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Urologische Infektionen

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<strong>Urologische</strong><br />

<strong>Infektionen</strong><br />

Kapitel 7<br />

<strong>Urologische</strong> Universitätsklinik<br />

Essen<br />

marcus.schenck@uk-essen.de


Harnwegsinfekt (HWI)<br />

Häufigste bakterielle Infektion<br />

7 Millionen Patienten - Diagnosen / Jahr (USA)<br />

1 Millionen in den Ambulanzen<br />

1 Millionen in der Notaufnahme<br />

100.000 werden stationär behandelt<br />

15% Antibiotika – Verordnungen = 1 Milliarde US$<br />

Folie 2 Titel<br />

2 28.12.2011 | Autor<br />

Präsentationstitel<br />

Patton 1991, Hooton 1997, Foxman 2000


Harnwegsinfekt (HWI)<br />

• im Krankenhaus: 40% Katheterassoziiert<br />

• 25% der Patienten mit Katheter ≥ 7 Tage<br />

entwickeln eine Infektion<br />

• Infektions-Risiko steigt pro Tag um 5%<br />

• Nosokomiale <strong>Infektionen</strong> erhöhen die Kosten<br />

um 500 bis 1000 US$ / Episode (344 – 688 €)<br />

Folie 3 Titel<br />

3 28.12.2011 | Autor<br />

Präsentationstitel<br />

Adam 2010


Risikofaktoren (HWI)<br />

Faktor Risiko<br />

Alter / Geschlecht 1,5 fach<br />

Hospitalisierungsdauer linear<br />

Liegedauer Katheter linear<br />

präoperativer Aufenthalt 8 fach<br />

vorausgegangene Infektion 1,7 fach<br />

Immunsuppression 2,7 fach<br />

Harnkatheter 7 fach<br />

Folie 4 Titel<br />

4 28.12.2011 | Autor<br />

Präsentationstitel<br />

NAUTI 2009, SENIC 1985


ARESC study (2003 – 2006)<br />

(Antimicrobial Resistance Epidemiological Survey on Cystitis)<br />

4264 Frauen, 18 bis 65 Jahre mit akuter unkomplizierter Zystitis<br />

zu 76,7% Escherichia coli !<br />

Resistenzen<br />

48,3% Ampicillin<br />

29,4% Co-trimoxazol<br />

18,6% Fluoroquinolone<br />

Effektive Antibiotika<br />

Fosfomycin 98,1%<br />

(Mecillinam 95,8%)*<br />

Nitrofurantoin 95,2%<br />

Ciprofloxacin 91,7%<br />

Amoxicillin 82,5%<br />

Cefuroxim 82,4%<br />

Folie 5 Titel<br />

5 28.12.2011 | Autor<br />

Präsentationstitel<br />

* nur Österreich / Skandinavien<br />

Schito 2009


Nachweis Harnwegsinfekt<br />

Uringewinnung<br />

Mittelstrahlurin<br />

>10 5 Keime/ml<br />

Blasenkatheterisierung<br />

>10 3 Keime/ml<br />

Blasenpunktion<br />

>10 2 Keime/ml<br />

Folie 6 Titel<br />

6 28.12.2011 | Autor<br />

Präsentationstitel<br />

beweisend für<br />

Harnwegsinfekt (HWI)<br />

Thomas 2008


Nachweis Harnwegsinfekt<br />

Folie 7 Titel<br />

