Atmung und Schlaf von Irene Kopf

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Titelthemen
Atmung und Schlaf von Irene Kopf
Nach bis zu 30 fast beschwerdefreien Jahren stellen sich
bei vielen Poliobetroffenen Erschöpfung, Müdigkeit, zunehmende
Schwäche, Gelenk- und Muskelschmerzen sowie
Atemnot ein.
In einer von Halstead und Mitarbeitern vorgelegten Studie
waren bei 42 % der ehemals akut an Polio Erkrankten
neue, bisher nicht vorhandene respiratorische Störungen
aufgetreten. Dabei handelt es sich meistens um mechanische,
restriktive Atemstörungen. Nicht selten ist auch ein
Schlafapnoesyndrom kombiniert mit PPS-typischen respiratorischen
muskulären Pumpfunktionsstörungen festzustellen.
Wie ist es dazu gekommen?
Während der akuten Polioerkrankung sterben Motoneuronen
ab. Dadurch werden keine Reize von den defekten
Nervenzellen mehr an die Muskelfasern weitergeleitet. Es
kommt überwiegend zu Schädigungen der unteren Extremitäten
oder des Rumpfes.
Es gibt aber auch
• Wirbelsäulenverkrümmungen (Skoliosen)
• Gliedmaßenverkürzungen
• Gelenkinstabilität
• Muskuläre Ungleichgewichte
• Primär bleibende Atemstörungen.
Diese Atemstörungen wurden in den 50er Jahren des
20. Jahrhunderts mittels einer „Eisernen Lunge“ behandelt.
Dabei handelt es sich um eine Kammer, die über dem Thorax
angebracht war. Sie war in der Lage, einen Unterdruck
auf die Thoraxwand auszuüben. Durch dieses Verfahren
erfuhr der Patient eine recht physiologische Atemhilfe. Aufgrund
des technischen Aufwands, der Unzulänglichkeit des
in der Kabine eingeschlossenen Patienten, der schlechten
Akzeptanz durch den Patienten wurde diese Methode durch
andere verdrängt. Aber auch heute gibt es noch einige wenige
Poliobetroffene, die mit diesem Verfahren leben.
Ich möchte Ihnen nun die Entwicklung der Ursachen der
gestörten Atmung aufzeigen:
Schädigung der motorischen Vorderhornzellen
Schädigung
• der Atemmuskulatur
• des Zwerchfells
• der Zwischenrippenmuskulatur
Atrophierte Brust- und Halsmuskulatur
Keine Reservemuskulatur bei Belastung
Zwerchfellverminderung
Neurogene Schädigung der Rücken- und
Bauchmuskulatur
Kyphoskoliose
Eingeschränkte Beweglichkeit des Thorax
Verminderte Ventilation und Gasaustausch
CO 2-Konzentration im Blut steigt an
Vermehrte Atemarbeit
(führt zu schnellen und oberflächlichen Atem-
bewegungen)
Welche Symptome findet man bei PPS-Patienten mit spät
einsetzenden Problemen der Lunge:
• Zunehmende Kälteempfindlichkeit
• Kalte Extremitäten
• Erhöhte Infektanfälligkeit
(Bronchien, Lungenbläschen)
• Periphere Zyanosen (bläuliche Verfärbung der Haut)
• „Dicke Beine“
• Zunehmende Luftnot bei Anstrengung
• Rasche Ermüdbarkeit
• Vermehrtes Schlafbedürfnis
• Nächtliche Schlafstörungen.
Um diese Symptome abzuklären, gibt es einige diagnostische
Möglichkeiten. Zuerst möchte ich die Belastungsuntersuchungen
wie die Ergometrie oder die Spiroergometrie
nennen. Oftmals können diese Verfahren aber nicht eingesetzt
werden, da viele Betroffene funktionelle Einschränkungen
haben.
Polio-Nachrichten Nr. 4/2007

Daher kommen weitere Verfahren zum Einsatz, wie z. B.
