuropathie<br />
• Visusminderung
<strong>Schwindel</strong>-Anamnese<br />
• Dreh- vs. Schwankschwindel<br />
• Dauer: chronisch vs. Attacken<br />
• Begleitsymptome<br />
• Provokations-, Auslösefaktoren
Up-/Downbeat-Nystagmus<br />
Akustikus-Neurinom<br />
Bilaterale Vestibulopathie<br />
Hirnstamminfarkt<br />
Neuritis vestibularis<br />
M. Menière<br />
Vestibuläre Migräne<br />
Phobischer Attackenschwindel<br />
Labyrinthfistel<br />
Benigner Lagerungsschwindel<br />
Vestibularisparoxysmie<br />
Differentialdiagnosen<br />
UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />
Schleswig-Holstein<br />
Campus Lübeck, <strong>Neurologie</strong><br />
Zeit: Sek. Min. Std. Tage Wochen Monate
Begleitsymptome<br />
• Hörstörungen M.Meniere, Fistel<br />
• Kopfschmerzen Basiläre Migräne<br />
• Doppelbilder Hirnstammläsion<br />
• Fallneigung Neuritis vestibularis,<br />
Wallenberg-Syndrom,<br />
Kleinhirn<br />
• Oszillopsien vestibulär, Okulomotorik<br />
• Neurologische ...
Cochleäre Begleitsymptome<br />
• M.Meniere<br />
• Hörsturz (mit vestibulärer Läsion)<br />
• Basiläre Migräne<br />
• A.labyrinthii-Ischämie<br />
• Neurolabyrinthitis<br />
• Akustikusneurinom<br />
• Perilymphfistel, Tullio-Phänomen<br />
• Vestibularisparoxysmie<br />
• pontomedulläre Läsionen (Infarkte, MS)<br />
• Bakterielle Labyrinthitis<br />
• Zoster oticus<br />
• Autoimmunerkrankungen des Innenohres (z.B. Cogan-Syndrom)<br />
• vestibuläre Epilepsie
Auslösefaktoren<br />
• Kopfbewegung Benigne Lagerungsschw.<br />
• Blickrichtungen Okulomotorik-Störungen<br />
• Husten Fistel<br />
• Situation Phobischer Attacken-S.<br />
• Aufstehen vaso-vagal, orthostatisch<br />
• Lautes Geräusch Tullio-Phänomen
<strong>Schwindel</strong>-Anamnese<br />
• Dreh- vs. Schwankschwindel<br />
• Dauer: chronisch vs. Attacken<br />
• Begleitsymptome<br />
• Provokations-, Auslösefaktoren
<strong>Schwindel</strong>ambulanz<br />
Universitätsklinikum<br />
Schleswig-Holstein<br />
Campus Lübeck<br />
Neurologische <strong>Klinik</strong><br />
(2000-2010)<br />
5830 Patienten<br />
DIAGNOSEN HÄUFIGKEIT (%)<br />
Gutartiger Lagerungsschwindel 20<br />
Psychogene S.<br />
(Phobischer, Somatoformer)<br />
16<br />
Zentralvestibulärer <strong>Schwindel</strong> 13<br />
Periphere Vestibulopathie<br />
(Neuritis vestibularis)<br />
M.Meniere 7<br />
Multisensorischer <strong>Schwindel</strong> 6<br />
Basiläre / vestibuläre Migräne 6<br />
Bilaterale Vestibulopathie 3<br />
Vestibuläre Paroxysmie 2<br />
Perilymphfistel 2<br />
unbekannt 19<br />
9
Vestibulo-<br />
okulärer<br />
Reflex<br />
„Vestibulärer <strong>Schwindel</strong>“
Vestibuläre Imbalanz
• Leitsymptom:<br />
Sek. anhaltender, lagerungsabhängiger Drehschwindel
Pathologische Lagerungsprobe <strong>für</strong> den<br />
rechten posterioren Bogengang<br />
Lagerungs-Manöver auf das rechte Ohr: zum unten<br />
liegenden Ohr rotierender Nystagmus mit Komponente nach<br />
