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Auftrag zur Lieferung von JenaGas - Stadtwerke Jena-Pößneck

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STA-1<br />

<strong>Auftrag</strong> <strong>zur</strong> <strong>Lieferung</strong> <strong>von</strong> <strong><strong>Jena</strong>Gas</strong><br />

Lieferant:<br />

<strong>Stadtwerke</strong> Energie <strong>Jena</strong>-<strong>Pößneck</strong> GmbH, Rudolstädter Straße 39, 07745 <strong>Jena</strong><br />

Telefon: 03641 688-366, Fax: 03641 688-495, E-Mail: kundenservice@stadtwerke-jena.de<br />

Amtsgericht <strong>Jena</strong> HRB 202419, Geschäftsführer: Thomas Zaremba, Thomas Dirkes<br />

Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Albrecht Schröter<br />

- nachfolgend <strong>Stadtwerke</strong> Energie genannt -<br />

1. Persönliche Daten<br />

Name, Vorname<br />

Straße Haus-Nr.<br />

PLZ Ort<br />

E-Mail<br />

Telefon<br />

Kundennummer<br />

(falls vorhanden)<br />

Herr<br />

Frau<br />

2. Verbrauchsstelle (falls abweichend)<br />

Straße Haus-Nr.<br />

PLZ Ort<br />

3. Angaben <strong>zur</strong> derzeitigen Energieversorgung<br />

Bisheriger<br />

Lieferant<br />

Kundennummer beim<br />

bisherigen Lieferanten<br />

Vorjahres-<br />

verbrauch in kWh<br />

Gewünschter<br />

Lieferbeginn<br />

4. Preismodelle und Preise<br />

5. Einzugsermächtigung<br />

Geburtsdatum<br />

Zählernummer<br />

Neueinzug am<br />

oder zum nächst-<br />

möglichen Termin<br />

Bitte wählen Sie: Zusatzprodukte:<br />

Ich ermächtige hiermit die <strong>Stadtwerke</strong> Energie, fällige Beträge aus diesem <strong>Auftrag</strong>sverhältnis <strong>von</strong> meinem nachfolgend genannten<br />

Konto im Lastschriftverfahren bis auf Widerruf einzuziehen. Die Erteilung einer Einzugsermächtigung kann jederzeit textlich widerrufen<br />

werden und ist keine Voraussetzung für das Zustandekommen dieses Vertrages.<br />

Kontoinhaber<br />

(falls abweichend)<br />

Bankleitzahl<br />

Kreditinstitut<br />

Unterschrift(en)<br />

Kontonummer<br />

Änderungen der Bankverbindung teile ich den <strong>Stadtwerke</strong>n Energie umgehend mit.<br />

Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass sämtliche Vertragsbestandteile in ihrer <strong>zur</strong> <strong>Auftrag</strong>serteilung<br />

gültigen Fassung übergeben wurden.<br />

Ort<br />

Unterschrift<br />

Kundin/Kunde*<br />

<strong><strong>Jena</strong>Gas</strong>12 <strong><strong>Jena</strong>Gas</strong>24 jenatur Gas<br />

Die Preise ergeben sich aus dem beigefügten Preisblatt <strong><strong>Jena</strong>Gas</strong>, gültig für Vertragsabschlüsse ab 1. März 2012, das<br />

Vertragsbestandteil ist.<br />

*Im Falle eines Vertreters bitte schriftliche Vollmacht beifügen!<br />

Datum<br />

6. Widerrufsbelehrung<br />

Widerrufsrecht:<br />

Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb <strong>von</strong> 14 Tagen<br />

ohne Angaben <strong>von</strong> Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax,<br />

E-Mail) oder – wenn Ihnen die Sache vor Fristablauf<br />

überlassen wird – auch durch Rücksendung der Sache<br />

widerrufen. Die Frist beginnt nach Erhalt dieser Belehrung<br />

in Textform, jedoch nicht vor Eingang der Ware beim Empfänger<br />

(bei der wiederkehrenden <strong>Lieferung</strong> gleichartiger<br />

Waren nicht vor Eingang der ersten Teillieferung) und auch<br />

nicht vor Erfüllung unserer Informationspflichten gemäß<br />

Artikel 246 § 2 i. V. m. § 1 Abs. 1 und 2 EGBGB sowie nicht<br />

vor Erfüllung unserer Pflichten gemäß § 312g Abs. 1 S. 1<br />

BGB i. V. m. Artikel 246 § 3 EGBGB. Zur Wahrung der<br />

Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs<br />

oder der Sache. Der Widerruf ist zu richten an:<br />

<strong>Stadtwerke</strong> Energie <strong>Jena</strong>-<strong>Pößneck</strong> GmbH, Rudolstädter<br />