• die Messung der Atemfrequenz
• die Spirometrie mit Vitalkapazität und FEV 1
• die Bodyplethysinographie mit Totalkapazität
• die Blutgasanalyse.
Tagesmüdigkeit und rasche Ermüdbarkeit bedürfen stets
einer Überprüfung im Schlaflabor mittels einer polygraphischen
Schlafuntersuchung. Dabei wird durch eine Vielzahl
von pulmologischen und neurologischen Funktionsuntersuchungen
festgestellt, ob eine respiratorische Störung
vorhanden ist. Liegt eine derartige Störung vor, so kann man
diese den nachstehenden drei Hauptdiagnosen zuordnen:
1. dem Zentralen Schlafapnoesyndrom
2. dem Zentral-alveolären Hypoventilationssyndrom
3. dem Obstruktiven Schlafapnoesyndrom.
Zu 1.
Das Zentrale Schlafapnoesyndrom ist sehr selten. Durch
Schäden im zentralen Nervensystem wird die Atemmuskulatur
wird unzureichend gesteuert. Das Gehirn „vergisst“ zu
atmen. Die Zentrale Schlafapnoe ist meist erblich bedingt,
kann aber auch aus neurologischen Schädigungen resultieren.
Zu 2.
Die Zentral-alveolären Hypoventilationssyndrome sind
gekennzeichnet durch länger anhaltende Minderbelüftung
der Lunge im Schlaf. Sie ist bedingt durch ein Nachlassen
des Atemantriebs aufgrund unterschiedlicher Ursachen.
Zu 3.
Die Obstruktiven Schlafapnoesyndrome sind gekennzeichnet
durch Hypersomnie (Schläfrigkeit) während der Wachphase
sowie durch lautes und unregelmäßiges Schnarchen und periodisch
wiederkehrende Atemstillstände im Schlaf.
Normalerweise ist
auch im Schlaf der
Luftstrom durch Nase,
Rachen und Luftröhre
ungestört. Beim ObstruktivenSchlafapnoesyndrom
kommt es jedoch
im Schlaf zu einer
vorübergehenden Verlegung
oder Verengung
des Rachens.
Dadurch bricht der
Luftstrom ab und ein
Atemstillstand tritt ein.
Die damit einhergehende
wiederholte Minderbelüftung
der Lunge
führt zum Absinken
des Sauerstoffgehalts und zum Aufsteigen des Kohlendioxidgehalts
im Blut.
Polio-Nachrichten Nr. 4/2007
Titelthemen
Die Häufigkeit des Obstuktiven Schlafapnoesyndroms ist
sehr hoch. Mehr als 5 % der erwachsenen Bevölkerung
sind betroffen und bedürfen einer speziellen Behandlung.
Männer sind deutlich häufiger betroffen als Frauen. Aber
auch bei Kindern kann bereits dieses Schlafapnoesyndrom
auftreten. Es kann also auch Menschen betreffen, die nicht
unter dem Post-Polio-Syndrom leiden.
Das Obstruktive Schlafapnoesyndrom verursacht zahlreiche
Beschwerden in der Nacht und am Tage. Zu den
wichtigsten Symptomen gehören Abgeschlagenheit und
Tagesmüdigkeit bis hin zur unfreiwilligen Einschlafneigung
auch in kritischen Situationen (z. B. beim Autofahren).
Die Therapie des Obstruktiven Schlafapnoesyndroms orientiert
sich am Schweregrad der Erkrankung. Eine Basistherapie
mit Schlafhygiene und ggf. einer Gewichtsabnahme
sowie Protusionsschienen sind stets angezeigt. In mittleren
und schweren Fällen ist die nasale Beatmungstherapie (nC-
PAP) die Methode der Wahl. Sie verhindert komplett das
Auftreten obstuktiver Apnoen und führt damit wieder zu
einer normalen, ungestörten Schlafstruktur.
Bei der nasalen Beatmungstherapie wird ein kontinuierlicher
Überdruck in den oberen Luftwegen des Patienten
erzeugt, der das Zusammenfallen des Rachens im Schlaf
verhindert.