7 28.12.2011 | Autor<br />

Präsentationstitel<br />

Signifikante Grenzwerte<br />

(im Mittelstrahlurin)<br />

Akute unkomplizierte Zystitis bei Frauen<br />

>10 3 cfu uropathogene Erreger/ml<br />

Akute unkomplizierte Pyelonephritis bei Frauen<br />

>10 4 cfu uropathogene Erreger/ml<br />

Komplizierte urologische Infektion (m/f)<br />

>10 5 cfu uropathogene Erreger/ml<br />

* cfu = colony forming units<br />

EAU 2010


Nachweis Harnwegsinfekt<br />

Urinkultur<br />

Bakteriologischer Nachweis<br />

Harnsediment (400 x)<br />

Leukozyturie: > 5 Leukozyten/Gesichtsfeld<br />

Teststreifentest<br />

semiquantitative Analyse<br />

Folie 8 Titel<br />

8 28.12.2011 | Autor<br />

Präsentationstitel<br />

Thomas 2008


Gesamtbevölkerung %<br />

Zystitis der Frau<br />

„erster<br />

Coitus“<br />

Folie 9 Titel<br />

9 28.12.2011 | Autor<br />

Präsentationstitel<br />

30% symptomatisch<br />

Inzidenz einer Bakteriurie bei 1-2%<br />

bei Säuglingen<br />

Alter in Jahren<br />

> 70 Jahre<br />

Atrophie<br />

Deszensus<br />

Hospitalisierung


Anzahl der Rezidive<br />

Zystitis der Frau - Rezidive<br />

Folie 10 Titel<br />

10 28.12.2011 | Autor<br />

Präsentationstitel<br />

Tage bis zum Rezidiv


Zystitis der Frau - Therapie<br />

Krankheitsdauer ≈ 6 Tage<br />

≈ 2,5 Tage eingeschränkte Aktivität<br />

≈ 0,5 Tage Bettruhe<br />

Urinanalyse (Sensitivität 93%)<br />

Leuko +, ggf. Nitrit +, in 40% Ery +<br />

empirische AB-Therapie<br />

Fosfomycin (Monuril® 3000mg, 1x1, 1 Tag)<br />

Nitrofurantoin (Furadantin® ret., 2x100mg, 5 Tage)<br />

Ciprofloxacin (2x250mg oder 1x500mg, 3 Tage)<br />

Co-trimoxazol (Cotrim forte®, 2x1, 3 Tage)<br />

Folie 11 Titel<br />

11 28.12.2011 | Autor<br />

Präsentationstitel<br />

EAU 2010


Fosfomycin ( - Trometamol)<br />

Epoxid, das keiner anderen AB-Klasse zugeordnet wird<br />

Wirkung: bakterizid auf proliferierende Erreger<br />

verhindert enzym. Aufbau der Zellwand<br />

Blockierung der Peptidoglycansynthese<br />

Spektrum: gram + Aerobier (Staphylok., Streptok.)<br />

gram – Aerobier (Enterobac., E.coli, Klebs., Proteus)<br />

Anaerobier (Peptok., Fusobac.)<br />

Ph.-Kinetik: gute Wasserlöslichkeit = Extrazellulär<br />

gute Gewebegängigkeit (Lunge, Weichteile, Knochen)<br />

renale Ausscheidung<br />

KI: Crea-Clearance < 80ml/min !<br />

NW: gastrointestinal, Anstieg Leberenzyme<br />

Folie 12 Titel<br />

12 28.12.2011 | Autor<br />

Präsentationstitel<br />

Keine Kreuzresistenzen !