oben
Pathologische Lagerungsprobe <strong>für</strong> den<br />
rechten posterioren Bogengang<br />
Lagerungs-Manöver auf das rechte Ohr: zum unten<br />
liegenden Ohr rotierender Nystagmus mit Komponente nach<br />
oben<br />
BPPV_pc_Nystagmus2006_trillenberg.wmv
Canalolithiasis
Epley-Manöver:<br />
<strong>für</strong> rechten posterioren Bogengang
BPPV des rechten posterioren Bogenganges<br />
Semont - Befreiungsmanöver
Leitsymptom:<br />
Akuter Drehschwindel mit<br />
Sehstörungen (Oszillopsien)<br />
und Fallneigung
Vestibuläre Imbalanz
Vestibulo-<br />
okulärer<br />
Reflex<br />
„Vestibulärer <strong>Schwindel</strong>“
Kein Bogengangs-Nystagmus<br />
Beispiele Bogengang Nystagmus<br />
• Neuritis Horizontal Horizontal-<br />
vestibularis + anteriore torsionell<br />
“Superiore<br />
Neuritis<br />
vestibularis“
Subjektive<br />
visuelle<br />
Vertikale<br />
(SVV)
Neuritis vestibularis<br />
-Wahrnehmung: kontraläsionaler Drehschwindel,<br />
ipsiversive Verkippung der subjektiven<br />
visuellen Vertikalen<br />
-Haltung: ipsiläsionale posturale Instabilität<br />
-Augen: kontraläsionaler Spontannystagmus<br />
-Vegetativ: Übelkeit, Erbrechen
Intensität<br />
(%)<br />
Verlauf der Neuritis vestibularis<br />
Tage<br />
Symptome<br />
Monate<br />
vertigo<br />
Oszillopsie bei<br />
Kopfbewegungen,<br />
Gangataxie<br />
1 Jahr
Verlauf der Neuritis vestibularis:<br />
Intensität<br />
(%)<br />
Tage<br />
Befunde<br />
Monate<br />
Spontan-<br />
nystagmus<br />
kalorische<br />
Untererregbarkeit<br />
1 Jahr
prospektive, doppel-blinde, placebo-controlliert<br />
2004
Neuritis vestibularis<br />
Steroide verbessern die periphere Regeneration
Akuter Vestibularisausfall<br />
- take home message -<br />
Cortison verbessert<br />
die Regeneration des<br />
Nervus vestibularis<br />
Cortison dynamische<br />
vestibuläre Imbalance ?
Leitsymptom:<br />
<strong>Schwindel</strong> /Sehstörungen bei<br />
raschen Kopfbewegungen<br />
• Kein Spontannystagmus<br />
• Kein Provokationsnystagmmus
Dynamische Bogengangsstörung<br />
Halmagyi-Curthoys-Test<br />
Schubert et al. 2004<br />
Schubert et al. 2004
Kalorische Spülung:
Kalorische Testung<br />
Normalbefund
Kalorische Testung<br />
Neuritis vestibularis rechts Tag 4
normal<br />
Rechts<br />
(Neuritis<br />
Vest.)<br />
Vestibulo-okulärer Reflex<br />
Korrektur-<br />
Sakkaden<br />
Schlüter
• Patientin:<br />
• Symptomatik:<br />
• Auslösefaktoren:<br />
• Dauer:<br />
• Frequenz:<br />
• Begleitsymptome:<br />
Kasuistik<br />
48 Jahre<br />
Rezidivierende Drehschwindel-<br />
Episoden<br />
Kopfbewegungen, Kopfposition<br />
Sekunden (bis wenige Minuten)<br />
bis 30x /Tag, nach Kopfbewegungen<br />
Ohrgeräusche während der Attacke
Vestibularisparoxysmie<br />
neurovaskuläre Kompression des VIII. Hirnnerven<br />
im Bereich der Austrittszone aus dem Hirnstamm<br />
mit lokaler Demyelinisierung<br />
