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Originalarbeit
Datum der Einreichung: 28.8.2007
Veröffenlicht in: Fortschr Neurol Psychiat 2008; 76; 160-165
Nützen Behandlungsempfehlungen in psychiatrischen
versicherungsrechtlichen Gutachten?
Autoren: C. Nussbaum 1 , A. Riecher-Rössler 2 , L. Grize 3 , T. Apfel 4
1 Medizinische Fakultät der Universität Basel
2 Psychiatrische Universitätspoliklinik Basel
3 Institut für Sozial- und Präventivmedizin, Universität Basel
4 Privatklinik Hohenegg, Meilen
Institut: Psychiatrische Universitätspoliklinik Basel (Chefärztin: Prof. Dr. med.
A. Riecher-Rössler)
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. med. A. Riecher-Rössler, Psychiatrische Universitätspoliklinik, Petersgraben
4, CH - 4031 Basel, ariecher@uhbs.ch
Die Studie wurde unterstützt durch einen Klinikkredit des Universitätsspitals Basel
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Zusammenfassung
Hintergrund: Die Gesamtzahl der Rentenbezüger – insbesondere auch aus
psychischen Gründen – stieg in den letzten Jahren in der Schweizerischen
Invalidenversicherung (IV) zunehmend an. Wie wir in einer früheren
Untersuchung zeigen konnten, werden psychiatrische Gutachten aber häufig
angefordert, ohne dass die Betroffenen vorher psychiatrisch adäquat behandelt
wurden [1].
Wir begannen deshalb in eigenen psychiatrischen Gutachten, Berentungen
zunächst nur zeitlich begrenzt zu empfehlen und mit Behandlungsempfehlungen
zu verknüpfen.
Fragestellung: In vorliegender Studie wurde nun untersucht, ob und mit
welchem Erfolg diese Behandlungsempfehlungen umgesetzt werden.
Methodik: 40 Exploranden, die im Jahr 2004 an der Psychiatrischen
Universitätspoliklinik Basel im Auftrag der Invalidenversicherung Basel Stadt
begutachtet wurden, sowie ihre zuweisenden Ärzte erhielten
Behandlungsempfehlungen. Die Exploranden wurden 2005 wiederbegutachtet.
Ergebnisse: Bei der Wiederbegutachtung waren mit 58% deutlich mehr
Patienten in psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung als bei der
Erstbegutachtung mit 32%. Die empfohlene medikamentöse Behandlung wurde
nur in 43% der Fälle umgesetzt; die empfohlene psychotherapeutische
Behandlung nur bei 9%; ein empfohlener Klinikaufenthalt bei 14%.
Bei 33% der Patienten hatte sich die Symptomatik im Laufe des
Beobachtungsjahres deutlich abgeschwächt oder war nicht mehr vorhanden; bei
9% hatte sie sich verstärkt.
Es zeigte sich aber kein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen der
Compliance bzgl. unseren Behandlungsempfehlungen einerseits und der
Änderung der Krankheitsausprägung andererseits.
Als stärkster Einflussfaktor auf die Krankheitsausprägung wurde die
Partnerschaft identifiziert: bei Probanden mit fester Partnerschaft entwickelte sich
der Krankheitsverlauf während des Beobachtungsjahrs signifikant besser als bei
Exploranden ohne feste Partnerschaft.
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Do treatment recommendations make a difference in the outcome of
disability insurance-related psychiatric expertises?
Abstract
Background: In recent years the total number of people drawing a pension –
especially of psychiatric reasons – from Switzerland's Federal Disability
Insurance ("IV") has been steadily climbing. As we in earlier studies revealed, of
persons applying for a disability pension for psychiatric reasons only 64%
received psychiatric treatment and only 20% received adequate drug therapy [1].
Hypothesis: In this study we examined in a 1-year follow-up whether, and if so,
how successful the treatment recommendations made by the medical experts
were followed.
Methods: In 40 patients who had got a psychiatric expertise in 2004 at the
Psychiatric Outpatient Clinic, University of Basel in behalf of the Swiss Disability
Insurance, a 1-year follow-up was done and the results were compared.
Results: At reassessment significantly more patients (58%) were in psychiatricpsychotherapeutic
treatment than at first assessment (32%). The recommended
drug treatments were fully complied with in 43% of the cases; the recommended
psychotherapy in 9% of the cases; and recommended in-patient treatment at a
psychiatric hospital in 14% of the cases.
During the time between evaluations, the seriousness of the condition had
altered in a number of cases: in 33% the condition had noticeably improved (e. g.
from severe to mild depression) or was no longer present, and in 9% the
condition had worsened (e. g. from mild to severe depression).
No significant relationship was found between compliance (full, partial or no
implementation of recommended treatments) and change in the diagnosis.
At follow-up, the change in diagnosis had developed significantly better in
subjects who were married or living with a partner than in subjects who were not.