Pathogener Erreger in 70-95%:<br />

Folie 13 Titel<br />

13 28.12.2011 | Autor<br />

Präsentationstitel


Weitere Erreger ?<br />

Folie 14 Titel<br />

14 28.12.2011 | Autor<br />

Präsentationstitel


HWI - Therapiedauer<br />

Einteilung nach Risikofaktoren<br />

Art der Infektion Therapiedauer<br />

akute unkomplizierte Zystitis 1 - 3 Tage<br />

akute unkomplizierte Pyelonephritis 7 – 14 Tage<br />

komplizierte Harnwegsinfektionen<br />

nosokomial<br />

katheter-assoziiert<br />

Urosepsis<br />

abszedierende Pyelonephritis mehrere Wochen<br />

Infektion bei Patienten nach<br />

Nierentransplantation<br />

Folie 15 Titel<br />

15 28.12.2011 | Autor<br />

Präsentationstitel<br />

3 – 5 Tage nach Entfieberung bzw.<br />

nach Beseitigung des Hindernisses<br />

mehrere Wochen<br />

EAU 2010


HWI - Therapiedauer<br />

Identifizierung der klinischen Notwendigkeit<br />

Wenn eine empirische Therapie notwendig ist:<br />

Welche Antibiotika wurden früher schon verordnet?<br />

Folie 16 Titel<br />

16 28.12.2011 | Autor<br />

Präsentationstitel<br />

„Tipps & Pits“<br />

Welches Ergebnis brachten frühere Antibiogramme?<br />

Wie ist die lokale Resistenzsituation?<br />

„Single Shot“ oder Kurzzeittherapie in besonderen Fällen.<br />

EAU 2010


Antibiotika und Katheter<br />

• Antibiose nur bei symptomatischen nachgewiesenen<br />

Infekt (nicht bei Besiedelung) – Überprüfung der<br />

Drainage (IB)<br />

• nicht länger als 7 Tage<br />

• Keimnachweis und Keimzahl sind allein keine<br />

Indikation zur Therapie<br />

• Antibiotika-Prophylaxe gezielt für den operativen<br />

Eingriffen (möglichst „single shot“)<br />

• Infektprophylaxe durch Harnansäuerung<br />

Folie 17 Titel<br />

17 28.12.2011 | Autor<br />

Präsentationstitel<br />

EAU 2010


Empirische Initialtherapien<br />

Folie 18 Titel<br />

18 28.12.2011 | Autor<br />

Präsentationstitel<br />

UK Essen 2010


„Supportion“ beim HWI<br />

vermehrte Flüssigkeitszufuhr<br />

1,5 bis 2 l, z.B. Tee<br />

Ansäuerung des Harns<br />

Methionin (Acimethin®) bis 3x2 Tabl., pH


Fallbeispiel<br />

• 03.00 Uhr, Donnerstag<br />

• 45 jähriger Mann<br />

• Flankenschmerzen rechts<br />

• Klopfschmerz NL<br />

• Fieber, Unwohlsein<br />

• Sonographie Niere<br />

• Punktion (NFK)<br />

• Antibiose<br />

(i.v. - Tazobac® 4,5g)<br />

• Weitere Abklärung !<br />

• Ursache ?<br />

Folie 20 Titel<br />

20 28.12.2011 | Autor<br />

Präsentationstitel<br />

komplizierte Pyelonephritis


Fallbeispiel Akute unkomplizierte Zystitis<br />

• 04.55Uhr, Samstags<br />

• 21 jährige Fau<br />

• Brennen bei der Miktion<br />

• Makrohämaturie<br />

• NL bds. frei<br />

• kein Fieber<br />

• U-Sediment<br />

• Antibiose (Fosfomycin trometamol p.o., 1 Tag)<br />

• Fachärztliche Kontrolle<br />

• Rezidivierende Infekte?<br />

Folie 21 Titel<br />

21 28.12.2011 | Autor<br />

Präsentationstitel<br />

Ery: +++, Leuko: +++, Nitrit: pos.


Komplizierter<br />

Harnwegsinfekt<br />

Harnwegsinfekt<br />

Folie 22 Titel<br />

22 28.12.2011 | Autor<br />

Präsentationstitel<br />

Fieber ?


