Urologische Infektionen
Urologische Infektionen
Urologische Infektionen
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<strong>Urologische</strong><br />
<strong>Infektionen</strong><br />
Kapitel 7<br />
<strong>Urologische</strong> Universitätsklinik<br />
Essen<br />
marcus.schenck@uk-essen.de
Harnwegsinfekt (HWI)<br />
Häufigste bakterielle Infektion<br />
7 Millionen Patienten - Diagnosen / Jahr (USA)<br />
1 Millionen in den Ambulanzen<br />
1 Millionen in der Notaufnahme<br />
100.000 werden stationär behandelt<br />
15% Antibiotika – Verordnungen = 1 Milliarde US$<br />
Folie 2 Titel<br />
2 28.12.2011 | Autor<br />
Präsentationstitel<br />
Patton 1991, Hooton 1997, Foxman 2000
Harnwegsinfekt (HWI)<br />
• im Krankenhaus: 40% Katheterassoziiert<br />
• 25% der Patienten mit Katheter ≥ 7 Tage<br />
entwickeln eine Infektion<br />
• Infektions-Risiko steigt pro Tag um 5%<br />
• Nosokomiale <strong>Infektionen</strong> erhöhen die Kosten<br />
um 500 bis 1000 US$ / Episode (344 – 688 €)<br />
Folie 3 Titel<br />
3 28.12.2011 | Autor<br />
Präsentationstitel<br />
Adam 2010
Risikofaktoren (HWI)<br />
Faktor Risiko<br />
Alter / Geschlecht 1,5 fach<br />
Hospitalisierungsdauer linear<br />
Liegedauer Katheter linear<br />
präoperativer Aufenthalt 8 fach<br />
vorausgegangene Infektion 1,7 fach<br />
Immunsuppression 2,7 fach<br />
Harnkatheter 7 fach<br />
Folie 4 Titel<br />
4 28.12.2011 | Autor<br />
Präsentationstitel<br />
NAUTI 2009, SENIC 1985
ARESC study (2003 – 2006)<br />
(Antimicrobial Resistance Epidemiological Survey on Cystitis)<br />
4264 Frauen, 18 bis 65 Jahre mit akuter unkomplizierter Zystitis<br />
zu 76,7% Escherichia coli !<br />
Resistenzen<br />
48,3% Ampicillin<br />
29,4% Co-trimoxazol<br />
18,6% Fluoroquinolone<br />
Effektive Antibiotika<br />
Fosfomycin 98,1%<br />
(Mecillinam 95,8%)*<br />
Nitrofurantoin 95,2%<br />
Ciprofloxacin 91,7%<br />
Amoxicillin 82,5%<br />
Cefuroxim 82,4%<br />
Folie 5 Titel<br />
5 28.12.2011 | Autor<br />
Präsentationstitel<br />
* nur Österreich / Skandinavien<br />
Schito 2009
Nachweis Harnwegsinfekt<br />
Uringewinnung<br />
Mittelstrahlurin<br />
>10 5 Keime/ml<br />
Blasenkatheterisierung<br />
>10 3 Keime/ml<br />
Blasenpunktion<br />
>10 2 Keime/ml<br />
Folie 6 Titel<br />
6 28.12.2011 | Autor<br />
Präsentationstitel<br />
beweisend für<br />
Harnwegsinfekt (HWI)<br />
Thomas 2008
Nachweis Harnwegsinfekt<br />
Folie 7 Titel<br />