Zur Erzeugung des Überdrucks wird von der „nCAP-Maschine“
ein starker Luftstrom erzeugt, der über die Nasenmaske
dem Patienten zugeführt wird. Dabei können verschiedene
Masken zum Einsatz kommen. Man unterscheidet
zwischen „Direct-nasal-“, „Oral-“, „Nasal-“ und „Vollgesichtsmasken“.
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Titelthemen
Nach einer Eingewöhnungsphase berichten die meisten Anwender
über eine deutlich bessere Schlafqualität und Rückgang
bzw. Verschwinden der Beschwerden.
Manchmal ist bei Austrocknen der Nasenschleimhaut die
Verordnung eines Warmbefeuchters für die Atemluft erforderlich.
Jedoch sind Wärme und Feuchtigkeit ein idealer
Nährboden für Bakterien. Dieses Risiko kann man durch
genaues Befolgen der Reinigungsanleitung weitgehend ausschalten.
Obwohl die überwiegende Zahl der Betroffenen mittels
nasaler Maskenbeatmung unterstützt werden kann, bedürfen
einige wenige Patienten einer trachealen Beatmungskanülenversorgung.
Dabei werden die Patienten über ein Tracheostoma
langfristig bis dauerhaft beatmet.
Der Beatmungsumfang in der häuslichen Umgebung kann
wenige Stunden bis zu einer „rund-um-die-Uhr“ Beatmung
bedeuten. Darüber hinaus sind spezielle Inhalationsverfahren
und physiotherapeutische Atmungsunterstützung notwendig.
Diese Art der Betreuung ist nur in wenigen Fällen in/von
der Familie zu leisten. In Abhängigkeit vom Grad der allgemeinen
Pflege- und Hilfsbedürftigkeit besteht neben der
fachlichen Betreuung auch eine Anwesenheitspflicht der
Betreuer bei der Sicherung der Heimbeatmung.
Diese hohen Betreuungsaufgaben sind kostenintensiv und
unterliegen der Gewährleistungspflicht von Kassen und
anderen Kostenträgern. Den Ärzten obliegt es, ihren Patienten
eine qualifizierte Betreuung zu sichern auch gegen
den Widerstand von Kostenträgern.
Ergebnisse
Generell kann man sowohl bei der nicht-invasiven Beatmung
als auch bei der invasiven Beatmung folgende Ergebnisse erzielen:
• Entlastung und Erholung der Atemmuskulatur /
Verbesserung der Leistungsfähigkeit
• Verbesserung der Lebensqualität
• Möglichkeit einer selbstbestimmten Lebensführung
• Verbesserung der Symptome
• Wenn möglich und erwünscht: Lebensverlängerung
Ausblick – Gesundheitliche Ziele
Das gesundheitliche Ziel besteht darin, die wissenschaftlich
gesicherten Erkenntnisse der Schlafmedizin zu nutzen,
Polio-Nachrichten Nr. 4/2007

um allen vom nicht erholsamen Schlaf und seinen Folgen
schwerwiegend Betroffenen sowie allen, die erheblich
schlafbedingte gesundheitliche Risiken mit sich tragen, die
angemessene und notwendige Versorgung zukommen zu
lassen.
Das oberste Ziel bleibt die Prävention. Die Betroffenen sollten
ausreichend über Ursachen, Erscheinungsformen und
Folgen informiert werden!
Mit diesem Appell möchte ich dieses Thema beenden.
Das Hintergrundwissen verdanke ich in erster Linie dem
Vortrag „Pneumologische und Sommnologische Diagnostik
beim PPS-Patienten“ von Herrn PD Dr. Klaus Kienast,
gehalten beim Poliotag am 08.09.2007 in Bad Ems.