Schlüsselwörter
Invalidenversicherung - Invalidenrente - psychiatrisches Gutachten -Compliance -
Medikamentenspiegel
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disability insurance - disability pension - psychiatric expertise - compliance - drug
monitoring
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Einführung
Die Gesamtzahl der Rentenbezüger in der Schweizerischen
Invalidenversicherung (IV) stieg in den letzten Jahren zunehmend, sowohl im
Hinblick auf Berentungen aufgrund psychischer Erkrankungen als auch im
Hinblick auf alle Berentungsursachen. Zwar ist in beiden Gruppen seit 2004 ein
Rückgang der Neuberentungen festzustellen (Tabelle 1); da jedoch die Anzahl
der Neurenten immer noch grösser war als die Anzahl der Rentenabgänge, stieg
die Gesamtzahl auch seither weiter an [2].
- hier Tabelle 1 einfügen -
Eine ähnliche Tendenz der Rentensteigerung zeigte sich in den letzten Jahren
auch international, z. B. in Belgien, Kanada, Deutschland, den Niederlanden und
Schweden [3]. In Finnland stieg die Zahl der Invalidenrenten, die aufgrund einer
Depression zugesprochen wurden, von 1987 bis 1994 auf das Dreifache an [4].
Als mögliche Gründe dafür wurden die wirtschaftliche Rezession, Änderungen im
Diagnosesystem und grössere diagnostische Kenntnisse genannt. Gleichzeitig
fiel auf, dass sich trotz verbesserter medikamentöser und anderer
Behandlungsmassnahmen die funktionelle Belastbarkeit der Patienten deutlich
verschlechtert hatte [4].
In der Schweiz wurden im Jahr 1985 24% der Erstrenten wegen
psychiatrischen Krankheiten vergeben [5]; 2004 und 2005 waren dies schon 40%
[6]. Als mögliche Gründe für die Zunahme wurden verschiedene Faktoren
genannt, z. B. eine zunehmende psychische Belastung im Berufs- und
Privatleben und eine damit verbundene Zunahme psychischer Erkrankungen;
eine grosszügige Begutachtungs- und Berentungspraxis; das Auffangen sozialer
Probleme wie z. B. Arbeitslosigkeit durch eine Berentung; eine Anspruchshaltung
der Versicherten nach jahrelanger Beitragszahlung in die Rentenkasse; der
Migrantenstatus mit den verbundenen psychosozialen Problemen wie z. B.
Schwierigkeiten bei der kulturellen Eingewöhnung, Arbeitsplatzproblemen und
finanziellen Schwierigkeiten; schliesslich auch das Berentungsverfahren selbst,
das sich über mehrere Jahre hinziehen und psychische Befindlichkeitsstörungen
verursachen kann [7] [8] [9]. Kaum berücksichtigt wurde jedoch, welchen Anteil
die Rentenantragssteller selbst und ihre Ärzte hatten.
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Im Jahr 2002 führten wir an der Psychiatrischen Universitätspoliklinik Basel
101 psychiatrische Gutachten für die Schweizerische Invalidenversicherung
durch. Eine Untersuchung an diesen Gutachten ergab, dass nur bei 83% der
Personen, die aus psychiatrischen Gründen für eine Invalidenrente angemeldet
worden waren, eine psychiatrische Diagnose mit Auswirkung auf die
Arbeitsfähigkeit vorhanden war. Weiterhin zeigte sich, dass von diesen Personen,
deren Arbeitsfähigkeit gemindert war, zum Gutachtenszeitpunkt nur 64% in
regelmässiger psychiatrischer Behandlung waren und dass nur 20% adäquat
medikamentös behandelt waren [1].
Wir begannen deshalb in eigenen psychiatrischen Gutachten, Berentung
zunächst nur zeitlich begrenzt zu empfehlen und mit Behandlungsempfehlungen
zu verknüpfen.
In vorliegender Studie haben wir untersucht, ob und mit welchem Erfolg
Behandlungsempfehlungen, die in Gutachten ausgesprochen werden, umgesetzt
werden. Dies überprüften wir anhand von Begutachtungen und
Wiederbegutachtungen, die wir in zwei aufeinanderfolgenden Jahren
durchführten.
Methoden
Im Jahr 2004 führten wir 124 psychiatrische Begutachtungen für die IV-Stelle
Basel-Stadt durch. 40 der Exploranden wurden 2005 nochmals begutachtet und
der Verlauf ausgewertet.