7 28.12.2011 | Autor<br />
Präsentationstitel<br />
Signifikante Grenzwerte<br />
(im Mittelstrahlurin)<br />
Akute unkomplizierte Zystitis bei Frauen<br />
>10 3 cfu uropathogene Erreger/ml<br />
Akute unkomplizierte Pyelonephritis bei Frauen<br />
>10 4 cfu uropathogene Erreger/ml<br />
Komplizierte urologische Infektion (m/f)<br />
>10 5 cfu uropathogene Erreger/ml<br />
* cfu = colony forming units<br />
EAU 2010
Nachweis Harnwegsinfekt<br />
Urinkultur<br />
Bakteriologischer Nachweis<br />
Harnsediment (400 x)<br />
Leukozyturie: > 5 Leukozyten/Gesichtsfeld<br />
Teststreifentest<br />
semiquantitative Analyse<br />
Folie 8 Titel<br />
8 28.12.2011 | Autor<br />
Präsentationstitel<br />
Thomas 2008
Gesamtbevölkerung %<br />
Zystitis der Frau<br />
„erster<br />
Coitus“<br />
Folie 9 Titel<br />
9 28.12.2011 | Autor<br />
Präsentationstitel<br />
30% symptomatisch<br />
Inzidenz einer Bakteriurie bei 1-2%<br />
bei Säuglingen<br />
Alter in Jahren<br />
> 70 Jahre<br />
Atrophie<br />
Deszensus<br />
Hospitalisierung
Anzahl der Rezidive<br />
Zystitis der Frau - Rezidive<br />
Folie 10 Titel<br />
10 28.12.2011 | Autor<br />
Präsentationstitel<br />
Tage bis zum Rezidiv
Zystitis der Frau - Therapie<br />
Krankheitsdauer ≈ 6 Tage<br />
≈ 2,5 Tage eingeschränkte Aktivität<br />
≈ 0,5 Tage Bettruhe<br />
Urinanalyse (Sensitivität 93%)<br />
Leuko +, ggf. Nitrit +, in 40% Ery +<br />
empirische AB-Therapie<br />
Fosfomycin (Monuril® 3000mg, 1x1, 1 Tag)<br />
Nitrofurantoin (Furadantin® ret., 2x100mg, 5 Tage)<br />
Ciprofloxacin (2x250mg oder 1x500mg, 3 Tage)<br />
Co-trimoxazol (Cotrim forte®, 2x1, 3 Tage)<br />
Folie 11 Titel<br />
11 28.12.2011 | Autor<br />
Präsentationstitel<br />
EAU 2010
Fosfomycin ( - Trometamol)<br />
Epoxid, das keiner anderen AB-Klasse zugeordnet wird<br />
Wirkung: bakterizid auf proliferierende Erreger<br />
verhindert enzym. Aufbau der Zellwand<br />
Blockierung der Peptidoglycansynthese<br />
Spektrum: gram + Aerobier (Staphylok., Streptok.)<br />
gram – Aerobier (Enterobac., E.coli, Klebs., Proteus)<br />
Anaerobier (Peptok., Fusobac.)<br />
Ph.-Kinetik: gute Wasserlöslichkeit = Extrazellulär<br />
gute Gewebegängigkeit (Lunge, Weichteile, Knochen)<br />
renale Ausscheidung<br />
KI: Crea-Clearance < 80ml/min !<br />
NW: gastrointestinal, Anstieg Leberenzyme<br />
Folie 12 Titel<br />
12 28.12.2011 | Autor<br />
Präsentationstitel<br />
Keine Kreuzresistenzen !