Pyelonephritis<br />

Folie 23 Titel<br />

23 28.12.2011 | Autor<br />

Präsentationstitel<br />

• Häufigste Nierenerkrankung (6-20%)<br />

• F:M=3:1<br />

• Erreger: E.coli, Proteus, Klebsiellen,<br />

Enterokokken, Pseudomonaden<br />

• Akut: schweres Krankheitsbild<br />

• Chronisch: symptomenarm


Xanthogranulomatöse Pyelonephritis<br />

DD: Tumor / Karzinom<br />

Folie 24 Titel<br />

24 28.12.2011 | Autor<br />

Präsentationstitel<br />

• Selten (


Primäre Maßnahmen bei infizierter Harnstauungsniere<br />

1. Perkutane Punktion<br />

des Nierenbeckens<br />

(Nierenfistelkatheter)<br />

2. Antibiose<br />

Folie 25 Titel<br />

25 28.12.2011 | Autor<br />

Präsentationstitel<br />

Pyonephrose / Pyelonephritis


Fallbeispiel Akute Epididymitis<br />

• 16.30 Uhr, Mittwoch<br />

• 55 jähriger Mann<br />

• Schmerzen rechts Skrotal<br />

• Verdickter Nebenhoden rechts<br />

• kein Fieber<br />

• Sonographie<br />

• Urin Sediment<br />

Folie 26 Titel<br />

26 28.12.2011 | Autor<br />

Präsentationstitel<br />

Ery: +, Leuko: +++, Nitrit: pos.


Akute Epididymitis<br />

Folie 27 Titel<br />

27 28.12.2011 | Autor<br />

Präsentationstitel


Akute Epididymitis - Therapie<br />

• Sonographie<br />

• Antibiose (z.B. Ciprofloxacin 2x500mg p.o., 14 Tage)<br />

• NSAR<br />

• Sonographie Kontrollen: Abszedierung ?<br />

• Hochlagern, Kühlung<br />

• Fachärztliche Kontrolle, rezidivierende Infekte?<br />

Folie 28 Titel<br />

28 28.12.2011 | Autor<br />

Präsentationstitel


Fallbeispiel Gonorrhö<br />

• 09.45 Uhr, Montags<br />

• 29 jähriger Mann<br />

• Brennen in der Harnröhre<br />

• „Bon-jour-Tröpfchen“<br />

• nach ungeschützten GV<br />

• Inspektion<br />

• Harnröhrenabstrich<br />

• Mikroskopie<br />

• U-Sediment<br />

Folie 29 Titel<br />

29 28.12.2011 | Autor<br />

Präsentationstitel


Gonorrhö Besonderheiten und Therapie<br />

Ciprofloxacin 500mg „single shot“ p.o.<br />

Zunehmende Resistenz gegen Chinolone !<br />

1,0g Ceftriaxon i.m. („single shot“)<br />

Folie 30 Titel<br />

30 28.12.2011 | Autor<br />

Präsentationstitel


Folie 31 Titel<br />

31 28.12.2011 | Autor<br />

Präsentationstitel


Therapie der Fournier´schen Gangrän<br />

(gangränöse, nekrotisierende Faszitis)<br />

Akut verlaufende, nekrotisierende Gangrän der<br />

Damm-, Skrotal- und Penisschaftfaszie<br />

- radikale Resektion<br />

- intensivpflichtigkeit<br />

- Antibiose mit z.B.:<br />

= Imipenem 3x1g i.v. + 3x600 mg Clindamycin<br />

(Zienam® + Clindamycin®)<br />

Folie 32 Titel<br />

32 28.12.2011 | Autor<br />

Präsentationstitel<br />

Mortalität > 10 % !


Fournier´schen Gangrän radikales Vorgehen<br />

Folie 33 Titel<br />

33 28.12.2011 | Autor<br />

Präsentationstitel


Fournier´schen Gangrän Abwartend<br />

Folie 34 Titel<br />

34 28.12.2011 | Autor<br />

Präsentationstitel


Fournier´schen Gangrän Rekonstruktiv<br />

Folie 35 Titel<br />

35 28.12.2011 | Autor<br />

Präsentationstitel


Akute Prostatitis<br />

Folie 36 Titel<br />

36 28.12.2011 | Autor<br />

Präsentationstitel<br />

Fieber<br />

Schmerzen perianal /perineal<br />

U-Sediment (+++)<br />

SFK<br />

Antibiose<br />

(Ciprofloxacin 2x500mg p.o. 7 Tage)


Prostataabszeß<br />

Folie 37 Titel<br />

37 28.12.2011 | Autor<br />

Präsentationstitel<br />

Fieber<br />

Schmerzen perianal /perineal<br />

U-Sediment (+++)<br />

Drainage / TUR-P<br />

SFK<br />

Antibiose<br />

(Ciprofloxacin 2x500mg p.o. 7 Tage)