1. Erstbegutachtung 2004
In der Begutachtung wurden die Daten, welche bzgl. Anamnese,
Vorbehandlung, Diagnosestellung und Beurteilung der Arbeitsfähigkeit notwendig
sind, erhoben und standardisiert erfasst. Sie wurden überprüft und ergänzt durch
das psychiatrisch-medizinische Dossier. Fehlende Berichte wurden nach
Entbindung von der Schweigepflicht von den entsprechenden Institutionen
angefordert. Ein Fragebogen zur subjektiven Beeinträchtigung durch körperliche
und psychische Symptome (SCL-90-R) [10] wurde von den Exploranden
ausgefüllt. Falls zur Diagnosestellung und zur Beurteilung der Leistungsfähigkeit
erforderlich, wurden zusätzlich diagnosespezifische Fragebögen bearbeitet oder
eine ausführliche psychologische Testung durchgeführt. Bei der Untersuchung
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wurden die psychopathologischen Symptome routinemässig mittels der AMDP-
Skala [11] erhoben. Für die psychiatrischen Diagnosen wurde die Internationale
Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) [12] angewandt.
Falls ein Explorand angab, ein psychiatrisches Medikament einzunehmen,
wurde mit seinem Einverständnis eine Serumspiegelbestimmung des Wirkstoffes
durchgeführt. Falls abklärungsbedürftige somatische Erkrankungen bestanden,
welche die psychiatrische Diagnose möglicherweise beeinflussten, wurde ein
somatisches Untergutachten in Auftrag gegeben.
Nach der Untersuchung wurden der Explorand und – nach Entbindung von
der Schweigepflicht – der behandelnde Arzt und/oder Psychotherapeut über das
Ergebnis der Begutachtung und über unsere Therapieempfehlungen mündlich
informiert. Zusätzlich erhielt der Arzt und/oder Therapeut – nach Entbindung von
der Schweigepflicht – eine Kopie unseres Gutachtens mit den schriftlichen
Empfehlungen. Unsere Therapieempfehlungen folgten den internationalen
Guidelines. Sie umfassten Vorschläge zu medikamentösen,
psychotherapeutischen und ggf. rehabilitativen Massnahmen.
Bei fremdsprachigen Exploranden war immer – falls vom Explorand nicht
ausdrücklich abgelehnt – eine professionelle muttersprachliche dolmetschende
Person anwesend. Das Vorgehen deckte sich insgesamt mit den Leitlinien für die
Begutachtung psychischer Störungen der Schweizerischen Gesellschaft für
Versicherungspsychiatrie [13].
In die Studie wurden nur Exploranden aufgenommen, die ihr Einverständnis
schriftlich erklärt hatten (informed consent). Damit eine mögliche
Teilnahmeverweigerung nicht das Ergebnis der Begutachtung beeinflussen
konnte, wurde das entsprechende Formular von einer neutralen dritten Person
entgegengenommen und die Entscheidung der Exploranden für oder gegen eine
Teilnahme dem Forschungsteam erst nach Fertigstellung des Gutachtens
mitgeteilt.
2. Wiederbegutachtung 2005
Wiederbegutachtet werden sollten alle Personen, die zum ersten Mal
begutachtet wurden waren und bei denen eine Rente vorerst nur auf Zeit und
verbunden mit Behandlungsempfehlungen ausgesprochen worden waren.
Von den 124 Exploranden, die 2004 an der Studie teilgenommen hatten, hatte
bei 36 die Arbeitsfähigkeit 100% betragen, so dass keine
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Behandlungsempfehlungen gegeben worden waren; bei 18 war die
Arbeitsfähigkeit höher als 60%, so dass kein Rentenanspruch und somit keine
Indikation der IV zur Wiederbegutachtung bestand; bei 5 war wegen
Chronifizierung des Krankheitsbildes keine Änderung des psychischen
Zustandes zu erwarten gewesen und eine Dauerrente bewilligt worden; bei 7
hatte es sich bereits 2004 um eine Wiederbegutachtung gehandelt. So blieben
für die Wiederbegutachtung 58 Exploranden, von denen von der IV-Stelle Basel-
Stadt 40 zur Wiederbegutachtung zugewiesen wurden.
Den 18 Personen, die nicht zur Wiederbegutachtung geschickt worden waren,
und den 18 Personen, die zwar keinen Rentenanspruch, aber doch eine
eingeschränkte Arbeitsfähigkeit hatten, boten wir eine grosszügige
Aufwandsentschädigung für eine freiwillige Reevaluation an, was jedoch von
keinem Exploranden wahrgenommen wurde.
Die Verlaufsuntersuchung 2005 fand mit demselben Ablauf wie die
Begutachtung 2004 statt. Zusätzlich wurden die Exploranden zu den
zwischenzeitlich durchgeführten Behandlungen befragt. Die Veränderungen des
Gesundheitszustandes wurden sowohl subjektiv (Eigeneinschätzung der
Exploranden) als auch objektiv (Gleichbleiben oder Änderung von Diagnose,
Testergebnissen und Arbeitsfähigkeit) festgestellt und in Korrelation zu den
durchgeführten Behandlungen gesetzt. Die Wiederbegutachtungen wurden durch
dieselben Gutachter wie 2004 durchgeführt. Bei fremdsprachigen Exploranden
war nach Möglichkeit dieselbe dolmetschende Person wie bei der ersten
Untersuchung anwesend.
