Geschwister-Eicke-Stiftung - Psychoanalytisches Institut Bremen eV
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<strong>Geschwister</strong>-<strong>Eicke</strong>-<strong>Stiftung</strong><br />
PSYCHOANALYTISCHES INSTITUT BREMEN E. V.<br />
Selbstauskunft<br />
für die Gewährung eines Studiendarlehens<br />
der <strong>Geschwister</strong>-<strong>Eicke</strong>-<strong>Stiftung</strong><br />
Angaben zur<br />
Person<br />
Name<br />
Vorname<br />
Straße/Hausnummer<br />
PLZ/Wohnort<br />
Familienstand<br />
Anzahl der zum<br />
Haushalt gehörenden<br />
Personen<br />
Unterhaltsberechtigte<br />
Kinder<br />
Ausgeübter<br />
Beruf/Beschäftigung<br />
Telefon<br />
Mobiltelefon<br />
Email<br />
GESCHWISTER-EICKE-STIFTUNG – PSYCHOANALYTISCHES INSTITUT BREMEN E. V.<br />
METZER STR. 30 TEL. 0421 – 32 47 29 INFO@PSA-INSTITUT-BREMEN.DE<br />
28211 BREMEN FAX 0421 – 32 47 24<br />
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Wirtschaftliche Verhältnisse<br />
Monatliches<br />
Einkommen<br />
Nettoeinkommen<br />
Renten/Pensionen<br />
Mieteinnahmen<br />
Zins- und<br />
Kapitalerträge<br />
Kindergeld<br />
Sonstiges (z.B.<br />
Unterhalt)<br />
Summe<br />
monatliches<br />
Einkommen<br />
Monatliche Ausgaben<br />
Miete /Kredit für<br />
selbstgenutzte(s)<br />
Wohnung/Haus<br />
Krankenversicherung<br />
Versicherungen<br />
Darlehensverpflichtungen<br />
Lebenshaltung<br />
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Unterhaltsverpflichtungen<br />
Sonstiges<br />
Summe<br />
monatliche<br />
Ausgaben<br />
Vermögen<br />
Guthaben bei<br />
Banken/Sparkassen<br />
Wertpapiere<br />
Immobilien<br />
Sonstiges<br />
Summe<br />
Vermögen<br />
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Voraussichtliche Kosten<br />
für die Ausbildung am PSIB für das Antragsjahr<br />
Summe<br />
Ausbildungskosten<br />
Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben richtig und vollständig<br />
sind. Ich bin bereit auf Verlangen entsprechende Nachweise<br />
vorzulegen. Mir ist bewusst, dass wahrheitswidrige Angaben zur<br />
sofortigen Fälligkeit, d.h. zur Rückzahlungsverpflichtung bereits<br />
ausgezahlter Beträge führen.<br />
………………… …………………………<br />
Ort/Datum Unterschrift<br />
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