Pathogener Erreger in 70-95%:<br />
Folie 13 Titel<br />
13 28.12.2011 | Autor<br />
Präsentationstitel
Weitere Erreger ?<br />
Folie 14 Titel<br />
14 28.12.2011 | Autor<br />
Präsentationstitel
HWI - Therapiedauer<br />
Einteilung nach Risikofaktoren<br />
Art der Infektion Therapiedauer<br />
akute unkomplizierte Zystitis 1 - 3 Tage<br />
akute unkomplizierte Pyelonephritis 7 – 14 Tage<br />
komplizierte Harnwegsinfektionen<br />
nosokomial<br />
katheter-assoziiert<br />
Urosepsis<br />
abszedierende Pyelonephritis mehrere Wochen<br />
Infektion bei Patienten nach<br />
Nierentransplantation<br />
Folie 15 Titel<br />
15 28.12.2011 | Autor<br />
Präsentationstitel<br />
3 – 5 Tage nach Entfieberung bzw.<br />
nach Beseitigung des Hindernisses<br />
mehrere Wochen<br />
EAU 2010
HWI - Therapiedauer<br />
Identifizierung der klinischen Notwendigkeit<br />
Wenn eine empirische Therapie notwendig ist:<br />
Welche Antibiotika wurden früher schon verordnet?<br />
Folie 16 Titel<br />
16 28.12.2011 | Autor<br />
Präsentationstitel<br />
„Tipps & Pits“<br />
Welches Ergebnis brachten frühere Antibiogramme?<br />
Wie ist die lokale Resistenzsituation?<br />
„Single Shot“ oder Kurzzeittherapie in besonderen Fällen.<br />
EAU 2010
Antibiotika und Katheter<br />
• Antibiose nur bei symptomatischen nachgewiesenen<br />
Infekt (nicht bei Besiedelung) – Überprüfung der<br />
Drainage (IB)<br />
• nicht länger als 7 Tage<br />
• Keimnachweis und Keimzahl sind allein keine<br />
Indikation zur Therapie<br />
• Antibiotika-Prophylaxe gezielt für den operativen<br />
Eingriffen (möglichst „single shot“)<br />
• Infektprophylaxe durch Harnansäuerung<br />
Folie 17 Titel<br />
17 28.12.2011 | Autor<br />
Präsentationstitel<br />
EAU 2010
Empirische Initialtherapien<br />
Folie 18 Titel<br />
18 28.12.2011 | Autor<br />
Präsentationstitel<br />
UK Essen 2010
„Supportion“ beim HWI<br />
vermehrte Flüssigkeitszufuhr<br />
1,5 bis 2 l, z.B. Tee<br />
Ansäuerung des Harns<br />
Methionin (Acimethin®) bis 3x2 Tabl., pH
Fallbeispiel<br />
• 03.00 Uhr, Donnerstag<br />
• 45 jähriger Mann<br />
• Flankenschmerzen rechts<br />
• Klopfschmerz NL<br />
• Fieber, Unwohlsein<br />
• Sonographie Niere<br />
• Punktion (NFK)<br />
• Antibiose<br />
(i.v. - Tazobac® 4,5g)<br />
• Weitere Abklärung !<br />
• Ursache ?<br />
Folie 20 Titel<br />
20 28.12.2011 | Autor<br />
Präsentationstitel<br />
komplizierte Pyelonephritis
Fallbeispiel Akute unkomplizierte Zystitis<br />
• 04.55Uhr, Samstags<br />
• 21 jährige Fau<br />
• Brennen bei der Miktion<br />
• Makrohämaturie<br />
• NL bds. frei<br />
• kein Fieber<br />
• U-Sediment<br />
• Antibiose (Fosfomycin trometamol p.o., 1 Tag)<br />
• Fachärztliche Kontrolle<br />
• Rezidivierende Infekte?<br />
Folie 21 Titel<br />
21 28.12.2011 | Autor<br />
Präsentationstitel<br />
Ery: +++, Leuko: +++, Nitrit: pos.
Komplizierter<br />
Harnwegsinfekt<br />
Harnwegsinfekt<br />
Folie 22 Titel<br />
22 28.12.2011 | Autor<br />
Präsentationstitel<br />
Fieber ?
Pyelonephritis<br />
Folie 23 Titel<br />
23 28.12.2011 | Autor<br />
Präsentationstitel<br />
• Häufigste Nierenerkrankung (6-20%)<br />
• F:M=3:1<br />
• Erreger: E.coli, Proteus, Klebsiellen,<br />
Enterokokken, Pseudomonaden<br />
• Akut: schweres Krankheitsbild<br />
• Chronisch: symptomenarm
Xanthogranulomatöse Pyelonephritis<br />
DD: Tumor / Karzinom<br />
Folie 24 Titel<br />
24 28.12.2011 | Autor<br />
Präsentationstitel<br />
• Selten (
Primäre Maßnahmen bei infizierter Harnstauungsniere<br />
1. Perkutane Punktion<br />
des Nierenbeckens<br />
(Nierenfistelkatheter)<br />
2. Antibiose<br />
Folie 25 Titel<br />
25 28.12.2011 | Autor<br />
Präsentationstitel<br />
Pyonephrose / Pyelonephritis
Fallbeispiel Akute Epididymitis<br />
• 16.30 Uhr, Mittwoch<br />
• 55 jähriger Mann<br />
• Schmerzen rechts Skrotal<br />
• Verdickter Nebenhoden rechts<br />
• kein Fieber<br />
• Sonographie<br />
• Urin Sediment<br />
Folie 26 Titel<br />
26 28.12.2011 | Autor<br />
Präsentationstitel<br />
Ery: +, Leuko: +++, Nitrit: pos.