Auch die behandelnden Ärzte und/oder Therapeuten wurden schriftlich über
die zwischenzeitliche Durchführung bzw. Nichtdurchführung der vorgeschlagenen
Therapie sowie über mögliche Gründe dafür befragt.
Die Umsetzung der von uns gemachten Therapieempfehlungen wurde wie
folgt operationalisiert: Empfehlungen zur Medikation vollständig umgesetzt: die
empfohlene Medikamentenklasse (z. B. Antidepressivum) wurde über den
empfohlenen Mindestzeitraum (z. B. mindestens 3 Monate) in der empfohlenen
Dosierung (z. B. Standarddosierung oder gemäss Serumspiegel) regelmässig
eingenommen; teilweise umgesetzt: die empfohlene Medikamentenklasse (z. B.
Antidepressivum) wurde nicht über den empfohlenen Mindestzeitraum (z. B.
mindestens 3 Monate) und/oder in zu niedriger Dosierung (z. B.
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Standarddosierung oder gemäss Serumspiegel) und/oder unregelmässig
eingenommen. Empfehlungen zur Psychotherapie vollständig umgesetzt: die
empfohlene Frequenz (z. B. 1x/Woche) und die empfohlene Mindestdauer (z. B.
6 Monate) wurden eingehalten; teilweise umgesetzt: die empfohlene Frequenz (z.
B. 1x/Woche) und/oder die empfohlene Mindestdauer (z. B. 6 Monate) wurden
nicht eingehalten, eine Behandlung fand aber mindestens einmal pro Monat statt.
Die Daten wurden anonym erhoben und mit dem Statistikprogramm SPSS
Version 11.0 ausgewertet. Die Studie wurde von der Ethikkommission beider
Basel geprüft und akzeptiert. Von allen Teilnehmenden lag ein „informed
consent“ vor.
Ergebnisse
Die 40 Wiederbegutachtungen im Jahr 2005 erfolgten zwischen 9 und 17
Monate nach der ersten Begutachtung (Median 13 Monate).
Von den Exploranden waren 21 Frauen (52%) und 19 Männer (48%). Sie
waren bei der Erstbegutachtung zwischen 22 und 62 Jahre alt, im Durchschnitt
44.0 Jahre (Median 42 Jahre).
13 stammten aus der Türkei (32.5%), 11 aus Ex-Jugoslawien (27.5%), 4 aus
Italien (10%), 2 aus Spanien (5%) und je 1 aus Algerien, Finnland, Liberia und
Vietnam (2.5%). 6 (15%) waren Schweizer.
11 Personen hatten in der Zwischenzeit einen Entscheid der
Invalidenversicherung erhalten: 3 bezogen nun ¼ Rente (8%), 5 bezogen ½
Rente (12%), 3 eine ganze Rente (8%).
Der Antrag auf Leistungen hatte sich in der Zwischenzeit bei einigen verändert:
während 2004 von diesen 40 Personen 5 (13%) eine Umschulung beantragt
hatten, waren dies 2005 nur noch 2 (5%). 2004 wollten 3 Personen (8%) Hilfe bei
der Stellensuche, jetzt war es nur noch 1 (3%). Einen Rentenwunsch hatten bei
der ersten Begutachtung 32 Personen (80%), bei der Wiederbegutachtung 37
Personen (93%).
Bei den 40 Personen, die 2005 wiederbegutachtet wurden, waren 2004 zum
grössten Teil affektive und neurotische/somatoforme Störungen mit Auswirkung
auf die Arbeitsfähigkeit vorhanden gewesen. In der Zwischenzeit hatte sich nach
Einschätzung der Gutachter die Ausprägung der Krankheit verändert: bei 13
Personen (33%) hatte sich die Symptomatik deutlich abgeschwächt (z. B. war
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vorher die Diagnose einer schweren depressiver Episode gestellt worden, jetzt
einer mittelgradig depressiven Episode) oder war nicht mehr vorhanden; bei 23
Personen (58%) war die Krankheitsausprägung gleichgeblieben. Bei 4 Personen
(9%) war die Erkrankung stärker ausgeprägt (z. B. vorher leichtgradig depressiv,
jetzt mittelgradig depressiv). Die Diagnosen und deren Veränderungen zeigt
Tabelle 2.
- hier Tabelle 2 einfügen -
Subjektiv empfanden 5 Exploranden (13%) ihren psychischen Zustand als
gebessert, 28 (70%) als gleich, 7 (17%) als schlechter. Bei denjenigen, die
mündlich eine Verbesserung ihres Zustandes angaben, war die Veränderung
auch bei der Selbstbeurteilung mit Hilfe der SCL-90-R im Verlauf deutlich
sichtbar. Bei denjenigen, die mündlich eine Verschlechterung angaben, lagen
entweder keine Verlaufswerte zum SCL-90-R vor oder eine Verschlechterung
war im Verlauf der Selbsteinschätzung mit SCL-90-R nicht auszumachen.
In psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung mit mindestens 1 Sitzung
pro Monat über mindestens 6 Monate zu sein gaben 23 Personen, d. h. 58% der
jetzt Wiederbegutachteten an; 2004 waren es 13 (32%) gewesen. 7 der 13
Personen, die bereits 2004 in psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung
waren, waren dies auch noch 2005 (54%). Eine Psychotherapie im engeren
Sinne (Frequenz mindestens einmal pro Woche über 50 Minuten) gaben im Jahr
2005 nur 3 Personen (8%) an; 2004 waren es noch 12 Personen (30%) gewesen.
Bei der Erstbegutachtung hatten 29 (73%) der 40 Personen angegeben,
psychiatrische Medikamente einzunehmen, jetzt gaben dies 28 (70%) an.
Bei der Wiederbegutachtung lag der Serumspiegel bei 18 (64%) im
therapeutischen Bereich, bei 4 (14%) weit unterhalb des therapeutischen
Bereiches und bei 6 (22%) war er nicht nachweisbar. 2004 war bei 14 (50%) von
diesen Personen der Medikamentenserumspiegel im therapeutischen Bereich
gewesen, bei 7 (25%) weit unterhalb des therapeutischen Bereiches und bei
ebenfalls 7 (25%) nicht nachweisbar (p=0.4978). Somit zeigte sich keine
signifikante Änderung bzgl. Medikamentencompliance zwischen Erst- und
Wiederbegutachtung.
Im Jahr 2004 hatten wir individuelle Behandlungsempfehlungen zu
medikamentöser Behandlung, Psychotherapie und stationärer Behandlung
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gegeben. Von den 35 Empfehlungen zu Medikamenten wurden in der
Zwischenzeit 43% vollständig umgesetzt, 20% teilweise und 37% überhaupt nicht.
Von den 34 Empfehlungen bzgl. Psychotherapie wurden 9% ganz umgesetzt,
59% teilweise und 32% nicht. Von 7 Empfehlungen bzgl. Klinikaufenthalts
wurden nur 14% umgesetzt.
Als Gründe für die mangelnde Umsetzung der Therapieempfehlungen gaben
die Exploranden an: keine Empfehlung bekommen (7), Therapie zu teuer (4),
Therapie nicht notwendig (3), kein Therapie-Angebot (2), Therapieabbruch
wegen mangelnder Wirksamkeit (2), prinzipielle Ablehnung einer Therapie (1).
Als Gründe für die mangelnde Wirksamkeit einer durchgeführten Therapie gaben
sie an: die Krankheit selbst (13), eine körperliche Krankheit (1), Unzufriedenheit
mit der ärztlichen Behandlung (1), Zunahme der Probleme durch die Behandlung
(1).
Die behandelnden Ärzte gaben als Grund für die mangelnde Befolgung der
Therapieempfehlungen auf Seiten ihrer Patienten an: mangelnde Compliance
(13), Therapieresistenz (5), fehlendes Interesse (4), komplexe Probleme (2),
psychosoziale Probleme (2), Chronifizierung (2).
Allerdings zeigte sich kein Einfluss der Compliance (vollständige, teilweise
oder fehlende Durchführung der empfohlenen Behandlungen) auf die
Entwicklung der Krankheitsausprägung (Tabelle 3).
- hier Tabelle 3 einfügen -
In der Folge prüften wir den Einfluss verschiedener soziodemografischer und
sozialer Faktoren auf die Entwicklung der Krankheitsausprägung. Jedoch zeigten
weder Alter noch Geschlecht, Herkunft, Berufsausbildung, finanzielle Probleme,
familiäre Probleme oder Eheprobleme einen signifikanten Einfluss. In 11 Fällen
war der Ehepartner krank oder invalide. Auch dies zeigte keinen Einfluss auf den
Krankheitsverlauf eines Exploranden.
Ein statistisch signifikanter Zusammenhang bestand nur bezüglich
vorhandener Partnerschaft: bei allen 23 Personen in einer Partnerschaft hatte
sich die Erkrankung gebessert oder mindestens nicht verschlechtert. Der Faktor
„Muttersprache Deutsch“ war zumindest tendenziell signifikant (Tabelle 4).
- hier Tabelle 4 einfügen -
Diskussion
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Zwischen der Erstbegutachtung im Jahr 2004 und der Wiederbegutachtung im
Jahr 2005 stieg der Anteil der Exploranden mit psychiatrischpsychotherapeutischer
Behandlung leider nur leicht an. Dagegen gingen der
Anteil den Personen, die eine spezifische Medikation in adäquater Dosierung
einnahmen, und der Anteil derjenigen, die eine Psychotherapie in Anspruch
nahmen, zurück. Obwohl in vielen Fällen eine Therapieauflage durch die
Invalidenversicherung gemacht wurde, d. h. die Personen der Versicherung
gegenüber nachweisen mussten, dass sie in fachspezifischer Behandlung waren,
wurden unsere Therapieempfehlungen also nur zögerlich umgesetzt und die
spezifischen Behandlungen nahmen ab.
