Präsentation Olaf Schäfer (PDF) - bei MediData
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DRG – Ein klares "Ja" zu Transparenz,<br />
Effizienz, Datenschutz und Partnerschaft<br />
Helsana Versicherungen AG – Dr. <strong>Olaf</strong> <strong>Schäfer</strong>, Leiter Leistungsmanagement
Einige Vorbemerkungen…<br />
… zu den Krankenversicherern<br />
� Treuhänder der Prämienzahler<br />
(= Versicherte = Patienten)<br />
� Wollen nicht "immer mehr prüfen".<br />
� Wollen nicht "immer mehr Daten"<br />
und vor allem keine Daten, die sie "nichts angehen".<br />
� Brauchen die richtigen Daten<br />
– damit sie weniger, aber effizient und sinnvoll prüfen können.<br />
– damit sie ihren gesetzlichen Auftrag zur Rechnungskontrolle<br />
im Interesse der Prämienzahler leisten können.<br />
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Einige Vorbemerkungen…<br />
… zum DRG<br />
� International entwickeltes Klassifikationssystem<br />
� Langjährig international erprobt und bewährt<br />
in über 20 Ländern<br />
� Zusammenfassung medizinisch vergleichbarer Fälle in<br />
möglichst kostenhomogene Fallgruppen<br />
� Leistungsorientierte Fallpauschalen<br />
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Einige Vorbemerkungen…<br />
… zu DRG und MDS/MCD<br />
� Eine DRG-Rechnung ohne MDS/MCD ist wie…<br />
… Tagespauschale ohne Anzahl Tage.<br />
… Abteilungspauschale ohne Angabe Abteilung.<br />
… Kreditkartenrechnung ohne Angabe gekaufter Produkte/Dienstleistung.<br />
� Schon alleine die Prüfung von Leistungspflicht (OKP) und<br />
kantonalem (spezialisierten) Leistungsauftrag erfordert<br />
detaillierte Diagnosen und Prozeduren...<br />
… ohne MDS/MCD könnten viele Rechnungen wohl nur noch unter<br />
Vorbehalt bezahlt werden: Einhaltung Leistungsauftrag und WZW.<br />
... ohne MDS/MCD verschiebt sich die Rechnungsprüfung also einfach in<br />
eine spätere Revision.<br />
… ohne systematische Lieferung von Rechnung + MDS/MCD erhöhen sich<br />
Administrativkosten auf allen Seiten und erhöht sich die finanzielle<br />
Unsicherheit <strong>bei</strong>m Spital (häufige Rückforderungen Versicherung/Kanton).<br />
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Einige Vorbemerkungen…<br />
… zu DRG und Datenschutz<br />
� Krankenversicherer stehen ein für Datenschutz<br />
� Die Obligatorische Krankenpflegeversicherung ist frei wählbar…<br />
… auch auf Basis des Renommees des Krankenversicherers.<br />
� Krankenversicherung ist ein Geschäft auf Vertrauensbasis.<br />
� Krankenversicherer ar<strong>bei</strong>ten als Treuhänder der Prämienzahler.<br />
� Es gibt kein reales Bedrohungsszenario für<br />
irgendeinen Datenmissbrauch durch Krankenversicherer<br />
� Schweiz-weit kein einziger Gerichtsentscheid gegen<br />
Krankenversicherer wegen Datenmissbrauch.<br />
� Umfassende systembasierte sowie organisatorische,<br />
Sicherheitsmechanismen (generell und speziell unter DRG).<br />
� Kein Ertragspotenzial – also kein Anreiz.<br />
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Transparenz<br />
Eine Rechnung ohne MCD ist wie…<br />
� Restaurantrechnung für 2:<br />
"Speisen und Getränke 420 Franken"<br />
… und mit MCD via VAD ist wie…<br />
� Kreditkartenrechnung der Kinder<br />
über 8'250 Franken <strong>bei</strong> einer<br />
"elterlichen Kostengutsprache" für<br />
"Ein Wochenende Prag mit ***Hotel<br />
und 1x Bratwurst+Bier"<br />
� Bei Fragen zur Rechnung: Anfrage &<br />
Auskunft über den Reiseveranstalter<br />
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Transparenz<br />
� Gute (spital-interne) Sicht auf die<br />
Patientenbetreuung innerhalb der<br />
Diagnoses-Related-Groups<br />
� Rechnung + MCD sind ein klarer und<br />
vollständiger Leistungsausweis<br />
� Spezielle Fälle können als solche<br />
ausgewiesen und entsprechend<br />
abgerechnet werden<br />
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Effizienz<br />
� Chance zur spital-internen<br />
Prozessoptimierung<br />
� Leistungaufträge und -erbringung<br />
v.a. dort, wo Fallzahlen, Prozesse<br />
und Qualität optimiert sind<br />
� Vereinfachung und Beschleunigung<br />
der administrativen Prozesse<br />
zwischen Spital und Versicherung<br />
� Effiziente Rechnungsabwicklung<br />
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Daten<br />