Glossar:
Polio-Nachrichten Nr. 4/2007
Weitere Quellen:
Schlafapnoe-Syndrom und Schnarchen, Peter Hannemann:
Schlafstörungen, Gesundheitsberichtserstattung des
Bundes, Heft 27. Robert Koch Institut
Weblinks:
http: www.schlafapnoe-online.de
http: www.vdk.de
http: www.polio-sh.de
http: www.wikipedia.org/w/index
http: www.intensivcareunit.de
http: www.heimbeatmung.de
Titelthemen
Atrophie Verringerung der Muskeln
Ergometrie Gerät zur Messung der körperlichen Leistungsfähigkeit
Hypersomnie Schläfrigkeit
Kyphoskoliose Wirbelsäulenverkrümmung
Neurogene Schädigung Nervenschädigung
Periphere Zyanose bläuliche Verfärbung der Haut
Polygraphische Schlafuntersuchung Aufzeichnung der elektrophysiologischen Parameter des Schlafenden (EEG, EMG, EOC)
restriktiv einengend
respiratorisch die Atmung betreffend
Schlafapnoe durch den Schlaf hervorgerufener Stillstand der Atmung von 10 sec. Dauer
Symptome Anzeichen, Merkmale
Spiroergometrie Messung der körperlichen Leistungsfähigkeit anhand des Sauerstoffverbrauchs
Poliomyelitis-Spätfolgen – Atemfunktionsstörungen
Klinik und Behandlungsmöglichkeiten von Dr. med. Thomas Chr. Lehmann-Buri
Die Atemfunktionsstörungen sind die bezüglich Weiterleben
wesentlichsten Poliomyelitis-Spätfolgen. Sie werden
vielfach von den Betroffenen oder von ihren Mitmenschen,
Therapeuten oder Ärzten nicht oder relativ spät erkannt.
Subjektiv besteht oft keine Atemnot, da die Sauerstoff- und
Kohlensäurekonzentration im Blut nur sehr langsam, wenn
gelegentlich auch in stark krankhafte Werte verändert und/
oder stoffwechselmäßig kompensiert werden.
Aufmerken lassen müssen die bekannten Symptome der
chronischen Unterbeatmung:
• Minderbelastbarkeit
• Schlafstörungen
• Kopfschmerzen
• Blausucht/vermehrte rote Blutkörperchen
• Herzrhythmus- und Herzreizleitungsstörung
• Herz-Vergrößerung wegen erhöhten Blutdruckes
im Lungenkreislauf (Cor-pulmonale)
• im Röntgenbild Zwerchfellhochstand
• Lungengewebeverdichtung
• stark eingeschränktes Atemvolumen und
• geschwächter Ein- resp. Ausatemdruck etc.
Bei den meisten Betroffenen handelt es sich um eine zunehmend
muskulär eingeschränkte Störung der Atemmechanik
(-pumpe) von Zwerchfell und Hilfsmuskulatur. Allein oder
kombiniert bewirkt zudem eine oftmals zunehmende Wirbelsäulenverkrümmung
(Skoliose) eine weitere Beeinträchtigung
von Muskelfunktion und Lungenvolumen.
Neben der mechanisch eingeschränkt bedingten chronischen
Unterbeatmung gibt es auch Fälle von Atemfunktionsstörung
wegen Fehlfunktion im Atemregulationszentrum
des Hirns bei sonst ordentlichem Atemvolumen und
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gestörtem Gasaustausch. Die Empfindlichkeit auf eine Erhöhung
der Kohlensäure im Blut ist vermindert. Es kommt
zu einer ungenügenden bis fehlenden Atmung (Hyperventilation/Apnoe)
u. a. nachts.
Objektivierende Untersuchungen in beiden Fällen sind:
• Blutgasanalysen,
• Lungenfunktionsprüfung,
• Röntgen,
• EKG,
• Messung der Sauerstoffsättigung,
• eine Pulsoxymetrie und ggf. eine Schlaflaboruntersuchung.
