Einweisung / Kostengutsprachegesuch zur stationären Rehabilitation
Einweisung / Kostengutsprachegesuch zur stationären Rehabilitation
Einweisung / Kostengutsprachegesuch zur stationären Rehabilitation
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Spital Sozialdienst<br />
Adresse Signet Verantwortliche/r<br />
PLZ / Ort Telefon 0<br />
Telefon 0 Telefax 0<br />
EAN-Nr.<br />
ZSR-Nr.<br />
<strong>Einweisung</strong> / <strong>Kostengutsprachegesuch</strong> <strong>zur</strong> <strong>stationären</strong><br />
<strong>Rehabilitation</strong><br />
Gemäss KVG Anhang 1 KLV, Ziff.11: Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers.<br />
Ärztliche Leitung der<br />
Wir melden folgende/folgenden Patientin/Patienten an:<br />
Name<br />
Vorname<br />
Adresse<br />
PLZ, Ort<br />
w m<br />
Schadensart<br />
Zuweiser ���� Reha-Institution ���� Versicherer (VA der Versicherung) mit KoGu-Gesuch per Fax / e-Mail<br />
* Zusatzblatt zum <strong>Einweisung</strong>sformular (Pflegeaufwand)<br />
Geburtsdatum<br />
Zivilstand<br />
Telefon-Nr.<br />
Hausarzt<br />
Versichertennr.<br />
Krankenversicherung der<br />
Unfall Krankheit Militär Zimmerkomfort<br />
allgemein halbprivat privat 1-er Zimmer 2-er Zimmer<br />
I Rehabeginn Kardiovaskuläre <strong>Rehabilitation</strong><br />
Muskuloskelettale <strong>Rehabilitation</strong><br />
Pulmonale <strong>Rehabilitation</strong><br />
Neurorehabilitation<br />
Geriatrie<br />
Psychosomatik<br />
II Gegenwärtiger Zustand<br />
A) Funktionsdefizit<br />
B) Behandlungsziel<br />
C) Begründung der Spital<br />
(Klinik)bedürftigkeit*<br />
D) Grad der Behinderung*<br />
E) Aufenthalt nach<br />
<strong>Rehabilitation</strong><br />
Eintritt in <strong>Rehabilitation</strong> ……..…………..<br />
Eintritt in Akutklinik ……..…………..<br />
Behandlungsbeginn ambulant ……..…………..<br />
Aufenthaltsdauer ……..…………..<br />
………………………………………………………………………………………………………..<br />
………………………………………………………………………………………………………..<br />
………………………………………………………………………………………………………...<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
Abklärungsbedarf: ………………………………………………………………………………<br />
.……………………………………………………………………………………………………<br />
Pflegebedarf Bewegungsbehinderung intensive Behandlungsbedürftigkeit<br />
Unmöglichkeit einer ambulanten Behandlung: ……………………………………………..<br />
……………………………………………………………………………………………………<br />
selbständig<br />
bedarf geringgradiger Hilfeleistung für Gehen/Essen/Toilette/Aufstehen/Ankleiden<br />
geht mit Stockhilfe<br />
Rollstuhl<br />
bedarf intensiver Hilfeleistung<br />
Alters- oder Pflegeheim<br />
Nach Hause mit Spitex<br />
Nach Hause selbständig<br />
Andere:……………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………
Spital Sozialdienst<br />
Adresse Signet Verantwortliche/r<br />
PLZ / Ort Telefon 0<br />
Telefon 0 Telefax 0<br />
EAN-Nr.<br />
ZSR-Nr.<br />
III Soziale Situation lebt alleine<br />
ungünstige Wohnverhältnisse / abgelegener Wohnort<br />
IV Arbeitsunfähigkeit Ja Nein wenn ja, seit wann? wieviel Prozent %<br />
V Medizinische Angaben<br />
A) Hauptdiagnose<br />
B) Begleiterkrankungen<br />
C) Operationsdatum /<br />
Krankheitsbeginn<br />
D) Bisher durchgeführte<br />
Therapien<br />
Gesuchsteller:<br />
Klinik/ Abt:<br />
Information:<br />
EAN-Nr.<br />
ZSR-Nr.<br />
Zuweiser ���� Reha-Institution ���� Versicherer (VA der Versicherung) mit KoGu-Gesuch per Fax / e-Mail<br />
* Zusatzblatt zum <strong>Einweisung</strong>sformular (Pflegeaufwand)<br />
Kontaktperson:<br />
Telefon<br />
Telefax<br />
Ort, Datum Arztstempel<br />
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