Fragebogen für Anspruchsteller
Fragebogen für Anspruchsteller
Fragebogen für Anspruchsteller
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<strong>Fragebogen</strong> <strong>für</strong> <strong>Anspruchsteller</strong><br />
Schaden-Nr.:<br />
Ereignis vom:<br />
<strong>Anspruchsteller</strong> (Vorname, Name) Beruf<br />
PLZ Wohnort Straße, Haus-Nr.<br />
Telefon-Nr., unter der Sie tagsüber erreichbar sind (Vorwahl/Ruf-Nr.)<br />
Ihre E-Mail-Adresse<br />
Können Sie die Mehrwertsteuer absetzen? nein ja<br />
Wohin soll die Entschädigung erstattet werden?<br />
Kontoinhaber<br />
Bankleitzahl Konto-Nr.<br />
Wo hat sich der Schaden/Unfall ereignet?<br />
Schadenverursacher (Vorname, Name) Geburtsdatum<br />
PLZ Wohnort Straße, Haus-Nr.<br />
Telefon-Nr. (sofern bekannt) E-Mail-Adresse (sofern bekannt)<br />
Amtliches Kennzeichen vom Kfz des Schadenverursachers:<br />
Wann hat sich der Schaden/Unfall ereignet? Uhrzeit:<br />
Bitte schildern Sie den Schadenhergang mit Skizze (ggf. auf einem gesonderten Blatt).<br />
Postanschrift: 90333 Nürnberg<br />
Tel. (0911) 5307-3850 • Fax (0911) 5307-1778<br />
E-Mail: schaden@universa.de<br />
233-550 a 04.2012 <strong>Fragebogen</strong> <strong>für</strong> <strong>Anspruchsteller</strong> Seite 1 von 2
Name(n) und<br />
Anschrift(en)<br />
vom/von<br />
Zeugen:<br />
Wurde der Unfall/Schaden<br />
von der Polizei<br />
aufgenommen?<br />
nein<br />
Angaben bei beschädigten Sachen:<br />
Was wurde beschädigt?<br />
Art und Umfang der Beschädigung:<br />
ja, Dienststelle:<br />
Fahrzeugart: Fabrikat: Baujahr: km-Stand:<br />
Amtliches Kennzeichen: Anzahl der im Kraftfahrzeugbrief eingetragenen Vorbesitzer:<br />
Für dieses Fahrzeug bestand eine Haftpflichtversicherung eine Kaskoversicherung mit € Selbstbeteiligung<br />
Bei (Gesellschaft): Vers.-Nr.:<br />
Sind an der beschädigten Sache Vorschäden vorhanden? nein ja<br />
Wurden diese Vorschäden fachgerecht beseitigt? nein ja (bitte Belege beifügen)<br />
Wann wurde die beschädigte Sache angeschafft? Zu welchem Preis? (Bitte Belege beifügen.)<br />
Voraussichtliche Höhe der unfall-/schaden- Voraussichtliche<br />
bedingten Wiederherstellungskosten: € Reparaturdauer (Tage):<br />
Wo bzw. bei wem kann die<br />
beschädigte Sache besichtigt werden?<br />
Ist ein Sachverständiger beauftragt? nein ja, wer?<br />
Wer ist Eigentümer der beschädigten Sache?<br />
Ist die beschädigte<br />
Sache geleast/gemietet?<br />
nein<br />
ja<br />
Anschrift Leasing-<br />
geber/Vermieter:<br />
Bei beschädigten Wohnräumen: Wann wurden diese letztmalig renoviert? (Bitte Belege beifügen.)<br />
Wurden Sie oder Ihre Angehörigen verletzt? Falls ja, bitte Name(n) und Anschrift(en) angeben.<br />
233-550 a 04.2012 <strong>Fragebogen</strong> <strong>für</strong> <strong>Anspruchsteller</strong> Seite 2 von 2<br />
Tgb.-<br />
Nr.:<br />
Telefon:<br />
Ort/Datum Unterschrift des <strong>Anspruchsteller</strong>s/der gesetzlichen Vertreter
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