System<br />
Prozess<br />
Sachbear<strong>bei</strong>ter<br />
Effizienter Prüfablauf unter DRG<br />
((Vorschlag einzelner Versicherer))<br />
Rechnung<br />
MDS<br />
Container<br />
Belegeingang<br />
Rechnung<br />
Ablage im<br />
System<br />
MDS<br />
Verknüpfungs-<br />
objekt<br />
bezeichnet häufigsten<br />
Datenfluss<br />
Rechnung<br />
VN Daten<br />
Rechnungs-<br />
prüfung<br />
manuelle<br />
Bear<strong>bei</strong>tung<br />
notwendig?<br />
Ja<br />
manuelle<br />
Bear<strong>bei</strong>tung<br />
Nein<br />
MDS<br />
MDS Prüfung<br />
Ja<br />
MDS<br />
Prüfung<br />
notwendig?<br />
Legende: : automatisierter Ar<strong>bei</strong>tsschritt : Entscheid System<br />
Nein<br />
Ja<br />
Rg und MDS<br />
kombiniert<br />
prüfen<br />
notwendig<br />
Rechnung<br />
Nein<br />
Rechnungs- +<br />
MDS Prüfung<br />
kombiniert<br />
Ja<br />
VN Daten<br />
manuelle<br />
Bear<strong>bei</strong>tung<br />
notwendig?<br />
MDS<br />
manuelle<br />
Bear<strong>bei</strong>tung<br />
Nein<br />
Rechnungsauszahlung
Datenschutz<br />
� Schutz der Daten oder<br />
Schutz der Leistungserbringer oder<br />
Schutz der Patienten oder<br />
Schutz der Versicherten?<br />
� Schutz vor Datenmissbrauch!<br />
� Rechtskonformität, Angemessenheit!<br />
� Ist schon heute "Tagesgeschäft" der<br />
Leistungserbringer und Versicherer.<br />
10
Datenschutz<br />
� Operative Trennung<br />
(z.B. Vertrieb vs. Underwriting vs. Leistungen)<br />
� Organisatorische Massnahmen<br />
(z.B. Anstellungsverträge, Weisungen, Reglemente)<br />
� Prozess-Massnahmen<br />
(z.B. Transparente & stringente Ablauforganisation)<br />
� Abbildung in dem / den Systemen<br />
(z.B. Funktionalität und Zugriffe)<br />
� Organisationsübergreifende Massnahmen<br />
(z.B. Partnerverträge)<br />
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Partnerschaft<br />
� Neue Basis und Leitplanken für<br />
Partnerverträge / Tarifverträge<br />
� Gemeinsame Herausforderungen<br />
(u.a. Leistung vs. Finanzierbarkeit)<br />
� Die Koordination und Betreuung über<br />
die ganze Behandlungskette hinweg<br />
wird wichtiger als je zuvor<br />
� Bereitschaft zur Zusammenar<strong>bei</strong>t<br />
über die Gärtli-Grenzen hinweg<br />
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Partnerschaft<br />
z.B.: eKarus<br />
Spital Meldung Krankenversicherer<br />
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Fazit:<br />
DRG – Ein klares "Ja" zu…<br />
Transparenz in Leistungserbringung / Leistungsabwicklung<br />
ist die zentrale Basis für kontinuierliche Verbesserung und<br />
für korrekte Rechnungsstellung sowie Rechnungszahlung.<br />
Effizienzsteigerung für Spitäler + Kostenträger ist möglich.<br />
Der Datenschutz kann und muss auch mit systematischer<br />
Übermittlung des MCD vollumfänglich eingehalten werden.<br />
Die Partnerschaft zwischen Spitälern und Versicherern<br />
zum Nutzen der Patienten und Versicherten erhält eine<br />
neue Basis und neue Leitplanken.<br />
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DRG – Ein klares "Ja" zu Transparenz,<br />
Effizienz, Datenschutz und Partnerschaft<br />
Helsana Versicherungen AG – Dr. <strong>Olaf</strong> <strong>Schäfer</strong>, Leiter Leistungsmanagement
Nachlese:<br />
"Risiken & Nebenwirkungen" Swiss DRG<br />
Leistungserbringer können Fallpauschalen im akut-stationären Bereich<br />
für Prozess-Optimierungen und zur Qualitätssicherung nutzen.<br />
In Deutschland wurden die Gesamtkosten gesenkt.<br />
In der Schweiz wird Kostenneutralität angestrebt.<br />
Swiss DRG erhöht primär die Transparenz. Trotzdem ist immer wieder<br />
die Rede von Qualitäts-/Datenschutzrisiken... Wo könnten diese liegen?<br />
? "Bloody exits" ?<br />
? Aufenthaltsdauer stationär optimiert nach Erstattungsschwelle ?<br />
? Mis-Match Versorgungsplanung/Lenkungswirkung aus Spital-Finanzierung ?<br />
? Leistungsverschiebung in andere Behandlungsbereiche (v.a. ambulant) ?<br />
? Risiko-Selektion im Spital: Fokus auf Ertragsbringer ?<br />
? Fall-Splitting um den Gesamt-Rechnungsbetrag zu erhöhen ?<br />
? Upcoding zur Kompensation von durch Fallpauschale ungedeckter Kosten ?<br />
? Missbrauch oder Verkauf vertraulicher Daten ?<br />
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