Einweisung / Kostengutsprachegesuch zur stationären Rehabilitation
Einweisung / Kostengutsprachegesuch zur stationären Rehabilitation
Einweisung / Kostengutsprachegesuch zur stationären Rehabilitation
Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.
YUMPU macht aus Druck-PDFs automatisch weboptimierte ePaper, die Google liebt.
Spital Sozialdienst<br />
Adresse Signet Verantwortliche/r<br />
PLZ / Ort Telefon 0<br />
Telefon 0 Telefax 0<br />
EAN-Nr.<br />
ZSR-Nr.<br />
III Soziale Situation lebt alleine<br />
ungünstige Wohnverhältnisse / abgelegener Wohnort<br />
IV Arbeitsunfähigkeit Ja Nein wenn ja, seit wann? wieviel Prozent %<br />
V Medizinische Angaben<br />
A) Hauptdiagnose<br />
B) Begleiterkrankungen<br />
C) Operationsdatum /<br />
Krankheitsbeginn<br />
D) Bisher durchgeführte<br />
Therapien<br />
Gesuchsteller:<br />
Klinik/ Abt:<br />
Information:<br />
EAN-Nr.<br />
ZSR-Nr.<br />
Zuweiser ���� Reha-Institution ���� Versicherer (VA der Versicherung) mit KoGu-Gesuch per Fax / e-Mail<br />
* Zusatzblatt zum <strong>Einweisung</strong>sformular (Pflegeaufwand)<br />
Kontaktperson:<br />
Telefon<br />
Telefax<br />
Ort, Datum Arztstempel<br />
……………………………………………………………….. …………………………………………………………..
Change language