axonaler Hyperaktivität und/oder<br />
Aktivierung von Ephapsen
Vestibularisparoxysmie<br />
Arterienschlinge<br />
VIII. Hirnnerv<br />
Abb.1 Die Gefäßschlinge drückt<br />
auf den VIII. Hirnnerven<br />
Teflon-Interponat<br />
Abb.2 Teflonflies zum Schutz<br />
des VIII. Hirnnerven
Vestibularisparoxysmie<br />
Axiale (A) and koronare (B) CISS<br />
Sequenz:<br />
Bilaterale neurovaskuläre<br />
Kompression des N. vestibulocochlearis<br />
durch Gefäßschlinge der<br />
AICA (anterior inferior cerebellar<br />
artery, Pfeile).<br />
Hüfner et al. Neurology 2008
Diagnosekriterien<br />
• Kurze, häufige Attacken eines Schwank- oder<br />
Drehschwindels <strong>für</strong> Sekunden bis wenige Minuten<br />
anhaltend<br />
• Auslösung der Attacken durch bestimmte Kopfpositionen<br />
und Beeinflussung der Attackendauer und -intensität<br />
durch Änderung der Kopfposition<br />
• Hörminderung und/oder Tinnitus während der Attacken<br />
oder im Intervall<br />
• Messbare auditive und/oder vestibuläre Defizite bei<br />
neurophysiologischen Funktionstests (AEP, ENG, Kalorik)<br />
• Symptomatische Besserung durch Carbamazepin (NICHT<br />
retardierte Galenik) in niedriger Dosierung (200-600<br />
mg/die)<br />
Hüfner et al. Neurology 2008
Differentialdiagnosen<br />
Sekunden Minuten Stunden Tag<br />
Vestibuläre<br />
Paroxysmie<br />
BPPV<br />
Vestibuläre Migräne<br />
Vertebrobasiläre TIA<br />
M. Meniere
Vestibuläre Migräne<br />
Diagnostische Kriterien:<br />
• monosymptomatisch vestibuläre Attacken mit<br />
– Drehschwindel, aber auch Schwankschwindel<br />
• Attackendauer variabel:<br />
– Sekunden bis Minuten,<br />
– Minuten bis Stunden, selten auch Tage<br />
• Altersgipfel um 40 Jahre<br />
fehlende Kopfschmerzanamnese möglich !<br />
→ Effizienz prophylaktischer medikamentöser Migräne-Therapie
• häufigste Ursache <strong>für</strong> spontan auftretende<br />
rezidivierende <strong>Schwindel</strong>attacken (Neuhauser<br />
2001)<br />
Vestibuläre Migräne<br />
Diagnostische Kriterien:<br />
• Dauer: Minuten bis Tage<br />
• Nur in 60 % mit Kopfdruck / -schmerzen<br />
• Therapie: Betablocker, Flunarizin, Valproat,<br />
Topiramat; Zolmitriptan gegen Placebo (Trend)
Klassische Basilaris Migräne<br />
1. Neurologische Defizite aus dem<br />
vertebrobasilären Stromgebiet<br />
2. Kopfschmerzen<br />
3. Migräne in der Vorgeschichte<br />
Vestibuläre Migräne<br />
1. Attacken vestibulärer Dysfunktion<br />
2. Kopfschmerzen<br />
3. Effizienz medikamentöser<br />
Migränetherapie<br />
Basiläre Migräne<br />
(Varianten)<br />
Vestibuläre Migräne<br />
1. Attacken vestibulärer Dysfunktion<br />
2. Kopfschmerzen<br />
3. Migräne in der Vorgeschichte<br />
Vestibuläre Migräne<br />
1. Attacken vestibulärer<br />
Dysfunktion<br />
2. Fehlende Kopfschmerzen<br />
3. Effizienz medikamentöser<br />
Migränetherapie
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