Akute Epididymitis<br />
Folie 27 Titel<br />
27 28.12.2011 | Autor<br />
Präsentationstitel
Akute Epididymitis - Therapie<br />
• Sonographie<br />
• Antibiose (z.B. Ciprofloxacin 2x500mg p.o., 14 Tage)<br />
• NSAR<br />
• Sonographie Kontrollen: Abszedierung ?<br />
• Hochlagern, Kühlung<br />
• Fachärztliche Kontrolle, rezidivierende Infekte?<br />
Folie 28 Titel<br />
28 28.12.2011 | Autor<br />
Präsentationstitel
Fallbeispiel Gonorrhö<br />
• 09.45 Uhr, Montags<br />
• 29 jähriger Mann<br />
• Brennen in der Harnröhre<br />
• „Bon-jour-Tröpfchen“<br />
• nach ungeschützten GV<br />
• Inspektion<br />
• Harnröhrenabstrich<br />
• Mikroskopie<br />
• U-Sediment<br />
Folie 29 Titel<br />
29 28.12.2011 | Autor<br />
Präsentationstitel
Gonorrhö Besonderheiten und Therapie<br />
Ciprofloxacin 500mg „single shot“ p.o.<br />
Zunehmende Resistenz gegen Chinolone !<br />
1,0g Ceftriaxon i.m. („single shot“)<br />
Folie 30 Titel<br />
30 28.12.2011 | Autor<br />
Präsentationstitel
Folie 31 Titel<br />
31 28.12.2011 | Autor<br />
Präsentationstitel
Therapie der Fournier´schen Gangrän<br />
(gangränöse, nekrotisierende Faszitis)<br />
Akut verlaufende, nekrotisierende Gangrän der<br />
Damm-, Skrotal- und Penisschaftfaszie<br />
- radikale Resektion<br />
- intensivpflichtigkeit<br />
- Antibiose mit z.B.:<br />
= Imipenem 3x1g i.v. + 3x600 mg Clindamycin<br />
(Zienam® + Clindamycin®)<br />
Folie 32 Titel<br />
32 28.12.2011 | Autor<br />
Präsentationstitel<br />
Mortalität > 10 % !