Bei einer Gesamtschau der „vollständigen oder teilweisen
Umsetzung“ wurden die Medikamentenempfehlungen mit 63% ähnlich häufig wie
die Empfehlung zu einer psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung mit
68% befolgt. Dabei wurden auch schon sehr niedrigfrequente Behandlungen
berücksichtigt („teilweise Umsetzung“: mindestens 1x/Monat). Einer
Psychotherapie im engeren Sinne unterzogen sich nur 3 Personen.
Foerster [14] nennt als Prognosekriterien bei Patienten mit neurotischen und
somatoformen Störungen im Bereich der Rentenversicherung u. a. einen
mehrjährigen und chronisch-kontinuierlichen Krankheitsverlauf, (fehlende)
regelmässige ambulante Therapie, (fehlende) Durchführung stationärer
Behandlungen, Scheitern von Rehabilitationsmassnahmen. Auch bei unseren
Exploranden waren neurotische und somatoforme Störungen die
Hauptdiagnosen. Eine regelmässige ambulante Therapie und die Durchführung
stationärer Behandlungen wären also entscheidend für die Prognose. Leider
wurden beide aber nicht ausreichend genutzt.
Die Therapeuten waren zwar bereit, den Therapieempfehlungen zu folgen und
sie an ihre Patienten weiterzugeben. Allerdings waren im Verlauf des Jahres nur
in wenigen Fällen Medikamentenspiegelbestimmungen, die wir aufgrund der
Ergebnisse zum Zeitpunkt der ersten Begutachtung empfohlen hatten, durch die
behandelnden Ärzte durchgeführt worden. Die Bestimmung von
Psychopharmaka-Medikamentenspiegeln wird jedoch angeraten, um die
klinische Wirksamkeit einer Behandlung zu steigern und um die Compliance zu
überprüfen [15]. Die Therapeuten gaben als Hauptgründe für die mangelnde
Durchführung der Spiegelbestimmungen eine „mangelnde Compliance“ der
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Patienten an. Diese bezog sich meist auf die Malcompliance bzgl. regelmässiger
Medikamenteneinnahme, so dass ihnen eine Serumspiegelbestimmung nicht
sinnvoll erschien. In einigen Fällen bestand aber auch eine Verweigerung der
Blutentnahme durch die Patienten. Die Aussage der Therapeuten erstaunt in
Anbetracht der Tatsache, dass nach gängigen Guidelines (15) Spiegelkontrollen
u. a. gerade bei Verdacht auf Malcompliance empfohlen werden.
„Mangelnde Compliance“ ist jedoch möglicherweise nicht nur auf Seiten der
Patienten zu finden, welche die Medikamente nicht einnahmen oder die
Blutentnahme verweigerten. Vielmehr können auch Ärzte Bedenken haben, z. B.
dass Spiegelbestimmungen von ihren Patienten als Kontrolle und Misstrauen
aufgefasst werden. Manche sind möglicherweise auch unsicher, wie sie eine
solche Massnahme mit ihren Patienten besprechen und in den Behandlungsplan
einbauen können. Dabei wird leider auch nicht berücksichtigt, dass durch die
Spiegelbestimmung z. B. auch Patienten mit rascher Verstoffwechselung (fast
metabolizer) gefunden werden können, bei denen eine viel höhere
Medikamentendosierung als gewöhnlich notwendig sein kann. Fehlende
Medikamentenspiegel können auch Anlass ein, das Krankheitskonzept nochmals
mit dem Patienten zu besprechen und möglicherweise eine andere, dem
Patienten mehr zusagende Therapieform zu finden. In anderen Fällen sahen die
Ärzte ihre Patienten als „therapieresistent“ an. Sie hatten offenbar selbst die
Hoffnung auf Besserung aufgegeben, obwohl - wie unsere Ergebnisse nahelegen
- bei weitem noch nicht alle therapeutischen Optionen ausgeschöpft waren.
Wie andere Untersuchungen zeigen, ist die Behandlungscompliance von
vielen allgemeinen Faktoren abhängig, wie z. B. von der Schulbildung des
Patienten, von der sozialen Unterstützung durch Familie und Freunde oder von
dem Fehlen sprachlicher Probleme. Sehr bedeutsam sind aber auch viele
Faktoren, die ganz entscheidend vom Arzt beeinflusst werden können wie
frühere positive Behandlungserfahrungen, die Überzeugung des Patienten, ein
positives Behandlungsergebnis erreichen zu können, eine gute Patienten-Arzt-
Beziehung, ein einfacher Behandlungsplan mit wenigen Medikamenten [16].
