Molekulare Diagnostik D - Vet Med Labor
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Name des Tierhalters (in Druckbuchstaben)<br />
Straße<br />
PLZ, Ort<br />
Rechnung an Tierhalter erfolgt nur in Verbindung mit Adresse, Unterschrift und Markierung!<br />
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Unterschrift des Tierhalters<br />
Barcode<br />
Adresse nur angeben, wenn der Tierhalter<br />
der Rechnungsempfänger ist<br />
PATIENTENDATEN<br />
Hund ......................................H<br />
Katze .....................................K<br />
Kaninchen ...........................KA<br />
Pferd .....................................P<br />
Rind ......................................R<br />
Schaf ....................................S<br />
Ziege ......................................Z<br />
Schwein .............................SW<br />
Vogel......................................V<br />
Sonstige Tierart:<br />
Anaplasma/Ehrlichia spp. (DNA) [EB]<br />
Babesia spp. (DNA) [EB]<br />
Bartonella henselae (DNA) [EB]<br />
Bornavirus (RNA) [Li]<br />
Borrelia burgdorferi [Va]<br />
sensu lato (DNA)<br />
Calicivirus FCV (Ktz.) (RNA) [Abt]<br />
Coronavirus CCV Hund [EB, Abt]<br />
(RNA)<br />
Coronavirus Katze/FIP [Va]<br />
FCoV, FECV (RNA)<br />
CHV-1 (DNA) [Va]<br />
Chlamydophila spp. (DNA)[Abt, K]<br />
Cp. psittaci, Cp. felis, Cp. abortus, Cp. caviae<br />
Cp. psittaci (DNA) [Abt, K]<br />
Ehrlichia canis (DNA) [EB]<br />
Equines Adenovirus Typ I (DNA) [Abt]<br />
Equines Arteritis Virus (RNA) [Va]<br />
EHV-1 (DNA) [Va]<br />
EHV-4 (DNA) [Va]<br />
EHV-2 (DNA) [Abt]<br />
EHV-5 (DNA) [Abt]<br />
FHV-1 (DNA) [Abt]<br />
FIV Progenom (DNA) [EB]<br />
FeLV Progenom (DNA) [EB]<br />
FSME (RNA) [Va]<br />
Helicobacter spp. (DNA) [Bioptat,K]<br />
Rechnung an Tierhalter<br />
Abkürzungen - Intern<br />
EB<br />
Abt<br />
Li<br />
Pu<br />
Sy<br />
Bioptat<br />
U<br />
K<br />
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Rasse / Vogelart:<br />
Name:<br />
Geburtsdatum:<br />
GESCHLECHT<br />
männlich<br />
weiblich<br />
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ERREGERNACHWEIS PCR-EINZELTESTS<br />
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kastriert<br />
Ha<br />
F<br />
Eierschale<br />
Eimembran<br />
Zecke<br />
0 1 2 4 8 0 1 2 4 8 0 1 2 4 8<br />
FD<br />
Leishmania spp. (DNA) [Va]<br />
Leptospira spp. (DNA) [Va]<br />
Listeria monocytogenes (DNA) [Va]<br />
Mycoplasma haemofelis, [EB]<br />
Cand. M. haemominutum<br />
(ehem. Haemobartonella felis) (DNA)<br />
Cand. Mycoplasma [EB]<br />
turicensis (DNA)<br />
Mycoplasma haemocanis [EB]<br />
(DNA)<br />
Mycoplasma spp. (DNA) [Va]<br />
Parvovirus CPV (DNA) [Abt, K]<br />
Parvovirus FPV (DNA) [Abt, K]<br />
PBFD (DNA) [EB, F]<br />
Polyomavirus (DNA) [EB, F]<br />
Porcines Circovirus 2 (DNA) [Va]<br />
Staupevirus (CDV) (RNA) [Va]<br />
Toxoplasma gondii [Va, kein Kot]<br />
(DNA)<br />
Transmissible Gastroenteritis [K]<br />
Virus (TGEV) (RNA)<br />
<strong>Vet</strong> <strong>Med</strong> <strong>Labor</strong> GmbH<br />
Division of IDEXX <strong>Labor</strong>atories<br />
Postfach 11 10<br />
71611 Ludwigsburg<br />
Tel.: 01802 - 838 633<br />
Fax: 07141 - 6483 555<br />
hotline@vetmedlabor.de<br />
www.idexx.de<br />
DAS LABOR FÜR TIERÄRZTE<br />