Fournier´schen Gangrän radikales Vorgehen<br />
Folie 33 Titel<br />
33 28.12.2011 | Autor<br />
Präsentationstitel
Fournier´schen Gangrän Abwartend<br />
Folie 34 Titel<br />
34 28.12.2011 | Autor<br />
Präsentationstitel
Fournier´schen Gangrän Rekonstruktiv<br />
Folie 35 Titel<br />
35 28.12.2011 | Autor<br />
Präsentationstitel
Akute Prostatitis<br />
Folie 36 Titel<br />
36 28.12.2011 | Autor<br />
Präsentationstitel<br />
Fieber<br />
Schmerzen perianal /perineal<br />
U-Sediment (+++)<br />
SFK<br />
Antibiose<br />
(Ciprofloxacin 2x500mg p.o. 7 Tage)
Prostataabszeß<br />
Folie 37 Titel<br />
37 28.12.2011 | Autor<br />
Präsentationstitel<br />
Fieber<br />
Schmerzen perianal /perineal<br />
U-Sediment (+++)<br />
Drainage / TUR-P<br />
SFK<br />
Antibiose<br />
(Ciprofloxacin 2x500mg p.o. 7 Tage)
Prostataabszeß - Drainage<br />
Folie 38 Titel<br />
38 28.12.2011 | Autor<br />
Präsentationstitel
Literatur<br />
EAU 2010 - Guidelines<br />
http://www.uroweb.org/nc/professional-resources/guidelines/online/<br />
Urology – Campbell-Walsh, 9. Edition, Saunders<br />
Orale Antibiotika in Klinik und Praxis, 1.Auflage, Springer-Verlag<br />
Taschenbuch UROLOGIE, 14. Auflage, Thieme-Verlag<br />
Medizinische Mikrobiologie & Infektiologie, 6. Auflage, Springer-Verlag<br />
Urogynäkologie in Praxis und Klinik, 2. Auflage, deGruyter-Verlag<br />
Antibiotika Beratungsservice des UK-Essen<br />
OA Dr. med. Marcus Schenck<br />
Sektionsleiter Uro-Radio-Onkologie<br />
marcus.schenck@uk-essen.de<br />
Hufelandstraße 55<br />
45122 Essen
<strong>Urologische</strong><br />
<strong>Infektionen</strong><br />
<strong>Urologische</strong> Universitätsklinik<br />
marcus.schenck@uk-essen.de
Folie 41 Titel<br />
41 28.12.2011 | Autor<br />
Präsentationstitel
Notwendigkeit der Prophylaxe<br />
Risikofaktor – Patient:<br />
Immunsuppression<br />
(Niereninsuffizienz)<br />
Stoffwechselstörungen<br />
(Diabetes mellitus,<br />
Steinerkrankung)<br />
Endokarditisrisiko<br />
Reduzierter<br />
Allgemeinzustand<br />
Folie 42 Titel<br />
42 28.12.2011 | Autor<br />
Präsentationstitel<br />
Risikofaktor – Eingriff:<br />
Reoperation<br />
Langfristige Drainagen<br />
(Katheter, Schiene)<br />
Harnobstruktion<br />
Verwendung von<br />
Darmsegmenten<br />
Erhöhte Keimexposition<br />
risikoadaptiert und individualisiert
Perioperative Prophylaxe<br />
Kompromiss zwischen Keimreduktion,<br />
Selektionsdruck und Nebenwirkungen<br />
Folie 43 Titel<br />
43 28.12.2011 | Autor<br />
Präsentationstitel<br />
Naber et al. 2000
Primäre Intention<br />
Vermeidung von:<br />
• Fieberhaften Harnwegsinfekten<br />
• Akuten Pyelonephritiden<br />
• Prostatitis<br />
• Epididymitis<br />
• Urosepsis<br />
• Schweren Wundinfektionen<br />
Folie 44 Titel<br />
44 28.12.2011 | Autor<br />
Präsentationstitel<br />
EAU Guidelines 2010
Wie erfolgt die perioperative Prophylaxe ?<br />
i.v. Gabe: 30 - 60 Min. vor Operationsbeginn<br />
orale Gabe: 60 – 120 Min. vor Operationsbeginn<br />
einmalige Gabe bei OP`s < 3 Stunden<br />
orale Gabe i.v.-Gabe (Kapoor 1998, Shearman 1988)<br />
„Pharmaökonomie“:<br />
Ciprofloxacin 2 x 500mg p.o. = 2,90 €<br />
Folie 45 Titel<br />
45 28.12.2011 | Autor<br />
Präsentationstitel<br />
2 x 200mg i.v. = 69,40 € !<br />
Adam et al. 1993, DGKH 1999, Hofstetter 1999
Das Antibiotikum soll<br />
nebenwirkungsarm sein.<br />
kostengünstig sein.<br />
die wichtigsten Erreger erfassen.<br />
überwiegend renal aktiv eliminiert werden.<br />
Folie 46 Titel<br />
46 28.12.2011 | Autor<br />
Präsentationstitel<br />
Ebner et al. 2000, Olson & Cookson 2000
Echinokokkose<br />
Folie 47 Titel<br />
47 28.12.2011 | Autor<br />
Präsentationstitel
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