Antrag auf Erteilung einer Unbedenklichkeitsbescheinigung gem ...
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zw. ausfüllen!<br />
Zutreffendes bitte ankreuzen<br />
Landratsamt München<br />
Vordruck: LRA München – <strong>Antrag</strong> <strong>Erteilung</strong> <strong>einer</strong> <strong>Unbedenklichkeitsbescheinigung</strong><br />
© FJD Information Technologies AG<br />
Anschrift der zuständigen Genehmigungsbehörde<br />
I.<br />
Landratsamt München<br />
Mariahilfplatz 17<br />
81541 München<br />
Angaben zur Person des <strong>Antrag</strong>stellers<br />
Herr / Frau<br />
Familienname / Ehename<br />
(ggf. Geburtsname)<br />
Geburtsdatum<br />
Geburtsort<br />
Beruf<br />
Staatsangehörigkeit<br />
Anschrift<br />
Straße, Haus-Nr., Ort, PLZ<br />
Telefon<br />
Geburtsname und Vorname<br />
der Mutter des <strong>Antrag</strong>stellers<br />
Wohnanschrift des<br />
<strong>Antrag</strong>stellers während<br />
der letzten 5 Jahre, von – bis<br />
Straße, Haus-Nr., Ort, PLZ<br />
II. Angaben über den Lehrgang<br />
Wo wird der Lehrgang<br />
absolviert?<br />
An welchem Lehrgang<br />
nehmen Sie teil? (z. B. Böller,<br />
Vorderlader, Wiederlader)<br />
III. Auskunft über Ihre Zuverlässigkeit<br />
Blatt 1 von 2<br />
Eingangsstempel<br />
<strong>Antrag</strong><br />
<strong>auf</strong> <strong>Erteilung</strong> <strong>einer</strong> <strong>Unbedenklichkeitsbescheinigung</strong><br />
<strong>gem</strong>. § 34 Abs. 2 der<br />
Ersten Verordnung zum Sprengstoffgesetz<br />
zur Erlangung der Fachkunde<br />
Ist gegen Sie ein Ermittlungsverfahren wegen <strong>einer</strong> Straftat eingeleitet? Ja nein<br />
Liegen bei Ihnen Anhaltspunkte über die Geschäftsunfähigkeit,<br />
beschränkte Geschäftsunfähigkeit, Trunksucht, Rauschmittelsucht,<br />
Geisteskrankheit oder Geistesschwäche vor?<br />
Wir weisen Sie dar<strong>auf</strong> hin, dass die örtlich zuständige Polizeidienststelle darüber gehört wird, ob gegen Sie ein<br />
Ermittlungsverfahren wegen <strong>einer</strong> Straftat anhängig ist, oder ob andere Umstände vorliegen, die Ihre Zuverlässigkeit<br />
in Frage stellen könnten.<br />
Ort, Datum Unterschrift des <strong>Antrag</strong>stellers<br />
Ja<br />
nein
Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen!<br />
Unlizensiertes Muster-Formular<br />
© FJD Information Technologies AG<br />
Vordruck: LRA München – <strong>Antrag</strong> <strong>Erteilung</strong> <strong>einer</strong> <strong>Unbedenklichkeitsbescheinigung</strong><br />
1.<br />
Auskunft von<br />
angefordert am:<br />
Bundeszentralregister<br />
Polizeipräsidium (K 344)<br />
2. <strong>Unbedenklichkeitsbescheinigung</strong> kann erteilt werden<br />
3.<br />
4.<br />
5.<br />
6.<br />
7.<br />
Ja<br />
<strong>Antrag</strong>steller<br />
Nein<br />
schriftlich telefonisch benachrichtigt<br />
Verfügungen der Verwaltungsbehörde<br />
Gebühr in Höhe von Euro erhoben durch<br />
Bareinzahlung Kostenrechnung (Hz)<br />
<strong>Unbedenklichkeitsbescheinigung</strong> ausgehändigt<br />
am (Hz)<br />
<strong>Unbedenklichkeitsbescheinigung</strong> erhalten:<br />
Unterschrift des <strong>Antrag</strong>stellers<br />
Zum Akt (Hz)<br />
Blatt 2 von 2<br />
(Hz)<br />
(Hz)
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