<strong>Molekulare</strong> <strong>Diagnostik</strong> D<br />
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MARKIERUNG<br />
Tätowierung:<br />
Microchip-Nr.:<br />
Zuchtbuch-Nr.:<br />
Ring-Nr. (Vogel):<br />
Einsenderstempel<br />
Zertifikat erwünscht (für molekulargenetische Untersuchung)<br />
Nur bei vollständig ausgefülltem Untersuchungsantrag möglich!<br />
NEU: PCR-PROFILE<br />
AUGENPROFIL KATZE [Abt]<br />
Chlamydophila felis, Mycoplasma felis, FHV 1<br />
PROFIL OBERER ATMUNGSTRAKT KATZE [Abt]<br />
Chlamydophila felis, Calicivirus FCV, Herpesvirus FHV 1, Mycoplasma felis<br />
FELINE HÄMOTROPE MYCOPLASMEN [EB]<br />
Mycoplasma haemofelis, Cand. Mycoplasma haemominutum,<br />
Cand. Mycoplasma turicensis<br />
ZECKENPROFIL [Zecke]<br />
Babesia spp., Ehrlichia / Anaplasma spp., Borrelia burgdorferi sensu lato, FSME<br />
ZECKENPROFIL BLUT [EB]<br />
Babesia spp., Ehrlichia / Anaplasma spp.<br />
VOGELPROFIL I - BASIC [F, EB]<br />
PBFD, Polyoma<br />
VOGELPROFIL II [F, EB + Abt, K]<br />
Vogelprofil I + Cp. psittaci<br />
VOGELPROFIL III [F, EB]<br />
Vogelprofil I + Geschlechtsbestimmung<br />
VOGELPROFIL IV [F, EB + Abt, K]<br />
Vogelprofil I + Cp. psittaci, Geschlechtsbestimmung<br />
D081-0907
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MOLEKULARGENETISCHE UNTERSUCHUNGEN<br />
PFERD<br />
Fuchsfärbung [EB]<br />
Hyperkalämische Periodische [EB]<br />
Paralyse (HYPP)<br />
American Quarterhorse und dessen<br />
Kreuzungen<br />
Overo Lethal White Syndrome [EB]<br />
American Paint Horse, Appaloosa,<br />
Pinto, Quarter Horse, Thoroughbred,<br />
American Miniature Horse, Mustang,<br />
Halb-Araber<br />
SCID (severe combined [EB]<br />
immunodeficiency)<br />
Araber<br />
RIND<br />
BLAD – Holstein-Frisian-Rind [EB]<br />
SCHAF<br />
Scrapie/Traberkrankheit [EB]<br />
(genetische Prädisposition)<br />
Abkürzungen:<br />
[Abt] Abstrich<br />
[EB] EDTA-Blut<br />
[F] Feder<br />
[K] Kot<br />
[Ha] Haare (1g)<br />
[Li] Liquor<br />
[Pu] Punktat<br />
[Sy] Synovia<br />
[U] Urin<br />
[Va] Varia<br />
ABSTAMMUNGSANALYTIK<br />
Angaben zu den Tieren<br />
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KATZE<br />
Fellfarbe [EB]<br />
chocolate/cinnamon<br />
Gangliosidose [EB]<br />
Koratkatze<br />
GSD4 Glykogenspeicher- [EB]<br />
krankheit Typ IV<br />
Norwegische Waldkatze<br />
HCM (Hypertrophe Cardiomyopathie) [EB]<br />
Maine Coon Katzen und<br />
Maine Coon Mischlinge<br />
HCM-R [EB]<br />
Ragdolls Katzen und<br />
Ragdoll Mischlinge<br />
Polycystic Kidney Disease (PKD)[EB]<br />
Perser-, Himalaja- und Siamkatzen,<br />
Ragdolls, EKH, A. Shorthair, BKH,<br />
Exotic Shorthair, Selkirk Rex und<br />
Scottish Folds<br />
rdAc-PRA [EB]<br />
Somali, Abessinier<br />
Pyruvatkinase-Defizienz [EB]<br />
Somali, Abessinier<br />
VOGEL<br />
Geschlechtsbestimmung [EB; F,<br />
Eierschale/Eimembran]<br />
Bei mehreren Proben nutzen Sie<br />
bitte den separaten Antragsschein<br />
„Geschlechtsbestimmung Vogel”<br />
Abstammungsnachweis (Hund/Katze/Pferd)<br />
Identitätsnachweis/Genetischer Fingerabdruck (Hund/Katze/Pferd)<br />
Material: EDTA-Blut, Mundschleimhauttupfer, Haare mit Haarwurzeln<br />
Hund Katze Pferd<br />
Ich versichere, dass ich die Identität des/der Tiere/s überprüft habe und die Probe/n von dem/n oben genannten Tier/en stammt/en.<br />