Weitere wichtige Faktoren sind Vertrauen zum Arzt, Wirksamkeit und
Verträglichkeit der Medikamente und schliesslich auch eine gute Information über
die Medikation [17] sowie über die verschiedenen anderen, insbesondere auch
psychotherapeutischen Behandlungsmöglichkeiten.
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Unsere Exploranden hatten häufig die Therapieempfehlungen nicht realisiert
oder empfanden die Therapie als zu teuer oder nicht notwendig. Die „Krankheit
selbst“ war für die meisten der Grund für den mangelnden Therapieerfolg.
Welche Überzeugungen hinter dieser Aussage stehen, wäre genauer zu
untersuchen. Zu vermuten ist aber, dass Menschen, die eine solche Aussage
machen, wenig Hoffnung haben, ihren Krankheitszustand beeinflussen zu
können, was zu mangelnder Compliance und Resignation führen kann. Hier wäre
mehr Aufklärung über die Erkrankung und ihre Behandlungsmöglichkeiten unter
Berücksichtigung des individuellen Krankheitskonzeptes notwendig.
Entscheidend könnte hier aber auch die Haltung des Arztes sein, die im
Patienten Resignation oder auch Hoffnung wecken kann.
Innerhalb des Jahres zwischen den beiden Begutachtungen nahm bei den
Exploranden der Wunsch nach Wiedereingliederung ab, obwohl sich das
Befinden subjektiv nicht verschlechtert und objektiv sogar verbessert hatte.
Beobachtungen in einer psychosomatischen Klinik zeigten, dass die Entwicklung
des Rentenbegehrens bei diesen Patienten häufig nicht direkte Folge einer
Krankheit mit der daraus folgenden krankheitsbedingten Behinderung ist,
sondern dass eine psychosoziale Rückzugsbewegung im Vordergrund steht. An
dieser können mehrere Faktoren beteiligt sein [18], z. B. ein ständiges
Überforderungsgefühl, eine subjektive Minderbelastbarkeit, die Aufgabe der
Verantwortung im Beruf und in der Familie. Diese psychosoziale
Rückzugsbewegung kann nach einer Desorientierungs- und einer
Ambivalenzphase schliesslich dazu führen, dass die Betroffenen von ihrer
Invalidität überzeugt sind und ihre gesundheitlichen Beschwerden nicht mehr nur
als Leiden schildern, um dafür eine Behandlung zu bekommen, sondern auch als
Argumente für den Rentenantrag [18] verwenden.
Bei der Untersuchung, ob weitere Faktoren wie Partnerschaft, Alter,
Geschlecht, Herkunft, Berufsausbildung, finanzielle Probleme, familiäre oder
Eheprobleme oder auch ein kranker oder invalider Ehepartner einen Einfluss auf
den Verlauf der Krankheit haben, erwies sich nur eine vorhandene Partnerschaft
als signifikanter positiver Einflussfaktor; tendenziell zeigten auch Patienten, bei
denen die Muttersprache nicht Deutsch war, eine stärkere Besserung im Verlauf.
Jedoch ist die untersuchte Gruppengrösse mit 40 Personen zu gering, um auch
kleinere Effekte nachweisen zu können.
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Eine Untersuchung in Finnland [19] an 213 Patienten mit der Erstdiagnose
einer Depression, die sich in verschiedenen Polikliniken für eine Behandlung
gemeldet hatten, zeigte, dass nach 30 Monaten etwa 22% der Personen eine
Invalidenrente wegen Depression erhielten. Risikofaktoren dafür waren: höheres
Alter von mindestens 43 Jahren, niedriges Bildungsniveau, Dauer und
Ausprägungsgrad der Depression, somatische Komorbidität und niedriges
Selbstbewusstsein. Der Einfluss der Partnerschaft oder des Migrantenstatus war
hier nicht untersucht worden.
Schlussfolgerungen
Patienten mit psychischen Leiden oder unerklärten somatischen Beschwerden
sollten möglichst rasch eine psychiatrische Abklärung und ggf. Behandlung unter
Ausschöpfung aller therapeutischen Optionen erhalten, bevor die Anmeldung für
eine Berentung in Erwägung gezogen wird. Der Bedeutung der Partnerschaft
sollte in der Therapie Rechnung getragen werden, z. B. durch Einbezug des
Partners. Auch wenn die Anmeldung beim Rententräger erfolgt, sollte die
Behandlung fortgeführt werden und zunächst häufiger Massnahmen zur
beruflichen Reintegration angestrebt werden. Resignation und Hoffnungslosigkeit
auf Seiten des Patienten wie auch des Behandlers scheinen wichtige
Risikofaktoren der Berentung zu sein.