Prostataabszeß - Drainage<br />

Folie 38 Titel<br />

38 28.12.2011 | Autor<br />

Präsentationstitel


Literatur<br />

EAU 2010 - Guidelines<br />

http://www.uroweb.org/nc/professional-resources/guidelines/online/<br />

Urology – Campbell-Walsh, 9. Edition, Saunders<br />

Orale Antibiotika in Klinik und Praxis, 1.Auflage, Springer-Verlag<br />

Taschenbuch UROLOGIE, 14. Auflage, Thieme-Verlag<br />

Medizinische Mikrobiologie & Infektiologie, 6. Auflage, Springer-Verlag<br />

Urogynäkologie in Praxis und Klinik, 2. Auflage, deGruyter-Verlag<br />

Antibiotika Beratungsservice des UK-Essen<br />

OA Dr. med. Marcus Schenck<br />

Sektionsleiter Uro-Radio-Onkologie<br />

marcus.schenck@uk-essen.de<br />

Hufelandstraße 55<br />

45122 Essen


<strong>Urologische</strong><br />

<strong>Infektionen</strong><br />

<strong>Urologische</strong> Universitätsklinik<br />

marcus.schenck@uk-essen.de


Folie 41 Titel<br />

41 28.12.2011 | Autor<br />

Präsentationstitel


Notwendigkeit der Prophylaxe<br />

Risikofaktor – Patient:<br />

Immunsuppression<br />

(Niereninsuffizienz)<br />

Stoffwechselstörungen<br />

(Diabetes mellitus,<br />

Steinerkrankung)<br />

Endokarditisrisiko<br />

Reduzierter<br />

Allgemeinzustand<br />

Folie 42 Titel<br />

42 28.12.2011 | Autor<br />

Präsentationstitel<br />

Risikofaktor – Eingriff:<br />

Reoperation<br />

Langfristige Drainagen<br />

(Katheter, Schiene)<br />

Harnobstruktion<br />

Verwendung von<br />

Darmsegmenten<br />

Erhöhte Keimexposition<br />

risikoadaptiert und individualisiert


Perioperative Prophylaxe<br />

Kompromiss zwischen Keimreduktion,<br />

Selektionsdruck und Nebenwirkungen<br />

Folie 43 Titel<br />

43 28.12.2011 | Autor<br />

Präsentationstitel<br />

Naber et al. 2000


Primäre Intention<br />

Vermeidung von:<br />

• Fieberhaften Harnwegsinfekten<br />

• Akuten Pyelonephritiden<br />

• Prostatitis<br />

• Epididymitis<br />

• Urosepsis<br />

• Schweren Wundinfektionen<br />

Folie 44 Titel<br />

44 28.12.2011 | Autor<br />

Präsentationstitel<br />

EAU Guidelines 2010


Wie erfolgt die perioperative Prophylaxe ?<br />

i.v. Gabe: 30 - 60 Min. vor Operationsbeginn<br />

orale Gabe: 60 – 120 Min. vor Operationsbeginn<br />

einmalige Gabe bei OP`s < 3 Stunden<br />

orale Gabe i.v.-Gabe (Kapoor 1998, Shearman 1988)<br />

„Pharmaökonomie“:<br />

Ciprofloxacin 2 x 500mg p.o. = 2,90 €<br />

Folie 45 Titel<br />

45 28.12.2011 | Autor<br />

Präsentationstitel<br />

2 x 200mg i.v. = 69,40 € !<br />

Adam et al. 1993, DGKH 1999, Hofstetter 1999


Das Antibiotikum soll<br />

nebenwirkungsarm sein.<br />

kostengünstig sein.<br />

die wichtigsten Erreger erfassen.<br />

überwiegend renal aktiv eliminiert werden.<br />

Folie 46 Titel<br />

46 28.12.2011 | Autor<br />

Präsentationstitel<br />

Ebner et al. 2000, Olson & Cookson 2000


Echinokokkose<br />

Folie 47 Titel<br />

47 28.12.2011 | Autor<br />

Präsentationstitel

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