Behandlung der Atemregulations- und
-funktionsstörungen
Ist es zu einer akut ungenügenden Atmung gekommen,
z. B. im Zusammenhang mit einem Infekt in den Bronchien
und Lungen, wird der Einsatz einer Atmungshilfe
vom motivierten und kooperativen Patienten und seiner
menschlichen Umgebung als Erlösung aus der Not und für
eine bessere Lebensqualität im Alltag, in der Freizeit und im
Beruf ohne Weiteres akzeptiert. Durch eine Atemhilfe kann
sich das Zwerchfell wieder erholen, braucht aber gelegentlich
Tage bis Wochen dafür.
Eine wichtige Rolle spielt in der Behandlung der akut wie
auch chronisch ungenügenden Atmung die physiotherapeutische
Behandlung und Betreuung.
Schwierig ist es aber in den Fällen, wo die Ateminsuffizienz
nur allmählich eintritt. Die Betroffenen bekunden meist
große Mühe, die Notwendigkeit der assistierten Beatmung
einzusehen. Dem Poliomyelitiker, der für eine ungenügende
Atmung gefährdet ist, fehlt meist das Gefühl der subjektiven
Atemnot – das Hauptmotiv für das Akzeptieren der vorbeugenden
Atemhilfe.
Es gelingt aber oft, dem Betroffenen die Atemhilfe (mit
einem geeigneten Gerät und Mundstück) „übungshalber“,
„für alle Fälle“ nahe zu bringen. Solche Vorbereitungen,
notwendigerweise auch in psychologischer Hinsicht, erleichtern
eine später im Notfall eventuell notwendig werdende
Beatmung.
Die kontrollierte und/oder unterstützte Be-Atmung bewirkt
eine Entlastung der Atemmuskulatur. Die bei grippalen
Bronchialinfekten gefürchtete Atemkrise kann verhindert
und die Widerbelebungsphase auf der Intensivpflegestation
den Betroffenen erspart werden.
Bei den Atemrisikopatienten muss selbstverständlich der
Kräftehaushalt, die Arbeits- und Freizeitsituation neu überprüft
und entsprechend angepasst werden. „Verschnaufpausen“
sind hier „buchstäblich“ gemeint.
Die physiotherapeutische Atemtherapie soll auf die Verbesserung
der Atemarbeit, des Atemvolumens und der allgemeinen
Lockerung gerichtet werden.
Im Hinblick auf die persönlichkeitsgestaltende Bedeutung
der Atmung ist auch an eine gestalttherapeutische Atemtherapie
zu denken, soweit dies körperlich-funktionell möglich
ist.
Mit Bronchien erweiternden Theophyllin-Präparaten wird
die Zugkraft der Zwerchfellmuskulatur verbessert und die
Ermüdung verzögert, die Sensibilität des Atemzentrums auf
Blut-Kohlensäure-Anstieg wird verfeinert, und somit können
die Atemstillstands-Phasen verringert werden.
In der ganzen Betreuung der Atembehinderten ist die Existenz
eines Stützpunktes/einer Ambulanz von größter, zum
Teil auch vitaler Wichtigkeit. Vielfach können dadurch
rasch und kompetent, teilweise auch interdisziplinär, medizinische
und technisch-apparative Probleme gelöst werden.
Für Betroffene mit Poliospätfolgen können auch psychologische,
soziale, finanzielle und versicherungstechnische
Fragen und Sorgen durch die Vertrauenspersonen eines solchen
Stützpunktes/Ambulanz beantwortet und behandelt
werden.
Wichtig ist dabei, dass die Betroffenen mit Poliomyelitis-
Spätfolgen, PPS und Atemgelähmten sich nur an einen Ort
begeben müssen, damit die Lösung ihrer Probleme koordiniert
und schnell gefunden werden kann, vor allem bei
kombinierten medizinischen und technischen Problemen
und Zwischenfällen.
Dr. med. Thomas Lehmann-Buri
gehört dem Fachausschuss der Schweizerischen Interessen-
Gemeinschaft für Polio-Spätfolgen (SIPS) an.
Er ist Spezialist für Poliomyelitis-Spätfolgen und Atemlähmung.
Polio-Nachrichten Nr. 4/2007