Straße 39, 07745 <strong>Jena</strong>, Fax: 03641 688-495, E-Mail:<br />

kundenservice@stadtwerke-jena.de.<br />

Widerrufsfolgen:<br />

Im Falle eines wirksamen Widerrufs sind die beiderseits<br />

empfangenen Leistungen <strong>zur</strong>ückzugewähren und ggf. gezogene<br />

Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben. Können<br />

Sie uns die empfangenen Leistungen sowie Nutzungen<br />

(z. B. Gebrauchsvorteile) nicht oder teilweise nicht oder nur<br />

im verschlechterten Zustand <strong>zur</strong>ückgewähren bzw. herausgeben,<br />

müssen Sie uns insoweit Wertersatz leisten.<br />

Für die Verschlechterung der Sache und für gezogene<br />

Nutzungen müssen Sie Wertersatz nur leisten, soweit die<br />

Nutzungen oder die Verschlechterung auf einen Umgang<br />

mit der Sache <strong>zur</strong>ückzuführen ist, der über die Prüfung der<br />

Eigenschaften und der Funktionsweise hinausgeht. Unter<br />

»Prüfung der Eigenschaften und der Funktionsweise«<br />

versteht man das Testen und Ausprobieren der jeweiligen<br />

Ware, wie es etwa im Ladengeschäft möglich und üblich ist.<br />

Paketversandfertige Sachen sind auf unsere Kosten und<br />

Gefahr <strong>zur</strong>ückzusenden. Nicht paketversandfähige Sachen<br />

werden bei Ihnen abgeholt. Verpflichtungen <strong>zur</strong> Erstattung<br />

<strong>von</strong> Zahlungen müssen innerhalb <strong>von</strong> 30 Tagen erfüllt<br />

werden. Die Frist beginnt für Sie mit der Absendung Ihrer<br />

Widerrufserklärung, für uns mit deren Empfang.<br />

- Ende der Widerrufsbelehrung –<br />

Das Widerrufsrecht besteht nur für Kunden, die Verbraucher<br />

i. S. d. § 13 BGB sind.<br />

7. <strong>Auftrag</strong>serteilung und Vollmacht<br />

Mit meiner Unterschrift erteile ich den <strong>Stadtwerke</strong>n Energie<br />

den <strong>Auftrag</strong> <strong>zur</strong> <strong>Lieferung</strong> <strong>von</strong> <strong><strong>Jena</strong>Gas</strong> für die oben<br />

genannte Verbrauchsstelle und nehme die Widerrufsbelehrung<br />

<strong>zur</strong> Kenntnis.<br />

Ich bevollmächtige die <strong>Stadtwerke</strong> Energie <strong>zur</strong> Vornahme aller<br />

Handlungen sowie Abgabe und Entgegennahme aller Erklärungen,<br />

die in Zusammenhang mit dem Wechsel des Energieversorgers<br />

erforderlich werden (z. B. Kündigung des bisherigen<br />

Liefervertrages, Abfrage der Vorjahresverbrauchsdaten), soweit<br />

mir dadurch keine Kosten entstehen. Außerdem bevollmächtige<br />

ich die <strong>Stadtwerke</strong> Energie <strong>zur</strong> Kündigung etwaiger bestehender<br />

Verträge über die Durchführung des Messstellenbetriebs<br />

und/oder der Messung. Soweit und solange für mich ein Dritter<br />

nach § 21b Abs. 2 EnWG für Messstellenbetrieb oder Messdienstleistung<br />

zuständig ist, bevollmächtige ich die <strong>Stadtwerke</strong><br />

Energie <strong>zur</strong> Abfrage meiner Daten bei diesem Dritten.<br />

Ich möchte über weitere günstige Angebote der<br />

<strong>Stadtwerke</strong> Energie per Telefon, Fax oder E-Mail informiert<br />

werden und bin damit einverstanden, dass<br />

ich zu Zwecken der Markt- oder Meinungsforschung<br />

kontaktiert werde. Ich kann mein Einverständnis<br />

jederzeit widerrufen. Der Widerruf ist in Textform an<br />

die <strong>Stadtwerke</strong> Energie zu richten.<br />

Wesentliche Vertragsbestandteile:<br />

• Preisblatt <strong><strong>Jena</strong>Gas</strong>, gültig für Vertragsabschlüsse ab 1. März 2012<br />

• Allgemeine Vertragsbedingungen der <strong>Stadtwerke</strong> Energie für die<br />

Strom- und Erdgaslieferung an Privat- und Geschäftskunden<br />

(Stand: 1. April 2012)<br />

• Gasgrundversorgungsverordnung – GasGVV<br />

• Ergänzende Bedingungen <strong>zur</strong> StromGVV/GasGVV<br />

Unsere Allgemeinen Vertragsbedingungen finden Sie auf der<br />

Rückseite dieses Formulars.<br />

Vielen Dank für Ihren <strong>Auftrag</strong>!<br />

Für meine Unterlagen

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