Datum Stempel/Unterschrift des Tierarztes<br />
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MOLEKULARGENETISCHE UNTERSUCHUNGEN<br />
HUND<br />
Canine maligne Hyperthermie (genet. Prädisposition) [EB]<br />
CLAD (Canine Leukozyten Adhäsions Defizienz) – Irish Setter [EB]<br />
Cystinurie (genet. Prädisposition) – Neufundländer, Landseer [EB]<br />
Fellfarbe Gelb – Labrador und Flatcoated Retriever [EB]<br />
Fellfarbe Braun – Labrador und Flatcoated Retriever [EB]<br />
Fukosidose – English Springer Spaniel [EB]<br />
Globoidzellenleukodystrophie – West Highland White Terrier, Cairn Terrier [EB]<br />
Kupferspeicherkrankheit – Bedlington Terrier [EB]<br />
MDR-1-Defekt (Multidrug-Resistenz, Ivermectin-Überempfindlichkeit) [EB]<br />
Mukopolysaccharidose VII [EB]<br />
Dt. Schäferhund, Beagle, Welsh Corgi und deren Mischlinge<br />
Myotonia congenita [EB]<br />
Zwergschnauzer, Chow Chow, Staffordshire Bull Terrier, Dogge<br />
Nachtblindheit (CSNB) – Briard [EB]<br />
Phosphofruktokinase-Defizienz [EB]<br />
English Springer Spaniel, American Cocker Spaniel und deren Mischlinge<br />
prcd-PRA – Austr. Cattle Dog, American Cocker Spaniel, American Eskimo, [EB]<br />
Chesapeake Bay Ret., Chinese Crested, Engl. Cocker Spaniel, Entlebucher SH,<br />
Kuvasz, Lapponian Herder, Labrador Ret., Golden Ret., Nova Scotia Duck Tolling Ret.,<br />
Zwergpudel, Portug. Wasserhund, Schwed. u. Finn. Lapphund, Silky Terrier, Austr.<br />
Stumpy Tail Cattle Dog, Toy Pudel<br />
rcd1-PRA – Irish Setter und Cardigan Welsh Corgi [EB]<br />
Pyruvatkinase-Defizienz – Basenji, Cairn- und WHW-Terrier [EB]<br />
SCID (severe combined immunodeficiency) – Jack Russell Terrier [EB]<br />
Von Willebrand-Erkrankung:<br />
Nachkomme Fraglicher Vater 1<br />
Geburtsdatum männlich weiblich Geburtsdatum<br />
Mikrochip-Nr. Mikrochip-Nr.<br />
Tätowierung Tätowierung<br />
Zuchtbuch-Nr. Zuchtbuch-Nr.<br />
Typ 1: Dobermann, Pudel, Manchester Terrier, [EB]<br />
Berner Sennenhund, German Pinscher, Welsh Corgi<br />
Typ 2: Deutsch Drahthaar [EB]<br />
Typ 3: Scotch Terrier, Sheltie [EB]<br />
X-SCID – Welsh Corgi und Basset [EB]<br />
Weitere Tests und weitere Rasseabhängigkeiten auf Anfrage<br />
Bitte senden Sie für einen Abstammungsnachweis immer Proben von beiden Elternteilen<br />
ein, auch wenn nur die Vaterschaft geklärt werden soll. Im Rahmen eines Abstammungsnachweises<br />
ist für jeden Elternteil die Erstellung eines Identitätsnachweises nötig.<br />
SEHR WICHTIG:<br />
Für ein gerichtsverwertbares Ergebnis muss der Untersuchungsantrag vollständig ausgefüllt<br />
sein. Der Probennehmer sollte amtlich bestellt sein oder als offizieller Probennehmer<br />
fungieren dürfen. Optimales Probenmaterial: 0,5 - 1ml EDTA-Blut<br />
Rasse Probenentnahme am Rasse Probenentnahme am<br />
Probenkennzeichnung für <strong>Labor</strong>zwecke Probenkennzeichnung für <strong>Labor</strong>zwecke<br />
Mutter Fraglicher Vater 2<br />
Geburtsdatum Geburtsdatum<br />
Mikrochip-Nr. Mikrochip-Nr.<br />
Tätowierung Tätowierung<br />
Zuchtbuch-Nr. Zuchtbuch-Nr.<br />
Rasse Probenentnahme am Rasse Probenentnahme am<br />
Probenkennzeichnung für <strong>Labor</strong>zwecke Probenkennzeichnung für <strong>Labor</strong>zwecke
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