Anmerkung
Herrn Paul Meier, Leiter der IV-Stelle Basel-Stadt, und seinen Mitarbeitenden
danken wir für die Unterstützung und für ihre Kooperation.
Weiterhin danken wir dem Klinikfonds des Universitätsspitals Basel für die
finanzielle Unterstützung unserer Studie.
Literatur
1 Apfel T, Riecher-Rössler A, Werden psychisch Kranke zu schnell in die Rente
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15/21

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Tab. 1: NeurentenbezügerInnen und Gesamtzahl Invalider RentnerInnen in der Schweiz aufgrund psychischer
Krankheiten und aufgrund aller Ursachen, 1997 - 2005 [2]
Psychische Krankheit Alle Ursachen
17/21

Neurenten Gesamtzahl der
Renten
Neurenten Gesamtzahl der
Renten
1997 6’611 48’479 21’970 173’216
1998 7’090 52’047 22’968 180’217
1999 7’802 56’067 23’711 188’063
2000 8’492 60’741 23’691 196’956
2001 9’807 65’818 26’626 205’086
2002 1’980 72’924 28’147 219’659
2003 1’663 80’051 26’983 231’954
2004 9’678 86’432 24’441 242’067
2005 8’354 91’593 20’887 249’353
Tab. 2: Änderung der Krankheitsausprägung zwischen Erstbegutachtung (2004) und Wiederbegutachtung (2005),
n = 40
18/21

Art und Anzahl der Diagnosen 2004 n
Änderung der
Krankheitsausprägung*
2004 - 2005
schwächer gleich stärker
F 0x (Organische Störungen): 1 0 1 0
F 2x (Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen): 5 2 1 2
F 3x (Affektive Störungen): 22 9 11 2
F 4x (Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen): 9 2 7 0
F 6x (Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen): 3 0 3 0
*schwächere Ausprägung: z. B. 2004 schwergradige Depression, 2005 mittelgradige Depression;
stärkere Ausprägung: z. B. 2004 leichtgradige Depression, 2005 mittelgradige Depression
Tab. 3: Einfluss der Umsetzung der Behandlungsempfehlungen auf die Krankheitsausprägung,
2005, n = 40
19/21

Therapie
Medikamente
Durchführung der
empfohlenen
Therapie
Änderung der Krankheitsausprägung*
schwächer/gleich stärker
n (%) n (%)
Ja/Teilweise 20 (91) 2 (9)
(n=35) Nein 11 (85) 2 (15)
Psychotherapie
(n=34)
Klinikaufenthalt
(n=7)
§ Fisher's exakter Test
Ja/Teilweise 22 (96) 1 (4)
Nein 10 (91) 1 (9)
Ja 0 (0) 1 (100)
Nein 5 (83) 1 (17)
*schwächere Ausprägung: z. B. 2004 schwergradige Depression, 2005 mittelgradige Depression;
stärkere Ausprägung: z. B. 2004 leichtgradige Depression, 2005 mittelgradige Depression
Tab. 4: Entwicklung der Krankheitsausprägung 2004 - 2005 in Abhängigkeit von
soziodemographischen und sozialen Faktoren, n = 40
p-Wert §
0.61
0.98
0.28
20/21

Mögliche soziale Einflussfaktoren
Partnerschaftsverhältnis
vorhanden
Alter < 43 Jahre +
Geschlecht Mann
Muttersprache Deutsch
Berufsausbildung
Finanzielle Probleme
Probleme in Ehe/Familie
Änderung der Krankheitsausprägung*
schwächer/gleich
(n=36)
stärker
(n=4)
n (%) n (%)
Ja (n=23) 23 (100) 0 (0)
Nein (n=17) 13 (76) 4 (24)
Ja (n=20) 16 (80) 4 (20)
Nein (n=20) 20 (100) 0 (0)
Ja (n=19) 18 (95) 1 (5)
Nein (n=21) 18 (86) 3 (14)
Ja (n=6) 4 (67) 2 (33)
Nein (n=34) 32 (94) 2 (6)
Ja (n=7) 6 (86) 1 (14)
Nein (n=33) 30 (91) 3 (9)
Ja (n=23) 21 (91) 2 (9)
Nein (n=17) 15 (88) 2 (12)
Ja (n=25) 23 (92) 2 (8)
Nein (n=15) 13 (87) 2 (13)
§ Fisher's exakter Test *p < 0.05: signifikant °p < 0.1: tendenziell signifikant
+ Der Cutoff wurde auf < 43 Jahre festgesetzt, da das Durchschnittsalter 44 Jahre, der Median 42
Jahre betrug
*schwächere Ausprägung: z. B. 2004 schwergradige Depression, 2005 mittelgradige Depression;
stärkere Ausprägung: z. B. 2004 leichtgradige Depression, 2005 mittelgradige Depression
p-Wert §
0.02*
0.10
0.60
0.09°
0.55
0.99
0.62
21/21